T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI MELANOM DIŞI DERİ KANSERLERİNİN NON-İNVAZİV TANISINDA SPEKTROFOTOMETRİK İNTRAKÜTANÖZ ANALİZ YÖNTEMİNİN DEĞERİ Dr. Şenay HACIOĞLU UZMANLIK TEZİ BURSA – 2010 T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERİ VE ZÜHREVİ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI MELANOM DIŞI DERİ KANSERLERİNİN NON-İNVAZİV TANISINDA SPEKTROFOTOMETRİK İNTRAKÜTANÖZ ANALİZ YÖNTEMİNİN DEĞERİ Dr. Şenay HACIOĞLU UZMANLIK TEZİ Danışman: Prof. Dr. Hayriye SARICAOĞLU BURSA – 2010 İÇİNDEKİLER Özet………………………………………………………………………..............ii İngilizce Özet (Summary)………………………………………...................... iv Giriş…………………………………………………………………….................1 Gereç ve Yöntem ………………………………………………..................... 19 Bulgular……………………………………………………………................... 21 Tartışma ve Sonuç……………………………………………….................... 33 Kaynaklar…………………………………………………………......................42 Ekler…………………………………………………………………................. 48 Teşekkür…………………………………………………………….................. 56 Özgeçmiş……………………………………………………………................. 57 i ÖZET Spektrofotometrik intrakütanöz analiz yöntemi (SİAaskopi) son yıllarda kullanıma giren; pigmente lezyonları non-invaziv olarak görüntüleyerek papiller dermisin derinlerine kadar kolajen, melanin ve hemoglobin miktarını ölçen; basit, hızlı ve pratik bir yöntemdir. Bu çalışmanın amacı; melanom dışı deri kanserlerinin tanısında dermoskopi ve klinik tanıyla karşılaştırmalı olarak SİAskopinin değerini araştırmaktır. Çalışmaya alınan 76 hastanın toplam 80 lezyonu, ilk araştırmacı tarafından klinik olarak değerlendirildi ve SİAskopa kayıt edildi. Tüm lezyonlar ileri bir tarihte birinci ve ikinci araştırmacılar tarafından birbirinden bağımsız olarak SİAgraflar (SİAskop ile elde edilen görüntüler) üzerinden, üçüncü araştırmacı tarafından ise dermoskopik görüntüleri ile değerlendirildi. Elde edilen ön tanılar histopatolojik tanılar ile karşılaştırıldı. Tüm tanı yöntemlerinin tanısal doğruluğunu karşılaştırmak için ROC (receiver-operator characteristic curve) eğrileri kullanıldı. SİAgraflarda izlenen ‘dallanan damarlar’, ‘solukluk’, ‘alevlenme’ ve ‘kolajen bozukluk’ özelliklerinden hiçbiri yeterince duyarlı ve özgün bulunmadı. SİAskopik tanıların doğruluğu bakımından birinci ve ikinci araştırmacının bulguları arasında istatistiksel uyum yoktu (P= 0.000). Klinik bulgulara dayanarak tanı koymanın sensitivitesi %79, spesifisitesi %84 olarak hesaplandı. Birinci ve ikinci araştırmacıların SİAskopik tanılarının sensitivitesi sırayla %55 ve %93; spesifisitesi %88 ve %53 olarak saptandı. Üçüncü araştırmacının dermoskopik tanılarının ise sensitivitesi %86 ve spesifisitesi %80 olarak hesaplandı. ROC eğrilerinde eğri altındaki alan klinik tanıda 0.820, birinci ve ikinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesinde sırayla 0.726 ve 0.803, üçüncü araştırmacının dermoskopik değerlendirmesinde ise 0.871 olarak bulundu. Elde ettiğimiz sonuçlar melanom dışı deri kanserlerinin non-invaziv tanısında dermoskopinin, SİAskopi ve klinik bulgulara kıyasla, daha değerli olduğunu göstermektedir. Melanom dışı deri kanserlerinin, karıştırıldığı deri ii lezyonları ile ayırıcı tanısında, SİAskopinin önemli bir katkısının olmadığı kanısına vardık. Anahtar kelimeler: Melanom dışı deri kanserleri, tanı, dermoskopi, SİAskopi. iii SUMMARY The Value of Spectrophotometric Intracutaneous Analysis Method in the Non-invasive Diagnosis of Nonmelanoma Skin Cancers Spectrophotometric intracutaneous analysis (SIAscopy) method have been a recently introduced non-invasive, simple, fast and practical method which monitorizes pigmented lesions and calculates the amount of collagen, melanin and hemoglobin deep in the dermis. The aim of this study is to evaluate the value of SIAscopy in the diagnosis of nonmelanoma skin cancers, in comparison with the clinical diagnosis. 80 lesions of 76 patients that participated in this study were clinically evaluated by the first investigator and recorded on the SIAscope. All lesions were evaluated by the first and the second investigators independent from each other on the SIAgraphs (the images that were obtained from the SIAscope) and by the third investigator on the dermoscopic images at different time points. The clinical diagnosis were compared with the histopathological diagnoses. We used ROC (receiver-operator characteristic) curves to compare the accuracy of all diagnostic methods. None of features observed on SIAgraphs as the “branched vessels”, “paleness”, “flare” and “collagen disturbance” were sensitive and specific enough. There was no statistical accordance between the first and the second investigators according to the accuracy of the SIAscopic diagnoses (P= 0.000). The senstivity of clinical diagnosis was calculated as 79% and specifity as 84%. The sensitivity of the SIAscopic diagnoses of the first and the second investigators were 55% and 93% and specifity were 88% and 53% respectively. The sensitivity of the dermoscopic diagnoses of the third investigator was calculated as 86% and the specifity as 80%. The area under curve in the ROC curves was 0.820 in the clinical diagnosis, 0.726 and 0.803 in the SIAscopic evaluation of the first and the second investigator respectively and 0.871 in the dermoscopic evaluation of the third investigator. iv Our findings showed us that dermoscopic findings are more valuable than SIAscopic and clinical findings in the non-invasive diagnosis of nonmelanoma skin cancers. We consider that SIAscopy has no substantial contribution in the differential diagnosis of nonmelanoma skin cancers from similar skin lesions. Key words: Nonmelanoma skin cancers, diagnosis, dermoscopy, SIAscopy. v GİRİŞ Deri vücudumuzdaki en büyük organdır. Derinin dış dünyadan mekanik koruma, duyu, ısı ve sıvı düzenlenmesi, immünolojik koruma ve ultraviyole (UV) ışınlardan koruma gibi görevleri vardır. Bu son özelliğin zarar görmesi sonucu benign prekürsör lezyonlardan, malign deri kanserlerine kadar geniş yelpazede bir dizi deri lezyonu gelişebilir. Melanom dışı deri kanserleri (MDDK), başlıca bazal hücreli karsinomlar (%70-80) ve skuamöz hücreli karsinomlardan (%20-25) oluşmaktadır (1). Gerek skuamöz hücreli karsinom (SHK) gerekse bazal hücreli karsinom (BHK) keratinositlerden köken almaktadır (2). MDDK en sık görülen kanser türüdür ve tüm diğer kanserlerin toplamından daha sık görülmektedir (1). Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl kabaca 1 200 000 hastaya MDDK tanısı konmaktadır (2). Son araştırmalara göre toplumda her 6 kişiden 1’inde yaşam boyunca en az bir kere deri kanseri gelişmektedir. MDDK’nin insidansı yaş ilerledikçe artmakta, olguların %80’den fazlası 60 yaş ve üzerinde görülmektedir (3). SHK insidansı BHK’a göre yaşlılarda birikici güneş hasarına bağlı olarak daha çok artmaktadır. Son on yıl içinde kadınlarda %10, erkeklerde ise %12-14 arasında bir insidans artışı gözlenmektedir (4-6). Ülkemizde MDDK ile ilgili veriler genellikle hastane tabanlı çalışmalardan elde edilmektedir. Türkiye’de 1996 yılı verilerine göre (7) en sık görülen 10 kanser türü arasında erkeklerde deri kanserlerinin 4. sırada yer aldığı, görülme yüzdesinin 4.89, insidansının 100 000’de 3.67 olduğu görülmektedir. Kadınlarda ise deri kanserlerinin en sık görülen kanserler arasında 3. sırada olduğu, görülme yüzdesinin 5.10, insidansının ise 100 000’de 2.64 olduğu saptanmıştır. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı Epidemiyoloji ve Koruma Şube Müdürlüğü’nce 2004 yılı raporlarına göre, MDDK en sık görülen 4. kanser tipidir. Erkeklerde 3. sırada yer alırken, kadınlarda 2. sırada yer almıştır (8). 1 MDDK gelişme riski genotipik, fenotipik ve çevresel faktörlere bağlıdır. Açık tenli, açık saç ve göz rengine sahip, bronzlaşamayan kişiler en riskli grubu oluşturmaktadır (9). MDDK için en önemli tetikleyici faktör, güneş ışınları özellikle de UVB ışınları (290-320 nm) ile temastır (10-12). Güneş ışınlarının oluşturduğu hasarın mekanizması karmaşıktır. DNA üzerinde doğrudan bir hasar olduğu gibi DNA onarımında bir bozukluk da söz konusudur. Ayrıca immün sistem zarar görebilir ve p53 süpresör genlerde de mutasyonlar olabilir. Daha uzun dalga boyuna sahip UVA ışınları da benzer şekilde DNA’ya hasar vermektedir (11, 13-15). MDDK gelişimini kolaylaştıran hastaya ait, çevresel ve medikal faktörler Tablo-1’de özetlenmiştir. 2 Tablo-1: Deri kanseri riskini arttıran faktörler (16). Hastaya ait faktörler  Yaşlılık  Erkek cinsiyet  Kolay bronzlaşmayan deri  Güneşle temasta hemen yanan deri  Güneşle temas sonrasında eritemin uzun sürdüğü kişiler  Çillenme  Nordik (Kuzey Avrupa) köken  Kızıl, sarışın veya açık kahverengi saç rengi  Özellikle mavi olmak üzere açık göz rengi  Açık renkli ten  Genodermatozlar Çevresel ve tıbbi faktörler 1- Temas a. Güneş i. Yoğun güneş ışını alan alanlarda yaşamak ii. Mesleki nedenler iii. Birikici etki b. Diğer UV kaynakları i. Yapay güneş banyoları (solarium) ii. PUVA tedavisi iii. Mesleki nedenler (çiftçi, denizci v.b.) c. İyonizan ışınlar d. Sigara kullanımı (sadece skuamöz hücreli kanserde) e. Kimyasal maddeler veya ilaçlar i. Hidrokarbonlar (katranlar, parafin yağı, madeni yağlar) ii. Psoralenler iii. Topikal mekloretamin 2- Medikal durumlar a. Melanom dışı deri kanseri öyküsü b. Yanık sikatrisleri c. Diskoid lupus eritematozus, Tüberküloz skarı d. Drene sinüsler e. Kronik ülserasyonlar f. Radyasyon dermatiti g. İmmünsupresyon 3 BHK olgularının yaklaşık %80’i baş ve boyun bölgesinde özellikle de iç kantus ve kulak arkasında görülmektedir. SHK; genellikle alt dudak, kulağın üst kısmı ve alopesik erkeklerde kafatası derisi gibi güneş gören alanlarda ortaya çıkmakta ise de genital bölge, mukozalar ve alt ekstremiteler gibi güneşten doğal olarak korunan bölgelerde de görülebilmektedir (5, 11, 17). BHK’nin her biri farklı şiddet derecesinde olan nodüler, pigmente, kistik, yüzeyel (süperfisyel), mikronodüler, morfeiform (infiltran) şeklinde klinik alt tipleri vardır. Nodüler BHK; en sık görülen bazal hücreli kanser tipidir. Çoğunlukla balmumu benzeri veya incimsi, deriden kabarık, belirgin sınırlı sert papüller şeklinde görülür. Lezyonun saydamsı yüzeyinde telenjiektaziler, merkezinde ülserasyon veya küçük bir travmayla kanayan krutlar görülebilir (18). Ayırıcı tanıda seboreik keratozlar, intradermal melanositik nevüsler, rozase, akne, folikülitler ve sarkoidoz ya da granülom anüler gibi granülomlu hastalıklar düşünülebilirse de genellikle öykü ile ve klinik olarak tanı konulabilir. Bazı olgularda gözlenebilen merkezi ülserasyonun gelişmesi halinde tanı daha da kolaylaşır. Keratoakantomlarda da benzer telenjiektatik sınır görülebilirse de bunlar çok daha hızlı gelişme eğilimindedirler (5, 11, 17, 19, 20). Pigmente BHK’ler; nodüler BHK’lerın özelliklerine ilave olarak belirgin derecede kahverengi veya siyah renk barındırdıkları için melanomlarla karıştırılabilirler. Bu tip BHK’ler daha çok esmer tenli kişilerde görülürler (18). Ayırıcı tanıda melanositik nevuslar, blue nevus, malign melanom, anjiyokeratom ve hemanjiyom gibi vasküler lezyonlar ve iritasyona uğramış koyu renkli seboreik keratozlar dikkate alınmalıdır. Dermoskopik muayene, bir çok olguda tanıyı mümkün kılsa da histolojik inceleme zorunludur (11, 17, 19). Kistik BHK (nodülokistik); nispeten yumuşak, saydam kubbemsi bir papül şeklinde olup genellikle göz çevresindedir. Hidrosistoma ile klinik olarak büyük benzerlik gösterir (5, 17). Süperfisiyel BHK’ler; genellikle eritemli, skuamlı maküler lezyonlar şeklinde görülürler ve çok geniş çaplara ulaşabilirler. Çoğunlukla 4 ekstremitelerde ya da gövdede yerleşirler. Hastalarda radyoterapi öyküsü olabilir (5). Ayırıcı tanıda psoriazis, süperfisiyel vasküler bozukluklar, numuler egzemalar, Bowen hastalığı, meme dışı Paget hastalığı ve aktinik keratozlar ön planda dikkate alınmalıdır (5, 11, 17). Mikronodüler BHK; belirgin sınırlı ve ülserleşme eğilimi olmayan papüllerle karakterizedir. BHK’lerin agresif seyreden bir formudur (18). Morfeiform veya infiltran BHK’ler de; agresif BHK’lerdendir. Diğer alt tiplerden farklı olarak tümör sınırları belirgin olmadığından gerçek lezyon, klinik olarak göründüğünden çok daha geniştir. Lezyonlar genişleyip büyüdükçe çökük, sert bir yapı şeklinde görülürler ve sikatris dokusuna benzerler. Morfeiform BHK’leri sarkoidoz ve lokalize sklerodermadan ayırt etmek güç olabilir. Ülserleşme, kanama veya krutlanma pek görülmez (18). BHK, çok değişik klinik görüntülere sahip olmasına rağmen, klinik tanı koymak birçok olguda kolaydır. Olguların % 10 kadarında beş ya da daha fazla primer tümör bulunabilmekte ve bunlar farklı klinik tiplerde olabilmektedir (5, 11, 17). Bazoskuamöz kanser veya keratinize bazal hücreli karsinom nadir görülen bir durum olmasına karşın çok sözü edilen bir tablodur. Mikroskopik olarak hem BHK hem de SHK benzerlik gösteren lezyonlardır. Bunun ne ölçüde bir varyant olduğu da tartışmalıdır. Gerek BHK gerekse de SHK güneş hasarı gören deride çok daha sık olarak görüldüklerinden bu tür olguların bileşik tümör olmaları da olasıdır. Bazı BHK’ler foliküler kökenli olduklarından keratinizasyon göstermeleri olasıdır. Bu tür olgular klasik BHK kliniğinden bir farklılık göstermezler (17). SHK’ler, tipik olarak sınırları belirsiz, sert, eritemli ve sınırları deriden kabarık nodüller şeklinde görülürler. Bazı olgularda merkezi ülserasyon görülebilmektedir. BHK’lerden tipik olarak daha endüre ve enflamedirler. SHK’lerin bu görünümü BHK’lerin ‘rodent ülser’leri ile karıştırılmamalıdır. Rodent ülserler yavaş ve lokal olarak büyürler, sistemik yayılım veya invazyon yapmazlar. SHK’lerin kronik iyileşmeyen yaralar, özellikle yanık skarları üzerinde gelişen epidermoid kanser türünü tanımlamak için de ‘Marjolin ülser’ terimi kullanılmaktadır (21). 5 SHK’lerin öncü lezyonu aktinik keratoz (AK) olabileceği gibi radyasyon keratozu, lökoplaki, kronik ülserler, sinüsler, HPV enfeksiyonu, skarlar ve kronik dermatit alanları da prekürsör lezyonlar olabilir. Bowen hastalığı da in situ bir SHK olarak düşünülmektedir (18). Aynı zamanda AK’ler de in situ SHK olarak kabul edilmektedir. AK’da hücresel atipi çok azdır. Bu lezyonlar UVB hasarına bağlı olarak en sık güneş gören yerlerde görülürler. Kırmızı, pembe veya kahverengi, skuamlı, eritemli plaklar ile karakterizedir. Bu lezyonlar kendiliğinden kaybolabilirler, sebat edebilirler ya da invazif SHK’ye dönüşebilirler (21). Keratoakantomların SHK’lerden ayırt edilmesi çok güç olabilir. Kırmızımsı, kubbe şeklinde lezyonlar tarzında başlayıp son derece hızlı bir gelişim gösterirler ve içi keratinöz bir tıkaçla dolu olan 1-1.5 cm çapında, merkezde krater benzeri bir çöküklük gösteren, kenarları sağlam deri ile kaplı bir kitleye dönüşürler. Skuamöz hücreli karsinomlardan farklı olarak keratoakantomlar tedavisiz olarak aylar içinde spontan regresyon gösterebilirler. Ancak bazı olgularda agresif seyir hatta metastazlar görülebilir (11, 22). Gerek bazal hücreli gerekse de skuamöz hücreli karsinomlar kötü bir estetik görünüme yol açabilirler. Oluşan tümöral yapılar nekrotik, inflame, infekte özellikler kazanabilirler ve ağrılı olabilirler. İhmal edildiklerinde büyüme ve genişlemeye devam ederler ve çok kapsamlı tedaviler gerektirebilirler. Küçük tümörlerin tedavisi hem daha basit, daha ucuz hem de fonksiyonel bozukluğa neden olma, çirkin sikatris bırakma, rekürrens veya metastaz olasılıkları da çok daha düşüktür (16). Melanom dışı deri kanserlerinin tanısı için altın standart histopatolojik incelemedir. Ancak kronik güneş hasarı olan alanlarda çok sayıda lezyon olabilir ve çok sayıda, tekrarlayan biyopsiler almak uygun olmayabilir. Biyopsi yapmak zaman kaybına, para kaybına ve şüpheli lezyonların sadece %3’ü gerçekten malign çıktığı için bazen hastaların gereksiz yere acı çekmesine neden olabilir (23). Ayrıca, günümüzde non-invaziv tedavi seçeneklerinin gelişmesi, tanı yöntemlerinin de non-invaziv olması yönünde eğilimi arttırmıştır (24). 6 Tüm tanısal yöntemler duyarlılık ve doğruluk testleri ile kalitesi açısından değerlendirilir. Tanısal bir testin doğruluğu genellikle ‘sensitivite’, ‘spesifisite’ ve ‘tahmini (prediktif) değer’ terimleri ile ifade edilir (25). Sensitivite (duyarlılık); hasta olanlar arasından test sonucu pozitif çıkanların toplam hasta sayısına oranıdır. Testin, hasta olanlar arasından hastalığı saptama kapasitesidir. Spesifisite (özgüllük) ise; hasta olmayanlar arasındaki test sonucu negatif çıkanların toplam hasta olmayan sayısına oranıdır. Pozitif tahmin değeri (PPV), hastalığa sahip pozitif test sonuçlu kişilerin oranı iken; negatif tahmin değeri (NPV), hastalığa sahip olmayan negatif test sonuçlu kişilerin oranıdır. Klinik ve fizik muayene en sık kullanılan tanı yöntemi olmasına rağmen duyarlılık ve doğruluğu tam olarak bilinmemektedir. Melanom dışı deri kanseri lezyonunun muayenesi uzman bir hekim, pratisyen hekim veya hastanın kendisi tarafından yapılabilir. Hastaların kendi lezyonlarını incelemesinin melanositik lezyonlarda erken tanıya yardımcı olduğu gösterilmiş (26), ancak melanom dışı deri kanserleri için benzer bir çalışma yapılmamıştır. Melanom dışı deri kanserlerinin, özellikle bazal hücreli karsinomların klinik tanısında %56-90 sensitivite ve %75-90 spesifisite oranları bildirilmiştir (25). Deri kanseri insidansının artması, halkın bu konuda bilinçlenmesi ve polikliniklerde bekleme zamanı ile ilgili kısıtlamaların artması ile birinci basamak sağlık kuruluşlarında ve uzman düzeyinde daha etkili tanı yöntemlerinin kullanılması ihtiyacı doğmuştur. Ancak pratisyenler tanı koymada nispeten daha başarısızdır ve bazı gelişmelere rağmen uzman düzeyinde bile tanıda zorluklar yaşanmaktadır (27, 28). Avustralya’da Nambour’da yapılan taramalarda, dermatologlar tarafından BHK tanısı koymanın sensitivitesi % 98 iken, spesifisitesi sadece %45, toplamda tanısal isabet ise % 59 olarak saptanmıştır (29). Bir renal transplant kliniğinde, dermatologlar için BHK tanısı koymanın sensitivitesi %66.6, spesifisitesi %85.6 ve toplamda tanısal isabet %40 olarak bulunmuştur (30). Günümüzde lezyonların klinik muayenesini kolaylaştıran; hekimden hekime yorum farkını en aza indiren; geniş yüzeylerin incelenmesine ve 7 topikal tedavilere cevabın non-invaziv olarak takip edilmesine olanak veren pek çok alet ve uygulama şekli geliştirilmiştir. Bu teknolojiler penetrasyon derinliklerine, çözünürlüklerine ve klinik olarak uygulanabilirlik derecelerine göre farklılıklar göstermektedir. Bunlardan en sık kullanılanı dermoskopidir. Diğerleri; konfokal tarayıcı lazer mikroskopi (confocal scanning laser microscopy), multispektral dijital dermoskopi, optik koherans tomografi, yüksek rezolüsyonlu B mod ultrason (high- resolution B-mode ultrasound) ve manyetik rezonans görüntülemedir (MRG) (Tablo-2). Tablo-2: Melanom dışı deri kanserlerinin tanısında kullanılan non-invaziv yöntemler.  Dermoskopi  Konfokal tarayıcı lazer mikroskopi  Multispektral dijital dermoskopi  Optik koherans tomografi  Yüksek rezolüsyonlu B mod ultrason  Manyetik rezonans görüntüleme Dermoskopi (dermatoskopi, epilüminesans mikroskopi (ELM), deri yüzeyi mikroskopisi, “incident light microscopy”); pigmente deri lezyonlarının yüzey ve yüzey altındaki özelliklerini büyüteç ve ışık yardımı ile in-vivo olarak daha iyi görüntülemeye olanak tanıyan non-invaziv bir tekniktir. Dermoskop ile pigmente lezyonların çıplak gözle değerlendirilemeyen morfolojik özellikleri tanımlanabilmektedir. Dermoskopi ile epidermis, dermoepidermal bileşke ve yüzeyel dermis papiller dermise kadar değerlendirilebilir. Ayrıca yüzeyel vasküler pleksustaki damarların yapı ve büyüklükleri de kolaylıkla incelenebilir (31-33). Bu aletlerle x6’dan x400’e kadar değişen büyütmeler kullanılabilir ancak en uygun büyütmelerin x6 ila x40 arasında olduğu kabul edilir. 1980’li yılların sonlarında geliştirilen ve rutin muayenede en sık kullanılan dermoskop x10’luk büyütme sağlayan el dermoskopudur. Dermatoskopi (dermoskopi) terimi daha çok el dermoskopu ile yapılan incelemeleri; 8 epilüminesans mikroskopi, videodermoskopi veya yüzeyel mikroskopi terimleri ise daha büyük büyütme ile daha ayrıntılı değerlendirmelerin yapılabildiği ve görüntülerin bilgisayara bağlantılı saklanabildiği incelemeleri ifade eder (31, 32). Stratum korneumda dağılan ışığı ortadan kaldırarak epidermisi translüsent hale getirmek ve optik yolağı kesintiye uğratmamak için deri lezyonuna, mineral yağ, bitkisel yağ, alkol, su, antiseptik solüsyon, gliserin veya ultrason jeli uygulanır (31, 32). Dermoskopi en sık malign melanom tanısında kullanılmaktadır. Malign melanomları değerlendirmek için son yıllarda ortaya atılmış pek çok skorlama sistemi mevcuttur. Skorlama sistemleri doğru tanıya götürmeli, pratik ve akılda kalıcı olmalıdır. Bunlardan en çok kabul görenler ABCD kuralı, patern analizi, Menzies skorlaması, 7 nokta kontrol listesi ve 3 nokta kontrol listesidir. Skorlama sistemleri arasında uzman ellerde, güvenilirliği ve spesifitesi en yüksek olan tekniğin patern analizi olduğu bildirilmektedir (34). Dermoskop ile tanı koyarken temel strateji lezyonun biyopsiye gidip gitmeyeceğininin belirlenmesidir. Bunun için yol gösterici bir algoritma (Tablo- 3) geliştirilmiştir. Buna göre, öncelikle lezyonun melanositik olup olmadığına karar verilmelidir. Pigment ağı, globüller, dotlar veya çizgilerin (ışınsal yapı) varlığı lezyonun melanositik olduğuna işaret etmektedir. İkinci aşama, dermoskopik özelliklere dayanan skorlama sistemleri ve algoritmaları kullanarak melanositik lezyonların benign, şüpheli veya malign olduğunun belirlenmesidir. Dermoskopide bazı belirteçler tipik olur, bir hastalığa aittir ve bu karakteristik özellikler doğru tanı koydurabilir. Bu nedenle melanositik olmadığı tespit edilen lezyonlar seboreik keratoz (milia benzeri kistler ve komedon benzeri açıklıklar), dermatofibrom (merkezde skar benzeri beyaz renk), mavi nevüs (homojen mavi renk), anjiyom (kırmızı-mavi-siyah lakünler) ve bazal hücreli karsinomun (dallanan damarlar ve mavi-gri globüller) tanısal özellikleri açısından gözden geçirilmelidir (35). Son olarak da, bu karakteristik özellikleri göstermeyen nonmelanositik lezyonları amelanotik melanomdan ayırt etmek için biyopsi yapılmalıdır (36, 37). 9 Tablo-3: Melanositik lezyonları non-melanositik lezyonlardan ayırmada dermoskopik tanısal algoritma (38). Melanositik lezyonlar için kriterler Pigment ağı – psödopigment ağı (Solar lentigo, seboreik keratoz ve ↓ dermatofibromda santral beyaz alan ile (-) ise birlikte de görülür) ↓ Kümelenmiş globüller Dallanmış çizgiler (ışınsal yapı) Homojen mavi pigmentasyon (Mavi nevüs, hemanjiom, bazal hücreli karsinom ve intradermal melanom metastazlarında da görülür). Paralel patern (Avuç içi/ ayak tabanı ve mukozal yüzeylerde görülür). Seboreik keratoz için kriterler Multipl milia-benzeri kistler ↓ Komedon benzeri açıklıklar Açık kahverengi parmak izi benzeri (-) ise yapı ↓ Düzensiz kriptalar (beyin benzeri görünüm) Bazal hücreli karsinom için kriterler Pigment ağı olmamalı ve ↓ aşağıdakilerden en az biri bulunmalı: Dallanmış vasküler yapı (-) ise Akçaağaç benzeri yapı ↓ Büyük mavi- gri ovoid yuvalar Multipl mavi- gri globüller Tekerlek çubuğu alanlar Ülserasyon (İnvaziv melanomda da daha az sıklıkla görülebilir). Vasküler lezyonlar için kriterler Kırmızı- mavi lakünler (-) ise Kırmızı- mavi- siyah homojen alanlar ↓ Bu kriterlerin hiçbiri Melanositik lezyon 10 Dermoskopi, dermatoloji pratiğinde melanositik lezyonların ayırımında yaygın olarak kullanılmakta ve melanom tanısında sensitivite/ spesifisite oranları %73-96 / %73-100 olarak bildirilmektedir (39). MDDK konusundaki çalışmalar ise, dermoskopi ile pigmente BHK ve AK’ler ile melanomun dermoskopik olarak ayırımı üzerinde yoğunlaşmakta ve dermoskopinin tanıda yardımcı olabileceğini öne sürmektedir (40). Ancak dermoskopinin MDDK’nin tanısında kullanımı konusunda tanısal kriterlerle ilgili henüz bir konsensus oluşturulmamıştır. BHK ve Bowen hastalığının tanısında damar özellikleri (41-44) tanıya yardımcı olmakta ve BHK tanısı için %87-96 sensitivite; %72-92 spesifisite oranları bildirilmektedir (45-49). Non- pigmente AK’lerin dermoskopik özellikleri ve yüzeyel BHK ile in situ SHK’nin dermoskopik ayırımı da olgu bildirileri ile tanımlanmıştır (50, 51). Bir diğer görüntüleme yöntemi olan yüksek frekanslı ultrason (‘High frequency ultrasound’- HFUS); deri morfolojisini incelemek amacıyla 20-100 MHZ frekansında ultrason dalgaları kullanır. Deri, yağ ve lenfatik dokuyu incelemek ve deri tümörlerinin preoperatif değerlendirmesi için rutin ultrasonografi dermatolojide sıkça kullanılsa da HFUS, melanom dışı deri kanserlerinin tanısı konusunda araştırma düzeyinden ileri gidememiştir (52). Optik koherans tomografi (OKT); interferometreye dayanan yeni bir görüntüleme yöntemidir. BHK ve aktinik keratoz da dahil melanom dışı deri kanserlerinin özellikleri ön çalışmalarla belirlenmiş olup, tanıya yardımcı olacağı öne sürülmektedir (53, 54). Yine de, bugüne kadar OKT’nin melanom dışı deri kanserlerinin tanısında sensitivite ve spesifisitesini araştıran sistematik çalışmalar eksiktir. Konfokal (confocal) tarayıcı (scanning) lazer mikroskopi (CSLM); epidermis ve papiller dermisi, histolojik detaya yaklaşan bir çözünürlükte, in vivo olarak inceleyen noninvaziv bir görüntüleme sistemidir (55, 56). Son yıllarda konfokal mikroskopinin melanom dışı deri kanserlerinin tanısında kullanımı araştırılmış ve BHK’ler için %100 / %95.7 sensitivite / spesifisite oranları bildirilmiştir (57). Yansıma modu konfokal mikroskopi ayrıca aktinik keratozların tanısı için de incelenmiş ve altın standarda kıyasla %97.7’ye varan sensitivite saptanmıştır (58). Araştırmalar asıl olarak melanositik 11 lezyonların değerlendirilmesine yoğunlaşmıştır; yüksek sensitivite ve spesifisite oranları bildirilmektedir (59, 60). Özetle, pek çok görüntüleme yöntemi MDDK’nin tanısında kullanımı açısından incelenmektedir. Non-invazif tanı metotlarının en önemli avantajı dokunun işlenmesi veya boyanmasına gerek olmaksızın lezyonun yerinde incelenebilmesi, zamanla görüntülemenin tekrarlanabilmesi ve izlenebilmesidir. Günümüzde dermoskopi, bazal hücreli kanserlerin tanısında rutin olarak kullanılmaktadır; ancak dermoskopi dışında daha hızlı, pek çok lezyonu birden tarama imkanı veren teknik arayışları da devam etmektedir. Dermoskopi ve spektroskopi cihazları videomikroskop ile bilgisayara bağlanarak bir multispektral dijital dermoskopi yöntemi olan spektrofotometrik intrakutanöz analiz (SİAskopi) yöntemi geliştirilmiştir. SİAskopi, deri lezyonlarından ileri gelen çeşitli renkleri değerlendirmek suretiyle objektif tanısal bilgiler edinmek amacıyla İngiltere’de Birmingham Üniversitesi’nde yapılan araştırmalar sonucunda ortaya çıkmıştır. Sadece görünür renklerden elde edilen bilgilerin lezyonların iç yapısı ile ilgili güvenilir bilgi vermekte yetersiz olduğu düşünülerek, araştırmalar kızılötesi ışınlarla genişletilmiştir. Bu şekilde, ışığın farklı dalga boylarında alınan seri görüntülerine “multispektral görüntüleme” denir, kullanılan cihaza da SİAskop adı verilir (Şekil-1) (61-64). Şekil-1: SİAskop. 12 SİAskopta, deri lezyonunun üzerine dizüstü bir bilgisayara bağlanan ve ışık yayan 12mm veya 24mm çapındaki küçük bir prob (Şekil-2) hafifçe dokunacak şekilde tutulur. El probunun lezyon ile teması kesilmeden 5 sn içinde görüntüler elde edilir ve takip eden 10 saniyede bu görüntüler Mole View programı tarafından işlenerek görsel bilgiye, SİAgraflara dönüştürülür. Şekil-2: SİAskopun el probu. Deri lezyonları prob yardımı ile elde edilen 400-1000 nm dalga boyu arasındaki 5 farklı görüntü ile incelenir. Bu görüntüler deri kromoforlarının yani melanin, hemoglobin ve kolajen konsantrasyonu, dağılımı ve pozisyonu hakkında bilgi verir (Şekil-3). SİAskop infrared ışığı ile önce papiller dermisteki kolajen miktarını belirler. Ardından epidermal ve/ veya dermal melanin dağılımını, damar dağılımını ve dermoepidermal bileşkenin topografisini belirler. Sonunda da bu bilgiler farklı SİAgraf ve karşıt görüntülerine çevrilerek hekim değerlendirmesine hazırlanır ve bilgisayarın veritabanına kayıt edilir. El probu ile, aynı zamanda, lezyonun x10’luk büyütme ile dermoskopik fotoğrafı çekilebilir. Makroskopik görüntüleme seçeneği kullanılarak dijital bir kamera ve ring flash yardımı ile lezyonun makroskopik (non-kontakt) fotoğrafı da çekilebilir (61-63). Aynı zamanda görüntüler kaydedilebilir. SİAskopun dermoskopik görüntüler vermesi ve taşınabilir olması, onun geniş alan taramalarında kullanımını kolaylaştırmaktadır. 13 Şekil-3: SİAgrafların dizüstü bilgisayar ekranında görünümü. Ekranın solundaki görüntüler dermoskopi, dermal melanin, total melanin, kan ve kolajen görüntülerini yansıtmaktadır. Bu görüntülerin üzerine tıklamakla ana pencerede görüntü açılır, burada bir bazal hücreli karsinom olgusunun kan SİAgrafı görülmektedir (65). SİAskopi ile ilgili çalışmalar öncelikle SİAskopun melanom tanısında kullanımı ile ilgili olup henüz yeterli değildir. SİAskopun, melanom dışı deri kanserlerinde kullanımı ise ilk defa Tehrani ve ark. (65) tarafından araştırılmıştır. Melanom dışı deri kanserleri açısından anlamlı olabilecek SİA özelliklerini (Tablo-4) belirlemek amacıyla yapılan pilot çalışmada lezyon içerisinde dallanan damarların olması, lokal bir alevlenme veya solukluk melanom dışı deri kanseri için olası bulgular olarak sayılmıştır (Şekil-4). Kolajen boşlukları bu pilot çalışmada anlamlı bulunmamıştır. 14 Şekil-4: Tanımlanan 4 SİA özelliğinin görünümü A) Bir nodüler BHK lezyonunun kan fazında ‘fokal solukluk’ ve ‘dallanan damarlar’ görünümü B) Bir infiltratif BHK lezyonunda ‘kolajen dağılımı’ C) Bir yüzeyel BHK lezyonunda damarsal ‘eritem artışı’ görünümü. Tablo-4: Melanom dışı deri kanserlerinin tanısı için tanımlanan 4 SİA özelliği (65). Özelliğin adı SİAskopi Histopatoloji SİAgraf özellikleri Dallanan Lezyona/ lezyon Anjiyogenez Kan damarlar içine doğru uzanan geniş, dallanan damarlar Solukluk Lezyon içinde İskemi veya tümör Kan kanlanmanın regresyonu olmadığı geniş fokal alanlar Alevlenme Lezyonun en az Anjiyogenez?, Kan 2/3’lük kısmında İnflamasyon? muntazam canlı kırmızı görünüm Kolajen dağılımı İnvazyonun Kolajen dağılımı, Kolajen olduğu soluk veya bazal koyu kolajen membrandan alanları invazyon olasılığı 15 Dallanan damarlar, solukluk ve eritem artışı kriterlerinden oluşan son modelde %98,0 sensitivite (% 95 confidence interval (CI) 94.3-99.2) ve %95.7 spesifisite (%95 CI 92.1-97.1) bulunmuştur. BHK lezyonlarının yüzeyinde karakteristik olarak telenjiektaziler gözle görülebilir. SİAskop non- melanom deri kanserlerinin hemen hemen tümünde bu gibi dallanan damarlar tanımlamıştır. Bazal hücreli kanserlerin vasküler paternini inceleyen histolojik çalışmalar BHK tümörlerinin içerisinde değil ama (66), lezyonun çevresindeki damarların sayıca arttığını göstermiştir (67). Bu özellik melanom dışı deri kanserlerinin büyük çoğunluğunda SİAgraflarda fokal solukluk ile uyumludur. Ancak bu bulgu sadece bu grup hastalara özel olmayıp dermatofibrom gibi diğer benign lezyonlarda da görülebilir. Fokal solukluğun nedeni dermatofibromların avasküler yapıda olması olabileceği gibi SİAskop lensini lezyon yüzeyine bastırmakla oluşan ağarmadan dolayı da olabilir. Basınç etkisi melanom dışı deri kanserlerindeki solukluğun da nedeni olabilir. Bu özellik tanısal modele dahil edilmesine rağmen, solukluk artefakta bağlı olsa bile bu aslında tanısal bir artefakttır. Melanom dışı deri kanserlerinde vasküler alevlenme bulgusu hemen hemen yüzeyel BHK’ye özgüdür ve erken bir tümörün inflammatuvar cevabını veya anjiyogenezin ilk aşamasını yansıtabilir. Kolajen değişiklikleri pek çok benign lezyonda da görülebilir. Rete sırtlarında uzama olan benign lezyonlarda SİAskop ile kolajen değişiklikleri gözlenir. Tam tersi olarak bazı BHK lezyonlarında da non invazif tabiatta olmalarından dolayı kolajen değişiklikleri gözlenmez. Kolajen değişiklikleri için yeniden objektif bir tanımlama yapılmasına ihtiyaç vardır (65). SİAskopun melanom tanısında kullanımı konusunda ise, ilk defa Moncrieff ve ark. (64), melanomun erken tanısı için anlamlı olabilecek bazı SİA özellikleri tespit etmişlerdir (Tablo-5). Dermal melanin varlığı, eritem artışı, solukluk ve kolajen boşlukların varlığı melanom tanısı için kullanışlı ve spesifik özellikler olarak tespit edilmiştir (Şekil-5). İnvaziv bir nodül veya melanom hücreleri kümesi kanı papiller dermisteki yerinden uzaklaştırırken erken bir dermal invazyon güçlü bir immünositik cevaba, dolayısıyla lokal vazodilatasyona ve fibrozise neden olur. Bu patofizyolojik süreç SİAgraflarda 16 kanın yer değiştirmesi ile birlikte eritematöz kızarıklığa karşılık gelmektedir. Papiller dermis derinin yansıtıcı tabakasıdır ve buraya geçen ışık geri dönemez. Clark evresi III ve üzerinde olan bir melanomda papiller dermiste invazyonun olduğu alanlar vardır. Melanom kümelerinin papiller dermiste ışığı emdiği veya yansıttığı bu alanlar SİAgraflarda kolajen delikleri (siyah delikler) olarak görülür. Papiller dermiste dermal melaninin varlığı %96.2 sensitivite ile çok duyarlı bir özellik iken spesifisitesi oldukça düşüktür (%56.8). Kompound ve intradermal nevüslerde pigment inkontinansı ve melanofajların bulunması dermal melanin görünümüne dolayısıyla yanlış- pozitiflik oranlarının artmasına neden olmaktadır (64). Tablo-5: Malign melanom tanısı için tanımlanan SİA özellikleri (64). Özellik Tanım SİAgraf görünümü Kanın yer Lezyon içerisinde kanlanmanın Kan değiştirmesi olmadığı boşluk görünümüde alan (solukluk) Eritematöz Lezyonun kenarlarında etrafındaki Kan kızarıklık (eritem normal deriye kıyasla kanlanmanın artışı) artması Dermal melanin Lezyon içerisinde, kıllar hariç dermal Dermal melanin olması melanin Kolajen delikleri Lezyon içerisinde kolajenin olmadığı Kolajen alanlar (kıl folikülü ve sebase bez/ ter bezleri hariç) 17 Şekil-5: Yüzeyel yayılan bir melanomun SİAgrafları (vertikal büyüme fazı, Breslow kalınlığı 2.5 mm, Clark evresi IV. A) Dermoskopik görünüm (sağda): Gri- beyaz peçe. Toplam melanin siagrafı (siyah= toplam melanin) (solda): dallanan çizgiler ve psödopodlar ile B) Kan SİAgrafı (kırmızı= kan): nodülün ortasında beyaz bir alan şeklinde kanın yer değiştirmesi C) Kolajen SİAgrafı (beyaz= kolajen): lezyonun ortasında geniş bir kolajen deliği D) Dermal melanin SİAgrafı (mavi= dermal melanin): çok miktarda düzensiz olarak dağılmış dermal melanin (64). SİAskopinin pigmente deri lezyonlarının tanısında kullanımı ile ilgili tanımlanan özelliklerin öğrenilmesinin çok kolay olduğu, yarım saatlik kısa bir eğitimden sonra bile tanınabileceği belirtilmektedir (64). Bu nedenle SİAskopi, yardımcı sağlık personeli tarafından geniş gruplarda melanom taraması için kullanımının teşvik edildiği bir yöntemdir. Biz de bu çalışmamızda SİAskopinin melanom dışı deri kanserlerinin tanısındaki değerini, dermoskopi ve klinik tanıyla kıyaslamalı olarak araştırmayı amaçladık. 18 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya Ocak 2009 ile Ocak 2010 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğinde değerlendirilerek malignite şüphesi ile deri biyopsisi istenen toplam 76 hastanın 80 lezyonu dahil edildi. Onsekiz yaş altında olan veya onam vermeyen hastalar çalışmaya alınmadı. Çapı 12 mm’den büyük olan lezyonlar probun çapını aştığı için; üzeri krutlu ya da girintili çıkıntılı lezyonlar ise ışık sızmasından dolayı kaliteli görüntü sağlanamayacağı için çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylandı (Onay no: 2009-1/ 66). Aynı zamanda çalışmaya katılan gönüllü hastalardan aydınlatılmış onam formu alındı. Tüm hastalar dördüncü yıl Dermatoloji asistanı olan birinci araştırmacı (Ş.H.*) tarafından değerlendirilerek hastaların yaşı, cinsiyeti, lezyon yeri, deri tipi, güneşe maruz kalma öyküsü, melanom dışı deri kanseri geçirme öyküsü, ailede melanom dışı deri kanseri varlığı, lezyon üzerinde kaşıntı, kanama, krutlanma ve ağrı olup olmadığı sorgulanarak kayıt edildi. Aynı araştırmacı hastaların öyküsü ve dermatolojik bulgularına dayanarak klinik ön tanılarını da kayıt etti. Biyopsi öncesi SİAskop V (Astron Clinica, Cambridge, İngiltere) ile tüm şüpheli lezyonların tek tek görüntüleri çekildi ve Dermetrics (Astron Clinica) yazılımı bünyesinde Mole View programı tarafından işlendi. Canon D 400 dijital kamera ve ring flash kullanılarak tüm lezyonların klinik fotoğrafları çekildi ve takiben deri punch biyopsileri alındı. Çalışmaya hasta alımı kesildikten sonra, yine birinci araştırmacı klinik ön tanılardan bağımsız olarak lezyonların SİAgrafik görüntülerini dallanan damarlar, solukluk, eritematöz alevlenme (flare), kolajen düzensizliği, dermal melanin ve dermoepidermal bileşke düzensizliği açısından değerlendirdi. SİAskopik bulgulara dayanarak oluşturulan ön tanılar not edildi. _____________________________________________________________ *: Araştırma görevlisi doktor 19 Kişiler arasındaki farklılığı değerlendirmek için ikinci bir araştırmacı (H.S.**) çalışmaya dahil edildi. Tüm lezyonlar ikinci araştırmacı tarafından, SİAskop ile dallanan damarlar, solukluk, eritematöz alevlenme (flare), kolajen düzensizliği açısından histolojik tanılar ve daha önceki SİAgraf değerlendirme sonuçlarından habersiz olarak değerlendirildi. SİAskopi ile tanı koymanın duyarlılığını dermoskopi yöntemi ile karşılaştırabilmek için önceki tanılardan habersiz üçüncü bir araştırmacı (E.B.B.***) çalışmaya dahil edildi. Tüm lezyonlar, yine Dermatoloji bölümü öğretim üyesi olan üçüncü araştırmacı tarafından dermoskopik görüntüleri ile değerlendirilerek ön tanıları kayıt edildi. Tüm tanıların karşılaştırılmasında histopatolojik tanı altın standart kabul edildi. Sonuçların istatistiksel olarak değerlendirilmesi Uludağ Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda ‘SPSS for Windows Version 13,0’ istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Klinik, SİAskopik ve dermoskopik tanı yöntemleri için sensitivite, spesifisite ve prediktif değerler hesaplandı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson Ki-kare testi ve Fisher’in Kesin Ki-kare testi kullanıldı. Klinik ve SİAskopi sonrası tanının karşılaştırmasında Mc Nemar testi; kişiler arası güvenilirliğin karşılaştırılmasında kappa istatistiği kullanıldı. Tanı yöntemlerinin doğruluğunu karşılaştırmak için ROC (receiver- operator characteristic curves) eğrileri kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak belirlendi. Duyarlılık (Sensitivite): Gerçek hastalar içerisinde testin hastaları belirleyebilme özelliğidir. Özgüllük (Spesifisite): Gerçek sağlamlar içinde testin sağlamları belirleyebilme özelliğidir. Pozitif tahmin (prediktif) değeri: Test pozitif (hasta) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten hasta olması durumunun koşullu olasılığıdır. Negatif tahmin (prediktif) değeri: Test negatif (sağlam) sonucu verdiği zaman, olgunun gerçekten sağlıklı olması olasılığıdır. ____________________________________________________________ **: Profesör doktor ***: Doçent doktor 20 BULGULAR Çalışmaya alınan hasta grubu 31’i kadın (%48), 45’i erkek (%52) olmak üzere toplam 76 kişiden oluşmaktaydı. Olguların yaşları 23-84 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 57.6±15.4 (ortalama±SS) idi. 76 hastanın toplam 80 lezyonunun histopatolojik incelemesinde lezyonların 3’ünün (%3.7) malign melanom, 24’ünün (%30.0) BHK, 3’ünün (% 3.7) SHK, 2’sinin (%2.5) bazoskuamöz kanser, 8’inin (%10.0) aktinik keratoz, 19’unun (%23.7) seboreik keratoz, 3’ünün (%3.7) dermatofibrom, 4’ünün (%5.0) intradermal nevüs, 2’sinin (%2.5) keratoakantom ve 12’sinin (%15.0) diğer lezyonlar (epidermal proliferasyon, pseudoepitelyal hiperplazi, solar dejenerasyon, liken simpleks kronikus, kompaund nevüs, displastik nevüs, prurigo nodülaris, kronik iltihabi granülasyon, displastik (junctional) nevüs, akne rozase, postinflammatuvar pigmentasyon) ile uyumlu olduğu görüldü (Tablo-6). BHK tanısı alan lezyonların 9’u solid tip, 6’sı infiltratif solid tip, 2’si yüzeyel tip, 1’i solid ve keratotik tip, 1’i solid ve multifokal yüzeyel tip ile uyumluydu. Beş BHK lezyonunda histolojik tip belirtilmemişti. Tablo-6: Lezyonların histopatolojik olarak sayı ve yüzde şeklinde dağılımı. Lezyon Sayı Oran (%) Malign melanom 3 3.9 BHK 24 30.0 SHK 3 3.9 Bazoskuamöz kanser 2 2.5 Aktinik keratoz 8 10.5 Seboreik keratoz 19 25.0 Dermatofibrom 3 3.9 İntradermal nevüs 5 6.2 Keratoakantom 2 2.6 Diğer 11 14.5 Toplam 80 100.0 21 Histopatolojik olarak melanom dışı deri kanseri tanısı alan toplam 26 hastanın ( 24 BHK, 3 SHK ve 2 bazoskuamöz hücreli kanser lezyonu) 6’sı kadın (%23.0) ve 20’si erkekti (%77.0). Hastaların yaşları 34- 84 arasında olup yaş ortalaması 62.2± 12.8 (ortalama±SS) idi. Melanom dışı deri kanseri olmayan diğer 50 hastanın 25’i (%50.0) kadın, 25’i erkek (%50.0), yaş ortalaması 56.6±16.1 idi. Hastaların %43.4’ünde (33 hasta) en az bir kez güneş yanığı geçirme öyküsü vardı. 11 hastanın (%14.5) deri tipi I, 36 hastanın (% 47.4) deri tipi II, 25 hastanın (%32.9) deri tipi III ve 4 hastanın (%5.3) deri tipi IV idi (Şekil-6). Hastalarımızın 2’sinin (%2.6) sıcak ülkelerde bulunma öyküsü, 25’inin (%34.2) dış ortamda çalışma öyküsü vardı. 48 (%63.2) hasta ise UV maruziyeti açısından düşük risk grubundaydı. Melanom dışı deri kanserli 26 hastanın 16’sı (%61.5) açık tenliydi (deri tipi I ve II) ve 13 hasta (%44.8) en az bir kez güneş yanığı geçirmişti. Bu grup hastaların 17’si dış ortamda çalıştığı için UV maruziyeti açısından yüksek risk grubundaydı. Şekil-6: Hastaların deri tipine göre dağılımı. Hastalarmızın 13 tanesi (%17.1) daha önce deri kanseri (hepsi BHK) geçirmişti. Bu 13 hastanın 7’sinde toplam 10 adet melanom dışı deri kanseri 22 (8’i BHK, 1’i SHK ve 1’i bazoskuamöz hücreli karsinom) lezyonu tespit edildi. Geriye kalan 6 hastada ise MDDK yoktu. Üç hastanın (%3.9) ebeveyninde, 1 (%1.3) hastanın da kardeşinde deri kanseri öyküsü mevcuttu. Ailesinde deri kanseri öyküsü olan bu 4 hastanın tümü melanom dışı deri kanseri tanısı aldı. Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlara göre, hastanın kendisinde melanom dışı deri kanseri öyküsü, nevüs sayısının 40’ın üzerinde olması, daha önce güneş yanığı geçirme öyküsü veya açık tenli olması ile MDDK görülme sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmedi. Uzun süre güneşte kalanlar ile ailesinde deri kanseri olanlarda MDDK görülme oranlarının anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü (P< 0.05) (Tablo-7). 23 Tablo-7: Hastaların klinik öykülerinin özeti. Özellik Var/ yok MDDK (+) MDDK (-) n (%) n (%) Kanser var 7 (53.8) 6 (46.2) P= 0.119 öyküsü yok 19 (30.2) 44 (69.8) Nevus sayısı <40 5 (41.7) 7 (58.3) P= 0.741 >40 21 (32.8) 43 (67.2) Yanık varlığı var 13 (39.4) 20 (60.6) P= 0.404 yok 13 (30.2) 30 (69.8) Deri tipi tipI,II 16 (34.0) 31 (66.0) P= 1.00 ≥tipIII 10 (34.5) 19 (65.5) Güneşte var 15 (53.6) 13 (46.4) P= 0.011 kalma yok 11 (22.9) 37 (77.1) Ailede var 4 (100.0) 0 (0) P= 0.012 kanser yok 22 (30.6) 50 (69.4) MDDK olan ve olmayan hastaların klinik özelliklerinde zamanla oluşan değişiklikler Tablo-8’de sunulmaktadır. Hastaların öykülerinden tüm 24 lezyonların %63.2’sinin büyüdüğü, % 14.5’inin kaşıntılı bir hal aldığı, % 14.5’inde kanama, % 31.6’sında krutlanma ve % 52.6’sında şekil değişikliği olduğu görüldü. Zamanla oluşan değişiklikler ile ilgili bulgularımız Şekil- 7’de de şematik olarak gösterilmiştir. Tablo-8: Melanom dışı deri kanseri olan ve olmayan hastaların klinik özelliklerinde zamanla oluşan değişiklikler. Özellik Var/ yok MDDK var MDDK yok n (%) % n (%) Büyüme var 21 (40.4) 31 (59.6) P= 0.294 yok 8 (28.6) 20 (71.4) Kaşıntı var 1 (9.1) 10 (90.9) P= 0.050 yok 28 (40.6) 41 (59.4) Kanama var 6 (54.5) 5 (45.4) P= 0.193 yok 23 (33.3) 46 (66.7) Krut var 12 (48.0) 13 (52.0) P= 0.140 yok 17 (30.9) 38 (69.1) Şekil değişikliği var 21 (48.8) 22 (51.2) P= 0.012 yok 8 (21.6) 29 (78.4) 25 Şekil-7: Melanom dışı deri kanseri olan ve olmayan hastaların klinik özelliklerinde zamanla oluşan değişiklikler. Lezyonlarda zamanla büyüme, kanama ve krutlanma olmasının melanom dışı deri kanseri ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilgisi yok iken; lezyonlarda kaşıntı ve şekil değişikliği olması non melanom deri kanseri ile istatistiksel olarak anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur (Tablo-8). Non melanom deri kanseri olan hasta grubunda şekil değişikliği, benign lezyonları olan diğer hasta grubunda ise kaşıntı daha fazla gözlenmiştir. Lezyonların en sık yerleşim yeri burun (%18.4), yanaklar (%11.8), alın (%10.5), sırt (%10.5), saçlı deri (%6.6), şakaklar (%5.3) ve gövde (%5.3) idi. Lezyonların geriye kalan %31.6’sı ise boyun, göz altı, preauriküler bölge, kaş kenarı, bacaklar, ense, dudaklar, bıyık bölgesi, kulak kepçesi ve ayaklara yerleşmişti. Histopatolojik olarak melanom dışı deri kanseri tanısı alan 26 hastanın lezyonlarının en sık yerleşim yeri 7 hastada burun (%24.1), 3’er hastada (%10.3) da preauriküler bölge ve şakaklardı. Klinik bulgularla tanı koymanın sensitivitesi %79, spesifisitesi % 84; pozitif prediktif değeri % 74 ve negatif prediktif değeri % 87’dir. SİAskop ile birinci ve ikinci araştırmacıların sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif prediktif değerleri (Tablo 9’da sunulmaktadır) sırasıyla %55 ve %93; %88 ve 26 %53; %72 ve %53; %77 ve %93’tür. Üçüncü araştırmacının dermoskopi ile tanı koymasının sensitivitesi %86, spesifisitesi %80, pozitif prediktif değeri %71 ve negatif prediktif değeri %91’dir. Tablo 9’da görüldüğü gibi birinci araştırmacının SİAskopik tanılarının spesifisitesi % 88 ile en yüksek iken sensitivitesi oldukça düşüktür (%55). İkinci araştırmacının SİAskopik tanılarının sensitivitesi % 93 ile en yüksek iken spesifisitesi oldukça düşüktür (%53). Üçüncü araştırmacının dermoskopik tanılarının ise hem sensitivitesi (%86) hem de spesifisitesi (%80) nispeten yüksektir. Tablo-9: Klinik, SİAskopik ve dermoskopik tanı yöntemlerinin sensitivite, spesifisite, pozitif ve negatif tahmin değeri. Klinik SİAskopi Dermoskopi SİA I SİA II Sensitivite 0.79 0.55 0.93 0.86 Spesifisite 0.84 0.88 0.53 0.80 Pozitif 0.74 0.72 0.53 0.71 prediktif değer Negatif 0.87 0.77 0.93 0.91 prediktif değer SİA I: Birinci araştırmacının SİA değerlendirmesi SİA II: İkinci araştırmacının SİA değerlendirmesi Gerçekte MDDK olan ve olmayan tüm lezyonların klinik, SİAskopik (her iki araştırmacı için ayrı ayrı) ve dermoskopik tanıları tabloda özetlenmiştir (Tablo-10). 27 Tablo-10: Klinik, SİAskopik ve dermoskopik tanıların dağılımı. Patoloji Klinik SİA I SİA II Dermoskopi MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) MDDK 23 8 16 13 27 2 25 4 (+) MDDK 6 43 6 45 24 27 10 41 (-) Toplam 29 51 22 58 51 29 35 45 SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, SİA II: İkinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi Birinci araştırmacı SİAskopi öncesi klinik bulgulara dayanarak toplam 6 MDDK lezyonunu atlamış olup SİAskopi sonrası bunların ancak birine doğru tanı koymuştur, geriye kalan 5 lezyonun tanısı SİAskopi sonrası da değişmemiştir. Klinik bulgulara göre yanlış olarak MDDK tanısı alan gerçekte MDDK olmayan toplam 8 hastanın 5’i SİAskopi ile değerlendirme sonrası doğru tanı almışlardır (Tablo-11). Tablo-11: Birinci araştırmacının klinik ve SİAskopik tanılarının dağılımı. MDDK (+) MDDK (-) SİA I pozitif SİA I negatif SİA I pozitif SİA I negatif Klinik pozitif 15 8 3 5 Klinik negatif 1 5 3 40 SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi Birinci araştırmacı SİAskopi ile MDDK olan 12 lezyonu (yanlış negatiflik %15), ikinci araştırmacı ise 2 lezyonu (yanlış negatiflik %2.5) atlamıştır. Birinci araştırmacı SİAskopi ile MDDK olmayan 6 lezyona (%7.5 ) yanlış pozitif tanı koyarken, ikinci araştırmacı ise toplam 24 lezyona (%30.0) yanlış pozitif tanı, 2 hastaya ise yanlış negatif tanı koymuştur. Birinci araştırmacının MDDK dediği tüm lezyonlara ikinci araştırmacı da MDDK demiştir (Tablo-12). 28 Tablo-12: Birinci ve ikinci araştırmacının SİAskopik tanılarının dağılımı. MDDK (+) MDDK (-) SİA II pozitif SİA II negatif SİA II pozitif SİA II negatif SİA I pozitif 17 0 6 0 SİA I negatif 10 2 18 27 SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, SİA II: İkinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi Birinci ve ikinci araştırmacıların SİAskopik değerlendirmesinde dallanan damarlar özelliği en yüksek spesifisiteye (%86 ve %84 ) sahipken, sensitivitesi (%34 ve %55) oldukça düşüktür (Tablo 13). Tablo-13: Birinci ve ikinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesinde ‘dallanan damarlar’ özelliğinin sensitivite ve spesifisitesi. Sensitivite Spesifisite PPD NPD Dallanan SİA I 0.34 0.86 0.58 0.69 damarlar SİA II 0.55 0.84 0.66 0.76 SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, SİA II: İkinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer Birinci araştırmacı için sensitivitesi en yüksek özellik %65 ile eritem artışı (alevlenme) iken (Tablo-14), ikinci araştırmacı için sensitivitesi en yüksek özellikler eritem artışı (%86) ve solukluk (%82) olmuştur (Tablo-15). Tablo-14: Birinci ve ikinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesinde ‘eritem artışı’ özelliğinin sensitivite ve spesifisitesi. Sensitivite Spesifisite PPD NPD Eritem SİA I 0.65 0.64 0.51 0.76 artışı SİA II 0.86 0.62 0.56 0.89 SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, SİA II: İkinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer Eritem artışı özelliğinin birinci ve ikinci araştırmacılar için spesifisitesi ise sırasıyla % 64 ve % 62’dir (Tablo-14). 29 Tablo-15: Birinci ve ikinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesinde ‘solukluk’ özelliğinin sensitivite ve spesifisitesi. Sensitivite Spesifisite PPD NPD Solukluk SİA I 0.51 0.78 0.57 0.74 SİA II 0.82 0.53 0.50 0.84 SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, SİA II: İkinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer ‘Kolajen bozukluk’ özelliğinin sensitivite ve spesifisitesi, diğer üç özelliğe göre daha düşüktü (Tablo-16). Tablo-16: Birinci ve ikinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesinde ‘kolajen bozukluk’ özelliğinin sensitivite ve spesifisitesi. Sensitivite Spesifisite PPD NPD Kolajen SİA I 0.41 0.78 0.52 0.70 bozukluk SİA II 0.62 0.49 0.41 0.69 SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, SİA II: İkinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer Her iki araştırmacının dallanan damarlar, solukluk, eritem artışı ve kolajen bozukluk özellikleri açısından değerlendirmesi istatistiksel olarak anlamlı derecede farklıydı ve iki araştırmacı arasında uyum yoktu (P<0.001) (Tablo-17). Kappa istatistikleri iki görüş arasındaki uyumu ölçmek için kullanılmaktadır. Kappa skoru 1’e ne kadar yakın olursa uyum o kadar fazla, 0’a ne kadar yakın olursa uyum o kadar azdır. Dallanan damarlar, solukluk, alevlenme ve kolajen bozukluk özelliklerinin yorumlanması konusunda her iki araştırmacı arasında güçlü bir fikir birliği yoktu ve Kappa skorları zayıftı (0.346- 0.578). SİAskopik özelliklerden dallanan damarlar diğer özelliklere nazaran daha kolay tanınan özellik oldu (Kappa skoru 0.578). 30 Tablo-17: Birinci ve ikinci araştırmacıların SİAskopik değerlendirmesinde kişiler arası tutarlılık. Özellik Uyuşma SEM P- değeri Dallanan 0.578 0.102 <0.001 damarlar Solukluk 0.346 0.087 <0.001 Eritem artışı 0.429 0.099 <0.001 Kolajen bozukluk 0.448 0.084 <0.001 SEM: Standart error of mean ROC (Receiver Operating Curve) eğrisi (Şekil-8) altında kalan alan, belirli bir test sürekli tekrarlanırsa, farklı tahmin düzeylerinde farklı duyarlılık ve özgüllük çiftleri elde edilir. Duyarlılığın, yanlış pozitiflik hızına (1-Özgüllük) göre grafiği çizilirse elde edilen eğrilere ROC eğrileri adı verilir. ROC eğri grafikleri sol üst köşeye yaklaştıkça eğrinin altında kalan alan büyür ve bu tanısal performansın iyi olduğunu gösterir. ROC eğrileri, farklı tanısal çalışmaların sonuçlarının karşılaştırılmasında ve sunumda kullanılırlar. 31 Eğri Altında Kalan Alan Tanı yöntemi Alan KLİNİK tanı ,820 SİA (birinci) tanı ,726 SİA (ikinci) tanı ,803 DERMOSKOP ,871 (üçüncü) tanı Şekil-8: ROC eğrilerine göre klinik, SİAskopik ve dermoskopik tanı yöntemlerinin doğruluğu. Çalışmamızda non melanom deri kanseri tanısı koymada dermoskopinin (0.871) klinik tanı (0.820) ve SİAskopiden (birinci araştırmacı 0. 726, ikinci araştrmacı 0.803) daha üstün olduğu, SİAskopinin MDDK tanısında ilave bir katkısının olmadığı görüldü (Şekil-8). 32 TARTIŞMA VE SONUÇ Halk sağlığı kampanyaları, ultraviyolenin zararlı etkileri konusundaki toplumsal bilinci arttırsa da melanom dışı deri kanserlerinin insidansı hızla artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda 600 000’den fazla vaka saptanmakta ve yılda 2500 ile 5000’i ölüm ile sonuçlanmaktadır. Son yirmi yılda, belki de ozon tabakasındaki incelmeye bağlı olarak deri kanseri görülme sıklığı belirgin olarak artmıştır. Avustralya’da MDDK’nin görülme sıklığı 100 000 kişide 650 olarak bildirilmektedir (68). Ülkemizde ise MDDK insidansı, 1996 yılı verilerine göre (7), erkeklerde 100 000 kişide 3.67; kadınlarda ise 100 000’de 2.64 olarak hesaplanmıştır (7). Türkiye’de insidansın daha düşük olması, ülkemizde kanser kayıtlarının iyi yapılamamasına bağlı olabilir. MDDK’de, en sık görülen histolojik tip BHK’dir ve baş boyun deri kanserlerinin yaklaşık %90’ını oluşturmaktadır. İkinci sıklıkta SHK gelir. BHK ve SHK genellikle 60 yaş (40-70) üstünde görülmektedir. Çalışmamızda da MDDK tanısı alan hastaların yaş ortalaması, bu değer ile uyumlu olarak ortalama 62.2±12.8 saptandı. MDDK olmayan diğer hastaların yaş ortalaması ise daha düşüktü (55.1±16.1). Tüm deri kanserlerinin %90’dan fazlasının güneşin ultraviyole (UV) ışınlarına maruz kalmaktan kaynaklandığı düşünülmektedir (69). SHK’ler için kümülatif güneş maruziyeti en önemli risk faktörü iken BHK’ler için, melanom kadar olmasa da, çocukluk ve ergenlik çağında aralıklı ve yoğun UV maruziyeti en önemli risk faktörüdür (70). BHK gelişiminde risk faktörlerinin araştırıldığı bir çalışmanın (71) aksine çalışmamızda, uzun süre güneşte kalanlarda deri kanseri görülme oranlarının anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü (P=0.011). Açık tenli, renkli gözlü, bronzlaşamayıp yanan kişiler; pek çok kez ve ciddi güneş yanığı hikayesi olanlar yüksek riskli kişilerdir. Akdeniz ülkesi olması ve ten rengi olarak halkıyla benzer özellikler gösterdiğimiz İtalya’da yapılan bir çalışmada (71) açık tenli olmakla MDDK gelişimi arasında bir ilgi 33 saptanmamıştır. Bizim bulgularımıza göre de, daha önce güneş yanığı geçirmekle (P=0.404) veya açık tenli olmakla (P=1.00) MDDK görülme sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmedi. Daha önce MDDK olanların tekrar MDDK geliştirme riski tam olarak belirlenmemiştir. İyi bir derleme ve meta-analize göre (72) daha önce 3’ten az sayıda MDDK olanlarda takip eden 3 yıl içerisinde tekrar yeni bir MDDK gelişme riski %38 olarak bildirilmektedir. Daha önce 3 ile 9 arasında MDDK olanlarda bu oran %93’e yükselmektedir. Öncesinde dokuzdan fazla MDDK olanlarda ise 2 yıl içerisinde yeni bir MDDK geliştiği tespit edilmiştir (72). Çalışmamızda MDDK tanısı alan 26 hastanın 7’sinde (%26.9) MDDK öyküsü vardı. MDDK olmayanlar arasında ise 6 hasta (%12.0) daha önce MDDK geçirmişti. Hastanın kendisinde MDDK öyküsü olması ile MDDK görülme sıklığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmedi (P=0.119). Ailesel veya konjenital durumların da risk üzerinde etkileri olabilmektedir. Aile öyküsü ile deri kanseri arasında güçlü bir ilgi olması, BHK gelişiminde genetik yatkınlığın önemini göstermektedir. Ayrıca kseroderma pigmentozum ve bazal hücreli nevüs sendromu gibi bazı herediter sendormlarda BHK gelişimi için ailesel bir yatkınlığın olduğu da bilinmektedir (5, 11, 17). Corona ve ark.’nın (71) çalışmasında ailede deri kanseri öyküsü olması ile BHK gelişimi arasında güçlü bir ilişki (Odds oranı: 17.8) tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda da ailesinde deri kanseri olanlarda MDDK görülme oranlarının anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü (P= 0.012). MDDK’leri en sık baş-boyun bölgesinde görülür. Bu bölgede görülen neoplazmların %20-30’u burunda yerleşir. Diğer riskli bölgeler aurikula, yanaklar, alın, çene ve boyundur (5, 11). Bulgularımız, MDDK tanısı alan hastaların lezyonlarının en sık burunda (%24.1) yer alması bakımından da literatüre uymaktaydı. BHK’lerden farklı olarak, SHK’ler premalign olarak kabul edilen aktinik keratoz ve in situ skuamöz hücreli karsinom (Bowen hastalığı) gibi öncü lezyonlardan gelişirler (73). Lezyonlarda zamanla meydana gelen değişimler bize, SHK için öncü lezyonların olabileceğini düşündürdü. Çalışmamızda, lezyonlarda zamanla büyüme, kanama ve krutlanma 34 olmasının MDDK ile istatistiksel olarak anlamlı bir ilgisi yok iken; lezyonlarda şekil değişikliği olması MDDK ile ilişkili bulundu. Ancak hasta sayımızın azlığı nedeni ile ayrıntılı değerlendirme yapılamadı. MDDK insidansının yüksek olması hem birinci basamak, hem de uzman düzeyinde etkili tanı yöntemlerinin kullanılmasını gerektirmektedir. Ancak şu ana kadar elde edilen bilgiler tanı yöntemlerinin MDDK tanısında doğruluğunun zayıf olduğunu göstermektedir. Pratisyenlerin MDDK tanısı koyma yeteneğini ölçen bir çalışmada deri kanserlerinin %22’sinin atlandığı ve benign lezyonların %34’ünün gereksiz yere eksize edildiği veya sevk edildiği tespit edilmiştir (27). Bir başka çalışmada, pratisyenler olguların %59’unda BHK’leri tanıyamamışlardır (28). MDDK’lerinin tanısı ile ilgili zorluklar olmasına rağmen tanısal doğruluk tecrübe düzeyi arttıkça artmaktadır. Bir çalışmada dermatologların BHK tanısı koymadaki sensitivitesi % 98 iken, spesifisitesi %45 olarak bulunmuştur (29). Biz de, MDDK’lerinin tanısında klinik ve fizik muayene ile saptanan % 56-90 sensitivite ve %75-90 spesifisite oranlarına (25) benzer şekilde %79 sensitivite ve % 84 spesifisite saptadık. Tanıda bir zorluk olduğunda lezyonlar histopatolojik olarak incelenmelidir. Histopatolojik tanı MDDK için altın standarttır. Raporlar ayrıntı içermeli, BHK’lerde büyüme paterni (nodüler, yüzeyel, infiltratif veya morfeik ve mikronodüler tipler) de yer almalıdır (74). Çalışmamızda BHK tanısı alan lezyonların 9’u solid tip, 6’sı infiltratif solid tip, 2’si yüzeyel tip, 1’i solid ve keratotik tip, 1’i solid ve multifokal yüzeyel tip ile uyumluydu. Beş BHK lezyonunda histolojik tip belirtilmemişti. MDDK tanısına yardımcı olmak için dermoskopi, ince iğne aspirasyon biyopsisi (75), optik koherans tomografi, konfokal mikroskopi (76) ve ultrason (77) da dahil olmak üzere yeni teknikler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Bu yöntemler cesaret verici sonuçlar verse de dermoskopi dışında diğerleri genellikle kalabalık poliklinik şartlarında kullanılması zor olan yöntemlerdir. Dermoskopinin pigmente BHK’lerin tanısında kullanışlı bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır. Dermoskopide BHK’lerin asimetrik olduğu ve geniş 35 hipomelanotik alanlara sahip olduğu görülür. BHK’lerin büyük çoğunluğunun <%50 alanı pigmentedir ve lezyonların yalnızca %7’sinin >%75 yüzey alanı pigmentedir (78). Pigmente BHK’lerin tanısı için Menzies ve ark. (78) tarafından basit bir dermoskopik metot tanımlanmıştır. Bu metot pigmente BHK’lerin tanısında %93 sensitivite ve %89 spesifisiteye sahiptir. Bu metoda göre pigmente BHK tanısı koyabilmek için bir lezyonun pigment ağı olmamasının (melanositik lezyon özelliği) yanında dallanmış vasküler yapı, akçaağaç benzeri yapı, büyük mavi-gri ovoid yuvalar, multipl mavi- gri globüller, tekerlek çubuğu alanlar, ülserasyon (invaziv melanomda da daha az sıklıkla görülebilir) yapılarından en az biri bulunmalıdır (78). Dermoskopi ile BHK tanısı için %87-96 sensitivite; %72-92 spesifisite oranları bildirilmektedir (78). Bizim olgularımızda da dermoskopi ile, literatür verilerine yakın oranlarda (%86 sensitivite ve %80 spesifisite) saptandı. Son yıllarda MDDK’lerinin tanısında SİAskopun kullanımı da denenmiştir. SİAskopi, lezyonların melanin, kan ve kolajen görüntülerini analiz ederek pigmente lezyonların tanısında basit, hızlı ve pratik bir yöntem olarak tanımlanmıştır (61, 64). Bu sistemde tüm görüntüleme süreci yaklaşık 10sn’de tamamlanır. SİAskopun kullanımı ve görüntü analizi konusunda eğitimin de basit ve hızlı olduğu öne sürülmektedir (79). İlk kez 2001 yılında, lezyonların dermoskopik görünümü yanında melanin, kan ve kolajen yapılarını da göstermesi nedeni ile öncelikle melanom tanısında kullanılmaya başlanan SİAskopi, 2006 yılında Tehrani ve ark. (65) tarafından MDDK’lerinde de araştırılmıştır. MDDK’leri açısından anlamlı olabilecek SİA özelliklerini (Tablo-4) belirlemek amacı ile yapılan pilot çalışmada lezyon içerisinde dallanan damarların olması, eritem artışı veya solukluk MDDK için olası bulgular olarak sayılmış; kolajen boşlukları anlamlı bulunmamıştır. Dallanan damarlar, solukluk ve eritem artışı kriterlerinden oluşan son modelde %98,0 sensitivite (%95 CI 94.3-99.2) ve %95.7 spesifisite (%95 CI 92.1-97.1) bulunmuştur (65). Çalışmamızda ikinci araştırmacının SİAskopik tanıları bu değerlere yakın olarak %93 sensitif iken spesifisitesi oldukça düşüktü (%53). Birinci araştırmacının SİAskopik 36 tanılarının sensitivitesi çok düşük (%55) olmakla birlikte spesifisitesi % 88 olacak şekilde nispeten yüksekti. Tehrani ve ark. (79) tarafından yürütülen diğer bir çalışmada MDDK’lerinin tanısında SİAskopun %97.5 sensitif, %86.7 spesifik olduğu; klinik tanıya (%95.6 sensitivite, %75.8 spesifisite) kıyasla SİAskopun sensitivitesinin benzer oranlarda ancak spesifisitesinin daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. SİAskop ile pozitif prediktif değer %88 bulunurken negatif prediktif değer %97 bulunmuştur. Klinik tanı ile pozitif ve negatif prediktif değerler %79 ve %95 olmak üzere daha düşük bulunmuştur. SİAskopun MDDK’lerinin tanısında bu alanda uzman bir klinisyene benzer duyarlılık ve özgüllüğe sahip etkili bir yöntem olduğu, hem hasta morbiditesi hem de sağlık harcamalarını azalttığı öne sürülmüştür (79). Bizim çalışmamızda ise SİAskopinin sensitivite ve spesifisitesi literatürdeki bu iki çalışmanın (65, 79) verilerinden oldukça düşük bulundu. SİAskopun melanomlarda ve pigmente deri lezyonlarında kullanımını araştıran diğer çalışmalarda (80-82) olduğu gibi biz de SİAskopinin klinik tanıya üstünlüğünün olmadığını gördük. Tehrani ve ark. (65) kişinin farklı zamanlarda aynı fikirde olup olmadığını veya kişiler arasındaki yorum farkını da değerlendirmişlerdir. Araştımacı için, dallanan damarlar, solukluk ve eritem artışı açısından kendi içerisindeki tutarlılık hemen hemen mükemmel olarak değerlendirilmiştir. ‘Kolajen değişiklikleri’ için tutarlılık daha zayıf olmasına rağmen yine de ‘değerli’ olarak nitelendirilmiştir. Dallanan damarlar, solukluk ve alevlenme özelliklerinin kolayca tanınmasına rağmen, kolajen değişikliklerinin daha az fark edildiği görülmüştür. İki araştırmacının fikri karşılaştırıldığında; kişiler arası güvenilirlik skorları: dallanan damarlar için ‘mükemmele yakın’; fokal solukluk için ‘değerli’ olarak tespit edilmiştir. Eritem artışı ve kolajen değişiklikleri daha düşük skorlar ile daha az güvenilir olarak nitelendirilmiştir (65). Çalışmamızda dallanan damarlar özelliği en yüksek spesifisiteye (%86 ve %83) sahipken, sensitivitesi (%34 ve %55) oldukça düşüktü (Tablo- 13). Sensitivitesi en yüksek özellikler ise eritem artışı (%86) ve solukluk (%82) olmakla birlikte spesifisiteleri (%62 ve %53) oldukça düşüktü. Dallanan 37 damarlar, solukluk, alevlenme ve kolajen bozukluk özelliklerinin yorumlanması konusunda her iki araştırmacı arasında güçlü bir fikir birliği yoktu (P<0.001) ve Kappa skorları zayıfıtı (0.346-0.578). Bizim çalışmamızda da, SİAskopik özelliklerden dallanan damarlar diğer özelliklere nazaran daha kolay tanınan özellik oldu (Kappa skoru 0.578) (Tablo-17). SİA ve klinik diagnostik modeller için ROC eğrileri karşılaştırıldığında, SİA modelinin, MDDK tanısı için tek başına objektif klinik bilgi kullanımından daha kesin sonuç verdiği görülmüştür. SİA modeli için ROC eğrisinin altında kalan alan 0.982 olarak 1 skoruna yakın olması ile ‘mükemmel bir isabet’ oranı olarak tespit edilmiş. Sonuç olarak, bu çalışmada SİAskopinin, dallanan damarları, fokal solukluk ve eritem artşını belirleyerek MDDK’lerini toplamda % 98.2 kesinlik ile klinik bilgiye gerek olmadan tespit ettiği gösterilmiştir (65). ROC eğri grafikleri sol üst köşeye yaklaştıkça eğrinin altında kalan alan büyür ve bu tanısal performansın iyi olduğunu gösterir. ROC eğrileri, farklı tanısal çalışmaların sonuçlarının karşılaştırılmasında ve sunumda kullanılırlar. Çalışmamızda da tanı yöntemlerini ROC eğrileri ile kıyasladığımızda bu yayınlara (82, 83) benzer şekilde MDDK tanısı koymada dermoskopinin (0.871) klinik tanı (0.820) ve SİAskopiden (birinci araştırmacı 0. 726, ikinci araştrmacı 0.803) daha üstün olduğu, SİAskopinin MDDK’lerinin tanısında ilave bir katkısının olmadığı görüldü. Terstappen ve ark. (83) pigmente bazal hücreli karsinomların tanısında SİAskopi ve dermoskopinin kullanımını karşılaştırmışlar; dermoskopi ile pigmente bazal hücreli karsinom hastalarının % 90’ında doğru tanı koyarken SİAskopinin dermoskopiye ilave bir katkısının olmadığını göstermişlerdir. Pigmente bazal hücreli karsinomlar invazif melanomlar ile aynı SİAskopik özelliklere – dermal melanin, eritematöz kızarıklık ile birlikte kanın yer değiştirmesi, kolajen boşlukları- sahip olduğu için bu iki hastalığın ayırt edilmesinde SİAskopun faydasının olmadığı belirtilmiştir (83). Çalışmamızda pigmente bazal hücreli karsinom alt tiplerinin ayırımı yapılmadığı ve hasta sayımızın azlığı nedeni ile benzer bir yorum yapılamamıştır. 38 SİAskopi konusundaki çalışmalar asıl olarak malign melanom tanısında yapılmıştır. Ancak bu alanda bile çelişkili görüşler vardır. Moncrieff ve ark. (64) melanomun erken tanısıda SİAskopun % 82.7 sensitif, % 80.1 spesifik olduğunu saptamışlardır. SİA özelliklerinin çeşitli kombinasyonlarının melanom tanısındaki veriminin klinik muayene (7- özellik kontrol listesi) ve dermoskopi ile kıyaslandığında oldukça iyi olduğu öne sürülmektedir (64, 84). Buna karşılık, Haniffa ve ark. (80), SİAskopinin melanom tanısı koymada klinik tanıya ilave bir katkısının olmadığını savunmaktadır. (Spektrofotometri öncesi klinik değerlendirme ile % 94 sensitivite ve % 91 spesifisite elde edilirken, spektrofotometrik değerlendirme ile sensitivite % 87’ye düşmüş, spesifisite % 91 ile aynı kalmıştır.) Haniffa ve ark. (80), Moncrieff ve ark.’nın (64) tanımladığı özelliklerin bazı benign lezyonlarda, özellikle seboreik keratozlarda da olduğunu ve bunun spektrofotometrik görüntülerin yorumunu güçleştirdiğini ifade etmişlerdir. Govindan ve ark. (81) ise, diğer hekimler tarafından melanom şüphesi ile pigmente lezyon kliniklerine gönderilen hastaların değerlendirilip yönlendirilmesinde SİAskopinin etkinliğini araştırmışlardır. Sadece dermal melanin varlığına bakılarak tek parametre ile melanom tanısı koymada sensitivite %94.4, spesifisite %64, yanlış negatiflik oranı %3.7 olarak hesaplanmıştır. Aynı hastanede, uzmanlarının klinik tecrübesine dayanarak daha önce elde edilen sensitivite %98.5, spesifisite %89.2 ve yanlış negatiflik oranı %1.7 olacak şekilde daha yüksek tespit edilmiştir. Bu çalışmada, lezyonları değerlendirirken klinik bilginin de eklenmesi ile SİAskopun sensitivite ve spesifisitesinin arttırılabileceği belirtilmiştir (81). Benign ve malign deri lezyonlarını ayırt etmek için SİAskopun yaratıcısı Astron Clinica firması tarafından ‘Avustralya skorlama sistemi’ geliştirilmiştir. Bu skorlama sistemine göre eritematöz kızarıklık veya lezyon asimetrisinin olması; dermal melanin, kolajen delikleri, nokta damarlar ve kolajen düzensizliği özelliklerinden en az birinin olması ‘melanom riski yüksek’ olarak yorumlanırken, olmaması ‘düşük melanom riski’ olarak yorumlanır. Glud ve ark. (82), SİAskopun melanom tanısındaki değerini ve dermoskopiyi karşılaştırmışlardır. Avustralya skorlama sistemi ile SİAskopi 39 mükemmel bir sensitiviteye (%100) sahip iken spesifisite % 59 ile dermoskopinin spesifisitesinden (%82) de düşüktür. Aynı çalışmada, melanom tanısında objektif bir özellik olması nedeni ile tek parametre halinde dermal melanin varlığına da bakılmıştır. Dermal melanin ile sensitivite % 100 iken spesifisite % 39 olacak şekilde hem dermoskopi hem de Avustralya skorlama sisteminin spesifisitesinden daha düşük bulunmuştur. SİAskopi ve dermoskopi karşılaştırıldığında pigmente deri lezyonlarının tanısında dermoskopinin (P= 0.0001) istatistiksel olarak anlamlı derecede daha üstün olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak Glud ve ark. (82), melanositik lezyonlarının rutin taramasında SİAskopinin eklenmesini gereksiz bulmuşlardır. Pigmente lezyonların SİAskopisi için tanımlanan özelliklerin öğrenilmesi ve kullanımının çok kolay olduğu vurgulanmaktadır (64). Örneğin dermal melaninin varlığı için dermal melanin SİAgraflarında mavi renk varlığı; veya kanın yer değiştirmesi özelliğini ararken kan SİAgaflarında lezyon üzerinde beyaz alanların varlığına bakmak yeterlidir (64). SİAskop bu pratik kullanımı nedeniyle, çoklu lezyonlarda kısa sürede değerlendirme yapma imkanı vermekte, dolayısıyla saha çalışmalarında da kullanılabilmektedir. Buna karşılık dermoskopik bulgulara göre tanı koymak büyük ölçüde hekimin tecrübesine ve eğitimine bağlıdır. Bu nedenle, dermoskopi uzmanları ile kabaca eğitim almış klinisyenler veya pratisyen hekimler arasında doğru tanı koymada önemli farklılıklar vardır (84). Ancak gözlemimize göre, SİA özelliklerinin tanınması her zaman kolay olmamakta ve SİAskopi oldukça subjektif sonuçlar vermektedir. SİAskopun MDDK’lerinin tanısında kullanımı henüz çalışmalar düzeyindedir ve bunun için oluşturulmuş bir rehber yoktur. SİAskop ile deri lezyonlarının biyopsiye gitme sıklığı azaltılmaya çalışılsa da bu yöntem patolojinin yerini tutamaz. Sonuç olarak, elde ettiğimiz veriler pigmente lezyonların rutin taramasında SİAskopinin eklenmesinin gereksiz olduğunu göstermektedir. Hasta sayımız az olmasına rağmen, SİAskopinin spesifisitesi dermoskopiden 40 düşüktür ve dermoskopi pigmente deri lezyonlarının tanısında hala en değerli noninvazif tanı yöntemi olmayı sürdürmektedir. SİAskopinin bir avantajı diğer dijital tanı yöntemleri gibi görüntüleri ileriki kontroller için kayıt edebilme yeteneğidir. Bu özelliği ile pigmente lezyonlarda zamanla meydana gelen değişiklikler daha kesin ve güvenilir bir şekilde izlenebilir. SİAskopinin bir diğer özelliği dermoskopik görüntü de verebilmesidir. Bu özelliği ile dermoskopi konusunda tecrübesiz klinisyenlerin eğitiminde kullanılabilir. MDDK’nin değerlendirmesinde SİAskopi bulguları ile histopatolojik tanıları karşılaştıran daha fazla çalışmaların yapılmasına ihtiyaç vardır. Biz de bu sınırlı çalışmamızda, MDDK’nin tanısında SİAskopinin dermoskopiye üstünlüğünün olmadığı ancak dermoskopiye yardımcı olarak kullanılabileceği kanısına vardık. Sonuç olarak, MDDK’de klinik veriler yanında SİAskopinin dermoskopiyle birlikte kullanılması doğru tanıya ulaşmada daha faydalı olacaktır. 41 KAYNAKLAR 1. Neville J, Welch E, Leffell DJ. Managenemt of nonmelanoma skin cancer in 2007. Oncology 2007:4; 462-9. 2. Miller DL, Weinstock MA. Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol 1994;30:774-8. 3. Diffey BL, Langtry Ja. Skin cancer incidence and the ageing population. Br J Dermatol 2005;153:679-80. 4. Gallagher RP, Ma B, McLean DI et al. Trends in basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and melanoma of the skin from 1973 through 1987. J Am Acad Dermatol 1990;23:413-21. 5. Colver G (editor). Skin cancer: a practical guide to management. 1st edition. London: Martin Dunitz Ltd; 2002. 25-43. 6. Glass AG, Hoover RN. The emerging epidemic of melanoma and squamous cell skin cancer. JAMA 1989;262:2097-100. 7. Şendur N. Non-melanoma deri kanserlerinin epidemiyolojisi ve korunma. T Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:80-4. 8. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı. Kanserle Savaş Politikası ve Kanser Verileri (2000-2004). Ankara. 2006. 9. Neale RE, Davis M, Pandeya N, Whiteman DC, Gren AC. Basal cell carcinoma on the trunk is associated with excessive sun exposure. J Am Acad Dermatol 2007;56: 380-86. 10. Gloster HM, Brodland DG. The epidemiology of skin cancer. Dermatol Surg 1996;22:217-26. 11. Preston DS, Stern RS. Melanom dışıa cancers of the skin. N Engl J Med 1992;327:1649-62. 12. Miller SJ. Biology of basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1991;24:161-75. 13. Henriksen T, Dahlback A, Larsen SH, Moan J. Ultraviolet radiation and skin cancer: effect of an ozone layer depletion. Photochem Photobiol 1990;51:579-82. 14. Kelfkens G, de Gruijl FR, van der Leun JC. Ozone depletion and increase in annual carcinogenic ultraviolet dose. Photochem Photobiol 1990;52:819-23. 15. Alcalay J, Freeman SE, Goldberg LH, Wolf JE. Excision repair of pyrimidine dimers induced by simulated solar radiation in the skin of patients with basal cell carcinoma. J Invest Dermatol 1990;95:506-9. 16. İşçimen A, Engin B. Melanom dışı deri kanserleri. Dermatose 2003; 2: 24-38. 17. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC (eds). Dermatology. 2nd edition. Berlin: Springer-Verlag; 2000. 1511-48. 18. Carucci JA, Leffell DJ. Basal Cell Carcinoma. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI (eds). Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6th edition. New York: McGraw-Hill; 2003. 737–54. 19. Odom RB, James WD, Berger TG (eds). Diseases of the skin. 9th edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2000. 800-867. 42 20. Or AN, Kotogyan A. Habis tümörler. Tüzün Y, Aydemir EH, Kotogyan A, Baransü O (editörler). Dermatoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 1994. 652-84. 21. Arora A, Attwood J. Common skin cancers and their precursors. Surg Clin N Am 2009;89:703–712. 22. Sanders GH, Miller TA. Are keratoacanthomas really squamous cell carcinomas? Ann Plast Surg 1982;9:307-9. 23. Hallock GG, Lutz DA. Prospective study of the accuracy of the surgeon’s diagnosis in 2000 excised skin tumors. Plast Reconstr Surg 1998;101:1255-61. 24. Urlich M, Stockfelth E, Roewert-Huber J, Astner S. Noninvasive diagnostic tools for nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2007;157(2):56-58. 25. Mogensen M, Jemec GBE. Diagnosis of nonmelanoma skin cancer/ keratinocyte carcinoma: a review of diagnostic accuracy of nonmelanoma skin cancer diagnostic tests and technologies. Dermatol Surg 2007;33:1158-74. 26. Oliveria SA, Chau D, Christos PJ, et al. Diagnostic accuracy of patients in performing skin self-examination and the impact of photography. Arch Dermatol 2004;140:57-62. 27. Gerbert B, Bronstone A, Maurer T et al. Decision support software to help primary care physicians triage skin cancer. Arch Dermatol 2000;136:187–92. 28. Offidani A, Simonetti O, Bernardini ML et al. General practitioners’ accuracy in diagnosing skin cancers. Dermatology 2002; 205:127–30. 29. Green A, Leslie D, Weedon D. Diagnosis of skin cancer in the general population: clinical accuracy in the Nambour survey. Med J Aust 1988; 148:447–50. 30. Cooper SM, Wojnarowska F. The accuracy of clinical diagnosis of suspected premalignant and malignant skin lesions in renal transplant recipients. Clin Exp Dermatol 2002;27:436–8. 31. Argenziano G, Soyer P, De Giorgio V, et al. Interactive atlas of dermoscopy [CD-ROM]. Milan: Edra Medical Publishing and New Media; 2000. 32. Onsun N, Atılganoğlu U (editörler). Dermatoskopi atlası. 1. baskı. İstanbul: 5G Matbaacılık; 1997. 33. Marghoob AA, Swindle LD, Moricz C et al. Instruments and new technologies for the in vivo diagnosis of melanoma. J Am Acad Dermatol 2003; 49:777–97. 34. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P. Epiluminescence Microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions: Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new 7-Point checklist based on pattern analysis. Arch Dermatol 1998;134:1563-70. 35. Kenet RO, Kang S, Kenet BJ, Fitzpatrick TB, Sober AJ, Barnhill RL. Clinical diagnosis of pigmented lesions using digital epiluminescence microscopy: Grading protocol and atlas. Arch Dermatol 1993;129:157- 74. 43 36. Braun RP, Gaide O, Skaria AM, Kopf AW, Saurat JH, Marghoob AA. Exclusively benign dermoscopic pattern in a patient with acral melanoma. Arch Dermatol 2007;143:1213-5. 37. Skvara H, Teban L, Fiebiger M, Binder M, Kittler H. Limitations of dermoscopy in the recognition of melanoma. Arch Dermatol 2005;141:155-60. 38. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting via the Internet. J Am Acad Dermatol 2003;48:679-93. 39. Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, et al. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol 2002;3:159-65. 40. Zalaudek I, Ferrara G, Leinweber B, et al. Pitfalls in the clinical and dermoscopic diagnosis of pigmented actinic keratosis. J Am Acad Dermatol 2005;53:1071–4. 41. Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, et al. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study. Arch Dermatol 2004;140:1485–9. 42. Zalaudek I, Argenziano G, Leinweber B, et al. Dermoscopy of Bowen’s disease. Br J Dermatol 2004;150:1112–6. 43. Zalaudek I. Dermoscopy subpatterns of nonpigmented skin tumors. Arch Dermatol 2005;141:532. 44. Menzies SW. Dermoscopy of pigmented basal cell carcinoma. Clin Dermatol 2002;20:268–9. 45. Kreusch JF. Vascular patterns in skin tumors. Clin Dermatol 2002;20:248–54. 46. Zalaudek I, Argenziano G, Soyer HP, et al. Three-point checklist of dermoscopy: an open internet study. Br J Dermatol 2006;154:431–7. 47. Otis LL, Piao D, Gibson CW, et al. Quantifying labial blood flow using optical Doppler tomography. Oral Surg Oral Med Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:189–94. 48. Newell B, Bedlow AJ, Cliff S, et al. Comparison of the microvasculature of basal cell carcinoma and actinic keratosis using intravital microscopy and immunohistochemistry. Br J Dermatol 2003;149:105–10. 49. Chin CW, Foss AJ, Stevens A, et al. Differences in the vascular patterns of basal and squamous cell skin carcinomas explain their differences in clinical behaviour. J Pathol 2003;200:308–13. 50. Zalaudek I, Giacomel J, Argenziano G et al. Dermoscopy of facial nonpigmented actinic keratosis. Br J Dermatol 2006; 155:951–6. 51. Felder S, Rabinovitz H, Oliviero M et al. Dermoscopic differentiation of a superficial basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma in situ. J Dermatol Surg 2006;32:423–5. 52. Lassau N, Spatz A, Avril MF, et al. Value of high frequency US for the preoperative assessment of skin tumors. Radiographics 1997;17:1559– 65. 53. Barton JK, Gossage KW, XU W et al. Investigating sun damaged skin and actinic keratosis with optical coherence tomography: a pilot study. Technol Cancer Res Treat 2003;2:525–35. 44 54. Olmedo JM, Warschaw KE, Schmitt JM et al. Optical coherence tomography for the characterization of basal cell carcinoma in vivo: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2006;55:408–12. 55. Swindle LD, Thomas SG, Freeman M, Delaney PM. View of normal human skin in vivo as observed using fluorescent fiber-optic confocal microscopic imaging. J Invest Dermatol 2003;121:706–12. 56. Swindle L, Freeman M, Jones B, Thomas S. Fluorescence confocal microscopy of normal human skin and skin lesions in vivo. Skin Res Technol 2003;9:167. 57. Nori S, Rius-Diaz F, Cuevas J, et al. Sensitivity and specificity of reflectance-mode confocal microscopy for in vivo diagnosis of basal cell carcinoma: a multicenter study. J Am Acad Dermatol 2004;51:923– 30. 58. Ulrich M, Maltusch A, Ro¨wert-Huber J, et al. Actinic keratoses: non- invasive diagnosis for field cancerisation. Br J Dermatol 2007;156:13– 7. 59. Gerger A, Koller S, Weger W, et al. Sensitivity and specificity of confocal laser-scanning microscopy for in vivo diagnosis of malignant skin tumors. Cancer 2006;107:193–200. 60. Pellacani G, Guitera P, Longo C, et al. The impact of in vivo reflectance confocal microscopy for the diagnostic accuracy of melanoma and equivocal melanocytic lesions. J Invest Dermatol 2007; 26. 61. Cotton S. A non-invasive imaging system for assisting in the diagnosis of malignant melanoma (PhD Thesis). Birmingham: Faculty of Science, University of Birmingham; 1998. 62. Cotton SD, Claridge E, Hall PN. Noninvasive skin imaging. Information Processing in Medical Imaging IPMI'97. Duncan J and Gindi G (eds). LNCS 1997; 1230:501-6. 63. Cotton, SD, Claridge E. Developing a predictive model of human skin colouring. Proceedings of the SPIE Medical Imaging 1996. Vanmetter RL, Beutel J (eds). 1996;2708:814-25. 64. Moncrief M, Cotton S, Claridge E, Hall P. Spectrophotometric intracutaneous analysis: a new technique for imaging pigmented skin lesions. Br J Dermatol 2002;146:448-57. 65. Tehrani H, Walls J, Price G, Cotton S, Sassoon E, Hall P. The SIAscope: a novel imaging tool in the diagnosis of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2006;155:1177-83. 66. Weninger W, Rendl M, Pammer J, et al. Differences in tumor microvessel density between squamous cell carcinomas and basal cell carcinomas may relate to their different biologic behaviour. J Cutan Pathol 1997; 24:364-9. 67. Chin CWS, Foss AJE, Stevens A, Lowe J. Differences in the vascular patterns of basal and squamous cell skin carcinomas explain their differences in clinical behaviour. J Pathol 2003;200:308-13. 68. Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. Br J Dermatol 2002;146:1-6. 69. Armstrong BK, Kricker A. How much melanoma is caused by sun exposure? Melanoma Res 1993;3:395-401. 45 70. Rosso S, Zanetti R, Martinez C, et al. The multicentre south European study “Helios,” II: different sun exposure patterns in the aetiology of basal cell and squamous cell carcinomas of the skin. Br J Cancer 1996;73:1447-1454. 71. Corona R, Dogliotti E, D’Errico M, et al. Risk factors for basal cell carcinoma in a Mediterranean population: Role of recreational sun exposure early in life. Arch Dermatol 2001;137:1162-1168. 72. Marcil I, Stern R. Risk of developing a subsequent non-melanoma skin cancer in patients with a history of non-melanoma skin cancer: A critical review of the literature and meta analysis. Arch Dermatol 2000;136:1524. 73. Röwert-Huber J, Patel MJ, Forschner T, et al. Actinic keratosis is an early in situ squamous cell carcinoma: a proposal for reclassifi cation. Br J Dermatol 2007;156: 8-12. 74. Slater DN, McKee PH. Minimum dataset for the histopathological reporting of common skin cancers. London: The Royal College of Pathologists, 2002:1-23. 75. Daskalopoulou D, Maounis N, Kokalis G, et al. The role of fine needle aspiration cytology in the diagnosis of primary skin tumors. Arch Anat Cytol Pathol 1993;41:75-81. 76. Rajadhyaksha M. Confocal microscopy of skin cancers: translational advances toward clinical utility. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2009;2009:3231-3. 77. Edwards C, Al-Aboosi MM, Marks R. The use of A-scan ultrasound in the assessment of small skin tumours. Br J Dermatol 1989;121:297– 304. 78. Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, Kopf AW, McCarthy WH, Katz B. Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2000;136:1012-16. 79. Tehrani H, Walls J, Price G ve ark. A prospective comparison of spectrophotometric intracutaneous analysis to clinical judgement in the diagnosis of nonmelanoma skin cancer. Ann Plast Sugr 2007;58:209- 11. 80. Haniffa MA, Lloyd JJ, Lawrence CM. The use of spectrophotometric intracutaneous analysis device in the real-time diagnosis of melanoma in the setting of a melanoma screening clinic. Br J Dermatol 2007;156:1350-2. 81. Govindan K, Smith J, Knowles L, Harvey A, Townsend P, Kenealy J. Assesment of nurse- led screening of pigmented lesions using SİAscope. J Plast Reconstr Aesthetic Surg 2007;146:448-57. 82. Glud M, Gniadecki R, Drzewiecki KT. Spectrophotometric intracutaneous analysis versus dermoscopy fort he diagnosis of pigmented skin lesions: prospective, double- blind study in a secondary reference center. Melanoma Research 2009;19:176-9. 83. Terstappen K, Larkö O, Wennberg AM. Pigmented basal cell carcinoma- comparing the diagnostic methods of SİAscopy and dermoscopy. Acta Derm Venereol 2007;87:238-42. 46 84. Binder M, Puespoeck-Schwarz M, Steiner A, et al. Epiluminescence microscopy of small pigmented skin lesions: short-term formal training improves the diagnostic performance of dermatologists. J Am Acad Dermatol 1997;36:197-202. 47 EKLER EK-1: Olguların demografik özellikleri ve histopatolojik tanıları. Hasta No Hasta Adı Cins Yaş Histopatolojik tanı 1 NA K 43 SK 2 AA E 50 SK 3 HA K 54 BHK 4 NA K 67 SK 5 TA K 54 AK 6 AA E 68 MM 7 TA E 68 BHK 8 MA E 81 BHK 9 ŞB K 78 AK 10 VB E 59 BHK 11 FÇ E 70 BHK 12 ŞÇ E 65 BHK 13 FÇ E 61 AK 14 FÇ E 30 Epidermal proliferasyon 15 HÇ K 50 SK 16 SÇ K 80 SK 17 MÇ E 59 AK 18 RC E 60 SHK 19 MD K 69 SK 20 ŞD E 46 BHK 21 MD E 65 SK 22 AD E 44 SHK 23 RD E 76 BHK 24 İD E 56 Psödoepitelyoma 25 ŞD K 64 Solar Dejenerasyon 26 İD E 75 Liken Simpleks Kronikus 27 EE E 61 SK 28 OE-1 E 84 BSHK 29 OE-2 E 84 BHK 30 OE-3 E 84 BHK 31 CE K 56 BHK 32 VE K 78 AK 33 ZH E 46 MM 34 İH E 44 Kompaund nevüs 35 Nİ K 25 İntradermal Nevüs 36 AI K 24 SK 37 HK E 49 BHK 38 EK E 51 Dermatofibrom 39 HK K 57 İntradermal Nevüs 40 LK K 72 BHK 41 FK K 78 BHK 42 EK E 58 BHK 43 BK E 10 Displastik nevüs 48 44 İK E 52 SK 45 ŞK K 57 BHK 46 MK E 75 SHK 47 SK K 62 Dermatofibrom 48 İM E 73 MM 49 AM K 67 AK 50 UO E 69 SK 51 TO E 47 Prurigo Nodülaris 52 MO E 49 SK 53 HÖ E 80 BHK 54 ZÖ K 50 BHK 55 MP E 28 Keratoakantom 56 AS-1 K 71 Kronik İltihabi Granülasyon 57 AS-2 K 71 BHK 58 SŞ E 78 SK 59 AŞ E 60 BHK 60 ÇS K 35 SK 61 PS K 72 İntradermal Nevüs 62 AS K 72 AK 63 İŞ-1 E 61 BHK 64 İŞ-2 E 61 İntradermal Nevüs 65 KT E 47 Keratoakantom 66 İT E 52 BHK 67 İT K 45 İntradermal Nevüs 68 OT E 49 SK 69 ST E 34 BHK 70 AÜ K 66 SK 71 BU E 75 BHK 72 NY E 61 SK 73 SY E 23 Displastik nevüs 74 DY K 65 Kompaund Nevüs 75 ÖY E 51 SK 76 NÇ K 51 Postinflamamtuvar pigmentasyon 77 SA K 43 Dermatofibrom 78 AB E 55 BHK 79 FV K 54 AK 80 ME K 63 SK K: Kadın, E: Erkek, BHK: Bazal hücreli kanser, SHK: Skuamöz hücreli kanser, BSHK: Bazoskuamöz hücreli kanser, MM: Malign melanom, AK: Aktinik keratoz, SK: Seboreik keratoz 49 EK-2: MDDK olan ve olmayan hastaların özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri. Güneş Güneşte Hasta Hasta Kanser Ailede Deri Yanığı Kalma MDDK/ No Adı Öyküsü Kanseri Öyküsü Öyküsü MDDK değil 1 NA Yok Yok Yok Yok MDDK değil 2 AA Yok Yok Var Yok MDDK değil 3 HA Yok Yok Yok Var MDDK 4 NA Yok Yok Var Yok MDDK değil 5 TA Yok Yok Var Yok MDDK değil 6 AA Yok Yok Yok Var MDDK değil 7 TA Yok Yok Yok Var MDDK 8 MA BHK Yok Yok Yok MDDK 9 ŞB Yok Yok Var Yok MDDK değil 10 VB Yok Yok Var Var MDDK 11 FÇ Yok Yok Var Yok MDDK 12 ŞÇ Yok Yok Yok Yok MDDK 13 FÇ Yok Yok Var Yok MDDK değil 14 FÇ Yok Yok Yok Yok MDDK değil 15 HÇ Yok Yok Yok Yok MDDK değil 16 SÇ Yok Yok Var Yok MDDK değil 17 MÇ Yok Ebeveyn Yok Yok MDDK değil 18 RC BHK Yok Var Var MDDK 19 MD Yok Yok Yok Yok MDDK değil 20 ŞD Yok Yok Var Yok MDDK 21 MD Yok Yok Var Yok MDDK değil 22 AD Yok Yok Var Var MDDK 23 RD BHK Yok Var Var MDDK 24 İD Yok Yok Yok Var MDDK değil 25 ŞD Yok Yok Var Yok MDDK değil 26 İD Yok Yok Yok Yok MDDK değil 27 EE Yok Yok Yok Yok MDDK değil 28 OE-1 BHK Yok Yok Var MDDK 29 OE-2 BHK Yok Yok Var MDDK 30 OE- 3 BHK Yok Yok Var MDDK 31 CE Yok Yok Yok Yok MDDK 32 VE Yok Yok Var Yok MDDK değil 33 ZH BHK Yok Yok Yok MDDK değil 34 İH Yok Yok Var Yok MDDK değil 35 Nİ Yok Yok Yok Yok MDDK değil 36 AI Yok Yok Var Yok MDDK değil 37 HK Yok Ebeveyn Yok Var MDDK 38 EK Yok Yok Yok Yok MDDK değil 39 HK Yok Yok Yok Var MDDK değil 40 LK Yok Kardeş Yok Yok MDDK 41 FK BHK Yok Yok Var MDDK 42 EK Yok Yok Yok Yok MDDK 43 BK Yok Yok Var Yok MDDK değil 44 İK Yok Yok Yok Yok MDDK değil 45 ŞK Yok Ebeveyn Var Var MDDK 46 MK Yok Yok Var Var MDDK 50 47 SK Yok Yok Yok Yok MDDK değil 48 İM BHK Yok Yok Var MDDK değil 49 AM Yok Yok Yok Yok MDDK değil 50 UO BHK Yok Var Var MDDK değil 51 TO Yok Yok Yok Yok MDDK değil 52 MO Yok Yok Var Var MDDK değil 53 HÖ BHK Yok Var Var MDDK 54 ZÖ Yok Yok Yok Yok MDDK 55 MP Yok Yok Yok Yok MDDK değil 56 AS-1 BHK Yok Yok Yok MDDK değil 57 AS-2 BHK Yok Yok Yok MDDK 58 SŞ Yok Yok Var Var MDDK değil 59 AŞ Yok Yok Yok Var MDDK 60 ÇS Yok Yok Yok Yok MDDK değil 61 PS Yok Yok Yok Var MDDK değil 62 AS Yok Yok Var Var MDDK değil 63 İŞ-1 BHK Yok Var Var MDDK 64 İŞ-2 BHK Yok Var Var MDDK değil 65 KT Yok Yok Yok Yok MDDK değil 66 İT Yok Yok Yok Yok MDDK 67 İT Yok Yok Yok Yok MDDK değil 68 OT Yok Yok Yok Var MDDK değil 69 ST Yok Yok Var Yok MDDK 70 AÜ Yok Yok Var Yok MDDK değil 71 BU Yok Yok Var Yok MDDK 72 NY Yok Yok Yok Yok MDDK değil 73 SY Yok Yok Var Yok MDDK değil 74 DY BHK Yok Var Var MDDK değil 75 ÖY Yok Yok Var Yok MDDK değil 76 NÇ BHK Yok Yok Var MDDK değil 77 SA Yok Yok Yok Var MDDK değil 78 AB Yok Yok Var Var MDDK 79 FV Yok Yok Yok Yok MDDK değil 80 ME Yok Yok Yok Yok MDDK değil BHK: Bazal hücreli kanser, MDDK: Melanom dışı deri kanseri 51 EK-3: MDDK olan ve olmayan hastaların fizik muayene bulguları. Hasta Hasta Nevus No Adı Deri Tipi Lezyon yeri sayısı MDDK/ MDDK değil 1 NA III Sol temporal <40 MDDK değil 2 AA II Sol göz altı <40 MDDK değil 3 HA I Burun <40 MDDK 4 NA III Boyun <40 MDDK değil 5 TA II Burun <40 MDDK değil 6 AA III Burun <40 MDDK değil 7 TA III Sol temporal <40 MDDK 8 MA II Burun <40 MDDK 9 ŞB II Sol yanak <40 MDDK değil 10 VB III Sağ şakak <40 MDDK 11 FÇ III Sağ şakak <40 MDDK 12 ŞÇ II Preauriküler <40 MDDK 13 FÇ III Kaş kenarı <40 MDDK değil 14 FÇ I Alın <40 MDDK değil 15 HÇ II Alın <40 MDDK değil 16 SÇ II Bel <40 MDDK değil 17 MÇ III Saçlı deri <40 MDDK değil 18 RC II Yanak ≥40 MDDK 19 MD II Sağ şakak <40 MDDK değil 20 ŞD III Sırt <40 MDDK 21 MD IV Yanak ≥40 MDDK değil 22 AD II Burun <40 MDDK 23 RD II Saçlı deri front <40 MDDK 24 İD III Alt dudak <40 MDDK değil 25 ŞD II Gövde <40 MDDK değil 26 İD II Ense <40 MDDK değil 27 EE II Burun <40 MDDK değil 28 OE-1 I Dudak komm <40 MDDK 29 OE-2 I Burun <40 MDDK 30 OE-3 I Preauriküler <40 MDDK 31 CE III Alt göz kapak ≥40 MDDK 32 VE II Yanak <40 MDDK değil 33 ZH II Ayak başparmak ≥40 MDDK değil 34 İH III Burun <40 MDDK değil 35 Nİ I Sırt ≥40 MDDK değil 36 AI II Gluteal <40 MDDK değil 37 HK II Bıyık böl ≥40 MDDK 38 EK III Sırt <40 MDDK değil 39 HK I Nasolabial ≥40 MDDK değil 40 LK II Yanak <40 MDDK 41 FK II Alın ≥40 MDDK 42 EK III Sırt <40 MDDK 43 BK II Şakak ≥40 MDDK değil 44 İK II Karın <40 MDDK değil 45 ŞK II Burun <40 MDDK 46 MK II Alt dudak <40 MDDK 47 SK II Cruris <40 MDDK değil 52 48 İM III Ayak tabanı ≥40 MDDK değil 49 AM II Yanak <40 MDDK değil 50 UO II Alın <40 MDDK değil 51 TO III Alın ≥40 MDDK değil 52 MO II Alın <40 MDDK değil 53 HÖ II Burun <40 MDDK 54 ZÖ I Preauriküler <40 MDDK 55 MP III Sırt ≥40 MDDK değil 56 AS-1 II Alt göz kapak <40 MDDK değil 57 AS-2 II Şakak <40 MDDK 58 SŞ II Preauriküler <40 MDDK değil 59 AŞ III Boyun <40 MDDK 60 ÇS II Gövde <40 MDDK değil 61 PS II Yanak <40 MDDK değil 62 AS III Burun <40 MDDK değil 63 İŞ-1 II Verteks ≥40 MDDK 64 İŞ-2 II Boyun ≥40 MDDK değil 65 KT III Omuz <40 MDDK değil 66 İT I Bıyık bölgesi <40 MDDK 67 İT V Burun ≥40 MDDK değil 68 OT V Burun <40 MDDK değil 69 ST III Burun <40 MDDK 70 AÜ II Sırt <40 MDDK değil 71 BU III Kulak kepçesi <40 MDDK 72 NY III Alın <40 MDDK değil 73 SY II Uyluk <40 MDDK değil 74 DY I Yanak <40 MDDK değil 75 ÖY III Alın <40 MDDK değil 76 NÇ I Boyun <40 MDDK değil 77 SA IV Gövde <40 MDDK değil 78 AB III Kaş kenarı <40 MDDK 79 FV I Burun <40 MDDK değil 80 ME III Yanak <40 MDDK değil MDDK: Melanom dışı deri kanseri 53 EK-4: Araştırmacıların ön tanıları ve lezyonların histopatolojik tanıları. Hasta Hasta Klinik SİA I SİA II Dermoskopik Histopatolojik No Adı Öntanı Öntanı Öntanı Öntanı Tanı 1 NA MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 2 AA MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 3 HA MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK 4 NA MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil 5 TA MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 6 AA MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil 7 TA MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK MDDK 8 MA MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 9 ŞB MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 10 VB MDDK MDDK MDDK MDDK değil MDDK 11 FÇ MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 12 ŞÇ MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 13 FÇ MDDK değil MDDK MDDK MDDK MDDK değil 14 FÇ MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil 15 HÇ MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 16 SÇ MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 17 MÇ MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 18 RC MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 19 MD MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 20 ŞD MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 21 MD MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 22 AD MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 23 RD MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK MDDK 24 İD MDDK MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 25 ŞD MDDK MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 26 İD MDDK MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 27 EE MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil 28 OE-1 MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 29 OE-2 MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 30 OE-3 MDDK değil MDDK MDDK MDDK MDDK 31 CE MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 32 VE MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 33 ZH MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil 34 İH MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 35 Nİ MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 36 AI MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 37 HK MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 38 EK MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 39 HK MDDK MDDK MDDK MDDK değil MDDK değil 40 LK MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 41 FK MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 42 EK MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 43 BK MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 44 İK MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 45 ŞK MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 46 MK MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK 47 SK MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 54 48 İM MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil 49 AM MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil MDDK değil 50 UO MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 51 TO MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 52 MO MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 53 HÖ MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 54 ZÖ MDDK MDDK MDDK MDDK değil MDDK 55 MP MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 56 AS-1 MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 57 AS-2 MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK 58 SŞ MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 59 AŞ MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 60 ÇS MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 61 PS MDDK MDDK MDDK MDDK değil MDDK değil 62 AS MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 63 İŞ-1 MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 64 İŞ-2 MDDK MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil 65 KT MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK değil 66 İT MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 67 İT MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 68 OT MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 69 ST MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 70 AÜ MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 71 BU MDDK MDDK MDDK MDDK MDDK 72 NY MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil 73 SY MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 74 DY MDDK değil MDDK MDDK MDDK değil MDDK değil 75 ÖY MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil 76 NÇ MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 77 SA MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 78 AB MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK MDDK 79 FV MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil MDDK değil 80 ME MDDK değil MDDK değil MDDK MDDK değil MDDK değil MDDK: Melanom dışı deri kanseri, SİA I: Birinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi, SİA II: İkinci araştırmacının SİAskopik değerlendirmesi 55 TEŞEKKÜR Dermatoloji uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde, tezimin oluşmasında büyük emeği olan hocam ve tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Hayriye SARICAOĞLU’na; mesleki eğitimimde büyük katkıları bulunan ve eğitimim boyunca bana her zaman destek olan hocam Sayın Prof. Dr. Şükran TUNALI’ya; bilgisinden ve deneyimlerinden her zaman faydalandığım Sayın Doç. Dr. Emel BÜLBÜL BAŞKAN’a; bilgi ve tecrübelerini hiçbir zaman esirgemeyen Sayın Doç. Dr. Kenan AYDOĞAN’a; eğitimimde her konuda destek olan Sayın Uzm. Dr. Serap KÖRAN KARADOĞAN’a, Sayın Uzm. Dr. Semra ÇIKMAN TOKER’e ve Sayın Uzm. Dr. Belçin İZOL’a; birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım sevgili araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tüm Dermatoloji Anabilim Dalı çalışanlarına; tezim için gereken maddi desteği sağlayan Uludağ Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi Başkanlığı’na; tezimin istatistiksel hesaplamalarında yardımcı olan Uludağ Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı araştırma görevlisi Deniz SIĞIRLI’ya teşekkür ederim. Ayrıca beni bugünlere getiren sevgili aileme; bana her zaman destek olan değerli eşim Yard. Doç. Dr. İlhan HACIOĞLU’na ve biricik kızım Selin’e teşekkür ederim. 56 ÖZGEÇMİŞ 22.09.1979’da Eskicuma, Bulgaristan’da doğdum. İlkokulu Bursa’da Dr. Necla Yazıcıoğlu İlkokulu’nda; ortaokulu Bursa Cumhuriyet Lisesi’nde; lise öğrenimimi Bursa Kız Lisesi’nde tamamladım. 1998 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp (İngilizce) Bölümü’nü kazandım. 2004 yılında tıp fakültesinden mezun oldum. Mayıs 2005’te Uludağ Üniversitesi Dermatoloji Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimime başladım. Halen aynı bölümde uzmanlık eğitimime devam etmekteyim. Evliyim ve bir çocuk annesiyim. 57