T.C. ULUDAÖ üNIVERSITESI TIP FAKüLTESI DERGISI Sayı:3, Yıl: 14,1987 Kronik Hemodiyaliz Programındaki Kronik Böbrek Yetmezlikli Hastalarda Yüksek Kalsiyum lu Diyet ve Choleoaloiferol'ün Serum Kalsiyum, inorganik Fosfor, Alkalen Fosfataz ve Parathormon Düzeylerine Etkisi UmurDORA* Mustafa YURTKURAN** ÖZET Kronik Hemodiyaliz programındaki kronik böbrek yetmezlikli hastaların se- rum kalsiyum, inorganik fosfor, Alkalen fosfataz ue parathormon düzeyleri üzerine y üksek elementer kalsiyum içerikli gıdaların (1600 mg/gün kalsiyum) tek başına ue Cholecalciferol (300.000 ünite/hafta) ile birlikte kullanılmasının etkileri araştırıl­ miştır. Sonuç olarak 1600 mg/gün elementer kalsiyu m içeren diyete ek olarak kulla- nılan cholecalciferolün serum kalsiyum, inorganik fosfor, alkalen fosfataz ue parat- hormon i:lüzeyleri üzerine tek başına 1600 mg/gün elementer kalsiyum içeren diyete göre üstünlüğü olmadığı kanısına varılmıştır. SUMMARY The Effects of Cholecalciferol and High Calcium Diet on the Serum Calcium, Phosphorus, Alkaline Phosphatase and Parathormone Levels of Chronic Hemodialysis Patients The ef{ects of cholecalci{ero / ( 300000 /U/week) and high calcium di et ( 1600 mg/ day) on the serum calcium inorganic phosphorus, alkaline phosphatase and pa- rathormone /eue/s of chronic hemodialysis patients haue been inuestigated. * Uz. Dr. ; Uludağ Vniu. Tıp Fakültesi lç Hastalıkları Anabilim Dalı ** Yrd. Doç. Dr.; Uludağ Vniu. Tıp Fak. l ç Hastalıkları Anabilim Dalı - 281 As a resul/ o{ tlıis study we nıay conclude that lıigh calcium diet is e{{ectiue oıı the serum calı:ium, inorganic phosphorus, alkaline phosphatase arıd parathormo- ne le ı•els, contrary tlıe e{{ects of cholecalci{erol in chronic hemodialysis patients. Kronik hemodiyaliz programındaki hastalarda bilinen üreminin sistemik komp- likasyonları içerisinde renal osteodistrofı önemli bir yer işgal eder 1 2• • Bir yandan fosfat retansiyonu ve paratiroid bezinin yapı ve fonksiyonundaki de~işiklik, öte yandan D vitamini metabolizmasındaki bozukluk ve bunların birbirlerini etkilemele- ri renal osteodistrofinin ana sebebi olduğu gösterilmiştir. Renal osteodistrofınin gelişmesini önlemek; effektif diyaliz yöntemleri ile fos- fat retansiyonunu azaltarak bir dereceye kadar mümkün ise de, D vitamini metabo- lizmasındaki bozuklu~un düzeltilmesi mümkün de~ildir. Çeşitli araştırıcılar Chole- calciferol kullanarak serum kalsiyum, inorganik fosfor ve parathormon düzeylerini pozitif olarak etkilediklerini bildirirken3 - ? bir kısım araştırıcılar da negatif sonuç el- de ettiklerini bildirmişlerdir3 . Bugün cholecalciferolün aktif metaboliti olan 1,25 dihidroxycholecalciferolün (1,25 (OH )ı D3 ) yaygın olarak kullanılması ve pozitif sonuçlar elde edilmesinin9 1 2 - yanında karaciğerde yapılan 25 hydroxycholecalci- ferol (25 (OH) D3 ) ile de pozitif sonuçlar alındığı bildirilmektedir 13 . ö te yandan bir grup araştırıcı kronik hemodiyaliz hastalarında yüksek doz oral kalsiyum verilmesinin yukarıda adı geçen laboratuvar bulguları üzerine pozitif etkileri olduğunu ileri sürerken 1 4 1 8 - bir grup araştırıcı da bozulmuş D vitamini metaboli zması nedeniyle barsak absorbsiyonu olmayaca~ından oral kalsiyum kulla- nılmasının yararsız olacağını iddia etmektedir8 1 9 • • 2 0 . Yukarıdaki literatür verilerin ışığında kronik renal yetmezlikli kronik hemo- diyaliz hastalarında serum kalsiyum, inorganik fosfor, alkalen fosfataz ve total parat- hormon düzeyleri üzerine esasen literatürdeki etkileri tartışmalı olan oral kalsiyum (1600 mg/gün) uygulamasının ve oral kalsiyum ile birlikte parenteral cholecalciferol (300.000 lU/hafta) uygulamasının etkilerini incelemek amacıyla aşa~ıda gereç ve yöntemini açık olarak anlattığımız çalışmayı planladık. GEREÇ VE YÖNTEM Çalı şma Uludağ ü niversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hemodiyaliz Merkezinde kronik hemodiyaliz programındaki 12-60 yaşları arasında­ ki 21 hastada yapıldı. Hastaların tümü kreatinin klirensi 5 ml/dk nin altında olan son dönem kronik yetmezlikli idi, hepsinin böbrekleri vardı ve hastaların hi çbirinde kalp yetersizliği , karaciğer yetersizliği , kollajen doku hastalı~ı, multipl myeloma, diabet, amiloidoz gibi hastalıklar yoktu. Hastalar 1-5 yıllık regüle hemodiyaliz hastaları idi. 0,5 gr/kg/gün proteinli di- yet uygulanıyordu . Oral olarak günde 7.2 gr. Aluminyum hidroksi t , 3000 mcg. coba- mamide, B kompleks vitaminleri ve 300 mg. C vitamini alıyorlardı. . Hastaların tümü ortalama haftada 2 kez coil dializere karşı standart dializatla diyalize ediliyorlardı. Çalışma birbirini izleyen üç tedavi döneminde yapıldı. 1. Dönem: Kronik hemodiyaliz programındaki hastalar bu dönemde 600 mg. / - 282- gün kalsiyum ihtiva eden diyetle ve oral kalsiyum ve parenteral D3 vitamini verilme- den izlendi. 2. Dönem: Bu dönemde hastalara oral yolla total 1600 mg/gün elementer kalsi - yum içeren gıdalar verildi. 1 ay süre ile izlendi. 3. Dönem: Bir ay süren bu dönemde de hastalara total 1600 mg/gün e lementer kalsiyum içeren gıdalar verilmeye devam edildi. Ek olarak haftada 300.000 lU pa- renteral cholecalciferol (Vit. D3 ) solüsyonu intramusküler yoldan uygulandı. Yukarıda anlatılan üç dönem iç inde hastalarda herhangi bir şekilde diyaliz sü- re ve tekniğinde değişiklik yapılmadı. Bu üç dönemde sekonder hiperparatiroidizmin izlenmesinde serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve parathormon düzeyleri parametre olarak kabul edild i ve her hasta kendi kontrolü oldu. Radyolojik değerlendirmeler bu çalışmamızda para· metre olarak alınmamıştır. Serum ka lsiyum, fosfor, alkalen fosfataz ve parathormon düzeyleri tedavide değişiklik yapılmadan her tedavi döneminin birinci ayının sonunda hafta baş ı diyali- zinden önce alınan kan örneklerinde saptandı. Hastalardan alınan kan örnekleri Uludağ Un iv ersitesi Tıp Fakültesi Biyoki m· ya Anabilim Dalı ve Farmakoloji Anabilim Dalı laboratuvarlarında analiz edildi. Serum kalsiyum düzeyini saptamak için ti trimetrik yöntem kullanıldı. ( or- mali : 9-11 mg/di) Serum fosfor düzeyini saptamak için colorimetrik yöntem kullanıldı (Norma- li: 2.5-4.5 mg/di). Serum alkalen fosfataz düzeyini saptamak iç in enzirnatikcolorimeirik yöntem kullanıldı. (Normali: 80-220 IU/L). Serum parathormon düzeyini saptamak için Radyoimmunassay yöntemi DPC firmasının kiti aracılığı ile uygulandı (Normali: 0.15-0.60 ngfml). Parametrelerimiz istatistiksel olarak -t· student testi ile anlamlandırılmıştır . BULGULAR Yüksek kalsiyum içerikli gıdalar verilmeden ve 0 3 vitamini uygulanmadan has- taların iz;lendiği birinci dönemde ortalama serum kalsiyum düzeyi 9.63 + 1.39 mg/di, serum inorganik fosfor düzeyi 6.23 + 2.08 mg/di , serum alkalen fosfataz düzeyi 333.09 + 325 IU/L serum parathormon düzeyi de 3.7 + 1.71 ng/ml olarak bulun- muştur (Tablo 1). Yalnızca yüksek elementer kalsiyum içerikli (1600 mg/gün) gıdalar verilen ikinci devrede ise ortalama serum kalsiyum düzeyi 10.72 + 0.98 ng/dl serum alkalen fosfataz düzeyi 304.57 + 286 IU/L ve serum parathormon düzeyi 3.11 + 3 ng/ml olarak bulunmuştur (Tablo 1). Yüksek elementer kalsiyum içeren gıdalara ek olarak haftada 300.000 lU DJ vitamininin intramusküler olarak uygulandığı üçüncü devrede ise ortalama serum kalsiyum düzeyi 10.75 + 1.08 mg/di, serum inorganik fosfor düzeyi 5.09 + 1.84 mg/di, serum alkalen fosfataz düzeyi 309.25 + 289.76 IU/L ve serum parathormon düzeyi 3.60 + 1.84 ng/ml olarak saptanmıştır (Tablo 1). - 283 - Tablo : 1 Devrelere Göre Ortalama Değerler !kr um Serum !kr um Serum Tedavi . Ca p AP PTH Devreleri mg/di mg/d l IU/L ng/ml I. Döne m 9.63:;: 1.39 6 .23:;: 2.08 333.09:;: 325.37 3.7 :;: 1.71 Tedavi yok 2. Dönem Yüksek elemen· 10 72 :;: 0 _8 4.23:;: 0.98 304.57 :;: 286.17 3.11 :;: 3 ter Ca içerikli · diyet tedavisi 3. Dönem Yüksek elemen- 10 75 :;: l.08 5.09:;: 1.84 309.25:;: 289.76 3.60:;: 1.84 ter Ca içerikli · diyet D 3 vit . Tablo : ll istatistiksel Anlamlılık Değerleri Devre 1·2 Devre 2-3 De ,•re 1·3 PTH 0.25 > p > 0.1 AD 0.25 > p > Ol AD 0.45 > p > 0.25 AD Ca p < 0 .005 iA p > 0.45 AD p < 0 .005 İA p p < 0 .001 İA 0.025 > p > 0.01 İ A 0 .25 > p > 0.1 A D AP 0.25 > p > 0.1 AD p > 0.45 AD 0 .25 > p > 0.1 A D AD = Anlamlı değil İA = İstatistiksel anlamlı TARTIŞMA Biz çalışmamızda 1600 rrig /gün oral kalsiyum verilmesinin serum kalsiyum düzeyini arttırdı~ı. inorganik fosfor düzeyini azalttı~ını, alkalen fosfataz ve parat- hormon düzeyinde ise istatistiksel anlamlı olmayan minimal bir düşüşe sebep oldu- ~unu saptadık. Bulgularımız, çalışmalarında 1159-2000 mg/gün elementer kalsiyum kullanan Meyrierı 4 , Koppİeı 5 ve Clarkson ı 6 .ı 7 'un bulgularıyla paralellik göster- mektedir. Bu araştırıcılar da oral kalsiyum uygulamasından sonra serum kalsiyum düzeyinde artma ve serum inorganik fosfor düzeyinde azalma saptamışlardır. öte yandan Eastwood8 · ı 9 ve Goldsmith2 0 kronik hemodiyaliz programında­ ki hastalarda oral kalsiyum uygulamasının hiçbir etkisi olmadı~ını belirtmektedir. Bulgularımız bu araştırıcıların bulgularıyla paralellik göstermemektedir. Biz parenteral verece~imiz cholecalciferolün karaci~erde 25 (OH) D3 'e çevri- lece~i düşüncesinden ve esasen son yıllarda kronik böbrek hastalarında 25 (OH) D3 kullanılmasının yaygınlaşmasından cesaretle cholecalciferol kullanmayı planlamıştık. Nitekim aynı düşünceden hareketle Coburn 7 ve Stanbury 3 4• , 40.000-50.000 lU/ gün Cholecalciferol kullanarak serum kalsiyum düzeyinde artı ş, inorganik ve alkalen -284 - fosfataz düzeyinde azalma oldu~unu saptamışlardır. Lumb6 , ıoo.OOO lU /gün Chole- calciferol ile 8 gün içerisinde olumlu sonuçlar alındı~ını bildirmektedir. Bizim çalış­ mamızın sonuçları , bu araştırmacıların sonuçları ile paralellik göstermemektedir. Bu farklılık bizim çalışmamızda cholecalciferol kullanmadan önceki dönemde yük- sek doz oral kalsiyum uygulaması yapmamızdan olabilece~i gibi de~işik dozlarda cholecalciferol kullanmamızdan da olabilir. Witmer1 3 , ı3.000-27 .000 lU/gün cholecalciferol uygulaması ile kronik renal yetmezlikli regüle hemodiyaliz hastala- rının serum kalsiyum düzeylerinin yükselmediğini bildirmektedir. Bu araştırıcı ile değişik dozda Cholecalciferol uygulamasına rağmen sonuçlarımız paralellik göster- mektedir. Sonuç olarak ı600 mg/gün elementer kalsiyum içeren diyete ek o larak kulla- nılan cholecalciferolün serum kalsiyum, inorganik fosfor, alkalen fosfataz ve parat- hormon düzeyleri üzerine tek başına ı600 mg/gün elementer kalsiyum içeren diyete göre üstünlüğü olmadığı kanısına varılmıştır. KAYNAKLAR 1. MADSEN, S.: Calcium and Phosphate Metabolismin Chronic Renal Failure, with Particular Reference to the Effect of ı a-hydroxyvitamin D3. Act. Med. Scan.Supp.638, 1979, p. 15. 2. COBURN, J.W., SLATOPOLSLKY, E.: Vitamin D, Paratyroid Hormone and Renal Osteodystrophy. In Brenner, B.M. and Rector, F.C. (eds): The Kidney Vol. 2 . W.B. Saunders Company, U.S.A., ı986 , p. ı662-1729 . 3. STANBURY, S.W ., LUMB, G .A. : Metabolic Studies of Renal Osteodystrophy, I. Calcium Phosphorus and Nitrogen Metabolism in Rickets, Osteomalacia and Hyperparathyroidism Complicating Chronic uremia and in the üsteomalada of the Adult Fanconi Syndrome. Medicine 4ı: ı, 1962. 4. STANBURY, S.W., LUMB, G.A.: Parathyroid Function in Chronic Renal Failure: A Statistical Survey of the Plasma Biochemistry in Azotaemic Renal Osteodystrophy. O. J. Md. 30: ı , 1961. 5. DENT, C.E., HARPER, C.N., PHILPOT, G.R. : Treatment of Renal Glomeru- Jar.Osteodystrophy. O. J. Med. 30: ı , ı961. 6. LUMB, G.A., MAWER, E.B., STANBURY, S.W.: The Apparent Vitamin D Resistance of Chronic Renal Failure. A Study of the Physiology of Vitamin D in man. Am. J. Med. 50: 42ı, ı971. 7. COBURN, J.W., KOPPEL, M.H., BRICKMAN, S.A., MASSRY , G.S.: Study of lntestinal Absorbtion of Calcium in Patients With Chronic Renal Failure. Kid- ney Int. 3: 264, ı97 3. 8. EASTWOOD, J .B., BRODIER, P.J., DE WARDENER, H.E.: Some Biochemi- cal, Histological, Radiological and Clinical Features of Renal Osteodystrophy. Kidney Int. 4: 128, ı973 . 9. NAGANT DE DEUXCHAISNES, C., ROUMBOUTS-LINDEMANS, C., HUAUX, J.P., WITHOFS, H., MEERSEMAN, F .: Healing of vitamin D defi- cient Osteomalacia by the Administration of 1.25 (OH h D3 . In Mc lntyre, I. and Syelke, M. (eds.): Molecular Endocrinology. Elselvier, North Holland, 1979, p. 375. -285 - 10. SHEH I{i\ 1> , D.J .. BRICKMAN, A.S., COBURN, J .W., SINGER, F.R., MALO· NEY, N.: Skeletal Response to Treatment with 1.25-dihydroxy-vitamin D in Renal Failure. Contrib. Nephrol. 18:92, 1980. l l. EASTWOOD, J.B., PHILLIPS, M.E., DE WARDENER, H.E., BORDIER, P.J. , MARIE, P., ARNAUD, C.D., NORMAN, A.W.: Biochemical and Histological Effects of 1.25-dihydroxcholecalciferol in the Osteomalacia of Chronic Renal Failure, In Norman, A.W., Schaefer, K., Grigolei t, H.G., Von Herrath, D. and Ritz, E. (eds.): Vit D and Problems. Related to Uremic Bone Disease. W. de Gruyter , Berlin, 197 5, p. 595. 12. PEACOCK, M., HEYBURN, P.J., AORON, J.E., TAYLOR, G.A., BROWN , W.B., SPEED, R.: Osteomalacia: Treated with 1 hydroxy or 1.25 dihydroxy- vitamin D. In Norman, A.W., Schaefer, K., Herrath, V., Grigoleit, H.G., Co- bum, J.W., De Luca, J.F., Mawer, E.B., Suda, T. (eds.): Vitamin D: Basic Re- search and its Clinical Application de Gruyter , Berlin, 1979, p. ll 77. 13. WITMER , G., MARGOLIS, A., FONTAINE, 0., FRITSCH, J., LENOIR, G., BROYER, M., BALSAN, S.: Effects of 25-hydroxycholecalciferol on Bone Lesions of Children with Terminal Renal Failure. Kidney Int. 10: 395 , 1976. 14. MEYRIER, A., MARSAC, J., RICHET, G.: The Influence of a High Calcium Carbonate Intake on Bone Disease in Patients Undergoing Hemodialysis. Kid- ney Int. 4 : 146, 1973. 15. KOPPLE, J.D., COBURN, J.W.: Metabolic Studies of Low Protein Diets in Uremia. II. Calcium Phosphorus and Magnesium. Medicine 52: 597, 197 3. 16. CLARCKSON, E.M., EASTWOOD, J.B., KOUTSAIMANIS, K.G., DE WAR- DENER , H.E.: Net Intestinal Absorption of Calcium in Patients with Chronic Renal Failure. Kidney Int. 3: 258, 1973. 17. CLARKSON, E.M., MC DONALD, S.J., DE WARDENER, H.E.: The effect of a High intake of Calcium Carbonate in Normal Subjects and Patients with Chronic Renal Failure. Clin. Sci. 30:425,1966. 18. CURTIS, J.R., DE WERDENER, H.E. , GOWER, P.E. , EASTWOOD, J .B.: The use of Calcium Carbonate and Calcium Phosphate without Vitamin D in the Management of Renal Osteodystrophy Proc. Eur. Dial. Transplan. Assoc. 7: 141, 1970. 19. EASTWOOD, J.B., BORDIER, P.J., DE WARDENER, H.E.: Comparison of the Effects of Vitamin D and Calcium Carbonate in Renal Osteomalacia. O. J. Med. 40:569, 1971. 20. GOLDSMITH, R.S., jOHNSON, W.J.: Role of Phosphate Depletion and High Dialysate Calcium in Controlling Dialytic Renal Osteodystrophy. Kidney In t. 4:154,1973. Uz. Dr. Umur DORA Uludajt ü niversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kliniği BURSA -286-