Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 33 (1) 45-50, 2007 DERLEME Hasta - Hekim İlişkisi Kavramı Elif ATICI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı, Bursa. ÖZET Tıbbi uygulamaların temel dayanağı hasta-hekim ilişkisi olup bu ilişki karşılıklı destek, saygı ve güven gerektirir. Bu karmaşık, dinamik ilişki kültürel, toplumsal, ekonomik, teknolojik, psikolojik ve etik birçok etmen tarafından etkilenir. Hekim, farklı ilişki türlerinin etkili olduğu bir ortamda etkinlik göstermektedir. Bu da hasta-hekim ilişkisinin oluşturulmasında hekimin üzerine düşen sorumlulukları artır- maktadır. Her hastayla kurulacak ilişkinin türü farklı olabilir. Ancak bu ilişki türü belirlenirken hekim öncelikle hastanın yararına dayana- rak hareket etmelidir. Bu derlemede, hasta-hekim ilişkisi kavramı üzerinde durulmakta ve ilişki türleri değerlendirilmektedir. Anahtar Kelimeler: Hasta-hekim ilişkisi. İlişki modelleri. Etik. The Concept of Patient-Physician Relationship ABSTRACT Primer basis of the medical practices is patient-physician relationship and it is required reinforcement, respect and confidence. This com- plex and dynamic relation is affected by many factors as culture, community, technology, economy, psychology and ethics. The physician is active in an environment that different kinds of relation models are effective. This has increased the responsibilities of the physician in building patient-physician relationship. The kinds of relationships could be different from patient to patient. However, while determining this relationship model, the physician must behave according to the patient beneficence. In this review, the concept of patient-physician relationship is emphasized and relation models are evaluated. Key Words: Patient-physician relationship. Relation models. Ethics. Tıp; bilgi birikimini, teknolojiyi, sanatsal yaklaşımı ilişki oluşturmaktadır. Tedavinin başarısı aynı za- ve iletişim becerilerini kapsayan bir alandır. Tıbbın manda hasta-hekim ilişkisinin şekline ve gücüne tek boyuta indirgenemeyecek kadar çok yönlü bir dayanır. Hekimlerin, klinik uygulamaların yanı sıra etkinlik olması, onu bir meslek olmanın ötesinde hastaların gereksinim ve beklentilerini değerlendir- uygulamalı bir bilim, aynı zamanda bir sanat ve bir mede ve etkili bir şekilde karşılık vermede gerekli alt kültür olarak görmemizi de sağlar1. Hekimliğin becerilere sahip olmaları klinik duyarlılığın gösterge- yalnızca bir eğitim, meslek ve iş olmasından öte bir si olarak kabul edilir4. toplumsal konum ve bir yaşam biçimi oluşu2,3, hiz- Bu karmaşık, dinamik ilişki; kültürel, toplumsal, met verilen hastalarla olan ilişkiyi de çok yönlü ve ekonomik, teknolojik, psikolojik ve etik birçok etmen özel kılmaktadır. Hekim, uğraş alanı olan insanı tarafından belirlenmektedir. Hasta-hekim ilişkisinin yalnızca biyolojik özellikleri ile değil, aynı zamanda gerçekleştiği kültürde o zaman diliminde geçerli olan psikolojik ve sosyal yönleriyle de değerlendirme hekim rolü, hekim kavramı, hekimden beklenen durumundadır. Bu çok etkenlilik nedeniyle hasta- davranış kalıpları, hekimin ve çağın hastalık kavramı, hekim ilişkisinin genelde ahlâk, özelde tıp etiği ve tanı ve tedavi yöntemleri, hekimden, hastadan ya da hukuk ile ilgili yönleri bulunmaktadır3. sağlık hizmetlerinin yürütülmesinden kaynaklanan Tıbbi uygulamalarda her yaklaşımın, her tedavi giri- sorunlar, hastalığın kendine özgü özellikleri bu iliş- şiminin temel dayanağını hasta ve hekim arasındaki kinin şekillendirilmesi ve yönlendirilmesinde etkili olmaktadır5. Bu nedenle, hasta-hekim ilişkisi bir yandan hekimlik uğraşısı içinde yer alırken, bir yan- Geliş Tarihi: 30.04.2007 dan da toplumsal bir konu olarak ele alınabilir. Kabul Tarihi: 04.07.2007 Dr. Elif ATICI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tarihsel Süreç İçerisinde Hasta-Hekim İlişkisi Deontoloji Anabilim Dalı, Bursa Tarihsel açıdan bakıldığında, belli bir toplumda, belli Tel: (0224) 2953951 e-mail: elifatici@uludag.edu.tr bir çağdaki insan ile hasta-hekim ilişkisi arasında bir bağlantı olduğu görülmektedir. Belli bir çağda birçok 45 E. Atıcı toplumda ortak özelliklere sahip bir tür hasta-hekim lar üstlenerek katılımı gerçekleşmektedir. Bu ilişki ilişkisi yaşandığı söylenebilir. Bu benzerliği açıkla- biçimi, kronik hastalıkların tedavisi ve ruhsal çözüm- mada belirleyici öğelerden biri çağın tıp bilgisi düze- lemelerde olduğu gibi hekimin hastanın kendisine yidir2. Eski Mısır, Eski Yunan ve Ortaçağda özellikle yararı olmasında yardımcı durumda olduğu hasta ve Engizisyon döneminde etkinlik-edilgenlik temeline hekim ilişkisine uymaktadır3,7. dayanan hasta-hekim ilişkisinin geçerli olduğu gö- Hasta ve hekim arasındaki ilişkide değişimin ortaya rülmektedir3. Bu dönemdeki hastalık kavramı mistik çıkmasına neden olan pek çok etken bulunmaktadır. öğeler taşımaktadır. Genellikle hekim iyileştirici Bunlardan başlıcaları sağlık ve hastalık kavramları- güçleri eyleme geçiren ve hasta ile bu güçler arasında nın geçirdiği değişim, hekim kimliğindeki farklılaş- bağlantı kuran “üstün kişi” durumundadır ve aynı malar, bireyin “sağlık hakkı” kavramı üzerindeki zamanda din adamıdır2. Etkinlik-edilgenlik temeline yeni belirlemeler ve değerlendirmeler ile tıbbın gide- dayanan hasta-hekim ilişkisinden yol gösterme- rek çok yoğun bir teknoloji kullanan disiplin haline işbirliği etme temeline dayanan hasta-hekim ilişkisi- ne geçişte Fransız Devrimi’nin ilişkiye yansıması ve gelmesidir. Tüm bu etkenlerin “hasta” ve “hekim” özellikle çağdaş ruh hekimliğinin kurucusu Philippe kimliklerinde önemli birer belirleyici öğe olduğu Pinel’in hastaya insancıl yaklaşımı etkili olmuştur6. kabul edilmektedir 3. On sekizinci ve on dokuzuncu yüzyıllarda bilim ve Hasta ve hekim arasındaki ilişki, hasta ve hekimin tıp alanında gerçekleşen gelişmeler ve bilgi birikimi- statüsü 25 yüzyıl boyunca gösterdiği değişimden nin artması ise hastanın hekim karşısındaki edilgin daha fazla 20. yüzyılın son 35 yılında bir değişim konumunu ve bağımlılığını artırmıştır3. Karşılıklı göstermiştir7. Bu süreç boyunca, bir yandan sağlık ile katılım temeline dayanan hasta-hekim ilişkinin ortaya özerklik, öte yandan hastanın değerleri ile hekimin çıkışı ise 19. yüzyıl sonlarında psikiyatrinin bir tıp değerleri arasındaki karşıtlıklar olarak nitelendirilen dalı olarak gelişmeye başlaması ile olur. Joseph konuların ışığında hastanın tıbbi kararların verilme- Braurer ve Sigmond Freud’un hastayı dinlemeyi bir sindeki rolü üzerinde bir tartışma sürdürülmektedir. tanı ve iyileştirme yöntemi olarak geliştirmeleri, Bazıları, hekimin rolünü azaltmaya çalışarak, ilişkide hasta-hekim ilişkisinde karşılıklı katılım yolunda en daha çok hastanın kararlarının ağırlıklı olmasına büyük adımdır. Bu dönemde sağlıklılık ve hastalığı ilişkin bir “ideali” savunmaktadır. Bazıları ise, taraf- ak ve kara gibi birbirinden ayıran Kraepelin’ci görüş- lardan biri hasta olduğu ve güvenlik aradığı, verile- le, hastalığı biyo-psiko-sosyal bir olgu olarak kap- cek kararlar da teknik bilgilerin yetersiz bir yorumu- samlı bir şekilde tanımlayan bugünkü görüş bir süre nu içerdiği için, söz konusu ilişkinin potansiyel ola- birlikte etkili olduktan sonra, tıp bilgisinin de geliş- rak dengesiz olan doğasına uygun olmadığı gerekçe- mesiyle günümüzdeki geniş kapsamlı tanıma ulaşıl- siyle bu idealini sorgulamaktadır. Hasta ve hekim mıştır. Bu geniş kapsam içinde hekim, her üç ilişki arasındaki dengelerin kurulmasında daha eşitlikçi bir türünün de etkili olduğu bir ortamda etkinlik göster- 2,3 ilişkinin çerçevesini çizmeye çalışanlar da vardır. Bu mektedir . çabalar, hastaların ve hekimlerin beklentilerinin yanı Tıp uygulamasında hasta-hekim ilişkisi her zaman sıra, hekimin görevleri, bilgilendirerek onam alma merkezde bulunan bir konu olmuştur. Hipokrat dö- süreci ve tıbbi uygulamanın etik ve yasal sınırlarını neminde hekim uygulamasına yön veren genel yakla- biçimlendirmekte ve bizleri “ideal hasta-hekim ilişki- şımı özetleyen ant metinlerinde bu özellik göze si nasıl olmalıdır?” sorusuna getirmektedir6,8,9. çarpmaktadır. Önceleri hastanın bütünüyle edilgin olduğu hekimin tek başına belirleyip yönlendirdiği “etkinlik-edilgenlik” biçiminde bir ilişki vardır. Bu Hasta-Hekim İlişkisinin Türleri ilişki, komada ya da genel anestezideki gibi, bilinçli olmayan ve bu nedenle tam anlamıyla edilgin du- Hasta ve hekim ilişkisini tanımlayan çeşitli modeller rumdaki hasta ve hekim arasındaki ilişki biçimine bulunmaktadır. Bu modeller vurguladıkları konu uymaktadır. Etkinlik-edilgenlik biçimindeki ilişki açısından benzer özellikler taşımakla birlikte ortaya zaman içerisinde hekimin yapılması gerekenleri be- koydukları etki açısından farklılık göstermektedirler. lirlediği ve hastanın da bu belirlemelere uyarak gere- kenleri yerine getirdiği ilişki biçimine dönüşmüştür. Szasz ve Hollender (1956) tarafından hasta-hekim Burada hasta-hekim ilişkisi bir “yol gösterme- ilişkisi türlerinde geliştirilen psikoanalitik yaklaşım- işbirliği yapma” niteliği taşımaktadır. Bu ilişki ise, da, ilişki kavramı, gözlemlenebilen durumların uygun akut seyreden ya da bulaşıcı hastalıklarda olduğu gibi, yönde soyutlanması olarak görülür. Szasz ve kendisine ne yapması gerektiğini anlatan hekimin Hollender, hasta ve hekim arasındaki ilişki şekilleri- söylediklerini yapan hasta ve hekim arasındaki ilişki nin aynı zamanda diğer insanlar arası etkileşimlerde biçimine uymaktadır. Hasta-hekim ilişkisinin üçüncü de bulunduğunu, ancak bu ilişkiyi benzersiz kılanın farklı görünümü “paylaşımcı hasta-hekim ilişkisi” ya bulunulan ortamın özgünlüğü olduğunu ileri sürmek-10 da “karşılıklı katılıma dayalı ilişki”dir. Bu son bi- tedir . çimde, hastanın hastalık sürecine belirli sorumluluk- 46 Hasta-Hekim İlişkisi Kavramı Szasz ve Hollender, hasta-hekim ilişkisinde üç tür munu, hastalık sürecinin hangi evresinde olduğunu ilişki şekli tanımlamaktadır: belirlemek ve hastanın sağlığını eski durumuna geti- 1. Etkinlik-edilgenlik temeline dayanan ilişki, 2. Yol recek ya da ağrısını giderecek, tıbbi inceleme ve gösterme-işbirliği etme temeline dayanan ilişki, 3. tedavileri saptamada tıbbi becerilerini kullanırlar. Bu Karşılıklı katılım temeline dayanan ilişki. amaçla hekim, hastaya, en iyisi olduğuna inandığı Etkinlik-edilgenlik temeline dayanan ilişki, ebeveyn- girişimi onaylamasını sağlayacak, seçilmiş bilgiler çocuk arasındaki ilişkiye benzemektedir11. Ataerkil, verir. Bu ilişki modelinde en aşırı tutum örneği, has- babacıl, paternalistik tutum ve davranışları içeren taya otoriter bir tarzda girişimin ne zaman başlatıla- ilişki biçimi olarak da adlandırılır. Hekim, “teknok- cağını bildiren hekimdir. Bu ilişkide, neyin en iyi rat” yaklaşım içerisindedir12. Bu ilişki türünde, heki- olduğunun belirlenmesini sağlayan ortak nesnel öl- min hasta adına ve hastanın onamı olmaksızın ey- çütler olduğu varsayılır. Buna göre hekim, hastanın lemde bulunması, bunu yaparken de söz konusu çıkarlarını, hastanın sınırlı katılımıyla biçimlendirebi- eylemin hastanın iyiliği, yararı için olduğu varsayımı lir. Burada, hastanın özerkliği ile iyiliği, hastanın vardır2. Bu ilişki, komada ya da genel anestezideki seçimi ile sağlığı arasındaki karşıtlıklarda gibi, bilinçli olmayan ve bu nedenle tam anlamıyla paternalistik hekimin tercihi ikinci seçenekler yönün- edilgin durumdaki hasta ve hekim arasındaki ilişki dedir. Hekim, neyin hasta için en iyi olduğunu dile biçimine uymaktadır2,3,10. getirip uygulayarak, hastanın koruyucusu gibi davra-nır. Dolayısıyla hekimin, hastanın çıkarlarını kendi Yol gösterme-işbirliği etme temeline dayanan ilişki, çıkarlarından üstün tutmak ve yeterli bilgisi olmadı- sağlığını kazanmak için işbirliğine hazır olan ve ğında başkalarının görüşüne başvurmak gibi zorunlu- kendisine ne yapması gerektiğini söyleyen hekimin lukları vardır. Hasta özerkliği kavramı, hastanın ya o komutlarını kabul edip, bunları yapan hasta ile hasta- anda ya da daha sonra, hekim tarafından belirlenen nın karşısında bilgi ve becerisini kullanan hekim “en iyiyi” onaylayıp onaylamaması ile sınırlıdır8. arasındaki ilişkiyi tanımlar. Bu ilişkide hasta bir ölçüde etkindir. Ancak tanı ve tedavi sorumluluğu Paternalistik yaklaşımın bir anlamda hastaya yararlı tümüyle hekimin üzerindedir2,12. Bu ilişkide hekim, olma ilkesi ile birleştiği söylenebilir. Yararlı olma hastanın değerleri doğrultusunda “yol gösterici”, ilkesinde, hastanın yararına ve en azından hastada “yorumlayıcı” bir yaklaşımdadır. Bu ilişki, akut sey- zarar bırakmayan (zarar vermeme ilkesi) bir davranış reden ya da bulaşıcı hastalıklarda olduğu gibi, kendi- biçimi söz konusudur ve bu ilke doğrultusunda hasta sine ne yapması gerektiğini anlatan hekimin söyle- özerkliğini koruyucu tarzda davranabilmek olanaklı- diklerini yapan hasta ve hekim arasındaki ilişki biçi- dır. Buna karşın paternalizmde hekim, hastanın iyili- mine uymaktadır2,3. ğini hastadan daha iyi bilen konumundadır ya da Karşılıklı katılım temeline dayanan ilişki, hekimin hasta yeterli olsa bile hastanın kendisi için neyin iyi hastanın kendisine yararlı olmasında yardımcı olduğu olabileceğine karar veremeyeceği varsayımı ile hare- durumlardaki hasta-hekim ilişkisini tanımlar2,10. Bu ket etmektedir. Bir başka tanımla paternalizm, onamı ilişkide, tanının konmasından tedavinin seçimine olmadan kişinin özerkliğine müdahale etmektir. Bu kadar yapılan tüm uygulamalarda hekim ve hasta durumda, yararlı olma gerekçesiyle hastanın kişisel 13,14 birlikte karar verirler12. Bu ilişki, kronik hastalıkların özerkliği sınırlanmakta ve zedelenmektedir . Bu tedavisi ve ruhsal çözümlemelerde olduğu gibi heki- tür davranışın kısaca iki öğeden oluştuğu söylenebi- min hastanın kendisine yararı olmasında yardımcı lir: 1. Davranışta bulunan hekim bunu, davranışın durumda olduğu hasta ve hekim ilişkisine uymakta- yöneldiği hastaya karşı olan duyarlılığına dayanarak dır2,3. yapar. 2. Davranışın yöneldiği hastanın isteği ya göz 3 Szasz ve Hollender’in psikoanalitik yaklaşımla ta- ardı edilir ya da aşılır . nımladığı hasta-hekim ilişkisi modelinden sonra, Tıbbi uygulamalarda paternalizmi tümüyle reddet- hastanın tıbbi kararlardaki rolü üzerinde hasta özerk- mek olanaksız olmakla birlikte, bu tür davranışın liği ile sağlığı, hastanın değerleri ile hekimin değerle- sınırlarını iyi çizmek, bu sınırı olanaklar ölçüsünde ri arasındaki çatışma, ideal hasta-hekim ilişkisinin dar tutmak ve bu davranışın haklı gerekçelerini çok nasıl olması gerektiği sorusunu ortaya çıkardı. iyi saptamak gereklidir. Tıp etkinliğinde tedavi açı- Ezekiel J. Emanuel ve Linda L. Emanuel (1992)8 bu sından bu değerlendirmeyi yaparken yardımcı olabi- sorudan yola çıkarak hasta-hekim ilişkisinde dört tür lecek ölçütleri belirlemek olanaklıdır. Bunlar3: ilişki şekli tanımladılar: 1. Tedavinin hastada ortadan kaldıracağı, engelleye- 1. Paternalistik model, 2. Bilgilendirici model, 3. ceği ya da düzelteceği zararlar çok önemli olmalıdır. Açıklayıcı model, 4. Görüşmeci model. 2. Tedavi ile ortaya çıkabilecek zararlar, tedavinin Paternelistik modeldeki hasta-hekim ilişkisi, hastala- sağlayacağı yararlarla karşılaştırıldığında çok daha az ra sağlıklarını ve iyilik durumlarını en iyi etkileyecek olmalıdır. girişimlerin yapılmasını güvenceye almaktadır. Bu 3. Hastanın tedavi olmama isteğinin usdışı olduğu sonuca ulaşmak için hekimler, hastanın tıbbi duru- yolunda ciddi kanıtlar bulunmalıdır. 47 E. Atıcı 4. Hekim yansız davranarak, hastanın yerine kendisi- ne verilen rolü oynaması durumu, bilgilendirici mo- ni koyarak her zaman zorunlu olan tedavinin yapıl- delde tersine dönmektedir. masını sağlamalıdır. Açıklayıcı modelde hasta-hekim etkileşiminin amacı, Hasta ile hekim arasında paternalistik bir ilişkinin hastanın değerlerini ve gerçekte hastanın ne istediğini nedenleri irdelendiğinde, taraflar açısından farklı açıklığa kavuşturmak, hastaya bu değerlere uygun nitelikte kaygı ve istemlerin olduğu görülür. Hastanın tıbbi girişimleri seçmekte yardımcı olmaktır. Bilgi- sağlığı ile ilgili bedensel ve ruhsal şikâyetlerinin lendirici modelde olduğu gibi açıklayıcı modelde de giderilmesini istemesi, hekimin ise bu şikâyetlere hekim, hastaya söz konusu durumun niteliği ve olası çözüm getirecek bilgi ve beceriye sahip kişi olması, girişimlerin riskleri ile yararları hakkında bilgi verir. doğal olarak hekimi hastanın karşısında üstün bir Bununla birlikte, açıklayıcı modelde hekim, bunun duruma getirmektedir. Hekimin etik sorumluluk da ötesinde hastaya kendi değerlerini açığa çıkarma içerisinde hastasının iyilik ve yararına hizmet etmesi, ve dile getirmede, hangi tıbbi girişimlerin bu özgül onu ilişkinin tek belirleyicisi ve yönlendiricisi konu- değerlere uygun olduğunu belirlemede, böylece has- munda tutar15. Hastanın hekime karşı geliştirdiği tanın değerlerini hasta için yorumlamada yardımcı saygı ve güven de ilişkinin tek yanlılığını güçlendir- olur8. mekte ve hekimi hasta üzerinde belli bir “otorite” Açıklayıcı modele göre, hastanın değerleri her zaman konumuna getirmektedir. Bu bağlamda görülüyor ki, aynı olmayabilir ve hasta tarafından bilinemeyebilir. hekimlik uğraşı kaçınılmaz biçimde içerisinde belli Çoğu zaman değerlerin gelişimi tamamlanamamıştır bir “otorite” barındırmaktadır. Paternalistik tutum ve hasta bunları yalnızca kısmen anlayabilir. Değer- içerisindeki hekim, tıbben yararlı olabilmek kaygısıy- ler, özgül koşullara uygulandıklarında çatışabilirler. la hastasının dilek ve istemli eylemlerini yok sayabi- Bu nedenle, hastayla ilgilenen hekim bunları açığa lir. Hekim, hastasını kendi belirlediği doğrular yö- çıkarmalı ve anlaşılır bir duruma getirmelidir. Bunu nünde davranmaya zorlamakta, örneğin tıbbi gerçeği yapabilmek için hekim hastayla birlikte, hastanın hastadan saklamakta ya da ona hiçbir bilgi verme- amaçlarını ve isteklerini, bağlılığını ve karakterini mektedir13. Paternalistik yaklaşımın ancak hastanın yeniden düzenlemek için uğraşır. Uç noktada hekim, yeterliliğinin olmadığı ve onam veremediği, onam hastanın yaşamını öyküsel bir bütün olarak tasarla- verebilecek durumda olsa tedaviyi kabul edeceği malı ve buradan hastanın değerlerini ve önceliklerini varsayılan bir durum söz konusu olduğunda geçerli belirlemelidir. Hekim daha sonra hangi tetkiklerin ve olacağı kabul edilmektedir16,18. Ancak paternalistik tedavilerin bu değerlere en uygun olduğuna karar yaklaşıma yönelik eleştiride bulunurken içinde yaşa- verir. Önemli olan, hekimin hastaya kararı zorla nılan toplumun kültürel ve sosyoekonomik düzeyinin kabul ettirmemesidir. Hangi değerlerin ve hareket göz ardı edilmemesi de gereklidir. biçiminin kendisine uyacağı konusunda son kararı Bilgilendirici model; bilimsel, mühendislik ya da veren hastadır. Burada hekim, hastanın değerlerini tüketim modeli olarak da adlandırılır. Teknik bilginin yargılamamakta, hastanın anlaması ve uygulaması ön planda olduğu bu tür ilişkide hasta-hekim etkile- için hastaya yardım etmektedir. Hekim bilgiyi sağlar, şiminin amacı, hekimin hastaya gerekli tüm bilgileri değerleri netleştirmeye yardım eder ve hangi tıbbi sağlaması, hastanın istediği tıbbi uygulamayı seçmesi girişimlerin bu değerleri yaşama geçirmeyi sağlaya- ve hekimin de hastanın seçimini uygulamasıdır. Bu cağını söyler. Burada hekimin görevleri bilgilendirici sonuca varmak için hekim, hastaya, hastalığının modeldekine ek olarak hastayı ortak bir anlama süre- durumu, olası tanı ile tedavi girişimlerini, bu girişim- cine katmaktır. Buna göre hasta özerkliği, kişinin 8 lere ilişkin risk ve yararların niteliği ile olasılığı ve kendisini anlamasından geçer . Hekimin hastaya konuyla ilgili bilgi açısından var olan bütün belirsiz- kendi değerlerini kabul ettirmeye çalışması, hastanın likleri anlatır. Hasta hastalığı ile ilgili tüm tıbbi bilgi- da bu kabul ettiriciliği kolayca kabul edebilecek leri ve olası tedavileri bilir ve hangi tedavinin uygu- konumda olması hasta-hekim ilişkisinde açıklayıcı 19 lanacağına kendi değerleri ile karar verir. Hekimin modelin taşıdığı risklerdir . hem kendi değerlerine hem de hastanın değerleri Görüşmeci modelde; hasta-hekim etkileşiminin ama- hakkındaki anlayışına ve yargısına burada yer yoktur. cı, hastanın klinik durumuna uygun olan, sağlığa Teknik uzmanlar olarak hekimlerin, doğru bilgi sağ- ilişkin değerlerin en iyisini belirlemesine ve seçmesi- lamak, uzmanlık alanlarında yetkin olmak ve bilgi ile ne yardımcı olmaktır. Bu sonuca ulaşmak için hekim, becerileri yetersiz olduğunda başkalarına danışmak hastanın klinik durumu hakkındaki bilgileri ortaya gibi önemli görevleri vardır. Hasta özerkliği kavramı, koyacak ve eldeki seçeneklerin içerdiği değerlerin tıbbi kararların hastaların denetimi altında verilmesi- tiplerini açığa kavuşturmada yardımcı olacaktır. dir8. Hastanın seçtiği tedavinin yine hastanın kararına Hekimin amaçları arasında, sağlığa ilişkin bazı de- bırakılması, hastanın istediği şeyin ne olduğu hak- ğerlerin neden daha çok önem taşıdığı ve istenmesi kında belirsizlik gösterdiği durumlarda ideal bir has- gerektiği konusunda önerilerde bulunmak vardır. Uç ta-hekim ilişkisini karşılamamaktadır9. Paternalistik noktada, hekim ve hasta, hastanın sağlığa ilişkin ne modelde hekimin otorite olması ve hastanın kendisi- tür değerleri izleyebileceği ve sonuç olarak izlemesi 48 Hasta-Hekim İlişkisi Kavramı gerektiği konusunda karşılıklı tartışırlar. Hekim, gerektiren ve tıbbi uygulamayı yapacak tek hekim yalnızca sağlığa ilişkin değerleri, yani hastanın hasta- olma dışındaki durumlarda). İkinci ilişki türünde lığını ve tedavisini etkileyen ya da bunlar tarafından hekim, bir işyeri ya da sigorta kurumunun çalışanıdır. etkilenen değerleri tartışır. Ahlâki birçok unsurun Burada hastanın hekimini seçme şansı çoğu zaman hastanın hastalığı ya da tedavisi ile ilgili olmadığını olmaz. Hekimin rolü, yapılan tetkik ve muayenenin ve mesleki ilişki sınırlarının ötesinde olduğunu kabul sağlık hizmeti amacı taşımadığı hastaya doğru bir eder. Hekim hastayı ikna etme sorumluluğu taşır, şekilde anlatılmalıdır. İşyeri hekimliğinde geleneksel zorlamadan kaçınır. Hasta kendi yaşamını tanımalı ve hasta-hekim ilişkisi değişmiştir ya da yoktur. Heki- benimseyeceği değerlerin sıralamasını kendisi seç- min hastaya olduğu kadar bağlı bulunduğu kuruma melidir. Hekim ve hasta, bu tutumla yapılan karşılıklı karşı da sorumluluğunun bulunması ilişkileri etkile- görüşmelerle sağlığa ilişkin değerlerin anlamını ve yebilir20. Geleneksel ilişkinin temel prensipleri olan; önemini yargılarlar8. hekimin sadece hasta adına çalışmasının, hasta ve Görüşmeci modelde hekim, bir öğretmen ya da bir hekimin ortak amacının hastanın iyileştirilmesi olma- arkadaş gibi davranır, hangi davranış tarzının daha sının ve hasta ile hekim arasındaki ilişkinin özel iyi olacağı konusunda hasta ile karşılıklı konuşur. olmasının işyeri hekimliğinde uygulanabilirliliği Hasta özerkliği kavramı ahlâki özgelişim ile ilgilidir. tartışmalıdır21,22. Hasta yalnızca daha önce incelenmemiş seçeneklerini ya da incelemiş olduğu değerleri izlemez, karşılıklı görüşme yoluyla sağlıkla ilişkili farklı değerleri, Sonuç bunların önemini ve tedavideki yerini değerlendirme gücünü de kazanır8. Bu modelde dikkat edilmesi Hasta-hekim ilişkisinde yapılan bu gruplandırmalar, gereken nokta, hekimin önerdiği uygulamaların ve tıp tarihinin gelişimi içerisinde hasta ve hekim ara- yapılacak tedavilerin hastadan çok hekimin ahlâki sındaki etkileşimleri ve farklı klinik durumlarda nasıl değerlerine bağlı kalmaması, hasta görüşünün alın- bir ilişkinin kurulabileceğini tanımlamaktadır. Bu masıdır12. gruplandırmalarda günümüzde ideal olarak benimse- Hasta-hekim ilişkisinde ideal olarak kabul gören nen hasta-hekim ilişkisi; karşılıklı katılım temeline “görüşmeci model”in özellikle önemli olduğu durum- dayanan ilişki, danışan-danışman ilişkisi ya da gö- ları sıralamak olanaklıdır. Bunlar: rüşmeci model olarak adlandırılmaktadır. Ancak her bir ilişki modelinin uygulanabilirliği hastanın duru- 1. Tedavi için uygun seçimin belirgin olmaması. muna (kişiliği, eğitim düzeyi, yeterliliği, anlama 2. Sorununun çözümü için, hastanın yaşam biçiminde kapasitesi gibi) ve hastalığın özelliğine (hastalığın ve davranışlarında önemli değişiklikler yapmasının akut ya da kronik bir seyir izlemesi, hasta yaşamını gerekli olması. etkileme düzeyi gibi) göre değişebileceği unutulma- 3. Hastanın yetersizlik ve sakatlıkla birlikte yaşamayı malıdır. öğrenmesinin gerekli olması. Hekimlik uygulamasının hiçbir zaman teknisyenlik Bu durumlara bakıldığında bilinci yerinde ve yeterli- düzeyine indirgenmemesi gerekir. Hekimlik aynı liği olan bir hastanın söz konusu olduğu durumların zamanda bir iletişim sanatı olup hasta ile kurulan pek çoğunda karşılıklı katılım temeline dayalı (gö- ilişkinin niteliği hasta yararını, hastanın memnuniyet rüşmeci model, danışan-danışman ilişkisi) bir ilişki- düzeyini ve tedaviden yanıt alınmasını etkilemektedir. nin olanaklı olduğu; bunun dışındaki bir ilişki biçi- Günümüzde hasta haklarının güncel hale gelmesi mini haklı çıkarmanın ise güç olduğu görülmektedir3. beraberinde bazı uygulama sorunlarını da getirmek-tedir. Hasta katılımının sağlandığı bir hasta-hekim Ezekiel J. Emanuel ve Linda L. Emanuel, tanımladık- ilişkisi hasta hakları doğrultusunda gerekli görülmek- ları bu dört hasta-hekim ilişkisi türüne beşincisini tedir. Bunun gerçekleştirilebilmesinde ise sadece eklemektedirler; yararlı model. Burada hasta değerle- hekime sorumluluk yüklenmesi hasta haklarının ri dikkate alınmaz. Hekimin amacı, hastadan bağım- önünde bir engel oluşturacaktır. Çünkü toplumun sız olarak, bilimsel bilginin ilerlemesini sağlamaktır. sosyokültürel yapısında farklılıkların olduğu, hasta Deneysel araştırmaları içeren bu ilişki, ideal bir ilişki profilinin çeşitlilik gösterdiği, hasta yığılımının oldu- olarak nitelenmemektedir8. ğu, alt yapı eksikliklerinin giderilmediği, personel İngiliz Tıp Birliği (1993) ise hasta-hekim ilişkisinde yetersizliğinin bulunduğu, sağlık çalışanının hakları- iki tür tanımlamaktadır11. Bunlardan ilki, “terapötik nın gözetilmediği koşullarda ideal hasta-hekim ilişki- ortaklık” olup en sık karşılaşılan hasta-hekim ilişki- si olarak karşılıklı katılım temeline dayalı (danışan- sidir. Hekim hastaya karşı sorumludur. Toplum sağ- danışman, görüşmeci model) ilişkinin gösterilmesi lığını tehlikeye atabilecek durumlar dışında hekim hasta yararını zedeler. Dolayısıyla “hastalık yoktur yalnızca hastanın yararına çalışır. Bu ilişkide hasta hasta vardır” sözü her hasta için aynı ilişki modelinin hekimini seçebilir. Aynı şekilde hekim de hastayı kurulması yerine hastaya göre ilişki türünün belir- kabul ya da reddetme hakkına sahiptir (acil müdahale lenmesi olarak da yorumlanabilir. 49 E. Atıcı Her hastayla kurulacak ilişkinin türü farklı olabilir. 10. Habiba MA. Examining consent within the patient-doctor Ancak bu ilişki türü belirlenirken öncelikle hastanın relationship. J Med Ethics 2000; 26(3): 183-7. yararına dayanılarak hareket edilmesi gerekli görül- 11. British Medical Association. Medical ethics today, 3 rd edition, melidir. Bunun sağlanmasında ise tıp eğitiminde Plymouth: Latimer Trend&Company; 1996. iletişim becerilerine önem verilmesi, öğrencinin hasta 12. Erdemir AD. Hekim-hasta ilişkileri ve etik sorunlar. In: Erdemir AD, Öncel Ö, Aksoy Ş (eds). Çağdaş Tıp Etiği. İs- başında, hastayla diyalog kurarak ve hastaya “doku- tanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2003. 130-48. narak” eğitim almasının sağlanması önemlidir. 13. Aydın E. Tıp etiğine giriş. Ankara: Pegem Yayıncılık; 2001. 14. Savulescu J. Rational Non-interventional paternalism: why doctors ought to make judgements of what is best for their Kaynaklar patients. J Med Ethics 1995; 21(6): 327-33. 15. Metcalfe D. Doctors and patients should be fellow travellers. 1. Arda B. İş ahlakı’ açısından tıp: Nerdeyiz?Nereye gidiyoruz? BMJ 1998; 316: 1890-3. Üniversite ve Toplum 2003; 3(1): 4. 16. Bassford HA. The justification of medical paternalism. Soc 2. Oğuz NY. Klinik uygulamada hekim-hasta ilişkisi. Tıbbi Etik Sci Med 1982; 16(6): 731-9. 1995; 3(2-3): 59-65. 17. Perry CB, Applegate WB. Medical paternalism and patient 3. Örs Y. Geçmişte ve günümüzde hekim-hasta ilişkisi. Tıp self-determinetion. J Am Geriatr Soc 1985; 33(5): 353-9. Dünyası 1975; 48(6): 224-30. 18. O’Neil O. Paternalism and partial autonomy. J Med Ethics 4. Hardoff D, Schonmann S. Training physicians in 1984; 10(4): 73-8. communication skills with adolescents using teenage actors as 19. Elçioğlu Ö, Erdemir AD. Klinik uygulamalarda her durumda simulated patients. Med Educ 2001; 35(3): 206-10. ortaya çıkan etik yükümlülükler. In: Erdemir AD. Oğuz Y, 5. Koch E, Turgut T. Hasta-hekim ilişkisinin güncel sorunları ve Elçioğlu Ö, Doğan H. Klinik Etik. İstanbul: Nobel Tıp kültürlerarası yönleri: bir bakış. Türk Psikiyatri Derg 2004; Kitabevleri; 2001. 104-48. 15(1): 64-9. 20. Atıcı T, Atıcı E, Şahin N. Spor hekimliği ve etik. Tıp Etiği- 6. Çobanoğlu N. Hasta yönetimi ve hekim-hasta ilişkisinde Hukuku-Tarihi Derg 2004; 12(3): 183-8. özerklik sorunu (Uzmanlık Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi 21. Bernstein J, Perlis C, Bartolozzi AR. Ethics in sports medicine. Tıp Fakültesi; 2000. Clin Orthop 2000; 378: 50-60. 7. Lazaro J. Doctors’ status: changes in the past millenium. 22. Waddington I, Roderick M. Management of medical Lancet 2000; 354: 17. confidentiality in English professional football clubs: some 8. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician- ethical problems and issues. Br J Sports Med 2002; 36(2): patient relationship. JAMA 1992; 267(16): 2221-6. 118-23. 9. Erdemir AD, Elçioğlu ÖŞ. Tıp etiği ışığında hasta-hekim hakları, Ankara: Türkiye Klinikleri Yayınevi; 2000. 5 0