T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI DİSTİMİK BOZUKLUKTA AKIL TEORİSİ İŞLEV BOZUKLUĞU Dr. Meral ARGUN USLU UZMANLIK TEZİ BURSA-2014 T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI DİSTİMİK BOZUKLUKTA AKIL TEORİSİ İŞLEV BOZUKLUĞU Dr. Meral ARGUN USLU UZMANLIK TEZİ Danışman: Doç. Dr. Yusuf SİVRİOĞLU BURSA-2014 İÇİNDEKİLER Türkçe Özet………………………………………………………………...ii İngilizce Özet…………………………..……………………………….….iii Giriş………………………………………………………………………....1 Gereç ve Yöntem………………………………………………………….19 Bulgular…………………………………………………………………….27 Tartışma ve Sonuç………………………………………………………..33 Kaynaklar……………………………………………………………….….38 Ekler…………………………………………………………………….…..45 Teşekkür………………………………….……………………….………..62 Özgeçmiş………………………………………………………….………..63 i ÖZET Bu çalışmanın amacı, distimik bozukluğu olan hastalarda sağlıklı kontrollere göre akıl teorisi yetilerinde bozukluk olup olmadığı ve akıl teorisi defisitinin depresyon belirtileri, bilişsel işlevler ve sosyal uyum ile ilişkisini araştırmaktır. Çalışmaya distimik bozukluğu olan 100 hasta ve 100 sağlıklı kontrol dahil edilmiştir. Demografik veriler ve hasta öyküsü alınmış, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği, Beck Depresyon Envanteri, Beck Anksiyete Envanteri, İma Testi, Gözler Testi, Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği, Muhakeme Becerisi, Mantıksal Hafıza Alt Testi, Durumluluk Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, Sürekli Anksiyete Değerlendirme Ölçeği ve Sayı Menzili testleri uygulanmıştır. Distimide akıl teorisi defisitinin cinsiyet, sosyal işlevsellik düzeyi ve anksiyete düzeyinden bağımsız biçimde var olduğu bulunmuştur. Akıl teorisi defisitinin distimik bozukluğu olan bireyi normallerden ayıran bir etmen olduğu tespit edilmiştir. Sonuç olarak akıl teorisi defisitinin distiminin temel patolojisinde yer aldığı ve patolojinin varlığını diğer özelliklerinden bağımsız biçimde etkilediği düşünülmüştür. Anahtar Kelimeler: Distimi, Akıl Teorisi, Sosyal Biliş, İdari İşlevler ii SUMMARY Theory of Mind Deficit in Dysthymic Disorder The aim of this study is to assess the Theory of Mind deficits in the patients with Dysthymic Disorder compared to healthy controls. Hundred patients with Major Depressive Disorder and 100 healthy controls were included in the study. Hamilton rating scale for depression, Hamilton rating scale for anxiety, Beck depression inventory, Beck anxiety inventory, Reading the Mind in the Eyes Test, The Hinting Task, Social Adaptation Self-evaluation Scale, Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised, Wechsler memory scale, State-trait anxiety inventor tests were used as assessment tools. The Theory of Mind deficit in dysthymia was found to be independent from gender, level of social functioning, severity of depression and anxiety. According to our findings, we may suggest that the Theory of Mind deficit may play a defining role in the pathophysiology of dysthymic disorder independent of sociodemographic characteristics of the patient and clinical characteristics of dysthymia. Key words: Dysthymia, Theory of Mind, Social Cognition, Executive Functions iii GİRİŞ Akıl Teorisi (AT) kişinin kendisinin dışındaki kişilerin kendininkinden farklı bir zihne sahip olduğunu fark edebilme, kendisinin veya ötekilerin niyet, inanç, istek ve bilgisi gibi durumlarını anlayabilme ve zihinsel olarak bunları temsil edebilme yetisi için geliştirilmiş bir kuramdır (1). Genel olarak AT, kişinin kendi ve diğerlerinin zihinsel durumları hakkında çıkarsama yapabilme ve zihinsel temsiller oluşturabilmeye yönelik bilişsel kapasitesi olarak tanımlanabilir (2). ‘Akıl Teorisi’ ya da ‘Zihin Kuramı’ terimi ilk olarak 1978 yılında primatolog olan Premack ve Woodruff tarafından şempanzelerin aynı türden diğer canlıların zihinsel durumlarını anlayabilme yeteneklerinden bahsettikleri makalede kullanılmıştır (3). Bu karşılıklı bağımlılıkla ve karmaşık ilişkilerle yaşayan primat grupları bağlamında üyelerden işbirliği yapan ve daha da önemlisi sorun çıkarabilecek olanın tanımlanması yetisidir (4). Primat beyninin evriminin, büyük ölçüde, görsel baskınlığı olan bir algı sistemi üzerinde şekillenmiş oluşu diğer bireylerin özellikle bakışlarından niyetini çıkarsama yeteneğinin önemini artırmaktadır (5). İnsanlarda evrensel bir ‘aldatanı saptama’ mekanizması olduğu deneysel olarak gösterilmiştir (6). AT sosyal ve çevresel baskılardan kaynaklanan doğal seçilimin bir ürünü olarak değerlendirilebilir. AT insan olmanın bir çok yönü ile ilişkilendirilen empati, başkalarına acıma ve sempati gibi olumlu ya da aldatma, ihanet etme ve yalan söyleme gibi olumsuz olarak algılanan bir çok özelliği kapsamaktadır (7). Kişilerin sosyal niyetlerinin ve motivasyonlarının bir göstergesi olarak insan yüzünün konumu ayrıcalıklıdır (8). Yüz ifadeleri hem insanlarda hem de hayvanlarda iletişimin öncül aracıdır (9). 1 İnsanda Akıl Teorisi Gelişimi Bebeklerde AT ile yapılmış olan çalışmalar insan yavrusunun ancak 3-4 yaşından itibaren AT yetilerine sahip olabildiğini göstermiştir. Bununla birlikte, ileride AT yetilerinin gelişmesine yardımcı olacak öncü beceriler, ilk aylardan itibaren edinilmeye başlanır. (1) Bebekler 3 haftalıkken yüz hareketlerini taklit edebilir ve sonraki iletişim becerileri ve öğrenme mekanizmaları bu taklit becerilerine dayanır (10). 6 aylık bir bebek canlı ve cansız nesnelerin hareketlerini birbirinden ayırabilir. 12 aylıkken ‘ortak dikkat’ denen yetiye sahiptir; kendisini, bir başka kişiyi (örneğin anneyi) ve görüş sahası dahilindeki bir nesneyi algılayarak üçlü bir temsil oluşturabilir. 14-18 aylıkken, bir kişinin istekleri, niyetleri gibi zihinsel durumları ile emosyonları ve amaçları arasındaki ilişkiyi anlayabilmektedir. 18-24 aylık bir çocuk gerçek ve hile arasındaki farkı ayırt edebilir. Eşleştirme denen bu durumda bebek gerçek bir olayın temsiliyle, hipotetik bir durumun temsilini ayırabilir ve ‘-mış gibi’ oyunlarını oynayabilir (4). 3-4 yaşına gelindiğinde kendi zihinsel durumu (niyet, inanç, istek ve bilgileri) ile ötekilerin zihinsel durumlarının ayırt edebilmesi yani 1. sıra AT becerilerini geliştirebilmesi beklenir. Bu konuda yapılmış çalışmalarda 1. sıra yanlış inanç için kullanılan altın standart bir test, Sally ve Anne testidir. Bu testte kişiye bir hikaye okunur vaya bu hikayenin oynadığı bir video film gösterilir (1). Sally ve Anne Testi ‘Sally ve Anne mutfakta oturup sohbet ediyorlar. Sally masanın üzerindeki kurabiyeleri yiyor. Sally kalkıyor ve odadan çıkıyor. Anne kurabiye kutusunu alıyor ve dolaba koyuyor. Sally mutfağa geri dönüyor.’ Kişiye bu noktada ‘Sally’nin kurabiyeleri nerede arayacağı’ sorulur. 1. sıra AT becerisi gelişmiş olan bir kişi, kendi bilgisiyle başkasının (yani Sally’nin) zihinsel durumu arasındaki farkı anlayabileceği için ‘masanın üzerinde’ cevabını verecektir. 3 yaşından küçük çocukların, yani henüz 1. sıra yanlış inancı gelişmemiş kişilerin cevabı ise ‘dolapta’ olacaktır. 6-7 yaşından itibaren 2. 2 sıra AT becerileri gelişmeye başlar. Bu becerilerin temelinde başkalarının zihinsel temsilleri hakkında fikir yürütebilme yetisi vardır. 2. sıra yanlış inancı ölçmek için, yukarıdaki hikayeye bazı eklemeler yapıp yeni bir soru sorulabilir. ‘Sally ve Anne mutfakta oturup sohbet ediyorlar. Sally masanın üzerindeki kurabiyeleri yiyor. Sally kalkıyor ve odadan çıkıyor. Anne kurabiye kutusunu alıyor ve dolaba koyuyor. Sally mutfak kapısının anahtar deliğinden olanları gözlüyor ve anne’nin kurabiyelerin yerini değiştirdiğini görüyor. Anne yerine oturuyor. Sally geri mutfağa dönüyor.’ 2. sıra AT becerisini ölçmek için kişiye şu sorulur: ‘Anne, Sally’nin kurabiyeleri nerede arayacağını düşünmektedir?’ Burada değerlendirilmek istenen beceri kişinin, diğer bir kişinin (yanlış da olsa) zihinsel temsilini algılama yetisidir. Bu soruya 6-7 yaşından büyük çocukların verdiği yanıt ’masanın üzerinde’ olacaktır. Anne’nin zihinsel temsilini kendininkinden ve Sally’ninkinden ayırt edemeyen bir kişi ise ‘dolapta’ cevabını verecektir. Metafor ve iğnelemelerin anlaşılabilmesi için en azından 2. sıra AT yetisine sahip olmak gerekir. Pot kırma durumları, yani bir kişinin söylememesi gereken bir şeyi yanlışlıkla söylemesi ise daha karmaşık bir AT kapasitesi gerektirir çünkü iki zihinsel durum temsiline ihtiyaç duyar: Pot kıran kişinin bakış açısı ile bu pot sonucunda incinmiş veya kızmış olan kişinin zihinsel durumu. Pot kırma durumlarını anlayabilme 9-11 yaşına kadar sürebilir (4). Akıl Teorisi Modeli İnsanda akıl teorisi kuramının bilişsel olarak gelişimine dair iki farklı model öne sürülmüştür. 1. Teori-teori bakış açısı: Kişinin kendisinin ve başkalarının zihinsel durumlarını anlamakta kullandığı ortak bazı üst temsiller ve kurallar vardır. Kişi başkası hakkında bildiklerini bu kurallar yardımıyla inceleyerek başkasının davranışı hakkında bir teori geliştirir (11). 3 2. Simulasyon (taklit) teorisi: Kişi başkalarının kişinin zihinsel durumu hakkında bildiklerini kendi zihinsel süreçleriyle inceler (11). Teori teori modelinin aksine taklit teorisi, kişinin kendine zihinsel durumlar atfetmesinin, ötekilerin zihinsel yaşamını tekrarlama veya taklit etme yoluyla onların zihinsel durumlarını anlamanın merkezinde yer aldığını savunur (1). Maymunlarla yapılan çalışmalar, maymunun bir el hareketi yaptığı zaman beyninde ateşlenen nöronlarla başka bir maymunu veya insanı aynı el hareketini yaparken gözlemlediği sırada ateşlenen nöronların aynı olduğunu göstermiştir (12). Prefrontal bölgede bulunan bu nöronlara ‘ayna nöronlar’ denmiştir ve bunların taklidin nöral temeli oldukları düşünülmüştür. Bu ayna sisteminin akıl teorisindeki taklit teorisinin temelinde yatan mekanizma olduğunu savunanlar da vardır (13). Bu modellerin ne ölçüde geçerli olduğu henüz tartışma konusudur ve bu iki modele alternatif yaklaşımlarda gündeme gelmektedir (14). Son 20 yıldır AT ‘yi incelemek için çok çeşitli testler geliştirilmiş ve AT kavramının kapsamı genişlemiştir. AT’nin tek bir yeti olduğunu savunmak güçtür. Kimi yazarlar, AT kavramını farklı alt tiplere ayırmaya çalışmıştır (15,16). AT ‘nin iki farklı alt tipini tanımlamıştır. Bunlardan birincisi sosyal- bilişsel AT’dir ve başkalarının davranışlarına bakarak altta yatan zihinsel durumunu çıkarsamak olarak tanımlanabilir. Yanlış inanç testleri bu yetinin klasik örneği olarak gösterilebilir. Bu grupların tanımladığı ikinci tip zihinselleştirme yetisi, sosyal-algısal AT’dir ve doğrudan gözlenebilen bilgiye dayanarak başkalarının zihinsel durumunu algılama yetisidir. Gözler testi bu yetiyi ölçmekte kullanılan en sık araçtır. Bu yetinin sosyal-bilişsel AT’nin aksine diğer bilişsel yetilerden bağımsız, ama duygu tanıma yetisiyle ilişkili olduğu öne sürülmektedir. Normalde, karşımızdaki insanın zihinsel durumunu anlamaya çalışırken her iki AT yetisine de ihtiyaç duyarız. Örneğin bir tanıdığımızın bize söylediği bir ifadenin ironik bir anlamı olduğunu anlayabilmek için, kişinin yüz ve beden ifadesine, ses tonuna dikkat etmek (sosyal-algısal AT), kişinin kullandığı kelimeleri ve içinde bulunduğu durumu 4 analiz edebilmek ve geçmişte ifade ettiği düşünce ve inançlarını göz önüne alabilmek (sosyal-bilişsel AT) gereklidir (11). Akıl Teorisinde Nöroanatomik Mekanizmalar AT yetisinin işlevsel nöroanatomik kökenlerini ortaya koymaya yönelik bir dizi görüntüleme çalışması yapılmıştır. AT testleri sırasında en çok aktifleşen bölgeler ventromedial frontal korteks (VMFK), posterior superior temporal sulkus (STS), temporal kutup, temporoparietal bileşke olarak bildirilmiştir (11). Simulasyon teorisinde söz edilen ayna nöronlarının insanlarda motor eylemlerin oluşturulması ve algılanmasında benzer şekilde çalıştığını gösteren PET ve fMRI çalışmaları yapılmıştır. Deneklere kısa motor eylemler gösteren filmler izletilirken görüntü çekilmiş, daha sonra deneklerden aynı motor eylemleri yapmaları istenmiş ve bu eylemleri yaparken görüntüleri çekilmiştir. Tıpkı maymunlardaki gözlemler gibi, insanlarda da her iki işlem sırasında aynı beyin bölgelerinin aktive olduğu gözlenmiştir. Bu bölgeler yardımcı motor alan (SMA), pre-SMA, premotor korteks, supramarjinal girus, intrapariatal sulkus ve superior pariatal lob’dur (17). Prefrontal korteks insan aklını tanıma ve yorumlama gibi mental işlevlerde etkilidir. Baron-Cohen ve ark’nın (18) fMRI kullanarak otistik hastalarda AT görevleri sırasında STS’yi resiprokal olarak aktive eden PFK ve amigdalada defisitleri olduğunu göstermişlerdir. Ruusel ve ark (19) şizofrenik hastalarda AT eksikliklerinin hastaların sol PFK ‘si ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Diğer taraftan duygudurum bozukluğunda Robinson ve Price (20) prefrontal lobda lezyonu olan hastalarda inme sonrası depresyonu araştırmışlar ve sol prefrontal lob depresyona neden olan bölge olarak ilgi çekmiştir. Daha sonra beyin görüntüleme yöntemleri ve nöropsikolojik testler ile duygudurum bozukluklarının PFK, amigdala, hipokampus, talamus, bazal ganglionları içeren nöral devrelerin değişik bölgelerindeki işlevsel dengesizlikle ilişkili olabileceğini ileri süren bir hipotez oluşturulmuştur (21-23). Özellikle PFK duygudurum bozukluğunun 5 patofizyolojisinde önemli bir rol oynar. Örneğin PFK’deki kan akımının pozitron emisyon tomofgrafisi (PET) ve tekli fotonemisyon tomografisi (SPECT) yöntemleriyle gözlemlendiği gibi, duygudurum bozukluklarının akut dönemlerinde azaldığı ve remisyonda düzeldiği, genel kabul gören bir görüştür (24-26). PFK’de duygudurum bozukluklarında görülen bu anormallikler geri dönebilir gözükmektedir, diğer bir deyişle duruma bağlıdır. Coffey ve ark. (27) anatomik perspektiften bakarak duygudurum bozukluğu olan hastalarda tedaviden sonra prefrontal lobların hacminin sağlıklı gönüllülerden oluşan kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha düşük olduğunu bildirmişlerdir. Drevets ve ark. (28) duygudurum bozukluğu olan hastalarda sol PFK hacminin akut depresif ataklarda anlamlı olarak azaldığını göstermişlerdir. Ayrıca MRI ve postmortem beyin çalışmalarıyla, tedaviden sonraki remisyon sırasında bile sol PFK bölgesinde hacimsel azalma ve histopatolojik değişiklikler göstermişlerdir. Daha yakın zamanda yapılan tartışmalar ise özellikle orbitofrontal ve ventral medial bölgelere yoğunlaşmıştır. Bremner ve ark. (29) duygudurum bozukluğunda kontrol deneklerine göre bu bölgelerde hacim azalması göstermişlerdir. Rajikowska ve ark. (30) bu bölgelerdeki nöronal ya da glial hücrelerde azalma bildirmişlerdir. Ek olarak duygudurum bozukluğu olan bazı hastaların prefrontal korteksinde, özellikle orbitofrontal ve ventromedial bölgelerde, remisyonda bile, normal gönüllülere göre kan akımı azalmıştır (31). Remisyondaki duygudurum bozukluğu hastalarında PFK’deki biyolojik anormallikler semptomatik remisyondan sonra AT performanslarındaki azalmayı desteklemektedir. Bu azalma duygudurum bozukluğu iyileşen hastalarda diğerlerinin bakış açılarını anlayamama gibi günlük yaşamda uyum sorunlarına sebep olur (32). Zihinsel durumların temsili olarak anlaşılmasının altında yatan nörofizyolojiyi araştıran çalışmalar, üç temel grupta toplanabilecek beyin bölgelerinin olaya karıştığını göstermiştir. (1) 1. Kişinin kendi zihinsel durumunu temsil etmeye özgül beyin bölgeleri: özellikle sağ inferior pariatal lobul (IPL) 6 2. Ötekilerin zihinsel durumlarını temsil etmeye özgül beyin bölgeleri: superior temporal sulkus (STS) 3. Kendi ve ötekilerin zihinsel durumunu temsil etmede ortak byin bölgeleri: limibik ve paralimbik bölgeler (amigdala, orbitofrontal korteks-OFK, ventral-medial prefrontal kortks-VMPFK, ve anterior singulat girus-ASG) ve prefrontal korteks (özellikle dorsal medial prefrontal korteks-DMPFK ve inferiolateral frontal korteks-ILFK (32). Beyinde bilgiler paralimbik ve limbik bölgeler vasıtasıyla çoğunlukla posteriordan anteriora doğru ilerler. Örneğin eylemlerin yorumlanması ile ilgili işlevler sırasında, görüntüler öncelikle STS bölgesi tarafından algılanır, emosyonel girdi için paralimbik ve limbik yapılara yönlendirilir ve daha sonra ILFK’deki ayna nöronlarının eylemi oluşturma için aktif hale geldiği frontal bölgelere yönlenir. Eylemlerin yorumlanmasına benzer olarak, kendi ve ötekinin zihinsel durumunu tahmin etmenin, öncelikle IPL ve STS bölgelerinde algılandığı, emosyonel girdi için limbik ve paralimbik yapılardan geçtiği, kişi için anlamının değerlendirilerek yürütücü kararların verilmesi için PFK’nin dorsal ve lateral bölgelerine yönlendirildiği düşünülmektedir (33). Akıl Teorisinde Nörokimyasal Mekanizmalar Akıl teorisi yeteneğinin bozulduğu iyi bilinen hastalıklar olan otizm ve şizofreni hastalarında yapılan çalışmalarla akıl teorisi defisitinin nörokimyasal temeli araştırılmıştır. Bu hastalıklarda dopaminerjik-serotonerjik (DS) sistemde belirgin eksiklikler olduğu bilinmektedir. Şizofrenide en yaygın kullanılan hipotez, şizofrenik hastalarda dopaminerjik iletim siteminde iki önemli değişiklik olduğudur. İlki; mezolimbik dopaminerjik yolakta hiperaktivite, ikincisi; mezokortikal yolakta hipoaktivitedir. Otistik çocuklarda ise otistik olmayanlara göre kanlarında serotonin düzeyinin daha yüksek olduğu ve bunun da dentatotalamokortikal yolağın serotonin biyokimyasındaki bir bozukluktan kaynaklandığı öne sürülmüştür (33). 7 Dopamin açısından, çalışmalarda dopaminerjik sistem manipulasyonunun prefrontal kortekse ve anterior singulat kortekse bağımlı bilişsel görevlerdeki performansı etkilediğini göstermiştir (34-36). Aynı şekilde çalışan hafıza ve yürütücü işlevlerdeki defektler şizofrenik hastaların prefrontal korteksindeki dopamin anormallikleriyle ilişkilendirilmiştir (37). Dahası, şizofreni hastalarındaki dil eksiklikleri de temporopariatal bölge ve prefrontal korteks gibi mezokortikal alanlardaki dopamin anormallikleriyle ilişkilendirilmiştir. (33) Serotoninle ilgili olarak; Buhot (38) serotonin reseptörlerinin hafıza ve idari işlevler gibi çeşitli bilişsel işlevleri etkilediği sonucuna varmışlardır. Bu sonuç serotoninin tedavide, şizofreni ve otizm gibi bilişsel bozuklukların patogenezinde ve bu sistemin bu bilişsel işlevleri yöneten prefrontal korteks gibi bölgelere yansımasında rolü olduğunu gösteren çalışmalarla desteklenmektedir. Aynı zamanda serotonin anormalliklerinin de dil yetilerini etkilediği gösterilmiştir (33). Sonuç olarak DS sisteminin zihinselleştirmedeki öne sürülen rolünün üç önemli yönü vardır. 1. Hem dopaminerjik hem de serotonerjik sistemler zihinselleştirme için önemli merkezleri innerve ederler (39). 2. Dopaminerjik ya da serotonerjik sistemlerde anormalliklerde AT yetilerine bağımlı olan dil kullanımı gibi ya da idari işlevler gibi AT yetilerini etkileyen bilişsel işlevlerde bozulmaya yol açarlar (40). 3. Dopaminerjik sistemin gelecek olayların sonuçlarını öngörmedeki varsayılan uyarıcı özelliğidir (41). DS sisteminin birlikteliği AT yetisi açısından önemlidir. Psikofarmakolojik çalışmalarda, dopamin ve serotonin reseptörlerinin her ikisine de bağlanan ilaçlar (atipik nöroleptikler) alan şizofreni hastalarında bilişsel sonuçların baskın olarak dopamin reseptörlerini bloke eden ilaçlar (tipik nöroleptikler) alan hastalara göre daha iyi olduğu bilinmektedir (42,43) Atipik nöroleptiklerin şizofrenik hastalarda dikkat, hafıza ve yönetici işlevler gibi bilişsel işlevleri iyileştirdikleri ve dil defisitlerini de azalttıkları gösterilmiştir (44). 8 AT defisiti açısından ayrıntılı incelemelerin yapıldığı iki hastalık olan şizofreni ve otizmde AT bozukluğunun doğasında belirgin farklılıkların olduğuna dair kuvvetli kanıtlar vardır. Şizofrenik hastalar otizmli hastaların tersine başlangıçta bir gecikme olmaksızın AT işlevlerini yapabilmektedir (45,46). Yani hastalıklarının başlangıcına kadar bu hastalarda AT defisiti yoktur. Şizofreni başlangıcı genellikle 20 ile 35 yaş arasında iken, otizm tanım olarak 3 yaştan önce başlar (47). DS sisteminde erken bozukluklar AT yetilerinin yerine konmasını zorlaştırmaktadır. DS sisteminin bozukluğunun süresi (ya da hastalığın süresi) AT defisitindeki iyileşmeyi öngörmek için önemli bir faktördür. Ayrıca negatif semptomların baskın olduğu tip şizofreni hastaları otizmlilerle klinik olarak benzerlikler gösterebilir ve bu şizofreninin bu alt tipinde otizmdeki gibi ağır AT defisitileri olur (48). Akıl Teorisi Defisitinin Klinik Açıdan Önemi Psikopatoloji açısından AT bozuklukları kavramı ilk olarak otistik spektrum bozukluğu olan çocuklardaki belirtileri açıklamak için kullanılmıştır (49). Daha sonra Asperger Sendromu, frontal lob lezyonları, frontotemporal demans, Alzheimer hastalığı, antisosyal kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu, bipolar affektif bozukluk, şizofreni ve normal yaşlanmada da AT bozukluklarının gözlendiğine dair kanıtlar toplanmıştır. AT defisiti bir çok psikiyatrik, gelişimsel ve nörolojik bozuklukta gözlendiği için bu bozuklukların tek bir klinik sonuçtan çok, farklı görünümlere neden olan bir yelpaze içinde tanımlanabilmesini sağlamaktadır. Bu yelpazede dört temel patoloji bulunur (33). 1. Zihinsel durumların kavramsal olarak anlaşılamaması: Bu bozukluğa sahip olan kişilerin (örneğin otistik bozukluğu olanların) klinik olarak hem kendilerinin hem de başkalarının zihinsel durmunu algılayamadığı gözlenmiştir. 2. Zihinsel durumların uygulamasında eksiklik: Bu durumda, kendinin ve ötekinin zihinsel durumu temsili olarak anlaşılır fakat bu bilginini kullanım yetisinde bir eksiklik vardır. Bu yetideki 9 bozukluk kendini klinikte Asperger Sendromu ve negatif belirtilerin ön planda olduğu şizofreni olarak gösterir. 3. Zihinsel durumların kavramsal olarak anlaşılması fakat bu zihinsel durumların atfedilmesinde bir anormallik: bu hastalardaki zihin kuramı bozukluğu, zihinsel durumları temsili olarak anlamada değil aksine aşırı temsillendirmeleridir. Burada aşırı gelişmiş bir zihin kuramından bahsedilebilir. Bu hastalar ötekilere aşırı bilgi ve zihinsel durum atfederler. Bu duruma en iyi önek sanrıların ön planda olduğu şizofreni hastalarıdır. 4. Ötekilerin zihinsel durumlarını temsili olarak anlamanın normal olduğu fakat kendi zihinsel durumunu temsili olarak anlamanın bozulması: bu hastaların kendi zihinsel durumlarını, örneğin düşüncelerini ve niyetlerini algılayamadıkları ve sanki bu zihinsel durumların kendilerinin değil de diğer kişilerinmiş gibi yorumladıkları bilinmektedir bu duruma en güzel örnek edilgenlik fenomeni olan şizofreni hastalarıdır. (örneğin düşünce davranışlarının başkaları tarafından kontrol altında tutulduğunu düşünme, emir veren sesler duyma) (33). Şizofreni hastaları ve kontrol grubunun performanslarının karşılaştırıldığı 46 ayrı çalışmanın ortak sonucu, şizofrenik hastaların kontrol grubundan düşük performans göstermesi olmuştur Sprong ve ark. (50) şizofrenide AT bozukluğuna ilişkin ilk meta-analiz çalışmasını yayınlamıştır. Bu meta-analizde 29 şizofreni çalışması alınmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre, şizofreni hastalarında çok belirgin bir AT bozukluğu bulunmaktadır. Bu etki boyutu şizofrenide diğer bilişsel işlev bozuklukları için yapılan meta- analizlerle karşılaştırıldığında çok belirgindir. Ancak bu çalışmanın bazı zayıf yönleri vardır. Çalışmalar arasında çok belirgin bir heterojenite saptanmıştır. Bu çalışmada çok farklı tiplerde AT testlerin sonuçlarının birleştirildiği düşünüldüğünde bu beklenen bir sonuçtur (11). Şizofrenide görülen AT patolojilerinin hastalığın alevli dönemine has, belirtilerle ilişkili bir patoloji olup olmadığı da tartışılan bir konudur. Şizofrenideki pozitif belirtilere benzeyen şizotipal özellikler gösteren kişilerin 10 AT bozukluğuyla ilişkisi ele alınmıştır. Şizofrenlerden daha iyi ancak sağlıklı kontrollerden daha kötü performans göstermeleri bu durumun süreğen bir özellik olduğunu düşündürmektedir (51-53). Ancak yapılan diğer bir çalışmada yüksek şizotipi ile AT bozukluğu arasında ilişki bulunamamıştır (54). Süreğen özelliği destekleyen bir diğer kanıt, remisyonda olan paranoid şizofren hastalarla, yakınlarının AT testleri açısından sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığı çalışmalardır. Bu çalışmalar sonucunda en kötü performansı şizofren hastalar göstermiş, birinci derecede yakınları hastalarla kontroller arasında bir performans sergilemişlerdir (1). Şizofreni spektrumundaki diğer bozukluklarla AT bozukluğu incelenmiştir. Sanrısal bozuklukta yapılan bir çalışma da, bu tanıyı alan hastalarda AT performansının kontrol grubundan kötü olduğunu göstermiştir (55). Akıl Teorisi Bozukluğu Diğer Bilişsel İşlev Bozukluklarından Ne Kadar Bağımsız? Sağlıklı kontrollerde yapılan çalışmalar yürütücü işlevler, bellek, çalışan bellek gibi işlevlerin, AT testlerindeki performansla ilişkili olduğunu göstermektedir. Şizofrenide bütün bu alanlarda belirgin bozukluklar olduğu bilinmektedir. Bu durum şizofrenide AT bozukluğunun, diğer bilişsel işlev bozukluklarının bir yan ürünü olabileceğini akla getirir. Corcoran ve ark. (56), paranoid tip şizofrenide bilişsel işlev bozukluğu ile AT performans düşüklüğü arasında bir ilişki bildirmiştir. Brüne (57), dezorganize şizofrenide AT bozukluğunun IQ düşüklüğüyle ilişkili olduğunu, Langdon ve ark. (58) negatif bulgu-AT ilişkisinin yürütücü işlev bozukluğuyla açıklanabileceğini bildirmiştir. Diğer çalışmalar, yürütücü işlevler ve çalışan bellek (58-61), sözel bellek (59) ve IQ (45,57,59) ile AT bozukluğu arasında bir ilişki bildirmiştir. Şizofrenide AT bozukluğunu, en azından aktif psikotik hastalarda, bütünüyle diğer bilişsel işlevlerdeki sorunlara bağlamak olası görünmemektedir. Ancak negatif ve pozitif bulguları olamayan şizofreni hastalarında çalışan bellek performansı düzeltilince AT performansının normallerden anlamlı derecede farklı olmadığı bildirilmiştir (62). Sanrısal 11 bozukluğu olan hastalarda yapılan bir çalışmada da, bu tanıyı alan hastalarda AT performansının kontrol grubundan kötü olduğu, ancak, gruplar arası fark, yürütücü işlev bozukluğu için düzelttiğinde bu farkın ortadan kaybolduğu gösterilmiştir (55). Şizofrenide AT bozukluğu, şizoaffektif bozukluk (63) ve duygudurum bozukluklarından (64) daha şiddetli gözükmektedir. Ancak şizofrenideki AT bozukluğunun, şizoaffektif, sanrısal bozukluk ve affektif psikoz hastalarına göre daha belirgin olmasını, psikotik hastalardan ve belirgin negatif bulguları olan kötü prognozlu olgulardan kaynaklandığını öne sürmek olasıdır. Bipolar bozukluk şizofrenik spektrum bozukluklarından biri değildir. Ancak son zamanlarda Owen ve ark. (65) başta olmak üzere bazı gruplardan gelen genetik bulgular ışığında şizofreni ve bipolar bozukluğun sınıflandırılması konusundaki tartışmalar alevlenmiştir. Bipolar bozuklukta da iyilik döneminde AT bozukluğunun sürebildiği gösterilmiştir (66,67). Sanrısal bozukluğa benzer bir şekilde, bipolar bozuklukta da AT yetisindeki bozulma diğer bilişsel işlev bozukluklarına ikincil özellikte gözükmektedir (66). Duygudurum Bozukluklarında Akıl Teorisi Son global hastalık yükü çalışması unipolar major depresyonun global hastalık yükünün en büyük dördüncü nedeni olduğunu bildirmiştir. 2020 yılına kadar, unipolar major depresyonun global hastalık yükünde kalp hastalıklarından sonra ikinci en büyük neden olacağı düşünülmektedir (68). Major depresyonun önemli bir özelliği rekürren bir hastalık oluşudur. Bir atak geçiren hastaların %50 ile %85’inin tekrar bir atak geçireceği bilinmektedir. Bu nedenle depresyon relapsının önlenmesi önemli bir konudur (69). Affektif bozukluğu olan hastalar diğerleriyle ilişkilerini etkileyebilecek uyum zorluğu davranışları sergileyebilirler ve olumsuz sosyal etkileşime yol açabilir (70). Böylece bu bozukluklar depresif semptomların öncesinde ortaya çıkabilir ya da depresif semptomları azaltabilir (70,71). Akıl Teorisi bozulmuş sosyal işlevselliği anlamak için kullanılan bir kavramdır (60,72). AT 12 diğerlerinin sosyal davranışlarını, onlara mental durumlarını yükleyerek anlama ve öngörme yetisi olarak tanımlanır (18,73). Bu kavram ısrarla uniter bir süreç olarak kullanılmıştır, ama son zamanlarda AT’yi iki farklı yönüne ayırma denemeleri olmaktadır, bu da farklı algılama ve bilişsel süreçleri içerir (15). İlki gözlenebilen sosyal bilgilerden mental durumu zihinsel olarak okumak ve ikincisi daha yüksek derecede işlevleri içeren, bir kişi hakkındaki bilgileri entegre ederek fikir yürütmedir. Bu ayrım görüntüleme ve lezyon verileriyle desteklenmektedir, bu da AT’nin zihin okuma ve muhakeme sürecinde değişik sinir ağlarının yer aldığını düşündürmektedir (15,16,74, 75). Bugüne kadar, bozulmuş AT yetileri, sosyal defisitlerle ilişkili değişik psikiyatrik bozukluklarda, özellikle otistik spektrumdaki bozukluklarda (76) ve şizofrenide (77) tanımlanmıştır, ama şaşırtıcı derecede az çalışma depresyondaki hastalarda AT yetilerini araştırmıştır. Depresif hastalardaki zihin okuma yetisi incelenirken, deprese bireylerde yüzdeki emosyonel dışavurumları eşleştirmekte bozukluk vardır ve olumsuz sosyal uyaranları hatırlamada sorun vardır (78-81). Ancak zihin okuma bundan daha özgül ve daha karmaşıktır. AT, değişik sosyal uyaranları betimleyen karmaşık mental durumları tanıma yetisine karşılık gelir. Lee ve ark. (82) gözlerden zihin okuma testini (83) kullanarak hafif/orta derecede deprese, ağır deprese, ve non-deprese kadınlarda zihin okuma yetisini karşılaştırmışlardır. Her iki deprese grup testte kontrol grubundan daha hatasız bulunmuş ve ağır deprese hastalarla sağlıklı kontroller arasında anlamlı bir fark saptanmıştır. Aynı şekilde Wang ve ark. (84) gözler testini kullanarak ağır deprese hastaların sağlıklı kontrollere kıyasla zihin okuma yetilerinin bozuk olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmaların aksine, Kettle ve ark. (85) non psikotik major depresyondaki hastalarda gözler testi ile AT yetilerini araştırmışlar, depresyon grubunda üniversite kontrol grubuna göre anlamlı bozukluk olduğu ancak toplumdaki kontrol grubuyla karşılaştırıldığında fark olmadığını saptamışlardır. Kettle ve ark. (85) toplumdan kontrol grubu kullanmak psikiyatrik popülasyonlarda AT hakkında yalancı pozitif sonuçları en az düzeyde tutmaya yardımcı olur’ önermesini ileri sürmüştür. Lee ve ark.’nın (82) yürüttüğü çalışma tekrar 13 incelendiğinde non deprese grubun ağır depresyonda olan gruba göre eğitim düzeylerinin daha yüksek olduğu görülmektedir. Wang ve ark. (84) dahil ettikleri örneklemi eğitim düzeyine göre kontrol etmişlerdi ve yine de gözler testinde deprese hastalarla sağlıklı kontroller arasında anlamlı bir farklılık bulmuşlardı. Ancak Kettle ve ark.’nın (85) tersine, Wang ve ark. (84) yalnızca eğitim yılını değerlendirmişlerdir ve katılımcıların üçüncü derece eğitim (üniversite/yüksek okul) alıp almadıklarını değerlendirmemişlerdir. Uekermann ve ark. (86) depresyonda mizah ve zihinselleştirmeyi incelemişlerdir. Şakaların başını okuyup sonunda değişik sonlar sunmuşlardır. Depresyonu olan hastalarda mizah işlemenin bilişsel ve afektif bileşenlerinde bozukluk olduğunu bulmuşlardır. Dahası şakayı yazan kişinin bakış açısından “zihinselleştirme soruları” sormuşlardır. Depresyonu olan hastalar zihinselleştirme sorularında kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha kötü performans göstermişlerdir. Depresyonda AT yetisi Wilbertz ve ark. (87) tarafından erken başlangıçlı kronik depresyona odaklanan çalışmalarında incelenmiş ve muhakeme yetisini değerlendiren zihin okuma aracı olan, kısa bir film sunulan ve aktörlerin mental durumları hakkında sorular sorulan Sosyal Biliş Değerlendirmesi için Film ile değerlendirilmiştir (88) Uekermann ve ark.’nın (86) aksine Wilbertz ve ark. (87) depresyondaki bireylerde muhakeme bozukluğu saptamamışlardır. Bu çalışmada kullanılan değişik AT testlerinde ya da Wilbertz ve ark.‘nın (87) çalışmasında daha sınırlı sayıda kronik depresyonda denek kullanılmasından kaynaklanıyor olabilir. Dahası, Wilbertz ve ark (2010) (87) sağlıklı kontrol gruplarında, olası psikopatolojileri kontrol etmemişlerdir, bu da anlamlı olmayan sonuçlara yol açmış olabilir. Duygudurum bozukluklarında AT üzerine yapılan araştırmalar, ataklar sırasında AT defisiti olduğunu göstermiştir. Inoue ve ark. (32) remisyonda unipolar ve bipolar depresyonu olan hastalarda AT defisitini araştırmışlardır. WAIS-R ile elde edilen AT yetileri ve IQ, DSM-IV ölçütlerine göre duygudurum bozuklukları tanısına uyan remisyonda depresyonlu 50 kişi ile, 50 eşleştirilmiş sağlıklı kontrolde değerlendirilmiştir. AT yetilerini değerlendirmek için 19. yüzyıl Alman karikatüristi olan Wilhelm Busch’un dört 14 resimden oluşan resimli roman öyküsü kullanılmıştır. Test Brüne tarafından düzenlenmiş ve birinci derece yanlış inanç, ikinci derece yanlış inanç bir gerçeklik ve bir aldatmacadan oluşturulmuştur. Sonuç olarak çalışmada, unipolar ve bipolar hastalıkta remisyonda olan hastalar arasında AT yetisi, özellikle de ikinci derece yanlış inanç testi bozulmuştur. AT sonuçlarının unipolar veya bipolar hastalıkta IQ, yaş, cinsiyet ya da hastalığın süresiyle korelasyon göstermediği ve hastalar afektif epizottan iyileşmiş görünseler de, hala zihin okuma kapasitesinin eksikliği nedeniyle sosyal uyum sorunları olabileceği tespit edilmiştir (32). Inoue ve ark.’nın yürüttüğü bu çalışmada remisyonda 50 duygudurum bozukluğu hastası 1 yıl boyunca takip edilmiş, depresif bir ataktan iyileştikten sonra ikinci derece yanlış inanç testlerinde yetersizlik zayıf sosyal uyumla ilişkili bulunmuş, AT defisiti olan hastaların %58’i 1 yıl içinde relaps olmuştur. Duygudurum bozukluğu olan hastalarda semptomatik remisyondan sonra AT defisiti olması relaps oranının artmış olduğuna işaret eder (32). Wolkenstein ve ark. (89) tarafından unipolar depresyonda AT’nin sosyal algısal ve sosyal bilişsel iki yönünü de araştıran bir çalışmada ‘gözlerden zihin okuma’ ve ‘sosyal biliş değerlendirmesi için film’ testleri hasta ve sağlıklı kontrol grubuna uygulanmış, hasta grubunda zihin okuma yetisi azalmamış ancak diğer insanlar hakkında kavramsal bilgileri birleştirme, muhaeme etme yetisinde bozukluklar saptanmıştır. Deprese hastalarda, gözler testinde doğruluk oranı azalmışken, zihin okuma yetisinin bozulmamış olduğunu gösteren Lee ve ark. (82) ile Wang ve ark.‘nın (84) bulgularıyla uyuşmamaktadır. Son iki yazar grubu genelde sağlıklı kontrollerin deprese hastalara göre daha yüksek zihin okuma doğruluğu gösterdiklerini saptamışlardır. Bu farklılık depresyonun ağırlık derecesine bağlı olabilir (89). Tüm unipolar depreyonların yaklaşık üçte birinde kronik bir süreç olur (90). Kronik depresif erişkinlerin kendi çevrelerinden koptukları, sürekli kendilerine odaklandıkları ve diğerlerini kendi olumsuz, sabit fikirli dünya görüşleriyle nasıl bağdaştıracaklarını bilemedikleri gözlenmiştir (91). Onların 15 düşünme, inanma, -mış gibi yapma gibi diğer insanların mental durumlarını temsil etmeleri ve yansıtmaları yani akıl teorisi belirgin bozulmuştur. Psikoterapinin Bilişsel Davranış Analiz Sistemi özel olarak kronik depresyon için geliştirilmiş psikolojik bir yaklaşımdır. Bu sistem kronik depresyon hastalığının kişinin sosyal-kişiler arası alanda 4 ile 6 yaşındaki preoperasyonel ve ben merkezci çocuk gibi düşündüğü, davrandığı ve konuştuğu gelişimsel bir bozukluk olduğunu farz eder. Piaget’e göre preoperasyonel çocuk kendisininkinden başka bir bakış açısından hayatı anlamakta zorluk çeker (92). Buradan yola çıkarak Zobel ve ark. (93) 30 kronik depresyonlu ve 30 sağlıklı kontrol grubuna Brüne’nin resimli roman öyküsü testi, sayı dizini, mantıksal hafıza ve sözel zeka testlerinin uygulamış ve kronik depresyon hastalarındaki AT defisitini incelemişlerdir. Önceki çalışmalardaki gibi (32,82,88) AT testlerinde non psikotik kronik depresyonlu hastalarda anlamlı olarak düşük AT performansı saptanmıştır. Birinci ve ikinci derece yanlış inanç soruları ve idari işlevlerde benzer ölçümleri kullanan Ueckerman ve ark.’nın (88) çalışmasında unipolar depresyonda AT performansında aynı eksiklikler olduğu, AT ve idari işlevselliğin bağlantısı gösterilmiştir. Zobel ve ark.’nın (93) çalışması bir adım öne giderek kronik depresif kişilerdeki AT eksikliklerinin daha genel bilişsel bozukluklarla ilgili olabileceğini öne sürmektedir. Bu da Lee ve ark.’nın (82) gözler testini kullanarak unipolar depresyonda AT performansıyla hafıza ve idari işlevselliği ölçen işlemler arasında hiç anlamlı ilişki saptamayan çalışmasıyla zıtlık oluşturmaktadır. Yanlış inanç işlemleri AT’nin sosyal-bilişsel yönlerinin prototip olarak ölçümleridir. Sosyal-algısal bileşenleri içeren kapasiteler, afektif sistemle daha yakından ilişkili olsalar da, diğer bilişsel yetilerle daha az ilişkilidir. İnsanların yüz ve vücut dilinden zihinsel durumları hakkında anında hızlı karar verme yetisini de içeren insan algısı ve bilgisini içerirler. Akut depresyondaki hastaların hem sosyal algısal hem de sosyal bilişsel bileşenleri içeren AT yetileri bozulmuştur (84). Bu nedenle Zobel ve Lee nin çelişen sonuçları AT yetisinin farklı bileşenlerini değerlendirmesinden kaynaklanıyor olabilir (93). 16 Wang ve ark.’nın (84) AT defisitlerinin psikotik semptomlarla ilişkisini ele aldığı çalışmasında 23 psikotik özellikli depresyon hastası, 33 psikotik özellikli olmayan depresyon hastası ve 53 sağlıklı kontrol grubu karşılaştırılmış, hasta grubunda kontrollere kıyasla AT’nin sosyal algısal ve sosyal bilişsel bileşenlerinde bozulmalar olduğu, hasta grupları arasında ise psikotik özellikli depresyonlu hastalar anlamlı derecede daha kötü performans gösterdiği tespit edilmiştir. Akıl Teorisini Nasıl ve Ne Kadar Güvenilirlikle Ölçüyoruz? AT ölçmek için çok sayıda test geliştirilmiştir. Farklı araştırmacılar farklı araçlar geliştirmiş ve hatta bazen aynı araştırmacılar farklı çalışmalarda çeşitli farklılıklar gösteren araçlarla zihinselleştirme yetisini incelemiştir. Bu durum AT çalışmalarından elde edilen sonuçları karşılaştırmayı zorlaştırmaktadır (11). AT testlerinin en bilinen örnekleri yanlış inanç testleridir (94). Sally ve Anne testi bu grubun en bilinen örneğidir. Bu testlerde, deneğin bir nesnenin durumundaki bir değişikliği, hikayedeki bir karakteri bildiğini, ama diğer kişinin bunu bilmediğini anlaması ve diğer kişinin eylemini bu ayrıma dayanarak öngörmesi gerekir. (Birince derece AT) bu yeti normal çocuklarda 3-4 yaşında kazanılır. Bu testin daha karmaşık sürümlerinde, hikayedeki karakterler zincirindeki kişi sayısı arttırılır. Testin bu sürümü, deneğin hikayedeki kişinin diğer bir karakterin üçüncü bir kişi hakkında bilgisini göz önüne alarak tahminde bulunmasını gerektirir. (ikinci derece AT). Aldatma testleri, deneğin hikayedeki bir karakterin diğer karakteri aldatmaya yönelik davranışını tanımasını gerektirir. Bu testin de birinci, ikinci ve üçüncü derece sürümleri vardır. Bu testlerin sözel olmayan sürümleri de geliştirilmiştir (95, 96). Bu testlerden bu ölçüde farklı olarak Sarfati ve ark. (64) 80 deneğin karikatürlere dayanarak karakterin amacını çıkarsamasını ister. Dolaylı dilsel anlatım testleri de kişinin hikaye karakterinin ironi, ima, metafor gibi amaçları güden sözcüklerin altında yatan gerçek mesajı anlama yetisini ölçer. Akıl Teorisinin sosyal-algısal yönünü incelemek amacıyla 17 geliştirilen testler çok daha az sayıdadır. Bu yetiyi ölçmek üzere şizofreni çalışmalarında sadece gözler testi kullanılmıştır. Gözler testi, kişinin göz ifadesine bakarak basit duyguların ötesine giden zihinsel durumunu anlama yetisini değerlendirir (11). Bu testlerin hiçbirisinin psikometrik özellikleri ayrıntılı sınanmamıştır. Testlerin madde sayıları çok farklılık göstermektedir. Bazı testler sadece bir hikayeden oluşurken, diğerleri çok daha fazla maddeden oluşabilmektedir. Aynı alt grup altında sınıflandırılan testlerin bile zorluk dereceleri birbirinden farklıdır. Ayrıca çalışmadan çalışmaya aynı testlerin uygulanmasında bile farklılıklar vardır. (örneğin hikaye metni görsel yolla mı sunuluyor, yoksa araştırmacı tarafından mı okunuyor? Tekrarlanıyor mu?) Ayrıca testlerin önemli bir kısmının otistik çocuklar için geliştirilmiş olduğu bir gerçektir. AT çalışmalarını yorumlarken bütün bu eksiklikler göz önüne alınmalıdır (11). Bu çalışmada Distimik Bozukluğu olan hastalarda Akıl Teorisi defisitinin hastalık belirtileri ve sosyal uyum ile ilişkisi, AT defisitlerinin bilişsel işlevlerle ilişkisi ayrı ayrı incelenecektir. Literatür incelendiğinde AT defisiti ile ilgili yapılan çalışmaların büyük bir çoğunluğu otistik bozukluk ve şizofreni tanılı hastalarla yapılmışken, az sayıda duygudurum bozukluları üzerine çalışmanın yapıldığı tespit edilmiştir. Distimik bozukluk ve AT defisitini araştıran bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çalışmamız bu açıdan da yeni tedavi ve araştırmalara öncü olacak niteliktedir. 18 GEREÇ VE YÖNTEM Olgular Çalışma grubu, 01.07.2012 ve 01.06.2013 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı polikliniğine ayaktan başvuran kişiler arasından seçildi. Bunlar arasında Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı 4. Baskı’ya (DSM-IV) göre ‘Distimik Bozukluk’ tanısı alan 100 kişi (kadın, erkek) hasta grubunu oluşturdu. Herhangi bir psikiyatrik ve diğer tıbbi hastalık tanısı almayan 100 kişi (kadın, erkek) kontrol grubunu oluşturdu. Çalışmaya katılmayı kabul eden her hasta ve gönüllü araştırmanın amacı ile ilgili hem sözel olarak bilgilendirilmiş, hem de yazılı materyal (Uludağ Üniveristesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nca onaylanmış olan ‘Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu (Anket Çalışmaları İçin)’ okutulmuştur. Çalışma ile ilgili etik kurul onayı 05.06.2012 tarihinde 2012-12/3 karar numarası ile alınmıştır. Çalışmaya Alma Ölçütleri Hasta grubu, 18-65 yaş arası, DSM-IV’e göre Distimik Bozukluk tanısı almış, herhangi bir farmakolojik tedavi almayan, distimik bozukluk dışında 1.eksen psikopatolojisi bulunmayan hastalar arasından seçildi. Kontrol grubu, 18-65 yaş arası, geçmişte ve halen psikiyatrik hastalık, ciddi fiziksel/nörolojik hastalık öyküsü olmayan, cins, yaş ve eğitim bakımından uyumlu gönüllüler arasından seçildi. Çalışmadan Dışlama Ölçütleri Hasta ve kontrol grubu için ölçeklerin uygulamasına engel bir durumu bulunanlar (okuma yazması olmayanlar), organik beyin patolojisi olanlar, 19 madde ve alkol kötüye kullanım/bağımlılık öyküsü ve zeka geriliği bulunanlar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışma Akış Şeması Uludağ Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğine ayaktan başvuran olgular arasından, DSM-IV’e göre distimik bozukluk tanısı konan, çalışmaya alma kriterlerini karşılayan ve dışlama kriterlerini karşılamayan hastalardan onay alınarak çalışmaya başlandı. Hastaların psikiyatrik muayeneleri yapıldı. Hastaların tedavilerine çalışma için gerekli testler yapıldıktan sonra başlandı. Kontrol grubu, halen psikopatolojisi ve psikiyatrik hastalık öyküsü olmayan (klinik görüşmelerle doğrulanan), çalışmaya alma kriterlerini karşılayan ve dışlama kriterlerini karşılamayan, 100 sağlıklı gönüllü denek toplumdan ve hastane çalışanları arasından seçilerek aynı gün içinde bir psikiyatrist ve bir klinik psikoloğu tarafından testleri yapıldı. Uygulanan Form ve Ölçekler Çalışmaya alınan tüm deneklerin demografik bilgileri, çalışmayı yürüten kişi tarafından yüz yüze görüşülerek, bu çalışma için oluşturulmuş olan sosyodemografik bilgi formu doldurularak alındı. Bundan sonra tüm deneklere Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) (Ek–1), Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (HAM-A) (Ek–2), Beck Depresyon Envanteri (BDE) (Ek–3), Beck Anksiyete Envanteri (BAE) (Ek–4), İma Testi (Ek–5), Gözler Testi (Ek–6), Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği (SUKDÖ) (Ek–7), Muhakeme Becerisi (WAIS-R), Mantıksal Hafıza Alt Testi (WMS-R), Durumluluk Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (STAI–1) (Ek–8), Sürekli Anksiyete Değerlendirme Ölçeği (STAI–2) (Ek–9) ve Sayı Menzili testleri uygulandı. 20 Sosyodemografik Bilgiler Bu çalışma için geliştirilmiş olan Sosyodemografik Bilgi Formu ile tüm deneklerin demografik bilgileri, ölçeklerden alınan puanları, cinsiyeti, yaşı, eğitim durumu, medeni durumu, mesleği, kimlerle yaşadığı, hastalığın başlangıç yaşı, erken ya da geç başlangıçlı oluşu, psikiyatri kliniğinde yatış öyküsü, ailede duygudurum bozukluğu öyküsü, özkıyım girişimi öyküsü alındı. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) Hamilton ve arkadaşları tarafından 1960 yılında depresyonunun şiddetini ölçmek amacıyla tasarlanmıştır (97). Depresif semptomları ölçmek amacıyla klinisyen tarafından uygulanan ölçekler arasında en sık kullanılanıdır. Orijinal test 21 madde içermesine karşın, Hamilton ilk 17 maddenin kullanılmasını önemiştir. Geriye kalan 4 madde ya seyrek (depersonalizasyon) olarak görülür ya da şiddet yerine hastalığın boyutunu (günlük değişimler) tanımlar. Bu çalışmada ölçeğin 17 maddelik versiyonu kullanıldı. Dokuz madde 0-4, sekiz madde ise 0-2 aralığında değerlendirilir. En yüksek 53 puan alınır. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması, 1996 yılında HAM-D adıyla Aydemir ve ark. tarafından yapılmıştır (98) Depresyonun alt tiplerini belirlerken 0-7 arası normal, 8-13 arası hafif düzeyde depresyon, 14-18 arası orta düzeyde depresyon, 19 ve üzeri şiddetli depresyon olarak kabul edildi. Ancak ölçeğin çalışmamızın konusu olan distimik bozukluk için herhangi bir kesme puanı olmaması sebebiyle hasta ve kontrol grubu karşılaştırılarak elde edilen veriler sunuldu. Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği (HAM-A) Hamilton ve arkadaşları tarafından 1959 yılında anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirlemek ve şiddet değişimin ölçmek amacıyla hazırlanmıştır (99). Deneklerin anksiyete düzeylerinin değerlendirilmesinde 21 ve bilişsel somatik anksiyete belirtilerinin saptanması ve derecelendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Yarı yapılandırılmış ve uygulayıcı tarafından sorgulamayla hastanın durumuna en uygun madde seçilerek 0-4 arasında (0-yok, 4-çok şiddetli) değerlendirilen 14 maddeden oluşur. Puan aralığı 0-56 arasındadır. Ölçeğin değerlendirilmesinde 0-5 puan arası anksiytenin olmadığını, 6-14 puan arası minor anksiyeteyi, 15 puan ve üstü major anksiyeteyi göstermektedir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları tarafından 1998’de yapılmıştır (100). Beck Depresyon Envanteri (BDE) Beck ve ark. (101) tarafından depresyonun davranışsal bulgularını ölçmek amacıyla 1961 yılında geliştirilmiştir. Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Hisli ve ark. (102) tarafından 1989’da yapılmıştır. Denekte depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılan kendini değerlendirme ölçeğidir. Her madde 0-3 arasında puanlanır, toplam puan bunların toplanması ile elde edilir. Toplam puan 0-63 arasında değişir. Beck Anksiyete Envanteri (BAE) Bireyin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığını ölçmektedir. Toplam 21 maddeden oluşan, 0–3 arası puanlanan Likert tipi bir kendini 0değerlendirme ölçeğidir. Toplam puanın yüksekliği kişinin yaşadığı anksiyetenin yüksekliğini gösterir. Beck ve ark. tarafından 1988 yılında geliştirilmiştir. Ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması Ulusoy ve ark. (103) tarafından 1998 yılında yapılmıştır. İma Testi Corcoran ve ark. (45) tarafından geliştirilen bu testte, deneklere 10 kısa hikaye verilir ve araştırmacı tarafından okunur. Her kısa hikâye, 22 karakterlerden birinin diğerine bir imada bulunması ile sona erer. Katılımcıya karakterin gerçekte ne söylemek istediği kendi ifadeleriyle sorulur. Uygun bir anlam çıkarma 2 puan alır. Eğer bir anlam çıkarılamadıysa, daha açık bir ima eklenir ve katılımcıya ikinci kez niyetten anlam çıkarmayı denemesi istenir. Bu aşamada doğru cevap 1 puan, yanlış cevap sıfır puan alır ve sonraki hikâyeye geçilir. Test bu popülasyon için iyi bir “yüzeysel geçerliliğe” sahiptir ve şizofrenide akıl teorisi defisitlerinin değerlendirilmesi amacıyla birçok çalışmada kullanılmıştır (45, 56, 104, 105). Gözler Testi (Gözlerden Zihin Okuma Testi) Baron-Cohen ve ark. (106) 1997 yılında Asperger sendromu ve otizm olan çocuklardaki sosyal bilişsel yetileri ölçmek üzere tasarlanmıştır (59, 60,82). Gözler testinin, akıl teorisinin önemli bir yönü olan ‘zihin okuma’ yetilerini değerlendirdiği düşünülmektedir. Özgün test bir tanesi deneğin alışması ve test uygulamasını kavraması için konmuş test sorusu ile birlikte toplam 37 resimden oluşmaktadır (83). 2011 yılında Yıldırım ve ark. (2) tarafından yapılan testin türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışmasında özgün testte bazı kelimelerin günlük dilde nadiren kullanılıyor oluşu ve bunların türkçede ancak özel ve nadir kullanılan tanımlamalar ile ifade edilmesi nedeniyle çeviri sonrası yanıtlar tüm araştırmacılar tarafından tek tek değerlendirildi. Otizm Araştırma Merkezi ‘nin (OAM) önerileri doğrultusunda 8 denekten (4 erkek ve 4 kadın) oluşan gruba pilot uygulama yapıldı. Üç pilot uygulamada da çeviri düzeltmesi yapılmasına rağmen 8 denekten en az 5’inin oğru yanıt veremediği iki soru (25. ve 35. sorular) OAM’nin önerisi ile çıkarıldı. Çalışmamızda OAM’nin onayı ile 34 soru ve bir test sorusu şeklinde son hali verilen ölçek kullanıldı. Gözler testi yüzden emosyon tanıma, zihinsle durum çözümlemesi ya da geniş anlamda akıl teorisini yansıtan bir ölçüm aracı olarak geliştirilmiştir. Fakat akıl teorisini ölçen diğer testlerden farklı olarak gözler testinin kendini başkasının yerine koyarak onun zihinsel durumunu ayarlamak gibi ileri bir zihin okuma yetisi gerektirdiği düşünülmektedir. Uygulama sırasında kaılımcının her bir çift göz resimdeki 23 kişinin ne düşündüğü ya da hissettiğini en iyi tarif eden seçeneği işaretlemesi istenir. Test uygulaması sırasında katılımcılara testteki sorularda geçen ifadeler ile bu ifadelere yakın anlamdaki sözcüklerin olduğu toplam 93 sözcük içeren bir sözlük verilir. Sözlükte ifadelerin anlam karşılıkları ve cümle içinde kullanılış biçimleri bulunmaktadır. Her sorunun sadece bir doğru yanıtı vardır. Değerlendirmede doğru yanıtlanan soru sayısı esas alınır. Alınan puanın yüksek olması sosyal biliş ve akıl teorisi yetilerinin iyi olduğu anlamına gelmektedir (2). Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği (SUKDÖ) Sosyal işlevselliği ölçmeye özgü bir kendini değerledirme ölçeği olan SUKDÖ Bosc ve arkadaşları tarafından 1997’de geliştirilmiştir (107). 21 maddeli bir kendini değerlendirme ölçeğidir ve sosyal işlevselliğin dört ana alanını (iş, boş vakit, aile, çevreyi düzene koyma ve onunla baş etme yeteneği) sorgulanmaktadır. 21 maddeden oluşan ölçeğin 1. ve 2. Maddelerinden biri meslek durumuna göre doldurulur ve her kişi toplam 0-3 aralığında değerlendirilen 20 maddeye cevap verir. Her bir maddenin puanı toplanarak toplam değere ulaşılır. Ölçeğin puan aralığı 0-60 arasındadır. Kişinin normal bir işlevselliğe sahip olması için en az 35 puan alması gerekli görülmektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirliği Cengiz Akkaya ve arkadaşları tarafından 2008’de yapılmıştır. (108) Muhakeme Becerisi (WAIS-R) Wechsler ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (109). Türkçe sürümünün geçerlik ve güvenirlik çalışması Epir ve İskit tarafından yapılmıştır (110). 24 Mantıksal Hafıza Alt Testi (WMS-R) Wechsler tarafından geliştirilen test revize edilip araştırmacıların kullanımına sunulmuştur (111). Türkçe sunumunun geçerlik ve güvenirlik çalışması Öktem ve ark. tarafından yapılmıştır (112). Durumluluk-Sürekli Kaygı Envanteri (STAI-1 ve STAI-2) 1970 yılında C.D. Spielberger tarafından geliştirilmiştir (113) Türkiye’de geçerlik ve güvenirlilik çalışması 1985’te Öner ve Le Compte tarafından yapılmıştır (114). Grup olarak da uygulanabilen bu ölçeği, ortaokul okuma yazma düzeyine sahip bireyler yaklaşık 10 dakika içinde cevaplandırabilir. Ölçeğin her biri 20 maddelik 2 ayrı alt ölçeği vardır; Durumluluk Kaygı Ölçeği: Bireyin belirli bir anda ve belirli bir koşulda kendini nasıl hissettiğini belirler. Cevaplandırmada, medenin ifade ettiği duyuş, düşünce veya davranışların şiddet derecesine göre ‘hiç’, ‘biraz’, ‘çok’, ‘tamamıyla‘ ifadelerinden biri seçilir. Sürekli Kaygı Ölçeği ise içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız olarak kendini nasıl hissettiğini belirler. Cevaplandırmada, sıklık derecesine göre ‘hemen her zaman’, ‘bazen’, ‘çok zaman’, ‘hemen her zaman’ ifadelerinden biri seçilir. Cevaplar soru formuna işaretlenir. Okuma yazması olmayan veya yeterli olamayan kişilere uygulayıcı tarafından okunabilir ölçekte doğrudan ve tersine çevrilmiş ifadeler vardır. Olumlu duyguları dile getiren ters ifadeler puanlanırken 1 ağırlık derinde olanlar 4’e, 4 ağırlık değerinde olanlar ise 1’e çevrilir. Olumsuz duyguları dile getiren doğrudan ifadelerde 4 değerindeki yanıtla düşük, 1 değerindeki yanıtla yüksek kaygıyı gösterir. Durumluluk Kaygı Ölçeği’nde 10 tane (1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20) Sürekli Kaygı Ölçeği’nde 7 tane (21, 26, 27, 30, 33, 36, 399 tersine çevrilmiş ifade vardır. Doğrudan tersine çevrilmiş ifadelerin toplam ağırlıklarının saptanması için 2 ayrı anahtar hazırlanır. Doğrudan ifadeler için elde edilen toplam ağırlıklı puandan, ters ifadelerin toplam ağırlıklı puanı çıkartılır ve bu sayıya değişmeyen bir değer eklenir. Her iki ölçekten elde edilen toplam puan değeri 20 ile 80 arasında 25 değişir. Büyük puan yüksek kaygı düzeyini gösterir. Kesme puanı her iki alt ölçek için de 45’tir Sayı Menzili Dikkati ölçen bir testtir. Stres ve kaygı, testi önemli ölçüde etkiler ve menzili kısaltır. Wechsler tarafından 1987’de geliştirilmiştir (111). Turan ve ark.’nın 2009 yılında şizofreni hastaları üzerinde yaptıkları bir çalışmada kullanılmıştır (115). İstatistiksel Analiz Verinin istatistiksel analizi SPSS20.0 istatistik paket programında yapılmıştır. Verinin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile incelenmiştir. Normal dağılım gösteren veri için iki grup karşılaştırmalarında t-testi uygulanmıştır. Normal dağılmayan veri için iki grup karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi ve ikiden fazla grup karşılaştırmasında Kruskal Wallis testi kullanılmıştır. Değişkenler arasındaki ilişkiler Pearson korelasyon ve Spearman korelasyon katsayıları ile incelenmiştir. Kategorik verinin incelenmesinde Pearson Ki-kare, Fisher’in Kesin Ki-kare ve Fisher-Freeman-Halton testleri kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi α=0.05 olarak belirlenmiştir. 26 BULGULAR Sosyodemografik Bulgular Çalışmaya 18–65 yaş arası toplam 200 gönüllü dâhil edildi. Bunlardan 100’ü hasta grubunu, 100’ü kontrol grubunu oluşturdu. Hasta grubunun 85’i kadınlardan ve 15’i erkeklerden, kontrol grubunun ise 80’i kadınlardan ve 20’si erkeklerden oluştu. Gruplar arasında cinsiyet farkı açısından anlamlı bir farklılık tespit edilmedi (p=0,352). İki grup arasında eğitim durumu (p=0,617) ve deneğin kiminle yaşadığı değerlendirildiğinde iki grup arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı (p=0,172) İki grup arasında meslek (p<0,001) ve medeni durum (p=0,013) karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu. Ancak bu farklılığın çalışmanın akışını etkilememesi sebebiyle dikkate alınmadı. Çalışmaya alınan hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri Tablo-1’de gösterilmiştir. Çalışmaya katılan gönüllüler için ortalama yaş 40, en küçük yaş 19 ve en büyük yaş 63 olarak bulundu. Hasta grubunda ortalama yaş 42, en küçük yaş 19 ve en büyük yaş 63 olarak bulundu. Kontrol grubunda ortalama yaş 40, en küçük yaş 19 ve en büyük yaş 60 olarak bulundu. Hasta ve kontrol grupları arasında yaş bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmedi. (p=0,685). Çalışmaya katılan hasta grubunda hastalığın erken başlangıçlı olan 15 (%15), geç başlangıçlı olan 85 (%85) kişi bulundu. Hasta grubunda ailede duygudurum bozukluğu öyküsü olan 22 (%22) kişi, yatış öyküsü olan 3 (%3) ve özkıyım öyküsü olan 13 (%13) kişi mevcuttu. 27 Tablo–1: Hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri. Hasta Kontrol p değeri Cinsiyeti Kadın 85(%85,0) 80(%80,0) 0,352 Erkek 15(%15,0) 20(%20,0) Eğitim durumu İlköğretim 58(%58,0) 50(%50,0) 0,617 Ortaöğretim 10(%10,0) 13(%13,0) Lise 13(%13,0) 18(%18,0) Yüksekokul 19(%19,0) 19(%19,0) Mesleği Ev hanımı 58(%58,0) 38(%38,0) <0,001 Memur/asker 4(%4,0) 24(%24,0) İşçi 15(%15,0) 14(14,0) Emekli 11(11,0) 6(%6,0) İşsiz 5(%5,0) 5(%5,0) Serbest 1(%1,0) 10(%10,0) Öğrenci 6(%6,0) 3(%3,0) Medeni durumu Hiç Evlenmemiş 11(%11,0) 28(28,0) 0,013 Evli 77(%77,0) 65(65,0) Eşi ölmüş 3(%3,0) 1(%1,0) Boşanmış/ayrı 9(%9,0) 6(%6,0) yaşıyor Kiminle yaşıyor Ailesi (anne- 13(%13,0) 24(%24,0) 0,172 baba-kardeş) Eşi-çocukları 78(%78,0) 62(%62,0) Akrabaları 2(%2,0) 3(%3,0) Arkadaşları 5(%5,0) 7(%7,0) Yalnız 2(%2,0) 4(%4,0) 28 Hasta ve Kontrol Grupları ile Psikiyatrik Ölçeklerin İlişkisi Grupların HAM-D, HAM-A, BDÖ, BAÖ, İma testi, Gözler testi, SUKDÖ, WAIS-R, WMS-R KSB, WMS-R USB, STAI–1, STAI–2 ve Sayı menzili ölçeklerinden aldıkları median, minimum ve maksimum puanları Tablo-2’de gösterilmiştir. İki grup arasında tüm parametreler için anlamlı farklılık bulunmuştur (p<0,001). Tablo 2: Grupların yapılan ölçeklerden aldıkları puanlar. Hasta Kontrol P değeri HAM-D 16 (7–25) 0 (0–5) p<0,001 HAM-A 17 (6–28) 1 (0–7) p<0,001 BDÖ 20,5 (3–43) 2 (0–10) p<0,001 BAÖ 21,5 (4-46) 2 (0-12) p<0,001 İma testi 16 (8-20) 18 (12–21) p<0,001 Gözler testi 19 (9-27) 26 (12–31) p<0,001 SUKDÖ 40 (18-54) 44 (30–57) p<0,001 WAIS-R 19 (2–31) 27 (9–34) p<0,001 WMS-R KSB 12 (5-22) 19 (6–24) p<0,001 WMS-R USB 13 (4–22) 20 (6–24) p<0,001 STAI–1 45,5 (25–79) 33,5 (20–60) p<0,001 STAI–2 53 (15-73) 38 (23–64) p<0,001 Sayı Menzili 8 (4-20) 16 (7–25) p<0,001 HAM-D: Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği, HAM-A: Hamilton anksiyete derecelendirme ölçeği, BDÖ: Beck depresyon ölçeği, BAÖ: Beck anksiyete ölçeği, SUKDÖ: Sosyal uyum ve kendini değerlendirme ölçeği, WAIS-R: Muhakeme Becerisi, WMS-R KSB: Mantıksal hafıza alt testi- kısa süreli bellek, WMS-R USB: Mantıksal hafıza alt testi- uzun süreli bellek, STAI–1: Durumluluk anksiyete değerlendirme ölçeği, STAI–2: Sürekli anksiyete değerlendirme ölçeği. 29 Distimik bozukluğun erken veya geç başlangıçlı olmasıyla İma ve Gözler Testi İlişkisi Hasta grubunda distimik bozukluğun erken başlangıçlı olması ile geç başlangıçlı olmasının ima ve gözler testi ile ilişkisi değerlendirildi, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu. Hastalığın başlangıç zamanına göre aldıkları İma ve Gözler testi median, minimum ve maksimum değerleri Tablo- 3’te gösterildi. Tablo–3: Erken ve geç başlangıçlı distimik bozukluk ile İma ve Gözler testi ortalama değerleri. Erken Geç P değeri İma testi 18 (11–20) 15 (8-20) <0,001 Gözler testi 22 (18–27) 19 (9–27) <0,001 Cinsiyet ile İma ve Gözler testi İlişkisi Hasta grubu, kadın ve erkeklere göre aldıkları ortalama İma ve Gözler testi puanları açısından değerlendirildi. İma testinden kadınların ortalama 15 (8–20), erkeklerin 17 (11–20); Gözler testinden kadınların ortalama 19 (9–27), erkeklerin 20 (17–27) puan aldıkları gözlendi. Kadınlar ve erkekler arasında İma (p=0,303) ve Gözler (p=0,283) testi puanları açısından anlamlı bir farklılık bulunmadı. 30 Eğitim Düzeyi ile İma ve Gözler Testi İlişkisi Hasta grubunun eğitim düzeyine göre İma ve Gözler testinden alınan puanları değerlendirildi, eğitim düzeyleri ile alınan puanlar arasında her iki test için anlamlı fark olduğu gözlendi. Eğitim düzeyine göre İma ve Gözler testi ortalama puanları ve anlamlılıkları Tablo-4’te gösterilmiştir. Tablo–4: Eğitim düzeyine göre İma ve Gözler testi ortalama değerleri. Eğitim düzeyi İma testi Gözler testi İlköğretim 15 (8–20) 18 (9–26) Ortaöğ retim 15 (9–18) 20 (9–25) Lis e 16 (10–20) 20 (18–25) Yükse kokul 18 (13–20) 22 (17–27) P değeri <0,001 <0,001 İkili p değerleri İlköğretim-o rtaöğretim 0,848 0,059 İlköğret im-lise 0,294 0,005 İlköğretim-y üksekokul <0,001 <0,001 Ortaöğre tim-lise 0,563 0,832 Ortaöğret im- 0,003 0,094 yüksekokul Lise-yüksekokul 0,013 0,158 31 Anksiyete ile İma ve Gözler Testi İlişkisi Hasta grubunun HAM-A puanları ile İma testi puanları (r=0,202; p=0,044) ve Gözler testi puanları arasında (r=0,124; p=0,218) anlamlı bir ilişki bulunmadı. SUKDÖ ile İma ve Gözler Testi İlişkisi Hasta grubunun SUKDÖ puanları ile İma ve Gözler testi puanları arasında anlamlı ilişki bulunmadı. Hasta grubunun SUKDÖ ile İma ve Gözler testi arasındaki ilişki Tablo-5’te gösterilmiştir. Tablo–5: SUKDÖ ile İma ve Gözler testi arasındaki ilişki. İma testi Gözler testi SUKDÖ r=-0,048 r=-0,016 p=0,635 p=0,875 SUKDÖ: Sosyal uyum ve kendini değerlendirme ölçeği 32 TARTIŞMA VE SONUÇ Bu çalışmada, distimik bozukluğu olan hastalarda akıl teorisi defisitinin iki yönünü (sosyal-algısal ve sosyal-bilişsel), sağlıklı kontrollerle karşılaştırarak incelemek amaçlanmıştır. Sosyal algısal bileşenleri içeren kapasiteler, afektif sistemle daha yakından ilişkili olup, diğer bilişsel yetilerle daha az ilişkilidir. İnsanların yüz ve vücut dilinden zihinsel durumları hakkında anında hızlı karar verme yetisini de içeren insan algısı ve bilgisini içerirler. Depresyonda olan hastaların hem sosyal algısal hem de sosyal bilişsel bileşenleri içeren akıl kuramı işlemleri bozulmuştur. Ancak distimik bozukluk ve akıl teorisi defisiti hakkında hiç çalışma yapılmamıştır. Bu alanda yapılan ilk çalışma olması çalışmamızı önemli kılmaktadır. Bu bölümde depresyon ile akıl teorisi ilişkisini inceleyen diğer çalışmalar ile çalışmamız kıyaslandı. Akıl teorisi defisitinin sosyal algısal yönünü değerlendirmek amacı ile hasta ve kontrol gruplarına gözler testi uygulanmış, total gözler testi skoruna bakıldığında, distimik bozukluğu olan hastalarda sağlıklı kontrollere göre zihin okuma yetisinde anlamlı düzeyde bozukluk olduğu gözlenmiştir. Bu bulgu Lee ve ark. (82) ve Wang ve ark.’nın (84) bulgularıyla uyuşmaktadır. Bu iki yazar genelde sağlıklı kontrollerin depresyonu olan hastalara göre daha yüksek zihin okuma doğruluğu gösterdiklerini saptamışlardır. Bununla birlikte Lee ve ark. (82) yalnızca ağır depresyonu olan kadınların gözler testinde depresyonu olmayan gruba göre daha az doğruluk oranı olduğunu, ılımlı düzeyde depresyonu olan kadınların ise sağlıklı kontroller ile arasında anlamlı fark olmadığını bulmuşlardır. Wang ve ark. (84) yalnızca ağır depresif atak tanısal ölçütlerine uyan hastaları çalışmalarına dahil etmişlerdir. Buna karşılık bu çalışmada erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı distimik bozukluk olan hastalar değerlendirmeye alınmış, geç başlangıçlı distimik bozukluğu olan hasta grubunda gözlerden zihin okuma yetisinin hem sağlıklı kontrollere, hem de erken başlangıçlı gruba göre anlamlı düzeyde düşük olduğu gözlenmiştir. Kliniğimizde yürütülen bir başka çalışmada depresyonu olan hastalarda akıl teorisi defisiti incelenmiş; hafif, orta ve şiddetli depresyonu 33 olan hastalar değerlendirmeye alınmış, depresyonun şiddetinden bağımsız olarak hasta grubunda zihin okuma yetisinin sağlıklı kontrollere göre anlamlı düzeyde düşük olduğu, aynı zamanda hafif, orta ve şiddetli depresyonu olan hastaların gözler testinden aldıkları puanlar arasında anlamlı farklılık olmadığı gözlenmiştir (116). Bu bulgular Lee ve ark. (82) ve Wang ve ark.’nın (84) bulgularıyla uyuşmamaktadır. Çalışmamızda distimik bozukluğun erken ya da geç başlangıçlı olması ile akıl teorisi defisitinin ilişkisi incelenmiş, beklenenin aksine geç başlangıçlı olan grupta zihin okuma ve gözler testlerinden aldıkları puanlar erken başlangıçlı gruba göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. Bu durumun küçük yaşlardan itibaren var olan hastalığın kişilerin kognisyonlarının da buna göre gelişmesi ve bu bozukluğa adapte olmasıyla daha iyi açıklanabileceği düşünülmüştür. Wolkenstein ve ark.’nın (89) unipolar depresif hastalar ile sağlıklı kontrolleri akıl teorisi defisitleri açısından değerlendirdikleri çalışmada gruplar arasında zihin okuma yetisi açısından anlamlı farklılık bulamamışlardır. Wolkenstein ve ark. (89) çalışmalarına yalnızca zeka düzeyi ortalamadan yüksek kişileri dahil etmişlerdir. Bizim çalışmamızda IQ değerlendirilmemiş, fakat mantıksal hafıza, muhakeme becerisi ve dikkat ayrı ayrı testler ile değerlendirilmiştir. Uygulanan testler (WAIS-R, WMS-R, Sayı menzili)’in hepsinde hasta grubun sağlıklı kontrollere kıyasla anlamlı olarak düşük performans gösterdiği gözlenmiştir. Bu sonuçlar Uekermann ve ark. (86) ve Zobel ve ark.’nın (93) çalışmaları ile uyumludur. Uekermann ve ark. (86) birinci ve ikinci sıra akıl kuramı soruları ve yönetsel işlevlerde benzer ölçümleri kullandıkları çalışmalarında unipolar depresyonda akıl kuramı performansında benzer eksiklikler ve akıl kuramı ile yönetsel işlevselliğin bağlantılı olduğunu göstermişlerdir. Zobel ve ark.’nın (93) çalışmasında ise kronik depresif hastalardaki akıl kuramı defisitlerinin hafıza, yönetsel işlevsellik ve dikkat gibi daha genel bilişsel bozuklar ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu sonuçlar, Lee ve ark.’nın (82) unipolar depresyonda akıl kuramı performansıyla hafıza ve yönetsel işlevselliği ölçen işlemler arasında hiç anlamlı ilişki saptamayan çalışmasıyla zıtlık oluşturmaktadır. Olası bir açıklama Lee ve ark.’nın (82) akıl kuramının sosyal algısal yönünü değerlendiren gözler testini kullanması 34 ve sosyal bilişsel yetileri değerlendirmemeleri olabilir. Çalışmamızda akıl defisitinin sosyal bilişsel yönünü değerlendirmek amacı ile deneklere uygulanan İma testi sonuçları değerlendirildiğinde, distimisi olan hastalarda sağlıklı kontrollere göre muhakeme yetisinde anlamlı düzeyde bozukluk olduğu gözlendi. Bu bulgu Wolkenstein ve ark.’nın (89) yaptığı, insanlar hakkında kavramsal bilgileri birleştirme (muhakeme) yetilerinde, hasta grubun sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük performans gösterdiği çalışma ile uyumludur. Distimisi olan hastalardaki bilişsel bozulma akıl kuramının sosyal bilişsel bileşenindeki bozulma ile ilişkili gözükse de, bu sonucun distiminin genel bilişsel kötüleşmesinden bağımsız olduğu sonucuna varamayız. Nitekim çalışmamızda hasta ve kontrol grubunun sosyodemografik özellikleri açısından (yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi vs) farkı olmaması, bilişsel testlerde gözlenen performans düşüklüğünün akıl kuramından bağımsız olarak depresyonu olan hastalarda gözlenen dikkat, konsantrasyon ve motivasyon düşüklüğü ile de ilgili olabileceğini düşündürmüştür. Aynı zamanda depresyonu olan hastalarda sıklıkla eşlik eden anksiyete bulgularının olması, anksiyete düzeyi ile akıl kuramı defisitinin ilişkisini sorgulamamıza neden olmuştur. Bu nedenle çalışmaya katılan her iki grubun anksiyete düzeyi ölçekler (HAM-A, BAE, STAI–1, STAI–2) ile değerlendirilmiş, hastaların anksiyete düzeyi sağlıklı kontrollere göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Hastaların HAM-A puanları ile İma ve Gözler testinden aldıkları puanlar arasındaki ilişki incelenmiş ve distimisi olan hastaların anksiyete düzeyleri ile akıl kuramı defisiti arasında anlamlı ilişki bulunmamıştır. Bu da bize distimik bozukluğun, anksiyete bulgularının varlığından bağımsız olarak akıl kuramı defisitine neden olduğunu düşündürmüştür. Çalışmaya alınan tüm hastalar eğitim düzeyine göre sınıflandırılmış, eğitim düzeyi ve zihin kuramı defisiti arasında anlamlı ilişki olduğu gözlenmiştir. Elde edilen bulgulara göre eğitim düzeyi düştükçe zihin kuramının her iki bileşeni de (zihin okuma ve muhakeme yetisi) anlamlı olarak bozulmakta, eğitim düzeyleri arasındaki fark büyüdükçe zihin okuma yetisindeki bozulma ile muhakeme yetisindeki bozulma kıyaslandığında 35 anlamlı farklılık saptanmamıştır. Kliniğimizde depresyon hasta grubu ile yürütülen çalışma ile de uyumlu bulunmuştur (116). Çalışmamıza alınan hasta ve sağlıklı kontrol grubunda kadın ve erkek dağılımı kadın lehine fazla olduğundan hasta grupta cinsiyet ile akıl kuramı defisitinin ilişkisi incelenmiş, cinsiyet ile zihin okuma ve muhakeme yetisi açısından anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Primatlarda, sosyal çevrelerine uyum için gerekli olan akıl kuramı yetisinin edinildiği ve genel problem çözme işlevlerinde evrimleştiği bilinmektedir (5, 117). Bu nedenle akıl kuramı yetisinde bozukluk olan hastalar gündelik yaşama uyum sağlamada zorluk yaşarlar ve sosyal sıkıntı çekerler (102). Çalışmamıza alınan hasta ve sağlıklı kontrol gruplarına sosyal işlevselliği ölçmek amacı ile SUKDÖ uygulanmış, iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmuştur. Hasta grubunda SUKDÖ puanları ile zihin okuma ve muhakeme yetileri arasında ilişki olup olmadığı değerlendirilmiş ve anlamlı ilişki bulunmamıştır. Bu bulgular Inoue ve ark.’nın (118) çalışması ile uyumludur. Inoue ve ark. (118) remisyonda olan depresif hastalarda akıl teorisi defisitleri devam edenlerin, etmeyenlere göre rekürrens açısından risk altında olduğunu ve sosyal işlevselliklerinin bozuk olduğunu bulmuşlardır. Sağlıklı insanlarda yapılan çalışmalar, özellikle empatinin “bilişsel” bileşeni ve sosyal zeka gibi kavramlar açısından, sağlam bir akıl kuramı gerekliliğine işaret etmektedir. Akıl kuramı bozuklukları olan bireylerin birçok beyin bölgesinde anormallikler sergilediği, bu bölgelerin anatomik olarak kendi aralarında bağlantılı olduğu ve bazı başlıca bölgelerin bozukluğunun bir sonucu olarak diğer bölgelerde sonuçlanabilecek defisitlerin bilinmesinin zor olduğu ve akıl kuramı süreçlerinin belirli bir bölge dahilinde spesifik hücre popülasyonları tarafından oluşturulup oluşturulmadığına dair neredeyse hiçbir veri olmadığı göz önünde bulundurulduğunda, akıl kuramı yetilerinde bozulma ile sonuçlanacak minimum hasarın belirlenmesi mevcut bilgilerle mümkün görünmemektedir (119). Nöro-görüntüleme yöntemleriyle, akıl kuramı kavramının nöroanatomik ve nörofizyolojik yansımalarının anlaşılması, insan “zihni” ve “beyni” arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunacaktır. Son olarak akıl kuramı ve defisitleri konusundaki 36 bilgilerin genişletilmesinin duygudurum bozukluğu doğasının anlaşılmasında yeni bir ışık olacağı söylenebilir. Hastaların sosyal etkileşim ve işlevselliğiyle doğrudan ilişkili olan akıl kuramının doğru anlaşılması tedavi ve rehabilitasyon hedeflerinin oluşturulmasında da önemli bir adım olacaktır. Özetle çalışmamızda distimide akıl kuramı defisitinin cinsiyet, sosyal işlevsellik düzeyi ve anksiyete düzeyinden bağımsız biçimde var olduğunu belirledik. Akıl kuramı defisiti, diğer özellikleri ne olursa olsun distimisi olan bireyi normallerden ayıran önemli bir etmen gibi görünmektedir. Bu durum, akıl kuramı defisitinin distiminin temel patolojisinde yer aldığını ve patolojinin varlığını (belki de ortaya çıkışını) diğer özelliklerinden bağımsız biçimde etkilediğini düşündürmektedir. 37 KAYNAKLAR 1. Sayın A, Candansayar S. Şizofrenide Zihin Kuramı. New Symposium Journal 2008;46:74–80. 2. Yıldırım EA, Kaşar M, Güdük M ve ark. Gözlerden zihin okuma testinin Türkçe güvenirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 2011;22:177–86. 3. Harrington L, Sieger RJ, McClure J. Theory of mind in schizophrenia: a critical review. Cognit Neuropsychiatry 2005;10:249–86. 4. Brüne M, Brüne-Cohrs U. Theory of mind-evolution, ontogeny, brain mechanisms and psychopathology. Neurosci Biobehav Rev2006;30:437–55. 5. Dunbar RIM. The social brain hypothesis. Evol Anthropol 1998;6:178– 90. 6. Cosmides L. The logic of social Exchange: Hasnaturalselection shaped how humans reason? Studies with the wason selection task. Cognition 1989;31:187-276 7. Drubach DA. The purpose an neurobiology of theory of mind functions. J Relig Health 2003;47:354-65. 8. Schmidt KL, Cohn JF. Human fasial expressions as adaptations: Evolutionary questions in fasial expression research. Am J Phys Anthropol 2001;33:3-24. 9. Darwin C. İnsanın Türeyişi. 7. Baskı. Ünalan Ö, çev. Ankara: Onur Yayınları; 1995. 10. Salah AA. İnsan ve Bilgisayarda Yüz Tanıma. Uluslar arası Kognitif Nörobilim Sempozyumu. Türkiye; 2006. 11. Bora E. Şizofreni spektrum bozukluklarında zihin kuramı. Türk Psikiyatri Dergisi 2009;20(3):269-81. 12. Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V et al. Premotor cortex and recognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res 1996;3:131–41. 13. Gallese V, Fadiga L, Fogassi L et al. Action recognition in the premotor cortex. Brain 1996;119:593–609. 14. Apperly IA. Beyond simulation theory and theory-theory: Why should cognitive neuroscience must use its own concepts of theory of mind? Cognition 2008;107:266–83. 15. Tager-Flusberg H, Sullivan K. A componential view of theory of mind: evidence from syndrome. Cognition 2000;76:59–90. 16. Sabbagh MA. Understanding the orbitofrontal contributions to theory of mind reasoning: implications for autism. Brain Cog 2004;55:209–19. 17. Grezes J, Decety J. Functional anatomy of execution, mental simulation, observation and verb generation of actions: a meta-analysis. Hum Brain Mapp 2001;12:1–19. 18. Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C, et al. Another advanced test of theory of mind: Evidence from very high functioning adults with Autism or Asperger Syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1997;38:813-22. 19. Russell TA, Rubai K, Bullmore ET et al. Exploring the social brain in schizophrenia: left prefrontal underactivation during mental state attribution. Am J Psychiatry 2000;157:2040-2. 38 20. Robinson RG, Price TR. Post-stroke depressive disorder: a follow-up study of 103 patients. Stroke 1982;13:635–41. 21. Drevets WC, Videen TO, Price JL. A functional anatomical study of unipolar depression. J Neurosci 1992;12:3628–41. 22. Soares JC, Mann JJ. The functional neuroanatomy of mood disorders. J Psychiatr Res 1997;31:393–432. 23. Mayberg HS. Limbic-cortical dysregulation: a proposed model of depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;9:471–81. 24. Baxter LR, Schwartz JM, Phelps ME. Reduction of prefrontal cortex glucose metabolism common to three types of depression. Arch Gen Psychiatry 1989;46:243–50. 25. Biver F, Goldman S, Delvenne V et al. Frontal and parietal metabolic disturbances in unipolar depression. Soc Biol Psychiatry 1994;36:381– 8. 26. Videbech P. PET measurements of brain glucose metabolism and blood flow in major depressive disorder: a critical review. Acta Psychiatr Scand 2000;101:11–20. 27. Coffey CE, Wilkinson WE, Weiner RD et al. Quantitative cerebral anatomy in depression. Arch Gen Psychiatry 1993;50:7–16. 28. Drevets WC, Price JL, Simpsom JR ve ark. Subsegmental prefrontal cortex abnormalities in mood disorders. Nature 1997;386:824–7. 29. Bremner JD, Vythilingam M, Vermetten E et al. Reduced volume of orbit frontal cortex in major depression. Soc Biol Psychiatry 2002;51:273–9. 30. Rajikowska G, Migieru-Hidalgo JJ, Wei J et al Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontal cell pathology in major depression. Soc Biol Psychiatry 1999;45:1085–98. 31. Awata S, Ito H, Konno M et al. Regional cerebral blood flow abnormalities in late-life depression: relation to refractoriness and chronification. Psychiatry Clin Neurosci 1998;52:97–105. 32. Inoue Y, Tonooka Y, Yamada K et al. Deficiency of theory of mind in patients with remitted mood disorder. Journal of Affective Disorders 2004;82:403–9. 33. Abu-Akel A. The neurochemical hypothesis of “theory of mind”. Medical Hypotheses 2003;60:382–6. 34. Arnsten AF, Cai JX, Stere JC et al. Dopamine D2 receptor mechanisms contribute to age-related cognitive decline: the effects of quinpirole on memory and motor performance in monkeys. J Neurosci 1995;15:3429– 39. 35. Muller U, von Cramon DY, Pollman S. D1-versus D2-receptor modulation of visuospatial working memory in humans. J Neurosci 1998;18:2720-8. 36. Dolan RJ, Fletcher P, Frith CD et al. Dopaminergic modulation of impaired cognitive activation in the anterior cingulate cortex in schizophrenia. Nature 1995;378:180–2. 37. Goldman-Rakic PS. Prefrontal cortical dysfunction in schizophrenia: the relevance of working memory. In: B. J. Carroll, J. E. Barrett (eds). Psychopathology and the Brain. New York: Raven Pres; 1991. 1–23. 39 38. Buhot MC. Serotonin receptors in cognitive behaviors. Curr Opin Neurobiol 1997;7:243–54. 39. Siegal M, Petrson CC. Cildren’s theory of mind and the conversational territory of cognitive development. Children’s Early Understanding of Mind Origins and Development, Erlbaum, Hillsdale 1994; 427-55. 40. Adolphs R. The neurobiology of social cognition. Curr Opin Neurobiol 2001;11:231–9. 41. Russell J, Mauthner N, Sharpe S et al. The “Windows task” as a measure of strategic deception in preschoolers and autistic subjects. Br J Dev Psychol 1991;9:331–49. 42. Meltzer HY, McGurk SR. The effects of clozapine, risperidone and olanzapine on cognitive function in schizophrenia. Schizophr Bull 1999;25:233–55. 43. Berman I, Klegon D,Fiedosewicz H, Chang H. The effect of novel antipsychotics on cognitive function. Psychiatry Ann 1999;29:643-6. 44. Salome F, Boyer P, Fayol M. The effects of psychoactive drugs and neuroleptics on lşanguage in normal subject and schizophrenic patients: a review. Eur Pshchiatry 2000;15:461-9. 45. Corcoran R, Mercer G, Frith C. Schizophrenia, symptomatology and social inference: investigating the theory of mind in people with schizophrenia. Schizophr Res 1995;17:5–13. 46. Pickup GJ, Frith CD. Theory of mind impairments in schizophrenia: symtomatology, severity and specifity. Psycol Med 2001;31:207-20. 47. Mc kenna PJ. Schizophrenia and related syndromes. New York: Oxford University Press; 1994. 48. Bowler DM. ‘Theory of mind’ in asperger’s syndrome. J Child Psycol Pshchiatry 1992;33:877-93. 49. Baron-Cohen S, Leslie A, Frith U. Mechanical, behavioural and intentional understanding of Picture stories in autistic children. Br J Dev Psychol 1986;4:113–25. 50. Sprong M, Schothorst P, Vos E et al. Theory of mind in schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry 2007;191:5–13. 51. Langdon R, Coltheart M. Mentalising, schizotypy and schizophrenia. Cognition 1999;71:43–71. 52. Langdon R, Coltheart M. Recognition of metafor and irony in young adults: the impact of schizotypal personality traits. Psychiatry Res 2004;125:9-20. 53. Pickup GJ. Theory of mind and its relation schizotypy. Cognit Neuropsychiatry 2006;11:177-92. 54. Jahnson CS, Sergi MJ. Theory of mind, neurocognition and functional status in schizotypy. Schizophr Res 2007;89:278-86. 55. Bommer I, Brune M. Social cognition in “pure” delusional disorder. Cognit Neuropsychiatry 2006;11:493–503. 56. Corcoran R, Frith CD. Autobiographical memory and theory of mind: evidence of a relationship in schizophrenia. Psychol Med 2003;33:897– 905. 57. Brüne M. Theory of mind and the role of IQ in chronic disorganized schizophrenia. Schizophrenia Res 2003;60:57–64. 40 58. Langdon R, Coltheart M, Ward PB et al. Mentalising, executive planning and disengagement in schizophrenia. Cog Neuropsychiatry 2001;6:81– 108. 59. Murphy D. Theory of mind in a sample of men with schizophrenia detained in a special hospital: its relationship to symptom profiles and neuropsychological tests. Crim Behav&Ment Health 1998;8:13–26. 60. Bora E, Eryavuz A, Kayahan B et al. Social functioning, theory of mind and neurocognition in outpatients with schizophrenia; mental state decoding maybe a beter predictor of social functioning than mental state reasoning. Psychiatr Res 2006;145:95–103. 61. Bora E, Sehitoğlu G, Aslier M et al. Theory of mind and unawareness of illness in schizophrenia: Is poor insight a mentalising deficit? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2007;257:104–11. 62. Bora E, Gokcen S, Kayahan B et al. Deficits of social-cognitive and social-perceptual ascept of theory of mind in remitted patients with schizophrenia. Effect of residual symptoms. J Nerv Ment Dis 2008;196:95–9. 63. Fiszdon JM, Richardson R, Greig T et al. A comparison of basic and social cognition between schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res 2007;91:117–21. 64. Sarfati Y, Hardy-Bayle MC, Besche C et al. Attribution of intentions to others in people with schizophrenia: a non-verbal exploration with comic strip. Schizophr Res 1997;25:199–209. 65. Owen MJ, Craddock N, Jablensky A. Genetic deconstruction of psychosis. Schizophr Bull 2007;33:905-11. 66. Bora E, Vahip S, Gönül AS et al. Evidence for theory of mind deficits in euthymic patients with bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2005;112:110–6. 67. Olley AL, Malhi GS, Bachelor J et al. Executive functioning and theory of mind in bipolar disorder. Bipolar Disord 2005;7:43–52. 68. Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study Lancet 1997;349:1436– 42. 69. American Psychiatry Association. Practice guideline fort he treatment of patients with major depressive disorder (revision). Am J Psychiatry 2000;157:1–45. 70. Joiner Jr TE. Depression in its interpersonal context. In: Gotlib IH, Hammen CL (eds). Handbook of depression. New York: Guilford Pres;2002. 295–313. 71. Johnson L, Andersson-Lundman G, Aberg-Wistedt A et al. Age of onset in affective disorders: its correlation with hereditary and psychosocial factors. J Affect Disord 2000;59:139–48. 72. Baron-Cohen S. The autistic child’s theory of mind: a case of specific developmental delay. J Child Psychol Psychiatry 1989;30:285–97. 73. Frith CD, Frith U. How we predict what other people are going to do. Brain Res 2006;1079:36-40. 74. Siegal M, Varley R. Neural systems involved in theory of mind. Nat Neurosci 2002;3:463-71. 41 75. Russel T, Sharma T. Social cognition at the neural level investigations in autism, psychopaty and schizophrenia. The social brain chichester. evolution and pathology. Wiley and Sons 2003;p:253-76. 76. Baron-Cohen S. Mindblindness: an essay on autism and theory of mind. Cambridge, MA: Bradford/MIT Pres; 1995. 77. Brüne M. Emotion recognition, “theory of mind” and social behavior in schizophrenia. Psychiatry Res 2005;133:135–47. 78. Rubinow DR, Post RM. Impaired recognition of affect in facial expression in depressed patients. Biol Psychiatry 1992;31:947–53. 79. Ashtana HS, Mandal MK, Khurana H et al. Visuospatial and affect recognition deficit in depression. J Affect Disord 1998;48:57–62. 80. Ridout N, Astell AJ, Reid IC et al. Memory bias for emotional facial expression in major depression. Cogn EMOT 2003;17:101–22. 81. Jermann F, van der Linden M, D’Argembeau A. Identity recognition and happy and sad facial expression recall: influence of depressive symptoms. Memory 2008;16:364–73. 82. Lee L, Harkness KL, Sabbagh MA et al. Mental state decoding ağabeylities in clinical depression. J Affect Disord 2005;86:247–58. 83. Baron-Cohen S. Theory of mind and autism: a review. Int Rev Ment Retardation 2001;23:169–84. 84. Wang Y, Chen S ve et al. Theory of mind disability in major depression with or without psychotic symptoms: a componential view. Psychiatry Res 2008;161:153–61. 85. Ketle JWL, O’Brien-Simpson L, Allen NB. Impaired theory of mind in first-episode schizophrenia: comparison with community, university and depressed controls. Schizophr Res 2008;99:96–102. 86. Uekermann J, Channon S, Lehmkaempfer C et al. Executive function, mentalizing and humor in major depression. J Internat Neuropsychol Soc 2008;14:55–62. 87. Wilbertz G, Brakemeier EL, Zobel I et al. Exploring preoperational features in chronic depression. J Affect Disord 2010;124:262–9. 88. Dziobek I, Fleck S, Kalbe E et al. Introducing MASC: a movie fort he assesment of social cognition. J Autism Dev Disord 2006;36:623–36. 89. Wolkenstein L, Schönenberg M, Schirm E et al. I can see what you feel, but I can’t deal with it: Impaired theory of mind in depression. Journal of Affective Disorders 2011;132:104–11. 90. Arnow BA, Constantino MJ. Effectiveness of psychotherapy and combination treatment for chronic depression. J Clin Psychol 2003;59:893–905. 91. McCullough Jr JP. Treatment for chronic depression using cognitive behavioural analysis system of psychotherapy (CBASP). J Clin Psychol 2003;59:833–846. 92. Piaget J. Intelligence and affectivity: their relationship during child development. Palo Alto, CA: Annual Reviews; 1981. 93. Zobel I, Werden D, Linster H et al. Theory of mind deficits in chronically depressed patients. Depression and Anxiety 2010;27:821–8. 94. Frith CD, Corcoran R. Exploring “theory of mind” in people with schizophrenia. Psychol Med 1996;26:521–30. 42 95. Langdon R, Michie PT, Ward PB et al. Defective self and/or other mentalising in schizophrenia: a cognitive neuropsychological approach. Cog Neuropsychiatr 1997;2:167–93. 96. Harrington L, Langdon R, Siegert RJ et al. Schizophrenia, theory of mind and persecutory delusions. Cognit Neuropsychiatry 2005;10:87– 104. 97. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960;23:56–62. 98. Akdemir A, Örsel S, Dağ I ve ark. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996;4:251–9. 99. Hamilton M. The assesment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959;32:50–5. 100. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N ve ark. Hamilton anksiyete değerlendirme ölçeği, değerlendiriciler arası güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 1998;9:114–20. 101. Beck AT. An inventory for measuring depression. Arc Gen Psychiatry 1961;4:561–71. 102. Hisli N. Beck depresyon envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliği ve güvenirliği. Psikoloji Dergisi 1989;7:3–13. 103. Güleç H, Sayar K, Özkorumak E. Depresyonda bedensel belirtiler. Türk Psikiyatri Dergisi 2005;16:90–6. 104. Pickup G. The representation of mental states in schizophrenia. Unpublished PhD thesis. University of London. 1998. 105. Swarbrick R. Social cognitive processes in persecutory delusions. Unpublished PhD thesis. University of Manchester, UK. 2000. 106. Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C et al. Another advanced test of theory of mind: Evidence from very high functioning adults with Autism or Asperger Syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1997;38:813–22. 107. Bosc M, Dubini A, Polin V et al. Development and validation of a social functioning scale, the Social Adaptation Self-evaluation Scale. Eur Neuropsychopharmacol 1997;7:57–70. 108. Akkaya C, Sarandöl A, Danacı AE ve ark. Sosyal uyum kendini değerlendirme ölçeği Türkçe formunun geçerlik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2008;19:292–9. 109. Wechsler D. Manual for Wechsler adult intelligence scale. New York Psychological Corporation; 1955. 110. Epir S, İskit Ü. Wechsler yetişkinler zeka ölçeği Türkçe çevirisinin ön analizi ve üniversite danışmanlık merkezlerindeki uygulama potansiyeli. Hacettepe Sosyal ve Beşeri Bilimler Dergisi 1972;4:198–205. 111. Wechsler DA. Wechsler memory scale revised. New York, Harcourt, Br J Psychological Corporation; 1987. 112. Öktem Ö. Nöropsikolojik testler ve nöropsikolojik değerlendirme. Türk Psikoloji Dergisi 1994;9:33–44. 113. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RD. STAI Manual. Palto Alto, Calif: Consulting Psychologist Pres; 1970. 114. Öner N, Le Compte A. Süreksiz durumluluk/ sürekli kaygı envanteri el kitabı. İkinci baskı. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Yayınları 1985. 1–26. 43 115. Turan T, Dolu N, Ozsoy S ve ark. Sigaranın şizofrenili hastalarda P50 dalgası üzerine etkileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2009;19:227–35. 116. Soydaş Ö. Major depresyonda akıl teorisi işlev bozukluğu. (Uzmanlık Tezi). Bursa: Uludağ üniversitesi; 2013. 117. Brüne M. Social cognition and psychopathology in an evolutionary perspective. Psychopathology 2001;34:5–94. 118. Inoue Y, Yamada K, Kanba S. Deficit in theory of mind is a risk for relapse of major depression. J Affect Disord 2006;95:125–7 119. Abu-Akel A, Abu-Shua’leh K. “Theory of mind” in violent and nonviolent patients with paranoid schizophrenia. Schizophr Res in press 2004;69:45–53. 44 EKLER Ek–1: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği 45 46 Ek–2: Hamilton Anksiyete Derecelendirme Ölçeği 47 48 Ek–3: Beck Depresyon Envanteri 49 50 51 Ek–4: Beck Anksiyete Ölçeği 52 53 Ek–5: İma Testi 54 55 Ek–6: Gözler Testi 56 57 Ek–7: Sosyal Uyum ve Kendini Değerlendirme Ölçeği 58 59 Ek–8: Durumluluk Kaygı Ölçeği 60 Ek–9:Sürekli Kaygı Ölçeği 61 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen Prof. Dr. Selçuk Kırlı, Prof. Dr. Aslı Sarandöl, Doç. Dr. E. Yusuf Sivrioğlu, Doç. Dr. Cengiz Akkaya ve Doç. Dr. S. Saygın Eker’e, tezimin yapımında özveri ile çalışan tüm klinik psikoloğu arkadaşlarıma, rotasyonlarım süresince eğitimime katkısı bulunan öğretim üyelerine, tezimin verilerini titizlikle değerlendiren Biyoistatistik Anabilim Dalı üyesi Dr. Güven Özkaya’ya, Psikiyatri kliniği ve polikliniğinin tüm hemşire ve personeline, Aynı yolda birlikte ilerlediğim Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda görevli çalışma arkadaşlarıma, En büyük destekçim eşime, mutluluk kaynağım kızım Nihal’e ve her koşulda bana destek olan aileme teşekkür ederim. 62 ÖZGEÇMİŞ 1983 yılında Kütahya’da doğdum. İlkokulu Tavşanlı Belediye İlkokulunda, ortaokulu Tavşanlı Anadolu Lisesi’nde ve liseyi Kütahya Fen Lisesi’nde okudum. 2001 yılında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yüksek öğrenime başladım. 2007 yılında mezun oldum. 7 ay süreyle Bursa Sırameşeler Sağlık Ocağında mecburi hizmetimi yaptım. Kasım 2008’de Uludağ Üniversitesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimime başladım. 63