Karaman ve ark. Anafilaksi Nedenleri, Tan›s› ve Tedavisi Güncel Pediatri 2006 ; 2 : 8-12 Anafilaksi Nedenleri, Tan›s› ve Tedavisi Özkan Karaman*, Arzu Babayi¤it**, Duygu Ölmez** * Dokuz Eylül Üniversitesi, T›p Fakültesi, Pediatrik Alerji Bilim Dal›, Prof.Dr. ** Dokuz Eylül Üniversitesi, T›p Fakültesi, Pediatrik Alerji Bilim Dal›, Uzm.Dr. Anafilaksi ani oluflan, klinik tablosu çok a¤›r olabilen is- ‹laçlar tenmeyen bir hipersensitivite reaksiyonudur. Gerçek anafi- Besinlerden sonra ikinci en s›k anafilaksi nedenidirler (5). laksi mast hücre ve bazofillerden IgE arac›l›¤›yla mediyatör- Baz› serilerde en s›k neden olarak bildirilmifllerdir. ‹laçlar lerin sal›nmas› sonucu oluflur. Anafilaktoid veya psödoaller- aras›nda da; antibiyotikler ve nonsteroid antiinflamatuar ilaç- jik reaksiyonlar anafilaksiye benzeyen fakat IgE arac›l›¤› ol- laren s›k anafilaksi nedenidir (1). madan bazofil ve mast hücrelerden mediyatör sal›nmas›na Böcek sokmalar› neden olan reaksiyonlard›r (1-3). Böcek sokmalar›na ba¤l› allerjik reaksiyon s›kl›¤› %3.3 olarak rapor edilmifltir. En s›k anafilaksiye neden olan hyme- Epidemiyoloji noptera türüdür. Ülkemizde yap›lan birkaç çal›flmada, ar› sokmas›na ba¤l› anafilaksi s›kl›¤› %2 civar›nda bulunmufltur Gerçek anafilaksi insidans› net olarak bilinmemektedir. (7, 8). Böcek sokmalar› duyarl› kiflilerde IgE arac›l›kl› reaksi- Kesin olarak bilinmemekle Amerika Birleflik Devletleri'nde yona neden olabilir. Deri testi, in vitro testler (EL‹SA, RAST) y›lda 1,500-2,000 kiflinin anafilaksiden öldü¤ü bildirilmifltir (4). hipersensitivite hikayesini do¤rulamak için uygulan›r. Venom Meslek, ›rk, mevsim ve co¤rafi lokalizasyon anafilaksi için spesifik immunoterapi daha sonraki sistemik reaksiyonlar› risk faktörü de¤ildir. ‹ntravenöz kas gevfletici, lateks ve aspi- önlemekde etkilidir. rin nedeniyle oluflan anafilaksi kad›nlarda, böcek sokmalar›- Lateks na karfl› oluflan anafilaksi ise erkeklerde daha s›k görülmek- Lateks allerjisi için en riskli grup; sa¤l›k grubu çal›flanlar›, tedir. Çal›flmalar›n ço¤unda penisilin, böcek sokmalar›, insü- kauçuk endüstrisinde çal›flanlar, spina bifidal› ve ürogenital lin ve kas gevfletici ilaçlar›n neden oldu¤u IgE arac›l›¤›yla anomalisi olan çocuklard›r (9). oluflan anafilaksi insidans›nda atopik ve atopik olmayan kifli- ler aras›nda fark bulunmam›flt›r. Atopi; besin yoluyla al›nan ‹mmunoterapi antijenler, lateks, egsersiz anafilaksisi, idiyopatik anafilaksi Allerjen immunoterapisi, anafilaksi geliflimine yol açabilir. için bir risk faktörüdür. Anafilaksinin s›kl›¤› polen allerjisi ne- Bu nedenle uzman kifliler taraf›ndan, do¤ru zaman ve endi- deniyle immunoterapi alan hastalarda polen sezonun s›ras›n- kasyonlarda uygulanmal›d›r. ‹mmunoterapi uyguland›ktan da artm›fl olarak bulunmufltur (1-3). sonra hastalar sistemik reaksiyon geliflme riski aç›s›ndan en az 30 dakika tam teflekküllü sa¤l›k merkezinde gözlem alt›nda S›k Rastlanan Anafilaksi Nedenleri kalmal›d›rlar. Allerjen immunoterapi yap›l›p anafilaksi aç›s›n- dan risk tafl›yan hasta grubu; yak›nmalar›nda mevsimsel alev- Besinler lenmeler olan (özellikle ast›ml›) hastalar, belirli allerjenlere Anafilaksinin en s›k nedenidirler (5,6). En s›k anafilaksiye çok fazla duyarl›l›¤› olan hastalar, beta-bloker kullanan hasta- neden olan g›dalar yer f›st›¤›, a¤aç f›nd›klar›, bal›k, deniz lar, ast›m› olan hastalar (özellikle ast›mlar› kontrol alt›nda de- ürünleri, baz› meyveler (Kivi, muz, portakal, vs) ve tohumlar- ¤il ise), h›zl› immunoterapi flemalar› uygulanan ve yüksek doz- d›r. Duyarl› olan kiflilerde çok az miktarda g›da al›m›, hatta larda potent standardize afl› uygulanan hastalard›r (10). buhar›n›n ve tozunun inhalasyonu bile anafilaksiye neden Egzersiz olabilmektedir. G›da al›m› sonras› egzersiz de anafilaksi geli- A¤›r egzersiz sonras› anafilaksi geliflebilir (11). Ürtiker, an- flimine neden olabilmektedir. Deniz ürünleri, bu¤day, üzüm, jiödem, bulant›, kusma, kar›n a¤r›s›, diare, larinks ödemi, fleftali, yumurta, portakal, elma, f›nd›k, peynir al›m›n› takiben bronkospazm s›kl›kla efllik eder. Reaksiyon egzersiz s›ras›n- yap›lan egzersiz sonras›nda anafilaksi vakalar› bildirilmifltir. da veya hemen sonras›nda geliflir. Bazen yemekten k›sa sü- Kiflisel atopi hikayesi, yafl›n ileri olmas›, daha önce bilinen g›- re sonra yap›lan egzersiz s›ras›nda veya sonras›nda geliflebi- da allerjisi olmas›, hastan›n kontrol alt›nda olmayan ast›m›n lir. Deniz ürünleri, bu¤day, f›nd›k, üzüm, portakal, yumurta, ta- olmas› ve epinefrin uygulamas›nda gecikme, g›da nedeni ile vuk eti, lahana, kereviz en çok suçlanan g›dalar aras›ndad›r. oluflan anafilaksinin a¤›rl›¤›n› art›r›r (1,5,6). Hastalar›n üçte ikisinde ailede atopi, yar›s›nda kendisinde Yaz›flma Adresi: Uzm.Dr. Arzu Babayi¤it, Dokuz Eylül Üniversitesi, T›p Fakültesi, Pediatrik Allerji Bilim Dal›, Balçova 35340 ‹zmir, Türkiye Tel.: 0232 412 36 60 E-mail: arbabayigit@yahoo.com 8 GüncelPediatri Güncel Pediatri 2006 ; 2 : 8-12 Karaman ve ark. Anafilaksi Nedenleri, Tan›s› ve Tedavisi atopik hastal›k öyküsü mevcuttur. Kesin oluflum mekanizma- cak cilt bulgular›n›n olmamas› anafilaksi tan›s›n› ekarte ettir- s› bilinmemektedir. Bu hastalarda yo¤un egzersizin endojen mez. Cilt bulgular› genellikle geçicidir ve 24-48 saat içinde kay- opioid peptidlerin sal›n›m›na ve buna ba¤l› mast hücre akti- bolur. Anafilaksi seyri s›ras›nda görülebilecek cilt bulgular› vasyonuna neden oldu¤u ileri sürülmektedir (11,12). aras›nda ürtiker, yayg›n eritem, yüzde ödem, dudaklarda ve dilde flifllik, ekstremitelerde ödem ve kafl›nt› say›labilir (1). Klinik Solunum sistemi bulgular› Cilt bulgular›ndan sonra ikinci s›kl›kta görülürler (1). Bul- Anafilaksinin bulgu ve semptomlar› oldukça de¤iflkendir. gular laringeal ödem nedeni ile oluflan hafif hava yolu obst- Bulgular hafif deri döküntüsünden ölümcül reaksiyona kadar rüksiyonundan asfiksiye kadar ilerleyebilir. Havayolunun tam genifl bir yelpazede de¤iflkenlik gösterebilir. Semptomlar ço- obstrüksiyonu anafilaksi nedeni ile gerçekleflen ölümlerin en cuk ve eriflkinlerde benzerdir (Tablo 3'te s›kl›k s›ras›na göre s›k nedenidir. Laringeal ödemin erken dönemlerinde seste semptomlar özetlenmifltir). Anafilaksi a¤›rl›¤›n› etkileyen en kal›nlaflma, disfoni, bo¤azda t›kanma hissi olabilir. Larinks, önemli faktörler tablo 4'te belirtilmifltir (1,2,3,13). Bulgular ne epiglot ve etraf›ndaki dokular›n ödemi stridora neden olur. kadar erken bafllar ise, anafilaksinin o kadar a¤›r seyredece- Alt hava yolu obstruksiyonu ve bronkospazm ile birlikte solu- ¤i öngörülebilir. Antijen enjeksiyon yolu ile uygulanm›fl ise num seslerinde azalma ya da h›fl›lt› ortaya ç›kabilir. Ast›ml› bulgular genellikle 5-30 dk'da ortaya ç›kar (5, 14). Antijen oral hastalarda anafilaksiden ölüm daha fazlad›r. Anafilaksi so- olarak al›nm›fl ise, semptomlar›n ortaya ç›kmas› 2 saat alabi- nucu solunum komplikasyonlar›ndan ölen hastalar›n 2/3'ün- lir, hatta antijen ile karfl›laflmadan saatler sonra ortaya ç›km›fl den fazlas› ast›ml›d›r (1,2,3,16). anafilaksi vakalar› bildirmifltir. Atak tamamen düzeldikten sa- Gastrointestinal bulgular atler sonra yeni bir epizod bafllayabilir ve bu duruma bifazik S›kl›k %25-30 civar›nda bildirilmektedir. En s›k rastlanan anafilaksi denir. Bifazik anafilaksi %6 oran›nda görülebilir (5). gastrointestinal sistem bulgular›; disfaji, abdominal kramp, ‹lk semptomlar düzeldikten ortalama 1.3-28.4 saat sonra geli- bulant›, kusma ve ishaldir (1,3,16). flebilir. Bazen de uygun tedaviye ra¤men arada semptomsuz saatlerin bulundu¤u, ancak günler boyu devam eden uzam›fl Tablo 2: Anafilaktoid reaksiyon nedenleri (1-3) anafilaksi gözlenebilir. %1 oran›nda görülebilen, uzam›fl ana- Anafilaktoid reaksiyon nedenleri ve patofizyolojik s›n›flamas› filakside ölüm oran› yüksektir (%2). Bifazik anafilaksi genellik- 1. Mast hücreleri ve bazofillerden direk mediatör sal›n›m› le adrenalin tedavisinin gecikti¤i vakalarda oluflmakta, stero- ‹laçlar id tedavisi bu durumu engellemede etkili olmamaktad›r. ‹lk ‹diopatik anafilaktik ata¤›n bulgular› tamam› ile düzeldikten sonra, bifa- Egzersiz zik anafilaksi geliflebilece¤i göz önünde tutularak, her hasta Fiziksel faktörler (so¤uk, s›cak) mutlaka 24 saat yak›n gözlenmelidir (5, 14). 2. Araflidonik asit metabolizmas›nda bozukluk Cilt bulgular› En s›k görülen bulgulard›r. Anafilaktik reaksiyon geliflen ol- Aspirin gular›n %90'›ndan fazlas›nda cilt bulgular› mevcuttur (15). An- Nonsteroid ilaçlar 3. ‹mmun agregatlar Tablo 1. Anafilaksi nedenleri (1-3) Gama globulin Anafilaksi nedenleri IgG anti IgA (Ig E arac›l› reaksiyon) Dekstran ve albumin? G›dalar (En s›k) 4. Sitotoksik ‹laçlar (En s›k 2. neden) Hücresel elementlere karfl› transfüzyon reaksiyonlar› Böcek sokmalar› 5. Di¤erleri Egzersiz Antijen-antikor arac›l›kl› olmayan kompleman aktivasyonu Lateks Radiokontrast madde Allerjen afl›lar› Protamine karfl› reaksiyonlar›n bir k›sm› Hormonlar Diyaliz membranlar› Hayvansal proteinler Kontakt sistem aktivasyonu Enzimler Diyaliz membranlar› Polisakkaritler Radiokontrast madde Tablo 3: Anafilaksi de görülme s›kl›¤›na göre belirti ve bulgular Deri Kafl›nt›, k›zar›kl›k, ürtiker, angioödem Solunum Sistemi Laringeal obstrüksiyona ba¤l› stridor, bronkospazma ba¤l› h›fl›lt›, öksürük, dispne, hipoksi ve solunum yetmezli¤i Gastrointestinal sistem Disfaji, abdominal kramp, bulant›, kusma, ishal Kardiyovasküler sistem Aritmi, vasküler kollaps, hipotansiyon, flok Nörolojik sistem Bafl dönmesi, bafl a¤r›s›, senkop, konvülziyon, konfüzyon, fluur kayb›, çift görme, oryantasyon bozuklu¤u Di¤er Bulgular Terleme, gaita ve idrar inkontinans›, ölüm 9 GüncelPediatri Karaman ve ark. Anafilaksi Nedenleri, Tan›s› ve Tedavisi Güncel Pediatri 2006 ; 2 : 8-12 Nörolojik bulgular liflen kollaps görüldü¤ünde di¤er tan›lar da düflünülmelidir. Nörolojik bulgular›n anafilaksinin bafllang›ç bulgusu olma Ay›r›c› tan›da düflünülmesi gereken di¤er nedenler, tablo 5'te oran› %5, ancak anafilaksi geliflen hastalar›n %30 civar›nda özetlenmifltir (1,3). Bunlar aras›nda en yayg›n olan› bir enjek- nörolojik bulgular gözlenebilir (1,2). Ço¤u zaman serebral hi- siyon ya da a¤r›l› stimulus sonras› gözlenen vazovagal sen- poperfüzyon veya mediyatör sal›n›m›n›n toksik etkileri nöro- koptur. Vazovagal senkopta solukluk ve terleme senkop ön- lojik bulgular ortaya ç›kmaktad›r cesi bulant›ya efllik eden en yayg›n semptomlard›r. Bu tablo- S›k görülen nörolojik bulgular; Bafl dönmesi, irritabilite, le- da kafl›nt› ve siyanoz yoktur. Solunum zorlu¤u gözlenmez, tarji, tremor, senkop, konvülzyon, konfüzyon ve bilinç kayb›d›r. kan bas›nc› sempatomimetik ajanlar verilmeksizin düzelebi- Bafl a¤r›s› özellikle egzersizle ortaya ç›kan anafilakside lir. Semptomlar genellikle s›rtüstü yat›r›larak ve bacaklar› yu- gözlenir (%30). Di¤er anafilaksilerde nadir rastlanan bir bul- kar› kald›rarak düzelir. Herediter angioödem; abdominal a¤- gudur (%5) (15). r›ya efllik eden laringeal ödem oldu¤u zaman düflünülmelidir. Kardiyovasküler sistem bulgular› Bu hastal›¤›n bafllang›c› yavaflt›r ve s›kl›kla aile öyküsü var- Anafilaksi vakalar›n›n yaklafl›k %30'unda kardiyovasküler d›r. Restaurant sendromu, monosodyum glutamat gibi katk› sistem bulgular› mevcuttur (1,2,16). S›k gözlenen kardiak bul- maddeleri, piflmifl bal›ktan sal›nan histamine benzer kimya- gular; zay›f nab›z, taflikardi, aritmi, vasküler kollaps ve hipo- sal maddeler, saurin, histamin içeren bal›klar›n yol açt›¤› g›- tansiyondur. Anafilakside kardiyak bulgular de¤iflken olabi- da zehirlenmeleri anafilaksiyi an›msatan tabloya yol açabilir. lir. Karakteristik olarak taflikardi vard›r ve böylece vazodep- Anafilaksiyi taklit eden flaflingi olan hastalar›n ço¤unda bu resör reaksiyondan ay›rt edilebilir. Ancak nadiren iskemi ne- tablodan yanl›fll›kla monosodyum glutamat sorumlu tutulabi- deniyle sol ventriküldeki Bezold-Jerish kardiyoinhibitör ref- lir. Bu hastalarda karsinoid sendrom, postmenapozal flafling, leksin aktive olmas› ile bradikardi de gözlenebilir. Miyokard klorpropamidin neden oldu¤u flafling, tiroid medüller karsi- depresyonu sonucunda kardiyak outputun azalmas› günler- nomu, otonomik epilepsi ve idiopatik flafling de ay›r›c› tan›da ce devam edebilir. Koroner arter vazospazm› miyokard in- düflünülmelidir. Sistemik mastositoz, ürtikeria pigmentoza, farktüsüne neden olabilir (14). Hipotansif belirtiler, primer baz› lösemiler ve rüptüre hidatik kistler gibi fazla miktarda kardiyak pompa yetersizli¤inden veya daha s›k olarak hemo- histamin sal›n›m›na neden olan hastal›klar da anafilaksiyi konsantrasyon ve intravasküler volüm azalmas› ile birlikte taklit edebilir (1-3). olan afl›r› volüm kayb›ndan dolay› ortaya ç›kar (14). Anafilak- Laboratuvar testleri ay›r›c› tan›da yard›mc› olabilir. Kan tik hastalar›n % 70' inin solunum komplikasyonlar›, %24 ünün serotonin ve idrar 5-indol asetoasetik düzeyi karsinoid send- kardiyovasküler komplikasyonlar nedeni ile öldü¤ü tesbit romda yükselecektir. Histamin ve triptaz düzeylerinin tayini edilmifltir. Kardiyovasküler ve solunum komplikasyonlar›n›n anafilaksi tan›s› ve ay›r›c› tan›s›nda önemlidir. Plazma hista- birlikte görülmesi ölüm oran›n› art›r›r. min düzeyi anafilakside 5-10 dakikada artmaya bafllar ve 30- Di¤er bulgular 60 dakika yüksek kal›r (17). Hasta reaksiyondan bir saat son- Burun, gözler ve damakta kafl›nt›, terleme, d›flk› ve idrar ra görülmüflse histamin düzeyinin yüksek olmas› beklenmez, inkontinans›, uterusta kramplard›r (1,2). ancak idrar histamin ve metabolitleri tan›da yard›mc› olabilir. Anafilaksi nadiren adrenal kanamaya neden olabilir ve hi- Serum triptaz düzeyi anafilaksinin bafllang›c›ndan 30-60 da- potansiyon d›fl›ndaki tüm semptomlar› düzelmifl hastalarda kika sonra pik yapar ve befl saat kadar yüksek kalabilir (14). bu durumun göz ard› edilmemesi gerekir. Anafilaksi tan›s›nda serum triptaz› bir-iki saat içinde (alt› sa- Ölüm atten az) ve serum histamin düzeyi 10 dakika-1 saat aras›nda Anafilaksiye ba¤l› ölüm nadirdir ve ço¤u önlenebilir. Ana- ölçülmelidir. Mast hücrelerinde bulunan triptaz›n sürekli sa- filaksi de ölüm riskini etkileyen faktörler flunlard›r (14): 1. Ast›m varl›¤› ölüm riskini artt›rmaktad›r. Tablo 5: Ay›r›c› Tan› 2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde a¤›zdan al›nanlara gö- Myokard infarktüsü, re kardiyak arrest daha h›zl› olmaktad›r. Kardiak arrest, 3. Reaksiyon geliflimi ne kadar h›zl› ise ölüm riski o kadar Aritmi fazlad›r. Herediter angioödem 4. Erken dönemde epinefrin verilmesi ölüm riskini azalt›r. Yabanc› cisim aspirasyonu Tan› ve Ay›r›c› Tan› Pulmoner emboliKonvülsif hastal›klar Anafilaksinin tan›s› dramatik seyri nedeni ile klinik olarak Vasovagal senkop kolayca konulabilir. Ürtiker ve angioödem olmaks›z›n ani ge- Bronflial astma ‹diopatik ürtiker ‹laçlara ba¤l› idiosenkrazik reaksiyonlar Tablo 4: Anafilaksinin A¤›rl›¤›n› Etkileyen Faktörler Restaurant sendromlar› (Çin lokantas› sendromu) Ast›m›n varl›¤› Flushinge Neden Olan Tablolar (Karsinoid tümör, medüller tiroid Altta yatan kardiyak hastal›k karsinomu, idiopatik flushing) Hastan›n beta bloker, monoamino oksidaz, ACE inhitörü Panik atak kullan›yor olmas› Vokal kord disfonksiyonu Epinefrin verilmesinde gecikme Munchausen stridor 10 GüncelPediatri Güncel Pediatri 2006 ; 2 : 8-12 Karaman ve ark. Anafilaksi Nedenleri, Tan›s› ve Tedavisi l›nan alfa-triptaz ve sadece degranülasyon s›ras›nda sal›nan nik flüphe anafilaksi tan›s›nda önemlidir. IgE antikorlar›n›n beta-triptaz olmak üzere iki tipi oldu¤u bildirilmifltir. Sistemik varl›¤› prik deri testi ile gösterilebilir. Prik deri testleri birçok mastositoziste normal kiflilere göre alfa-triptaz artm›flken, di- antijene karfl› anafilaktik duyarl›l›¤›n saptanmas›nda yard›m- ¤er nedenlerle olan anafilakside yükselmemifltir. Anafilaktik c› olabilir. Spesifik Ig E (RAST) ölçümü ile kantitatif olarak epizodda her iki grupta da beta-triptaz artar, böylelikle total spesifik antikor saptanabilir. Ancak deri testi kadar duyarl› triptaz›n (alfa + beta) beta-triptaza oran› 10 ng/mL veya daha de¤ildir. Di¤er invitro tetkikler antijen de¤ifliminden sonra az ise tan›da sistemik mastositozis ile iliflkili olmayan anafi- duyarl› kiflilerde lökositlerden histamin sal›n›m› ve hastan›n laksi düflünülür. Bu oran 20 veya üzerindeyse sistemik mas- serumunun pasif transferi ile mediyatör sal›n›m›n›n gösteril- tositozis tan›s› ile uyumludur (18). mesidir. Kompleman tüketimi anafilaktik mekanizman›n ta- Son zamanlarda bir antijenik maddeye maruz kalma ve kli- n›mlanmas›nda henüz rutin olarak kullan›lmamaktad›r. Tablo 6: Anafilaksinin Tedavisi Tedavi 1. Hemen: Epinefrin 1:1000 lik 0.3ml IM, gerekirse 10-15 dakika ara ile tekrarlanmal›d›r Anafilaksinin tedavisi acil resüsitasyonun temel prensib- 2. Kan bas›nc› ve nabz› kaydet lerini takip eder. Tedavide klinik durum, altta yatan patolojik 3. Hastal›¤›n a¤›rl›¤›na ve yan›t›na bakarak mekanizma, ilaçlar›n bilinen aktiviteleri temel al›n›r. Tedavi- Difenhidramin nin çabuk bafllanmas› ve hastan›n h›zl› de¤erlendirilmesi Nasal oksijen önemlidir. Anafilaksi de tedavi prensipleri Tablo 6'da özet- 4. ‹ntübasyon ve hipotansiyon için haz›rl›kl› ol lenmifltir (1-3). Hasta da anafilaksinin bafllang›ç bulgusu epi- 5. A¤›r bronkospazm varsa; nebulize Albuterol (salbutamol), IV nefrin ile tedavi edilmelidir (1-3). Tedavinin yap› tafl›n› olufltu- aminofilin ran epinefrin α-adrenoreseptörleri uyar›p damar direncini 6. Kan bas›nc› düflük ise artt›rarak tansiyonu yükseltir, koroner kanlanmay› düzeltir- 2 yönlü damar yolu aç›l›r ken anjiyoödemi azalt›r, β1-reseptörleri uyararak kalpte inot- Dopamin ropik ve kronotropik etki, β2-reseptörleri uyararak bronkodi- 7. Beta adrenerjik bloker alan hastalar için; latasyon oluflturur, mast hücresi ve bazofillerden inflamatu- Glukagon var mediatörlerin sal›n›m›n› engeller (19). Epinefrin anafilak- Bradikardi varsa Atropin sinin tedavisinde en önemli ilaçt›r. Epinefrinin 1:1000 dilüs- Tablo 7: Anafilaksi tedavisinde kullan›lan ilaçlar dozlar› (1,2,15). Epinefrin 1/1000, 0.3-0.5 ml IM (eriflkin) 1/1000, 0.01 mg/kg veya 0.1-0.3 ml IM (çocuk) 0.1mL 1/1000 epinefrin 10 mL ile dilüe edilerek IV Antihistaminikler Difenhidramin 25-50 mg IM veya IV (eriflkin) 12.5-25 mg PO, IM veya IV (çocuk) Ranitidin, simetidin 4 mg/kg simetidin IV 1 mg/kg ranitidin IV Kortikosteroidler Hidrokortizon 100 mg-1 g IV veya IM (eriflkin) 10-100 mg IV (çocuk) 30-60 mg prednizon Dirençli bronkospazm için ‹nhale beta-agonist 0.15 mg/kg (çocuk), 0.25-0.5 ml (eriflkin) Aminofilin Hacim geniflleticiler (Kristalloidler, Eriflkinlerde 1000-2000 ml h›zl› infüzyon Ringer laktat) Çocuklarda ilk saatte 30 ml/kg Kolloidler 500 mL h›zl›ca verilip ard›ndan yavafl infüzyon Vazopresörler Dopamin 2-20 µg/kg/dakika (400 mg %5 dekstroz içinde) IV infüzyon Beta-bloker kullanan hastalarda uygulanan ilaçlar Atropin sülfat 0.3-0.5 mg IV (toplam 2 mg'a kadar) Glukagon Bafllang›çta 1-5 mg IV, takiben 5-15 µg/dakika 11 GüncelPediatri Karaman ve ark. Anafilaksi Nedenleri, Tan›s› ve Tedavisi Güncel Pediatri 2006 ; 2 : 8-12 yonda (0.3-0.5ml; çocuklarda 0.01ml/kg maksimum 0.3ml) int- Önlemler ramusküler (IM) olarak verilmelidir. ‹ntravenöz (‹V) epinefrin multipl dozlarda yap›lan subkutan (SC) veya ‹M epinefrin en- Genel olarak anafilaksiyi engellemek zordur, ancak koru- jeksiyonuna yan›t vermeyen hastalarda denenmelidir. Doz ve yucu önlemlerle s›kl›¤›n› ve fliddetini azaltmak mümkün ola- uygulama yolu ata¤›n fliddetine göre de¤iflebilir. Genellikle bilir. Anafilaksi riski olan hastalar belirlenerek hasta e¤itimi bafllang›çta ‹M yol tercih edilir. Yap›lan araflt›rmalarda ‹M yap›lmas› zorunludur. Bunlar; böcek sokmalar›na karfl› du- enjeksiyon ile SC yola göre daha h›zl› ve yüksek plazma dü- yarl›l›¤› olanlar, g›da allerjisi, lateks allerjisi ve idiopatik ana- zeyine ulafl›ld›¤› saptanm›flt›r (19). Yine bu çal›flmalar›n sonu- filaksisi olan hastalard›r. Anafilaksi riski tafl›yan kifliler du- cunda epinefrin vastus lateralis kas›na uyguland›¤›nda del- rumlar›n› belirten kartlar tafl›mal›, gerekti¤inde bilezikler ve toid kas›na göre daha yüksek plazma düzeylerine ulafl›lm›flt›r kolyeler takmal› ve kendi kendilerine enjekte edebilecekleri (20). Epinefrin sadece kliniklerde de¤il, ayn› zamanda venom kalem fleklinde epinefrin kitlerini (örne¤in; Epi-Pen) yanlar›n- allerjisi, besin allerjisi ve idiyopatik anafilaksisi olan hastala- da bulundurmal›d›r. Mümkünse bu hastalar beta-bloker ilaç, ra klinik d›fl›nda (haz›r çekilmifl epinefrin = Epi-Pen) da öne- anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörleri, anjiyo- rilmekte, ancak uygulamada eksiklikler olmaktad›r. tensin II reseptör blokerleri, monoaminoksidaz inhibitörleri Epinefrin uygulamas›ndan sonra klinisyen hastan›n dispne- ve baz› trisiklik antidepresan grubu ilaçlar› kullanmamal›d›r. ik veya hipotansif olup olmad›¤›n› saptamal›d›r. Hava yolu he- men de¤erlendirilip, kardiyopulmoner arrest varsa resüsitas- Kaynaklar yon uygulanmal›d›r. fiok varsa veya geliflmesi bekleniyorsa bacaklar yukar› do¤ru kald›r›l›p intravenöz s›v› verilmelidir. 1. Kris G McGrath. Anaphylaxis. Leslie C Grammer, Paul A Greenber- Antihistaminikler (Örne¤in difenhidramine) ‹V, ‹M veya ger (eds). Patterson's Allergic Diseases (sixth ed). Philadelphia.Lippincott Willams &Wilkins. 2002 pp:415-35. oral olarak verilir. 6 saat arayla 2 gün süreyle devam edilme- 2. Lieberman PL. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions. In: Ad- si tekrarlama riskini azalt›r (1,2). kinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Hasta yukar›da yap›lan ifllemlere cevap vermezse, hipo- Simons FER (eds). Middleton's allergy: principles and practice. tansif veya devam eden solunum s›k›nt›s› varsa yo¤un bak›m Philadelphia: Mosby, 2003; 1497-518.3. Fogg MI, Pawlowski NA. Pediatric Case Reviews 2003;3 :75-82. ünitesine yat›r›lmal›d›r. Dolafl›m› sa¤lamak için ‹V s›v› veril- 4. Schwartz LB. New concepts in understanding anaphylaxis. 60th melidir. S›v› tedavisi yeterli de¤ilse dopamin veya metarami- AAAAI ANNIVERSARY MEETING Symposium 3701. nol gibi vasopressör ilaçlar verilebilir. Bronkospazm devam 5. Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediat- ediyorsa ‹V aminofilin serum teofilin düzeyi monitorize edile- rics. Pediatrics 2000;106:762-6.6. Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R, et al. Anaphylaxis in rek dikkatli bir flekilde verilmelidir. Hava yolu obstrüksiyonu children. Clinical and allergologic features. Pediatrics 1998;101:E8. a¤›rsa yeterli ventilasyon sa¤lanam›yorsa intübasyon ve tra- 7. Kalyoncu AF. Honey allergy and rhinitis in Ankara, Turkey. Allergy keostomi gereklidir (1-3). 1997;52:876-7. Kortikosteroidler anafilaksinin akut tedavisinde faydal› 8. Kalyoncu AF, Demir AU, Ozcan U, et al. Bee and wasp venom al-lergy in Turkey. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78:408-12. de¤ildir. Bunlar anafilaksinin uzamas›n› veya tekrarlamas›n› 9. Chiu AM, Kelly KJ. Anaphylaxis: drug allergy, insect stings, and la- önlemek için orta ve a¤›r reaksiyonlarda kullan›lmal›d›r. Hid- tex. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25:389-405. rokortizon 5mg/kg maksimum 200mg hemen verilmelidir, her 10. Lockey RF, Nicoara-Kasti GL, Theodoropoulos DS, et al. Systemic 4-6 saatte 2-5mg/kg devam etmelidir. Eflde¤er di¤er kortikos- reactions and fatalities associated with allergen immunotherapy.Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87(S1):47-55. teroidler ‹V, ‹M, oral olarak kullan›labilir (1,2). Glukagon beta 11. Dutau G, Micheau P, Juchet A, Rance F, Bremont F. Exercise and adrenerjik reseptör blokeri alan hastalarda kalp üzerine ka- food-induced anaphylaxis. Pediatr Pulmonol 2001; S23:48-51. tekolamin reseptörlerinden ba¤›ms›z olan pozitif inotropik ve 12. Castells MC, Horan RF, Sheffer AL. Exercise-induced Anaphylaxis. kronotropik etkileri nedeni ile kullan›labilir. Atropin hasta Curr Allergy Asthma Rep 2003;3:15-21. 13. Ellis AK, Day JH. Anaphylaxis: diagnosis and treatment. Allergy bradikardik ise faydal› olabilir (1,2). Anafilakside kullan›lacak Asthma 2000; 13:22-35. ilaçlar ve dozlar› tablo 7'de özetlenmifltir. 14. Keskin O, Tuncer A. Anafilaksi. Hacettepe T›p Dergisi 2005; 36:98-104. Suçlanan antijene karfl› daha önce oluflan reaksiyonlar›n 15. Yocum MW, Khan DA. Assessment of patients who have experien- öyküsü dikkatli bir flekilde al›nmal›d›r. Allerjik hastal›klar›n ced anaphylaxis: a 3-year survey. Mayo Clin Proc 1994; 69:16-23. 16. Susan D. Dibs, MD and M. Douglas Baker, MD. Pediatrics 1997; hepsinde oldu¤u gibi bilinen allerjenlerden kaç›nmak en 99(1): E7. önemli koruyucu önlemdir. Genel önlemler, kaç›nma, uzak- 17. Laroche D, Vergnaud MC, Sillard B, et al. Biochemical markers of laflt›rma ve koruyucu k›l›flar baz› böcek sokmalar›na karfl› ko- anaphylactoid reactions to drugs. Comparison of plasma histami- runmada yard›mc› olabilir. ‹laç allerjisi olan hastalarda gere- ne and tryptase. Anesthesiology 1991; 75:945-9.18. Schwartz LB, Irani AM. Serum tryptase and the laboratory diagnosis of kirse altenatif ilaçlar kullan›lmal›d›r. ‹lac›n mutlaka kullan›l- systemic mastocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 2000; 14:641-57. mas› gerekliyse o ilac›n allerjik mekanizmas›na göre deri tes- 19. Kemp SF, Lockey RF, Wolf BL, et al. Anaphylaxis. A review of 266 ti, test dozu, desensitizasyon veya premedikasyon dikkatli bir cases. Arch Intern Med 1995; 155:1749-54.20. Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: int- flekilde uygulanmal›d›r. Radyokontrast madde, protamin sül- ramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol fat ve etoposid gibi ilaçlar için premedikasyon gereklidir. 2001; 108:871-3. 12 GüncelPediatri