Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 45 (2) 199-203, 2019 DOI: 10.32708/uutfd.474910 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Kistik Nefromalı Olguların Klinikopatolojik Özellikleri; Olgu Serisi Berna AYTAÇ VURUŞKAN1, Sevda AKYOL1, Hakan VURUŞKAN2 1 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, Bursa. 2 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Bursa. ÖZET Kistik nefroma böbreğin nadir görülen multikistik benign tümörüdür. Hastanemizde 2005-2017 yılları arasında 1625 hasta böbrekte kitle nedeniyle opere olmuştur. Bu hastaların %1.2’si kistik nefroma tanısı almıştır.Çalışmamızda 2005– 2017 yılları arasında, kistik nefroma tanısı almış 20 olgu, retrospektif olarak incelenerek, klinik ve histopatolojik özellikleri ortaya konuldu. Hasta kayıtlarından elde edilen bilgiler, klinik hikâyeleri, klinik tanısı ve cerrahi materyalin histopatolojik özelliklerine göre not edildi. Olguların 15’i kadındı. Yaş aralığı 1 - 63 arasındaydı. 12 vakada lomber veya yan ağrısı şikayeti mevcuttu. 14 hastaya radikal, 6 hastaya parsiyel nefrektomi yapıldı. Olguların takiplerinde rekürrens görülmedi. Kistik nefromalar klinik ve radyolojik olarak diğer kistik renal tümörlerle karışabilir, ayırıcı tanıda histopa- tolojik inceleme gereklidir. Anahtar Kelimeler: Kistik nefroma. Böbrek. Erişkin. Pediatrik. Clinicopathologic Features Of Cystic Nephroma; Series of Cases ABSTRACT Cystic nephroma is a rare multicystic benign tumor of kidney. In our hospital, 1625 patients were operated because of a kidney mass between 2005 and 2017. 1.2% of these patients were diagnosed as cystic nephroma. In our study we evaluated retrospectively the clinical and histo- pathologic features of 20 patients with cystic nephroma that were diagnosed between 2005-2017. Demographics of patients, clinical history, clinical diagnosis and pathologic characteristics of the specimen were assessed. 15 patients were female. Ages ranged from 1 to 63 years. 12 patients had lomber or flank pain. 14 patients underwent radical and 6 patients underwent partial nephrectomy. There was no recurrence during follow-up. Cystic nephromas mimic other cystic renal neoplasms clinically and radiologically, necessitating histopathological exami- nation for definitive diagnosis. Key Words: Cystic nephroma. Kidney. Adult. Pediatric. Kistik nefromalar (KN) böbreğin nadir görülen multi- KN daha çok mikst epitelyal stromal tümörün (MEST) kistik benign tümörleridir1. Tüm renal tümörlerin kistik lezyonu olarak değerlendirilmektedir5,6. Kistik yaklaşık %1-2’sini oluşturur2. Etiyolojisi belirsizdir ve nefromalar belirleyici preoperatif tanı özellikleri bu- histogenezi tartışmalıdır3. Bimodal dağılım gösterirler, lunmadığı için günümüzde cerrahi tedavi edilmesi pediatrik ve erişkin yaş grubunda histogenetik- gereken lezyonlar olarak yerini korumaktadır7. Bu morfolojik olarak farklı hastalıklar olarak tanımlan- çalışmada tanı almış 20 KN olgusu geriye dönük ola- mışlardır. Pediatrik yaş grubunda 3 ay - 2 yaş arasında rak incelenerek ayırt ettirici klinik ve patolojik özellik- ve erkeklerde sık görülürken, erişkin yaş grubunda 30 leri analiz edilmiştir. yaşından daha büyük ve kadın cinsiyette baskın olarak görülmektedir4. Pediatrik KN, metanefrik dokudan kaynaklanan benign karakterde tümörler iken erişkin Gereç ve Yöntem Çalışmamıza Ocak 2005 ve Mayıs 2017 tarihleri ara- Geliş Tarihi: 25 Ekim 2018 sında, tanı almış 20 KN olgusu dahil edildi. Hastalara Kabul Tarihi: 16 Temmuz 2019 ait klinik bilgiler dosyalarından, ameliyat materyalle- rine ait patoloji raporları ile örnekleri Patoloji bölü- Dr. Sevda AKYOL Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, münden sağlandı. Preparatlar tekrar değerlendirmek Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, için çıkarıldı. Hastalara preoperatif olarak uygulanan Bursa radyolojik görüntüleme yöntemleri ve raporları göz- Tel.: 0 224 295 36 80 den geçirilerek not edildi. E-posta: sevdaakyol1@gmail.com 199 B.A. Vuruşkan, ark. Bulgular Olguların klinik bilgileri Tablo-I’de verilmiştir. Hasta- ların çoğu yan ağrısı şikayeti ile başvurmuştur (12/20, % 60). Klinik öyküler incelendiğinde 8 hasta- da eşlik eden çeşitli kronik hastalıklar mevcut iken 1 hastada diğer böbrekte renal hücreli karsinoma tespit edilmiştir. Ultrasonografide kistler genellikle hipere- koik septalar ile çevrelenmiş hipoekoik lezyonlar şeklinde raporlanmıştır. Bilgisayarlı tomografi görün- tüleme yönteminde, böbrek içerisinde iyi sınırlı sep- tasyonlar içeren multikistik yapılanmalar şeklinde Şekil 1: tanımlanmıştır. Hastaların hiç birinde kalsifikasyon Makroskopik olarak tümörler kistik ve multiloküle veya perinefrik değişiklik görülmemiştir. Pediatrik 1 olup, kistlerin iç yüzeyi düzgün görünümdedir. hastada ve tümör boyutu küçük saptanan 5 hastada parsiyel nefrektomi uygulanırken, 14 hasta tümör boyutu ve tümörlerin geniş damar yapılarına yakınlığı nedeniyle radikal nefrektomi operasyonu uygulanmış- tır. Operasyon sonrası gönderilen materyallerin mak- roskobik incelemelerinde tümöral lezyonlar tamamen kistik, multiloküle özellikte olup kistlerin iç yüzeyi düzgün görünümde izlenmiştir (Şekil 1). Mikroskobik incelemede kistlerin küboidal veya hobnail tarzı epitel ile döşeli olduğu, kistler arasındaki stromanın ise değişen derecede hiyalinize iğsi hücrelerden, fibrob- lastlardan oluştuğu ve yer yer over stromasını andıran bir görünüme sahip olduğu dikkati çekmiştir (Şekil 2). Her iki komponentte de sitoloijk atipi görülmemiştir. İmmünohistokimyasal olarak, stromal komponentte CD10, düz kas aktini, östrojen reseptör (ER), proges- Şekil 2: teron reseptör(PR) ile pozitiflik saptanmıştır (Şekil Basıklaşmış epitelle döşeli farklı çaplardaki kistler ve 3,4). Hastalarda postoperatif herhangi bir komplikas- bu kistler arasında yerleşmiş iğsi hücrelerden oluşan yon gelişmemiştir. Olguların takip aralığı 1-96 ay olup stroma ( HE x 100) hastalarda rekürrens veya metastaz görülmemiştir. Tablo I. Kistik nefroma tanısı almış olguların klinik özellikleri. Olgular Yaş Cinsiyet Semptom Lateralite Tümör boyutu Tedavi Takip süresi (cm) (Nefrektomi) (ay) Prognoz 1 45 K Ağrı Sol 7 Total 76 Sağ 2 59 E İnsidental Sağ 1,2 Parsiyel 1 Sağ 3 1 E Şişlik Sağ 4 Total 96 Sağ 4 2 K Şişlik Sağ 15 Total 35 Sağ 5 63 K Ağrı Sağ 13 Total 60 Sağ 6 33 K İnsidental Sağ 1,1 Parsiyel 56 Sağ 7 42 E Ağrı Sol 10 Total 55 Sağ 8 24 K Ağrı Sol 9 Total 36 Sağ 9 59 K Ağrı Sağ 3 Total 1 Sağ 10 30 K İnsidental Sağ 3,2 Total 1 Sağ 11 8 E Ağrı Sağ 3 Parsiyel 24 Sağ 12 59 K Ağrı Sol 6 Total 27 Sağ 13 38 E Ağrı Sol 4 Total 12 Sağ 14 14 K Ağrı Sol 6 Parsiyel 15 Sağ 15 50 K Ağrı Sol 20 Total 4 Sağ 16 46 K Ağrı Sol 15 Total 12 Sağ 17 63 K İnsidental Sağ 3,7 Parsiyel 12 Sağ 18 2 K Şişlik Sağ 12 Total 5 Sağ 19 54 K Ağrı Sağ 9 Total 1 Sağ 20 44 K İnsidental Sol 5 Parsiyel 1 Sağ K:Kadın, E: Erkek 200 Kistik Nefroma mektedir ancak farklarını karşılaştıran çok az sayıda yayın bulunmaktadır. Li ve ark. göre, DICER-1 gen mutasyonu pediatrik hastalarda belirgin yüksektir. Aynı zamanda stromal değişiklikler daha çok erişkin tip KN/MEST ailesinde görülmektedir14. Yazarlara göre, over stroması benzeri stroma, dağılmış görü- nümde kollajen ve inhibin immünreaktivitesi erişkin tip KN/MEST’de saptanırken, pediatrik KN’de bu tarzda morfolojik ve immünohistokimyasal belirteç gösterilememiştir14. Bizim olgularımızdan pediatrik tip kistik nefroma tanısı almış hastalara DICER-1 gen mutasyon analizi yapılmamış olup histopatolojik de- ğerlendirme sonucunda tanıya ulaşılmıştır. Klinik olarak, sıklıkla fizik muayene sırasında sapta- Şekil 3: nan asemptomatik abdominal şişlik ile ortaya çıkar3. Stromal hücrelerde ER pozitifliği( H.E x 100) Bunun yanında ağrı, hematüri veya üriner sistem en- feksiyonu gibi nonspesifik semptomlar da gösterebi- lir15. Hematüri her yaş grubunda görülebilir ve tümö- rün renal pelvise doğru uzanımı ile ilişkilendirilebilir15. Pediatrik yaş grubu daha çok ağrısız abdominal kitle ile bulgu verir16. Olgu serimizde boyutu küçük sapta- nan tümörler başka nedenlerle yapılan görüntüleme yöntemleri sırasında insidental saptanırken, 4 cm üstünde büyük boyutlu tümörlere sahip 2 hastada şişlik, 8 hastada yan ağrısı saptanmıştır. Hematüri şikayeti tanımlayan hasta tespit edilmemiştir. Literatürde görüntüleme yöntemleri ile ilgili ayırt edici özellikler tanımlanmıştır ancak bunlar tüm hasta tiplerini kapsayacak özellikte değildir. Ultrasonografi ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntüleme yöntem- Şekil 4: leri multiloküler karakterde neoplazileri gösterebilir Stromal hücrelerde SMA pozitifliği( H.E x 100) ancak Bosniak sınıflamasındaki tip II veya III ayırı- mını yapması çok güçtür17. Bu lezyonlar BT’de iyi sınırlı multiseptasyonlu kistik lezyonlardır ve septas- Tartışma yonları fark edilebilir derecede artmıştır. Çok nadir olarak artmış septasyonların bir araya gelmesi solid 18 KN, önceleri literatürde multiloküler kistik tümör, kitle lezyonunu ile karışabilir . Manyetik rezonans renal multiloküler kist, multipl loküler kistik nefroma, (MR) görüntüleme yöntemi nadir olarak kullanılır. renal kistadenoma ve parsiyel polikistik böbrek adları Ancak T1 ağırlıklı kesitlerde hipointens ve T2 ağırlıklı ile tanımlanmış olup malign potansiyelli gelişimsel kesitlerde hiperintens sinyal gösterir. Septalar tüm lezyonlar olarak düşünülmüştür8,9. 2004 Dünya Sağlık kesitlerde fibröz içerik nedeniyle genellikle hipoin- Örgütü renal tümörler sınıflamasında, pediatrik kistik tenstir 19. Ancak hiçbir yöntem çocuklarda kistik nef- nefromalar ayrı bir antite olarak yer almayıp kistik roma ile diğer çocukluk çağı kistik böbrek tümörlerini, parsiyel diferansiye nefroblastoma ve kistik nefroblas- erişkinlerde ise renal hücreli karsinoma ile ayırımını 20,21 toma’nın bir bölümü olarak değerlendirilmiştir10. güvenilir şekilde yapamaz . Bu nedenle kesin tanı Erişkin tip KN ise böbreğin yumuşak doku tümörleri cerrahi materyalin patolojik incelemesi sonrası ko- sınıflaması içerisinde ayrı bir başlık olarak yer almış- nulmaktadır. tır11. Ancak 2016 yılında yayınlanan yeni Dünya Patolojik incelemede ise KN tanısında Powell ve ark. Sağlık Örgütü renal tümörler sınıflamasında erişkin tip tarafından oluşturulan ve en son Joshi, Beckwith tara- KN, benzer yaş ve cinsiyet dağılımı, morfolojik görü- fından geliştirilen kriterler mevcuttur. Bu kriterlere nümü ve immünohistokimyasal profili temel alınarak göre lezyon; net bir şekilde normal böbrek paranki- MEST ailesinin bir bölümü olarak değerlendirilmiş- minden ayrılmalı, septalarla ayrılmış değişik boyutlar- tir12. Pediatrik KN ise DICER1 gen mutasyonu gös- da kistlerden oluşmalı, kistler basıklaşmış kuboidal terdiği için kistik parsiyel diferansiye nefroblastoma veya hobnail hücrelerinden oluşan epitelle döşeli ol- ve kistik nefroblastomadan farklı ayrı bir antite olarak malı, septalar fibröz dokudan oluşmalı ve iyi diferan- ele alınmıştır13. Literatür bilgilerinde pediatrik ve siye renal tübülleri içerirken tamamıyla gelişmiş nef- erişkin tip KN’lerin birbirleri ile benzerlikleri bilin- ron bulundurmamalıdır22. Patolojik incelemede pediat- 201 B.A. Vuruşkan, ark. rik hastalarda ayırıcı tanıya kistik parsiyel diferansiye nefroblastoma (KPDN) ve kistik nefroblastoma alın- Kaynaklar malıdır. KN’da dahil olmak üzere tüm bu tümörler makroskopik olarak genelde unifokaldir ancak nadiren 1. Bonsib SM. Cystic nephroma. Mixed epithelial and stromal multifokal veya bilateral olabilir. Lezyon boyutları 5 - tumor. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JL, Sesterhenn 10 cm arasında değişmektedir ve kalın fibröz kapsüle IA(eds).Pathology and genetics of tumors of the urinary system and male genital organs; WHO classification of tumours. Lyon: sahiptir. Kistin lokülleri birkaç milimetre ile 4 cm IARCPress; 2004. p. 76. arasında değişmektedir, miksoid veya berrak sıvı içerir. 2. Han KR, Janzen NK, McWhorter VC, et al.Cystic renal cell Kistler arasında ince fibröz septa mevcuttur. Ancak carcinoma: biology and clinical behaviour. Urol Oncol mikroskobik incelemede KN’de kistler arası septalar 2004;22:410-4. matür tübülleri içerirken KPDN’de blastemal hücreler 3. Dell'Atti L. An Unusual Presentation of Cystic Nephroma in an ve/veya embriyonel elemanlar saptanır. Benzer şekilde Adult Man. Rare Tumors. 2015;18: 5860 blastemal hücre kümelerinin varlığı kistik nefroblas- 4. Mohanty D, Jain BK, Agrawal V, Gupta A. Cystic nephro- toma tanısını koydurur23. Erişkin hastalarda ise ayırıcı ma:Adiagnostic dilemma. Saudi J Kidney Dis Transpl 2010;21:518–20. tanıda en önemli yeri, radyolojik veya klinik olarak 5. Van Den Hoek J, De Krijger R, Van De Ven K, LequinM,Van ayırımın çok zor olabileceği renal hücreli karsinoma Den Heuvel-Eibrink MM. Cystic nephroma, cystic partially dif- almaktadır7. KN’de kistler kuboidal veya hobnail tarzı ferentiated nephroblastoma and cystic Wilms’ tumor in child- epitel ile döşelidir24. Stroma değişik derecelerde hiya- ren:A spectrum with therapeutic dilemmas. Urol Int linize iğsi hücreler, fibroblastlar ve az sayıda matür 2009;82:65–70. renal tübül yapıları içerir. Renal hücreli karsinomda 6. Zhou M, Kort E, Hoekstra P, et al. Adult cystic nephroma and mixed epithelial and stromal tumor of the kidney are the same görülmesi beklenen, kistleri döşeyen, berrak sitoplaz- disease entity: Molecular and histologic evidence. Am J Surg malı atipik hücreler veya septalarda berrak sitoplaz- Pathol 2009;33:72–80. malı atipik hücre grupları bulunmaz. 7. Wilkinson C, Palit V, Bardapure M, et al. Adult multilocular Böbreğin diğer malign kistik tümörlerini dışlamak cystic nephroma: Report of six cases with clinical, radio-pathologic correlation and review of literature. Urol Ann açısından cerrahi yaklaşım önerilen tedavi yöntemidir. 2013;5:13-7. Nefron koruyucu cerrahiler lezyonun bulunduğu yer 25 8. Kuzgunbay B, Turunc T, Bolat F, KilincF.Adult cystic neph-ve boyutuna bağlı olarak uygulanabilir . KN erişkin- roma: a case report and a review of the literature. UrolOn- lerde benign tümörler olarak değerlendirilir ancak col2009;27:407-9. parsiyel nefrektomili olgularda tümör rekürrensi de 9. Falidas E, Ntasi A, Mathioulakis S, et al.Multicystic nephroma bildirilmiştir26. Literatürde Castillo ve ark. sundukları in an elderly man.Case report. G Chir 2011;32:483-6. 24 olguluk parsiye nefrektomi olgu serisinde 39 aylık 10. Eble J. Cystic partially differentiated nephroblastoma. In: takip sonrasında rekürrens görülmemiştir27. Olguları- EbleJN,Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (eds). World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics mızın 14’ünde tümör boyutunun büyüklüğü ve görün- of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. tüleme yöntemleri ile renal hücreli karsinoma ayırımı- Lyon: IARC Press; 2004:55. nın net olarak yapılamaması nedeniyle nefrektomi 11. Bonsib SM. Cystic nephroma. In: Eble JN, Sauter G, Epstein- uygulanmıştır. Pediatrik olgularımızda ise daha çok JI,Sesterhenn IA (eds). World Health Organization Classifica- nefroblastamöz tümör grubu düşünülerek total cerrahi tion of Tumours Pathology and Genetics of Tumours of the yapılmıştır. Çalışmamızda hastaların hiçbirinde rekür- Urinary System and Male Genital Organs. Lyon: IARC Press; 2004:76. rens tespit edilmemiştir. 12. Michal M, Amin MB, Delahunt B, et al. Mixed epithelial stromal tumor family. In: Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, ReuterVE (eds). World Health Organization Classification of Sonuç Tumors:Pathology and Genetics of Tumors of the Urinary Sys-tem and Male Genital Organs, 4th ed. Lyon: IARC Press; 2016:70–71. İlerleyen tanısal görüntüleme yöntemleri bu tip renal 13. Argani P, Bruder E, Dehner L, et al. Paediatric cystic nephroma. tümörlerin farkındalığını arttırmakla beraber, nonspe- In:Moch H, Humphrey PA, Ulbright TM, ReuterVE (eds). sifik klinik bulguları ve görüntüleme yöntemlerinde World Health Organization Classification of Tumors: Patho- benzer bulguların görülmesi nedeniyle kistik renal logy and Genetics of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs,4th ed. Lyon: IARC Press; 2016:53. tümörlerde nefrektomi en iyi tedavi seçeneği gibi görülmektedir. Lezyonun boyutuna ve yerine bağlı 14. Li Y, Pawel BR, Hill DA, Epstein JI, Argani P. Pediatric Cystic Nephroma Is Morphologically, Immunohistochemically, and olmak koşuluyla, kapsüllü lezyonlarda ve kistin be- Genetically Distinct From Adult Cystic Nephroma.Am J Surg- nign olduğundan şüphenilmiyorsa nefron koruyucu Pathol 2017;41:472-81. cerrahi tedavi seçeneği olabilir. Ancak kesin tanı ta- 15. Bouhafs A, Cherradi N, Lamaalmi N, Beklachem R, Barahioui mamıyla çıkarılmış tümörün histopatolojik değerlendi- M. An unusual case of multicystic Nephroma with prominent rilmesi ile konulabilir. renal pelvis involvement. IntJ Urol 2006;13:436-8. 16. Zdrojowy R, Sawicz-Birkowska K, Apoznański W, et al. Adult Wilms tumour.Int Urol Nephrol 2011;43:691-6. 17. Bisceglia M, Galliani CA, Senger C, et al.Renal cystic diseases: a review. Adv Anatom Pathol 2006;13:26-56. 202 Kistik Nefroma 18. Chu LC, Hruban RH, Horton KM, Fishman EK. Mixed epithe- 23. Agrons GA, Wagner BJ, Davidson AJ, Suarez ES. Multilocular lial and stromal tumor of The kidney: radiologic-pathologic cystic renal tumor in children: Radiologic-pathologic correla- correlation.Radiographics 2010;30:1541-51. tion. Radio Graphics1995;15:653–69. 19. Silver IM, Boag AH, Soboleski DA. Best cases from the AFIP: 24. 24.Mukhopadhyay S, Valente AL, de la Roza G. Cystic Neph- Multilocular cystic renal tumor: cystic nephroma. Radiograp- roma: A histologic and immunohistochemical study of 10 cases. hics 2008;28: 1221-5. ArchPathLabMed2004;128:1404-11. 20. Grosse C, Sonnberger U, Grosse A, Breinl E, HerganK. Multi- 25. Dong B, Wang Y, Zhang J, et al. Multilocular cystic nephroma locular cystic nephroma: Atypical sonographic and computed treated with laparoscopic nephron-sparing surgery: a case re- tomographic findings. EurJ RadiolExtra 2006; 58:13–16. port. Can UrolAssoc J 2014;8:e545- 7. 21. 21.Boybeyi O, Karnak I, Orhan D et al. Cystic nephroma and 26. Bastian PJ, Kulhmann R, Vogel J, Bastian HP. Local recurren- localized renal cystic disease in children: diagnostic clues and ce of an unilateral cystic nephroma. Int J Urol 2004;11:329-31. management. J Pediatr Surg 2008;43:1985–89 27. Castillo OA, Boyle ET Jr, Kramer SA. Multilocular cysts of 22. 22.Joshi VV, Beckwith JB. Multilocular cyst of the kidney kidney. A study of 29 patients and review of literature. Urology (cystic nephroma) and cystic, partially differentiated nephrob- 1991;37:156-62. lastoma. Terminology and criteria for diagnosis. Cancer. 1989;64:466–79. 203