Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 34 (3) 115-121, 2008 ORİJİNAL YAZI Pediyatrik Olgularda Bispektral İndeks Monitorizasyonun Hemodinami, Derlenme ve Kullanım Maliyeti Üzerine Etkileri Remzi İŞÇİMEN, Gülsen KORFALI, Belgin YAVAŞCAOĞLU Uludağ Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa. ÖZET Kaudal epidural bloğun genel anestezi ile birlikte uygulandığı pediyatrik olgularda, Bispektral İndeks Skor (BİS) kullanımının hemodinamik değişiklikler, derlenme zamanı ve kullanım maliyeti üzerine olan etkilerini incelemeyi amaçladık. Olgular rasgele iki gruba ayrıldılar. Grup I (n=26) olgulara BİS monitorizasyonuna göre, Grup II (n=26) olgulara hemodinamik yanıtlarına göre genel anestezi uygulandı. Her iki gruba indüksiyonda 3 mg kg-1 propofol, 2 µg kg-1 fentanil ve 0.2 mg kg-1 mivakuryum iv uygulandı. Endotrakeal entübasyondan sonra anestezi idamesi sabit akımla %40 oksijen (2 L dk-1 ), %60 N2O (4 L dk-1) ve desfluran ile sağlandı. Grup I’de FiDes, BİS değeri 40-60 arasında olacak şekilde titre edildi. Grup II’de ise FiDes hemodinamik yanıtlara göre titre edildi. Grup II’de BİS kayıtları uygulayıcı anestezisten habersiz bir başka anestezist tarafından kaydedildi. Anestezi süresince kullanılan ilaçların miktarları hesaplanarak, maliyetleri kaydedildi. Her iki grubun demografik verileri arasında istatistiksel farklılık saptanmadı. Entübasyondan sonra ölçülen tüm değişkenlerde gruplar arasında farklılık görülmedi. Anestezikler sonlandırılıp ekstübasyona kadar geçen süre ve derlenme odasındaki derlenme süreleri arasında farklılık bulunmadı. Buna karşın BİS ile anestezik titrasyonu yapılan grupta ilaç tüketimi daha düşüktü. Grup I’de anestezi maliyeti Grup II’den yüksek bulundu. BİS monitorizasyonu uygulanan olgularla uygulanmayanlar arasında hemodinami, derlenme zamanı arasında fark saptanmazken, BİS monitorizasyonu uygulanan olgularda kullanılan ilaç miktarının azaldığı, fakat BİS sensörlerinin maliyeti arttırdığı bulunmuştur. Bu nedenle pediyatrik olgularda kısa süreli cerrahi girişimlerde kaudal blok ve genel anestezi varlığında BİS monitorizasyonunun fayda sağlamayacağı sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Anestezi Derinliği. Bispektral indeks skor. Pediyatri. Hemodinami. Maliyet. The Effect of Bispectral Index Monitoring on Hemodynamic Change, Recovery and Anesthetic Cost in Children Anesthetized ABSTRACT In this study we aimed to investigate the effects of Bispectral index score (BIS) on the hemodynamic changes, recovery time and cost effec- tivenes in pediatric patients who received general anesthesia combined with caudal epidural block. The patients were randomized into two groups; the Group I received anesthetic drugs according to BIS monitoring, the Group II to hemodynamic changes. In the both groups, anesthesia was induced with propofol 3 mg kg-1, fentanyl 2 µg kg-1 and mivacurium 0.2 mg kg-1 and maintained with %40 O2, %60 N2O and desflurane. In the Group I, the volatile anesthetic was titrated to maintain BIS index between 40-60. In the Group II, the titration was made according to patients hemodynamic changes and BIS values were recorded by blinded anesthesiologist. There was no statistical differences in demographic data and measured parametres in the both groups. Also no differences were found between the time from cessation of anes- thetics to extubation and the time leaving the recovery room between the groups. The amount of anesthetic agent was less in BIS group then the Group II. The cost effect were found higher in the Group I than Group II. Although there were no difference between groups in terms of hemodynamic and recovery times. The amount of agent less in the BIS group. It was concluded that in pediatric patients BIS monitoring has no advantage over standart practice in short procedures under both caudal epidural block and general anesthesia. Key Words: Anesthesia depth. Bispectral index score. Pediatrics. Hemodynamics. Cost effectivinees. Geliş Tarihi: 23.09.2008 Modern anestezi pratiğinde anestezi derinliğinin basit Kabul Tarihi: 13.11.2008 olarak tanımlanması hipnotik ilaçlarla birlikte Dr. Remzi İŞÇİMEN, opioidler ve kas gevşeticilerin kullanılması ile değişi- Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, me uğramıştır1-3. Kas gevşeticiler ile paralize edilen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, hastaların anestezi derinliği, strese olan yanıt ve bilinç 16059 - Bursa Tel: 0224 2953130 değişiklikleri ile değerlendirilmektedir. Klinik uygu- Faks: 0224 442 89 58 lamada, stresin kalp hızı ve kan basıncı üzerine oluş- e-mail: remdefne@uludag.edu.tr turduğu etkiler ise dolaylı olarak ölçülebilmektedir. Amnezi veya hipnozu içeren bilinç kaybında olan 115 R. İşçimen, ark. değişiklikler de çok iyi tespit edilememektedir. Anes- operasyon odasına alındıktan sonra, standart D-II tezi sırasında oluşturulan bilinç kaybınının derinliğini derivasyonlu elektrokardiyografi, kalp hızı (KH), non belirlemede anestezik ilaç dozu ve en uygun ilaç kul- invaziv arter basıncı, periferik oksijen satürasyonu lanımında kabul edilmiş bir son nokta yoktur4. Günü- (SpO2) ve vücut ısısı monitörizasyonu uygulandı müzde genel anestezi bilinç kaybının sağlanması, (Datex - Ohmeda Cardiocap/5 USA). BİS monitöri- strese verilen yanıtın azaltılması, paralizi oluşturulma- zasyonu (BİS Monitör, Aspect 2000TM XP, USA) sı ve aynı zamanda bu üç yanıtın geri dönüşünü sağla- için alın ve şakak derisi alkollü bir tampon ile temiz- yan ilaç veya ilaçların birlikte kullanımı ile uygula- lendikten sonra tek kullanımlık BİS sensörünün üç nılmaktadır. Bu uygulama sırasında kirpik, kornea ve elektrotundan proksimal elektrodu alın ortasına, distal konjonktiva refleksleri, pupillerin büyüklüğü ve ışığa elektrodu göz hizasında temporal alana, diğer reaksiyonu, göz yaşarması, kan basıncı ve nabız deği- elektrodu ise her ikisinin ortasında alına yapıştırıldı. şiklikleri, terleme, iskelet kas tonusu, akciğerlerin Tüm olguların ilk ölçüm değerleri kontrol değer ola- kompliyansı gibi klinik belirtiler ile anestezi derinliği- rak kaydedildikten sonra iv yol açıldı. ne karar verilmektedir5. Her iki gruba indüksiyonda 3 mg kg-1 propofol, 2 µg Elektrosefalogramın bispektral analizi, anestezi süre- kg-1 fentanil ve 0.2 mg kg-1 mivakuryum iv. uygulandı. since hipnozun derinliğinin monitorizasyonudur. Ge- Endotrakeal entübasyondan sonra anestezi idamesi nel anestezi süresince uyanıklık epizodlarını önlemek sabit akımla %40 oksijen (2 L dk-1), %60 N2O (4 L dk- için kullanıma sunulmuştur6,7. Yapılan çalışmalarda 1 ) ve desfluran ile sağlandı. Bispektral İndeks Skoru (BİS)’na göre anestetik Tüm olgulara intraoperatif ve postoperatif analjezi titrasyonu yapılan olgularda, daha etkili ilaç kullanımı amaçlı %0,125 konsantrasyondaki bupivakain (1 mL ve anesteziden daha hızlı derlenme gibi teorik avantaj- kg-1) ile kaudal epidural blok cerrahiden 10 dk. önce ları bildirilmektedir8-10. Pediyatrik olgularda cerrahi- uygulandı. Grup I’de FiDes, BİS değeri 40-60 arasında nin tipine göre genel anestezi ile kaudal epidural blok olacak şekilde titre edildi. Grup II’de ise FiDes birlikte uygulanabilmektedir. Sadece genel anestezi hemodinamik yanıtlara göre titre edildi. Ancak Grup uygulamasında BİS ile etkin hipnotik ilaç takibi yapı- II’de BİS kayıtları, uygulayıcı anestezistten bağımsız labilmektedir. Ancak anestezi pratiği içinde her iki olarak bir başka anestezist tarafından kaydedildi. Tüm yöntemin birlikte kullanımı, BİS kullanımını etkileye- olgular entübasyondan sonra ETCO2 30-35 mmHg, 8- bilir. Ayrıca BİS monitorizasyonunun anestezi uygu- 10 mL kg-1 tidal volüm olacak şekilde mekanik olarak lamalarında daha az anestezik ilaç kullanımı için po- ventile edildiler. Nöromusküler blokajın devamı için tansiyel olmasına rağmen maliyete olan etkisi tartış- gerektiğinde mivakuryum 0.1 mg kg-1 uygulandı. malıdır11,12. Olguların hemodinamik değişkenlerinin ölçüm değer- Bizim çalışmamızda kaudal epidural blok ile birlikte leri ve BİS değerleri; anestezi indüksiyonu sonrası, genel anestezi uygulamalarında; klinik deneyime göre entübasyon sonrası, cilt insizyonunda, cilt ve BİS monitorizasyonuna göre olan anestezi uygula- insizyonundan sonra cilt kapatılmasına kadar beşer malarının, hemodinamik değişiklikler, derlenme za- dakika ara ile operasyon boyunca, anestetik ilaçlar manı ve kullanım maliyeti üzerine olan etkilerini ince- sonlandırılıp, ekstübasyon sonuna kadar geçen sürede lemeyi amaçladık. birer dakika ara ile kayıt yapıldı. Ayrıca entübasyondan sonra inspire edilen desfluran (FiDes), ekspirasyon sonu desfluran (ETDes), minumum Gereç ve Yöntem alveolar konsantrasyon (MAC) değerleri ve ekspiryum sonu karbondioksit konsantrasyonu (ETCO2) (Datex- Etik kurul onayı ve ailelerinden onam alındıktan sonra, Ohmeda Cardiocap/5) tüm dönemlerde izlenip kayde- Çocuk Cerrahisi kliniği tarafından genel anestezi al- dildi. tında operasyona alınan (inmemiş testis, hipospadias, -1 inguinal herni vb.), ASA I-II, 1-14 yaşları arasında, 48 Kas gevşetici etkisi neostigmin 0.05-0.07 mg kg iv. -1 erkek ve 4 kız çocuk, toplam 52 olgu çalışmaya alındı. ve atropin 0.02 mg kg iv. ile geri döndürüldü. Bu Bir yaşından küçük olan, cerrahi süresi üç saatten dönemden itibaren olguların ekstübasyon dönemi fazla olacağı tahmin edilen, hepatik, renal veya nöro- hemodinamik değişiklikleri, operasyon odasından lojik hastalığı bulunan, sedatif, hipnotik, narkotik, derlenme odasına ve kliniğe transporta kadar olan vital antikonvülsan ve stimülan ilaç kullanan olgular çalış- fonksiyonlardaki değişiklikler ve süreleri çalışmadan ma dışı bırakıldılar. Olgular kapalı zarf çekme yönte- haberi olmayan bir başka anestezist tarafından kayde- miyle rasgele iki gruba ayrıldı. Grup I (n=26) olgulara dildi. Derlenme odasındaki değerlendirme Modifiye BİS monitörizasyonuna göre, Grup II (n=26) olgulara Aldrete skoru kullanılarak yapıldı, toplam ≥9 değerle- hemodinamik değişikliklere göre genel anestezi uygu- re sahip olan olgular kliniğe gönderildi 13. landı. Tüm olgulara operasyondan 30 dk. önce Kullanılan desfluran miktarı Dion 14 tarafından tanım- premedikasyon için 10 mL serum fizyolojik içinde 0.5 lanan formülle inhale anestezik miktarı mg kg-1 midazolam rektal yoldan verildi. Olgulara (mL)=(Anestezik konsantrasyonu x molekül ağırlığı x konsantrasyon süresi / 2.412 x Dansite) [Desfluran 1 16 Pediyatrik Olgularda Bispektral İndeks dansitesi: 1.46, Desfluran molekül ağırlığı:168 gr sabit insizyonunda yanıt gözlenmedi. Ekstübasyon döne- sayı: 2.412] ile hesaplandı. Kullanılan ilaç miktarları minde SAB ve DAB’de artma gözlendi (p<0.05). SAB ve fiyatları hastane eczanesinden belirlenerek, ilaç ve DAB değerlerinin kontrol değerlerine göre yüzde tutarlarına BIS sensör fiyatı eklenerek toplam maliyet değişimleri karşılaştırıldığında, gruplar arasında ista- hesaplandı. tistiksel anlamlı fark bulunmadı. 140 130 120 ‡ †† İstatistiksel Analiz 110 †† †† †† † †100 †† †† †† †† †† †† †† †† †† †††† †† † † † †90 ‡‡ †† ‡ ‡ ‡ ‡‡ ‡ ‡80 ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ 70 ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ ‡‡ 60 İstatistiksel değerlendirmeler için SPSS 10.0 programı 5040 kullanıldı. Bağımlı iki grubun karşılaştırılmasında 302010 eşleştirilmiş t testi, bağımsız iki grubun karşılaştırıl- 0 ZAMAN (dk) masında ise bağımsız t testi kullanıldı. Hemodinamik değişkenler, FiDes, ETDes ve MAC ile BİS arasındaki ilişkinin değerlendirmesinde Pearson korelasyon testi GRUPI-KH GRUP II-KH GRUP I-BİS GRUP II-BİS kullanıldı. Tüm veriler ortalama ± standart sapma (Ort. ±SS) olarak verildi ve p<0.05 değeri istatistiksel ola- rak anlamlı kabul edildi. BİS: Bispektral İndeks Skoru KH: Kalp hızı †: p<0.05 ††: p<0.01, Grup I kontrol değer ile karşılaştı- rıldığında, Bulgular ‡: p<0.05 ‡‡: p<0.01 Grup II kontrol değer ile karşılaştı- rıldığında, Çalışmaya alınan olguların yaş, cinsiyet, ağırlık, boy, operasyon ve anestezi süreleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo I). Grup II’de iki Şekil 1. olgu operasyon süreleri üç saati aştığı için çalışma dışı Olguların kontrol ve ölçüm zamanlarındaki kalp hızı bırakıldı. ve BİS değerleri (Ort.±SS) 140 † Tablo I. Olguların demografik verileri, operasyon ve 130 ‡ † † † † † † † † † † † † 120 † † † † † † † † anestezi süreleri (Ort.±SS) † †110 ‡ ‡ ‡ ‡ 100 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡‡ GRUP I n=26) GRUP II (n=24) 90 80 Yaş(yıl) 4.27±3.15 5.2±3.24 70 60 Cinsiyet (E/K) 26/0 20/4 50 40 ZAMAN (dk) Ağırlık (kg) 16.58±5.96 21.66±12.69 30 20 Boy (cm) 105.23 ±18.10 114.58±21.55 10 0 Operasyon süresi (dk) 40.65±15.45 48.70±21.91 Anestezi süresi (dk) 57.69±16.43 65.66±23.12 GRUP I-SAB GRUP II-SAB GRUP I-BİS GRUP II-BİS Her iki grupta kalp hızında, kontrol değerlerine göre, indüksiyon sonrası dönemde azalma, entübasyondan sonra artma görüldü. Cilt insizyonuna KH yanıtı yok- BIS: Bispektral İndeks Skoru SAB: Sistolik kan ba- ken, operasyonun 5. dakikasından itibaren cilt kapan- sıncı† masına kadar kontrol değerlerine göre azalma tüm Grup I kontrol değerle karşılaştırma, † : p<0.05 dönemlerde gözlendi (p<0.01). Cilt kapatıldıktan ‡ Grup II kontrol değerle karşılaştırma, ‡ : p<0.05 sonra, ekstübasyon dönemine kadar kalp hızında art- ma gözlendi (p<0.05) (Şekil 1). Kalp hızlarının kont- rol değere göre yüzde değişimleri karşılaştırıldığında, Şekil 2. gruplar arası anlamlı fark bulunmadı. Olguların kontrol ve ölçüm zamanlarındaki sistolik arter basıncı ve BİS değerleri (Ort.±SS) Her iki grupta SAB ve DAB değerlerinde kontrol değerlerine göre endotrakeal entübasyonu takiben, ektübasyona kadar tüm dönemlerde azalma izlendi Her iki grupta da BİS değerleri indüksiyonu takip (p<0.05) (Şekil 2,3). Her iki grupta SAB ve DAB eden dönemde kontrol değerine göre azalmış, değerlerinin, endotrakeal entübasyon öncesi ve sonrası entübasyon döneminden sonra artış göstermiştir değerleri karşılaştırıldığında artış saptandı (p<0.05). (p<0.05). Cilt insizyonundan sonra cilt kapanmasına Her iki grupta SAB, DAB değerlerinde cilt kadar olan dönemde anlamlı bir değişiklik izlenmedi. 117 BİS SAB (mmHg) BİS KH (atım/dk) kontrol kontrol indüksiyon indüksiyon entübasyon entübasyon insizyon insizyon 5' 5' 10' 10' 15' 15' 20' 20' 25' 25' 30' 30' 35' 40' 35' 45' 40' 50' 45' 55' 50' 60' 55' 65' 60' 70' 65' 75' 70' 80' 75' cilt kapanma 80' 1' cilt kapanma 2' 3' 1' 4' 2' 5' 3' ekstübasyon öncesi 4' ekstübasyon sonrası 5' ekstübasyon öncesi ekstübasyon sonrası R. İşçimen, ark. Ancak cilt kapatılmasından sonra ekstübasyona kadar Tablo II. Gruplar arası kullanılan anestezik ilaç mik- geçen sürede giderek artan anlamlı artış gözlendi tarları ve maliyeti (Ort.±SS) (p<0.05). Cilt insizyonu ve sonrası operasyon süresin- Grup I Grup II ce gruplar arasında istatistiksel olarak yüzde değişim- leri arasında fark gözlenmedi Kullanılan Fiyat Kullanılan Fiyat miktar (YTL) miktar (YTL) Propofol (mg) 50.61±17.93 1.37±0.48 66.45±38.20 1.79±1.03 100 90 Mivakuryum 4.15±2.21 1.99±1.06 4.63±2.16 2.22 ± 1.03 †‡ 80 ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡‡ ‡ ‡ (mg) ‡ ‡ † † † † † † ‡ ‡ †‡ 70 ‡ † † † †† † † Fentanil (µg) 33.57± 11.79 0.234±0.08 43.04± 25.37 0.31 ± 0.18 60 †‡ † † † ‡ ‡ ‡ †‡ † ‡50 Desfluran (mL) 59.77±23.26* 21.51±8.37 75.20±25.54 27.07±9.19 40 30 ZAMAN (dk) BİS sensörü 36 0 20 Toplam 61.11±9.99* 31.39±11.43 * p<0.01 BİS: Bispektral İndeks Skoru GRUP I -DAB GRU II-DAB GRUP I-BİS GRUP II-BİS Tartışma BİS: Bispektral İndeks Skoru DAB: Diyastolik arter basıncı Kaudal epidural blok ile birlikte genel anestezi uygu- † Grup I kontrol değerle karşılaştırma, †: p<0.05 lanan, kısa süreli ürogenital cerrahi girişim geçirecek ‡ pediyatrik olgularda, BİS monitorizasyonu kullanımı- Grup II kontrol değerle karşılaştırma, ‡: p<0.05 nın hemodinamik değişiklikler, derlenme zamanı ve kullanım maliyeti üzerine olan etkilerini prospektif Şekil 3. olarak değerlendirdiğimiz çalışmamızda, entübasyon Olguların kontrol ve ölçüm zamanlarındaki diyastolik ve cilt insizyonuna hemodinamik yanıt ile BİS değer- arter basıncı ve BİS değerleri (Ort.±SS) leri arasında ilişki gözlenmedi. Anestezi uygulaması sonunda BİS değerleri benzer olan her iki grupta da derlenme süreleri arasında farklılık saptanmadı. Olgu- Her iki grupta da entübasyon, cilt insizyonda KH, larımızda kaudal epidural blok ile birlikte genel anes- SAB ve DAB’de izlenen değişikliklerle BİS değerleri tezi uygulaması daha dengeli bir anestezi uygulanma- arasında korelasyon saptanmadı. sına, daha az ilaç tüketimine katkı sağlamış, ancak Her iki grupta da ETDes ile BİS değerleri arasında cilt anestezi derinliğinin belirlenmesinde kullanılan BİS kapatılmasına zamanlar arasında kadar anlamlı bir monitorizasyonu, kısa süreli cerrahi girişimlerde top- değişiklik izlenmezken, anesteziklerin kesilmesinden lam maliyette artışa neden olmuştur. sonra desfluran konsantrasyonunda azalma ile BİS Zararsız uyarılara karşı serebral korteks ile BİS değerlerinde artış izlendi (p<0.05) (Şekil 4). Gruplar monitorizasyonu arasında iyi korelasyon görülürken, arasında FiDes, MAC arasında da anlamlı farklılık anestezinin farklı düzeylerinde, zararlı uyaranlara saptanmadı. karşı ortaya çıkan yanıtlarla korelasyon görülmeyebi- Operasyon bitiminde, cilt kapatılmasından ekstübas- lir15. Opioidler hastanın hipnotik durumunun azalma- yona kadar geçen süreler Grup I’de 2.83±1.16 dk, ve sına veya cerrahi stimülasyon gibi zararlı uyaranlara Grup II’de 3.26±1.21 dk olarak benzer bulundu. Der- karşı oluşan hemodinamik yanıtı, sensoriyal iletimin lenme döneminde Modifiye Aldrete skoru ≥9 değerle- değişik seviyelerinde yaptığı baskılama sonucu sağlar- rine ulaşma zamanları karşılaştırıldığında Grup I’de lar15,16. Ancak laringoskopi ve entübasyondan dolayı 13.00±5.81 dk, Grup II’de ise 14.25±5.21 dk olarak ortaya çıkan hemodinamik değişikliklerin, refleks benzer olarak saptandı. yanıtları subkortikal düzeyde beyin sapı ve Her iki grupta da kullanılan propofol, mivakuryum, hipotalamusta kontrol edilir, korteksten önemli bir 17 fentanil miktarları arasında farklılık saptanmadı (Tab- uyarı çıkmaz . Bu refleksleri taşıyan afferentlerin lo II). Anestezi süresince kullanılan desfluran miktar- reseptörleri nosiseptif değildir. Opioidler nosiseptif ları karşılaştırıldığında ise gruplar arasında anlamlı uyarıların önlenmesi, yanıtların baskılanmasında farklılık saptandı (p<0.05) (Tablo II). Her iki grupta primer mekanizma olmamakla birlikte, bu yanıtları 18 da tüketilen propofol, fentanil, mivakuryum ve azaltmaktadır . Yapılan çalışmalarda da ağrılı uyara- desfluran miktarı eylül 2008 tarihinde hastanemiz na karşı oluşan somatik ve otonomik yanıtı baskıla- eczanesi fiyatlarına göre hesaplandı. Grup I’de ilaç mada gerekli propofol dozunun opioid dozuna bağlı fiyatına sensör fiyatlarıda eklendiğinde Grup II’ye olduğu bildirilirken, entübasyon ve laringoskopide göre kullanım maliyetinde artış gözlendi (p<0.01) BİS’in derin anestezi düzeyi olan 45 değerine indiği (Tablo II). durumlarda hemodinamik değişiklikler ile BİS arasın- da korelasyon gözlenmemiştir19-24. 118 BİS DAB (mmHg) kontrol indüksiyon entübasyon insizyon 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 55' 60' 65' 70' 75' 80' cilt kapanma 1' 2' 3' 4' 5' ekstübasyon öncesi ekstübasyon sonrası Pediyatrik Olgularda Bispektral İndeks Slavov ve ark.25 yaptıkları çalışmada tiyopental, sıvısına bir miktar geçtiği bildirilmektedir33. Cilt fentanil, vekuronyum ile sağladıkları anestezi indüksi- insizyonuna yanıtın BİS ile korelasyon göstermemesi yonundan sonra laringoskopiden önce ve bir dakika periferden çıkan uyarıların kaudal bloğun neden oldu- sonra kan basıncı, KH, BİS değerlerini ölçmüşler ve ğu deafferasyon, lokal anestetiklerin serebrospinal izole ön kol tekniğini, uyaranlara karşı oluşan yanıtı sıvıdan rostral yayılarak beyinde yarattığı direkt değerlendirmede kullanmışlardır. Laringoskopi ve depresan etki veya sistemik dolaşımdan santral sinir entübasyonda hareket eden hastaların, hareket etme- sistemine absorbsiyonu gibi farklı mekanizmalarla yen hastalardan SAB değerleri daha fazla artarken, açıklanmaya çalışılabilir34,35. KH ve BİS değerleri belirgin olarak değişmemiştir. Yapılan çalışmalarda BİS kullanılsın veya kullanılma- Yazarlar çalışmalarında hareketin yetersiz sın genel anestezinin beraberinde bir rejyonal bloğun anesteziklere bağlı olduğunu ve bunun da kan basıncı uygulanması, genel anestezinin daha yüzeyel verilme- değerlerinde artış ile korelasyon gösterdiğini, ancak sini sağlar36-38. Banister ve ark.39 BİS değerleri 40-60 BİS değerleri ile korelasyon göstermediğini bildirmiş- arasında olacak şekilde sevofluran ve N2O ile anestezi lerdir. Bir başka çalışmada da laringoskopi ve idamesi uyguladıkları yenidoğanda, kaudal blok son- entübasyonda oluşan katekolamin salınımının rası, hemodinamik düzeyde değişiklik olmaksızın, hemodinamik yanıtlarda artışa neden olduğunu ve sevofluran konsantrasyonunu %0.3’e kadar azaltmala- subkortikal olan yanıtların BİS ile korelasyon göster- rı gerektiğini saptamışlardır. Bizim çalışmamızda meyebileceği bildirilmiştir26. Çalışmamızda benzer hedeflenen BİS değerleri için gerekli olan desfluran olarak indüksiyonda iv. propofol ile birlikte uyguladı- konsantrasyonunda, sağlanan dengeli anestezi nede- ğımız fentanil her iki grupta hemodinamik yanıtları niyle cerrahi süresince değişiklik gereksinimi duyul- azaltmış ve BİS değerlerini 30’un altına kadar düşür- mamıştır. Klinik bulgulara göre anestezi uygulanan müştür. Her iki grupta da laringoskopi ve entübasyon grupta da hemodinamik değişikliklerin cerrahi süre- sırasında KH ve kan basıncında belirgin artış görülür- since olmaması daha dengeli bir anestezi uygulanma- ken, BİS değerlerinde ise değişme olmamıştır. sına neden olmuştur. Entübasyon sonrasında ise BİS değerleri 50’nin altın- da kalmıştır. İndüksiyonda uygulanan dozda propofol Yapılan çalışmalarda cerrahi girişim bitiminde ve fentanilin BİS değerlerini düşürdüğü, çok derin anestezikler sonlandırıldığı dönemde BİS’e göre anes- anestezi düzeyinde olmasına rağmen laringoskopi ve tezi uygulananlarda daha erken derlenme olduğu bildi- entubasyonla oluşan hemodinamik yanıtları baskıla- rilmektedir. BİS ile anestezi uygulanan bir çalışmada maya yetmediğini gözlemledik. BİS monitorizasyonu- BİS değerlerini operasyon boyunca 40-60 arasında nun, ancak hemodinamik monitorizasyonla birlikte tutacak ve son 15 dk süresince 60-75 olacak şekilde kullanıldığında kortikal aktivite depresyonu ile anestezi (propofol-N2O ve alfentanil infüzyonu) uygu- hemodinamik stabiliteyi gösterebilen yararlı bir ölçü lamasında ekstübasyon süresinin daha kısa olduğu 40 olacağı görüşündeyiz. bildirilmiştir . Sevofluran ve N2O ile genel anestezisi uygulanan bir başka çalışmada kontrol grubunda anes- Cilt insizyonuna yanıt olarak kan basıncı ve kalp hı- tezi düzeyinin BİS kullanılan gruba göre daha derin zındaki artışlar, genelde yetersiz anestezinin yetersiz uygulandığı, BİS kullanılan grupta anestezik tüketi- belirleyicisi olarak kabul edilmektedir. Fakat her za- minde %25-40 azalma olduğu gözlenmiştir39. Song ve man hemodinamik yanıtla yeterli anestezi arasında iyi ark. yaptığı çalışmada41 propofol ve desfluran uygu- bir korelasyon mevcut değildir27. BİS, olguların cilt lamasının derlenmeye olan etkileri araştırılmış, anes- insizyonuna hareket yanıtını, kullanılan anestezik tezi sonlandırıldığında BIS değerlerinde anlamlı bir tekniğe bağlı olarak gösterebilir28,29. BİS tek başına farklılık olmasa da desfluran grubunda derlenme, hipnotik ilaçlar için cilt insizyonuna yanıtta iyi bir propofole göre daha kısa sürede gerçekleşmiştir. belirleyicidir28. Ancak hipnotik ilaçlara ek olarak Sevofluran ve desfluran uygulamalarının derlenmeye opioid, kas gevşeticilerin veya rejyonal yöntemlerin etkisinin araştırıldığı başka bir çalışmada anestezi beraberinde kullanılması monitörizasyonun etkinliğini sonlandırılmasında BİS değerleri benzerken desfluran değiştirebilmektedir. İnsizyona yanıtın baskılanması grubunun daha erken derlendiği gösterilmiştir42. So- spinal kord üzerine olan etki ile sağlanır. Yüksek nuç olarak yapılan çalışmalarda benzer BİS değerle- kortikal fonksiyonlarla ve elektroensefalogram üzerine rinde uyanma ve ekstübasyon sürelerinin farklı olma- etki ile her zaman ilişki görülmeyebilir30-32. sında, anesteziklerin farmakodinamik özelliklerinin Çalışmamızda her iki grupta da cilt insizyonu sırasın- BİS’ten daha fazla etkili olduğu görüşü desteklenmiş- da kan basıncı, KH ve BİS değerlerinde değişiklik tir. Bizim çalışmamızda her iki grupta cilt kapatılıp görülmedi. Kas gevşeticilerin kullanılması insizyona anestezikler sonlandırıldığındaki BİS değerleri benzer hareket yanıtını engellemiş fakat her iki grupta da cilt olarak gözlenmiş ve derlenme zamanları arasında da insizyonunda BİS değerleri ve hemodinamik yanıtlar farklılık gözlenmemiştir. Desfluranın eliminasyon değişmemiştir. BİS değerlerini iv fentanil ve kaudal zamanının kısa olması nedeniyle her iki grupta da epidural yoldan uygulanan lokal anestezik etkileyebilir. olgularda derlenme benzer olarak hızlı olmuştur. Lokal anestetiklerin sistemik yoldan beyin omurilik 119 R. İşçimen, ark. Çalışmamızda derlenme ve kliniğe transport kriteri yerine fentanil kullanımıyla azalabileceğini göstermiş- olarak modifiye Aldrete skoru kullanılmıştır. Olgula- lerdir. rımızın pediyatrik yaş grubunda olması nedeniyle Johansen ve Sigl49, yaptıkları çalışmada BİS kullanımı Aldrette skorlamasının kullanılması, bilincin yanında, ile indirekt maliyet azalması olduğunu; operasyon temel fizyolojinin parçaları olan solunum, dolaşım, odasında 13 $/dk, derlenme odasında ise 3.5 $/dk’lık motor aktivite, oksijen satürasyonun değerlendirmesi- toplamda kazanç sağlandığını göstermişlerdir. Ancak ne olanak sağlamıştır. Sedasyon skorlarının kullanı- anestezik ilaçlardan çok personel ücretleri, olguların iş mında sadece kortikal aktiviteye bağlı değişimleri yaşamlarından dolayı günübirlik olup olmadıkları değerlendirir ve BİS değerleri ile korelasyon göster- maliyet artışlarını belirlemiştir. Bu indirekt maliyetler meyebilir43,44. Çalışmamızda her iki grupta da çok karışık olup bizim çalışmamız için amaç değildir. modifiye Aldrette değerlerinin ≥9 değerine ulaşmasın- Ayrıca ülkemizde bu şekilde maliyet hesabı yapılama- da ve derlenme odasından ayrılma süreleri arasında dığı için karşılaştırma olanağı bulunamamıştır. farklılık saptanmamıştır. Çalışmamızda, BİS ile anestezi uygulanan olgularda Bispektral indeks monitorizasyonun kullanılan ilaç ilaç tüketümü yönünden kazanç sağladığı, ancak bu miktarında azalma sağlaması ve anestezi eğitimine hesaplamalara monitör ve sensör fiyatı eklendiğinde yararının yanı sıra, ekonominin çok önemli olduğu BİS kullanılan olgularda maliyetin arttığı saptanmıştır. günümüzde monitör ve sensör fiyatlarının toplam Sonuç olarak; BİS monitörizasyonu uygulanan maliyet açısından değerlendirilmesi önemlidir. Bu pediyatrik olgularla, uygulanmayanlar arasında nedenle bir aletin rutin anestezi uygulamasına girme- hemodinami ve derlenme zamanı benzer bulunurken, sinden önce maliyet ve fayda analizinin yapılması BİS kullanılan olgularda maliyetin daha yüksek oldu- gerekmektedir. Ancak yeni medikal aletlerin maliyet ğu saptanmıştır. Bu nedenle pediyatrik olgularda analizleri karışık ve faydalarını tam olarak belirlemek 45,46 kaudal epidural blok ve genel anestezi varlığında, kısa zordur . süreli cerrahi girişimlerde ilaç kullanımında azalma Struys ve ark.47, laparoskopik jinekolojik cerrahi uy- sağlamakla birlikte hemodinami, derlenme zamanı ve gulanan olgulara BİS değerleri 40-60 arasında olacak maliyet açısından fayda sağlamadığı sonucuna varıl- şekilde propofol infüzyonu ve sevofluran ile anestezi mıştır. idamesi sağlamışlardır. Operasyon süresince hemodinamik yanıtları, süre ve BİS değerleri benzer olmasına rağmen idamede propofol kullanıldığında Kaynaklar maliyetin sevofluran kullanımına göre çok arttığını gözlemlemişlerdir. Propofol ile anestezi uygulamasın- 1. Stanski DR: Monitoring depth of anesthesia. In:Miller RD (eds), da BİS kulanıldığında ise daha hızlı bir derlenme Anesthesia. New York: Churchill Livingstone Inc; 2000;1087- sağlanmış, fakat taburculuk süreleri arasında fark 116. bulamamışlardır. BİS ile monitorize edilen, propofol 2. Kissin I:General anesthetic action:An obsolete notion? Anesth ile sağlanan anestezi idamesinin sevoflurana göre Analg 1993;76: 215-7. sadece ilaç maliyeti yönünden farklı olduğu sonucuna 3. Tomas DW, Runciman WB: Monitoring depth of anaesthesia. Anaesth Intensive Care 1988;16:69-70. varmışlardır. 4. Pinsker MC: Anaesthesia; a pragmatic construct (letter) Anesth Hankala ve ark.48, BİS’e göre anestezik titrasyonu Analg 1986;65:819-20. yaptıkları çalışmada propofol infüzyonu alan hastalar- 5. Kayhan Z. Klinik Anestezi: İstanbul:Logos Yayıncılık 1997.56- da standart gruba göre kullanılan propofol miktarın- 60. da %29 azalma, fentanil gereksiniminde %47 artma 6. Kearse LA, Rosow C, Zaslavsky A, et al. Bispectral analysis of saptanmışlar, rokuronyum kullanımında ise değişiklik the electroencephalogram predicts conscious processing of in- gözlemlememişlerdir. Aynı çalışmada, BİS formation during propofol sedation and hypnosis. Anesthesiol-ogy 1998;88:25–34. monitorizasyonu ile sevofluran titrasyonu yaptıkları 7. Rosow C, Manberg PJ. Bispectral index monitoring. Anesth hastalarda ise standart gruba göre %40 sevofluran Clin North Am 1998;2: 89–107. kullanımında azalma olmuş, fentanil ve rokuronyum 8. Glass, PSA, Sebel PS, Rosow C, et al. Improved propofol kullanımında ise değişiklik olmamıştır. BİS titration using the Bispectral Index (BIS). Anesthesiology monitörizasyonunun propofol ve sevofluran tüketimini 1996;85:351-5. belirgin azalttığı ve propofol anestezisi sonrası der- 9. Sebel, PS, Payne F, Gan T, et al. Bispektral analysis (BIS) lenmeyi çabuklaştırdığını ileri sürmüşlerdir. Ancak monitoring improves PACU recovery from propofol alfen-tanil/N2O Anesthesia. Anesthesiology 1996;85: 1056-7. yaptıkları detaylı maliyet analizinde BİS monitörü, kullanılan sensör fiyatı ve personel maliyetinin anes- 10. Payne F,Sebel PS, Glass PSA, et al. Bispectral indeks (BIS) monitoring allows faster emergence from propofol alfen- tezide kullanılan ilaç maliyetinden çok daha fazla tanil/N2O Anesthesia. Anesthesiology 1996;85:1056-61. olduğunu saptamışlardır. Kullanılan anestezik ilaçların 11. Dexter F, Macario A, Manberg PJ, et al. Computer simulation toplam maliyet içerisinde %5 gibi bir miktarı belirle- to determine how rapid anesthetic recovery protocols to de- diğini bu miktarında düşük gaz akımı kullanılması, crease the time for emergence or increase the phase I postanes- kas gevşeticilerin tipi ve analjezik olarak remifentanil thesia care unit bypass rate affect staffing of an ambulatory sur-gery center. Anesth Analg 1999;88:1053-63. 120 Pediyatrik Olgularda Bispektral İndeks 12. Yli-Hankala A, Vakkuri A, Annila P, et al. EEG bispectral 30. Kumar N, Mirakur K, Symington MJ, et al. A comparison of index monitoring in sevoflurane or propofol anaesthesia: analy- the effects of isoflurane and desflurane on the neuromuscular sis of direct costs and immediate recovery. Acta Anaesthesiol effects of mivacurium. Anaesthesia 1996;51:547-50. Scand 1999; 43:545-9. 31. Rampil IJ, Mason P, Singh H: Anesthetic potency (MAC) is 13. Aldrette JA, Kroulik D.A postanesthetic recovery score. Anesth independent of forebrain structures in the rat. Anesthesiolgy Analg 1970;51:543-6. 1993;78:707-12. 14. Dion P:The cost of anesthetic vapours. Can J Anesth 1992;39: 32. Rampil IJ: Anesthetic potency (MAC) is not altered after 633. hypnotic spinal cord transection in rats. Anesthesiology 15. Doi M, Gajraj RJ, Mantzaridis H, et al. Relationship between 1994;80:606-10. calculated blood concentration of propofol and electrophysio- 33. Eappen S, Kissin I. Effect of subarachnoid bupivacaine block logical variables during emergence from anaesthesia: compari- on anesthetic requirements for thiopental in rats. Anesthesiol- son of bispectral index, spectral edge frequency, median fre- ogy 1998;88:1036-42. quency and auditory evoked potential index. Br J Anaesth 34. Davidson AJ, Ironfield CM, Skinner AD,et al. The effects of 1997;78:180-4. caudal local anesthesia blockade on the Bispectral Index during 16. Liu J, Singh H, White PF. Electroencephalographic bispectral general anesthesia in children. Pediatric Anesthesia index correlates with intraoperative recall and depth of propo- 2006;16:828–33. fol-induced sedation. Anesth Analg 1997;84: 185-9. 35. Antognini JF, Jinks SL, Atherley R, et al. Spinal anaesthesia 17. Billard V, Moulla F, Bourgain JL, et al. Hemodynamic re- indirectly depresses cortical activity associated with electrical sponse to induction and intubation. Propofol/fentanyl interac- stimulation of the reticular formation. Br J Anaesth tion. Anesthesiology 1994;81:1384-93. 2003;91:233–8. 18. Kearse LA Jr, Manberg P, Debros F, et al. Bispectral analysis 36. Rampil IJ. A Primer for EEG signal processing in anesthesia. of the electroencephalogram during induction of anesthesia Anesthesiology 1998; 89: 980-1002. may predict hemodynamic responses to laryngoscopy and intu- 37. Tverskoy M, Fleysman G, Bachrak L, et al. Effect of bupiva- bation. Electroenceph Clin Neurophysiol 1994; 90:194-200. caine induced spinal block on the hypnotic requirement of pro- 19. Wei- Dong M, Sakai T, Takahashi S, et al. Haemodynamic and pofol. Anaesthesia 1996;51:652-3. electraencephalograph responses to intubation during induction 38. Tverskoy M, Shifrin V, Finger J. Effect of epidural bupivacaine with propofol or propofol/ fentanyl. Can J Anesth 1998;45:19- block on midazolam hypnotic requirements. Reg Anesth Pain 22. Med. 1996;21:209-13. 20. Kazama T, Ikeda K, Morita K. The pharmacodynamic interac- 39. Banister CF, Brosius KK,Sigl JC. et al. The effect of Bispectral tion between propofol and fentanyl with respect to the supres- Index Monitoring on Anesthetic Use and Recovery in Children sion of somatic or hemodynamic responses to skin incision, Anesthetized with Sevoflurane in Nitrous Oxide. Anesth Analg peritoneum incision, abdominal wall retraction. Anesthesiology 2001;92:877-81. 1998; 89:894-906. 40. Payne F,Sebel PS, Glass PSA, et al. Bispectral indeks (BIS) 21. Nakayama M, Hiromichi I, Yamamoto S, et al. The effect of monitoring allows faster emergence from propofol alfen- fentanyl on hemodynamic and Bispectral Index changes during tanil/N2O anesthesia. Anesthesiology 1996;85:1056-61. anaesthesia induction with propofol. J. Clin Anaesth 2002;14:146-9. 41. Song D, Vlymen J, White PF, et al. Is the Bispectral index useful in predicting fast- tracking after ambulatory anaesthesia 22. Lui PW, Wang H, Kearse LA. The bispectral index does not with propofol and desflurane? Anesth Analg 1998;87:20-3. predict hemodynamic responses to laryngoscopy and intubation during propofol- inducted EEG burst supression. Anesthesiol- 42. Song D, Girish PJ,White PF. Titration of volatile anesthetics ogy 1996;85:175-6. using bispectral index facilitates recovery after ambulatory an- esthesia. Anesthesiology1997;87:842-8. 23. Billard V, Moulla F, Bourgain JL, et al. Hemodynamic re- sponse to induction and intubation. Propofol/ fentanyl interac- 43. Guignard B, Coste C, Menigaux C et al. Reduced isoflurane tion. Anesthesiology 1994;81:185-9. consumption with bispectral index monitoring. Acta Anaesthe- siol Scand 2001; 45:308-14. 24. Dressien JJ, Harbers JBM, Egmond van J, et al. Evaluation of the electrocephalographic bispectral index during fentanyl- mi- 44. Park KS, Hur EJ, Han KW, et al. Bispectral index does not dazolam anaesthesia for cardiac surgery. Does it predict correlate with observer assesment of alertness and sedation haemodynamic responses during endotracheal intubation and scores during 0,5 % bupivacaine epidural anesthesia with ni- sternotomy? Eur J Anaesthesiol 1999; 16:622-7. trous oxide sedation. Anesth Analg 2006;103;385-9. 25. Slavov V, Motamed C, Massou N, et al. Systolic blood pressure, 45. White PF, White LD: Cost containment in the operating room not BIS, is associated with movement during laryngoscopy and Who is responsible (editorial). J Clin Anesth 1994;6:351-6. intubation. Can J Anesth 2002;49:918-21. 46. Watcha MF, White PF: Economics of anaesthetic practice. 26. Tadahiko I, Takeshi O,Tetsuya I, et al. Ephedrine, but not Anesthesiology 1997; 86:1170-96. phenylephrine, increases Bispectral Index values during com- 47. Struys MMR, Somers AAL, van Den Eynde N, et al. Cost- bined general and epidural anesthesia. Anesth Analg reduction analysis of propofol versus sevoflurane: maintenance 2003;97:780–4. of anaesthesia for gynaecological surgery using the bispectral 27. Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awarensess and recall during index. Eur J Anaesthesiol 2002;19:727-34. general anesthesia. Anesthesiology 1993;79:454-64. 48. Hankala AY, Vakkuri A, Annila P, et al. EEG bispectral index 28. Sebel PS, Lang E, Rampil IJ, et al. A multicenter study of monitoring in sevofluran or propofol anaesthesia: analysis of bispectral electroencephalogram analysis for monitoring anes- direct costs and immediate recovery. Acta Anaesthesiol Scand thetic effect. Anesth Analg 1997; 84:891-9. 1999;43:545-9. 29. Kandel l, Chortkoff BS, Sonner J, et al. Non anesthetics can 49. Johansen JW, Sigl JC. Bispectral index (BİS) monitoring: cost suppres learning. Anesth Analg1996;82:321-6. analysis and anesthetic outcome. Anesthesiology 1997;87:434- 5. 121