Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 34 (3) 123-125, 2008 OLGU BİLDİRİMİ Erişkin Zona: Olgu Serisi ve Derleme İrfan YAVAŞOĞLU*, Erol ARSLAN*, Mehmet GÖK**, Rıza KURNA*** * Jandarma Bölge Komutanlığı, Jandarma Dispanseri, İç Hastalıkları, İstanbul. ** Jandarma Bölge Komutanlığı, Jandarma Dispanseri, Biyokimya, İstanbul. *** Jandarma Bölge Komutanlığı, Jandarma Dispanseri, Göz Hastalıkları, İstanbul. ÖZET Bu olgu serisinde zonanın epidemiyolojisi, patogenezi, doğal seyri, sık semptomları, tedavisi ve korunma özetlendi. Varisella zoster virus çocukluk çağında su çiçeği tablosu ve latent virusun reaktivasyonu ile oluşan zonaya yol açar. Hücresel bağışıklığın azalması ile ve yaşlılıkta sıklığı artar. Zonanın görülmesi klinik doğru tanı için yeterlidir. Asiklovir, valasiklovir, brivudine, famsiklovir zona tedavisinde kullanılabilir. Bu ilaçların etki ve güvenliği benzerdir. Antiviral tedavilerle zona döküntüsü ve ağrısının şiddeti azalmıştır. Hastalığın başlamasında, sık semptomların yok edilmesinde yararı yoktur. Altmış yaş üstünde hedef grupta zoster aşısı hastalıktan korunmada yararlı olabilir. Göz tutu- lumunda tedavi zor olabilir, hastalar göz hekimine yönlendirilebilir. Zonada yaşam kalitesi etkilenir. Biz burada on zonalı hastayı literatür derlemesi ile sunduk. Anahtar Kelimeler: Zona. Yaşam kalitesi. Adult Herpes Zoster: Case Series and Review ABSTRACT This case series showed that the epidemiology, pathogenesis, natural history, common symptoms, treatment, and prevention of zoster disease. Anyone infected with varicella virus in childhood is at risk for reactivation of dormant virus and the onset of zoster disease, although it occurs with increasing frequency in the elderly as a result of waning of cell-mediated immunity. The appearance of herpes zoster is suffi- ciently distinctive that a clinical diagnosis is usually accurate. Acyclovir, valacyclovir, brivudine, and famciclovir are approved for the treatment of herpes zoster. These drugs are well tolerated and are similar in terms of both efficacy and safety. Antiviral treatments can de- crease the severity of zoster rash and pain but cannot prevent disease onset or completely eliminate the most frequent symptoms. The zoster vaccine may help prevent the onset of herpes zoster in the target population of those age 60 years and older. Herpes zoster ophthalmicus is not in and of itself sight threatening or difficult to treat, but if the eye becomes involved, the risk to the patient increases, and the patient should be referred to an ophthalmologist. Herpes zoster is a disease associated with aging that can significantly impair quality of life for affected individuals. Here, we report teen cases of herpes zoster along with a review of the literature. Key Words: Herpes Zoster. Quality of life. Zona yaşla sıklığı artan bir hastalıktır ve yaşam kalite- transaminaz değerleri ve B12 vitamin düzeyleri, anti- si etkilenir1. Zonanın epidemiyolojisi, semptomları, HIV testi, akciğer grafisi görüldü. Hastalar 3 ay sürey- komplikasyonları, tedavi ve korunması on zonalı has- le takip edildi. tayla güncel literatür eşliğinde gözden geçirildi. Materyel metod: Polikliniğimize başvuran on zonalı olgumuzu değerlendirdik. Öz-soygeçmişi sorgulandı, Tartışma fizik muayene ve göz değerlendirmesi yapıldı (tablo). Tam kan, sedimentasyon, kan şekeri, üre, kreatinin, Varisella zoster virus (VZV)’un bilinen rezervuarı insandır. Bulaşıcılığı yüksektir. VZV herpes virus grubundandır. VZV 2 farklı klinik tablo oluşturur. Çocukluk çağındaki su çiçeği tablosu ve latent Geliş Tarihi: 04.02.2008 VZV’un reaktivasyonu ile oluşan zona’dır1,2. Primer Kabul Tarihi: 07.07.2008 enfeksiyon solunum yoluyla yayılır. Olasılıkla Dr. İrfan YAVAŞOĞLU nasofarenkste çoğalır, retikuloendoteliyal sisteme Jandarma Bölge Komutanlığı, Jandarma Dispanseri, yayılır, viremi gelişir. Reaktivasyon mekanizması Balmumcu-Beşiktaş, İstanbul, Türkiye. kesin değildir. Arka kök ganglionlarına virusun primer e-mail: dr_yavas@yahoo.com enfeksiyon sırasında yerleştiği, reaktivasyona kadar Tel: 0506 6049212 orada kaldığı sanılır. Özellikle bağışıklık sistemi bas- 123 İ. Yavaşoğlu, ark. kılı kişilerde beyin ve akciğer aktivasyonları olabilir3. Zona’da lokal ağrı şiddetli olmaktadır. Ağrı reseptör- Zonada enfekte kişiler ile karşılaşma öyküsü yoktur. lerinin inflamasyonu, ciltteki primer nöronların doku Yaşla görülme insidansı artar, 75 yaş sonrası 1/100’dir. hasarı ile uyarılması sonucu oluştuğu düşünülür8. Tüm Her iki cinsi eşit etkiler3,4. Karşıt olarak zonada cins hastalarımızda lezyon ortaya çıkmadan önce yanma ve ayırımı belirgin değildir diyen görüşte vardır. Yaşlı şiddetli düzeyde ağrıdan yakınmaktaydı. erkeklerde kümelenmeye dikkat çekilir5. Olgularımız Zona gelişimde hücresel bağışıklık önemli rol oynar. erkek ağırlıklıydı, 4 tanesi 50 yaş üstü erkekti. İkisi Bağışıklık sistemi baskılanmışlarda sıklığı artmıştır. 20’li yaşlardaydı, biri otuzüç, diğer 7 olgumuz elli yaş Klinik tablo daha ağır olabilir. Yaygın klinik oluştura- üstündeydi. bilir. Zona reaktivasyonunda, suçiçeği geçirmiş olmak, aşı uygulaması, 50 yaş üstü, bağışıklık baskılanmış Tablo I. Hastalarımızın özellikleri durum, bağışıklık sistemi baskılayan ilaçlar, kronik steroid uygulaması, AIDS, kemik iliği-organ Yaş/ B12 lokalizasyon Ek tedavi tranplantasyonu, kanser, travma, psikolojik stres risk cinsiyet vitamin hastalık düzeyi(pg/ml) oluşturur7. Tek bayan ve 62,33 yaşında erkek olgular Hasta 1 62/E 383 toraks yok Famsiklovir iş ile ilgili stres yaşadıklarını belirtti. Hastaların tümü Hasta 2 82/E 403 yüz Akciğer kanseri asiklovir hatırladıkları kadarıyla su çiçeği geçirmişlerdi. Aşı Hasta 3 56/K 298 Üst ekstremite yok asiklovir uygulamasını sadece genç üç olgumuz hatırlıyordu. Hasta 4 80/E 302 Alt Periferik damar asiklovir HIV pozitif hastalarda sıklığı belirgin artmaktadır 9. ekstremite hastalığı Hasta 5 20/E 467 batın yok tedavisiz Hastalarımızın tümünde anti-HIV değerlendirmesi Hasta 6 75/E >1500 toraks Mide kanseri asiklovir negatifti. Hasta 7 23/E 296 toraks yok asiklovir Sağlıklı bir kişide zona geliştiğinde altta kanser aran- Hasta 8 66/K 542 toraks Papiller tiroid kanseri asikovir mamalıdır 10. Ancak Yamamoto ve arkadaşları araştır- Hasta 9 56/E 428 toraks yok asiklovir masında gastrointestinal tümorlerde tanı öncesi ya da Hasta 10 33/E 339 batın yok tedavisiz sonrası zona artığı göstermiştir. Gizli tümor araştırıla- bileceği sonucu çıkarmışlardır11. Bir hastamızda mide Zona tanısı klasik prodromal ağrı-yanma ve zona kanseri sonrası zona gelişimi söz konusuydu. Litera- döküntüleri ile konur. Tek taraflı etkilenen dermatom türde bilgilerimize göre zona, tiroid kanseri birlikteliği boyunca döküntüler görülür3. Atipik döküntülerde bir kez rapor edilmiş. Bu olguda da asiklovirin yan sitopatolojik değerlendirme ve polimerize zincir reak- etkisi üzerinde yoğunlaşılmıştır 12. Bizimde bir hasta- siyonu yararlı olabilir5,6. Virus oluşan lezyonlarda mız 6 yıl önce papiller tiroid kanserinden tedavi olmuş, birkaç gün kalabilir, bağısıklık sistemi baskılanmış remisyonda olarak takip edilmekteyken zona oluştu. kişiler dışında cilt yayılımı sık değildir5. Cilt yaygınlı- Feld ve arkadaşların akciğer kanserinde özellikle ğı gözlemedik. prokarbazin ile agresif olarak tedavi edilenlerde zona- nın artabileceğini vurgulanmıştır13. Bir olgumuzda Hastaların %50’sinde toraks etkilenmesi görülür- 7 zona sonrası değerlendirme sonrası akciğer kitle ve ken, %10-15’inde trigeminal sinir tutulur . T3-L3 3 sonrası adenokarsinom tespit edildi. Grubumuz küçük arası dermatomlar sık etkilenir . Beş olgumuzda toraks olmasına rağmen 3 olguda kanser olması yüksek oran tutulumu varken 2 hastamızın ekstremitesi, 2 batın, bir olarak yorumlanabilir. kişide ise trigeminal etkilenme gözledik (resim). Göz tutulumu için trigeminal tutulum olması gerekli değildir. Hematojen yayılımla retinada enfeksiyon oluşabilir1. Beş olgumuzun göz değerlendirmesi nor- malken beşinde göz bakısı yapılamadı. Zonada şiddetli ağrı yanında postherpetik nevralji, oftalmik tutulum, döküntülerin sekonder enfeksiyonu önemlidir6. Postherpetik nevralji yaşla artarak 30 ile 60 günlük dönemde %8-70 oranında gözlenir6. Olgularımızda cilt iyileşmesinden sonraki 3 aylık takiplerinde ağrı yoktu. Sekonder enfeksiyon gelişimi olmadı. Zonada hangi olgular tedavi edilmelidir sorusu belir- sizliğini korumaktadır. Oftalmik zonada tedavi kesin- dir. Komplike olmayan gençler konusunda tartışma vardır. Başvurduğunda lezyonları krutlu hale gelmiş, oluşumu 3 günü geçmiş, 20 ve 33 yaşındaki 2 olgu- Resim 1: muza tedavi vermedik. Tedavinin döküntülerden itiba- Yirmiüç yaşında erkek olguda torakal tutulum ren ilk 3 gün içinde uygulanması klinik yanıtın daha 124 Erişkin Zona: Olgu Serisi ve Derleme iyi olmasını sağlar14. Sekiz olgumuzda döküntülerden 3. Whitley RJ. Varicella-zoster virus infections. In: Kasper LD, sonraki 3 gün içinde antiviral tedavi almıştı. Braunwald E, Fauci SA, Hauser LS, Longo LD, Jameson LJ (eds). Harrison’s Principles Internal Medicine.16th ed. United Tedavideki amaç hızlı iyileşme, ağrı kontrolü, ve States of America, McGraw-Hill, 2005; pp. 1042-45. olabildiğince komplikasyon riskini azaltmaktır. 4. Donahue JG, Choo PW, Manson JE, Platt R. The incidence of Antiviral tedaviye erken başlamak döküntü iyileşme- herpes zoster. Arch Intern Med 1995; 155:1605-9. sini hızlandırır, şiddetini, bazı komplikasyonları azal- 5. Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, tır6. and common complications. J Am Acad Dermatol 2007; 57:S130-5. Oral tedavi yeterlidir. Valasiklovir 100 mg 3x1, 6. Tyring SK. Management of herpes zoster and postherpetic famsiklovir 500 mg 3x1, asiklovir 800 mg 5x1, neuralgia. J Am Acad Dermatol 2007; 57:S136-42. brivudine 125 mg 1x1 kullanılabilir. Farklılık söz 7. Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996; konusu değildir. Ancak kombine antiviral tedavi gele- 9:361-81. cekteki ağrı ve diğer komplikasyonları azaltabilir15. 8. Bennett GJ. Hypotheses on the pathogenesis of herpes zoster Yaygın enfeksiyon, çok ağır immun sistem baskılan- associated pain. Ann Neurol 1994; 35(Suppl):S38-41. masında, göz tutulumda, oral alım yeterli değilse 9. Buchbinder SP, Katz MH, Hessol NA, Liu JY, O’Malley PM, intravenöz asiklovir tedavisi düşünülmelidir16. Topikal Underwood R, Holmberg SD. Herpes zoster and human antiviral tedavinin yeri yoktur. Kortisteroidler ancak immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1992; 166:1153-6. antiviral tedavi ile kullanılarak ağrının hafifletilmesin- 1,17 10. Ragozzino MW, Melton LJ 3rd, Kurland LT, Chu CP, Perry de faydalı olabilir . Son zamanlarda geliştirilen HO. Risk of cancer after herpes zoster: a population-based yakın zamanda ülkemizde kullanılması beklenen study. N Engl J Med 1982; 307:393-7. zoster aşısı (Zostavax®) 60 yaş üstü hedef 11. Yamamoto M, Mine H, Akazawa K, Maehara Y, Sugimachi K. populasyonda yaralı olabilir18. Korunmada 3 yol izle- Gastrointestinal cancer and herpes zoster in adults. nebilir. Bunlar canlı VZV aşısı ile 1-12 yaş arası ço- Hepatogastroenterology 2003; 50:1043-6. cuklar ile seronegatif erişkinlerin aşılanması, virus ile 12. Matsumoto R, Yoshida T, Tabata K, Nakagawa S, Yanagisawa N. [A patient with thyroid carcinoma who developed yüksek oranda karşılaşan ve enfeksiyonun yıkıcı etki- consciousness disturbance during acyclovir administration for lerinin fazla olması beklenen kişilere 96 saat içinde herpes zoster] Rinsho Shinkeigaku 1996; 36:590-3.(abstract) varisella zoster immunglobulin uygulanması ve yine 13. Feld R, Evans WK, DeBoer G. Herpes zoster in patients with bu gruba antiviral tedavi uygulamak şeklindedir. carcinoma of the lung. Am J Med 1982; 73:795-801. Antiviral tedavi hastalık ağırlığını azaltır, tümden 14. Wood MJ, Shukla S, Fiddian AP, Crooks RJ. Treatment of hastalıktan korumaz19. Çoğu 50’li yıllara ait, tam me- acute herpes zoster: effect of early (<48 h) versus late (48-72 h) tinlerine ve özetlerine ulaşılamayan B -zona ilişkisi therapy with acyclovir and valaciclovir on prolonged pain. J 12 Infect Dis 1998; 178:Suppl 1:S81-S84. değerlendiren çalışmalar vardır. Bizim hastalarımızın 15. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations B12 düzeyleri normaldi. Bir hastamız B12 kullandığı for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007; 44 için yüksek düzey elde edildi. B12 düzeyi zona sonrası Suppl 1:S1-26. ağrı gelişiminde etkili olabilir. Suçiçeği aşısı ile 16. Ahmed AM, Brantley JS, Madkan V, Mendoza N, Tyring SK. reaktivasyon arasındaki ilişki, zona sonrası ağrıyı Managing herpes zoster in immunocompromised patients. belirleyen faktörler, ağrının tanımlaması, çoklu Herpes 2007; 14:32-6. antiviral tedavinin zona sonrası ağrıya etkisi belirsizli- 17. Çevik IÜ. Zona Hastalığı Ve Zona Sonrası Kalıcı Ağrı (Post- ğini korumaktadır. Herpetik Nevralji) Ağrı 2004;16:17-24 18. Levin MJ, Barber D, Goldblatt E, et al. Use of a live attenuated Zona yaşam kalitesini etkiler. Yaşla sık bir hastalıktır. varicella vaccine to boost varicella-specific immune responses Özellikle ileri yaş olgularda muayene, akciğer in seropositive people 55 years of age and older: duration of grafisini içeren değerlendirme, tedavi ve takip önemli- booster effect. J Infect Dis 1998; 178:Suppl 1:S109-S112. dir. Aşı zonadan korunmada seçilmiş hastalarda fayda- 19. Tapısız A, Çiftçi E. Suçiçeği Ve Suçiçeği Aşısı. Turkiye Kli- lı olabilir. nikleri J Pediatr 2007; 3:81-88. Kaynaklar 1. Gnann JW Jr, Whitley RJ. Clinical practice: herpes zoster. N Engl J Med 2002; 347:340-6. 2. Schmader K. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis 2001; 32:1481-6. 125