T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI TORAKS YERLEŞİMLİ ÖZOFAGUS KANSERİ TANILI OLGULARDA RETROSPEKTİF OLARAK 3 FARKLI RADYOTERAPİ TEKNİĞİNİN DOZİMETRİK İNCELENMESİ HABİBE ALTAŞ (YÜKSEK LİSANS TEZİ) BURSA-2018 HABİBE ALTAŞ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ 2018 T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI TORAKS YERLEŞİMLİ ÖZOFAGUS KANSERİ TANILI OLGULARDA RETROSPEKTİF OLARAK 3 FARKLI RADYOTERAPİ TEKNİĞİNİN DOZİMETRİK İNCELENMESİ HABİBE ALTAŞ (YÜKSEK LİSANS TEZİ) DANIŞMAN: Doç.Dr. MERAL KURT BURSA-2018 II III IV İÇİNDEKİLER Dış Kapak İç Kapak ETİK BEYANI ............................................................. Hata! Yer işareti tanımlanmamış. SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MÜDÜRLÜĞÜ’NE .................. Hata! Yer işareti tanımlanmamış. TEZ KONTROL ve BEYAN FORMU ...................... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. İÇİNDEKİLER ............................................................................................................... V TÜRKÇE ÖZET ........................................................................................................... IX İNGİLİZCE ÖZET ......................................................................................................... X 1. GİRİŞ ............................................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 3 2.1. Özofagus Anatomisi ve Fizyolojsi ....................................................................... 3 2.2. Özofagus Kanseri .................................................................................................. 5 2.2.1. Etiyoloji ............................................................................................................... 5 2.2.2. Epidemiyoloji ve İnsidans .............................................................................. 5 2.2.3. Patoloji ............................................................................................................. 6 2.2.4. Tanı ve Yayılım Yolları .................................................................................. 7 2.2.5. Evreleme .......................................................................................................... 8 2.3. Özofagus Kanserinde Tedavi Yöntemleri ........................................................... 8 2.4. Özofagus Kanserinde Radyoterapi Tedavisi ...................................................... 9 2.5. Radyoterapide Hacim Tanımlamaları ............................................................... 10 2.5.1. Görüntülenebilir Tümör Hacmi (GTV) ...................................................... 10 2.5.2. Klinik Hedef Hacim (CTV) .......................................................................... 11 2.5.3 Dahili Hedef Hacim (ITV) ............................................................................. 11 2.5.4. Planlanan Hedef Hacim (PTV) .................................................................... 11 2.5.5. Planlanan Riskli Organ Hacmi (PRV) ........................................................ 11 2.5.6. Tedavi Hacmi ( TV) ...................................................................................... 11 2.5.7. Işınlanan Hacim (IV) .................................................................................... 11 2.6. Radyoterapi ......................................................................................................... 12 2.6.1. Lineer Hızlandırıcılar ................................................................................... 13 2.6.2. Radyoterapi Teknikleri ................................................................................ 18 2.6.2.1. Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi (3BKRT) ................................... 18 2.6.2.2.Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART ve/veya IMRT)) ...................... 18 2.6.2.3. Hacimsel Ayarlı Ark Terapi (VMAT) ................................................. 19 V 2.7. Tedavi Planlama Sistemi ..................................................................................... 19 2.8. Tedavi Karşılaştırma Parametreleri ................................................................. 20 3. GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................. 22 3.1. Gereç ..................................................................................................................... 22 3.1.1. Siemens Somatom Emotion Duo BT-Simülatör Ünitesi ............................ 22 3.1.2. Elekta XIO 5.10 3 Boyutlu Tedavi Planlama Sistemi ................................ 23 3.1.3. Monaco 5.1 Tedavi Planlama Sistemi ......................................................... 23 3.1.4. Tomoterapi Tedavi Planlama Sistemi ......................................................... 23 3.1.5. SPSS Veri Analiz Programı ......................................................................... 24 3.2 Yöntem .................................................................................................................. 24 3.2.1. 3BKRT Planlarının Oluşturulması ............................................................. 25 3.2.2. YART Planlarının Oluşturulması ............................................................... 26 3.2.3. VMAT Planlarının Oluşturulması .............................................................. 28 3.2.4. HİBRİT Planlarının Oluşturulması ............................................................ 29 3.2.5. Tomoterapi Planlarının Oluşturulması ..................................................... 30 3.2.6. İstatistiksel Analiz ......................................................................................... 31 4. BULGULAR .............................................................................................................. 32 4.1. Hedef Hacimler (PTV54, PTV50,4, PTV45) ..................................................... 32 4.1.1. PTV54 için Elde Edilen Veriler ................................................................... 32 4.1.1.1. PTV54 için D2 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................................ 32 4.1.1.2. PTV54 için D5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................................ 34 4.1.1.3. PTV54 için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ........................... 35 4.1.1.4. PTV54 için D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................... 37 4.1.1.5. PTV54 için D98 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................... 38 4.1.1.6. PTV54 için CI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................................ 40 4.1.1.7. PTV54 için HI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................................ 41 4.1.2. PTV50,4 için Elde Edilen Veriler .............................................................. 43 4.1.2.2. PTV50,4 için D2 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................ 43 4.1.2.2. PTV50,4 için D5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................ 44 4.1.2.3. PTV50,4 için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ....................... 46 4.1.2.4. PTV50,4 için D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ........................... 47 4.1.2.5. PTV50,4 için D98 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ........................... 49 4.1.2.6. PTV50,4 için CI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ........................... 50 4.1.2.7. PTV50,4 için HI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................ 52 4.1.3. PTV45 için Elde Edilen Veriler ................................................................. 53 4.1.3.1. PTV45 için D2 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................... 53 4.1.3.2. PTV45 için D5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................... 54 4.1.3.3. PTV45 için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .......................... 56 VI 4.1.3.4. PTV45 için D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .............................. 57 4.1.3.5. PTV45 için D98 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .............................. 59 4.1.3.6. PTV45 için CI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................... 60 4.1.3.7. PTV45 için HI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............................... 62 4.2. Kritik Organlar (Akciğer, Kalp, Spinal Cord, Karaciğer, Böbrek, Parotis) . 64 4.2.1. Akciğer İçin Elde Edilen Veriler ................................................................. 64 4.2.1.1. Total Akciğer için V5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ..................... 64 4.2.1.2. Total Akciğer için V10 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................... 66 4.2.1.3. Total Akciğer için V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları.................... 68 4.2.1.5. Total Akciğer için Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................. 70 4.2.1.6. Total Akciğer için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................ 72 4.2.2. Karaciğer İçin Elde Edilen Veriler ............................................................. 74 4.2.2.1. Karaciğer için V30 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ......................... 74 4.2.2.2. Karaciğer için Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ....................... 76 4.2.2.3. Karaciğer için Dmesan Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .................... 78 4.2.3. Kalp İçin Elde Edilen Veriler ...................................................................... 80 4.2.3.1. Kalp İçin V30 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .................................. 80 4.2.3.2. Kalp İçin V40 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .................................. 81 4.2.3.3. Kalp İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................................ 83 4.2.3.4. Kalp İçin Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .............................. 85 4.2.4. Sağ Böbrek İçin Elde Edilen Veriler ........................................................... 87 4.2.4.1. Sağ Böbrek İçin V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ...................... 87 4.2.4.2. Sağ Böbrek İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .................... 88 4.2.4.3. Sağ Böbrek İçin Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .................. 90 4.2.5. Sol Böbrek İçin Elde Edilen Veriler ............................................................ 92 4.2.5.1. Sol Böbrek İçin V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ....................... 92 4.2.5.2. Sol Böbrek İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları..................... 93 4.2.5.3. Sol Böbrek İçin Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................... 95 4.2.6. Spinal Cord İçin Elde Edilen Veriler .......................................................... 97 4.2.6.1. Spinal Cord için V45 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .................... 97 4.2.6.2. Spinal Cord için V50 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları .................... 98 4.2.6.3. Spinal Cord için Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................ 100 4.2.7. Sağlıklı Doku İçin Elde Edilen Veriler ..................................................... 102 4.2.7.1. Sağlıklı Doku İçin V5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ................... 102 4.2.7.2. Sağlıklı Doku İçin V10 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları.................. 103 4.2.7.3. Sağlıklı Doku İçin V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları.................. 105 4.2.7.4. Sağlıklı Doku İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları ............... 107 4.2.7.5. Sağlıklı Doku İçin D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları.................. 108 VII 4.2.8. MU değerleri İçin Elde Edilen Veriler ...................................................... 110 5. TARTIŞMA VE SONUÇ ........................................................................................ 113 6. KAYNAKLAR ........................................................................................................ 125 7. SİMGELER VE KISALTMALAR ........................................................................ 134 8. EKLER ...................................................................................................................... 136 9. TEŞEKKÜR ............................................................................................................. 139 10. ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................ 140 VIII TÜRKÇE ÖZET Bu çalışmanın amacı, torasik özofagus kanserleri için üç boyutlu konformal radyoterapi (3BKRT), yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART), hacimsel ayarlı ark terapi (VMAT), 3BKRT ve VMAT kombinasyonundan oluşan HİBRİT tedavi ve helikal tomoterapi (HT) tekniklerini dozimetrik olarak karşılaştırmaktır. Ayrıca 5 tedavi yöntemini hedef hacim, konformite indeksi (CI), homojenite indeksi (HI), riskli organlar ve monitor değeri (MU) açısından değerlendirmektir. Toraks yerleşimli özofagus kanseri tanısı konulmuş ve Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde küratif radyoterapi tedavisi almış 10 hastaya ait dosyalar taranarak; hastalara ait planlama amacıyla çekilmiş bilgisayarlı tomografi (BT) verileri arşivden çekilip CMS XIO ve Monaco Tedavi Planlama Sistemine (TPS) aktarılmıştır. Retrospektif tedavi planlaması için gerekli olan hedef hacim (GTV54, CTV50,4 ve CTV45) ve kritik organların (total akciğer, kalp, spinal cord, karaciğer, sağ-sol böbrek) yerleri konturlanmıştır. Hastaların tedavi edilen planları üzerine hiçbir değişiklik yapılmadan, sanal ortamda 5 farklı yöntem ile simülasyon tedavi planları oluşturulmuştur. Yapılan çalışma sonucunda tüm tedavi planları klinik açıdan kabul edilebilir bulunmuş ancak bazı kritik organ dozları açısından her teknik diğerlerine göre farklı sonuç vermiştir. Akciğer korunması açısından HİBRİT ve 3BKRT tekniği üstünlük gösterirken HT tekniği diğer kritik organlar için en optimal değeri vermesine rağmen akciğerde düşük doz saçılması konusunda beklenilen korumayı sağlayamamıştır. VMAT tekniği ise CI, HI ve kritik organ dozları gibi parametreler için yeterli korumayı sağlamakla birlikte en düşük MU değerlerinin görüldüğü teknik olmuştur. YART tekniğinde ise istenilen sınır değerler sağlanabilmiştir. Anahtar Kelimeler: 3BKRT, YART, VMAT, HİBRİT, HT IX İNGİLİZCE ÖZET Dosimetric Investigation of 3 Different Radiotherapy Techniques In Retrospectively With Located In Thoracic Esophageal Cancer Patients The aim of this study for thoracic esophagus cancers was to compare dosimetrically three dimensional conformal radiotherapy (3BKRT), intensity modulated arc therapy (YART), volumetric modulated arc therapy (VMAT), HYBRID treatment that combining of 3BKRT and VMAT and helical tomotherapy (HT) techniques. In addition, 5 treatment modalities were evaluated in terms of target volume, conformity index (CI), homogeneity index (HI), critical organs and monitor unit (MU). 10 patients’ Computer Tomography images were taken from archive files were transferred to CMS XIO and Monaco treatment planning system (TPS) where treated curative radiotherapy in Uludağ University Medical Faculty Hospital for Esophageal cancer which is located in thoracic diagnosed. The target volume (GTV54, CTV50,4 and CTV45) and the critical organs (totallung, heart, spinal cord, liver, right-left kidney) are contoured for retrospective treatment planning. Simulation treatment plans were created in virtual envoriment with 5 different methods without any changes on the treated plans of the patients’. As a result of study, all treatment plans were found clinically acceptable but in terms of some critical organ doses, each technique gave different result compared to others. HIBRIT and 3BCRT techniques were demonstrated superior in terms of lung protection, HT technique did not provide the desired protection against low dose scattering in the lung, although it gave the most optimal value for other critical organs. The VMAT technique, the lowest MU values were observed, while providing adequate protection for parameters such as CI, HI and critical organ doses. In YART technique, expected limit values were obtained. Key Words: 3DCRT, YART, VMAT, HYBRID, HT X 1. GİRİŞ Özofagus kanserleri, özofagogastrik bileşke tümörleri ve mide kanserleri ile birlikte üst gastointestinal sistem tümörlerini oluşturur; insidansı ve mortalitesi yüksek olan bir malignitedir. Dünya genelinde önemli bir sağlık problemi olup, görülme sıklığı belirgin coğrafi değişkenlik gösterir. Kadınlara nazaran erkeklerde daha sık görülen bir kanser olup sıklık bakımında dünyada 6. sırada, kansere bağlı ölümlerde ise 4. sırada yer almaktadır (Jemal ve ark., 2011). Amerika SEER 2017 kanser verileri, tüm kanserlerin %1’ini oluşturan 16940 yeni özofagus hasta tanısının konulduğunu ve özofagus kanserinin tüm kanser ölümleri arasında 15690 vaka ile % 2,6’sını oluşturduğunu göstermektedir. 5 yıllık sağ-kalım oranının 2007-2013 yılları arsında %18,8 olduğu kaydedilmiştir (Howlader ve ark., 2017). Bu veriler hastalığın tanı anında ne kadar ilerlemiş olabileceğini göstermektedir (Siegel ve ark., 2013). Ülkemizde, özellikle Van yöresinde mide kanseri ile birlikte ilk sıralardaki kanserler arasında yer almaktadır (Alıcı ve ark., 2006). Özofagus kanserleri çoğunlukla tanı sırasında lokal ileri evrede olmaları nedeni ile tedavisi zor kanserlerdir. Temel tedavi şekli olan cerrahi tedavi sonrasında görülen yüksek lokal ve sistemik nüks oranları ile düşük sağ kalım süreleri, tek başına cerrahinin lokal ileri evre tümörlerde yeterli olmadığını göstermiştir (Nart ve ark., 2014; Adaş ve ark., 2012). Özofagus kanserleri tedavisi için tek başına radyoterapinin etkinliğini gösteren çalışmalar mevcut olup; bu çalışmalardaki hastalar genellikle lokal ileri evre ve cerrahiye uygun olmayan hastalardır. Tedavi yöntemleri konvansiyonel radyoterapi olan bu hastalar için 5 yıllık sağ kalım oranı %0-10 olarak bildirilmiştir. Post-operatif veya pre-operatif olarak tek başına radyoterapi uygulanmasının faydası sınırlıdır (Okawa ve 1 ark., 1989; Sun DR., 1989). Tek başına uygulanan tedavi yaklaşımları kötü sonuçlar verdiği için konbine tedaviler ön plana çıkmıştır (Kleinberg ve ark. 2007). Lokal ileri evre hastalar için preoperatif kemoradyoterapi ile tek başına kemoterapiye göre, tam patolojik cevap oranı %28 ve %4 olarak belirtilmiş ve bununla birlikte 3 yıllık sağ kalımın %48 ve %29 oranı ile daha üstün olduğu gösterilmiştir (Swisher ve ark., 2010). Özofagus kanserinde radyoterapi için literatüre bakıldığında küratif tedavi yaklaşımı doz aralığı 45-60 Gy olarak belirtilmiştir (Çetin ve ark., 2012). Bu tez çalışmasında 10 torasik özofagus kanseri tanılı hastanın lenf nodları alanlarına ve tümör yerleşimine 45-54 Gy hedef dozları tanımlanarak 3 boyutlu konformal radyoterapi (3BKRT), yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART), hacimsel ayarlı ark terapi (VMAT), 3BKRT ve VMAT tekniklerinin kombinasyonundan oluşan HİBRİT tedavi tekniği ve helikal tomoterapi (HT) tekniklerinin sanal planları yapılıp, PTV hacimlerinin %98’inin, verilen dozun en az %98’i alması ve bununla birlikte sağlıklı dokuların da olabildiğince koruması amaçlanmıştır. Sadece 3BKRT tekniği için bu koşu, %95’lik hacmin dozun %95’i alması kabul edilmiştir. Akciğer, kalp, spinal cord, karaciğer, ve böbrekler gibi riskli organların aldığı radyasyon dozları karşılaştırılıp, tedavi için en iyi tekniğin belirlenmesi amaçlanmıştır. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Özofagus Anatomisi ve Fizyolojsi Özofagus, farinks ile mide arasında yer alan ortalama uzunluğu 25-33 cm arasında olan müsküler yapıda bir kanaldır. Cartilago cricoidea alt kenarı hizasında hiatus oesophageus’tan geçip T11 vertebra hizasında midenin pars cardiaca’sında sonlanır. Bu mesafe endoskopla ölçüldüğünde erkeklerde ortalama 40 cm, kadınlarda ise 37 cm’dir. Yapı olarak; dıştan içe doğru 4 tabakadan oluşur. En dışta sindirim sisteminin diğer kısımlarından farklı olarak ince bir fibröz tabaka bulunur, serozası yoktur. 2. tabaka muskülaristir. Kas tabakası dışta longitudinal, içte sirküler-eliptik ve spiral liflerden yapılmıştır. Özofagusun ¼ üst kısmı çizgili, ikinci ¼’ü kısmen çizgisiz, alt 1/2 ‘lik kısmı ise düz kaslardan oluşmuştur. 3. tabaka submukozadır. Burada dolaşım sistemine ait damarlar bulunur. En içte ise özofagusun alt ucu hariç çok katlı epitelle döşeli mukoza bulunur. Özofagus dişlerden itibaren 3 kısma ayrılır. 1. Servikal özofagus: 6. Servikal vertebra ile 1-2. torakal vertebralar arasındaki kısım yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. 2. Torakal (mediastinal) özofagus: 1-2. Torakal vertebralardan başlar ve diafragmada Özofageal hiatusa kadar uzanır ve 20 cm uzunluğundadır. 3. Abdominal özofagus: hiatustan kardiyaya kadar uzanan 2-5 cm’lik kısımdır. Özofagus lümeninde üç yerde krikoid kartilajın, sol ana bronşu çaprazladığı ve diafragmadan geçtiği bölgede darlıklar oluşur. Krikofaringeal darlık; farinksle bağlantı yaptığı yer ve 1,5 cm darlığında, bronkoaortik darlık; arkus aorta ve sol ana bronşun özofagusu çaprazladığı yerdir ve 1,6 cm çapındadır, diafragmatik darlık; diafragmada, özofageal hiatustan geçtiği yerdir ve 1,6-1,9 cm çapındadır. 3 Şekil 1: Özofagus anatomisi (esophagus And Mediastinal Tract is a photograph by Asklepios Medical Atlas which was uploaded on July 27th, 2016.) Özofagusun başlıca iki görevi yutulan gıdaların mideye ulaşmasını sağlamak ve mide ve/veya bağırsak içeriğinin özofagus içine doğru geriye reflüsüne engel olmaktır. Bu fonksiyonların gerçekleşmesi için gerekli olan üç fonksiyon, yutma, özofagusun peristaltik aktivitesi ve alt özofagus sfinkterinin fonksiyonudur. 4 2.2. Özofagus Kanseri 2.2.1. Etiyoloji Hastalığın insidansındaki bölgesel farklılıklarda lokal çevresel ve gıdasal karsinojenler rol oynar. Skuamoz hücreli kanserin (SCC) etyolojisinde: fazla miktarda tütün ve alkol kullanımı, N-nitrosaminler, çinko ve molibden gibi mineral eksiklikleri, akalazya, avuç içinin ve ayak tabanının hiperkeratozisi ile karakterize olan olan tylosis, kostik darlıklar, çöliak hastalığı, Plummer-Winsen sendromu ve insan papilloma virüsü rol oynar. SCC kanserler sosyoekonomik düzeyi düşük kesimde daha sık görülür. Sigara içenlerde 10-15 kat daha fazla görülmekte ve bununla birlikte alkol alımı mevcut ise sinerjik etki oluşturmakta ve bu oran 100 kata kadar çıkabilmektedir (Vioque ve ark., 2008). Özofagus adenokarsinomunun (AC) risk faktörleri ise gastroözofageal reflü ve Barret özofagusu varlığıdır. Barret özofaguslu olgularda kanser riski normal popülasyona oranla 30-40 kez artmıştır. Her bir yıl sonunda 100 Barret özofaguslu hastadan birinde kanser gelişir ( Peters ve ark., 1999). 2.2.2. Epidemiyoloji ve İnsidans Özofagus kanserleri, tüm kanser türlerinin %1’ini, gastrointestinal kanserlerin ise %7’sini oluşturur (Hawlader ve ark., 2017). Sık görülmemesine rağmen mortalitesinin yüksek olması sebebiyle kansere bağlı ölümlerde 6. Sırada yer alır. İleri yaşlarda ve erkeklerde daha sık görülür (erkek/kadın: 3/1) ve hastaların çoğu tanı konulduğunda ileri evrededir ve 5 yıllık sağ kalım oranı %5-10 civarındadır (Gültekin ve ark., 2014). Özofagus kanseri coğrafi bölgelere göre çok farklı oranlarda görülebilmektedir. (Çin, Japonya, Kore, Hindistan, Singapur, Güney Afrika, Rusya, Türkmenistan ve İran; dünyada en sık görülen ülkeler arasındadır. Ülkemizde ise Doğu Anadolu’da İpek Yolu olarak adlandırılan antik yol üzerindeki Erzurum, Van, Ağrı, Kars, Gümüşhane, Muş, Hakkari, Artvin, Erzincan, ve Bitlis illerinde daha sık görülür (Taslak, 2013). 5 Şekil 2: Özogafus ve cardia tümörlerinin yerleşim yerine göre insidansları (Özçelik, 2001) 2.2.3. Patoloji SCC ve AC türleri özofagus karsinomunun en çok görülen iki tipidir. En sık görülen özofagus kanseri tipi ise SCC’dir.. Genellikle özofagusun üst 2/3’ünde oluşur. SCC kanserler çoğunlukla mültisentriktirler, %25’inden fazlasında senkron tümör bulunur ve intramukozal evreden öteye invazyon intraepitelyal yayılma, direkt stromal invazyon ve intraluminal olarak yayılırlar. Özofagusun alt 1/3’lük kısmı olan cardiada en sık adenokarsinom histolojisi görülür. Bu tipteki karsinomlar tanı konulduğunda invaziftirler, mültisantrik değildirler, proksimal submukozal ve distal subserozal yayılım sıktır. Ayrıca melanoma, granüler hücreli miyoblastoma lenfoma, leyomiyosarkoma, 6 fibrosarkoma, rabdomiyosarkoma ve lenfosarkoma gibi çok sayıda ender görülen tömürleri de vardır (Ferguson ve ark. 2002). 2.2.4. Tanı ve Yayılım Yolları Özofagus kanserinin erken evrelerinde hastalık genellikle sessiz seyrederken kitleye bağlı lümen daralması arttıkça disfaji şikayeti ortaya çıkar ve hastaların %90’ından fazlası bu aşamada sonra doktora başvurur. Özofagusun serozası yoktur ve kolayca genişler, disfaji özofagusun çevresinin %60’ından fazlası tutulduğunda veya lümen açıklığının 13 mm’nin altına indiğinde ortaya çıkar. Özofagus kanserinden şüphelenilen olgulara özofagoskopi işlemi yapılarak, tanı koyma ve tedavi planlaması için normal dokunun seviyesi tespit edilmeye çalışılır (Ökten ve Güngör, 2003:). Lokal ilerlemiş olan olgularda hematemez, melena, trakeözofagealfistül, hemoptizi, ses kısıklığı veya aortada erozyon oluşabilir. Özofagus zengin lenfatik ağ yapısı nedeniyle tümör longitudinal olarak hem proksimale hem de distale doğru lenfatik yayılım yapabilir. Uzak metastazı en sık karaciğer ve akciğerde görülür. Şekil 3: Özofagusun invazyon gösterimi (Mehta K. Ve ark., 2017) 7 2.2.5. Evreleme Kanserin evrelendirilmesi hastalığın deceresini belirlemede, tedavi planlamasında ve prognoz tayininde çok önemlidir. Amerika Kanser Komitesi Klasifikasyonuna (AJCC ) göre TNM sınıflaması Tablo 1 ve Tablo 2’de gösterilmiştir (Edge ve ark., 2009; Rice ve ark., 2010). Kanserin sınıflandırılması, kanserin kaynaklandığı epitele göre yapılmıştır; SCC veya AC. Tablo 1: Özofagus kanserinde evreleme grupları (Compton ve ark., 2017) Primer Tümör (T) Bölgesel lenf düğümleri (N) Tx : Primer tümör değerlendirilememektedir. Nx: Bölgesel lenf düğümü değerledirilememektedir T0: Primer tümör belirtisi yok N0 Bölgesel lenf nodu metastazı yok Tis: Karsinoma in situ N1: 1-2 bölgede lenf nodu metastazı var T1: Tümör lamina propiya, muskularis mukozaya ve submukozaya N2: 3-6 bölgede lenf nodu metastazı var invaze T1a: Tümör lamina propiya, muskularis mukozaya invaze N3: ≥7 bölgede lenf nodu metastazı var T1b: Tümör submukozaya invaze Uzak metastaz (M) T2: Tümör muskularis propiyaya invaza M0: Uzak metastaz yok T3: Tümör adventisyaya invaze M1: Uzak metastaz mevcut T4: Tümör komşu organlara invaze T4a: Tümör plevra, perikardium, azygos vein, diyafragma yada peritona invaze T4b: Tümör aorta, vertebra ya da trakea gibi bitişik organlara invaze Tablo 2: Özofagus kanserinde evreleme grupları (Compton ve ark., 2017:125-142) Stage I: T1N0M0 Stage IIA: T2N0M0; T3N0M0 Stage IIB: T1N1M00; T2N1M0 Stage III: T3N1M0; T4, herhangi bir N, M0 Stage IV: Herhangi bir T, N, M1 Stage IVA: Herhangi bir T, N, M1a Stage IVB: Herhangi bir T, N, M1b 2.3. Özofagus Kanserinde Tedavi Yöntemleri Özofagus kanserinin tedavisi cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ya da bu üç yöntemin kombinasyonunda oluşmaktadır. 8 Cerrahi tedavi seçeneği hastanın genel durumunun iyi olduğu ve tümörün total olarak çıkarılmasının mümkün olduğu ve bununla birlikte uzak metastazının olmadığı tüm olgularda kür için ilk seçenektir. Radikal veya palyatif olarak yapılabilir ancak bu tedavinin tek başına uygulanabilirliği tartışmalıdır (Özçelik, 2001; O’Reilly ve Forastiere, 1995). Başvuru anında hastaların sadece %30-40’ında rezekte edilebilecek tümör kitlesi vardır. Cerrahi tedavi araştırmalarından bazıları tek başına bu seçeneğin 5 yıllık sağ kalım sonuçlarını %15-20 olarak vermektedir ( Kelsen ve ark., 1998). Bir diğer seçenek olan radyoterapi tekniği ile birinci, ikinci ve beşinci yıllara ait sağ kalım oranları %18, %8, %6 olarak bildirilmiştir. Sağ kalım oranlarındaki bu kötü tablo sebebi ile cerrahi öncesi veya sonrası ek tedavi gerekliliğini gündeme getirmiştir. Radyoterapi ile eş zamanlı olarak kemoterapi uygulanması daha fazla etkinlik ve mikrometastatik hastalığın da kontrolünü sağlar. Birlikte tedavi seçenekleriyle sağ kalım oranlarında iyileşmeler yapılan bir kaç çalışma ile de desteklenmiştir (Martenson ve ark., 1999; Wong ve Malthaner, 2001; Nart ve İzmirli, 2014; Çetin ve ark., 2012). 2.4. Özofagus Kanserinde Radyoterapi Tedavisi Radyoterapi tedavisi cerrahi öncesi tümörün küçültülerek operasyona elverişli hale getirilmesi için neoadjuvant olarak, cerrahi sonrası geride kalan olası kanser hücrelerini yok etmek için adjuvan olarak ya da ileri evre tümör gözlenen hastalarda kanama, ağrı yada yutma güçlüğü gibi belirtileri azaltmak için palyatif olarak uygulanabilir. Radyoterapi, vücudun dışından (external) kansere radyasyon göndererek ya da içten (brakiterapi) kanser hücrelerine yüksek güçte radyoaktif ışın kaynağı yerleştirilerek uygulanan bir yöntemdir. Özofagus kanserlerinde tek başına cerrahi ile radyoterapiyi karşılaştıran çalışma yoktur. Örneğin servikal özofageal SCC’de cerrahi tedavi genelde farinks, larinks, tiroid bezi ve proksimal özofagusun rezeksiyonunu gerektirdiğinden morbiditesi çok yüksektir ve bu lezyonlarda erken evrede bile küratif kemoradyoterapi tercih edilmelidir. Kemoradyoterapi ile elde edilen sağ kalım sonuçları cerrahi ile benzerdir (Tong ve ark., 2011). 9 Son yıllarda hızla gelişen bilgisayar ve teknoloji sayesinde radyasyon tedavisinde çok daha etkin ve daha az yan etki içeren sonuçlar alınmaktadır. Yoğunluk ayarlı RT (YART), görüntü kılavuzluğunda RT (IGRT), MR ve PET füzyonu ile planlama, hacimsel ayarlı ark tedavi (VMAT) ve solunum ayarlı RT gibi teknikler ülkemizde bir çok merkezde kullanılmaya başlanmıştır. 2.5. Radyoterapide Hacim Tanımlamaları Uluslararası radyasyon birimleri ve ölçümleri kurulu (ICRU) tarafından radyoterapi tedavisi için belirlenen hacim tanımları; ışınlanacak olan bölgenin raporlanıp kaydedilmesi ve bilimsel sonuçların karşılaştırılması açısından önemli bir gerekliliktir. Günümüzde klinik uygulamalarda ICRU-50 (1993), ICRU-62 (1999) ve ICRU-83 (2010) protokolleri baz alınmaktadır. Şekil 4: Hacim Tanımlaması (ICRU-62, 1999) 2.5.1. Görüntülenebilir Tümör Hacmi (GTV) Tümör hücrelerinin, fiziki olarak veya çeşitli görüntüleme teknikleri ile görüntülenebilen, en yoğun olduğu bölgedir. 10 2.5.2. Klinik Hedef Hacim (CTV) GTV’ye görüntülenemeyen mikroskobik tümör kalıntısı alanının eklenmesi ile belirlenir. 2.5.3 Dahili Hedef Hacim (ITV) Bu hacim ICRU-62 nolu protokolde YART planları için belirlenmiş olup, solunum, yutkunma, kalp atımı, rektum veya mesane doluluğu gibi fizyolojik organ hareketlerinin payı (IM), CTV’ye verilen alanı genişleterek ITV hacmi tanımlanır (ITV=CTV+IM). 2.5.4. Planlanan Hedef Hacim (PTV) ITV’ye olası set-up hata payını, hasta pozisyon değişikliği, insan faktörü vs gibi hataların eklenmesi ile CTV’nin tedavi alanın dışına çıkmaması amaçlanır (PTV=ITV+SM). 2.5.5. Planlanan Riskli Organ Hacmi (PRV) Planlanan hedef hacmin içinde kalacak sağlıklı organların hareketlerindeki belirsizliğe marj vererek, bu sağlıklı organlardaki istenmeyen yüksek dozlar minimize edilmiş olur. 2.5.6. Tedavi Hacmi ( TV) Tanımlanan tedavi dozunu içine alan hacim olarak tanımlanır. 2.5.7. Işınlanan Hacim (IV) Işının direkt veya saçılarak geçtiği toplam doku hacmi olarak tanımlanır (ICRU-83, 2010). 11 2.6. Radyoterapi Radyasyon tedavisi veya radyoterapi, iyonize ışınları kullanarak çoğunlukla malign hücreleri öldürmeye ya da çoğalmasını kontrol altında tutmaya çalışmaktadır. İyonize radyasyon, Wilhelm Conrad Röntgen’in X-ışınlarını keşfinden sonra 19 yy.’da tedavi amaçlı kullanılmaya başlanmıştır. 1898’de Antonie Henri Becquerel’in doğal radyoaktiviteyi, aynı yıl Pierre ve Marie Curie’nin radyoaktif maddeler olan Polonium ve Radiumu bulması ile 1919 yılında Ernest Rutherford’ın yapay radyoaktiviteyi keşfinden bu yana radyasyon tıpta teşhis (radyoloji) ve tedavi (radyoterapi) amaçlı kullanılmaktadır (Pınar ve ark., 1995; Mould 1993). Bir çok şehirde tedavi denemeleri gerçekleştirilirken Fransa’da ilk radyoterapi uygulamalarından biri, Paris Hastaneleri Müzesi’nde bulunan ressam Jacquillot Matt’ın yağlı boya tablosuna da konu olan (Şekil 1.) ve tedavi edilen olgunun belgelenmesi ile birlikte Radyasyon Onkolojisinin başlangıcı olarak kabul edilmektedir. Radyoterapi adına yapılan bu ilk deneyimler, bugün güvenli ve etkili tedavilerin temelini oluştururken, günümüze kadar kavramsal ve teknolojik yeniliklerin devrimini oluşturmuştur. Radyoterapi kür elde edilemediği durumlarda kanserli hücreleri baskılayarak yani azaltarak ya da tümörün damarlanmasını değiştirerek kanama, ağrı gibi problemleri hafifletmek için de kullanılmaktadır. Yapılan bir çalışmada bir popülasyondaki her 1000 kanser vakası için 523 hastanın radyasyon tedavisine ihtiyacı olduğu (%53 oranında) vurgulanmıştır (Delaney ve ark., 2005). Özofagus kanserlerinde radyoterapi kullanım oranı 2001 yılında İsviçre’de %74, 2000 yılında Amerika SEER verilerine göre %54, İngiltere ve Avustralya’da ise sırasıyla %31 ve %47 oranında olduğu bildirilmiştir (Moller ve ark., 2001; Seer, 2003; Nycris, 2003; Luke ve ark., 2003). Radyoterapi, kanser hücrelerinin genetik materyaline hasar vermek ya da yok etmek için elektromanyetik dalgalar (x-ışınları, gama ışınları), veya parçacık şeklindeki (proton, nötron ve elektron vb.) iyonize radyasyon kullanımını içerir. Bu şekilde kanser hücrelerinin büyüme ve çoğalma yetenekleri engellenir. Radyasyon, palyatif amaçlı tedaviler için semptomları hafifletmek veya küratif amaçlı tedaviler için ise tümörü yok edip sağ kalımı uzatmak için kullanılmaktadır (Skliarenko ve Warde, 2011). Radyoterapinin, tek başına primer modalite olarak, kombine tedavi modalitesi olarak, 12 postoperatif adjuvant veya palyatif tedavi yöntemleri şeklinde uygulamaları bulunmaktadır (Van Herk ve ark., 2010; Topuz ve ark., 2006). Şekil 5: Fransa’da ilk radyoterapi uygulamalarından biri (1905 yılında ressam Jacquillot Matt’ın yapmış olduğu tablo). 2.6.1. Lineer Hızlandırıcılar Lineer hızlandırma, elektronların havası alınmış bir tüp içerisinde, yüksek frekanslı elektromanyetik dalgalar kullanılarak hızlandırılması işlemidir. Hedefe çarptırılarak elde edilen bu x ışınlarının enerjisini arttırmak için uygulanan gerilimi arttırmak gereklidir. Bu cihazların çalışma prensibi şu şekilde ifade edilebilir; güç kaynağı impuls oluşturan şebeke ağı ve hidrojen thyratron lambalarını içeren modülatöre doğru (anot ve katot bulunan silindirik yapı) akım verir. Modülatörde depolanan elektrik belli frekans aralıklarında titreşim oluşturarak (mikrodalga) magnetron veya klystron tüpleriyle birlikte aynı zamanda elektron tabancasına iletilir (Podgorsak, 2005: 123). Elektromanyetik dalgalar (EMD) üreten bir tüp olan magnetrondan farklı olarak 13 klystron, elektromanyetik dalgayı güçlendiren bir düzenektir ve 15 MeV’den büyük elektron enerjileri için kullanılır. Dalga kılavuzu bir başka deyişle lineer hızlandırıcı tüp (waveguide), dalga boyunun çeyreği kadar aralıklarla metal disk veya diyagramdan oluşan seri bakır odacıkların olduğu bir tüp olup yaklaşık 10 cm çapındadır (Çakır ve Bilge, 2012). Şekil 6: Lineer hızlandırıcının blok şeması (Çakır ve Bilge, 2012) Oluşturulan mikrodalgaların frekansı 3000 MHz’dir ve elektron tabancasında üretilen elektronlar da hızlandırıcı içerisine aktarıldıklarında mikrodalgaların elektromanyetik alanlarıyla etkilenip hızlanarak bu sinüzoidal elektrik alanından enerji kazanırlar (Şekil 2.) Yüksek enerjili elektronlar hızlandırıcı yapının çıkış penceresinden çıktıklarında yaklaşık 3 mm çaplı bir kalem ışın şeklindedirler. Yüksek enerjili lineer hızlandırıcılarda ise hızlandırıcı yapı çok uzun olup yatay bir şekilde veya dik bir açı ile yerleştirilmiştir 0 0 (90 veya 270 ). Elektronlar bu yapı boyunca saptırıcı mıknatıslar yardımıyla eğilirler ve 14 yüksek atom numaralı (tungsten veya bakır-tungsten) hedefe çarptırılarak “bremsstrahlung-frenleme” x ışınları elde edilir. Birincil kolimatör yardımıyla x ışını demeti düzleştirilir ve sadece ileri doğru saçılan x ışınlarının hızlandırıcı dışına çıkmasına izin verir. Burada iyon odası ile doz, doz hızı, düzgünlük ve simetri gibi fiziksel parametreler ölçülür. İkincil kolimatörde bulunan X ve Y çeneleri ise tedavi alanlarını belirlemek için kullanılır (Çakır ve Bilge, 2012). Şekil 7: Lineer hızlandırıcıların kafa yapısı (Gantry yapısı; A: x ışını tedavisi, B: elektron tedavisi)( Khan, 2003) Gelen ışının alan şeklini alması için çok yapraklı kolimatör (ÇYK) kullanılır. ÇYK, birbirlerinden bağımsız ve otomatik bir şekilde hareket edebilen liflerden oluşmuştur. ÇYK tipleri üreticiye göre değişirken her lifin geçirgenliği %1’den küçük olacak şekilde tasarlanır ve bu tasarım farklılıkları da ÇYK’ların odaklama özelliklerini önemli ölçüde etkiler. Odaklama özellikleri çift fokuslu, tek fokuslu ve paralel olmak üzere 3 gruptan oluşur. Uçları yuvarlak olan lifler tek fokus olarak adlandırılırken, çift fokuslu liflerin uçları huzme diverjansına uyacak şekilde dizayn edilmiştir ve penumbra genişliği küçük olan ışınlar elde edebilmek için dairesel bir ark üzerinde hareket ederler. 15 ÇYK’lar sayesinde hedef hacimde istenilen doz elde edilirken, normal dokuları korumak mümkün olmaktadır. Ancak ÇYK genişlikleri sınırlı olması sebebiyle alan kenarlarında izodoz dağılımı keskin olamamaktadır. Lifler arasında, 0.1 mm kadarlık bir boşluk sürtünmeyi önlemek amaçlı bulunmak zorundadır ve bu boşluklardan radyasyon sızıntıları oluşmaktadır. Lifler arasında tounge and grove (dil ve yuva) şeklinde tasarımlar yapan firmalar bu sızıntıları tamamen önleyemese de en aza indirmeye çalışmaktadır. Şekil 8: ÇYK örneği (http://www.guangxitungsten.com/tungsten-multiple-layer-multileaf-collimator- 3135490.html) Lineer hızlandırıcılar, birçok firma tarafından farklı yapımlara sahip olsalarda çalışma prensipleri aynıdır. Şekil 9’da gösterilen lineer hızlandırıcı cihazının kafası, planlanmış masa açısı ve konumu ile ışınlama esnasında sabit duran bir masanın 0 etrafında 360 dönerek çalışır. Toplam ışınlanacak alan gantri açısının segmentlere bölünmesi ile planlanarak doz verilme işlemi yapılır. Son yıllarda gelişen teknoloji ile üretilen CyberKnife cihazı ise benzer prensiple ve kompleks bir biçimde çalışır fakat gantri daha esnek bir hareket kabiliyetine sahiptir. Şekil 10’da gösterilen lineer hızlandırıcı ise görünümü itibariyle tomografi cihazlarını andırmaktadır. Cihazın “bore” 16 açıklığının içine entegre edilmiş ve bu masanın hareketi ile de senkronize olarak çalışan bir cihaz olmakla birlikte kendine özel ve tedaviye de adını veren; tomoterapi olarak adlandırılan bir tedavi cihazıdır. Bu teknikte hedef hacimdeki her kesit tam veya kısmi bir gantri dönüşüyle ışınlanır, doz verilme işlemi tamamlandıktan sonra ise tedavi masası ışınlama için bir sonraki kesit konumuna ilerler tedavi devam eder. Hedef hacimdeki kesitler arasında tedavi masasının her bir hareketi ile kesitlerin birleşme noktalarında istenmeyen “sıcak” ve “soğuk” noktalara sebep olabilecek masanın konumsal belirsizliği sorununu beraberinde getirmektedir. Bu problem Sarmal tomoterapide olduğu gibi kesintisiz bir masa hareketi kullanılarak giderilebilir (Beavis, 2017). Şekil 9: Masa sabitken ışınlama yapılan lineer hızlandırıcı (ASTRO, 2013) 17 Şekil 10: Masa ile senkronize çalışarak ışınlama yapan lineer hızlandırıcı (ASTRO, 2013) 2.6.2. Radyoterapi Teknikleri 2.6.2.1. Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi (3BKRT) 3BKRT yaklaşık 20 yıl önce, 3B görüntüleme sisteminde tanımlanan hedef hacmi ışınlamak ve 2B doz planlama sistemini 3B ile değiştirmek amaçlı ortaya çıkmış bir tekniktir. Görüntüleme tekniklerindeki gelişmelerle birlikte 3BKRT tekniği tümörü ve etrafındaki sağlıklı dokuları belirleyip tedavi etmede oldukça etkili olmuştur. Daha karmaşık yapıdaki tümör hacimlerinin hassas olan sağlıklı dokulara yakın olması sebebi ile 3BKRT’nin gelişmiş bir formu olan yoğunluk ayarlı radyasyon tedavisi (YART) geliştirilmiştir. 3BKRT’de önceden planlama (forward planning) yapılarak (yön, ışın şekillendirici, marj ve ışın ağırlıkları) ışın parametreleri ve doz dağılımları hesaplanır. 2.6.2.2.Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART ve/veya IMRT)) Yoğunluk ayarlı radyoterapi tekniğinde (YART), 3BKRT’nin aksine her radyasyon ışını içinde küçük alanlar oluşturularak her alana farklı bir doz verilebilmektedir. Böylelikle tümör çevresindeki sağlıklı dokularda maksimum koruma 18 sağlanırken hedefe istenilen en yüksek dozun verilmesi sağlanmaktadır. ÇYK’lar YART’de doz bölünmesini sağlayarak istenilen noktaların korunmasına yardımcı olurlar. YART tekniğinde 3BKRT’den farklı olarak ters planlama (inverse planning) uygulanır. İstenilen doz dağılımları matematiksel olarak belirtilerek, ışın parametreleri mümkün olan en ideal doz dağılımına ulaşmak üzere ayarlanır (Bortfeld, 2006). YART tekniği statik (step and shot) ve dinamik rotasyonel (tomoterapi) şekilde uygulanabilir. Statik YART’da ışınlama esnasında gantri ve ÇYK’lar hareketsizdir ve her bir alt alanine ışınlanması sonrası radyasyon kesilerek farklı bir alt alan oluşturulup tekrar radyasyon verilir. Rotasyonel YART’de ise radyasyon, ışınlama kesilmeden hasta etrafında döndürülerek verilir. 2.6.2.3. Hacimsel Ayarlı Ark Terapi (VMAT) Bu teknik ark tabanlı bir YART sistemidir. HT’den farklı olarak bir gantri dönüşü ile hedeflenen hacmin istenilen dozu alması sağlanabilir. Başlangıçta seri tomoterapiye bir alternatif olarak Yu (1995) tarafından önerilmiş olan yoğunluk ayarlı ark terapisi (IMAT) ile, ÇYK’lar alanın şekli için gantri rotasyonu süresince sabit doz hızı ile değişikliğe uğrar. Üst üste binen arklar kullanılır. VMAT ise ışınlama sırasında doz hızını ve gantri dönüş yönünü değiştirebilir (Bzdusek ve ark., 2009). 2.7. Tedavi Planlama Sistemi Tedavi planlaması tüm radyoterapi süreci içerisinde en önemli basamaktır. Bu süreç dahilinde; tedavisi yapılacak bölgenin, bu bölgeyi ışınlayacak alanların, ışına dahil edilecek işlemlerin, tedavi dozunun ve ışınlama tekniğinin belirlenmesi gibi karmaşık ve kritik işlemler bulunmaktadır. Tedavi planlama sistemi (TPS) ise 3BKRT, YART, VMAT gibi tedavi tekniklerinde planlama yapabilen ve yazılımdan oluşan bir sistemdir. Bilgisayar ortamında, seçilen tedavi tekniğinde farklı enerji ve cilt mesafelerinde (SSD) ışınlanan bölgedeki doz dağılımlarını elde etmek mümkündür. 19 2.8. Tedavi Karşılaştırma Parametreleri Tanımlanan dozu PTV’ye verebilecek birden fazla tedavi planı yapılabilir ve bunlardan hangisinin daha uygun olduğuna karar vermek için minimum tümör dozu, maksimum kritik organ dozu gibi belirli parametrelere bakılır (Bilge, 2013:82-83). Ayrıca Radyasyon Tedavisi Onkoloji Grubu (RTOG) tarafından tüm kanser olgularının tedavi plan kalitelerini tanımlayan ve kolayca kullanılabilen kavramlar önerilmiştir. Tedavi uygunluk endeksi yani Conformity Index (CI), ve ICRU tarafından da önerilen Homogenity Index (HI) gibi değerlere bakılmaktadır. CI bire eşit bulunduğunda ideal tedavi tümör uyumunun sağlandığı söylenebilir. Ancak pratikte 1’den farklı olduğu durumlar söz konusu olduğunda eğer 1’den küçük ise hedef hacmin bir bölümünün kısmen ıışınlanmadığını ve uygun bir ışınlama yapılmadığını gösterir. Eğer 1’den büyük ise protokolde belirtilen sınıra kadar kabul edilebilir, fakat sınırlar ihlal edilirse gereğinden çok büyük hacim ışınlanmış olacağı için, yapılmış olan tedavi planının düzeltilmesi gerekir (Loïc ve ark., 2006). 𝑫%𝟐 –𝑫 HI ICRU83 = %𝟗𝟖 𝑫%𝟓𝟎 D%2: PTV’ nin %2’ sinin aldığı doz, D%50: PTV’ nin %50’ sinin aldığı doz, D%98: PTV’ nin %98’ inin aldığı doz olarak tanımlanır. 𝑻𝑽 𝟐 CI 𝑷𝑰𝑽Paddick = 𝑻𝑽⨯𝑷𝑰𝑽 TVPIV: reçete edilen izodoz hacminin hedef hacmi kapladığı alan, TV: hedef hacim, PIV: reçete edilen izodoz hacmi olarak tanımlanır. Radyasyon onkolojisinin klinik çalışmalarının çoğu, 3 boyutlu konformal planı değerlendirmek ve günümüzde de bir çok teknik için ortak olarak kullanılan en önemli parametrelerden biri olan doz-hacim histogramı (DVH) kavramı üzerine odaklanmıştır. Bu histogram ile doku hacmi eşit oranlara bölünür, bu oranlar başına düşen dozun 20 hesaplanması sağlanır. Böylece tümör ve normal doku hacmi içindeki orantısal doz dağılımı grafik olarak görülebilmektedir. Doz-hacim histogramı (DVH), diferansiyel ve kümülatif olarak ikiye ayrılmaktadır (Drzymala ve ark. 1991). Diferansiye DVH direkt dozu gösterim ifade ederken, kümülatif DVH ise en az verilen dozu alan ve doza karşı çizilen hacmi ifade etmektedir. 21 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Gereç 3.1.1. Siemens Somatom Emotion Duo BT-Simülatör Ünitesi Çalışmada kullanılan Siemens marka ( SIEMENS AG, Somatom Emotion Duo Germany) Bilgisayarlı Tomografi-Simülatör ünitesi (BT-SİM), 16 dedektörlü +/- 300 gantri dönüşü ile en düşük kesit aralığı 1 mm’ye kadar düşen kesitler alabilen bilgisayarlı tomografi cihazıdır. DICOM haberleşme özelliği sayesinde TPS ile bağlantı yapabilen üç boyutlu simülasyon ünitesidir. Şekil 11: Uludağ Üniversitesi Rad. Onk. A.D.’nda radyoterapi için kullanılan Bilgisayarlı Tomografi Simülatör Ünitesi 22 3.1.2. Elekta XIO 5.10 3 Boyutlu Tedavi Planlama Sistemi Elekta XIO tedavi planlama sistemi (Computerized Medical Systems, St. Louis, MO, USA); 3BKRT planları için sağlıklı doz hesaplama algoritmalarını birleştiren tedavi planlama programıdır. Sahip olduğu hesaplama algoritmaları Clarkson, Convolution, Superposition ve fastsuperpos ‘dur. ÇYK tabanlı olarak 3BKRT ve YART planlarını tasarlayabilmektedir. Planlama sistemi ile seçilen doz algoritması kullanılarak istenilen izodoz dağılımı hesaplanıp DVH görüntülenebilir. 3.1.3. Monaco 5.1 Tedavi Planlama Sistemi Monaco TPS (Monaco 5.10.02; Elekta Medical Systems, Crawley, UK), 3BKRT, YART ve VMAT tedavi planlamasını gelişmiş optimizasyon araçları ile başarılı olarak yapabilmektedir. Monoca tedavi planlama sisteminde Monte Carlo ve Collapsed Cone Algoritması kullanılmaktadır. Sahip olduğu Monte Carlo algoritması ile diğer TPS’lerden farklı olarak; biyolojik tabanlı değer fonksiyonları, doz sınırlama, voksel tabanlı yapı kontrolü, kritik hedef tayini gibi fonksiyonları yapabilmektedir (2008). 3.1.4. Tomoterapi Tedavi Planlama Sistemi Volo tedavi planlama sistemi YART tedavisinin tomoterapi cihazı için kullanıldığı bir platformdur. Volo TPS superposition/convolution algoritması tabanlı ters planlama mantığı ile çalışır. Volo teknolojisi esas olarak çok sayıda matematiksel işlem içeren hesaplamalar için; diğer voksel bazlı çalışan CPU kullanan TPS’lerden farklı olarak tasarlanan ve voxel olmayan graphics processing unit (GPU) teknolojisini kullanır. Tomoterapi kendine özgü özelliklere sahip olması ile pre-calculate kullanmaya gerek duymadan planlama yapan hızlı bir planlama sistemine sahiptir. Ayrıca tomoterapi TPS’inin fine, normal ve course olmak üzere 3 adet hesaplama grid boyutu vardır (Lu, 2010). 23 3.1.5. SPSS Veri Analiz Programı Bu çalışma sürecinde oluşturulan planlardan elde edilen verilerin değerlendirilebilmesi için IBM SPSS (Versiyon 20.0) veri analiz programı kullanılmıştır. Uygun istatistiksel yöntemler kullanılarak, verilere ilişkin fark, ortalama, standart sapma, ortanca gibi değerlerinhesaplaması yapılmıştır. Şekil 12:. IBM SPSS Statistics Versiyon 20.0 3.2 Yöntem Bu çalışmada Uludağ Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda daha önce radyasyon tedavisi görmüş 10 hastaya ait BT görüntüleri retrospektif olarak kullanıldı. Bu BT görüntüleri üzerine dozimetrik karşılaştırma yapabilmek için yeniden planlama yapıldı. GTV54, CTV50,4 ve CTV45 olarak tanımlanan hedef hacimler radyasyon onkologu tarafından oluşturuldu. Alan merkezi her hasta için merkezi tümör lokalizasyonuna yerleştirildi ve tüm planlar tek bir fizikçi tarafından optimize edildi. Çizilen hedef hacme, set-up hatalarını ve internal organ hareketlerini engellemek için 3BKRT tekniğinde 5mm, IMRT ve VMAT tekniğinde ise 3 mm marj verilerek 24 PTV’ler oluşturuldu ve öncelik olarak hedef hacmin %98’inin verilmek istenen dozun %98’ini alması ve planın maksimum dozunun %110’unu geçmemesi şeklindeydi. Tedavi planlamada riskli organlar için doz sınırlamalarında RTOG-1010 ve QUANTEC doz sınırlamaları kullanıldı (RTOG-1010, 2016). Tablo 3. Riskli organ doz sınırları Organ Tanımlama Ölçüm Protokol Sınırı Kabul Edilebilir Sınır Akciğerler Sağlıklı akciğer dokusu Maks. Doz (Gy, 0,03) ≤ % 110 Rx doz ≤ %113 Rx doz Mean Doz (Gy) ≤ 20 Gy ≤ 21 Gy V30 ≤ %20 ≤ %25 V20 ≤ %25 ≤ %30 V10 ≤ %40 ≤ %50 V5 ≤ %50 ≤ %55 ya da ≤ %65* Kalp Kalp & Perikardiyum Maks. Doz (Gy, 0,03) ≤ 52 Gy ≤ 54 Gy Mean Doz (Gy) ≤ 32 Gy ≤ 34 Gy Böbrekler Her iki böbrek için Maks. Doz (Gy, 0,03) ≤ 45 Gy ≤ 50 Gy V20 ≤ %30 ≤ %40 SpinalCord SpinalCord Maks. Doz (Gy, 0,03) ≤ 45 Gy ≤ 50 Gy Liver Liver Mean Doz (Gy) ≤ 21 Gy ≤ 25 Gy V30 ≤ %30 ≤ %40 Parotis Her iki parotis için Mean Doz (Gy) ≤ 20 Gy ≤ 26 Gy* *Quantec, ve RTOG1010 3.2.1. 3BKRT Planlarının Oluşturulması Tüm 3BKRT tedavi planları 3 hedef hacim, 54/50,4/45 Gy ve 45 Gy’e 25 fraksiyon (fx) ışınlar anteroposterior (AP) ve posteroanterior (PA) olacak şekilde oluşturuldu. Kalp dozunun yüksek olmasını önlemek amacıyla AP alanı sol ventrikülün 0 0 olduğu yerden bölünerek 350 -345 arasında değişen açılar verilmiştir. 50,4 Gy’e 3 fx /180 cGy ‘lik boost1 ve 54 Gy’e 2 fx/180 cGy ‘lik boost2 planları oluşturularak çıkılmıştır. Boost1 ve Boost2 planları için oblik açılar kullanılmıştır. Tüm tedavi planları, Elekta XIO tedavi planlama sistemi üzerinde ve Collapsed Cone algoritması 25 kullanılarak yapılmıştır. Planlar 6 ve 15 MV enerjiler ve gereken ışınlar için wedge faktörü kullanılarak oluşturulmuştur (Şekil 14). Şekil 13. 3BKRT planlama gösterimi 3.2.2. YART Planlarının Oluşturulması 0 0 0 0 0 YART planlarında ışın açıları olarak 210 , 330 , 0 , 30 , 150 kullanılmıştır. PTV54, PTV50,4 ve PTV45 için tümör hacimlerine simultaneous boost technique (SIB) kullanılarak tek seferde biyolojik etkin doz (BED) hesabı da yapılarak çıkılmıştır. Işın enerjisi olarak 6 MV kullanılmış ve planlar Monaco TPS de Monte Carlo algoritması kullanılarak yapılmıştır. Şekil 15’te yapılmış bir planlamaya ait görüntü ve Şekil 16’da planlama parametreleri verilmektedir. 26 Şekil 14: YART planlama örneği Şekil 15. YART plan parametreleri 27 3.2.3. VMAT Planlarının Oluşturulması Tüm VMAT planları Monaco TPS kullanılarak hazırlanmıştır. PTV54, PTV50,4 ve PTV45 olan tümör hacimlerine SIB yöntemi BED hesapları yapılmış ve toplam doza tek seferde çıkılmıştır. Planlama görüntülerinde hastaların kolları yanda olması ve akciğer dozlarını sağlamak için ön-arka olacak şekilde parçalı ark kullanılmıştır. Parçalı 0 0 0 0 0 0 olarak verilen bu açılar 180 -40 , 310 -100 ve 140 -40 olarak ayarlanmış ve enerji olarak 6 MV seçilmiştir. Tüm planlar Monaco TPS’te Monte Carlo algoritması kullanılarak hazırlandı. Şekil 17’de örnek VMAT planı görüntüsü ve Şekil 18’de VMAT için kullanılan parametreler gösterilmektedir. Şekil 17: VMAT planlama örneği 28 Şekil 15. VMAT için kullanılan parametreler 3.2.4. HİBRİT Planlarının Oluşturulması HİBRİT planların tamamı Monaco TPS programı üzerinde hazırlanmıştır. 3BKRT planları için öncelikle 43,2 Gy doza AP/PA olacak şekilde çıkılmıştır. Kalbin 0 0 yüksek doz almasını önlemek amacıyla alan bölünerek 350 -345 arasında değişen açılar verilerek planlar hazırlanmıştır. 50,4 Gy doza çıkmak için 7,2 Gy’lik bir 0 0 0 0 0 tamamlama doz planı VMAT tekniği kullanılarak yapılmıştır. 210 -330 , 0 -30 , 150 - 0 0 0 0 180 ve 90 lik bir masa açısına 330 -30 arasını tarayan bir ışın eklenerek toplamda 4 ışın ile butterfly tekniğine benzer bir yöntemle planlar hazırlanmıştır. 3,6 Gy’lik kalan doz için yine benzer açılar kullanılarak planlar hazırlanmış ve planların birleştirilmesi sonrası doz analizi yapılmıştır. 3BKRT planları için Collapsed Cone algoritması kullanılırken VMAT planları için Monte Carlo Algoritması kullanılmıştır. Yapılan 3 plan TPS üzerinde birleştirilerek toplam plan üzerinden analiz yapılmıştır. 3BKRT planı ile 43,2 Gy olan doz Klein ve ark. (2003) tarafından yapılan çalışmada da belirtildiği gibi periferik saçılan dozlardan 45 Gy’i tamamlamaktadır. Şekil 19’da HİBRİT planlama örneği gösterilmiştir. 29 Şekil 18: HİBRİT planlama örneği 3.2.5. Tomoterapi Planlarının Oluşturulması Tomoterapi planlarının tamamı dış merkezde Volo TPS kullanılarak üzerinde hazırlanmıştır. 54 Gy doza SIB tekniği ile tomoterapinin temel tedavi tekniği olan YART yöntemi kullanılarak çıkılmıştır. Volo TPS’in temeli olan superposition/convolution algoritması pitch genişliği 0,287 ve jaw genişliği 2,5 olarak ayarlanmıştır. 6 MV düzleştirici filtre olmayan (flattening filter free (FFF)) ışınlar kullanılmıştır. Şekil 20’de HT’ye ait bir plan örneği gösterilmektedir. 30 Şekil 19: HT planlama örneği 3.2.6. İstatistiksel Analiz Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hastanın, 5 farklı teknik ile elde edilen planlama verilerinin normal dağılıma uygunluğunu değerlendirmek için “Shapiro-Wilk” testi kullanılmıştır. Normal dağılıma uygunluk gösteren verilerin homojenlik durumuna “One Way ANOVA” testi kullanılarak bakılmıştır. “p<0,05” olduğu durumda ikili karşılaştırmalarda “Bonferonni” testi kullanılmıştır. Farkları tanımlayıcı terimler olarak ortalama ve standart sapma kullanılmıştır. Normal dağılma uyup homojen olmayan veya normal dağılıma uygunluk göstermeyen veriler için (en az bir veri bile olsa) “Kruskal Wallis” testi kullanılmıştır. “p<0,05” olduğu durumda ikili karşılaştırma için “ Mann-Whitney U” testi kullanılmıştır. Farkları tanımlayıcı terimler olarak ortanca, minimum ve maksimum kullanılmıştır. Tüm verilerin analizleri IBM SPSS 20 programı kullanılarak yapılmıştır. 31 4. BULGULAR Bu çalışmada Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyasyon Onkolojisi A.D.’da radyoterapi tedavisi görmüş 10 torasik özofagus kanseri tanılı hastanın sistemdeki mecvut BT görüntüleri retrospektif olarak değerlendirilerek üç farklı teknik için tedavi planları hazırlanmıştır. Hazırlanan planların sonuçları sırası ile hedef hacim (D2, D5, D50, Dmean, D95, CI ve HI), ve riskli organlar için protokolde belirtilen değerlerine göre değerlendirilmiştir. 4.1. Hedef Hacimler (PTV54, PTV50,4, PTV45) 4.1.1. PTV54 için Elde Edilen Veriler 4.1.1.1. PTV54 için D2 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait D2 verileri Tablo 4’te gösterilmiştir. Tablo 4: PTV54’e ait D2 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5900 5815,8 5694,6 5640,6 5470 2 5910 5657,8 5630,9 5602 5502 3 5780 5717,6 5651,2 5436 5500 4 5720 5652,5 5638,1 5677,5 5583 5 5630 5789,5 5738,6 5499,9 5514 6 5770 5700,2 5710,6 5488,4 5452 7 5620 5769,8 5873,4 5602,6 5511 8 5660 5795,5 5820,3 5525,4 5513 9 5640 5755,2 5680,7 5513,4 5606 10 5770 5747,7 5729,3 5598,4 5503 32 Tablo 5: PTV54’ün D2 verileri için elde edilen değerlerin ikili karşılaştırmalarının istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 1,000 3BKRT ile VMAT 1,000 3BKRT ile HİBRİT <0,001 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 1,000, YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT 1,000 5 tekniğin karşılaştırılmasında; veriler normal dağılıma uygun olarak bulunmuş ve varyansların da homojen çıkması sonucu bu veriler için One Way ANOVA testi uygulanmıştır. PTV54’ün D2 değerleri için 5 teknik arasında istatistiksel olarak anlamı fark bulunmuştur (p<0,001). İkili karşılaştırılmalar için Bonferonni testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 5’te gösterilmiştir. PTV54’ün D2 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 6’da listelenmiştir. Tablo 6: 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait D2 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5740 5740,16 5716,77 5558,42 5515,4 Medyan 5745 5751,45 5702,6 5561,9 5507 Minimum 5620 5652,50 5630,9 5436 5452 Maksimum 5910 5751,80 5873,4 5677,5 5606 Standart Sapma 106,04 56,72 78,54 76,6 46,49 33 4.1.1.2. PTV54 için D5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait D5 verileri Tablo 7’de gösterilmiştir. Tablo 7: PTV54’e ait D5 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5880 5787 5658,7 5597,4 5465 2 5860 5640,5 5603,7 5568,3 5494 3 5740 5684,8 5623 5397,2 5492 4 5720 5610 5613,9 5656,7 5537 5 5590 5733,7 5699,9 5475,5 5500 6 5710 5665,1 5674,6 5457,7 5454 7 5550 5727,7 5804,7 5574,4 5504 8 5640 5751,6 5770,7 5489,3 5505 9 5610 5711,4 5660,1 5481,2 5598 10 5740 5675,3 5693,5 56569 5498 Tablo 8: PTV54’ün D5 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,393 3BKRT ile VMAT 0,684 3BKRT ile HİBRİT 0,003 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 0,912 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT 0,796 34 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 8’de gösterilmiştir. PTV54’ün D5 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 9’da listelenmiştir. Tablo 9: 54 Gy’lik hedef hacme ait D5 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5704 5698,71 5680,28 5535,67 5504,7 Ortanca 5715 5698,10 5667,35 5528,8 5499 Minimum 5550 5610,00 5603,7 5397,2 5454 Maksimum 5880 5787,00 5804,7 5535,67 5598 Standart Sapma 109,46 53,69 65,55 88,33 33,77 4.1.1.3. PTV54 için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait Dmean değerleri Tablo 10’da gösterilmiştir. Tablo 10: PTV54’e ait Dmean Verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5591 5636,4 5512,6 5401,1 5446 2 5716 5552,3 5482,3 5420,1 5441 3 5295 5552,7 5495,6 5291,2 5467 4 5624 5491,2 5508,3 5513,7 5543 5 5467 5544,3 5530,1 5335,5 5483 6 5510 5498,7 5521,2 5312,5 5441 7 5381 5576,1 5565,1 5423,7 5479 8 5503 5570,8 5551,9 5287,6 5472 9 5358 5553,9 5555,7 5350,5 5538 10 5535 5521,5 5573,5 5443,2 5468 35 Tablo 11: PTV54’ün Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,315 3BKRT ile VMAT 0,529 3BKRT ile HİBRİT 0,029 3BKRT ile HT 0,579 YART ile VMAT 0,028 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT 0,004 HİBRİT ile HT 0,002 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 11’de gösterilmiştir. PTV54’ün Dmean verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 12’de listelenmiştir. Tablo 12: 54 Gy’lik hedef hacme ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5498 5549,8 5529,6 5377,9 5477 Ortanca 5506,5 5552,5 5525,6 5375,8 5470 Minimum 5295 5491,2 5482,3 5287 5441 Maksimum 5716 5636,4 5573,5 5513,7 5543 Standart Sapma 128,69 41,55 30,86 74,25 36,32 36 4.1.1.4. PTV54 için D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait D95, verileri Tablo 13’te gösterilmiştir. Tablo 13: PTV54’e ait D95 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5290 5494,4 5364,1 5278,4 5423 2 5590 5465,8 5373 5318,3 5342 3 5140 5426 5354,9 5206,5 5412 4 5440 5370 5402,1 5376,2 5287 5 5360 5346,1 5369,8 5198,6 5446 6 5400 5340,6 5391,5 5151 5420 7 5290 5439,8 5395,4 5267,3 5443 8 5330 5395,1 5393,1 5130,8 5416 9 5260 5415,1 5497,6 5232,9 5441 10 5400 5355,7 5448 5343,5 5425 Tablo 14: PTV54’ün D95 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,912 3BKRT ile VMAT 0,218 3BKRT ile HİBRİT 0,043 3BKRT ile HT 0,075 YART ile VMAT 0,165 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT 0,796 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT 0,315 HİBRİT ile HT <0,001 37 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 14’te gösterilmiştir. PTV54’ün D95 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 15’te listelenmiştir. Tablo 15: 54 Gy’lik hedef hacme ait D95 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5350 5404,86 5398,95 5405,5 5361,93 Ortanca 5345 5405,10 5392,3 5421,5 5374,6 Minimum 5140 5340,60 5354,9 5130,8 5130,8 Maksimum 5590 5494,40 5497,6 5446 5590 Standart 120,46 52,51 43,37 51,02 93,9 Sapma 4.1.1.5. PTV54 için D98 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait D98 verileri Tablo 16’da gösterilmiştir. Tablo 16: PTV54’e ait D98 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5260 5465,3 5313,4 5239,7 5410 2 5550 5446,8 5345 5300,5 5311 3 5140 5395 5305,9 5184,4 5422 4 5390 5344,3 5360,9 5352 5239 5 5320 5296,5 5326,9 5156,5 5424 6 5380 5299,8 5355,1 5102,9 5415 7 5270 5404,1 5361,9 5224,4 5415 8 5290 5355,3 5362,1 5090,8 5369 9 5250 5383,3 5408 5211,8 5422 10 5380 5309,3 5405,8 5317,7 5302 38 Tablo 17: PTV54’ün D98 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,853 3BKRT ile VMAT 0,0315 3BKRT ile HİBRİT 0,029 3BKRT ile HT 0,123 YART ile VMAT 0,123 YART ile HİBRİT 0,001 YART ile HT 0,579 VMAT ileHİBRİT <0,001 VMAT ile HT 0,165 HİBRİT ile HT 0,001 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 17’de gösterilmiştir. PTV54’ün D98 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 18’de listelenmiştir. Tablo 18: 54 Gy’lik hedef hacme ait D98 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5323 5369,97 5354,5 5218,07 5372,9 Ortanca 5305 5369,30 5358 5412,5 5412,5 Minimum 5140 5296,50 5305,9 5239 5239 Maksimum 5550 5465,30 5550 5424 5424 Standart Sapma 110,16 59,48 34,24 87,93 65,96 39 4.1.1.6. PTV54 için CI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait CI verileri Tablo 19’da gösterilmiştir. Tablo 19: PTV54’e ait CI verileri Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 1,053 1,020 0,993 1,052 1,014 2 1,020 1,020 1,010 1,053 0,998 3 0,979 1,018 0,989 1,049 1,020 4 1,052 1,014 1,006 1,053 1,018 5 1,052 0,984 0,998 1,031 1,017 6 1,053 0,988 1,015 0,981 1,007 7 1,053 1,019 1,019 1,050 1,011 8 1,053 1,013 1,017 0,952 1,016 9 1,053 1,020 1,020 1,052 1,019 10 1,053 0,992 1,020 1,053 1,017 Tablo 20: PTV54’ün CI değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,796 3BKRT ile VMAT 0,002 3BKRT ile HİBRİT 0,165 3BKRT ile HT 0,002 YART ile VMAT 0,003 YART ile HİBRİT 0,023 YART ile HT 0,971 VMAT ile HİBRİT 0,023 VMAT ile HT 0,481 HİBRİT ile HT 0,023 40 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 17’de gösterilmiştir. PTV54’ün CI verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 21’de listelenmiştir. Tablo 21: 54 Gy’lik hedef hacme ait CI değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 1,04 1,00 1,00 1,03 1,02 Ortanca 1,05 1,01 1,01 1,05 1,01 Minimum 0,98 0,98 0,99 0,95 0,95 Maksimum 1,05 1,02 1,02 1,05 1,05 Standart Sapma 0,24 0,02 0,01 0,036 0,024 4.1.1.7. PTV54 için HI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 54 Gy’lik hedef hacme ait HI verileri Tablo 22’de gösterilmiştir. Tablo 22: PTV54’e ait HI verileri Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0,110 0,062 0,069 0,074 0,011 2 0,056 0,038 0,052 0,056 0,035 3 0,122 0,058 0,063 0,048 0,014 4 0,050 0,056 0,050 0,059 0,063 5 0,049 0,089 0,074 0,064 0,016 6 0,067 0,067 0,064 0,072 0,007 7 0,062 0,066 0,092 0,070 0,018 8 0,060 0,079 0,083 0,082 0,026 9 0,071 0,067 0,049 0,056 0,033 10 0,067 0,079 0,058 0,052 0,037 41 Tablo 23: PTV54’ün HI değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,796 3BKRT ile VMAT 0,0912 3BKRT ile HİBRİT 0,796 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 1,000 YART ile HİBRİT 0,579 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT 0,853 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT <0,001 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 23’te gösterilmiştir. PTV54’ün HI verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 24’te listelenmiştir. Tablo 24: 54 Gy’lik hedef hacme ait HI değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 0,07 0,07 0,06 0,06 0,02 Ortanca 0,06 0,07 0,06 0,06 0,02 Minimum 0,05 0,04 0,05 0,05 0,01 Maksimum 0,12 0,09 0,09 0,08 0,06 Standart Sapma 0,02 0,01 0,01 0,01 0,02 42 4.1.2. PTV50,4 için Elde Edilen Veriler 4.1.2.2. PTV50,4 için D2 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D2 verileri Tablo 25’te gösterilmiştir. Tablo 25: PTV50,4’e ait D2 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5930 5774 5649,6 5657,5 5462 2 5910 5645,7 5664,7 5629 5489 3 5750 5701,9 5652,7 5455,9 5492 4 5720 5716,5 5620,2 5696,7 5540 5 5620 5758,5 5730,3 5501,9 5507 6 5730 5685,2 5691,9 5828,4 5442 7 5620 5747,1 5826,9 5632,8 5504 8 5660 5774,6 5794 5603,1 5508 9 5580 5727,8 5675,5 5650,9 5571 10 5700 5715 5808 5605,1 5480 Tablo 26: PTV50,4’ün D2 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 1,000 3BKRT ile VMAT 1,000 3BKRT ile HİBRİT 0,110 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 1,000 YART ile HİBRİT 0,091 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT 0,228 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT 0,011 5 tekniğin karşılaştırılmasında; One Way ANOVA testi uygulanmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Bonferonni testi kullanılmıştır 43 ve sonuçları Tablo 26’da gösterilmiştir. PTV50,4’ün D2 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 27’de listelenmiştir. Tablo 27: 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D2 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5722 5724,63 5711,38 5626,13 5499,5 Ortanca 5710 5722,15 5683,7 5630,9 5442 Minimum 5580 5645,70 5620,2 5455 5498 Maksimum 5950 5774,60 5826,9 5828,4 5571 Standart Sapma 117,74 40,90 74 101,62 36,76 4.1.2.2. PTV50,4 için D5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D5 verileri Tablo 28’de gösterilmiştir. Tablo 28: PTV50,4’e ait D5 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5890 5729,2 5607,4 5607,6 5457 2 5850 5618,7 5594,3 5573,6 5476 3 5680 5658,5 5601,1 5408,6 5474 4 5710 5654,7 5585,7 5667,4 5512 5 5580 5705,5 5683,8 5476,2 5503 6 5630 5634,4 5634,4 5738,5 5441 7 5550 5702,4 5755,6 5598,5 5501 8 5640 5725,4 5735,5 5525,3 5467 9 5520 5665,8 5637,9 5619,4 5545 10 5650 5650,6 5757,4 5556,2 5459 44 Tablo 29: PTV50,4’ün D5 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,436 3BKRT ile VMAT 0,971 3BKRT ile HİBRİT 0,105 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 0,436 YART ile HİBRİT 0,011 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT 0,052 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT 0,007 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 29’da gösterilmiştir. PTV50,4’ün D5 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 30’da listelenmiştir. Tablo 30: 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D5 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT ) HT Ortalama 5670 5674,52 5659,31 5570,12 5483,5 5636,15 Ortanca 5645 5662,15 5586,05 5475 Minimum 5520 5618,70 5585,7 5408,6 5441 Maksimum 5890 5729,20 5757,4 5738,5 5545 Standart Sapma 120,4 38,50 68,4 93,74 31,28 45 4.1.2.3. PTV50,4 için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 50,4 Gy’lik hedef hacme ait Dmean verileri Tablo 31’de gösterilmiştir. Tablo 31: PTV50,4’e ait Dmean verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5540 5461,2 5348,8 5358,7 5288 2 5519 5416,1 5352,4 5381,6 5233 3 5243 5423,2 5383,4 5283,6 5343 4 5446 5402,8 5353,1 5495,7 5501 5 5391 5469,6 5436,2 5304,7 5387 6 5319 5326,2 5357,8 5314,9 5273 7 5335 5492,2 5460 5410,1 5403 8 5463 5472,5 5467,6 5280,2 5392 9 5224 5344 5379,6 5401,2 5208 10 5275 5338,8 5459,5 5333,9 5214 Tablo 32: PTV50,4’ün Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,353 3BKRT ile VMAT 0,579 3BKRT ile HİBRİT 0,796 3BKRT ile HT 0,315 YART ile VMAT 0,631 YART ile HİBRİT 0,052 YART ile HT 0,035 VMAT ile HİBRİT 0,165 VMAT ile HT 0,105 HİBRİT ile HT 0,436 46 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,150 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 32’de gösterilmiştir. PTV50,4’ün Dmean verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 33’te listelenmiştir. Tablo 33: 50,4 Gy’lik hedef hacme ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5375,5 5414,66 5399,84 5356,46 5324,2 Ortanca 5363 5410,65 5381,5 5346,3 5315,5 Minimum 5224 5326,20 5348,8 5280,2 5208 Maksimum 5540 5492,20 5467,6 5495,7 5324,2 Standart Sapma 113,51 60,86 50,09 67,45 96,76 4.1.2.4. PTV50,4 için D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D95 verileri Tablo 34’te gösterilmiştir. Tablo 34: PTV50,4’e ait D95 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5180 5158,4 5010,8 5072,5 5010 2 4940 5149,9 5060 5201,1 4901 3 4960 5104,9 5074,5 5134,2 5112 4 5010 5090,4 5024,4 5318,4 5047 5 5070 5170,9 5091,7 5061,9 5087 6 4950 5030,6 5073,2 5013,7 5060 7 5000 5161,3 5046,2 5212,6 5148 8 5180 5145,5 5128,8 5094,7 5119 9 4910 5005,3 5075,5 5150,6 5017 10 4950 5021,7 5091,1 5023,1 5033 47 Tablo 35: PTV50,4’ün D95 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,052 3BKRT ile VMAT 0,052 3BKRT ile HİBRİT 0,011 3BKRT ile HT 0,218 YART ile VMAT 0,165 YART ile HİBRİT 0,739 YART ile HT 0,143 VMAT ile HİBRİT 0,165 VMAT ile HT 0,684 HİBRİT ile HT 0,089 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,039 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 35’te gösterilmiştir. PTV50,4’ün D95 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 36’da listelenmiştir. Tablo 36: 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D95 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5015 5103,90 5067,62 5128,28 5053,4 5073,85 Ortanca 4980 5124,20 5114,45 5053,5 Minimum 4910 5005,30 5010,8 5013,7 4901 Maksimum 5180 5170,90 5158,8 5318,4 5148 Standart Sapma 97,67 51,89 34,36 95,41 70,51 48 4.1.2.5. PTV50,4 için D98 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D98 verileri Tablo 37’de gösterilmiştir. Tablo 37: PTV50,4’e ait D98 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 5090 4939,9 4988,6 4981 1 5113,1 2 4860 5108 4992,4 5119,8 4830 3 4900 5020,6 4945,6 5086,8 5086 4 4910 5026,5 4971,5 5244,4 5005 5 5000 5072,5 5014,2 4964,5 5048 6 4870 4967,8 5020,6 4882 5037 7 4840 5076,2 4977,8 5156,7 5108 8 4920 5055,6 5043,5 5036,1 5082 9 4620 4940,2 4944,4 4989,1 4817 10 4870 4932 4986,2 4895,5 4965 Tablo 38: PTV50,4’ün D98 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,013 3BKRT ile VMAT 0,272 3BKRT ile HİBRİT 0,009 3BKRT ile HT 0,133 YART ile VMAT 1,000 YART ile HİBRİT 1,000 YART ile HT 1,000 VMAT ileHİBRİT 1,000 VMAT ile HT 1,000 HİBRİT ile HT 1,000 49 5 tekniğin karşılaştırılmasında; One Way Anova testi uygulanmıştır ve p=0,007 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Bonferonni testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 38’de gösterilmiştir. PTV50,4’ün D98 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 39’da listelenmiştir. Tablo 39: 50,4 Gy’lik hedef hacme ait D98 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 4888 5031,25 4983,61 5036,35 4995,9 Ortanca 4885 5041,05 4982 5012,6 5021 Minimum 4620 4932,00 4939,9 4882 4817 Maksimum 5090 5113,10 5043,5 5244,4 5108 Standart Sapma 120,44 66,00 35,04 115,77 101,81 4.1.2.6. PTV50,4 için CI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 50,4 Gy’lik hedef hacme ait CI verileri Tablo 40’ta gösterilmiştir. Tablo 40: PTV50,4’e ait CI verileri Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1,00 0,98 1,06 0,89 1 1,02 1,00 0,98 2 1,03 1,02 1,00 1,01 0,95 3 1,01 1,00 0,98 0,99 1,00 4 1,04 1,02 1,00 0,98 1,02 5 1,04 1,01 1,01 0,94 1,10 6 1,04 0,99 1,01 0,97 1,02 7 1,04 1,01 1,00 0,97 1,05 8 1,05 1,01 1,01 1,01 0,95 9 0,99 0,99 0,98 0,97 1,04 10 1,00 0,98 0,99 50 Tablo 41: PTV50,4’ün CI değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,043 3BKRT ile VMAT 0,009 3BKRT ile HİBRİT 0,043 3BKRT ile HT 0,063 YART ile VMAT 0,105 YART ile HİBRİT 0,001 YART ile HT 0,853 VMAT ileHİBRİT 0,19 VMAT ile HT 0,19 HİBRİT ile HT <0,001 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 41’de gösterilmiştir. PTV50,4’ün CI verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 42’de listelenmiştir. Tablo 42: 50,4 Gy’lik hedef hacme ait CI değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 1,03 1,01 1,00 1,04 1,00 1,00 Ortanca 1,03 1,01 1,05 1,01 Minimum 0,99 0,98 0,98 0,99 0,96 Maksimum 1,05 1,02 1,01 1,07 1,02 Standart Sapma 0,02 0,01 0,01 0,02 0,02 51 4.1.2.7. PTV50,4 için HI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 50,4 Gy’lik hedef hacme ait HI verileri Tablo 43’te gösterilmiştir. Tablo 43: PTV50,4’e ait HI verileri Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0,152 0,121 0,132 0,125 0,091 2 0,187 0,099 0,125 0,095 0,125 3 0,163 0,125 0,131 0,070 0,076 4 0,147 0,127 0,120 0,082 0,101 5 0,011 0,125 0,131 0,101 0,084 6 0,161 0,135 0,125 0,179 0,076 7 0,146 0,122 0,155 0,088 0,073 8 0,135 0,131 0,137 0,108 0,078 9 0,183 0,147 0,135 0,122 0,145 10 0,158 0,147 0,150 0,132 0,099 Tablo 44: PTV50,4’ün HI değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,009 3BKRT ile VMAT 0,019 3BKRT ile HİBRİT 0,011 3BKRT ile HT 0,002 YART ile VMAT 0,218 YART ile HİBRİT 0,063 YART ile HT 0,007 VMAT ile HİBRİT 0,015 VMAT ile HT 0,002 HİBRİT ile HT 0,28 52 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 44’te gösterilmiştir. PTV50,4’ün HI verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 45’te listelenmiştir. Tablo 45: 50,4 Gy’lik hedef hacme ait HI değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 0,14 0,13 0,13 0,11 0,09 Ortanca 0,16 0,13 0,13 0,10 0,09 Minimum 0,01 0,10 0,12 0,07 0,07 Maksimum 0,19 0,15 0,15 0,18 0,15 Standart Sapma 0,05 0,01 0,01 0,03 0,02 4.1.3. PTV45 için Elde Edilen Veriler 4.1.3.1. PTV45 için D2 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 45 Gy’lik hedef hacme ait D2 verileri Tablo 46’da gösterilmiştir. Tablo 46: PTV45 ’e ait D2 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5890 5719,7 5598,6 5619,4 5457 2 5920 5614,2 5589,7 5602,2 5479 3 5680 5693 5744,3 5425,9 5413 4 5730 5697,5 5572 5652,7 5490 5 5570 5712,6 5731,5 5646,8 5500 6 5600 5546,2 5497,8 5849,4 5122 7 5580 5685,9 5717,3 5600,1 5496 8 5630 5736 5726,8 5577,4 5565 9 5180 5443,2 5395,6 5466,2 4711 10 5660 5666 5770,8 5579,6 5467 53 Tablo 47: PTV45’in D2 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,739 3BKRT ile VMAT 0,912 3BKRT ile HİBRİT 0,315 3BKRT ile HT 0,001 YART ile VMAT 0,853 YART ile HİBRİT 0,105 YART ile HT 0,001 VMAT ile HİBRİT 0,631 VMAT ile HT 0,002 HİBRİT ile HT 0,004 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,002 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 47’de gösterilmiştir. PTV45’in D2 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 48’de listelenmiştir. Tablo 48: 45 Gy’lik hedef hacme ait D2 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5466 5651,43 5634,44 5601,97 5370 5657,95 Ortanca 5645 5689,45 5601,15 5473 Minimum 5180 5513,10 5395,6 5425,9 4711 Maksimum 5840 5790,10 5770,8 5849,4 5565 Standart Sapma 203,48 87,30 124 113,85 206,7 4.1.3.2. PTV45 için D5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 45 Gy’lik hedef hacme ait D5 verileri Tablo 49’da gösterilmiştir. 54 Tablo 49: PTV45 ’e ait D5 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 5840 1 5653,7 5541,4 5555,4 5444 2 5840 5569,1 5525,7 5533 5447 3 5540 5631,8 5602,7 5380,9 5410 4 5700 5575,3 5494,2 5602,1 5345 5 5510 5651,4 5654,9 5528,3 5490 6 5520 5423,4 5438,7 5810,3 5112 7 5500 5629,7 5613,7 5553,5 5485 8 5610 5659,6 5632,4 5486,5 5482 9 5130 5280,3 5300,2 5320,1 4626 10 5600 5591,8 5711 5525,2 5404 Tablo 50: PTV45’in D5 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,912 3BKRT ile VMAT 0,853 3BKRT ile HİBRİT 0,436 3BKRT ile HT 0,001 YART ile VMAT 0,739 YART ile HİBRİT 0,123 YART ile HT 0,004 VMAT ileHİBRİT 0,481 VMAT ile HT 0,004 HİBRİT ile HT 0,009 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,005 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 50’de gösterilmiştir. PTV45’in D5 verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 51’de listelenmiştir. 55 Tablo 51: 45 Gy’lik hedef hacme ait D5 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5579 5566,61 5551,49 5529,53 5324,5 Ortanca 5570 5610,75 5572,05 5530,65 5427 Minimum 5130 5280,30 5300,2 5320,1 4626 Maksimum 5840 5659,60 5711 5810,3 5490 Standart Sapma 202,73 122,41 119,76 130,46 269,64 4.1.3.3. PTV45 için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 45 Gy’lik hedef hacme ait Dmean verileri Tablo 52’de gösterilmiştir. Tablo 52: PTV45 ’e ait Dmean verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5145 5112 5059,1 5042,2 4944 2 5232 5129,7 5087,3 5151,6 4776 3 4990 5175,6 5146,5 5000,6 5039 4 5111 4913,8 4936,4 4944,3 4733 5 4990 5132,6 5130,1 5304,7 4819 6 5072 4960,5 4998,8 5219,4 4857 7 5084 5088,5 5110,5 5081,6 4999 8 5160 5097,1 5137,1 5083,8 4977 9 4708 4727,5 4886,3 4596,4 4607 10 5050 5071,2 5216,4 5083,8 4762 56 Tablo 53: PTV45’in Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,971 3BKRT ile VMAT 0,912 3BKRT ile HİBRİT 0,971 3BKRT ile HT 0,004 YART ile VMAT 0,739 YART ile HİBRİT 0,971 YART ile HT 0,009 VMAT ile HİBRİT 0,971 VMAT ile HT 0,002 HİBRİT ile HT 0,005 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p=0,012 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 53’te gösterilmiştir. PTV45’in Dmean verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 54’te listelenmiştir. Tablo 54: 45 Gy’lik hedef hacme ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5054,2 5040,85 5070,85 5050,84 4851,3 Ortanca 5078 5092,80 5098,9 5082,7 4838 Minimum 4708 4727,50 4886,3 4596,4 4607 Maksimum 5232 5175,60 5216,4 5304,7 5039 Standart Sapma 143,83 136,09 102,26 190,49 137,37 4.1.3.4. PTV45 için D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 45 Gy’lik hedef hacme ait D95 verileri Tablo 55’te gösterilmiştir. 57 Tablo 55: PTV45 ’e ait D95 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 4420 4581,9 4554 4295,5 4488 2 4450 4610,4 4547,1 4476,1 4069 3 4490 4607,5 4577,3 4150 4546 4 4420 4484,9 4504,1 4278 4509 5 4420 4550,5 4576,5 4171 4485 6 4470 4530,7 4526,5 4450 4586 7 4420 4502,6 4588,5 4238,8 4540 8 4430 4515 4627,2 4443,7 4534 9 4420 4376,2 4599,9 5196,8 4494 10 4430 4415,4 4600,9 4370,9 5405 Tablo 56: PTV45’in D95 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,029 3BKRT ile VMAT <0,001 3BKRT ile HİBRİT 0,218 3BKRT ile HT 0,003 YART ile VMAT 0,143 YART ile HİBRİT 0,009 YART ile HT 0,971 VMAT ile HİBRİT 0,002 VMAT ile HT 0,043 HİBRİT ile HT 0,015 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 56’da gösterilmiştir. D95 verileri için yapılan istatiksel sonuçlar Tablo 57’de listelenmiştir. 58 Tablo 57: 45 Gy’lik hedef hacme ait D95 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 4437 4517,51 4570,2 4407,08 4565,6 Ortanca 4425 4522,85 4576,9 4333,2 4521,5 Minimum 4420 4376,20 4504,1 4150 4069 Maksimum 4490 4610,40 4627,2 5196,8 5405 Standart Sapma 24,97 77,33 37,38 300,4 329,06 4.1.3.5. PTV45 için D98 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 45 Gy’lik hedef hacme ait D98 verileri Tablo 58’de gösterilmiştir. Tablo 58: PTV45 ’e ait D98 verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 4270 4502,5 4421,5 4165 4441 2 4220 4513,9 4417,3 4303,7 3300 3 4260 4506,9 4476,7 4052,6 4492 4 4030 4431 4412,7 4118 4466 5 4190 4444,3 4474,4 3973,7 4459 6 4240 4458,7 4455,9 4271,2 4534 7 4290 4423,8 4498 4006,5 4480 8 4220 4422,1 4571,4 4202,3 4486 9 4310 4411,8 4446,8 4091,3 4424 10 4300 4267,9 4472,5 4246,2 4374 59 Tablo 59: PTV45’in D98 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART <0,001 3BKRT ile VMAT <0,001 3BKRT ile HİBRİT 0,165 3BKRT ile HT 0,002 YART ile VMAT 0,684 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT 0,739 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT 0,971 HİBRİT ile HT 0,002 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 59’da gösterilmiştir. D98 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 60’ta listelenmiştir. Tablo 60: 45 Gy’lik hedef hacme ait D98 değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 4213 4438,29 4464,72 4243,05 4545,6 Ortanca 4220 4437,65 4464,2 4241,5 4462,5 Minimum 4030 4267,90 4412,7 3973,7 3300 Maksimum 4310 4513,90 4571,4 4303,7 4534 Standart Sapma 85,9 70,91 47,15 113,37 369,89 4.1.3.6. PTV45 için CI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 45 Gy’lik hedef hacme ait CI verileri Tablo 61’de gösterilmiştir. 60 Tablo 61: PTV45 ’e ait CI verileri Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 1,00 1,01 0,98 0,99 1,00 2 1,00 0,98 0,98 1,02 1,00 3 1,01 1,00 0,99 1,01 0,99 4 0,98 0,99 0,98 1,00 1,00 5 1,00 0,99 0,99 0,96 1,00 6 0,99 1,00 0,99 0,98 1,02 7 1,02 0,99 1,00 1,00 1,00 8 1,00 0,98 1,02 1,00 1,00 9 1,02 1,00 0,99 0,98 0,99 10 1,02 0,99 1,07 1,01 0,98 Tablo 62: PTV45’in CI değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,089 3BKRT ile VMAT 0,165 3BKRT ile HİBRİT 0,143 3BKRT ile HT 0,353 YART ile VMAT 0,971 YART ile HİBRİT 0,912 YART ile HT 0,315 VMAT ile HİBRİT 0,971 VMAT ile HT 0,529 HİBRİT ile HT 0,529 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Ve p=0,375 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 62’de gösterilmiştir. PTV45’in CI verileri için bulunan 61 istatistiksel sonuçlar Tablo 63’te listelenmiştir. 5 teknik için CI açısından fark gösterilememiştir. Tablo 63: 45 Gy’lik hedef hacme ait CI değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 1,00 0,99 1,00 1,00 1,00 Ortanca 1,00 0,99 0,99 0,96 1,00 Minimum 0,98 0,98 0,98 0,98 0,98 Maksimum 1,00 1,01 1,07 1,00 1,02 Standart Sapma 0,01 0,01 0,03 1,00 0,11 4.1.3.7. PTV45 için HI Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde 45 Gy’lik hedef hacme ait HI verileri Tablo 64’te gösterilmiştir. Tablo 64: PTV45’e ait HI verileri 1 0,331 0,238 0,232 0,282 0,206 2 0,323 0,214 0,229 0,247 0,458 3 0,284 0,228 0,245 0,264 0,182 4 0,330 0,263 0,236 0,306 0,223 5 0,273 0,025 0,243 0,324 0,225 6 0,286 0,219 0,208 0,297 0,121 7 0,248 0,247 0,239 0,304 0,205 8 0,270 0,258 0,225 0,267 0,220 9 0,186 0,221 0,195 0,303 0,062 10 0,269 0,272 0,247 0,255 0,216 62 Tablo 65: PTV45’in HI değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,005 3BKRT ile VMAT 0,002 3BKRT ile HİBRİT 0,912 3BKRT ile HT 0,009 YART ile VMAT 0,796 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT 0,105 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT 0,029 HİBRİT ile HT 0,002 5 tekniğin karşılaştırılmasında; Kruskal Wallis testi uygulanmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 65’te gösterilmiştir. PTV45’in HI verileri için yapılan istatistiksel sonuçlar Tablo 66’da listelenmiştir. Tablo 66: 45 Gy’lik hedef hacme ait HI değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 0,28 0,22 0,23 0,28 0,21 Ortanca 0,28 0,23 0,23 0,29 0,21 Minimum 0,19 0,02 0,20 0,25 0,06 Maksimum 0,33 0,27 0,25 0,32 0,05 Standart Sapma 0,44 0,07 0,17 0,03 0,10 63 4.2. Kritik Organlar (Akciğer, Kalp, Spinal Cord, Karaciğer, Böbrek, Parotis) 4.2.1. Akciğer İçin Elde Edilen Veriler 4.2.1.1. Total Akciğer için V5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde total akciğere ait V5 verileri Tablo 67’de gösterilmiştir. Tablo 67: Total akciğere ait V5 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 77,84 63,16 60,29 55,01 89,21 2 51,99 62,04 61,6 53,86 99,83 3 69,65 65,21 65,69 54,95 34,46 4 43,06 63,1 65,14 50,53 99,99 5 64,19 68,02 68,29 61,71 100 6 66,47 64,76 65,25 46,08 99,97 7 45,26 59,97 64,83 53,7 99,73 8 58,53 65,85 65,04 56,69 98,94 9 72,46 73,78 72,31 67,42 100 10 61,31 71,7 67,26 66,25 100 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve 54 Gy’lik radyasyon dozunda total akciğerin V5 değerleri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda anlamlı fark olduğu görülmüştür (p<0,001). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçlar Tablo 68’de gösterilmiştir. 64 Tablo 68: Total akciğere ait V5 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,436 3BKRT ile VMAT 0,436 3BKRT ile HİBRİT 0,353 3BKRT ile HT 0,002 YART ile VMAT 0,853 YART ile HİBRİT 0,007 YART ile HT 0,002 VMAT ile HİBRİT 0,011 VMAT ile HT 0,002 HİBRİT ile HT 0,002 Total akciğere ait V5 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 69’da listelenmiştir. HİBRİT tekniği sonuçları diğer tekniklere göre saçılan düşük doz açısından üstün bulunmuştur. YART ve VMAT teknikleri benzer sonuçları vermiş ancak VMAT için 1, YART için 2 hasta da istenilen sınır değer sağlanamamıştır. V5 değeri için 3BKRT ile bu iki teknikten düşük ortalama bir değer bulunmuş fakat anlamlı fark gösterilememiştir ve 2 hasta için sınır değerini sağlayamamıştır. V5 için en yüksek ve maksimum değer HT tekniğinde görülmüştür ve istenilen sınır değeri sağlanamamıştır. Tablo 69: Total akciğere ait V5 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 61,08 65,76 65,57 56,62 92,21 Ortanca 62,75 64,98 65,19 54,98 99,9 Minimum 43,06 59,97 60,29 46,08 34,46 Maksimum 77,84 73,78 72,31 67,42 100 Standart Sapma 11,48 4,31 3,34 6,71 20,57 65 4.2.1.2. Total Akciğer için V10 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde total akciğere ait V10 verileri Tablo 70’de gösterilmiştir. Tablo 70: Total akciğere ait V10 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 49,64 46,72 43,42 37,7 72,75 2 44,28 44,87 44,12 35,41 84,74 3 39,5 47,96 45,41 36,53 29,38 4 36,3 43,2 42,43 33,02 81,76 5 34,23 50,68 44,89 41,51 96,36 6 24,69 42,6 40,17 24,96 94,02 7 34,37 42,49 43,8 36,1 85,8 8 27,56 45,88 44,12 35,78 91,07 9 44,62 54,19 51,14 48,64 85,95 10 39,64 52,76 47,94 51,04 89,75 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve total akciğerin V10 değerleri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı bir fark olduğu görülmektedir (p<0,001). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 71’de gösterilmiştir. 66 Tablo 71: Total akciğere ait V10 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,004 3BKRT ile VMAT 0,029 3BKRT ile HİBRİT 0,971 3BKRT ile HT 0,001 YART ile VMAT 0,247 YART ile HİBRİT 0,007 YART ile HT 0,002 VMAT ile HİBRİT 0,019 VMAT ile HT 0,002 HİBRİT ile HT 0,001 Total akciğere ait V10 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 72’de listelenmiştir. V10 değeri için HİBRİT ve 3BKRT tekniği en düşük ve birbirine yakın sonuçlar verilmektedir (p=0,971) ve diğer tekniklere göre üstün olduğu görülmektedir. YART ve VMAT teknikleri de birbirine yakın sonuçlar vermektedir fakat HİBRİT ve 3BKRT istatistiksel olarak anlamlı fark göstermektedirler. V10 için en yüksek değer HT tekniğinde görülmüştür ve istenilen sınır değer sağlanamamaktadır. Tablo 72: Total akciğere ait V10 değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 37,48 47,13 44,74 38,07 81,16 Ortanca 37,9 46,30 44,12 36,31 85,87 Minimum 24,69 42,49 40,17 24,96 29,38 Maksimum 49,64 54,19 51,14 51,04 96,36 Standart Sapma 7,73 4,20 3 7,51 19,37 67 4.2.1.3. Total Akciğer için V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde total akciğere ait V20 verileri Tablo 73’te gösterilmiştir. Tablo 73: Total akciğere ait V20 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 22,14 32,36 28,41 22,58 28,63 2 34,49 31,41 28,72 22,01 27,36 3 27,74 33,34 30,12 22,74 23,01 4 30,05 28,7 24,96 21,97 26,59 5 25,96 35,66 30,19 24,66 25,89 6 15,64 28,74 25,01 12,85 24,77 7 27,85 28,41 29,15 23,69 28,61 8 19,16 30,35 29,57 20,79 29,91 9 32,29 35,85 35,45 32,48 26,18 10 30,96 36,81 28,23 35,16 29,49 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve total akciğerin V20 değerleri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark elde olduğu görülmektedir (p=0,003). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 74’te gösterilmiştir. 68 Tablo 74: Total akciğere ait V20 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,019 3BKRT ile VMAT 0,481 3BKRT ile HİBRİT 0,353 3BKRT ile HT 0,753 YART ile VMAT 0,029 YART ile HİBRİT 0,004 YART ile HT 0,001 VMAT ile HİBRİT 0,481 VMAT ile HT 0,123 HİBRİT ile HT 0,035 Total akciğere ait V20 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 75’te listelenmiştir. V20 için HİBRİT tekniği diğer tekniklere göre üstün gelmiş, V20 değerinin en düşük olduğu görülmüştür. V20 için YART tekniğinde 3 hasta dışında istenilen değer sağlanamamıştır. VMAT, HT ve 3BKRT’nin aralarında anlamlı fark görülmekle birlikte HİBRİT tekniğine göre daha yüksek değerlere sahip olduğu görülmektedir. Tablo 75: Total akciğere ait V20 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 26,63 32,16 28,98 23,89 27,04 Ortanca 27,79 31,88 28,93 22,66 26,97 Minimum 15,65 28,41 24,96 12,85 23,01 Maksimum 34,49 36,81 35,45 35,16 29,91 Standart Sapma 6,00 3,17 2,94 6,17 2,18 69 4.2.1.5. Total Akciğer için Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde total akciğere ait Dmax verileri Tablo 76’da gösterilmiştir. Tablo 76: :Total akciğere ait Dmax verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5935 5478,8 5272 5488,2 5100 2 5973 5685,3 5164,1 5549,2 4627 3 5581 5681,8 5923,1 5373,3 4808 4 5888 5887,9 5428,9 5506,8 4529 5 5669 5774,4 5918 5458,7 4751 6 5562 5526,7 5456 5559 4720 7 5805 5849,5 5295,7 5456,1 4797 8 5639 5400 5491,1 5316,4 4942 9 5757 5826 5733,3 5695,9 5414 10 5782 5276,1 4900,9 5541,2 4955 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, One Way ANOVA testi kullanılmıştır ve total akciğerin Dmax değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür (p<0,001). İkili karşılaştırılmalar için Bonferroni testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 77’de gösterilmiştir. 70 Tablo 77: Total akciğere ait Dmax değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 1,000 3BKRT ile VMAT 0,041 3BKRT ile HİBRİT 0,107 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 0,764 YART ile HİBRİT 1,000 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT 1,000 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT <0,001 Total akciğere ait Dmax verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 78’de listelenmiştir. HT tekniğinde en düşük maksimum değerleri gözlenirken, HİBRİT ve VMAT tekniğinde yakın sonuçlar bulunmuştur. Bütün tekniklerde maksimum doz değeri için ≤ 5940 Gy (54 Gy’in 110%) şartı sağlanmıştır. Tablo 78: Total akciğere ait Dmax değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5759,1 5638,70 5458,31 5494,48 4864,48 Ortanca 5769,5 5683,55 5442,45 5497,5 4802,5 Minimum 5562 5276,10 4900,9 5316,4 4529 Maksimum 5973 5887,90 5923,1 5695,9 5414 Standart Sapma 144,93 208,33 327,16 105,01 254,31 71 4.2.1.6. Total Akciğer için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde total akciğere ait Dmean verileri Tablo 79’da gösterilmiştir. Tablo 79: :Total akciğere ait Dmeam verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 1473 1507,5 1402,1 1289,8 1618 2 1526 1514,5 1413,7 1261,3 1680 3 1482 1601,9 1528,8 1273,6 1723 4 1565 1482 1364,6 1234,9 1676 5 1521 1733,7 1546,1 1405,4 2087 6 1092 1453,6 1364,8 924,3 1704 7 1457 1477,5 1489,3 1337,4 1727 8 1200 1489,6 1501,7 1247,1 1794 9 1780 2006 1910 1800,1 1878 10 1783 1726,4 1805,6 1718,9 1796 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve total akciğerin Dmean değerleri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark mevcuttur (p=0,002). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 80’de gösterilmiştir. 72 Tablo 80: Total akciğere ait Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,481 3BKRT ile VMAT 0,912 3BKRT ile HİBRİT 0,19 3BKRT ile HT 0,003 YART ile VMAT 0,353 YART ile HİBRİT 0,009 YART ile HT 0,023 VMAT ile HİBRİT 0,019 VMAT ile HT 0,011 HİBRİT ile H 0,003 Total akciğere ait Dmean verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 81’de listelenmiştir. HİBRİT tekniğinin, en düşük Dmean değeri ile diğer tekniklerden üstün olduğu görülmüştür. VMAT ve 3BKRT birbirine en yakın değerlere sahiptir. En yüksek Dmean değerinin ise HT tekniğinde olduğu görülmektedir. Tablo 81: Total akciğere ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 1487,9 1599,30 1532,67 1349,28 1768,3 Ortanca 1501,5 1511,00 1495,5 1281,7 1725 Minimum 1092 1453,60 1364,6 924,3 1618 Maksimum 1783 2006,00 1910 1800,1 2087 Standart Sapma 216,47 175,47 184,85 250,4 134,09 73 4.2.2. Karaciğer İçin Elde Edilen Veriler 4.2.2.1. Karaciğer için V30 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Karaciğere ait V30 verileri Tablo 82’de gösterilmiştir. Tablo 82: Karaciğere ait V30 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0,00 0,00 0,00 0,21 0,00 2 11,67 2,50 2,61 9,22 2,40 3 8,24 5,20 4,73 10,45 6,96 4 43,05 19,68 15,69 16,26 11,69 5 26,84 32,90 28,07 26,46 17,02 6 22,46 26,01 19,01 18,45 4,53 7 7,90 5,78 4,72 8,19 1,34 8 6,28 6,16 5,20 9,36 2,43 9 30,30 18,57 14,20 25,07 4,78 10 21,25 26,50 18,97 19,84 16,63 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve karaciğerin V30 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark görülmemiştir (p=0,137). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 83’te gösterilmiştir. 74 Tablo 83: Karaciğere ait V30 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,353 3BKRT ile VMAT 0,19 3BKRT ile HİBRİT 0,739 3BKRT ile HT 0,035 YART ile VMAT 0,481 YART ile HİBRİT 0,853 YART ile HT 0,089 VMAT ile HİBRİT 0,393 VMAT ile HT 0,218 HİBRİT ile HT 0,043 Karaciğere ait V30 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 84’te listelenmiştir. 30 Gy alan en düşük hacim HT tekniğinde gözlenmiş olup, en yüksek değerler 3BKRT tekniğinde olduğu görülmektedir. VMAT tekniğinde YART ve HİBRİT’e göre en düşük ortalama değer gözlenirken ikili karşılaştırmalarda birbirleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmemiştir. En yüksek ortalama değere sahip teknik 3BKRT’dir. Tablo 84: Karaciğere ait V30 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 17,80 14,33 11,32 14,35 6,78 Ortanca 16,46 12,36 9,70 13,35 4,66 Minimum 0,00 0,00 0,00 0,21 0,00 Maksimum 43,05 32,90 28,07 26,46 17,02 Standart Sapma 13,27 11,75 9,15 8,27 6,22 75 4.2.2.2. Karaciğer için Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Karaciğere ait Dmax verileri Tablo 85’te gösterilmiştir. Tablo 85: Karaciğere ait Dmax verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0 1419,4 2169,2 3998,5 413 2 5640 5560,9 5366,4 5315,5 5119 3 5381 5641,7 5789,1 5314,3 5488 4 5395 5279,8 5666,1 5549,5 4933 5 5491 5437,3 5393,6 5547,3 5294 6 5259 5462,2 5343,3 5350,2 5442 7 4671 5566,4 5284,9 4732,8 5041 8 4726 5345,1 5257,1 5219,8 5037 9 4774 5304,2 5538,2 5060,3 4767 10 5058 5684,6 5894,5 5650,6 5503 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve karaciğerin Dmax değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,146). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 86’da gösterilmiştir. 76 Tablo 86: Karaciğere ait Dmax değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,089 3BKRT ile VMAT 0,143 3BKRT ile HİBRİT 0,481 3BKRT ile HT 0,912 YART ile VMAT 1,000 YART ile HİBRİT 0,280 YART ile HT 0,052 VMAT ile HİBRİT 0,280 VMAT ile HT 0,075 HİBRİT ile HT 0,315 Karaciğere ait Dmax verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 87’de listelenmiştir. 3BKRT ve HT teknikleri arasında yapılan karşılaştırma sonucunda aralarında anlamlı fark bulunmamış ve diğer tekniklere göre daha düşük değerler görülmüştür. Tablo 87: Karaciğere ait Dmax değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 4639,3 5070,16 5170,24 5173,88 4703,7 Ortanca 5158,5 5459,75 5380 5314,9 5080 Minimum 0 1419,40 2169,2 3998,5 413 Maksimum 5640 5684,60 5894,24 5650,6 5503 Standart Sapma 1665,24 1290,22 1076,73 491 1527,95 77 4.2.2.3. Karaciğer için Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Karaciğere ait Dmean verileri Tablo 88’de gösterilmiştir. Tablo 88: Karaciğere ait Dmean verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0 87,9 89,4 126,1 78 2 702 394,4 377 546,1 652 3 2868 477,2 461,3 617,1 624 4 2254 1425,6 1351,4 945,6 1553 5 1470 1713 1688,5 1494,4 1808 6 1410 1432,5 1334,6 1141,9 1091 7 490 434,2 439,5 494,9 425 8 427 500,9 480,1 595,9 589 9 1587 1416,9 1352,8 1346,8 1209 10 1324 1702 1646,9 1299,8 1949 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve karaciğerin Dmean değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,872). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 89’da gösterilmiştir. 78 Tablo 89: Karaciğere ait Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,631 3BKRT ile VMAT 0,436 3BKRT ile HİBRİT 0,353 3BKRT ile HT 0,579 YART ile VMAT 0,631 YART ile HİBRİT 0,912 YART ile HT 0,739 VMAT ile HİBRİT 1,000 VMAT ile HT 0,739 HİBRİT ile HT 0,631 Karaciğere ait Dmean verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 90’da listelenmiştir. HİBRİT tekniğinin diğerlerine göre daha düşük değerlere sahip olduğu görülmektedir. En yüksek ortalama ve maksimum değerlere sahip teknik ise 3BKRT’dir. Tablo 90: Karaciğere ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 1253,2 958,00 922,15 860,86 997,49 Ortanca 1367 958,60 907,35 781,35 871,5 Minimum 0 87,90 89,4 126,1 78 Maksimum 2868 1713,00 1688,5 1494,4 1949 Standart Sapma 877,92 629,56 604,04 449,55 639,55 79 4.2.3. Kalp İçin Elde Edilen Veriler 4.2.3.1. Kalp İçin V30 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Kalbe ait V30 verileri Tablo 91’de gösterilmiştir. Tablo 91: Kalbe ait V30 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 48,94 28,9 22,08 42,32 13,04 2 15,7 26,88 24,21 33,95 46,76 3 49,04 43,98 38,54 50,02 34,47 4 20,52 35,16 28,68 40,93 21,38 5 49,55 32,51 28,12 32,6 17,74 6 40,38 24,27 28,41 24,49 5,54 7 46,67 29,68 21,92 40,39 9,02 8 36,15 19,27 25,92 26,33 6,87 9 28,86 24,3 1,24 35,29 51,47 10 48,96 28,85 46,75 32,14 49,23 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve kalbin V30 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,092). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 92’de gösterilmiştir. 80 Tablo 92: Kalbe ait V30 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,075 3BKRT ile VMAT 0,052 3BKRT ile HİBRİT 0,529 3BKRT ile HT 0,165 YART ile VMAT 0,353 YART ile HİBRİT 0,063 YART ile HT 0,436 VMAT ile HİBRİT 0,035 VMAT ile HT 0,684 HİBRİT ile HT 0,218 Kalbe ait V30 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 93’te listelenmiştir. VMAT ile HİBRİT arasında istatistiksel anlamlı farklılık mevcuttur. 3BKRT ile VMAT arasında ise anlamlılığa yakın değer olduğu görülmektedir. HT en düşük ortalamaya sahip tekniktir. VMAT ise buna yakın değerler sağlamıştır. Tablo 93: Kalbe ait V30 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 38,48 29,38 26,59 35,85 25,55 Ortanca 43,52 28,87 27,02 35,62 19,56 Minimum 15,20 19,27 1,24 24,49 5,54 Maksimum 49,55 43,98 46,75 50,02 51,47 Standart Sapma 12,75 6,81 11,79 7,72 18,32 4.2.3.2. Kalp İçin V40 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Kalbe ait V40 verileri Tablo 94’te gösterilmiştir. 81 Tablo 91: Kalbe ait V40 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 16,27 13,01 8,61 33,4 7,69 2 7,6 10 5,99 27,43 5,47 3 32,77 23,7 23,47 45,57 28,29 4 14,2 13,32 10,57 30,7 8,8 5 41,3 10 10,22 24,4 8,3 6 31,86 9,84 10,07 18,59 1,91 7 38,22 7,77 8,06 34,71 2,75 8 28,83 5,86 6,68 20,86 0,23 9 18,51 4,89 0 30,59 41,42 10 41,15 17,38 21,95 23,58 33,72 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve kalbin V40 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark olduğu görülmektedir (p=0,001). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 95’te gösterilmiştir. Tablo 95: Kalp’e ait V40 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,004 3BKRT ile VMAT 0,004 3BKRT ile HİBRİT 0,796 3BKRT ile HT 0,052 YART ile VMAT 0,796 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT 0,436 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT 0,796 HİBRİT ile HT 0,035 82 Kalbe ait V40 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 96’da listelenmiştir. VMAT ve YART tekniği arasında anlamlı fark bulunmaktadır ve kalbin V40 değeri için diğer tekniklerden üstün olduğu görülmüştür. En yüksek değerler HİBRİT ve 3BKRT tekniğinde gözlenmiştir. Tablo 96: Kalbe ait V40 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 27,07 11,58 10,56 28,98 13,86 Ortanca 30,55 10,00 9,34 29,01 7,99 Minimum 7,60 4,89 0,00 18,59 0,23 Maksimum 41,30 23,07 23,47 45,57 41,42 Standart Sapma 12,10 6,81 7,10 7,88 14,83 4.2.3.3. Kalp İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Kalbe ait Dmax verileri Tablo 97’de gösterilmiştir. Tablo 97: Kalbe ait Dmax verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 4830 5236,3 5609,8 4900,2 5424 2 5287 5504,2 5139,1 5391,7 5286 3 5581 5525,7 5690,4 5330,4 5463 4 5641 5400,3 5365,5 5568,9 5240 5 5700 5365,7 5231,1 5557,7 5212 6 5355 5309,8 5124,1 5433,2 5436 7 5316 5262,9 5390,4 5522,1 5315 8 4910 5115,6 4711 5112,2 4584 9 4800 5214,7 3951,5 5699,6 5470 10 5181 5728,6 5832,8 5355,6 5516 83 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve kalbin Dmax değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,846). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 98’de gösterilmiştir. Tablo 98: Kalbe ait Dmax değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,579 3BKRT ile VMAT 0,971 3BKRT ile HİBRİT 0,393 3BKRT ile HT 0,912 YART ile VMAT 0,631 YART ile HİBRİT 0,579 YART ile HT 0,971 VMAT ile HİBRİT 0,579 VMAT ile HT 0,719 HİBRİT ile HT 0,353 Kalbe ait Dmax verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 99’da listelenmiştir. 3BKRT, YART ve HT tekniği birbirlerine en yakın sonuçları vermiştir. En düşük ortalama değerlere sahip tekniğin VMAT olduğu görülmektedir. Tablo 99: Kalbe ait Dmax değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5260,1 5366,4 5204,6 5387,2 5294,6 Ortanca 5301,5 5337,8 5298,3 5412,5 5369,5 Minimum 4800,0 5115,6 3951,5 4900,2 4584,0 Maksimum 5700,0 5728,6 5832,8 5699,6 5516,0 Standart Sapma 330,0 180,6 545,8 235,0 270,8 84 4.2.3.4. Kalp İçin Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Kalbe ait Dmean verileri Tablo 100’de gösterilmiştir. Tablo 100: Kalbe ait Dmean verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 2596 2235,1 2215,5 2708,1 1265 2 1751 2416,7 2406,4 2444,9 1603 3 2868 2904 2826,6 30,69 2906 4 1447 2745,6 2458,6 2782,6 2225 5 2898 2385,2 2343,5 2368 2156 6 2400 2207 2337,1 2000,6 1669 7 2590 2450,7 1918,8 2425,7 1668 8 2109 1980,6 2049,6 1856,7 1244 9 1868 2219,1 1855 2408,6 3391 10 2707 2453,8 2925,8 2387,9 3290 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve kalbin Dmean değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,800). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 101’de gösterilmiştir. 85 Tablo 101: Kalbe ait Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,579 3BKRT ile VMAT 0,912 3BKRT ile HİBRİT 0,684 3BKRT ile HT 0,529 YART ile VMAT 0,631 YART ile HİBRİT 0,684 YART ile HT 0,912 VMAT ile HİBRİT 0,912 VMAT ile HT 0,315 HİBRİT ile HT 0,529 Kalbe ait Dmean verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 102’de listelenmiştir. 3BKRT, VMAT teknikleri birbirlerine en yakın sonuçları vermiştir. HT tekniğinde en düşük değerler gözlenmiş ancak kalbin en yüksek Dmean değeri de yine bu teknikte gözlenmiştir. HİBRİT tekniği en düşük ortalama ve en düşük maksimum değere sahip teknik olarak bulunmuştur. Tablo 102: Kalbe ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 2323,4 2399,8 2333,7 2141,4 2141,7 Ortanca 2495,0 2401,0 2340,3 2398,3 1912,5 Minimum 1447,0 1980,6 1855,0 30,7 1244,0 Maksimum 2898,0 2904,0 2925,8 2782,6 3391,0 Standart Sapma 502,7 269,3 351,3 792,0 801,6 86 4.2.4. Sağ Böbrek İçin Elde Edilen Veriler 4.2.4.1. Sağ Böbrek İçin V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağ böbreğe ait V20 verileri Tablo 103’te gösterilmiştir. Tablo 103: Sağ böbreğe ait V20 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4 9,95 22,23 14,13 2,55 0,58 5 11,27 35,02 20,81 7,28 2,46 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 9 0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 10 29,66 27,44 19,77 8,02 0,20 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve sağ böbreğin V20 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,931). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 104’te gösterilmiştir. 87 Tablo 104: Sağ böbreğe ait D20 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,971 3BKRT ile VMAT 0,912 3BKRT ile HİBRİT 0,579 3BKRT ile HT 0,579 YART ile VMAT 0,739 YART ile HİBRİT 0,739 YART ile HT 0,739 VMAT ile HİBRİT 0,739 VMAT ile HT 0,739 HİBRİT ile HT 0,739 Sağ böbreğe ait D20 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 105’te listelenmiştir. İstatistiksel anlamlı farklılık olmamasına ragmen en düşük D20 değerlerin HT ve HİBRİT tekniği ile sağlandığı görülmüştür . Tablo 105: Sağ böbreğe ait D20 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5,09 8,47 5,47 1,78 0,32 Ortanca 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Minimum 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Maksimum 29,66 35,02 20,81 8,02 2,46 Standart Sapma 9,70 12,97 8,97 3,20 0,77 4.2.4.2. Sağ Böbrek İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağ böbreğe ait Dmax verileri Tablo 106’da gösterilmiştir. 88 Tablo 106: Sağ böbreğe ait Dmax verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT Hibrit HT 1 0 0 0 0 0 2 0 226,7 220 183,7 195 3 102 589,9 435 166,8 189 4 4225 4730,2 4713 4020,4 2557 5 4372 5070,3 4679,9 4091,9 3939 6 1458 1458 1499,6 292,6 328 7 57 179,9 159,9 293,7 104 8 426 1461 988,9 392 331 9 2889 564,4 767,7 483,8 339 10 4628 5096,1 4248,5 4716,5 2319 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve sağ böbreğin Dmax değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,696). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 107’de gösterilmiştir. Tablo 107: Sağ Böbreğe ait Dmax değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,436 3BKRT ile VMAT 0,579 3BKRT ile HİBRİT 1,000 3BKRT ile HT 0,684 YART ile VMAT 0,684 YART ile HİBRİT 0,315 YART ile HT 0,280 VMAT ile HİBRİT 0,529 VMAT ile HT 0,280 HİBRİT ile HT 0,631 89 Sağ böbreğe ait Dmax verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 108’de listelenmiştir. En düşük değerler HT tekniğinde gözlenmiş olup HİBRİT ve 3BKRT tekniğinde birbirlerine yakın değerler bulunmuştur. YART tekniğinin diğerlerine göre en yüksek değerlere sahip olduğu görülmüştür. Tablo 108: Sağ böbreğe ait Dmax değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 1815,7 1937,65 1771,25 1464,14 1030,1 Ortanca 942 1023,95 878,3 342,85 329,5 Minimum 0 0,00 0 0 0 Maksimum 4628 5096,10 4713 4716,5 3939 Standart Sapma 2002,3 12,97 1968,35 1953,25 1383,93 4.2.4.3. Sağ Böbrek İçin Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağ böbreğe ait Dmean verileri Tablo 109’da gösterilmiştir. Tablo 109: Sağ Böbreğe ait Dmean verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0 0 0 0 0 2 0 60,3 54,8 50,4 75 3 18 71 59,4 39 25 4 726 1053,7 954,5 281 425 5 633 1557,2 1340,8 518,1 690 6 123 200,6 203,6 69,5 104 7 12 42,3 46,2 62,5 4 8 22 99,4 79,9 58 82 9 70 120,6 104,7 99,1 126 10 1412 1278,6 1044,3 546 422 90 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve p=0,766 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 110’da gösterilmiştir. Tablo 110: Sağ böbreğe ait Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,315 3BKRT ile VMAT 0,393 3BKRT ile HİBRİT 0,853 3BKRT ile HT 0,739 YART ile VMAT 0,739 YART ile HİBRİT 0,315 YART ile HT 0,579 VMAT ile HİBRİT 0,481 VMAT ile HT 0,631 HİBRİT ile HT 0,739 Sağ böbreğe ait Dmean verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 111’de listelenmiştir. HİBRİT ve HT teknikleri birbirlerine yakın değerlere sahip olmakla birlikte en düşük Dmean değerlerinin HİBRİT tekniği ile sağlandığı ve en yüksek değerlerin YART tekniğinde olduğu gözlenmiştir. Tablo 111: Sağ böbreğe ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 301,6 488,37 388,82 172,36 195,6 Ortanca 46 110,00 92,3 66 93 Minimum 0 0,00 0 0 0 Maksimum 1412 1557,20 1340,8 546 690 Standart Sapma 475,36 599,51 511,54 203,96 234,06 91 4.2.5. Sol Böbrek İçin Elde Edilen Veriler 4.2.5.1. Sol Böbrek İçin V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sol böbreğe ait V20 verileri Tablo 112’de gösterilmiştir. Tablo 112: Sol böbreğe ait V20 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 2 0,00 0,00 0,00 0,00 1,10 3 0,39 0,04 0,00 1,05 1,28 4 10,27 16,49 0,72 13,21 0,02 5 22,43 36,00 31,56 18,21 4,52 6 1,91 0,00 0,00 0,00 0,00 7 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8 0,00 0,00 0,00 0,01 3,77 9 14,27 2,69 1,89 4,45 0,06 10 40,15 37,56 33,41 39,76 0,16 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve sol böbreğin V20 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,903). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 113’te gösterilmiştir. 92 Tablo 113: Sol böbreğe ait V20 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,796 3BKRT ile VMAT 0,481 3BKRT ile HİBRİT 0,853 3BKRT ile HT 0,841 YART ile VMAT 0,931 YART ile HİBRİT 0,853 YART ile HT 0,971 VMAT ile HİBRİT 0,529 VMAT ile HT 0,631 HİBRİT ile HT 0,796 Sol böbreğe ait V20 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 114’te listelenmiştir. HT tekniğinde en düşük değerler gözlenmiş olup, diğer tekniklerde değerlerin birbirine yakın olduğu görülmüştür. Tablo 114: Sol böbreğe ait D20 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 8,94 9,28 6,76 7,67 1,09 Ortanca 1,15 0,02 0,00 0,53 0,11 Minimum 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Maksimum 40,15 37,56 33,41 39,76 4,52 Standart Sapma 13,45 15,37 13,28 12,99 1,68 4.2.5.2. Sol Böbrek İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Sol böbreğe ait Dmax verileri Tablo 115’te gösterilmiştir. 93 Tablo 115: Sol böbreğe ait Dmax verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0 0 0 0 0 2 0 324,6 300 1825,7 21 3 2759 2203,3 1408 3249,6 283 4 4624 4329,5 2772,7 4236,3 2195 5 4611 5565 5594,1 5041,8 4459 6 2489 2006,7 1560,9 1881,2 314 7 188 216,7 124,9 107,9 123 8 1306 558,3 505,1 2138 346 9 4528 4769,3 4365,3 4199 2757 10 4714 5212,9 4528,4 5346,9 2356 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve sol böbreğin Dmax değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,518). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 116’da gösterilmiştir. Tablo 116: Sol böbreğe ait Dmax değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,796 3BKRT ile VMAT 0,796 3BKRT ile HİBRİT 0,853 3BKRT ile HT 0,19 YART ile VMAT 0,684 YART ile HİBRİT 0,971 YART ile HT 0,165 VMAT ile HİBRİT 0,529 VMAT ile HT 0,247 HİBRİT ile HT 0,165 94 Sol böbreğe ait Dmax verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 117’de listelenmiştir. HT tekniği Dmax değeri için diğer teknikler arasında üstün bulunmuştur. VMAT tekniğinin ise HT’den sonra en iyi sonuçları sağlayan teknik olduğu görülmüştür. Tablo 117: Sol böbreğe ait Dmax değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 2521,9 2518,63 2115,94 2802,64 1251,1 Ortanca 2624 2105,00 1484,45 2693,8 298,5 Minimum 0 0,00 0 0 0 Maksimum 4714 5565,00 5594,1 5346,9 4459 Standart Sapma 2036,22 2249,56 2069,67 1916,41 1577,42 4.2.5.3. Sol Böbrek İçin Dmean Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sol böbreğe ait Dmean verileri Tablo 118’de gösterilmiştir. Tablo 118: Sol böbreğe ait Dmean verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0 0 0 0 0 2 0 87,1 70,5 184,7 82 3 302 237,3 148,1 463,3 3 4 829 1341,1 658,4 836,4 503 5 1123 1767,4 1591,4 969,9 731 6 259 216,2 231,7 103,7 92 7 24 42,3 30 33,2 51 8 25 76 68,9 97,2 88 9 779 331,7 311,6 358,2 176 10 1914 1724,8 1641,3 1953,8 769 95 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve sol böbreğin Dmean değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p=0,852). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 119’da gösterilmiştir. Tablo 119: Sol böbreğe ait Dmean değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları (cGy) Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,762 3BKRT ile VMAT 0,971 3BKRT ile HİBRİT 0,739 3BKRT ile HT 0,529 YART ile VMAT 0,631 YART ile HİBRİT 0,912 YART ile HT 0,436 VMAT ile HİBRİT 0,684 VMAT ile HT 0,631 HİBRİT ile HT 0,247 Sol böbreğe ait Dmean verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 120’de listelenmiştir. HT tekniği diğerlerine göre üstün olarak bulunmuştur. 3BKRT, VMAT ve HİBRİT teknikleri ise birbirlerine yakın sonuçlar vermiş ve YART’dan daha düşük Dmean değerlerine sahip olduğu görülmüştür. Tablo 120: Sol böbreğe ait Dmean değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 525,5 582,39 475,19 500,04 249,5 Ortanca 280,5 226,75 189,9 271,45 90 Minimum 0 0,00 0 0 0 Maksimum 1914 1767,40 1641,3 1953,04 769 Standart Sapma 633,91 725,23 631,15 610,61 300,51 96 4.2.6. Spinal Cord İçin Elde Edilen Veriler 4.2.6.1. Spinal Cord için V45 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Spinal Cord’a ait V45 verileri Tablo 121’de gösterilmiştir. Tablo 121: Spinal Cord’a ait V45 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 28,36 0 0 52,42 0 2 7,88 0 0,07 26,31 0 3 11,85 3,96 1,96 8,74 0 4 13,43 0,57 7,8 36,49 0 5 66,28 12,59 19,08 27,8 0 6 31,92 8,32 2,21 25,55 0 7 29,37 5,52 0,22 25,14 0 8 32,8 4,05 0,11 15,05 0 9 47,63 3,68 13,55 63,81 0 10 68,38 10,7 1,48 48,5 0 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve Spinal Cord’un V45 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark elde edilmiştir (p<0,001). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 122’de gösterilmiştir. 97 Tablo 122: Spinal Cord’a ait V45 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART <0,001 3BKRT ile VMAT <0,001 3BKRT ile HİBRİT 0,853 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 0,631 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT 0,002 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT <0,001 Spinal Cord’a ait V45 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 123’te listelenmiştir. HT tekniği diğer tekniklerden üstün olarak bulunmuştur. YART ve VMAT tekniklerinin ise birbirlerine yakın değerler vermekle birlikte 3BKRT ve HİBRİT tekniklerinden üstün değerlere sahip olduğu görülmüştür. Tablo 123: Spinal Cord’a ait V45 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 33,79 4,94 4,65 32,98 0 Ortanca 30,64 4,00 1,72 27,05 0 Minimum 7,88 0,00 0 8,74 0 Maksimum 68,38 12,59 19,08 63,81 0 Standart Sapma 21,25 4,41 6,7 17,25 0 4.2.6.2. Spinal Cord için V50 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Spinal Cord’a ait V50 verileri Tablo 124’te gösterilmiştir. 98 Tablo 124: Spinal Cord’a ait V50 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT Hibrit HT 1 0,01 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 6 0,01 0 0 0,01 0 7 0,05 0 0 0 0 8 0,7 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 10 0 0,02 0 0 0 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve Spinal Cord’un V50 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark elde edilmiştir (p=0,037). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 125’te gösterilmiştir. Tablo 125: Spinal Cord’a ait V50 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,280 3BKRT ile VMAT 0,739 3BKRT ile HİBRİT 0,247 3BKRT ile HT 0,143 YART ile VMAT 0,739 YART ile HİBRİT 0,971 YART ile HT 0,739 VMAT ile HİBRİT 0,739 VMAT ile HT 1,000 HİBRİT ile HT 0,739 99 Spinal Cord’a ait V50 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 126’da listelenmiştir. VMAT ve HT teknikleri diğerlerine göre daha üstün olarak bulunmuştur. Tablo 126: Spinal Cord’a ait V50 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 0,77 0 0 0,0 0 Ortanca 0 0 0 0,0 0 Minimum 0 0 0 0,0 0 Maksimum 0 0,02 0 0,01 0 Standart Sapma 0,22 0,01 0 0 0 4.2.6.3. Spinal Cord için Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Spinal Cord’a ait Dmax verileri Tablo 127’de gösterilmiştir. Tablo 127: Spinal Cord’a ait Dmax verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5040 4387,6 4076,4 4920 2749 2 4729 4449,3 4620,7 4945,2 2197 3 4669 4745,8 4628,4 4770,4 2642 4 4873 4618,5 4702,4 4855,5 2702 5 5000 4741,1 4838,4 4859 3118 6 5015 4769,3 4645,7 5007,4 3088 7 5026 4793,2 4571,9 4839,9 2227 8 5066 4747,5 4542,4 4822,2 2921 9 4808 4751 4773,1 4882,2 2757 10 4954 5021,7 4756,6 4919 2948 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve Spinal Cord’un Dmax değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında 100 anlamlı fark olduğu görülmüştür (p<0,001). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 128’de gösterilmiştir. Tablo 128: Spinal Cord’a ait Dmax değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,019 3BKRT ile VMAT 0,001 3BKRT ile HİBRİT 0,315 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 0,481 YART ile HİBRİT 0,002 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT <0,001 Spinal Cord’a ait Dmax verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 129’da listelenmiştir. HT tekniğinin Spinal Cord’un Dmax değeri için diğer tekniklerden üstün olduğu görülmüştür. YART ve VMAT teknikleri birbirlerine göre benzer sonuçlar vermekle birlikte 3BKRT ve HİBRİT tekniklerine kıyasla daha düşük Dmax değerlerine sahip olduğu saptanmıştır. Tablo 129: Spinal Cord’a ait Dmax değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 4918 4702,50 4615,6 4882,08 2734,9 Ortanca 4977 4746,65 4637,05 4870,6 2753 Minimum 4669 4387,60 4046,4 4770,4 2197 Maksimum 5066 5021,70 4838,4 5007,4 3118 Standart Sapma 140,53 180,32 211,07 67,96 317,85 101 4.2.7. Sağlıklı Doku İçin Elde Edilen Veriler 4.2.7.1. Sağlıklı Doku İçin V5 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağlıklı dokuya ait V5 verileri Tablo 130’da gösterilmiştir. Tablo 130: Sağlıklı dokuya ait V5 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 19,35 26,3 26,3 21,69 35,24 2 24,14 22,77 24,23 20,57 33,31 3 24,87 24,74 24,61 19,72 53,17 4 31,39 33,13 35,08 23,26 37,83 5 20,84 27,74 27,55 23,98 43,2 6 19,8 23,5 24,13 17,65 27,72 7 20,27 23,51 25,27 20,77 35,91 8 12,7 16,99 15,72 14,08 28,03 9 28,75 43,11 46,38 36,63 29,04 10 30,02 37,94 40,32 33,12 48,73 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, One Way ANOVA testi kullanılmıştır ve sağlıklı dokunun V5 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür (p=0,001). İkili karşılaştırılmalar için Bonferronni testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 131’de gösterilmiştir. 102 Tablo 131: Sağlıklı dokuya ait V5 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 1,000 3BKRT ile VMAT 1,000 3BKRT ile HİBRİT 1,000 3BKRT ile HT 0,002 YART ile VMAT 1,000 YART ile HİBRİT 1,000 YART ile HT 0,105 VMAT ile HİBRİT 0,999 VMAT ile HT 0,212 HİBRİT ile HT 0,002 Sağlıklı dokuya ait V5 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 132’de listelenmiştir. 3BKRT ve HİBRİT tekniklerinin saçılan küçük doz açısından en düşük değerlere sahip olmaları nedeniyle diğer tekniklere göre üstün olduğu saptanmıştır. En yüksek V5 değeri HT tekniğinde gözlenmiştir. Tablo 132: Sağlıklı dokuya ait V5 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 23,21 27,97 28,96 23,15 37,22 Ortanca 22,49 25,52 25,78 21,23 35,57 Minimum 12,7 16,99 15,72 14,08 27,72 Maksimum 31,39 43,11 46,38 36,63 53,17 Standart Sapma 5,76 7,86 28,96 6,83 8,72 4.2.7.2. Sağlıklı Doku İçin V10 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağlıklı dokuya ait V10 verileri Tablo 133’te gösterilmiştir. 103 Tablo 133: Sağlıklı dokuya ait V10 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 16,48 18,63 18,63 16,53 29,89 2 20,73 17,91 19,03 15,69 21,79 3 18,23 20,25 18,88 15,58 37,31 4 26,38 26,76 26,03 19,13 24,96 5 17,49 22,97 23,03 18,02 29,85 6 14,98 18,76 18,49 11,85 18,89 7 17,16 18,96 18,76 16,15 23,87 8 9,01 13,5 12,56 9,8 18,18 9 22,54 36,07 34,2 29,64 19,06 10 21,19 31,84 31,21 26,59 39,8 Tablo 134: Sağlıklı dokuya ait V10 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 1,000 3BKRT ile VMAT 1,000 3BKRT ile HİBRİT 1,000 3BKRT ile HT 0,088 YART ile VMAT 1,000 YART ile HİBRİT 1,000 YART ile HT 1,000 VMAT ile HİBRİT 1,000 VMAT ile HT 1,000 HİBRİT ile HT 0,055 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, One Way ANOVA testi kullanılmıştır ve sağlıklı dokunun V10 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür (p=0,036). İkili karşılaştırılmalar için Bonferonni testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 134’te gösterilmiştir. 104 Tablo 135: Sağlıklı dokuya ait V10 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 18,42 22,56 22,08 17,9 26,36 Ortanca 17,86 19,60 18,95 16,34 24,41 Minimum 9,01 13,50 12,56 9,8 18,18 Maksimum 26,38 36,07 34,02 29,64 39,8 Standart Sapma 4,71 6,98 6,61 6,08 7,67 Sağlıklı dokuya ait V10 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 135’te listelenmiştir. 3BKRT ve HİBRİT tekniklerinin en düşük V10 değerlerine sahip olmaları nedeniyle diğer tekniklere göre üstün olduğu görülmüştür. HT tekniğinin de en yüksek V10 değerlerine sahip olduğu görülmüştür. 4.2.7.3. Sağlıklı Doku İçin V20 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağlıklı dokuya ait V20 verileri Tablo 136’da gösterilmiştir. Tablo 136: Sağlıklı dokuya ait V20 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 10,20 11,32 11,32 12,81 20,07 2 13,19 11,51 12,80 11,61 15,12 3 13,68 13,97 9,41 11,57 15,55 4 18,68 18,22 16,80 15,21 17,07 5 14,54 17,85 16,91 13,86 20,03 6 11,08 12,98 12,14 8,60 12,41 7 14,10 13,25 12,51 12,86 16,20 8 7,26 8,39 8,52 7,38 11,74 9 15,68 26,74 23,88 24,00 12,81 10 16,89 23,52 22,06 20,36 23,91 105 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, One Way ANOVA testi kullanılmıştır ve sağlıklı dokunun V20 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı farklılık saptanamamıştır (p=0,587). İkili karşılaştırılmalar için Bonferronni testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 137’de gösterilmiştir. Tablo 137: Sağlıklı dokuya ait V20 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 1,000 3BKRT ile VMAT 1,000 3BKRT ile HİBRİT 1,000 3BKRT ile HT 1,000 YART ile VMAT 1,000 YART ile HİBRİT 1,000 YART ile HT 1,000 VMAT ile HİBRİT 1,000 VMAT ile HT 1,000 HİBRİT ile HT 1,000 Sağlıklı dokuya ait V20 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 138’de listelenmiştir. 3BKRT ve HİBRİT tekniklerinde en düşük değerler gözlenmiştir. Tablo 138: Sağlıklı dokuya ait V20 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 13,53 15,70 14,63 13,83 16,49 Ortanca 13,89 13,61 12,65 12,83 15,87 Minimum 7,26 8,39 8,52 7,38 11,74 Maksimum 18,68 26,74 23,88 24,00 23,91 Standart Sapma 3,34 5,78 5,17 5,04 3,89 106 4.2.7.4. Sağlıklı Doku İçin Dmax Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağlıklı dokuya ait Dmax verileri Tablo 139’da gösterilmiştir. Tablo 139: Sağlıklı dokuya ait Dmax verileri (cGy) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 5802 5467,6 5467,6 5539,8 5503 2 6040 5674,1 5358 5637,2 5559 3 5524 5950,7 6025 5377,2 5518 4 5900 5897,6 5622,1 5562,9 5587 5 5485 5911,7 6006,6 5600,8 5545 6 5514 5890,2 5534,5 5782,6 5487 7 5687 5910,5 5522 5514,7 5542 8 5618 5948,1 5462,2 5373,4 5563 9 5747 5785,9 5781,3 5754 5646 10 5782 5810,2 5043,9 5608,7 5534 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve sağlıklı dokunun Dmax değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür. (p=0,014). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 140’da gösterilmiştir. Bu ikili karşılaştırmalarda YART , HİBRİT ve HT arasında istatistiksel anlamlı farklılık olduğu saptanmıştır. 107 Tablo 140: Sağlıklı dokuya ait Dmax değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,123 3BKRT ile VMAT 0,218 3BKRT ile HİBRİT 0,165 3BKRT ile HT 0,075 YART ile VMAT 0,063 YART ile HİBRİT 0,002 YART ile HT 0,002 VMAT ile HİBRİT 0,796 VMAT ile HT 0,796 HİBRİT ile HT 0,481 Sağlıklı dokuya ait Dmax verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 141’de listelenmiştir. Tablo 141: Sağlıklı dokuya ait Dmax değerlerinin istatistiksel sonuçları (cGy) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 5709,90 5424,66 5582,32 5575,13 5584,40 Ortanca 5717,00 5893,90 5528,25 5581,85 5543,50 Minimum 5485,00 5467,60 5043,90 5373,40 5487,00 Maksimum 6040,00 5950,70 6025,00 5782,60 5646,00 Standart Sapma 180,32 151,86 296,44 135,64 45,16 4.2.7.5. Sağlıklı Doku İçin D95 Verileri ve İstatistiksel Sonuçları Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde sağlıklı dokuya ait D95 verileri Tablo 142’de gösterilmiştir. 108 Tablo 142: Sağlıklı dokuya ait D95 verileri (%) Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 0 5,9 5,9 10,4 0,85 2 0 6,9 8,2 13,8 0,88 3 0 4,4 3,9 4,3 0,16 4 10 18,6 20,7 24,7 0,3 5 0 8,8 5 11 0,9 6 0 12,1 9,6 10 0,6 7 0 7,1 4,1 9,6 0,77 8 0 4 1,5 5,3 0,5 9 20 36,1 29,3 42,2 0,56 10 0 41,2 32,4 41 1,03 Tablo 143: Sağlıklı dokuya ait D95 değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART 0,010 3BKRT ile VMAT 0,010 3BKRT ile HİBRİT 0,030 3BKRT ile HT 0,043 YART ile VMAT 0,481 YART ile HİBRİT 0,436 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT 0,143 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT <0,001 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve sağlıklı dokunun D95 değeri için yapılan istatistiksel analiz sonucunda 5 teknik arasında anlamlı fark olduğu görülmüştür (p<0,001). İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 143’te gösterilmiştir. 109 Tablo 144: Sağlıklı dokuya ait D95 değerlerinin istatistiksel sonuçları (%) 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 3,33 14,51 12,06 17,23 0,65 Ortanca 0,00 7,95 7,05 10,70 0,68 Minimum 0,00 4,00 1,50 4,30 0,16 Maksimum 20,00 41,20 32,40 42,20 1,03 Standart Sapma 7,07 13,47 11,23 17,23 0,28 Sağlıklı dokuya ait D95 verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 144’te listelenmiştir. HT tekniğinin sağlıklı dokunun dozun %98’ini alan hacmi için en düşük değerlere sahip olduğu görülmüştür. YART, VMAT ve HİBRİT benzer sonuçlara sahip olmalarına rağmen, 3BKRT tekniğinden daha yüksek değerlere sahip oldukları gözlenmiştir. 4.2.8. MU değerleri İçin Elde Edilen Veriler Torasik özofagus kanseri tanılı 10 hasta için 5 farklı tedavi planlama tekniğinde Monitor Unit (MU) verileri Tablo 145’te gösterilmiştir. Tablo 145: MU verileri Hasta No 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT 1 807,4 529,68 907,83 1650,73 6770 2 921 546,11 546,11 1892,45 6177 3 847 541,87 543,52 1756,38 6907 4 1000,5 498,08 510,02 1892,18 7739 5 998 656,07 498,42 1963,25 8979 6 1069 496,39 486,55 2027,82 6831 7 780,6 576,9 742,25 1583,17 6181 8 1078,9 504,26 538,78 1607,87 5989 9 904,2 615,84 1273,39 1921,79 7239 10 861,5 529,02 1117,15 1675,7 9451 110 Tablo 146: MU değeri için ikili karşılaştırmaların istatistiksel sonuçları Karşılaştırılan Teknikler p-değeri 3BKRT ile YART <0,001 3BKRT ile VMAT 0,063 3BKRT ile HİBRİT <0,001 3BKRT ile HT <0,001 YART ile VMAT 0,353 YART ile HİBRİT <0,001 YART ile HT <0,001 VMAT ile HİBRİT <0,001 VMAT ile HT <0,001 HİBRİT ile HT <0,001 5 tekniğin verilerinin karşılaştırmasında, Kruskal Wallis testi kullanılmıştır ve p<0,001 olarak bulunmuştur. İkili karşılaştırılmalar için Mann Whitney U testi kullanılmıştır ve sonuçları Tablo 146’da gösterilmiştir. MU verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 147’de listelenmiştir. Tablo 147: MU değerlerinin istatistiksel sonuçları 3BKRT YART VMAT HİBRİT HT Ortalama 912,60 535,77 544,81 1824,28 6869,00 Ortanca 926,81 549,42 716,40 1797,13 7226,30 Minimum 780,60 496,39 486,55 1383,17 5989,00 Maksimum 1078,90 656,07 1273,39 2027,82 9545,00 Standart Sapma 105,76 52,60 287,04 161,21 1177,34 5 farklı tedavi planlama tekniği arasında elde edile MU verileri için bulunan istatistiksel sonuçlar Tablo 143’te listelenmiştir. En yüksek MU değerleri HT tekniğinde 111 görülürken VMAT ve YART tekniğindeki değerlerin ise diğer tekniklere göre üstün olduğu saptanmıştır. 112 5. TARTIŞMA VE SONUÇ Özofagus yerleşim yeri ve uzun bir segmente sahip olması nedeniyle bu organdan kaynaklanan kanserlerin teşhisi zordur. Radyoterapi açısından çevresinde birçok riskli organ bulundurur ve tedavi planı oluşturulması oldukça güçtür. Tanısı birçok kanser çeşidine göre daha geç konulur ve tümörün lokalizasyonuna da bağlı olarak yapılmak istenen küratif ya da palyatif radyasyon tedavisi için farklı güçlükler karşımıza çıkarmaktadır. Özofagusun oldukça uzun bir organ olduğu, tümörün hangi bölgede ve ne kadar yayıldığı göz önüne alındığında her hasta için standart bir tedavi formu oluşturmak güçtür; hastanın özelliklerine ve anatomisine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Son yıllarda gelişen teknolojiye bağlı uygulanabilir farklı tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasıyla birlikte doz hesaplama ve planı optimize etmek için gelişmiş yazılımların kullanılmaya başlanması; bu farklı tedavi yöntemleri arasında karşılaştırma yapan araştırmaların önünü açmıştır. Özofagus kanseri radyoterapisinde temel olarak uygulanan 3BKRT tekniğinin yanı sıra YART, VMAT gibi tekniklerin gelişmesi uygulamadaki seçenekleri arttırmış ve hangi tekniğin seçileceği konusu önemli hale gelmiştir. Çalışmamızda özofagus kanseri radyoterapisi için 3BKRT, YART, VMAT, HİBRİT ve HT tekniklerinden hangisinin dozimetrik sonuçlarının daha iyi olduğunu belirlemek için 10 hasta ile retrospektif olarak karşılaştırma yaparak literatürdeki sonuçlar ile birlikte değerlendirmeyi amaçladık. Tedavi planları hazırlanırken birçok parametrenin ortaklığı sağlanmış ve tek bir fizikçi tarafından optimize edilerek farklı TPS ve algoritmalarda simüle edilen tedavi planları karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada spesifik olarak ele aldığımız toraks yerleşimli özofagus kanseri tanılı hastalar için nodal yayılım ve mikroskobik uzanımlar gözönünde bulundurulduğunda geniş bir hacmin ve bununla birlikte pek çok sağlıklı organın da 113 alana dahil olduğu bilinmektedir. Çalışmamıza kabul edilen hastalara ait hedef hacimler; ICRU ve RTOG-1010 protokolleri baz alınarak radyasyon onkoloğu tarafından çizilmiştir. 54 Gy’lik GTV54 primer tümör hacmi istenilen sınırlar arasında kalan torasik alan bölgesi tüm hastalar için benzer aralıkta olup, mikrokobik hastalık ve nodal yayılım için tanımlanan CTV50,4 ve CTV45 volümleri hastadan hastaya değişiklik göstermektedir. Bu sebeple bazı hastalar için tedavi alanına böbrekler girecek kadar uzanım gösterirken bazı hastalar için supraklaviküler bölge alana dahil olmuştur. Bir hastanın ise alan parotise kadar uzanım göstermiştir. Sadece bir hastaya ait olan parotisin değerleri istatistiğe dahil edilmemiş ancak sınır değer olarak her iki parotise ait Dmean<26 Gy şartı her teknik için sağlanmıştır. Çalışmamızda yapılan dozimetrik karşılaştırmaya göre 3BKRT tekniği dışında tüm teknikler için istenilen dozun en az %98’inin hedef hacmin %98’ini sarması amaçlanmıştır. 3BKRT için ise %95’lik hacmin %95 lik dozu alması sağlanmıştır. Bununla birlikte maksimum doz sınırı reçete edilen dozun %110’u aşmamasına dikkat edilmiştir. Çalışmamızda PTV54’ün D2 veD95 verilerinin karşılaştırılmasına baktığımızda bütün teknikler için bu şartın sağlandığı görülmektedir. Ancak D98 için yapılan karşılaştırmada ise bu şartı sağlayan teknikler YART, VMAT ve HT olarak tespit edilmiştir. 3BKRT tekniği D95 değerini sağlarken, HİBRİT tekniği için VMAT ile yapılan planlarında D98 şartı sağlanmış olsa bile toplam planlar olarak incelendiğinde; temelinde 3BKRT yöntemi de içerdiği için 3BKRT tekniğinde olduğu gibi %95 lik sınır değeri sağlayabildiği görülmüştür. PTV54’e ait CI istatistik sonuçlarına baktığımızda (p=0,001) ise YART ve VMAT tekniğinin daha uyumlu olarak tümörü sardığını söyleyebiliriz. CI>1,00 üzerinde olan değerler ise tümörün ve sağlıklı dokunun bir kısmının fazladan yüksek doza maruz kaldığını göstermektedir. 3BKRT tekniği bu konuda 1,04 ile en yüksek ancak kabul edilebilecek sınır değerinin oldukça altında bulunmuştur. CI<1,00 olması ise hedef hacmin yeterince kapsanamadığını göstermektedir ki arzu edilen bir durum değildir. PTV54’e ait HI istatistik sonuçlarına baktığımızda ise “0”a en yakın değer olarak HT tekniği bulunmuş ancak tüm teknikler için bulunan değerlerin sıfıra oldukça yakın olduğu görülmüştür. 114 Total akciğer hacimlerinin DVH karşılaştırılmasına baktığımızda ise V5 değeri için yapılan istatistiksel analizde en düşük değer HİBRİT tekniğinde gözlenmiştir (56,62±6,71 ve p<0,001). Diğer 3 teknikte; sınır değer altında bulunurken en yüksek değer HT tekniğinde görülmüştür (%92,21±20,57). Akciğerler için V5 radyasyon dozu, radyasyon pnömonisi gelişimi açısından önemli bir parametredir ve V5≤%70 akciğer için sınır değer olarak kabul edilmektedir (Rodrigues, ve ark., 2004). Yapılan bir başka çalışmada ise sadece dozimetrik faktörler göz önünde bulundurulduğunda, 5 Gy alan akciğer hacminin %60 ve üzerinde olması semptomatik pnömoni gelişmesi için önemli bir faktör olarak belirtilmiştir (Kharofa ve ark., 2012). HİBRİT tekniğinde akciğerlerin alacağı dozun düşürülmesi için 3BKRT komponentinde ayarlanmış açılardan doz verilmesi ile keskin bir gradyent doz sınırı sağlanmış ve daha sonra tamamlayıcı dozu vermek için VMAT ile parçalı ark kullanılarak yine akciğer sahalarından kaçılmış ve periferik dozların tümör alanı dışına saçılımı azaltılmaya çalışılmıştır. 3BKRT ile yapılan planlar ise, özofagus kanserlerinin radyoterapisinde birçok klinikte altın standart olma özelliğini hala korumaktadır. HİBRİT tekniğinden sonra akciğer V5 değerleri için en iyi sonuç bu teknikle sağlanmıştır. Choi ve ark (2018)’nın yaptığı çalışmada, 10 torasik özofagus kanserli hastanın 3BKRT, step and shot YART (s-YART) ve modulated arc therapy (mARC) teknikleri kullanılarak 60 Gy 30 fraksiyon olacak şekilde planları hazırlanıp dozimetrik karşılaştırmları yapılmıştır. s-YART tekniği akciğer V5 ve V10 için sırasıyla %46,88±18,98 ve %33,43±14,64 değerleriyle üstün bulunurken (p=0,033 ve p=0,082), V20 değeri için 3 teknik arasında anlamlı bir farklılık bulunmadığı fakatV30 değerine bakıldığında mARC tekniğinin %6,75±3,20 değeri ile başarılı olduğu bildirilmiştir (p=0,097). Ancak istatistiksel anlamlılık sınırına ulaşmadığı görülmektedir. Çalışmada akciğer V5 dozunun en düşük olduğu s-YART tekniğinin diğerlerinin yerine önerilebilir olduğu bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda ise elde edilen akciğer değerleri arasında V5 değerinin HİBRİT tekniğinde en düşük olduğu ancak diğer değerler açısından literature benzer sonuçlara sahip olduğu görülmektedir. 115 YART, VMAT ve 3BKRT tekniklerini dozimetrik olarak karşılaştıran bir başka çalışmaya göre akciğerin V5 ve V10 gibi saçılan küçük dozlarına bakıldığında 3BKRT tekniğinde sırasıyla %47,9±6,1 ve %36,5±4,6 değerleri elde edilmiştir (Wu ve ark., 2014). Total akciğer için V10 değerine baktığımızda ise çalışmamızda HİBRİT ve 3BKRT tekniği sırasıyla %38,07±7,51 ve %37,48±7,73 değerleri ile diğer tekniklerden üstün olarak bulunmuştur (p<0,001). HT tekniği ise %81,16±19,37 değeri ile VMAT ve YART tekniğinin oldukça gerisinde kalmıştır. Kataria ve ark. (2014)’nın 10 hasta ile yaptığı bir çalışmada VMAT ve YART teknikleri kullanılarak 45 Gy 25 fraksiyon olacak şekilde planlar hazırlanmıştır. Akciğerin V5 dozu için en düşük %86,48±8,08 ile VMAT tekniğinde elde edildiği bildirilmiştir (p=0,534). V10 ve V20 değeri için ise en düşük verilerin VMAT tekniğinde sırasıyla %61,27±10,07 ve %18,57±7,86 olarak bulunduğu rapor edilmiştir. Çalışmamıza ait verilerle karşılaştırıldığında ise; elde ettiğimiz V5, V10 ve V20 değerleri Kataria ve ark. (2015)’nın çalışmasına kıyasla 54 Gy doza çıkılmasına rağmen daha düşük değerlerin olduğu görülmektedir. Benzer tedavi teknikleri ve algoritmaları kullanmamıza rağmen akciğerde düşük dozlarda yüksek değer elde etmelerine sebep olarak; VMAT planları için tam ark olacak şekilde gantri açısı uygulamaları ve YART için ise 7 alan tekniği kullanılarak daha homojen bir doz sarımı elde etmeye çalışmaları; bu şekilde uyguladıkları planlar sebebiyle de organlardaki düşük doz saçılmalarına bakıldığında yüksek değerlerin görülmesinin olağan olduğu düşünülmektedir. V20 değeri için yapılan birçok çalışmada belirlenen sınırları aşmaması gerektiği üzerinde durulmuştur (Palma ve ark., 2013; Oetzel ve ark., 1995; Kwa ve ark., 1998). Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) ve Southwest Oncology Group (SWOG), V20 için üst sınırın %30-35 olması gerektiğini vurgulamışlardır. ( Merrill, 2018; Marks ve ark., 2010). 20 Gy alan total akciğer hacmi için (V20) çalışmamızın sonucunda HİBRİT tekniği %23,89±6,17 değeri ile diğer tekniklerden üstün bulunmuştur (p=0,003). En yüksek değerler YART tekniğinde bulunmuş olup, uygulanan açıların akciğerden kaçması sağlanmış ancak dozu verebilmek için tümör ve çevresine doz saçılmasına neden olmuştur ve dolayısıyla V20 değerini sağlamada bu teknikte 116 zorlanılmıştır. Çalışmamızda tedavi süresi, dozimetrik doğrulama gibi bir çok parametre göz önüne alındığında 7 alan tekniği yerine 5 alan tercih edilmiştir. 2004 yılında 5 hasta ile 3BKRT ve YART için (3, 5, 7 ve 9 alan) 4 teknik kullanılarak yapılan bir çalışmada akciğerin Dmean dozu için 5 ve 7 alan tekniğinde sırasıyla %10,8±1,3 ve %10,7±1,3 değerleri; V20 dozu için ise sırasıyla %22,4±0,7 ve %23,2±1,6 değerleri elde edildiği görülmüştür. Çalışmada, 3 alanlı YART tekniğinin ise kritik organlarda genel olarak yüksek doz yoğunluğu görülmesine sebep olduğu bildirilmiştir. Işın sayısı arttıkça doğrusal olarak tümör homojenliği ve konformitesi artarken öte yandan hasta için tedavi süresinin de arttırdığı gözlenmiştir. 5 alan YART için; 7 alandan istatistiksel olarak farklı olmadığı göz önüne alındığında, doz homojenliği, kritik organ dozu ve tedavi süresi açısından çalışmacılar tarafından önerilen teknik olmuştur (Fu ve ark., 2004). Lin ve ark. (2014) tarafından yapılan bir çalışmada ise 8 hasta ile YART ve VMAT tekniklerinin karşılaştırılması yapılmıştır. 50,4-66 Gy aralığında doz verilmiş ve orta torasik özofagus hastaları seçilmiştir. 5, 7 ve 9 alan YART sonuçları benzer doz dağılımları verdiği için 5 alanlı ff-YART (fixed field YART) planı, VMAT için ise bir tam ark planı uygulamayı tercih etmişlerdir. Her hasta için 1. aşamada 50 Gy doz ve 2. aşamada 16 Gy doz olacak şekilde planlar yapılmıştır. Akciğerin V5, V10 ve ortalama akciğer dozu (MLD) için en düşük değer YART tekniği ile sırasıyla %83,96 Gy, %67,89 Gy, 1890 cGy olarak; VMAT tekniği ile en düşük V20 değeri %32,51 olarak elde edilirken YART tekniğinde %37,24 görülmüştür. National Comprehensive Cancer Network Guidelines (NCCG), versiyon 2.2012’de ve diğer çalışmalarda da belirtildiği üzere YART’ın V20 değeri %30-35 üzerinde olduğu için bu çalışmada önerilen teknik VMAT olmuştur. Çalışmamızda ise V5 ve V10 değeri açısından YART ve VMAT arasında farklılık yok iken V20 değeri açısından VMAT tekniğinin daha üstün olduğu, ancak en düşük değerlerin HİBRİT modelinde sağlandığı görülmüştür. Nicolini ve ark (2012)’nın yaptığı bir çalışmada ise 10 hasta seçilerek 59,4 Gy doz ile 3BKRT, YART, RapidArc (RA) (konvansiyonel ışınlar) ve RA-FFF (düzleştirici filtre içermeyen) teknikleriyle planlar yapılıp karşılaştırılmıştır. Akciğerin 5 Gy doz alan hacmine ve V20’sine bakıldığında en düşük değer sırasıyla %51,6±22,5 ve %21,1±9,7 ile RA-FFF tekniğinde görülmüştür. V20 için en yüksek değer 39,2±17,0% ile 3BKRT 117 tekniğinde görülmüştür. Xu ve ark. (2017) tarafından yapılan diğer bir çalışmada, toplam 80 özofagus kanseri hastasından oluşan 5’li dozimetrik karşılaştırmada ise YART ve 3BKRT’nin sonuçları analiz edilmiştir. Çalışmada 50,4 Gy’den 64 Gy’e kadar farklı doz aralığı denenmiştir. Akciğerin V20 değeri için yaptıkları analizde 3BKRT planlarında YART’ye göre daha yüksek değer bulunduğu birldirilmiştir (ortalama doz farklılığı 5,42 Gy’dir, p<0,001). Her iki çalışma da doz eskalasyon çalışması olup tedavide kullanılan dozlardan daha yüksek dozlara çıkıldığı için akciğerin V20 değeri standart önerilen ve bizim de çalışmamızda elde ettiğimiz değerlerden yüksektir. Martin ve ark (2011)’nın yaptığı bir çalışmada 8 hastaya ait arşiv bilgileri üzerine HT, RA ve YART&Arc planları yapılarak dozimetrik olarak karşılaştırılmıştır. RA planları tek ark (RA1) ve çift ark (RA2) planlar olmak üzere ikiye ayrılmıştır. YART&Arc planları ise 4 alan YART ve 1 konformal alandan oluşan hibrit bir tedavi olarak uygulanmıştır. Karşılaştırma sonucunda total akciğere ait V10 dozu en düşük RA2 tekniğinde görülürken (%25,8±4,3) V20, V30 ve MLD dozu için sırasıyla %16, %7.7, ve 21.2 Gy olarak YART&Arc tekniği olduğu bildirilmiştir. HT ile elde edilen MLD değeri (26,3 Gy) YART&Arc ile karşılaştırıldığında daha yüksektir (p=0,004) ve çalışmacılar bu hibrit tekniğin seçilebilir en optimum plan olduğunu belirtmişlerdir. Ancak Oetzel ve ark. (1995) tarafından önerilen MLD ve normal doku komplikasyonları ihtimalini (NTCP) kullanarak, radyasyon dozu ile akciğer hasarı görülmesi riski arasında bağlantı olduğu gösterilmesini de göz önüne aldığımızda kabul edilen sınırın çok üstünde bir değer elde edildiği görülmektedir. Bütün teknikler için MLD sınır değeri standartlarda kabul edilenlerden fazladır. Çalışmamızda ise benzer şekilde HT, VMAT, YART, 3BKRT ve VMAT&3BKRT’den oluşan HİBRİT model karşılaştırılmış ve V5, V10, V20 ve MLD için en iyi değerlerin HİBRİT model ile sağlandığı görülmüştür. HİBRİT modeled MLD değeri 13,49 Gy olup en düşük değere sahiptir. Çalışmamızda bir diğer önemli kritik organ olan kalp için elde edilen sonuçlar; V30 değeri için HT ve VMAT tekniğinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterilememiş ve en düşük iki değer olarak sırasıya %25,55±18,32 ve %26,59±11,79) saptanmıştır (p=0,092). HİBRİT tekniğinde ise 3BKRT tekniği içerdiğinden ve dolayısıyla VMAT veya YART gibi keskin doz geçişleri sağlayamadığından, yüksek 118 doz değeri bulunmuştur. Kalbe ait V40 değeri ise çalışmamızda VMAT ve YART tekniğinde sırasıyla %10,56±7,10 ve %11,58±6,81 ile diğer tekniklere göre daha iyi olduğu gözlenmiştir (p=0,001). HİBRİT ve 3BKRT tekniği ise öngörüleceği üzere V40’da, diğer tekniklere kıyasla yüksek değerlere sahiptir ancak hiçbir teknikte baz alınan sınırlar aşılmamıştır. Çalışmamıza benzer şekilde Wu ve ark., (2014), kalbin V20, V30 ve Dmean gibi değerleri ile yaptıkları çalışmanın sonucunda YART ve VMAT tekniğinin birbirine benzer sonuçlar verdiğini ve 3BKRT tekniğinden üstün olduğunu belirtmişlerdir. Choi ve ark (2018), V30 ve V40 kalp dozu için s-YART (step and shot YART) tekniğinde sırasıyla 19,85±15,00 Gy ve 10,71±8,72 Gy değerleri elde etmişler ve diğer tekniklerden üstün olduğunu bildirmişlerdir (sırasıyla p=0,039 ve p=0,040). Wang ve ark. (2011)’nın 20 hasta ile yaptıkları 3BKRT, 5 alan YART, 1 ve 2 ark Rapidarc tekniklerini kullandıkları çalışmalarında 59,6 Gy doz 34 fraksiyon olacak şekilde planlar hazırlanmıştır. Alt grup olarak YART tekniğinde 5, 7 ve 9 alan olarak planlar hazırlanıp kendi içinde karşılaştırılmıştır. PTV, CI, HI, akciğer, kalp ve Spinal Cord için hemen hemen benzer sonuçları elde ettiklerinden dolayı; çalışmaya 5 alan YART tekniğini kullanarak devam etmişlerdir. Kalbin V30 ve V40 değerleri (sırasıyla 28,70±28,16 ve 23,04±22,77) açısından RA1 ve RA2 tekniğinin daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Wang ve ark.’nın kalp koruması için ulaştığı sonuç ile çalışmamızda elde edilen değerlerin benzer olduğu görülmüştür. Ling ve ark. (2014)’nın yaptığı bir çalışmada 10 hasta üzerinde 3BKRT, YART ve Proton terapi teknikleri ile planlar hazırlanıp karşılaştırılmıştır. 50,4 Gy, 28 fraksiyon olacak şekilde uygulamışlardır. Bu çalışmada proton terapi dışında kalbin V30 değeri için en düşük değer 3BKRT ile %32,7 olarak bulunurken bizim çalışmamızda bu çalışmaya kıyasla yüksek doz vermemize rağmen daha düşük değer elde edilmiştir. Diğer bir kritik organ olan karaciğer için ışınlanan hacmin V30 değerine baktığımızda HT tekniğinde %6,78±6,22 olarak görülmüş ve sonraki en iyi değer %11,32±9,15 ile VMAT tekniğinde elde edilmiştir ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterilememiştir (p=0,137). Tüm değerler RTOG-1010 protokolünde belirtilen ≤%30 değerinin oldukça altında bulunmuştur. Karaciğerin Dmean dozu ise en düşük 860,86±449,55 cGy değeri ile HİBRİT tekniğinde elde edilmiştir (p=0,872). 119 Yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında ise benzer sonuçlar Martin ve ark. (2011)’nın yaptığı çalışmada görülmektedir. Bu çalışmadaki karaciğerin en düşük V25 ve V35 değerleri sırasıyla %14,0±8,2 ve %6,5±4,4 olarak RA1 tekniğiyle bildirilmiştir. Lin ve ark. (2014)’nın yaptığı çalışmada ise karaciğer için Dmean dozuna bakılmış ve en düşük değer 811,25±223,6 cGy ile VMAT tekniğiyle sağlandığı rapor edilmiştir (p=0,012). Bu bilgiler ışığında VMAT tekniğinin genel olarak karaciğer dozları açısından iyi koruma sağladığı görülmektedir. Ancak çalışmamızda diğer çalışmalardan farklı olarak akciğerlerde sağlanan korumada olduğu gibi karaciğer için de HİBRİT tekniğinde daha düşük Dmean değerleri sağlanmış olması önemlidir. Özofagus kanserinde, tümör yerleşimi ve lenfatiklerin özofagus boyunca longitudinal olarak yayılım göstermesi nedeniyle ışınlanması gereken PTV50,4 ve PTV45 hacimleri hastaların bir kısmında böbrek üst ucuna uzanacak kadar inerken; çalışmamızdaki hastalarımızın %50’sinde böbreklerin alt hizasına kadar uzanmaktadır. Çalışmamızda böbreklerin düşük doz hassasiyeti göz önünde bulundurularak her bir tedavi tekniğinde korunmaya çalışılmıştır. Genel olarak böbrekler radyoterapide doz sınırlayıcı organlar olduğundan; Dawson ve ark. (2010) tarafından kapsamlı bir çalışma ile meta analizini yaptıkları birçok çalışmadan aldıkları bilgiler ışığında böbreğin önemine değinmişlerdir. Kandaki atık metabolitleri ve elektrolitleri filtreleyen, alyuvar üretmek için eritropoietin üreten ve kan basıncı, sıvı/elektrolit dengesini modüle etmek gibi önemli görevlere sahip olan bu organın doz hassasiyeti toraks bölgesindeki organlar gibi yüksek olduğundan 18 Gy’lik bir ortalama dozun 5 yıl içinde %5’lik bir hasara karşılık geldiği belirtilmiştir. Birçok çalışmada olduğu gibi Cassady ve ark (1995), Jansen ve ark. (2007) tarafından yapılan çalışmalar da bilateral böbrek için V20 değerinin %32’den az olması önerilirken, Welz ve ark. (2007) bilateral böbreğin V12 dozuna bakılması gerektiği ve bu değerin, %55’in altında sınırlandırılmasının önemi vurgulanmıştır. Yaptığımız çalışma değerlerine bakıldığında sağ böbrek için 20 Gy doz alan hacim için en düşük değerler HT ve HİBRİT tekniğinde sağlanmıştır (p=0,931). Sağ böbreğe ait Dmean karşılaştırması sonucunda ise en düşük değerler HİBRİT ve HT tekniğinde sırasıyla 172,36±203,96 cGy ve 195,6±234,06 cGy olarak görülmektedir ve en yüksek değer 488,37±599,51 cGy ile YART tekniğinde saptanmıştır (p=0,766). Sol 120 böbrek için V20 değeri en düşük HT tekniğinde gözlenmiştir (p=0,903). Dmean için bakıldığında ise en düşük değer 249,5±300,51 cGy ile HT tekniğinde elde edilirken en yüksek değer 582,39±725,23 cGy ile YART tekniğinde görülmüştür (p=0,852). D20 ve Dmean değeri için 2 hastada uygun değerler sağlanamamıştır. Çalışmamızda bu iki olgu dışında böbrek fonksiyonları için doz sınırlarının literatürle uyumlu olduğu görülmektedir. Martin ve ark. (2011) çalışmalarında, sağ ve sol böbrek Dmean değerlerini en düşük YART&Arc tekniğinde sırası ile 5,6±6,7 Gy ve 8,9±7,5 Gy olarak bildirmişlerdir. Lin ve ark. (2014) çalışmasından sağ ve sol böbrek için Dmean değerleri incelendiğinde sırası ile 90,81 cGy YART tekniğinde (p=0,069) ve 89,19 cGy VMAT tekniğinde (p=0,779) elde ettikleri görülmüştür. Toraks bölgesi radyoterapi tedavisinde dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli kritik organ Spinal Cord’dur. Yüksek dozun küçük bir hacimde oluşması, tüm organı etkileyeceği ve myelopatiye sebep olacağı düşünüldüğünde oldukça dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Kirkpatrick ve ark. (2010)’nın yaptığı meta analize göre 1,8-2,0 Gy/fraksiyonlar ile tahmini myelopati riski sırasıyla 54 Gy ve 61 Gy için sırasıyla <%1 ve <%10 olarak bildirilmektedir. Milano ve ark. (2007)’nın yaptığı çalışmaya göre ise genel olarak Spinal Cordun 45 ve 50 Gy doz alan hacmine bakılması ve 50 Gy doz alan hacmin %5’i geçmemesi gerekiği belirtilmiştir ( ≥Grade 2 riski). Emami (2013) yaptığı araştırma raporun da; QUANTEC’te belirtilen Dmax değerinin (50 Gy<%1) sonuçlarını destekler şekildedir. Çalışmamızda Spinal Cord değerlerine baktığımızda ise 45 Gy doz alan hacim HT tekniğinde hiç görülmezken, YART ve VMAT tekniklerinde birbirlerine yakın değerler ile 3BKRT ve HİBRİT tekniğine göre üstün bulunmuştur (p<0,001). V50 için baktığımızda ise 3BKRT tekniğinde 1 hasta için istenilen değer sağlanamamıştır ve en yüksek değer 0,05 Gy ile 3BKRT tekniğinde görülmüştür (p=0,037). Spinal Cord koruması için VMAT ve HT teknikleri diğer tekniklere göre üstün bulunmuştur. Benzer şekilde, Chen ve ark. (2017) tarafından yapılan çalışmada en yüksek Dmax değeri YART tekniğinde 43,33 Gy olarak bildirilmiştir. Tam ark ve parçalı ark VMAT planlarında ise benzer sonuçlar elde etmişlerdir. Van Benthuysen ve ark. (2011) ise 121 yaptıkları çalışmada Spinal Cordun maksimum değerini 45 Gy ile sınırlandırmış ve Dmax değerini maksimum 34,5 Gy ile VMAT tekniğinde gözlediklerini bildirmişlerdir. Ancak Fu ve ark. (2004)’nın yaptığı çalışmada ise Spinal Cord için 5 hastadan 4’ünde maksimum değer 3-alan-YART tekniğinde 56,9 Gy olarak bulunmuş ve sınır değerin çok üstünde olduğu için bu tekniği kabul edilemez olarak belirtmişlerdir. Allaveisi ve ark. (2017)’nın yaptığı bir çalışmada ise 3BKRT ile 4 alan-kutu tekniği (box) ve alan içi alan (field in field (FIF)) tekniği karşılaştırılmıştır. 20 hasta ile yapılan bu çalışmada planlar PTV’ye 45 Gy’lik doz 1.8 Gy’den verilecek şekilde oluşturulmuştur. Spinal Cord’un maksimum değeri için 32,80 Gy ile FIF tekniğinin daha iyi olduğu vurgulanmıştır. Bu tekniğin 3BKRT’den çok bir üstünlüğünün olmadığını ancak YART kullanılarak daha kolay uygulanabilir ve zaman kazandıran bir yöntem olarak klinikte tercih edilebileceğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda kritik organlar dışında ışınlanan alan içerisinde kalan sağlıklı doku değerleri de analiz edilmiştir. Yeni teknolojilerin bir handikabı olarak sağlıklı dokunun doz almasının ikincil kanser riskini tetikleyebileceği ihtimali göz önüne alınarak saçılan küçük dozların hacimsel oranlarına genel olarak hemen her çalışmada bakılmaktadır. Bizim çalışmamızda da sağlıklı dokuya ait standart olarak kabul edilebilir, literatürdekine benzer değerler sınır kabul ederek karşılaştırma yapılmıştır. Saçılmadan kaynaklanan 5 Gy doz alan hacim; 5 teknik arasında en düşük %23,15 ve %23,11 değerleri ile sırasıyla HİBRİT ve 3BKRT tekniğinde olduğu görülmüştür (p=0,001). En yüksek değer %37,2 ile HT tekniğindedir. Saçılan doz değerleri arttığında ise (V10 ve V20 gibi) HT tekniği dışında VMAT ve YART tekniklerine yakın sonuçların elde edildiği görülmüştür. Sağlıklı dokunun D95’ine baktığımızda ise çalışmamızda HT tekniği diğer tekniklerden üstün bulunmuştur (p<0,001). Bunu 3,33’lük ortalama değer ile 3BKRT tekniğinin takip ettiği görülmüştür. Diğer tekniklerde ise düzlemsel farklılık ve farklı açılar kullanılması nedeniyle D95 değeri yüksektir. Literature baktığımızda Chandra ve ark. (2005)’nın yaptığı çalışmada sağlıklı doku integral doz değeri 3BKRT tekniğinde ortalama 298 cGy olarak bildirilmiştir. Zhang ve ark. (2015)’nın yaptığı üst torasik özofagus kanserli olgulardaki çalışmalarında tek ark VMAT planında 331±18 değeri VMAT-2ark ve VMAT-3ark planından üstün olduğu bildirilmiştir (p<0,001). 122 Chen ve ark. (2017)’nın yaptığı çalışmada ise V5 değeri en düşük YART tekniğinde ve %30,32 olarak bildirilmektedir. Çalışmamızla karşılaştırıldığında; yapılmış olan çalışmalarda yüksek oranda küçük doz saçılması olduğu görülmektedir. Yine benzer şekilde V10 değeri için sonuçlar literatüre benzerdir. Nicolini ve ark (2012) çalışmasında sağlıklı dokunun V10 değeri en düşük ortalama değer olarak %29,1 ile RA-FFF tekniğinde, en yüksek %35 ile 3BKRT tekniğinde olduğu bildirilmiştir. Yaptığımız çalışmada 5 teknik arasında MU değerlerini karşılaştırdığımızda en yüksek MU değerinin HT (6869,00) tekniğinde olduğu, YART ve VMAT tekniklerinin sırası ile 535,77 ve 544,81 benzer değerlere sahip olduğu ve bu sonuçlarla diğer tekniklerden üstün olduğu görülmüştür. Çalışmamızda 3BKRT tekniğinde ortalama MU değerinin 912,60 olarak görülürken HİBRİT için 1824,28 olduğu saptanmıştır. 3BKRT tekniğinde planlama esnasında kalp dozunu düşürebilmek amacıyla bölünmüş alanların kullanımı total MU dozunun artmasına neden olmuştur. Ayrıca HİBRİT tekniği 3BKRT ve VMAT komponentleri içerdiği için her planlama esnasında MU değeri toplanarak artmıştır. En yüksek MU değerlerinin gözlendiği HT tekniğinde ise, tomoterapinin çalışma prensibi olan alanı kesit kesit ışınlaması ve superposizyon algoritması kullanılarak bu alanların toplanması nedeniyle, total MU değerinin çok yüksek olduğu görülmektedir. Literature bakıldığında Wang ve ark. (2011) yaptıkları çalışmada, çalışmamıza benzer sonuçların olduğu ve MU değerleri de göz önüne alındığında RA1 tekniğini önerdiklerini görmekteyiz. Abbas ve ark. (2013)’nın 30 hasta ile yaptıkları çalışmada YART ve VMAT (tek ve çift ark) teknikleri dozimetrik olarak karşılaştırılmıştır. 50 Gy 25 fraksiyon olacak şekilde uygulamışlar ve MU değerlerini incelediklerinde ise YART tekniğinin sonuçlarının daha kötü olduğunu bulmuşlardır. Bunun nedeni çok sayıda YART açısının kullanılmasıdır. Chen ve ark. (2017)’nın yaptıkları çalışmada ise MU değerleri açısında en düşük ortalama değerin 688,1±51 ile tam ark VMAT tekniğinde olduğu bildirilmiştir. Nicolini ve ark (2012) yaptıkları çalışmada MU değerini en düşük 322±20 değeri ile RA tekniğinde elde etmişlerdir ve çalışmamızla uyumlu olarak bu tekniğin kullanımını önermişlerdir. Tüm bu çalışmalara baktığımızda RA ve VMAT tekniklerinde rotasyon sırasında ışınlamanın devam 123 etmesinden dolayı MU değerleri düşük oalrak bulunmuştur. Böylece birim zamanda kullanılan MU daha az olmaktadır. Özofagus kanseri tedavisinde cerrahi, kemoterapi ve radyoterapinin birlikte kullanıdığı konbine tedavi yöntemiyle elde edilen klinik sonuçların ümit verici olması, radyoterapiyi özofagus kanseri tedavisinde standart bir tedavi tekniği haline getirmektedir. Kombine tedavide (kemoradyoterapi veya cerrahi öncesi yada sonrası radyoterapi) radyoterapinin uygulanmasıyla genel sağ kalım oranında %31 gibi bir değer elde edilmesi ve tümörün lokal kontrol oranının %40 olarak bulunması ileri evre olgular için ümit vericidir (Çetin ve ark., 2012). Çalışmamızdaki; dozimetrik açıdan teknik karşılaştırmaların sonucunda kardiak komorbidite olmadığı durumda akciğer dozu için HİBRİT tekniğinin kullanılmasını önermekteyiz. Ayrıca 3BKRT tekniğinin halen bir çok klinikte altın standart olarak kullanılması, araştırmalara mutlak dahil edilmesini ve akciğer dozu açısından HİBRİT tekniğine yakın sonuçlar vermesiyle de tercih edilebilirliğini korumaktadır. VMAT tekniğini ise çalışmamızda görülen sonuçlar açısından en iyi CI ve HI değerlerine sahip olmasının yanı sıra, kritik organlar için istenilen sınır değerleri sağlamasıyla sağlıklı doku MU değerleri göz önüne alındığında ve tedavi süresinin diğer tekniklere kıyasla daha optimal olmasıyla özofagus kanseri radyoterapisinde uygulanmasını önermekteyiz. 124 6. KAYNAKLAR Abbas AS, Moseley D, Kassam Z, Kim SM & Cho C (2013) Volumetric‐Modulated Arc Therapy For The Treatment of A Large Planning Target Volume In Thoracic Esophageal Cancer. Journal of Applied Clinical Medical Physics 14(3): 192-202. Adaş Y G, Andrieu MN (2012) Özofagus Kanserinde Radyoterapi. Toraks Cerrahisi Bülteni 4(1): 53. Alıcı S, İzmirli M ve Doğan E (2006) Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı’na başvuran kanser hastalarının epidemiyolojik değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi 21(2): 87-97. Allaveisi F & Moghadam AN (2017) Comparison Between The Four-Field Box and Field-In-Field Techniques For Conformal Radiotherapy of The Esophagus Using Dose– Volume Histograms and Normal Tissue Complication Probabilities. Japanese journal of Radiology 35(6): 327-334. Bakiu E, Telhaj E, Kozma E, Ruçi F & Malkaj P (2013) Comparison of 3D CRT and IMRT treatment plans. Acta Informatica Medica 21(3): 211. Beavis AW (2004) Is Tomotherapy The Future of IMRT?. The British Journal of Radiology 77(916): 285-295. Bilge H. Çetingöz R, Garipağaoğlu M ve ark. (2013) Tedavi Planlama: Temel ve Klinik Radyoterapi. 1.Baskı. İzmir, Hürriyet Matbaa s:82-83. Bortfeld T. (2006) IMRT: A Review and Preview. Physics in Medicine & Biology 51(13): 363. Bzdusek K, Friberger H, Eriksson K, et al (2009) Development And Evaluation Of An Efficient Approach To Volumetric Arc Therapy Planning. Medical physics 36(6Part1): 2328-2339. Cassady JR (1995) Clinical Radiation Nephropathy. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics 31(5): 1249-1256. 125 Chan OS, Lee MC, Hung AW, Chang AT, Yeung RM, & Lee AW (2011) The Superiority of Hybrid-Volumetric Arc Therapy (VMAT) Technique Over Double Arcs VMAT and 3D-Conformal Technique in The Treatment of Locally Advanced Non- Small Cell Lung Cancer–A Planning Study. Radiotherapy and Oncology 101(2): 298- 302. Chandra A, Guerrero TM, Liu HH (2005) Feasibility of Using Intensity-Modulated Radiotherapy to Improve Lung Sparing In Treatment Planning For Distal Esophageal Cancer. Radiotherapy and Oncology 77(3): 247-253. Chen H, Wang H, Gu H et al (2017) Study For Reducing Lung Dose of Upper Thoracic Esophageal Cancer Radiotherapy by Auto-Planning: Volumetric-Modulated Arc Therapy vs Intensity-Modulated Radiation Therapy. Medical Dosimetry https://doi.org/10.1016/j.meddos.2017.09.001 (28.04.2018) Choi KH, Kim J, Lee SW, Kang YN & Jang H (2018) Dosimetric Comparison Between Modulated Arc Therapy and Static Intensity Modulated Radiotherapy in Thoracic Esophageal Cancer: A Single Institutional Experience. Radiation Oncology Journal 36(1): 63. Compton CC., Byrd DR, Garcia-Aguilar J. et al (2012) AJCC Cancer Staging Atlas: A Companion to the Seventh Editions of the AJCC Staging Manual and Handbook. 2nd edition, Springer Press, Chicago, p: 129-142. Cooper JS, Guo MD, Herskovic A (1999) Chemoradiotherapy of Locally Advanced Esophageal Cancer: Long-Term Follow-Up of a Prospective Randomized Trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group 281(17): 1623-1627. Çakır A, Bilge H (2012) Çok Yapraklı Lineer Hızlandırıcılarda Kolimatör Tasarımlarının Klinik Önemi. Türk Onkoloji Dergisi, 27: 46-54. Çetin İA, Yumuk PFÖ, Atasoy B ve ark (2012). Lokal İleri Evre Özefagus Kanserinde Kemoradyoterapi Deneyimimiz. Marmara Medical Journal 25(2): 74-77. Dawson LA, Kavanagh BD, Paulino AC (2010) Radiation-Associated Kidney Injury. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 76(3): 108-115. Delaney, G., Jacob, S., Featherstone, C., & Barton, M. (2005). The Role of Radiotherapy In Cancer Treatment. Cancer, 104(6): 1129-1137. 126 Drzymala RE, Mohan R, Brewster L et al (1991) Dose-Volume Histograms. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 21(1): 71-78. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (2009) AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition, Springer-Verlag press, New York, 2009. p:103–15. Fenkell L, Kaminsky I, Breen S, et al (2008) Dosimetric Comparison of IMRT vs. 3D Conformal Radiotherapy in The Treatment of Cancer of The Cervical Esophagus. Radiotherapy and Oncology 89(3): 287-291. Ferguson MK (2002) Carcinoma of The Esophagus And Cardia. In: Zuiderma GD, Yeo CJ, eds. Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract, 5 th ed, Volume I, Philadelphia: WB Saunders Company p: 315-338 Feuvret L, Noël G, Mazeron JJ & Bey P (2006) Conformity Index: a Review. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics 64(2): 333-342. Fu WH, Wang LH, Zhou ZM et al (2004) Comparison of Conformal and Intensity- Modulated Techniques For Simultaneous Integrated Boost Radiotherapy of Upper Esophageal Carcinoma. World Journal of Gastroenterology 10(8): 1098. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al SEER Cancer Statistics Review, (1975- 2014) National Cancer Institute. https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/, (28,04.2018). https://www.rtog.org/ClinicalTrials/ProtocolTable/StudyDetails.aspx?study=1010, (20.04.2018) Jamal A, Bray F, Center MM et al. (2011) Global Cancer Statistics, CA: A Cancer Journal For Clinicians 61.2: 69-90. Jansen EP, Saunders MP, Boot H (2007) Prospective Study On Late Renal Toxicity Following Postoperative Chemoradiotherapy In Gastric Cancer. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics 67(3): 781-785. Karadayı Ş, & Fındıkçıoğlu A (2013) Özofagus Kanserinde Etiyoloji ve Risk Faktörleri. 4(1): 6-10 Kataria T, Govardhan HB, Gupta D (2014) Dosimetric Comparison Between Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) vs Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) for Radiotherapy of Mid Esophageal Carcinoma. Journal of Cancer Research and Therapeutics 10(4): 871. 127 Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF et al (1998) Chemotherapy Followed by Surgery Compared with Surgery Alone for Localized Esophageal Cancer. The New England Journal of Medicine 339(27): 1979- 1984. Khan FM. (2003) The Physics of Radiation Therapy, Editors: Pine J, Standen M, Kairis LR, Boyce T, 3rd Edition, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins press p: 156. Kharofa J, Cohen EP, Tomic R et al (2012) Decreased Risk of Radiation Pneumonitis With Incidental Concurrent Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Thoracic Radiation Therapy. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics 84(1): 238-243. Kirkpatrick JP, Van Der Kogel JA & Schultheiss TE (2010) Radiation Dose–Volume Effects In The Spinal Cord. International Journal of Radiation Oncology*Biology* Physics, 76(3), 42-49. Klein EE, Maserang B, Wood R, & Mansur D (2006) Peripheral Doses From Pediatric IMRT. Medical Physics. 33(7Part1): 2525-2531. Kleinberg L, Forastiere AA (2007) Chemoradiation in the Management of Esophageal Cancer. Journal of Clinical Oncology 25: 4110-4117 Kwa SL, Lebesque JV, Theuws JC et al (1998) Radiation Pneumonitis As a Function of Mean Lung Dose: An Analysis of Pooled Data of 540 Patients. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 42(1): 1-9. Leinchman LP, Lenz HJ, Rajdev L, et al (NRG Oncology Study Team) (2015) “ A Phase III Trial Evaluating the Addition of Trastuzumab to Trimodality Treatment of Overexpressing Esophageal Adenocarcinoma (RTOG 1010). Lin CY, Huang WY, Jen YM et al (2014) Dosimetric and Efficiency Comparison Of High-Dose Radiotherapy For Esophageal Cancer: Volumetric Modulated Arc Therapy Versus Fixed-Field Intensity-Modulated Radiotherapy. Diseases of The Esophagus 27(6): 585-590. Ling TC, Slater JM, Nookala P et al (2014) Analysis of Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT), Proton and 3D Conformal Radiotherapy (3D-CRT) For Reducing Perioperative Cardiopulmonary Complications In Esophageal Cancer Patients. Cancers 6.4: 2356-2368. 128 Lu W (2010) A Non-Voxel-Based Broad-Beam (NVBB) Framework For IMRT Treatment Planning. Physics in Medicine & Biology 55(23): 7175. Luke C, Chapman P, Priest K & Roder D (2003) Use Of Radiotherapy In The Primary Treatment of Cancer In South Australia. Australasian Radiology 47: 161–167. Marks LB, Bentzen SM, Deasy JO (2010) Radiation Dose–Volume Effects In The Lung. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 76(3): 70-76. Martin, S., Chen, J. Z., Dar, A. R., & Yartsev, S. (2011). Dosimetric comparison of helical tomotherapy, RapidArc, and a novel IMRT & Arc technique for esophageal carcinoma. Radiotherapy and Oncology 101(3): 431-437. Matuszak MM, Steers JM, Long T (2013) Fusionarc Optimization: A Hybrid Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) and Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) Planning Strategy. Medical physics 40(7) DOI: https://doi.org/10.1118/1.4808153 Mehta K, Bianco V, Awais O, Luketich JD, & Pennathur A (2017) Minimally Invasive Staging of Esophageal Cancer. Annals of Cardiothoracic Surgery 6(2): 110. Merrill WW (2018) Radiation-Induced Lung Injury www.uptodate.com (30/04/2018). Milano, M. T., Constine, L. S., & Okunieff, P. (2007, April). Normal tissue tolerance dose metrics for radiation therapy of major organs. In Seminars in radiation oncology, Elsevier 17(2): 131-140 Möller TR, Brorsson B, Ceberg J et al (2003) A Prospective Survey of Radiotherapy Practice 2001 in Sweden. Acta Oncol 42: 387–410. Mould RF (1993) A Century of X-Rays and Radioactivity in Medicine: With Emphasis on Photographic Records of the Early Years, 1st edition, Institute of Physic Publishing, p: 234. Nart M, İzmirli M (2014) Yassı Epitel Hücreli Özefagus Kanserli Hastalarda Küratif Kemoradyoterapi Sonuçları. Van Tıp Dergisi 21(3): 154-163. National Cancer Institute (Cancer Statistics Branch). SEER. Surveillance, Epidemiology and End Results cancer incidence public-use database, 1973–2000. Bethesda: US Department of Health and Human Services. https://seer.cancer.gov/csr/1975_2015/ (28.05.2018). 129 Nicolini G, Ghosh-Laskar S, Shrivastava SK (2012) Volumetric Modulation Arc Radiotherapy with Flattening Filter-Free Beams Compared with Static Gantry IMRT and 3D Conformal Radiotherapy For Advanced Esophageal Cancer: A Feasibility Study. International Journal of Radiation Oncology• Biology• Physics 84(2): 553-560. Northern and Yorkshire Cancer Registry and Information Service (NYCRIS). Northern and Yorkshire Cancer Networks. A report on incidence and management for the main sites of cancer 1999. Available from URL: http://www.nycris.org.uk/. (28.05.2018). Oetzel D, Schraube P, Hensley F et al (1995) Estimation of Pneumonitis Risk In Three- Dimensional Treatment Planning Using Dose-Volume Histogram Analysis. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 33(2): 455-460. Okawa T, Kita M, Tanaka M R & Ikeda M (1989) Results of Radiotherapy for Inoperable Locally Advanced Esophageal Cancer. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 17: 49-54 O'Reilly S, Forastiere AA (1995) Is Surgery Necessary with Multimodality Treatment of Oesophageal Cancer. Annals of Oncology 6(6): 519-521. Ökten I, Güngör A (2003) Özofagus Kanserleri. Gögüs Cerrahisi Cilt II. Ankara:Türk Gögüs Cerrahisi Dernegi s: 1247-1308 Özçelik MF (2001) Özofagus Kanseri Tanı ve Cerrahi Tedavi. Gastointestinal Sistem Hastalıkları Sempozyumu, İstanbul s: 241-251 Özefagus anatomisi (Esophagus And Mediastinal Tract Is a Photograph by Asklepios Medical Atlas ) http://www.asklepiosmedicalatlas.com/ask_eng/thematic-areas.html (28.04.2018). Palma DA, Senan S, Tsujino K et al (2013) Predicting Radiation Pneumonitis After Chemoradiation Therapy For Lung Cancer: An International Individual Patient Data Meta-Analysis. International Journal Of Radiation Oncology* Biology* Physics 85(2): 444-450. Peters JH, DeMeester TR (1990) Esophagus and diaphragmatic hernia. Ed: Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC et al, Principles of Surgery. 7th edition McGraw-Hill press, p:1081-1180. Pırnar T, Dicle O (1995) Radiation Oncology: a Century of Progress and Achievement. Published by ESTRO 4(9): 737-747. 130 PODGORSAK EB (2003) Review of Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students, International Atomic Energy Agency Publication, Vienna, p: 123-125. Rebecca WO & Richard MA (2003) Combined Chemotherapy and Radiotherapy (Without Surgery) Compared with Radiotherapy Alone in Localized Carcinoma of the Esophagus. Cochrane Database Syst Rev 1: 25-1. Rice TW, Blackstone EH, & Rusch VW (2010) 7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual: Esophagus and Esophagogastric Junction. Annals of Surgical Oncology 17(7): 1721-1724. Rodrigues G, Lock M, D'Souza D, Yu E & Van Dyk J (2004) Prediction of Radiation Pneumonitis by Dose–Volume Histogram Parameters in Lung Cancer—A Systematic Review. Radiotherapy and Oncology 71(2): 127-138. Semenenko VA, Reitz B, Day E, et al (2008) Evaluation of a commercial Biologically Based IMRT Treatment Planning System. Medical Physics 35(12): 5851-5860. Seppenwoolde Y, De Jaeger K, Boersma LJ, Belderbos JS & Lebesque JV (2004) Regional Differences In Lung Radiosensitivity After Radiotherapy For Non–Small-Cell Lung Cancer. International Journal Of Radiation Oncology* Biology* Physics 60(3): 748-758. Siegel R, Naishadham D, Jemal A (2013) Cancer Statistics. CA Cancer J Clin 63(1): 11-30. Skliarenko J & Warde P (2011) Radiotherapy: Practical Applications And Clinical Aspects. Medicine 39(12): 705-710. Sun DR (1989) Ten-Year Follow-up of Esophageal Cancer Treated by Radical Radiation Therapy: Analysis of 869 Patients. International Journal Radiation Oncology* Biology* Physiscs 16: 329-334. Swisher SG, Hofstetter W, Komaki R et al (2010) Improved Long-Term Outcome with Chemoradiotherapy Strategies in Esophageal Cancer. The Annals of Thoracic Surgery 90(3): 892- 898. Taslak ŞA (2013) Özofagus Kanserinin Epidemiyolojisi. Journal of Experimental and Clinical Medicine 29 (4S): 203-208 http://dergipark.gov.tr/omujecm/issue/20433/217279 131 Tenzin NZ (2017) Linac vs Tomotherapy. Canc Therapy International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics 8(1):555727. DOI: 10.19080/CTOIJ.2017.08.555727 Tong DKH, Law S, Kwong DLW et al (2011) Current Management of Cervical Esophegeal Cancer. World Journsal of Surgery 35: 600-607. Topuz E, Aydıner A. Karadeniz AN (2006) Radyoterapinin Temel İlkeleri, Klinik Onkoloji, İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Yayınları, İstanbul, s:16-33. Van Benthuysen L, Hales L & Podgorsak MB (2011) Volumetric Modulated Arc Therapy vs. IMRT For The Treatment of Distal Esophageal Cancer. Medical Dosimetry 36(4): 404-409. Van Herk M, Niemierko A. (2010) Prescribing, Recording, and Reporting Photon-Beam Intensity-Modulated Radiation Therapy (IMRT): Contents, Journal of the International Commission on Radiation Units and Measurements, Volume 10, Pages NP, https://doi.org/10.1093/jicru/ndq002 Vioque J, Barber X, Bolumar F et al (2008) Esophageal Cancer Risk by Type of Alcohol Drinking and Smoking: A Case-Control Study in Spain. BMC Cancer 8: 221. Wang, D., Yang, Y., Zhu, J., Li, B., Chen, J., & Yin, Y. (2011). 3D-conformal RT, fixed-field IMRT and RapidArc, which one is better for esophageal carcinoma treated with elective nodal irradiation. Technology in cancer research & treatment, 10(5), 487- 494. Welz S, Hehr T, Kollmannsberger C (2007) Renal Toxicity of Adjuvant Chemoradiotherapy with Cisplatin In Gastric Cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 69(5): 1429-1435. Wu Z, Xie C, Hu M et al (2014) Dosimetric Benefits of IMRT and VMAT in The Treatment of Middle Thoracic Esophageal Cancer: Is The Conformal Radiotherapy Still An Alternative Option?. Journal of Applied Clinical Medical Physics 15(3): 93-101. Xu D, Li G, Li H & Jia F (2017) Comparison of IMRT Versus 3D-CRT in The Treatment Of Esophagus Cancer: A Systematic Review and Meta- Analysis. Medicine 96(31) Yu CX, (1995) Intensity-Modulated Arc Therapy with Dynamic Multileaf Collimation: An Alternative to Tomotherapy. Physics in Medicine & Biology 40:1435-1449. 132 Zhang WZ, Zhai TT, Lu JY (2015) Volumetric Modulated Arc Therapy vs. c-IMRT For The Treatment of Upper Thoracic Esophageal Cancer. PloS One 10(3): e0121385. 133 7. SİMGELER VE KISALTMALAR 3BKRT: Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi AC: Adenokarsinom AJCC: Amerika kanser komitesi klasifikasyonu AP: Anteroposterior BT: Bilgisayarlı tomografi CI: Conformity index CPU: Voksel bazlı çalışan CTV: Klinik tümör hacmi ÇYK: Çok yapraklı kolimatör D2: %2’lik hacmin aldığı doz D5: %5’lik hacmin aldığı doz D95: %95’lik hacmin aldığı doz D98: %98’lk hacmin aldığı doz Dmax: Tüm hacmin aldığı maksimum doz Dmean: Tüm hacmin aldığı mean doz DVH: Doz hacim histogramı EMD: Elektromanyetik dalgalar FFF: Düzleştirici filtre olmayan FIF: Alan içi alan Fx: Fraksiyon GPU: Grafik bazlı çalışan GTV: Görüntülenebilir tümör hacmi HI: Homogenity index HT : Helikal tomoterapi ICRU: Uluslararası radyasyon birimleri ve ölçümleri kurulu IGRT: Görüntü kılavuzluğunda radyoterapi IM: İnternal marjin IMRT: Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi ITV: Dahili hedef hacim IV: Işınlanan hacim MF: Modülasyon faktörü MLD: Ortalama akciğer dozu 134 MU: Monitor unit NCCG: National comprehensive cancer network guidelines PA: Posteroanterior PET: Pozitron emisyon tomografisi PRV: Planlanan Riskli Organ Hacmi PTV: Planlanan hedef hacim RA: Rapidarc RT: Radyoterapi RTOG: Radyasyon tedavisi onkoloji grubu SCC: Skuamoz hücreli kanserin SIB: Eşzamanlı enregre boost tekniği SSD: kaynak cilt uzaklığı SWOG: Southwest oncology group TNM: Tümör Nodul Metastaz TPS: Tedavi planlama sistemi TV: Tedavi Hacmi V10: 10 Gy’lik dozun aldığı hacim V12: 12 Gy’lik dozun aldığı hacim V20: 20 Gy’lik dozun aldığı hacim V30: 30 Gy’lik dozun aldığı hacim V40: 40 Gy’lik dozun aldığı hacim V5: 5 Gy’lik dozun aldığı hacim VMAT: Hacimsel ayarlı ark terapi 135 8. EKLER 8.1 EK1 136 8.2 EK2 137 8.3 EK3 138 9. TEŞEKKÜR Tezim ve öğrenciliğim süresince bana her zaman yardımcı olan, bilgi ve deneyimini esirgemeyen, saygıdeğer hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Meral KURT başta olmak üzere, yüksek lisans eğitimim boyunca her zaman desteğini hissettiğim değerli hocalarım Doç. Dr. Sibel KAHRAMAN ÇETİNTAŞ ve Doç. Dr. Süreyya SARIHAN’a, Tez çalışmam ve eğitimim boyunca her adımımda bana destek olup yol gösteren, emek veren, mesleki bilgi ve tecrübelerini bana sabırla aktaran çok kıymetli hocam Uzm. Fiz. Sema GÖZCÜ TUNÇ ve diğer bölüm çalışanlarına, Birlikte çalışmaktan keyif aldığım, mesleki bilgi ve yardımlarını benden esirgemeyen, her zaman desteklerini hissettiğim Uzm. Fiz. Kansu ŞENGÜL ve Uzm. Fiz. Abdullah YEŞİL’e, Tezimin hazırlanması sürecinde manevi desteklerini ve bilgilerini benden esirgemeyen arkadaşlarım Oğuz AYDIN, Duygu BOLAT, Ebru CANTÜRK ve yüksek lisans öğrenciliğim dönemimde tanıştığım, güzel bir eğitim sürecini paylaşırken destekçim olan yurt arkadaşlarım Tuğçe AÇAR, Nudem DENİZ, Berna TOPRAK ve Aleyna AYDENİZ’e, Bu süreçte beni yalnız bırakmayan, her zaman başaracığıma ve üstesinden geleceğime güvenen canım arkadaşlarım Gizem SARIGÖZ ve Mahbeker ARICI’ya, Son olarak beni yetiştirip bugünlere getirmek için elinden geleni yapan, hep daha iyiye ulaşmamı dileyen, aldığım bütün kararlarda arkamda olan annem Zekiye GÜLŞEN ALTAŞ’a, babam Mustafa ALTAŞ’a, hayattaki en büyük destekçim ve arkadaşım abim Ahmet ALTAŞ’a ve kardeşim Ferdi ALTAŞ’a bana verdikleri emeklerinden ve gösterdikleri özveriden dolayı sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. Adını yazmayı unutuğum, ve hayatımın bu aşamasına gelmemde payı olan herkese sonsuz teşekkür ederim. 139 10. ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Karşıyaka/İzmir’de doğmuştur. İlköğretimini Talat Paşa İlköğretim Okulunda bitirdikten sonra orta öğretimini yabancı dil ağırlıklı sınıf olarak Bayraklı Lisesinde tamamlamıştır. 2009 yılında Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Fizik Bölümü’nü kazanmış ve 2013 yılında birincilik derecesi ile mezun olmuştur. 2013-2016 yılları arasında Akay Optik A.Ş. firmasında Planlama ve Üretim bölümünde joker olarak yetkin yetkin bir şekilde çalışmıştır. 2016 yılında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda Sağlık Bilimleri Enstitüsünde Tıbbi Radyofizik (Sağlık Fiziği) Yüksek Lisans programına başlamış ve 2018 yılında başarı ile tamamlamıştır. Yüksek lisans eğitimine başladığı günden itibaren Uludağ Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda gönüllü olarak çalışmıştır. 140