Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 48 (1) 83-89, 2022 DOI: https://doi.org/10.32708/uutfd.1081311 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Sistemik Skleroz İlişkili İnterstisyel Akciğer Hastalığında Tedavi Yanıtını İzlemede Bilgisayarlı Tomografiye Dayalı Yeni Parametreler* Duygu TEMİZ KARADAĞ1, Özgür ÇAKIR2, Fatma TUNCER KURU1, Ayten YAZICI1, Ayşe ÇEFLE1 1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Kocaeli. 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kocaeli. ÖZET Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) ve solunum fonksiyon testi (SFT) günümüzde Sistemik Skleroza bağlı interstisyel akciğer hastalığının (SSk-İAH) tanısında, tedavi kararında ve tedavinin takibinde kullanılan başlıca yöntemdir. Çalışmamızın amacı, YÇBT görüntülerini analiz ederek hastaların takibinde kullanılabilecek yeni kantitatif parametreleri araştırmaktır. Çalışmaya SSk-İAH nedeniyle tedavi gören, başlangıç ve 12.ay takipleri sırasında YÇBT ve SFT sonuçlarına ulaşılabilen 35 hasta dahil edildi. Hastaların YÇBT görüntüleri Vitrea® Advanced Visualization yazılımı ile analiz edildi. Akciğer atenuasyon eğrisi kullanılarak sağ ve sol akciğerler için ortalama akciğer atenuasyonu (OAA), düşük-, orta- ve yüksek-yoğunluklu akciğer hacimleri, düşük dansite (DD) indeksi ve yüzde dansite 15 (YD15) elde edildi. Elde edilen parametrelerin zaman içerisindeki değişimi ve SSk-İAH hastalarında tedaviye yanıtı değerlendirmek için kullanılan FVC ve DLCO testleri ile arasındaki ilişki incelendi. Çalışmadaki hastaların %82,9’u kadın, %63’ü diffüz cilt tutulumlu, hastalık süresi 8,13±5,96 yıl ve ortalama yaş 53,8±9,96’tı. Takip FVC, DLCO ve tüm BT parametrelerinde başlangıca göre bir değişim saptanmadı. Başlangıç ve takipte DLCO’nun BT parametrelerinden hiçbiri ile korelasyon göstermediği, ancak FVC’nin hem başlangıçta hem de takipte sağ/sol orta- yoğunluklu akciğer volümü ve sağ/sol total akciğer hacmi ile ilişkili olduğu saptandı. Ayrıca fibrozis skoru ile hem başlangıç hem de takipteki sağ ve sol akciğer ortalama atenuasyonu, orta dansiteli volüm, yüksek dansiteli volüm ve akciğer volümü ile orta-kuvvetli ilişki saptandı. Çalışmamızın sonucunda, SSk-İAH hastalarında hem başlangıç hem de takip FVC ve fibrozis skoru ile anlamlı korelasyon gösteren kantitatif YÇBT parametreleri saptanmıştır. Sonuçlarımız, SFT gibi hasta kooperasyonundan ve semi-kantitatif fibrozis yaygınlık skoru gibi radyologların değerlendirmesinden etkilenmeyen parametrelerin geliştirilmesine katkı sağlayacaktır. Anahtar Kelimeler: Sistemik skleroz. İnterstisyel akciğer hastalığı. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi. New Computed Tomography-Based Parameters for Monitoring Treatment Response in Systemic Sclerosis-Associated Interstitial Lung Disease ABSTRACT High-resolution computed tomography (HRCT) and pulmonary function test are currently the main methods used in the diagnosis, treatment decision, and follow-up of systemic sclerosis-associated interstitial lung disease (SSc-ILD). We aimed to analyze new quantitative parameters that can be used in the follow-up of patients by analyzing HRCT images. 35 patients whose HRCT and PFT results were available at baseline and 12th-month follow-up were included in the study. HRCT images of the patients were analyzed with Vitrea® Advanced Visualization software. Using the lung attenuation curve, mean lung attenuation, low-, medium-, and high-density lung volumes, low-density index, and percent density 15 were obtained. Of the patients in the study, 82.9% were female, 63% had diffuse skin involvement, the disease duration was 8.13±5.96 years, and the mean age was 53.8±9.96 years. There was no change in follow-up FVC, DLCO, and CT parameters from baseline. DLCO did not correlate with any of the CT parameters at baseline and follow-up, but FVC was associated with right/left medium-density lung volume and right/left total lung volume at baseline and follow-up. In addition, a moderate-strong relationship was found between the fibrosis score and the mean attenuation, medium-density volume, high-density volume, and lung volume both at baseline and at follow-up. Quantitative HRCT parameters were found to be significantly correlated with both baseline and follow-up FVC and fibrosis scores in SSc-ILD patients. Our results will contribute to the development of quantitative parameters that are not affected by patient cooperation, or the evaluation of radiologists' experience. Key Words: Systemic sclerosis. İnterstitial lung disease. High resolution computed tomography. Geliş Tarihi: 01.Mart.2022 * XXI. Ulusal Romatoloji Kongresinde (29 Eylül-3 Ekim Kabul Tarihi: 22.Nisan.2022 2021, Antalya) Seçilmiş Poster bildiri olarak sunulmuştur. Dr. Duygu TEMİZ KARADAĞ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yazarların ORCID Bilgileri: İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Duygu TEMİZ KARADAĞ: 0000-0002-5891-2032 Romatoloji Bilim Dalı Özgür ÇAKIR: 0000-0001-6565-9488 Umuttepe Yerleşkesi Fatma TUNCER KURU: 0000-0002-1097-9991 İzmit, KOCAELİ Ayten YAZICI: 0000-0003-2167-4509 Tel: 0506 204 88 02 Ayşe ÇEFLE: 0000-0002-3273-7969 E-posta: dr_dtemiz@hotmail.com 83 D. Temiz Karadağ, ark. Sistemik Skleroz (SSk) cilt ve iç organlarda fibrozis, interstisyel akciğer hastalığı (SSk-İAH) tanısıyla vaskülopati ve oto-antikor pozitifliği ile karakterize 2004-2021 yılları arasında takip edilen hastalar dahil kronik oto-immün bir hastalıktır1. Sıklığı kullanılan edildi. Araştırma için Kocaeli Üniversitesi Tıp tanı yöntemine göre değişkenlik göstermekle birlikte, Fakültesi Etik Kurulu’dan KU GOKAEK-2022/04.01 intersitisyel akciğer hastalığı (İAH), SSk hastalarının sayı ve 24.02.2022 tarihli etik kurul onayı alınmıştır. yaklaşık %50’sini etkilemektedir2,3. İnterstisyel akciğer hastalığı son yıllarda SSk hastalarında Sistemik sklerozis ilişkili İAH tanısı ile takip edilen hastalığa bağlı ölümlerin başta gelen sebebi olarak 78 hastanın arasından tedavinin başlangıcında ve 12. bildirilmiştir ve SSk ilişkili tüm ölümlerin %17- ay takipleri sırasında YÇBT ve solunum fonksiyon 35’inden sorumludur4. testi sonuçlarına ulaşılabilen 35 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastalar 2013 “American İntersitisyel akciğer hastalığının tanısını doğru College of Rheumatology/European League Against koymak ve tedavi altındaki hastaları doğru Rheumatism (ACR/ EULAR)” SSk sınıflama yöntemlerle takip etmek oldukça önemlidir. İntersitisyel akciğer hastalığı, akciğerdeki yaygınlığı, kriterlerini karşılamaktaydı 12. Hastalar LeRoy klinik bulgularının ciddiyeti, tedaviye verdiği yanıt ve kriterlerine göre sınırlı ve yaygın cilt tutulumlu SSk tedavi altındaki ilerleyişi açısından hastalar arasında olarak iki alt gruba ayrıldı 13. Hastalık süresi Raynaud oldukça değişkenlik gösterir5. Son yılların en önemli fenomeni dışındaki ilk semptomdan tedavinin araştırma konularından biri ilerleyici İAH’nın başlangıcında çekilen ilk YÇBT’ye kadar geçen süre paternlerinin, risk faktörlerinin ve tedaviye verdikleri olarak tanımlandı. Hastaların demografik, klinik, yanıtların incelenmesi olmuştur6. İntersitisyel akciğer laboratuvar ve radyolojik verileri elektronik hasta hastalığının tanısında klinik bulgular, solunum kayıt sisteminden elde edildi. İlk YÇBT çekimine en fonksiyon testlerinde (SFT) saptanan restriktif tipte yakın 3 ay içerisindeki SFT’den zorlu vital kapasite solunum bozukluğu ve yüksek çözünürlüklü (FCV), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm bilgisayarlı tomografide (YÇBT) destekleyici bulgular (FEV1) ve karbon monoksit difüzyon testi (DLCO) birlikte kullanılmaktadır7. Yüksek çözünürlüklü analizlere alındı. Restriktif akciğer hastalığı SFT’de bilgisayarlı tomografi kullanılan yöntemler arasında normal/yüksek FEV1/FVC oranı ve düşük FVC veya altın standart kabul edilmektedir. Yüksek DLCO olarak tanımlandı. Ancak, akciğer parankimal çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide akciğerdeki patolojisi olan hastaların analizlere daha fazla dahil fibrozisin paterni yanında yaygınlığını saptamak da edilebilmesi için SFT’nin tüm İAH’de restriktif mümkündür8. paternde bozulması şartı aranmadı. YÇBT’de Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi interstisyel akciğer hastalığı, belirgin buzlu cam bulgularının değerlendirilmesi temel olarak dansiteleri, bal peteği, interlobuler septal kalınlaşma radyologların semi-kantitatif değerlendirmelerine veya traksiyon bronşiektazilerini içeren herhangi bir dayanmaktadır. Bu değerlendirme yönteminde YÇBT morfolojik bulgunun varlığı olarak tanımlandı14. görüntülerine ait tüm kesitler radyolog tarafından göz YÇBT’de >%10 amfizem alanları olan hastalarla ile değerlendirilir. Bu yöntem değerlendiren fibrozis dışında akciğer patolojisi olanlar (akut veya radyoloğun tecrübesine oldukça bağımlıdır ve kronik enfeksiyon, pulmoner ödem, plevral efüzyon uygulayıcılar arasında değişkenlik yüksek gibi) dışlandı. Akut enfeksiyon şüphesi durumunda, saptanmaktadır9,10. İAH’na bağlı akciğer tutulumu takip YÇBT’lerindeki İAH tanı ve takibinde kullanılan diğer bir yöntem olan bulgularla desteklendi. Astım, kronik abstruktif SFT kolay ulaşılabilir ve ucuz olması yanında YÇBT akciğer hastalığı, malignite veya belirgin pulmoner gibi radyasyon riski içermemesi nedeniyle yaygın hipertansiyon (kötü klinik bulgular, EKO’da ciddi sağ olarak kullanılmaktadır. Ancak, hastaların büyük kalp yetmezliği bulguları, sağ kalp kateterinde düşük kısmının uyum sağlayamaması ve koopere olamaması kardiyak indeks (≤ 2 L/min/m2) veya epoprostenol nedeniyle testi yeterince iyi yapamadıkları tedavisi gerektiren hastalar çalışmaya alınmadı. görülmektedir. Ayrıca erken dönemde İAH olan hastalarda SFT sonuçlarının normal sınırlar içerisinde Görüntü Analizi saptanabilir11. Çalışmamızın amacı, YÇBT görüntülerini otomatik Hastaların başlangıçtaki ve 12. aydaki takip YÇBT yazılımlarla analiz ederek İAH tanısı olan hastaların dijital radyoloji arşivinden alındı. Arşivdeki tüm takibinde kullanılabilecek yeni kantitatif parametreleri görüntüler 16-kesitli bir çoklu dedektör BT tarayıcısı araştırmaktır. kullanılarak çekilmişti (Aquilion TSX-101A, Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Japan). Tarama parametreleri; 250 mAs, 120 kV, pitch 1, 16 × 1 mm kolimasyon, 1 mm rekonstrüksiyon intervali ve 1 mm Gereç ve Yöntem rekonstrüksiyon kesit kalınlığı olarak belirlenmişti. Hasta örneklemi ve özellikleri Çekimler supin pozisyonunda ve tam inspirasyonda elde edilmişti. Akciğer parankiminin analizi 1600 ve − Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi 500 Hounsfield Unite (HU) pencere aralığında yapıldı. Romatoloji Kliniği’nde sistemik sklerozise bağlı Hastaların klinik bulgularına kör bir araştırmacı (ÖÇ) 84 Sistemik Skleroz İlişkili İnterstisyel Akciğer Hastalığı görüntü analizlerini ve kantitatif BT (kBT) Her beş kesit için İAH’nın yaygınlığı en yakın %5’e ölçümlerini gerçekleştirdi. Görüntülerin tamamlanarak belirlendi. Toplam fibrozis skoru beş "kantifikasyonu “Vitrea® Advanced Visualization” kesitte saptanan fibrozis skorunun ortalaması olarak (Canon Group, Minnetonka, MN) ile yapıldı. Görüntü tespit edildi. Görüntü analizi yapan iki araştırmacı işlenmesi sırasında büyük hava yolları, kan damarları, arasında %20’den fazla fark saptandığında fibrozis havayolu dallanma noktaları, akciğerlerin tümü ve yaygınlık skorunu ortak karara göre belirlediler. lobları otomatik olarak saptandı. Bu işlem sırasında kan damarları ve subsegmental düzeye kadar olan İstatistiksel Analiz hava yolları otomatik olarak hesaplamaların dışında bırakıldı. Böylece akciğer parankiminin Klinik ve demografik verilerin tanımlayıcı yoğunluğunun ölçülmesinde hataya yol açabilecek istatistiklerinin sonuçları kategorik değişkenler için anatomik yapılar analiz dışında bırakıldı. Akciğer sıklık ve yüzde (%) olarak; sayısal değişkenlerin atenuasyon (ışıma) eğrisi kullanılarak sağ ve sol dağılımına göre ise ortalama ve standart sapma akciğerler için ortalama akciğer atenuasyonu (OAA), (ortalama ± SS) ile ortanca ve çeyrekler arası aralık akciğer hacimleri, düşük dansite (DD) indeksi ve (ortanca [Q3–Q1]) olarak bildirildi. Dağılımın yüzde dansite 15 (YD15) elde edildi (Şekil 1). normalliği hem görsel olarak histogramlardan, hem de Shapiro–Wilk testi aracılığıyla saptandı. Hastaların başlangıç ve 12.aydaki sayısal paramatrelerindeki değişimi analiz etmek için normal dağılım olanlarda eşleştirilmiş örneklem T testi ve normal dağılmayanlarda Wilcoxon Testi kullanıldı. BT ölçüm parametreleri ile FVC ve DLCO’nun arasındaki ilişki için normal dağılım durumunda Pearson ve normal olmayan dağılımlarda Spearman korelasyon katsayısı kullanıldı. İstatistikler SPSS, versiyon 20.0 (IBM Inc., Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. İki yönlü p testi 0,05’ten küçük saptandığında istatistiksel olarak Şekil 1. anlamlı kabul edildi (p <0,05). Normal (A) ve interstisyel akciğer hastalığı olan (B) iki hastanın akciğerlerinin segmentasyonu ve her iki hastaya ait atenuaston (ışıma) eğrileri Bulgular (kırmızı=düşük; sarı=orta; mavi=yüksek dansite). Hastaların demografik ve klinik özellikleri Tablo I’de Dansite maskeleme yöntemi ile üç farklı volüm aralığı gösterilmiştir. Hastaların %82,9’u kadın, %62,9’u saptandı. Dansite maskeleme yöntemi bir dansite yaygın cilt tutulumlu ve hastalık süresi 8,13 (±5,9) aralığına tekabül eden voxellerin toplamını, yani yıldı. hacmini ölçmekte kullanılan bir yöntemdir. Otomatik olarak atanan dansite aralıklarına göre − 1020 ve− 920 Tablo I. Hastaların başlangıç demografik ve klinik HU düşük dansiteli volüm (DDV), − 920 ve− 720 HU özellikleri orta dansiteli volüm (ODV) ve − 720 ve 0 HU arası yüksek dansiteli volüm (YDV) olarak belirlendi (Fig. n (%) Cinsiyet (Kadın) 29 (82,9) 1). Elde edilen DDV’nin amfizeme, ODV’nin normal Yaş 53,8 (9,96) akciğer parankimine ve YDV’ün akciğer fibrozisine Hastalık tipi (yaygın cilt tutulumlu) 22 (62,9) karşılık geldiği öngörüldü. Dansite aralıkları Hastalık süresi 8,13 (5,92) kullandığımız yazılım tarafından otomatik olarak Raynaud fenomeni 33 (94,3) Sklerodaktili 33 (94,3) belirlendi ve daha önce yapılmış çalışmalardaki Dijital ülser 13 (37,1) aralıklara oldukça yakındı15,16. Kalsinozis 4 (11,4) Artrit 5 (14,3) GİS tutulumu 20 (57,1) Akciğer BT’lerinin yarı-kantitatif değerlendirilmesi PAH 5 (14,3) Yarı-kantitatif değerlendirme iki deneyimli radyolog Steroid dozu (g) 1,2 (0,8) İmmünsüpresif tedavi (ÖÇ, EÇ) tarafından Goh ve ark.’nın önerdiği Tedavisiz 7 ( 20) yönteme göre yapıldı17. YÇBT görüntülerinde hastalık 12 ay AZA 6 (17,1) yaygınlığı (1) büyük damarların seviyesi, (2) ana 12 ay MMF 3 (8,6) karina, (3) pulmoner venöz konfluens (4) üç ve beşinci 6 kür CYC + 6 ay AZA 14 (40) 6 kür CYC + 6 ay MMF 3 (8,6) seviyenin tam ortası, (5) sağ hemi-diafragmanın 9 kür CYC + 3 ay MMF 2 (5,7) hemen üzerinden geçen kesit olmak üzere 5 seviyede GİS, gastrointestinal sistem; PAH, pulmoner arteryal hipertansiyon, değerlendirildi. AZA, azatiyopirin; MMF, mikofenolat mofetil; CYC, siklofosfamid 85 D. Temiz Karadağ, ark. YÇBT görüntülerinden elde edilen kantitatif Tablo III. Zorlu vital kapasite (FVC) ve karbon paramatrelerden yalnızca sol akciğer orta dansiteli monoksit difüzyon testinin (DLCO) volümün zaman içerisinde anlamlı olarak değiştiği ve başlangıç ve 12. aydaki yüksek diğer tüm parametrelerin değişmediği görüldü. çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi Hastaların FVC ve DLCO değerlerinde de bir yıllık verilerinin ile ilişkisi takip sonunda anlamlı bir değişim saptanmadı (Tablo FVC DLCO II). Başlangıç 12.ay Başlangıç 12. ay r p r p r p r p Sağ akciğer Tablo II. Solunum fonksiyon testi ve yüksek ortalama çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi atenuasyonu -0,743 <0,001 -0,811 <0,001 -0,293 0,154 -0,406 0,055 verilerinin başlangıç ve 12. ay sonunda Sağ akciğer düşük dansiteli volüm 0,291 0,213 0,656 0,002 -108 0,624 0,002 0,994 değişimi Sağ akciğer orta dansiteli volüm 0,604 0,005 0,571 0,009 0,263 0,226 0,259 0,245 Başlangıç 12. ay p Sağ akciğer yüksek FVC 86.3±16.7 79.7±13.9 0.198 dansiteli volüm -617 0,004 -416 0,068 -197 0,367 -208 352 DLCO 58.8±27.3 50.5±13.9 0.300 Sağ akciğer volümü 0,613 0,004 0,735 <0,001 0,205 0,348 0,350 0,110 Fibrozis skoru 29,3±13,8 35,4±13,2 <0.001 Sağ akciğer düşük dansite indeksi 0,255 0,278 0,571 0,009 -138 0,532 -59 0,110 Sağ akciğer düşük dansiteli volüm 160±326 178±328 0.308 Sağ akciğer YD15 -337 0,146 -659 0,002 0,013 0,952 -118 0,602 Sağ akciğer orta dansiteli volüm 1331±677 1377±600 0.448 Sol akciğer ortalama atenuasyonu -0,790 <0,001 -0,760 <0,001 -0,281 0,173 -0,342 0,110 Sağ akciğer yüksek dansiteli volüm 555±199 508±161 0.136 Sol akciğer düşük Sağ akciğer volümü 1491±817 1554±699 0.453 dansiteli volüm 0,263 0,262 0,658 0,002 -151 0,490 0,007 0,976 Sağ akciğer düşük dansite indeksi 7.39±12.2 9.09±15.2 0.313 Sol akciğer orta dansiteli volüm 0,586 0,007 0,390 0,090 0,248 0,250 0,337 0,125 Sağ akciğer YD15 125±51.2 108±41.3 0.084 Sol akciğer yüksek Sol akciğer düşük dansiteli volüm 136±323 192±413 0.108 dansiteli volüm -605 0,005 -401 0,080 -73 0,742 -150 0,506 Sol akciğer orta dansiteli volüm 1103±584 1110±484 0.002 Sol akciğer volümü 0,643 0,002 0,645 0,002 0,146 0,507 0,381 0,080 Sol akciğer yüksek dansiteli volüm 491±171 482±217 0.238 Sol akciğer düşük dansite indeksi 0,110 0,645 0,612 0,004 -191 0,383 -50 0,826 Sol akciğer volümü 1240±708 1302±602 0.335 Sol akciğer YD15 -330 0,156 -664 0,001 0,065 0,769 -119 0,599 Sol akciğer düşük dansite indeksi 7.96±13.1 10.9±18.2 0.188 FVC, zorlu vital kapasite; DLCO, karbon monoksit difüzyon Sol akciğer YD15 121±55.3 107±48 0.166 testinin; YD15, yüzde dansite 15 FVC, zorlu vital kapasite; DLCO, karbon monoksit difüzyon testinin; YD15, yüzde dansite 15 Tablo IV. Fibrozis skorunun başlangıç ve 12. aydaki yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi Başlangıç YÇBT’den elde edilen kantitatif verilerinin ile ilişkisi parametrelerin FVC ile ilişkisine bakıldığında; sağ ve Fibrozis skoru sol akciğer ODV, YDV ve total volümlerinin FVC ile Başlangıç 12.ay iyi derecede korelasyon gösterdiği saptandı. 12. ayın r p r p sonunda sağ akciğer için ODV, YDV ve total Sağ akciğer ortalama atenuasyonu 0,648 <0,001 0,665 <0,001 volümlerinin FVC ile korelasyonunun devam ettiği Sağ akciğer düşük dansiteli volüm -0,145 0,405 -0,038 0,829 görüldü. Bunun yanında sağ akciğer DDV, DD index Sağ akciğer orta dansiteli volüm -0,551 0,001 -0,504 0,002 ve YD15 ile başlangıçta olmayan korelasyon saptandı. Sağ akciğer yüksek dansiteli volüm 0,412 0,014 0,557 0,001 12. ay sonunda sol akciğer ODV ve YDV ile FVC Sağ akciğer volümü -0,642 <0,001 -0,411 0,014 ilişkisi kaybolurken, sol total akciğer volümü ile Sağ akciğer düşük dansite indeksi -0,069 0,693 0,050 0,774 korelasyonu devam etti. Ayrıca sol akciğer DDV, DD Sağ akciğer YD15 0,236 0,173 0,154 0,382 index ve YD15 ile başlangıçta olmayan görüldü. Sağ Sol akciğer ortalama atenuasyonu 0,602 <0,001 0,617 <0,001 ve sol ortalama akciğer atenuasyonu hem başlangıç Sol akciğer düşük dansiteli volüm -0,053 0,764 -0,009 0,960 hem de 12.ayda FVC ile negatif yönde ve yüksek Sol akciğer orta dansiteli volüm -0,480 0,004 -0,540 0,001 korelasyon gösterdi (Tablo III). Sol akciğer yüksek dansiteli volüm 0,376 0,026 0,558 <0,001 Sol akciğer volümü -0,571 <0,001 -0,366 0,031 Fibrozis skoru ile kantitatif BT parametrelerinden sağ Sol akciğer düşük dansite indeksi -0,081 0,645 0,054 0,758 ve sol akciğer ortalama atenuasyonu, orta dansiteli Sol akciğer YD15 0,102 0,559 0,095 0,558 volüm, yüksek dansiteli volüm ve akciğer volümü ile orta-kuvvetli ilişki saptandı (Tablo IV). Başlangıçta YD15, yüzde dansite 15 fibrozis yaygınlık skoru 29,3±13,8 ve 12.ay sonunda 35,4±13,2 saptandı. Başlangıçta hastaların %91.4’ünde (n=32) hastalık yaygınlığı (fibrozis skoru) >%10 saptandı ve bu hastalarda FVC normaldi (84±14,6). 12. ayda hastaların tümünde (n=35) hastalık yaygınlığı (fibrozis skoru) >%10 ve FVC düşük (77,5±11,8) saptandı. 86 Sistemik Skleroz İlişkili İnterstisyel Akciğer Hastalığı İAH’da ilerleme olarak belirlenmiştir20-21. Günümüzde Tartışma ve Sonuç klinik olarak anlamlı ilerleme için çeşitli klinik ölçütlerin birlikte değerlendirilmesinden yana görüş Çalışmamızın sonucunda YÇBT görüntülerinin birliği giderek artmaktadır. Bazı araştırmacılar SSk atenuasyon (ışıma) eğrilerine dayanarak elde ettiğimiz ilişkili İAH’nın ilerleme kriteri olarak SFT ve kantitatif görüntü parametrelerinden bazılarının SSk YÇBT’deki fibrozis yaygınlığının birlikte 22-23 ilişkili İAH’nin takibinde yaygın olarak kullanılan kullanılmasını da önermişlerdir . FVC ve DLCO ile oldukça yakından ilişkili olduğu Çalışmamızda geleneksel olarak önerilen takip saptadık. metodları ile uyum gösteren, elde edilmesi ve Solunum fonksiyon testlerinden FVC ve DLCO, SSk yorumlanması daha objektif parametreler elde etmeyi ilişkili İAH’nın tanısında YÇBT ile birlikte hedefledik. Çalışmamızın sonucunda başlangıçtaki günümüzde en sık kullanılan parametrelerdir. Ancak sağ/sol akciğer ODV ve sağ/sol akciğer total SSk hastalarında SFT sonuçları ile YÇBT’deki volümünün FVC ile oldukça yüksek ve pozitif yönde hastalık yaygınlığı arasında her zaman beklendiği gibi ilişki gösterdiğini saptadık. ODV’ün normal akciğer yakın bir ilişki olmadığı gösterilmiştir. Bir çalışmada parankimini temsil ettiği düşünüldüğünde, sonucumuz hastaların bazılarının YÇBT’de İAH’nin radyolojik normal akciğeri gösteren bir parametrenin FVC ile bulgularını (fibrozis skoru <%10) göstermelerine pozitif korelasyon göstermesinin beklendiği gibi bir rağmen FVC değerlerinin normal sınırlarda (%91) sonuç olduğunu ortaya koymuştur. Sağ/sol akciğer olduğu saptanmıştır2. Benzer sonuçlar özellikle erken YDV ile beklendiği üzere fibrotik akciğer parankimi SSk hastalarında SFT’nin tek başına İAH tanısı temsil etmektedir ve akciğerin solunum koymada yeterli olmadığını göstermiştir11. Kendi kapasitesindeki azalma ile ilişkili olması çalışmamızda hastalık yaygınlığı>%10 olan hastalarda beklenmektedir. Sonuçlarımıza göre YDV ile FVC bile başlangıçtaki FVC değerlerinin normal sınırlar arasında yüksek ve negatif yönde bir korelasyon içerisinde olduğunu saptadık. Bizimkine benzer sonuç göstermesi beklediğimiz sonuçlarla uyumludur. 12. Avrupa’dan bir çalışmada gösterilmiş ve normal FVC aya gelindiğine başlangıçta ODV ile FVC ilişkisi her olan hastaların>%50’sinde parankim tutulumunun iki akciğer için geçerli olmamıştır. Ancak sağ/sol %20’den fazla olduğu saptanmıştır18. SFT fibrozis akciğer total volümü ve FVC arasındaki ilişki devam skoru çok düşük olmayan hastalarda da normal ederken, sağ/sol DDV, LD index ve PD15 ile FVC sonuçlar verebilir ve sadece SFT’ye bakılarak yapılan arasında başlangıçta olmayan bir korelasyon değerlendirmeler yanlış negatif sonuçlara yol açabilir. saptamıştır. Hasta sayısının az olması başlangıçta SFT ile ilgili diğer bir kısıtlılık da, başlangıç FVC saptadığımız ilişkiyi 12.ayda benzer şekilde değeri yüksek olan hastalarda anlamlı azalma olduğu gösterememiş olmamızı açıklayabilir. Ayrıca durumlarda bile FVC değeri normalin üstünde çalışmada kullandığımız kantitatif parametrelerin SFT kaldığında sonucun yanlışlıkla normal olarak ile ilişkisini başlangıç ve hasta takibinde araştıran bir değerlendirilebilmesidir (örneğin FVC’de %110’dan başka çalışma olmadığından literatürde sonuçlarımızı %80’e gerileme)19. Bununla birlikte SFT, ucuz ve destekleyen veya reddeden bir başka çalışma kolay ulaşılabilir bir test olması ve YÇBT gibi bulunamamıştır. radyasyon riski içermemesi nedeniyle klinik pratikte Çalışmamızda dikkat çekici bir önemli konu, özellikle hastaların takibinde sıklıkla kullanılan bir hastaların SFT’ye kooperasyonunda yaşanan sorun metoddur. nedeniyle hastaların bir kısmının sonuçlarının Son yıllarda SSk ilişkili ilerleyici İAH konusunda beklenenden düşük olduğu veya takip SFT uzman hekimler tarafından geliştirilen kanıta dayalı sonuçlarının başlangıçla uyumsuz olmasıdır. Daha görüş birliğine göre, SFT, fibrozis yaygınlığındaki önceki sonuçlarımızda gösterdiğimiz gibi kantitatif değişimi saptamak için çekilen YÇBT ve BT parametreleri hastanın herhangi bir teste koopere semptomlarda kötüleşmenin saptanması hastalık olmasını gerektirmemekle beraber ölçümleri yapan progresyonunu belirlemek için kullanılabilecek tanısal araştırmacılar arasında ve aynı araştırmacı için zaman araçlar arasında yer almıştır7. Solunum fonksiyon içerisindeki değişkenliği çok düşük ve testlerinden FVC, SSk ilişkili İAH’nın progresyonunu tekrarlanabilirliği oldukça yüksektir24. Solunum değerlendirmede tanı sonrasında uzun dönem hasta fonksiyon testlerinin sonuçlarını değerlendirirken takibinde kullanılacak bir metod olarak kabul sıklıkla karşılaşılan bir durum olan hastanın teste edilmiştir. Bu ortak görüşte FVC için bir kesin bir koopere olamamasından kaynaklanabilecek kişisel sınır değeri verilmemiştir. Ancak SSk ilişkili ilerleyici hatalar kantitatif parametrelerin kullanılması ile İAH’nın tanımı konusunda FVC ve DLCO’daki görülmemektedir. Böylece hasta takibinde zamana karşı değişim göz önüne alınarak bazı kullanılacak daha objektif parametrelerden bahsetmek tanımlamalar yapılmıştır. Bunlardan bir tanesine göre doğrudur. FVC’de>%10 azalma veya FVC’de ⩾%5 ve <%10 Çalışmamızın başlıca kısıtlılığı dahil edilen hasta arasında azalma ile birlikte DLCO’da ⩾%15 azalma sayısının az olmasıdır. SSk’nın nadir bir hastalık 87 D. Temiz Karadağ, ark. olması ve İAH olan SSk hastalarının tümünde YÇBT European consensus statements. Lancet Rheumatol görüntülemeleri 12. ayda çekilmemiş olması analiz 2020;2:e71–83. edilebilen hasta sayısını kısıtlamıştır. Bununla birlikte, 8. Daimon T, Johkoh T, Honda O, et al. Nonspecific interstitial sonuçlarımız SSk hastalarında İAH’nın kantitatif pneumonia associated with collagen vascular disease: analysis of CT features to distinguish the various types. Intern Med parametrelerle takip edilmesine ilişkin ilk 2009; 48: 753–761. çalışmalardan biri olması açısından önemldir. 9. Watadani T, Sakai F, Johkoh T, Noma S, Akira M, Fujimoto K, Sonuç olarak, akciğer YÇBT görüntülerinden elde Bankier AA, Lee KS, Müller NL, Song JW, Park JS, Lynch edilen yeni kantitatif parametreler geleneksel olarak DA, Hansell DM, Remy-Jardin M, Franquet T, Sugiyama Y (2013) Interobserver variability in the CT assessment of hastalık takibinde kullanılan FVC ile iyi bir ilişki honeycombing in the lungs. Radiology 266(3):936–944. göstermiştir. Sonuçlarımız, yeni parametrelerin https://doi.org/10.1148/ radiol.12112516 hastaya daha az bağımlı olması sayesinde, 10. Walsh SL, Calandriello L, Sverzellati N, Wells AU, Hansell kooperasyon ve testi yetersiz yapmaktan DM (2016) UIP Observer Consort. Interobserver agreement for kaynaklanabilecek hatalı değerlendirmeleri ortadan the ATS/ERS/JRS/ALAT criteria for a UIP pattern on CT. Thorax 71(1):45–51. kaldırmaya yardım edebilir ve daha objektif takip 11. Bernstein EJ, Jaafar S, Assassi S, Domsic RT, Frech TM, parametrelerinin geliştirilmesini desteklemektedir. Gordon JK, Broderick RJ, Hant FN, Hinchcliff ME, Shah AA, Shanmugam VK, Steen VD, Khanna D. Performance Characteristics of Pulmonary Function Tests for the Detection Etik Kurul Onay Bilgisi: of Interstitial Lung Disease in Adults With Early Diffuse Onaylayan Kurul: Kocaeli Üniversitesi Girişimsel Olmayan Cutaneous Systemic Sclerosis. Arthritis Rheumatol. 2020 Araştırmalar Etik kurulu Nov;72(11):1892-1896. doi: 10.1002/art.41415. Epub 2020 Sep Onay Tarihi: 24.02.2022 22. Erratum in: Arthritis Rheumatol. 2021 Apr;73(4):720. Karar No: KÜ GOKAEK-2022/04.01 PMID: 32583956; PMCID: PMC7722107. Araştırmacı Katkı Beyanı: 12. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron Fikir ve tasarım: D.T.K; Veri toplama ve işleme: Ö.Ç., F.T.K.; M, Tyndall A et al (2013) Classification criteria for systemic Analiz ve verilerin yorumlanması: D.T.K; Makalenin önemli sclerosis: an American college of rheumatology/European bölümlerinin yazılması: D.T.K, A.Y., A.Ç. league against rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Destek ve Teşekkür Beyanı: Dis 72(11):1747–1755. https:// doi. org/ 10. 1136/ annrh Çalışma için destek alınmamıştır. eumdis- 2013- 204424 Çıkar Çatışması Beyanı: 13. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Makale yazarlarının çıkar çatışması beyanı yoktur. Medsger TA Jr, Rowell N, Wollheim F (1988) Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol 15(2):202–205 Kaynaklar 14. Suliman YA, Dobrota R, Huscher D, Nguyen-Kim TD, Maurer B, Jordan S, Speich R, Frauenfelder T, Distler O (2015) Brief report: pulmonary function tests: high rate of false-negative 1. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis [review]. Lancet results in the early detection and screening of scleroderma- 2017; 390:1685–99. related ınterstitial lung disease. Arthritis Rheumatol 2. Hoffmann-Vold AM, Fretheim H, Halse AK, et al. Tracking 67(12):3256–3261. impact of interstitial lung disease in systemic sclerosis in a 15. Shin KE, Chung MJ, Jung MP, Choe BK, Lee KS (2011) complete nationwide cohort. Am J Respir Crit Care Med 2019; Quantitative computed tomographic indexes in diffuse 200: 1258–1266. interstitial lung disease: correlation with physiologic tests and 3. Bergamasco A, Hartmann N, Wallace L, et al. Epidemiology of computed tomography visual scores. J Comput Assist Tomogr systemic sclerosis and systemic sclerosis-associated interstitial 35(2):266–271. lung disease. Clin Epidemiol 2019; 11: 257–273. 16. Kauczor HU, Heitmann K, Heussel CP, Marwede D, Uthmann 4. Elhai M, Meune C, Boubaya M, et al. Mapping and predicting T, Thelen M (2000) Automatic detection and quantification of mortality from systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2017; 76: ground-glass opacities on high-resolution CT using multiple 1897–1905. neural networks: comparison with a density mask. AJR Am J Roentgenol 175(5):1329–1334. 5. Konopka KE, Myers JL. Interstitial lung disease pathology in systemic sclerosis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2021 Jul 17. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, Hansell DM, Copley SJ, 17;13:1759720X211032437. doi: Maher TM, Corte TJ, Sander CR, Ratoff J, Devaraj A, Bozovic 10.1177/1759720X211032437. PMID: 34349846; PMCID: G, Denton CP, Black CM, du Bois RM, Wells AU (2008) PMC8287363 Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med 177(11):1248–1254. 6. Hoffmann-Vold AM, Allanore Y, Alves M, Brunborg C, Airó P, Ananieva LP, Czirják L, Guiducci S, Hachulla E, Li M, 18. Suliman YA, Dobrota R, Huscher D, Nguyen-Kim TD, Maurer Mihai C, Riemekasten G, Sfikakis PP, Kowal-Bielecka O, B, Jordan S, et al. Pulmonary function tests: high rate of false- Riccardi A, Distler O; EUSTAR collaborators. Progressive negative results in the early detection and screening of interstitial lung disease in patients with systemic sclerosis- scleroderma-related interstitial lung disease. Arthritis associated interstitial lung disease in the EUSTAR database. Rheumatol 2015;67:3256–61 Ann Rheum Dis. 2021 Feb;80(2):219-227. doi: 19. Hoffmann-Vold AM, Maher TM, Philpot EE, Ashrafzadeh A, 10.1136/annrheumdis-2020-217455. Epub 2020 Sep 28. PMID: Barake R, Barsotti S, et al. The identification and management 32988845; PMCID: PMC7815627 of interstitiallung disease in systemic sclerosis: evidence-based 7. Hoffmann-Vold AM, Maher TM, Philpot EE, Ashrafzadeh A, European consensus statements. Lancet Rheumatol Barake R, Barsotti S, et al. The identification and management 2020;2:e71–83 of interstitial lung disease in systemic sclerosis: evidence-based 20. Goh NS, Hoyles RK, Denton CP, et al. Short-term pulmonary function trends are predictive of mortality in interstitial lung 88 Sistemik Skleroz İlişkili İnterstisyel Akciğer Hastalığı disease associated with systemic sclerosis. Arthritis Rheumatol 23. Khanna D, Mittoo S, Aggarwal R, et al. Connective tissue 2017; 69: 1670–1678. disease-associated interstitial lung diseases (CTD-ILD) – report 21. Wu W, Jordan S, Graf N, et al. Progressive skin fibrosis is from OMERACT CTD-ILD Working Group. J Rheumatol associated with a decline in lung function and worse survival in 2015; 42: 2168–2171. patients with diffuse cutaneous systemic sclerosis in the 24. Temiz Karadag D, Cakir O, Komac A, Yazici A, Cefle A. European Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) cohort. Software-based quantitative analysis of lung parenchyma in Ann Rheum Dis 2019; 78: 648–656. patients with systemic sclerosis may provide new generation 22. Distler O, Assassi S, Cottin V, et al. Predictors of progression data for pulmonary fibrosis. Int J Clin Pract. 2021 in systemic sclerosis patients with interstitial lung disease. Eur Apr;75(4):e13931. doi: 10.1111/ijcp.13931. Epub 2020 Dec 20. Respir J 2020; 55: 1902026. PMID: 33301623. 89