Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 38 (1) 25-27, 2012 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Glomus Tümörü : Parmak Yerleşimli 23 Olgunun İncelenmesi Muhammed Eren ŞİMŞEK, Selçuk AKIN, Burak ERSEN, Melekber ÇAVUŞ ÖZKAN, Zeynep Gül GÖKMEN, Binevş Heja AYGÖREN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa ÖZET Kliniğimizde 2005–2011 yılları arasında cerrahi tedavi uygulanan, parmakta glomus tümörü yerleşimli 23 hasta (21 kadın, 2 erkek ) çalış- mamıza dahil edilerek nüks ve komplikasyon açısından incelendi. Çıkarılan materyallerin tamamı immünohistolojik incelemeye gönderildi. Bu olgular retrospektif olarak incelendi. Çalışmamızda ortalama yaş 44,5 (18–71) olarak hesaplandı. Toplam 21 kadın, 2 erkek olmak üzere 23 hasta 27 ay (3–65 ay) ortalamasıyla takibe alındı. 7 hastada lezyon sağ elde(%30), 14 hastada sol elde (%70) olduğu görüldü. Toplam 4 olguda pulpadan tümör eksizyonu yapıldı. 18 hastaya tırnak çekilmesi sonrası tırnak yatağından yapılan insizyona tümör eksizyonu uygulan- dı. Sonrasında tırnak splint olarak yerleştirildi. Ayrıca 1 hastada interosseoz yerleşimli lezyon subungual yaklaşımla kürete edildi. 1 hastada glomüs tümörüne ek olarak 5. parmakta bulunan AV malformasyonu eksize edildi. Postoperatif dönemde sadece 1 olguda rekürrens görüldü (%4,3) ve cerrahi uygulandı. İkinci ameliyattan sonra klinik iyileşme sağlandı. Parmak uçlarında özellikle temas sonucu şiddetli ağrısı olan hastalarda glomus tümörü olasılığı akla gelmelidir Anahtar Kelimeler: Subungual. Parmak. Glomus tümörü. Pulpa Glomus Tumor : Investigation of 23 Cases Located in Finger ABSTRACT Evaluation of 23 (21 female, 2 male ) finger located glomus tumor patients who underwent surgery in our clinic between 2005–2011. Pati- ents were investigated with respect to recurrens and postoperative complications. The excision materials were sent to immunohistological investigation. These cases were retrospectively analyzed. In our investigation, mean age was estimated 44,5 years (18-73). Mean follow up time was 27 months ; range 3–65 months. The lesion was located on the right hand in 7 patients (%30) and on the left in 14 patients (%70). Tumor excision were made from the pulp in 4 patients. In 18 patients, after tumor removal, longitudinal insicion has been made to nail bed and after tumor excision, nail was used as splint. Also, in only 1 patient interosseous glomus tumor has been curated with subungual appro- ach. 5. finger located AV malformation excision has been made beside 4.finger glomus tumor excision in another patient. Only 1 patient (%4,3) experienced recurrence post operatively and needed surgery. After second operation clinical cure has been secured. It should be kept in mind that severe finger tip pain especially during palpation has the posibility of being glomus tumor. Key Words: Subungal. Finger. Glomus Tumor. Pulp. Glomus tümörleri elin nadir görülen tümörleridir. Glomus Tümörü ilk olarak 1812 yılında Wood tara- Özellikle parmak uçlarında sayısı artan nöromyoarter- fından tanımlanmıştır. Barre 1920 yılında tırnak altın- yel glomus cisimciğinden köken alan benign lezyon- dan ağrılı nodülü çıkarmış ama patolojik olarak tanım- lardır. Elin yumuşak doku tümörleri arasında %1–5 lanması 1924 yılında Masson tarafından yapılmıştır6-8. oranında görülmektedir1-3. Glomus cismi dermisin Popoff 1934`te Glomus tümörünün beş özelliğini stratum retikularis tabakasında bulunmakta ve esas tanımlamıştır. Afferent arteriol, Sucquet–Hoyer kana- olarak ısı regülasyonuna yardımcı olmaktırdır4. Bir lı, nöroretinaküler ve vasküler yapılar, dış kollajen kapiller yatak olmaksızın arteriovenöz anostomoz doku ve primer toplayıcı venler9. Glomus tümörleri, olarak işlev görür5. etrafı kapsüle ve beraberinde çok sayıda sinir lifleri bulunan yapılardır. Dominant tipine göre vasküler, solid ve ya miksoid yapıda olabilir. Geliş Tarihi: 02.10.2011 Toplumda kadınlarda daha sık görülür. Hastalığın Kabul Tarihi: 03.01.2012 klasik belirtileri ağrı, soğuk intoleransı ve nokta has- sasiyetidir. Tırnak altı yerleşimli olgularda tırnakta Dr. Muhammed Eren ŞİMŞEK şekil bozukluğu ve renk değişikliği de olabilir Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, (Şekil 1). Bu çalışma ile kliniğimizde, parmak yerle- Plastik Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa. şimli glomus tümörü tanısı alan, cerrahi tedavi uygu- Tel: 0 224 295 29 40 lanan 23 hasta komplikasyon ve nüks açısından ince- e-posta: drerens@yahoo.com lendi. 25 M. E.Şimşek, ark. komponentini gösteren sma(smooth muscle actin) pozitif, 14. olguda vasküler kompanent varlığı düşün- düren CD31 pozitif, 5 olguda CD34 pozitif , 2 olguda hücre proliferasyonunu gösteren ki-67 pozitif, mezen- kim doku komponent varlığı gösteren vimentin msa (muscle spesific actin) 1 olayda olguda pozitif olarak raporlandı. Tablo I. Hasta Dağılımı Hasta Cinsiyet Yaş Taraf Parmak Rekürrens 1 K 55 Sağ 1 - 2 K 58 Sol 2 - Ṣekil 1: 3 K 33 Sol 2 - Tɪrnak altɪ yerleṣimli glomus tümӧrü 4 K 49 Sol 4 - 5 K 39 Sağ 4 - 6 K 18 Sol 3 - 7 K 40 Sol 1 - Gereç ve Yöntem 8 K 19 Sol 4 - 9 K 37 Sol 2 - Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrük- 10 K 52 Sağ 4 - tif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı`nda 2005–2011 11 K 73 Sol 1 - yılları arasında parmağında glomus tümörü saptanan 12 K 42 Sol 2 - 21 kadın, 2 erkek toplam 23 hasta ameliyat edildi. 13 K 65 Sol 1 1.5 yıl Hastaların en belirgin şikayetleri dokunma ile olan 14 E 43 Sol 5 - hassasiyet, soğuk intoleransı ve ağrıydı. Tüm ameli- 15 K 39 Sol 4 - yatlar genel anestezi altında kol ya da parmak garosu 16 K 57 Sağ 4 - sarılarak yapıldı. Bütün olguların tanıları histolojik 17 K 60 Sol 1 - olarak doğrulandı. Subungual yerleşimli 18 olguda 18 K 49 Sol 4 - eponişiuma yapılan 2 insizyon sonrası tırnak rezeksi- 19 K 43 Sağ 1 - yonu yapıldı. Tırnak yatağına yapılan longitudinal 20 E 37 Sol 2 - insizyonla tümör eksizyonu yapıldı. Çıkarılan tırnak 21 K 47 Sağ 1 - splint olarak yerleştirildi. İnterosseoz yerleşimli 1 olgu 22 K 39 Sol 4 - aynı yöntemle kürete edildi. Pulpada bulunan olgular- 23 K 41 Sağ 4 - da tümör eksizyonu için yapılan lateral insizyonla cerrahi tedavi uygulandı. Tablo II. Tümörlerin yerleşim yerlerinin dağılım 23 olgunun incelendiği (21 kadın, 2 erkek ) çalışmada Parmak 1 2 3 4 5 Toplam ortalama yaşın 44,5, yaş dağılımının 18–71 olduğu Subungal 6 4 - 7 1 18 görüldü. 7 olguda lezyon sağ elde yerleşimli iken 16 Pulpa - 1 1 2 - 4 olguda sol elde bulunmaktaydı (Tablo I). Toplam 18 İnterosseos 1 - - - - 1 hastada glomüs tümörü subungual yerleşimli iken, 4 Toplam 7 5 1 9 1 23 olguda pulpa ve 1. olguda interosseos yerleşimli oldu- ğu görüldü (Tablo II). Ayrıca bir olguda 4. parmakta glomus tümörüne ek olarak 5. parmakta mevcut daha sonra histolojik olarak tanısı doğrulanan arteriovenöz Tartışma malformasyon ekstirpe edildi. Parmaklara göre tümör yerleşimi Tablo II.’de gösterilmiştir. Glomus tümörü çoğunlukla el parmaklarında görülen nadir ve benign lezyonlardır. Hastaların büyük çoğun- luğu ağrı, nokta hassasiyeti ve soğuk intoleransı şika- Bulgular yetleri ile hekime başvururlar. Klinik olarak kullanıla- bilecek birkaç adet test mevcuttur. Love testi kalem Ortalama takip süresi 27 ay (3-65 ay) olarak hesaplan- gibi ucu künt bir alet ile tümörün üzerine baskı yapıla- dı. Postoperatif dönemde sadece bir hastada ilk ope- rak lokal ağrının oluşturulmasıdır. Bunun dışında rasyonundan 1,5 yıl sonra nüks görüldü ve tekrar ikinci bir yöntem parmağın soğuk su içine konularak opere edildi. İkinci operasyon sonrası klinik iyileşme yaklaşık 60 saniyelik bir süre içinde tümör çevresinde sağlandı. Diğer 22 hastanın postoperatif dönemde şiddetli ağrının oluştuğu su provakasyon testidir10. şikayetlerinin kaybolmasıyla birlikte komplikasyon ya Transillüminasyon testi de parmakta ışık geçişinin da nüks görülmedi. engellendiği kızılımtrak bir kitlenin görülmesi temeli- 11 Patolojik inceleme sonrası gönderilen dokuların anti- ne dayanır . kor paneli analizinde olguların tamamında düz kas 26 Glomus Tümörü Görüntüleme yöntemleri arasında en uzun süredir kullanılan, en ucuz ve en kolay olanı direkt grafidir. Kaynaklar Yumuşak doku kitlelerinin saptanmasında rolü kısıtlı- dır ve subungal yerleşimli tümörlerin sadece 1. Nazerani S, Motemedi MHM, Keramati MR. Diagnosis and %30’unda kemik erozyonu fark edilebilir11. Görüntü- management of glomus tumors of the hand. Tech Hand Up leme yöntemlerinde direkt grafiye göre tanısal açıdan Extrem Surg 2010;14:8-13. daha değerli iki yöntem ultrasonografik görüntüleme 2. Vasisht B, Watson HK, Joseph E, Lionelli GT. Digital glomus ve manyetik rezonans görüntülemedir. Ultrasonogra- tumours: a 29-year experience with a lateral subperiosteal ap-proach. Plast Reconstr Surg 2004;114:1486-1489. fik görüntüleme ucuz olmasına karşın yöntemin du- 3. Tuncalı D, Yılmaz AC, Terzioğlu A, et al. Multiple occurrences yarlılığı uygulayan kişiye ve cihaza göre farklılık of different histologic types of the glomus tumor. J Hand Surg göstermektedir. Kitlenin büyüklüğü, yerleşimi ve şekli Am 2005;30:161-164. hakkında veri sağlamasına karşın diğer yumuşak doku 4. Enzinger FM, Weiss SW. Perivascular tumors. In: Soft tissue kitlelerinden ayrımı sağlayamaz12. Manyetik rezonans tumors. 3rd ed. St.Louis, Mosby. 1995;701-33. görüntüleme tümörün tanısında en değerleri yöntem- 5. Carroll RE, Berman AT. Glomus tumors of the hand. Review dir, fakat gerek maliyeti gerekse klinik bulguların of the literature and report on twenty-eight cases. J Bone Joint çoğu zaman görüntüleme ihtiyacını ortadan kaldırma- Surg 1972;54A: 691-703. sından kullanımı halen tartışmalıdır11. 6. Moojen TM,Houpt P. Glomus tumors of the hand in the Nether-lands: analysis of 107 patients. Eur J Plast Surg 2000;23:224-6 Çalışmamızda glomus tümörü en sık olarak orta yaş 7. Carroll RE,Berman AT. Glomus tumors of the hand : review of kadın hastalarda görülmüştür. Bu durum literatürle the literature and report on twenty eight cases. J Bone Joint benzerlik göstermektedir. 28 hastanın transungual Surg[Am] 1972;54:691-703 yaklaşımla opere edildiği 3 yıl süren bir çalışmada 8. Dalrymple NC, Hayes J, Bessinger VJ, Wolfe SW, Katz LD. rekürrens oranın %21,4 olarak görülmesine karşın MRI of multiple glomus tumors of the finger. Skeletal Radiol 1997;26:664-6. çalışmamızda sadece 1 hastada (%4,3) rekürrens gö- 9. Newmeyer WL. Vascular disorders. In : Green DP, editor. rülmüş ve operasyon sonrası klinik iyileşme sağlan- Operative hand surgery. Vol 2, 4th ed. New York: Chuchill mıştır13. Livingstone ;1999. p. 2286-7 Glomus tümörünün tedavisi cerrahidir. Çalışmamızda 10. Al-Qattan MM, Al-Namla A, Al-Thunayan A, Al-Subhi F, El- subungual yerleşimli tümörlere eponişiyal insizyonla Shayeb AF. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of tırnak çıkarılmasını takiben tırnak yatağının longitudi- glomus tumours of the hand. J Hand Surg Eur Vol 2005;30: 535-540. nal kesisi ile tümör eksizyonu yapılmıştır. Eksizyon 11. Al-Qattan MM, Al-Namla A, Al-Thunayan A, Al-Subhi F, El- sonrası özenli tırnak yatağı onarımı yapılmış ve tırnak Shayeb AF. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of splint olarak kullanılmıştır. Pulpa yerleşimli lezyon- glomus tumours of the hand. J Hand Surg Eur Vol 2005; 30: larda lateral insizyonla cerrahi eksizyon uygulanmış- 535-540. tır. Literatürde parmak lateralinden yapılan insizyonla 12. Theumann NH, Goettmann S, Le Viet D, et al. Recurrent tırnak, tırnak yatağı ve germinal matriksi komposit glomus tumors of fingertips:MR imaging evaluation. Radiology 2002;223:143-151. flep olarak kaldırılmasının daha geniş bir cerrahi saha 13. Carroll, R. E., and Berman, A. T., Glomus tumors of the hand: sağladığı, birden fazla tümör bulunması durumunda A review of the literature and a report on twentyeight cases. J. yararlı olacağı ve tırnak yatağı deformitesini engelle- Bone Joint Surg. (Am.) 54:691,1972. yeceği yönünde yargılar mevcuttur14. Diğer bir yön- 14. Theumann NH, Goettmann S, Le Viet D, Resnick D, Chung tem tırnağın pencere şeklinde çıkarıldığı transungual CB, Bittioun J,et al.Recurrent glomus tumors of fingertips:MR yaklaşımdır. Tırnak yatağına yapılan longitudinal imaging evaluation.Radiology 2002;223:143-51. insizyon ile kitle çıkarılır. Tırnak yatağı onarımını 15. Ekin A,Berk H,Özkan M,Özer E.Subungual glomus tü-mörü.Değişik bir cerrahi teknik ve olguların gözden geçirilme- takiben çıkarılan pencere yerine yerleştirilir. Tümörün si.Türk El ve Mikrocerrahi Dergisi 1993;1:55-8. büyüklüğüne göre pencere büyütülebilmektedir15. Sonuç olarak, özellikle parmak ucu olmak üzere par- mak yerleşimli, nedeni saptanamayan ve şiddetli ağrı durumlarında glomus tümörü akla gelmelidir. 27 M. E.Şimşek, ark. 28