T.C. BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ İKTİSAT TEORİSİ ANABİLİM DALI İKTİSAT BİLİM DALI SAĞLIK HARCAMALARININ MAKROEKONOMİK VE ÇEVRESEL BELİRLEYİCİLERİ: TÜRKİYE ÖRNEĞİ DOKTORA TEZİ ZAFER BEYİZ Danışman: Prof. Dr. Nejla ADANUR BURSA – 2025 ii ÖZET Yazar Adı ve Soyadı : Zafer BEYİZ Üniversite : Bursa Uludağ Üniversitesi Enstitüsü : Sosyal Bilimler Enstitüsü Anabilim/Anasanat Dalı : İktisat Teorisi Bilim/Sanat Dalı : İktisat Tezin Niteliği : Doktora Tezi Sayfa Sayısı : xiv + 252 Mezuniyet Tarihi : 12/03/2025 Tez Danışmanı : Prof. Dr. Nejla ADANUR SAĞLIK HARCAMALARININ MAKROEKONOMİK VE ÇEVRESEL BELİRLEYİCİLERİ: TÜRKİYE ÖRNEĞİ Sağlık, ister bireysel ister toplumsal düzeyde olsun, ülkelerin ekonomik büyüme ve kalkınma süreçlerinde hayati bir rol oynar. Sağlığı, ekonomik kalkınmanın hem bir sonucu hem de bir belirleyicisi olarak nitelendirmek çelişkili bir yaklaşım değildir. Sağlık üretkenliğe, işgücü piyasasına dâhil olmaya ve sürdürülebilir kalkınmaya katkıda bulunan beşeri sermayenin elzem bir bileşeni olarak ele alınmaktadır. Çünkü biyolojik ve zihinsel olarak iyi hisseden insanların, kısa ya da uzun vadeli çevresel bir şoka maruz kalmadıkları sürece, istikralı bir üretkenliğe sahip olma olasılıkları artar. Bu istikralı üretkenlik, ekonomik getiri ve ruhsal huzurla sonuçlanarak özelde bireylerin, genelde de toplumun faydasını ve toplam refahını artırabilir. Birey ve halk sağlığının çokça belirleyicisi vardır. Sanayi Devrimi’nden ve bilhassa 1950’lerden sonraki süreçte değişen ekonomik, demografik ve ekolojik süreçler birey ve halk sağlığını etkilemiştir. Hızlıca artan sanayileşmenin, nüfusun ve kentleşmenin üretim-tüketim artıkları; atmosferin, çevrenin ve dolayısıyla gezegenin üretim-tüketim artıklarını emme hadlerinin aşılmasına yol açmıştır. Bu sınır aşımlarının birey ve halk sağlığında doğurduğu sonuçlar Birleşmiş Milletler ve Dünya Sağlık Örgütü gibi uluslararası kurumların -bireylerin ve halkların refahları açısından- bilhassa üzerinde durdukları meselelerdir. İktisadi faaliyetin çevreye yaptığı baskı ve bunun sonuçları, sağlığı etkilemesinin yanında sağlık ekonomisi açısından da maliyetler ortaya çıkarır. Mevzubahis maliyetlerin başında sağlık harcamaları gelir ve toplumların beşeri sermaye üretkenliğinin doğrudan belirleyicisidir. Bu çalışmanın amacı, sağlık harcamalarının makroekonomik ve çevresel belirleyicilerini Türkiye özelinde ele almaktır. Bu amaçla 1980 – 2021 dönemini kapsayan yıllık verilerle çalışılmıştır. Yöntem olarak iki denklemden oluşan bir eş-anlı denklem sistemi tercih edilmiştir. Bu sistem uzun dönemli etkileri analiz etmek için yapısal kırılmalara da olanak tanıyan Johansen eş-bütünleşme yaklaşımı kullanılarak tahmin edilmiştir. Analizde kısa dönem etkiler de incelenmiştir. Elde edilen bulgulara göre gelir, sanayi sektörünün katma değeri ve fosil temelli enerji kullanımı, çevresel bozulma üzerinde güçlü bir pozitif etkiye sahiptir. Artan gelir, sanayi sektörünün katma değeri ve fosil temelli enerji kullanımı hem uzun hem de kısa dönemde ekolojik ayak izini artırmaktadır. Şehirleşme hem uzun hem de kısa dönemde ekolojik ayak izini azaltmaktadır. Ekolojik ayak izi ve fosil temelli enerji kullanımı, hem uzun hem de kısa dönemde sağlık harcamalarını artırmaktadır. Şehirleşme ve doğumda yaşam beklentisi hem uzun hem de kısa dönemde sağlık harcamalarını azaltmaktadır. Anahtar Sözcükler: Sağlık harcaması, çevre kirliliği, ekolojik ayak izi, kalkınma, refah, sağlık ekonomisi iii ABSTRACT Name and Surname : Zafer BEYİZ University : Bursa Uludag University Institute : Social Science Institution Field : Economic Theory Branch : Economics Degree Awarded : PhD. Page Number : xiv + 252 Degree Date : 12/03/ 2025 Supervisor : Prof. Dr. Nejla ADANUR MACROECONOMIC AND ENVIRONMENTAL DETERMINANTS OF HEALTH EXPENDITURES: THE CASE OF TÜRKİYE Health plays a vital role in countries' economic growth and development processes, whether at the individual or societal level. It is not contradictory to characterize health as both an outcome and a determinant of economic development. Health is considered an essential component of human capital that contributes to productivity, labor market inclusion, and sustainable development. People who feel biologically and mentally well are more likely to have stable productivity unless exposed to a short- or long-term environmental shock. This stable productivity can result in economic returns and mental well-being, increasing individuals' and society's utility and total welfare. There are many determinants of individual and public health. Changing economic, demographic, and ecological processes since the Industrial Revolution and especially since the 1950s have affected individual and public health. The production- consumption residues of rapidly increasing industrialization, population, and urbanization have caused the atmosphere, the environment, and thus the planet to exceed the absorption limits of production-consumption residues. The consequences of these excesses on individual and public health are issues that international institutions such as the United Nations and the World Health Organization are particularly concerned with - in terms of the welfare of individuals and people. The pressure of economic activity on the environment and its consequences not only affects health but also creates costs in terms of health economics. Health expenditures are the most important of these costs and are a direct determinant of the human capital productivity of societies. This study aims to analyze the macroeconomic and environmental determinants of health expenditures in Turkey. For this purpose, annual data covering 1980 and 2021 are used. A simultaneous equation system consisting of two equations is preferred as a method. This system is estimated using the Johansen cointegration approach, which also allows structural breaks to analyze long- run effects. Short-run effects are also analyzed. According to the findings, income, industrial sector value added, and fossil-based energy use have a strong positive effect on environmental degradation. Increasing income, adding value to the industrial sector, and using fossil-based energy increase the ecological footprint in both the long and short run. Urbanization decreases the ecological footprint in both the long and short run. Ecological footprint and fossil-based energy use increase health expenditures in the long and short run. Urbanization and life expectancy at birth decrease health expenditures in both the long and short run. Key Words: Health expenditures, pollution, ecological footprint, economic development, wealth. iv ÖNSÖZ Makul sorular sorabilmeyi öğrenmek için yürümeye başladığım akademi yolunda bir dönüm noktasına daha geldim. Bu yolu yürüyen herkesin kendi hayatına has zorlukları olduğu gibi benim de bu süreçte karşılaştığım birtakım meseleler mevcuttu. Ancak zorluklar beraberinde kolaylıkları da getirir bakışı meselelerle mücadelemde en sıkı sarıldığım düşünce oldu. Elbette bu kolaylıklara vesile olan insanların şahsiyetleri itibarıyla hakkını vermek benim için çok önemli. Yaradılışımın vesileleri Anam ve Babam. Kendilerini burada anmak benim için hiç ama hiç yeterli olmasa da şimdilik bunu yapabiliyorum. Bana katlandığınız için size sonsuz minnettarım. Ömrünüz sağlıklı ve uzun olsun, başımdan eksik olmayın. Bursa Uludağ Üniversitesi’nde yüksek lisans eğitimimden beri benim için pek çok önemli dönüm noktasına şahit olan ve her dersini zevkle seçip kendisinden hep öğrendiğim kıymetli tez danışmanı hocam sayın Prof. Dr. Nejla ADANUR’a, rehberliğini hiçbir zaman üzerimden esirgemediği için sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dağcılıkta ip arkadaşlığı kavramı çok önemlidir. Çünkü dağların zirvelerine tırmanırken güvenceniz olan ipin bir ucunda siz, diğer ucunda da emniyetinizi alan ip arkadaşınız vardır. O, desteğini bir an bile kesmemelidir ki siz üst tarafta tırmanırken can güvenliğiniz sağlanmış olsun. İşte tez sürecimde öncelikle hocam olarak rehberliğini bir ip arkadaşı gibi her daim hissettiğim sayın Prof. Dr. Kadir Yasin ERYİĞİT’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Ekonometri labirentinde kaybolmadıysam eğer bunu sağlayan Kadir hocamdır. Akademide yol yürürken benzer merhalelerden geçtiğiniz insanlar sizi daha iyi anlar. Bazen de göremediklerinizi görür ve size ayrıca yardım ederler. Onlardan biri kıymetli dostum Arş. Gör. Dr. İbrahim Ethem AKYILDIZ’dır. Her daim gördüğüm paha biçilmez desteği için kendisine müteşekkirim. Ethem kardeşim eksik olma, var ol. Son olarak ilkokuldan itibaren akademik hayatımda bana zerre kadar ilmi dokunmuş tüm hocalarıma da sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Haklarını helal etsinler. Bursa, Şubat, 2025 Zafer BEYİZ v İÇİNDEKİLER ÖZET .............................................................................................................................. ii ABSTRACT ................................................................................................................... iii ÖNSÖZ .......................................................................................................................... iv İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. v TABLO LİSTESİ .......................................................................................................... ix ŞEKİL VE GRAFİK LİSTESİ .................................................................................... xi KISALTMALAR LİSTESİ ........................................................................................ xiv GİRİŞ .............................................................................................................................. 1 1. BÖLÜM ............................................................................................................................... 6 SAĞLIK KAVRAMI VE SAĞLIK EKONOMİSİNİN TEORİK TEMELLERİ ......................... 6 1.1 Sağlık Kavramı ve Sağlıkla İlgili Düşüncelere Tarihsel Bakış ................................... 6 1.2 Sağlık Ekonomisinin Tarihsel Kökleri ve Tanımı ..................................................... 12 1.3 İkinci Dünya Savaşı Öncesi Tarihsel Kökler............................................................. 12 1.4 İkinci Dünya Savaşı Sonrası Tarihsel Kökler ............................................................ 13 1.5 Sağlık Ekonomisinin Tanımları ................................................................................. 15 1.6 Sağlık Ekonomisi Teorisi .......................................................................................... 19 1.6.1 Refah Ekonomisi ve Sağlık Ekonomisi İlişkisi ................................................... 19 1.6.1.1 Pozitif - Normatif Ekonomi Çerçevesi ve Refah Ekonomisi ...................... 19 1.6.1.2 Refahçılık (Welfarism) - Ekstra Refahçılık (Extra Welfarism) ve Sağlık Ekonomisi İlişkisi .......................................................................................................... 22 1.6.2 Sağlık Hizmetinin (Tıbbi Bakımın) Mikro İktisadi Nitelikleri ........................... 24 1.6.2.1 Sağlık Hizmetinin Belirsizlik Niteliği ......................................................... 24 1.6.2.2 Sigortanın Sağlık Hizmetlerindeki Rolü ..................................................... 25 1.6.2.3 Sağlık Sigortasının Sağlık Hizmeti Talebine Etkisi .................................... 27 vi 1.6.2.4 Ahlaki Tehlike ............................................................................................. 30 1.6.2.5 Ters Seçim................................................................................................... 32 1.6.3 Sağlık Hizmeti Talebinin Doğası ve Tedarikçi (Hekim) Kaynaklı Talep ........... 33 1.6.3.1 Sağlık Hizmetlerinde Asimetrik Bilgini Mevcudiyeti ................................ 34 1.6.3.2 Tedarikçi (Hekim) Kaynaklı Talep ............................................................. 35 1.6.4 Sağlık Hizmetinin Talep Esnekliği ve Deneysel Çalışmalar .............................. 38 1.6.5 Talep - Sigorta ve Esneklik İlişkisini İnceleyen Deneysel Çalışmalar ............... 39 1.6.6 Sağlık Talebi - Grossman’ın Sağlık Talebi Modeli ............................................ 41 2. İKİNCİ BÖLÜM ................................................................................................................ 49 SAĞLIK – KALKINMA VE ÇEVRE BAĞLAMI .................................................................... 49 2.1 İktisadi Kalkınma Sürecinin Rejimleri ve Sağlık İlişkisi .......................................... 49 2.1.1 İktisatta Malthusçu Teorinin Temelleri ............................................................... 50 2.1.2 Malthusçu Rejimler ve Temel Nitelikleri ........................................................... 51 2.1.3 Malthusçu Kalkınma Dönemlerinde Toplumların Temel Sağlık Göstergeleri ... 53 2.1.3.1 Malthus Döneminde Ölüm Oranı, Doğurganlık ve Yaşam Beklentisi ........ 53 2.1.3.2 Malthusçu Sonrası Rejimde Ölüm Oranı, Doğurganlık ve Yaşam Beklentisi 56 2.1.4 Malthusçu Sonrası Rejim ve Demografik Geçiş Teorisi ..................................... 58 2.1.4.1 Demografik Geçiş Kavramı ........................................................................ 58 2.1.4.2 Geçiş Öncesi (Birinci Aşama) ..................................................................... 59 2.1.4.3 İstikrara Geçiş (İkinci Aşama) .................................................................... 59 2.1.4.4 Geçiş Sonrası ya da Modern Doğurganlık Rejimi (Üçüncü Aşama) .......... 59 2.1.5 Sanayi Devrimi ve Yaşam Beklentisi ................................................................. 61 2.1.6 Halk Sağlığında İyileşmeleri Sağlayan Temel Etkenler ve Mikrop Teorisi ....... 69 2.1.6.1 Epidemiyolojik Geçiş Teorisi ..................................................................... 70 vii 2.1.6.2 Epidemiyolojik Geçişi Betimleyen Önermeler ........................................... 72 2.1.6.3 Epidemiyolojik Geçiş Modelleri ................................................................. 74 2.2 Morand’ın Epidemiyolojik Geçişi Barındıran Birleşik Büyüme Teorisi ................... 76 2.3 İktisadi Faaliyet ile Çevre ve Sağlık İlişkisi: Sanayileşme ve Sağlık ........................ 83 2.3.1 Dejeneratif ve İnsan Yapımı Hastalıklarla Çevresel Etkenlerin İlişkisi ............. 85 2.3.2 Çevre ve Ekosistem ............................................................................................. 86 2.3.3 Antroposen Çağ ve Etkisi ................................................................................... 88 2.3.4 Ekosistemlerin Kaynakları ve Yutakları Çerçevesinde İktisadi Faaliyet ............ 89 2.3.4.1 Çevrenin İktisadi Kaynak ve Ekolojik Yutak Niteliği ................................ 90 2.3.4.2 Çevresel Dünyevi Sınırlar ve İktisadi Faaliyet ........................................... 94 2.3.4.3 Kirliliğin Dışsallığı ..................................................................................... 98 2.4 Sürdürülebilir Kalkınma Çerçevesinde Çevre ve Sağlık ........................................... 99 2.4.1 Sürdürülebilir Kalkınmanın Çevre, Sağlık ve Ekonomik Büyüme Boyutları ... 100 2.4.2 Birleşmiş Milletler 2030 Yılı Sürdürülebilir Kalkınma Gündemi .................... 101 2.4.3 Kirliliğe Atfedilen Sağlık Sorunları .................................................................. 103 2.4.4 Hava Kirliliği Kaynaklı Sağlık Sorunları .......................................................... 104 2.4.5 Tatlısu Kirliliği Kaynaklı Sağlık Sorunları ....................................................... 106 2.4.6 Yetersiz Sanitasyon Kaynaklı Sağlık Sorunları ................................................ 106 2.4.7 Katı Atık Kaynaklı Sağlık Sorunları ................................................................. 107 2.4.8 İklim Değişikliği Kaynaklı Sağlık Sorunları ..................................................... 107 2.4.9 İklim Değişikliğinin İktisadi Boyutu ................................................................ 108 2.4.10 Kirliliğin Sağlığa Etkilerine Dair Literatür Taraması ....................................... 110 2.5 Kalkınma Sürecinde Beşeri Sermaye ve Sağlığın Tamamlayıcı Rolü .................... 128 2.5.1 Genel Olarak Beşeri Sermaye Kavramı ............................................................ 129 2.5.2 Adam Smith’in Beşeri Sermaye Düşüncesi ...................................................... 129 viii 2.5.3 A. C. Pigou ve J. Mincer’in Katkıları ............................................................... 130 2.5.4 T. W. Schlutz’un Katkısı ................................................................................... 131 2.5.5 G. Becker’in Katkısı ......................................................................................... 131 2.6 Sağlığın Kalkınma ve Büyüme Sürecindeki Niteliği ............................................... 134 2.7 Sağlık ve Ekonomik Büyüme İlişkisi İçin Literatür Taraması ................................ 136 2.8 Sağlık Harcamalarının Nitelikleri ............................................................................ 147 2.8.1 Sağlık Harcamalarının Belirleyicileri ............................................................... 150 2.8.2 Sağlık Harcamaları İçin Literatür Taraması ...................................................... 156 3. BÖLÜM ........................................................................................................................... 167 SAĞLIK HARCAMALARININ MAKROEKONOMİK VE ÇEVRESEL BELİRLEYİCİLERİ: TÜRKİYE ÖRNEĞİ ................................................................................................................. 167 3.1 Çevresel Kuznets Hipotezinin Temelleri ve Sağlık Bağlamı .................................. 167 3.2 Çevresel Kuznets Eğrisi (Hipotezi)’ne İlişkin Literatür .......................................... 169 3.3 Çevresel Kuznets Eğrisi - IPAT Özdeşliği ve STIRPAT Modeli Çerçevesinde Eş-Anlı Bir Model Önerisi ................................................................................................................. 176 3.4 Ekonometrik Yöntemler .......................................................................................... 181 3.4.1 İki Yapısal Kırılmalı Lee ve Strazicich Birim Kök Testi.................................. 181 3.4.2 Vektör Hata Düzeltme Modeli (VECM) Bireysel Dışlanma Testi ................... 184 3.4.3 Vektör Hata Düzeltme Modeli (VECM) Zayıf Dışsallık Testi ......................... 184 3.4.4 Johansen, Mosconi ve Nielsen Eş-bütünleşme Testi ........................................ 185 3.4.5 Jarque-Bera Normallik Testi ............................................................................. 187 3.4.6 Otoregresif Koşullu Değişen Varyans - Lagrange Çarpanları (ARCH-LM) Testi 188 3.4.7 Veri ve Ampirik Bulgular ................................................................................. 190 SONUÇ VE DEĞERLENDİRME ............................................................................ 215 KAYNAKÇA .............................................................................................................. 219 ix TABLO LİSTESİ Tablo 1. Dünya’da Doğumda Beklenen Ortalama Yaşam Süreleri ........................................ 9 Tablo 2. Hekimlerin Sağlık Hizmetlerinin Miktarını Belirleme Mekanizmaları ................ 37 Tablo 3. Grossman Modelinde Faaliyetler .............................................................................. 42 Tablo 4. Ekonomik ve Sosyal Koşulların Çeşitli Göstergeleri (Gelişmiş – GÜ ve az gelişmiş – AGÜ ülkeler arasındaki fark, 1950, 1995 ve 2023 yılları, yaklaşık) .................................. 66 Tablo 5. Seçilmiş Dünya Göstergeleri ...................................................................................... 93 Tablo 6. Birleşmiş Milletler Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri ....................................... 102 Tablo 7. Dünyevi Sınırlar ve Yakın Sağlık Riskleri Arasındaki Bağlantılar ..................... 105 Tablo 8. ABD’de Hava Kirliliği Kaynaklı Hastalıkların Yıllık Ekonomik Maliyetleri .... 111 Tablo 9. OECD’de Hava Kirliliğinin Sağlık Maliyetleri (2014 itibarıyla) ......................... 120 Tablo 10. OECD’de Ölüm ve Maliyet Göstergelerinin Bölgelere Göre Ayrımı ................ 121 Tablo 11. Seçilmiş OECD Ülkelerinde GSYH Yüzdesi Olarak Sağlık Harcamaları ........ 148 Tablo 12. Sağlık Harcamalarına Katkıda Bulunan Sosyo-demografik Etkenler .............. 151 Tablo 13. Sağlık Harcamalarına Katkıda Bulunan Ekonomik Etkenler ........................... 152 Tablo 14. Sağlık Harcamalarına Katkıda Bulunan Teknolojik Etkenler .......................... 153 Tablo 15. Sağlık Harcamalarına Katkıda Bulunan Yaşam Tarzı Etkenleri ve Çevresel Etkenler .................................................................................................................................... 154 Tablo 16. Epidemiyolojik Geçişle İlgili Etkenler ve Sağlık Harcamalarına Katkıda Bulunan Hastalıkların Değişen Modelleri ............................................................................................ 154 Tablo 17. Sağlık Harcamalarına Katkıda Bulunan Sağlık Hizmeti Sunumuyla İlgili Etkenler .................................................................................................................................................. 155 Tablo 18. Sağlık Harcamalarına Katkıda Bulunan Sağlık Yönetimine İlişkin Etkenler .. 156 Tablo 19. Yaşam Beklentisi, Çevresel Kalite ve Sağlık Göstergelerine İlişkin Literatür Taraması .................................................................................................................................. 165 Tablo 20. Değişken Tanımlaması ve Veri Kaynakları (1980 – 2021) .................................. 191 x Tablo 21. Lee ve Strazicich (2003, 2004) yapısal kırılmalı birim kök test sonuçları ......... 192 Tablo 22. 2000-2009 Kırılma Çifti İçin İz İstatistikleri ........................................................ 200 Tablo 23. 1997-2010 Kırılma Çifti İçin İz İstatistikleri ........................................................ 201 Tablo 24. 2000-2009 Kırılma Çifti İçin VECM Bireysel Dışlanma Test Sonuçları ........... 202 Tablo 25. 1997-2010 Kırılma Çifti İçin VECM Bireysel Dışlanma Test Sonuçları ........... 203 Tablo 26. 2000-2009 Kırılma Çifti İçin Zayıf Dışsallık Test Sonuçları ............................... 204 Tablo 27. 1997-2010 Kırılma Çifti İçin Zayıf Dışsallık Test Sonuçları ............................... 205 Tablo 28. 2000-2009 Kırılma Çifti İçin Belirlenme Kısıtlamaları Test Sonuçları ve Uzun Dönem Elastikiyetleri ............................................................................................................. 206 Tablo 29. 2000-2009 Kırılma Çifti İçin Kısa Dönem Elastikiyetleri ve Ayarlanma Katsayıları .................................................................................................................................................. 206 Tablo 30. 2000-2009 Kırılmaları için Alt Periyotların Farklılığının LR-Test İstatistiği Sonuçları .................................................................................................................................. 209 Tablo 31. 1997-2010 Kırılma Çifti İçin Belirlenme Kısıtlamaları Test Sonuçları ve Uzun Dönem Elastikiyetleri ............................................................................................................. 210 Tablo 32. 1997-2010 Kırılma Çifti İçin Kısa Dönem Elastikiyetleri ve Ayarlanma Katsayıları .................................................................................................................................................. 210 Tablo 33. 1997-2010 Kırılmaları için Alt Periyotların Farklılığının LR-Test İstatistiği Sonuçları .................................................................................................................................. 213 Tablo 34. 2000-2009 ve 1997-2010 Yapısal Kırılma Çiftleri için Spesifikasyon Test Sonuçları .................................................................................................................................................. 214 xi ŞEKİL VE GRAFİK LİSTESİ Şekil 1. Riskten Kaçınma Davranışı Altında Sigortanın Refah Etkileri .............................. 26 Şekil 2. Belirli Bir Orandaki Sigorta Kapsamında Yapılan Hekim Ziyaretlerinin Talep Eğrisi .......................................................................................................................................... 28 Şekil 3. Tam (100 %) Sigorta Kapsamında Yapılan Hekim Ziyaretlerinin Talep Eğrisi ... 30 Şekil 4. Ahlaki Tehlike .............................................................................................................. 32 Şekil 5. Fiyat – Esnek Olmayan Talep, DI ve Fiyat – Esnek Olan Talep, DE. ...................... 38 Şekil 6. Ayakta Tedavinin ve Diş Bakımının Kullanım Verileri ........................................... 40 Şekil 7. Sağlık Üretim Fonksiyonu........................................................................................... 43 Şekil 8. Sağlığın Azalan Marjinal Faydası ve Sağlığa Yapılan Her İlave Birim Yatırımın Getirisinin Ömür İlerledikçe Azalması ................................................................................... 44 Şekil 9. t Yaşında Optimal Sağlık Stoku Sermayesinin Belirlenmesi ................................... 45 Şekil 10. Birey Yaşlandıkça Sağlığının Yıpranması ............................................................... 45 Şekil 11. Malthusçu Rejimlerin Temel Özellikleri ................................................................. 51 Şekil 12. 1-2000 Yılları Arasında Dünyada Kişi Başına Düşen Gelirin Gelişimi ................ 51 Şekil 13. 1-2000 Yılları Arasında Bölgesel Kişi Başına Gelirin Gelişimi.............................. 52 Şekil 14. Doğurganlık ve Ölüm Oranı: İngiltere 1540–1820 ................................................. 55 Şekil 15. Yaşam Beklentisi: İngiltere, 1540–1870 ................................................................... 55 Şekil 16. Doğurganlık, Ölümlülük ve Net Üreme Oranı(NRR): İngiltere, 1730–1871 ........ 56 Şekil 17. Kişi Başına GSYH ve Nüfusun Bölgesel Büyümesi: 1500-2000 - Batı Avrupa ..... 57 Şekil 18. Kişi Başına GSYH ve Nüfusun Bölgesel Büyümesi: 1500-2000 - Afrika, Latin Amerika ..................................................................................................................................... 58 Şekil 19. Toplam Doğurganlık Oranı (kadın başına), Türkiye ve Seçilmiş Kıta Nüfusları, 1950 – 2023................................................................................................................................. 60 Şekil 20. Bir Yaşına Gelmeden Ölen Yeni Doğanların Tahmini Payı, Türkiye ve Seçilmiş Kıta Nüfusları, 1937 – 2022 ...................................................................................................... 61 xii Şekil 21. Belirli Bir Yılda Doğumda Beklenen Yaşam Süresi (1770 - 2023, yıl, seçilmiş kıtalar ve Türkiye) ................................................................................................................................. 62 Şekil 22. Ölümlülük - Gelir Eğrisi ........................................................................................... 64 Şekil 23. Ekonomik Büyümenin Kaynakları (Solow 1957) ve Artan Yaşam Beklentisinin Kaynakları (Preston 1975) ....................................................................................................... 67 Şekil 24. Ölüm Oranı, 1950 – 2023 .......................................................................................... 68 Şekil 25. Fizik ve Mikrobiyoloji Alanındaki Keşiflerin Sayısı (1601-1900, yarım yüzyıl başına oran) ............................................................................................................................... 69 Şekil 26. Epidemiyolojik Geçiş Teorisinde Ölüm Oranı ve Hastalık Motiflerindeki Uzun Vadeli Değişimin Aşamaları ..................................................................................................... 72 Şekil 27. Bulaşıcı hastalıklar, 1848–2000 ................................................................................ 73 Şekil 28. Seçilmiş Ülkelerde Demografik Eğilimler, 1790 - 1970 .......................................... 75 Şekil 29. Neoklasik Büyüme Rejimi ......................................................................................... 78 Şekil 30. Modern Rejim ............................................................................................................ 79 Şekil 31. Neoklasik Rejim Süresince İçsel Geçiş ..................................................................... 80 Şekil 32. Modern Rejim Sürecinde İçsel Geçiş (Sol) .............................................................. 81 Şekil 33. Sağlık Teknolojisindeki Değişikliklere Bağlı Olarak Dışsal Geçiş (Sağ) .............. 81 Şekil 34. Son Yüz Bin Yıllık Bir Zaman Diliminde Oksijen İzotop Oranlarından (δ¹⁸O) Elde Edilen Sıcaklık Değişimleri ve İnsanlık Tarihine İlişkin Belirli Olaylar ............................. 88 Şekil 35. Ekonomik Alt - Sisteme Göre Sınırlı Küresel Ekosistem (Boş dünya) ................. 91 Şekil 36. Ekonomik Alt - Sisteme Göre Sınırlı Küresel Ekosistem (Dolu dünya) ............... 92 Şekil 37. Güvenli Çalışma Alanı ve Ötesi ................................................................................ 95 Şekil 38. Sosyo-ekonomik Eğilimler ........................................................................................ 96 Şekil 39. 1750'den 2010'a Dünya Sisteminin Yapısı ve İşleyişine İlişkin Göstergelerdeki Eğilimler .................................................................................................................................... 97 Şekil 40. Kirlilik Dışsallığı ........................................................................................................ 99 Şekil 41. Parçacık Madde Hava Kirliliğine Maruz Kalma .................................................. 104 xiii Şekil 42. Her 100.000 Kişi Başına Ortamdaki Parçacık Madde Kirliliğine Atfedilen Tüm Nedenlerden Kaynaklanan Yaşa Göre Standardize Edilmiş Ölümler ............................... 105 Şekil 43. Çevre Kirliliği ve Kişi Başına Gelir Arasındaki Çeşitli İlişkiler (a, b) ................ 169 Şekil 44. Çevre Kirliliği ve Kişi Başına Gelir Arasındaki Çeşitli İlişkiler (c, d) ................ 169 Şekil 45. İkinci Dereceden ve Kübik Çevresel Kuznets Eğrilerinde Farklı Çevresel Bozulma Kanalları .................................................................................................................................. 170 Şekil 46. SO2 ve Kişi Başına Gelir İlişkisi .............................................................................. 171 Şekil 47. Değişkenlerin Zaman Grafikleri ve Yapısal Kırılma Zamanları ........................ 199 xiv KISALTMALAR LİSTESİ AB: Avrupa Birliği AGÜ: Az Gelişmiş Ülke AMA: Amerikan Tıp Birliği BAĞ-KUR: Esnaf ve sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu BM: Birleşmiş Milletler ÇKE: Çevresel Kuznets Eğrisi DB: Dünya Bankası DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü GBD: Küresel Hastalık Yükü GSYH: Gayri Safi Yurtiçi Hâsıla GÜ: Gelişmiş Ülke GOÜ: Gelişmekte Olan Ülke HIE: Health Insurance Experiment MÖ: Milattan Önce NHS: Ulusal Sağlık Hizmeti OECD: İktisadi İşbirliği ve Kalkınma Örgütü PM2.5: Havadaki 2.5 mikrometre veya daha küçük çaplı parçacıklar. PM10: Havadaki 10 mikrometre veya daha küçük çaplı parçacıklar. SDP: Sağlıkta Dönüşüm Programı SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu SSK: Sosyal Sigortalar Kurumu SWF: Sosyal Refah Fonksiyonu UNEP: Birleşmiş Milletler Çevre Programı 1 GİRİŞ Sağlığın ve sıhhatli olmanın, beşeri varlığın ortaya çıkışından bu yana insan için elzem ve her zaman talep edilen bir hal olduğu bilinmektedir. Bireylerin hem bedenen hem de ruhen sıhhatli olmalarının, yaşamları boyunca içinde bulunacakları faaliyetleri ve bu faaliyetlerin üretkenliğini doğrudan etkilemesi beklenir. Mevzubahis faaliyetlerin en önemlilerinden biri de iktisadi faaliyettir ve iktisadi faaliyeti meydana getiren eylemler beşeri faaliyetlerle inşa edilir. İç içe geçen bu iki faaliyet, Sanayi Devrimi’yle birlikte derin dönüşümler geçirmiştir. Bu dönüşüm aynı zamanda hem demografik hem epidemiyolojik geçiş süreçleriyle1 de iç içedir. İktisadi faaliyetin çevreye olan etkileri özellikle son üç yüzyıldır artarak sürmektedir. Gezegen ekolojisinin, beşeri ve iktisadi faaliyetlerden kaynaklanan atıkları, artıkları ve kirlilikleri emerek bertaraf etme kabiliyeti azalmaktadır (Rockström vd., 2009a). Doğal ortamların bir ekonomide elde edilmesi mümkün olan her şeye mutlak bir sınır ya da kısıt koyduğu fikri Malthus, Ricardo ve Mill tarafından işlenmiştir. Malthus, bu sınır ve kısıt olgularını doğurganlık, nüfus büyümesi ve kişi başına reel ücret çerçevesinde işlemiştir. Ricardo, düşük vasıflı doğal kaynaklar sömürüldükçe artan maliyetlerin ortaya çıkardığı sınırlara dikkat çekmiştir. Ayrıca sınırlar kavramı, Mill'in insan stokunun (yani nüfus seviyesinin) ve sermaye varlıkları stokunun sabit olduğu, durağan durum kavramında da mevcuttur (Pearce, 1992: 316). Dolayısıyla çevre, üretim faaliyetinden nihai tüketime değin geçen süreçte, kullanılan madde/malzeme için bir kaynak işlevi görürken, atıklar için de bir yutak/lavabo işlevi görmektedir. Bir yutak olarak çevre, zararlı hava, su ve katı kirleticileri dağıtır dolayısıyla milyonlarca ton çöp ve birçok zehirli kimyasal için bir depodur. Çevrenin atıkları dağıtma veya emme kapasitesi aşıldığında, çevresel kalite düşer. Yutak sınırının aşılmaya yakın olması, sıhhatle yaşayabilmek için atmosferin istikrarlı dengelerine muhtaç olan insanın çokça sorunla ve maliyetle (ekolojik dengenin bozulması, küresel ısınma, kronik hastalıklar ve bunların maliyetleri) karşı karşıya kalmasına yol açmaktadır ve bu maliyetlerden biri de sağlık maliyetleridir. 1 Demografik geçiş, bir toplumun nüfus yapısında meydana gelen değişimleri ifade ederken; epidemiyolojik geçiş, bir toplumda görülen hastalık örüntülerindeki değişimi ifade eder. 2 İktisadi kalkınma sürecinde sağlık, Becker (1965) ve Grossman (1972)’a göre, iktisadi faaliyetin temel eylemcisi ve dinamiği olan beşeri sermayenin en önemli bileşenlerinden ve tamamlayıcılarından biridir. Onlara göre sağlığı iyileştirmek için katlanılan her maliyet bir yatırımdır ve emeğin üretkenliğini artırarak kalkınmaya büyük katkı sağlar. Sürdürülebilir kalkınma kavramının tanımlandığı Brundtland (1987) raporunda sağlık ve ekonomik büyüme ilişkisi, nüfusların sıhhati üzerinden işlenmiştir. Temel vurgu, sağlıklı nüfusların daha üretken olduğu, ekonomik istikrar ve büyümeye katkıda bulunduğu tezini içermektedir. Tersine, sağlığa zarar veren çevresel bozulma, sağlık hizmetleri maliyetlerini artırabilir ve işgücü verimliliğini azaltarak ekonomik ve çevresel bir gerileme döngüsü yaratabilir. Çevre kalitesinin bozulması, ekolojik dengenin tahrip olması ve halk sağlığının zarar görmesi gibi çevre kirliliğinin neden olduğu sorunlar, giderek sürdürülebilir ekonomik büyümeyi ve kalkınmayı kısıtlayan kilit faktörler haline gelmiştir. Çevresel faktörler, birçok ciddi hastalığa yol açarak insan sağlığını olumsuz etkilemektedir. Hava kirliliği, özellikle kardiyovasküler hastalıklar açısından büyük bir risk oluşturur. İnce partikül maddelere (PM2.5) maruz kalmak iskemik kalp hastalığı ve inme riskini artırarak ölüme yol açabilir. Solunum yolları da çevresel kirlilikten önemli ölçüde etkilenir; hava kirliliği kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), akciğer kanseri ve alt solunum yolu enfeksiyonlarına sebep olabilir. Bunun yanı sıra, hava kirliliği tip 2 diyabet riskini artırarak metabolik hastalıklara yol açarken, hamilelikte hava kirliliğine maruz kalmak düşük doğum ağırlığı ve erken doğum gibi sorunlara neden olabilir. Çevresel kirlilik sadece fiziksel hastalıklarla sınırlı kalmaz. Demans, Alzheimer hastalığı, depresyon ve anksiyete gibi nörolojik ve psikolojik rahatsızlıkların ortaya çıkmasına da zemin hazırlar. Özellikle çocuklar, hava kirliliğine karşı daha savunmasızdır. Hava kirliliği nedeniyle bebek ölümleri, astım ve solunum problemlerinde artış görülebilir (World Health Organization, 2024). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün raporuna göre (World Health Organization, 2024), 2019 yılında hava kirliliğine maruz kalmak nedeniyle toplam 6.7 milyon ölüm meydana gelmiştir. Ayrıca raporda 2019 yılında güvenli su, sanitasyon ve hijyen sağlanabilseydi 1.4 milyon ölümün önlenebileceği ifade edilmiştir. Dünya Bankası'nın tahminlerine (World Bank, 2022) göre, hava kirliliğinin neden olduğu sağlık sorunlarının küresel ekonomiye maliyeti yıllık 8.1 trilyon dolar civarındadır. Bu maliyet, erken 3 ölümler, hastane yatışları, ilaç masrafları ve işgücü kaybını içermektedir. Ayrıca küresel sağlık maliyetinin %85'i erken ölümlerden, %15'i hastalık yükünden kaynaklanmaktadır. Hava kirliliğine bağlı toplam 6.4 milyon erken ölüm gerçekleşmiştir. Avrupa Çevre Ajansı tarafından yapılan bir çalışmaya göre, hava kirliliğinin Avrupa Birliği (AB) ülkelerinde neden olduğu sağlık sorunlarının yıllık maliyeti 600 milyar Euro’yu aşmaktadır (Oliu-Barton & Mejino-López, 2024). Buraya kadar gözler önüne serilen etkileşimlerin belirli ve ciddi sağlık maliyetleri doğurduğu açıktır. Bu sağlık maliyetleri hükümetler özelinde kendilerini sağlık harcamaları olarak gösterir. Sağlık harcamaları, bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini sağlayan finansal kaynakların tahsis edilmesini ifade eder. Bu harcamalar, bireysel ve toplumsal düzeyde sağlık hizmetlerine yapılan harcamaları kapsar ve sağlık sektörünün büyüklüğünü, kaynak kullanımını ve etkinliğini belirleyen önemli bir ekonomik değişken olarak değerlendirilir. Sağlık harcamaları, genellikle sigorta sistemleri, devlet destekli sağlık programları ve özel sektör tarafından finanse edilmektedir. Sağlık ekonomisi, bu harcamaların nasıl tahsis edildiğini, hangi faktörlerin harcama büyüklüğünü etkilediğini ve sağlık sistemlerinin sürdürülebilirliği açısından nasıl optimize edilebileceğini analiz etmeye çalışır. Sağlık harcamalarının belirleyicileri ve sürdürülebilirliği ülkeler açısından önem arz etmektedir. Harcamaların sürekli artışı kamu maliyesinin dengesini de bozabilmektedir. Sağlık harcamalarının büyümesini açıklayan geniş bir etken yelpazesi mevcuttur. Bu etkenler, demografik, ekonomik, teknolojik, çevresel ve yaşam tarzı değişkenlerini, epidemiyolojik geçiş ve hastalık örüntülerindeki değişiklikleri, sağlık hizmetlerinin sunumuna ilişkin unsurları ve sağlık sektörünün yönetimi ile tasarımına dair kümeleri kapsamaktadır (Meskarpour Amiri vd., 2021). Bu kapsamda çalışmamızın amacı sağlık harcamalarının makroekonomik ve çevresel belirleyicilerini Türkiye özelinde ele almaktır. Bu amaç doğrultusunda, Çevresel Kuznets Eğrisini (ÇKE) ve sağlık harcamalarının çevresel, demografik ve makroekonomik belirleyicilerini test eden iki denklemli bir eşanlı denklem sistemi tasarlanmıştır. Birinci denklemde, iktisadi faaliyetin ve bileşenlerinin çevresel baskıya olan etkisini sorgulayan ÇKE; ekolojik ayak izi, GSYH, sanayi sektörü katma değeri ve fosil yakıt temelli enerji kullanımı değişkenleriyle test edilecektir. İkinci denklemde 4 sağlık harcamalarının potansiyel belirleyicileri olarak, ekolojik ayak izi, istihdam edilen kişi sayısı ve doğumda beklenen yaşam beklentisi değişkenleri seçilmiştir ve test edilecektir. Bu eşanlı denklem sistemi uzun dönemde, içerisinde yapısal kırılmalara olanak tanıyan Johansen koentegrasyon yaklaşımıyla test edilecek olup, kısa dönemdeki etkiler de Vektör Hata Düzeltme Mekanizmasıyla (VECM) analiz edilecektir. Güncel çevre sorunlarının yeni ortaya çıkması nedeniyle, çevre ve sağlık arasındaki ilişkiye dair mevcut çalışmalar çoğunlukla çevresel epidemiyoloji ve çevresel toksikoloji alanlarındadır (O’Neill et al., 2007). Ancak bu çalışmalar genellikle çevresel sağlık sorunlarına dâhil olan sosyal ve ekonomik faktörleri dikkate almamaktadır ve bu nedenle ilgili çevre ve sağlık politikaları için uygunluk ve etkinlikten yoksun olabilir. Çevre kalitesi, ekonomik kalkınma ve halk sağlığı arasında muhtemelen dinamik bir ilişki olabilir ve bu da dikkatli bir araştırmayı hak etmektedir ve önemli politika çıkarımlarına sahiptir. Bu çalışmanın ilk katkısı çevre kirliliği, ekonomik kalkınma ve halk sağlığı arasındaki dinamik ilişkiyi araştırmasıdır. Önceki çalışmalar genellikle çevre ve ekonomik büyüme arasındaki ilişkiye veya çevre kirliliğinin sağlık üzerindeki etkilerine odaklanmıştır ancak bu üç faktör arasındaki ilişkiye dair kapsamlı çalışmalar görece azdır. Buna bağlı olarak, bu etkenler arasındaki çift taraflı nedensel ilişkinin neden olabileceği potansiyel içsellik ile başa çıkmak için bu çalışmada bir eşzamanlı denklem (iki denklemden oluşan) modeli kullanılmaktadır. İkinci olarak çalışma Türkiye özelindedir ve Türkiye’de çevre kirliliği, halk sağlığı ve ekonomik faktörlerin sağlık harcamalarına etkisini inceleyen çalışma sayısı çok azdır. Üçüncü olarak önceki çalışmalarda çevre kalitesinin göstergesi olarak çoğunlukla CO2 emisyonları ya da sera gazı emisyonları kullanılmıştır. Bu çalışmada ise çevresel kalite göstergesi olarak altı bileşenden (yapılaşmış arazi ayak izi, karbon ayak izi, balıkçılık sahası ayak izi, orman ayak izi, tarım arazisi ayak izi ve otlak ayak izi) oluşan ve ekolojik dengeyi daha geniş bir bakış açısıyla temsil eden ekolojik ayak izi kullanılmıştır. Çevresel baskıyı temsilen ekolojik ayak izinin seçilmesi, halk sağlığını doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen değişkenlerin tahmin sonuçlarını daha makul ve güvenilir kılma olasılığını artırabilir. Çalışmanın birinci bölümünde sağlık kavramı ve sağlık ekonomisinin teorik temelleri ele alınmıştır. Özellikle 1950 sonrası artan nüfus ve sağlık harcamaları teorik 5 olarak incelenmesi gereken bir saha olmuş ve literatürde refah ekonomisi alt disiplini altında kendine yer edinmiştir. Sağlık ekonomisinde incelenen temel konular mikro ekonomik bir zemine sahiptir. Sağlık hizmetinin nitelikleri, belirsizliği, sigortanın sağlık hizmetlerindeki rolü, ahlaki tehlike, ters seçim ve asimetrik bilgi gibi meseleler temel meselelerdir. Ayrıca alanın en önemli teorik temeli olan Grossman’ın (1972) sağlık talebi modeli incelenmiştir. Bu çalışma sağlığın bireysel çerçevedeki öneminden, sağlık kalkınma - ilişkisi üzerinden toplumsal çerçevedeki önemine geçiş için bir köprü vazifesi görmektedir. İkinci bölümde sağlık, kalkınma ve çevre bağlamı ele alınmıştır. İktisadi kalkınma süreçleri Malthusçu rejimler izah edilerek, rejimlerin temel sağlık göstergeleri incelenmiştir. Ayrıca bu sağlık göstergelerinin iç içe geçen demografik, iktisadi ve halk sağlığı boyutları; Sanayi Devrimi, demografik geçiş ve epidemiyolojik geçiş özelinde araştırılmıştır. Devamında Sanayi Devrimi ile birlikte kökten değişen üretim ve tüketim kalıplarının halk sağlığı açısından sonuçları, çevresel kirlilik ve epidemiyolojik geçiş üzerinden araştırılmıştır. Burada beşeri ve iktisadi faaliyetin çevre ve ekosistemin Dünya’yı düzenleme ve sürdürme kabiliyetine yönelik bozucu etkisi, olumsuz dışsallık ve sürdürülebilir kalkınma kavramı çerçevesinde ele alınmıştır. Ek olarak ikinci bölümde kirliliğe atfedilen sağlık sorunları literatürden ampirik kanıtlarla ortaya serilmiştir. İkinci bölümün diğer kısmında kalkınma sürecinde beşeri sermaye ve sağlığın tamamlayıcı rolü, Pigou, Mincer ve Becker gibi teorisyenlerin beşeri sermaye teorisinin temellerine yaptıkları katkılar, sağlık da gözetilerek genel hatlarıyla açıklanmıştır. İkinci bölümün son kısmında ekonomik büyüme - sağlık ilişkisinin iktisat literatüründe hangi açılardan ve nasıl bir çalışma alanıyla ele alındığı incelenmiştir. Son olarak üçüncü bölümde sağlık harcamalarının makro ekonomik ve çevresel belirleyicilerini, 1980 - 2021 döneminde Türkiye özelinde ele alan ve zaman serisi ekonometrisinin yöntemlerini kullanan, iki denklemli bir eşanlı denklem sistemi tahmin edilmiştir. Analizde, iki yapısal kırılmalı Lee ve Strazicich birim kök testi, Johansen, Mosconi ve Nielsen eş-bütünleşme testi ve Vektör Hata Düzeltme Modeli kısıtlama testleri kullanılan başlıca ekonometrik yöntemlerdir. Analizin bulguları ilgili eş-anlı model çerçevesinde yorumlanarak sonuçlandırılmış ve muhtemel politika çıkarımları sunulmuştur. 6 1. BÖLÜM SAĞLIK KAVRAMI VE SAĞLIK EKONOMİSİNİN TEORİK TEMELLERİ 1.1 Sağlık Kavramı ve Sağlıkla İlgili Düşüncelere Tarihsel Bakış Antik Yunan’daki sağlık algısının omurgasını kişi ve çevre arasındaki denge, ruh ve bedenin eşzamanlı birliği ve hastalığın doğal kökeni olarak sağlık kavramı oluşturmuştur. Eski Hint ve Çin tıbbında da benzer kavramlar mevcuttur. M.Ö. 5. yüzyılda Pindar2 sağlığı "organların uyumlu çalışması" olarak tanımlamış, sağlığın fiziksel boyutunu, fiziksel bedeni ve genel işlevselliği vurgulamış, buna rahatlık hissi ve ağrının yokluğu eşlik etmiştir. Bugün bile onun tanımı, genel sağlık ve zindelik için bir ön koşul olarak önem taşımaktadır. Platon (M.Ö. 429-347), "Diyaloglar"3 adlı eserinde, mükemmel bir insan toplumunun, bireyin ve toplumun çıkarlarının uyumlaştırılmasıyla elde edilebileceğine ve antik Yunan felsefesinin ideali olan "sağlıklı bir bedende sağlıklı bir zihne", insanların fiziksel ve sosyal çevreyle iç uyum ve ahenk kurmaları halinde ulaşılabileceğine işaret etmiştir. Demokritos4 sağlığı davranışlarla ilişkilendirmiş, insanların neden esasen kendi kontrolleri altında olan sağlık için Tanrı'ya dua ettiklerini sorgulamıştır. Hipokrat sağlığı çevresel etkenler ve yaşam tarzıyla bağlantılı olarak açıklamıştır. Hipokrat, birincil insan yapısına (bugün genetik olarak kabul edilmektedir), beslenme kalıplarına ve beden eğitimine bağlı olan "pozitif sağlık" kavramının kurucusudur. Doğru beslenme ve beden eğitiminin sağlık için gerekli olduğunu ve mevsim değişikliklerinin zihin ve beden üzerinde derin etkilerinin olduğunu ifade etmiştir (Svalastog vd., 2017: 431,432). 2 Pindar, Antik Yunanistan'da yaşamış bir lirik şairdir. MÖ 518 ile MÖ 438 yılları arasında yaşamıştır.(Bkz. https://ancient-literature.com/greece_pindar/) (Son Erişim Tarihi: 25.08.2023) 3 Bkz. Platon, (2009). Diyaloglar (Beşinci Basım).Remzi Kitabevi, İstanbul. (1986) 4 Demokritos, yaklaşık MÖ 460 ile MÖ 370 yılları arasında yaşamış antik Yunan filozofudur. Trakya'da Abdera (İskeçe)'da doğmuştur ve evrenin atom teorisinin felsefi temellerini atmıştır.[(Duignan, B. (2023, July 13). Democritus. Encyclopedia Britannica. https://www.britannica.com/biography/Democritus)] (Son Erişim Tarihi: 25.08.2023) https://ancient-literature.com/greece_pindar/ https://www.britannica.com/biography/Democritus 7 Roma İmparatorluğu'nun en önde gelen hekimi Galen5, Hipokrat'ın sağlık tanımını genişleterek dört vücut sıvısı arasındaki dengenin aynı zamanda mizaç ve kişiliği de belirlediğini ifade etmiştir. Galen, bir mimarın bir planı takip etmesi gerektiği gibi, bir hekimin de tüm vücudu incelemesi gerektiğini ifade etmiştir. Böylece zihinsel ve duygusal durumlar da dâhil olmak üzere hastayı tümüyle dikkate alan daha bütüncül bir sağlık fikrinin geliştirilmesine katkıda bulunmuştur (Badash vd., 2017: 2) Orta Çağ'da sağlık algısı din ve kiliseden güçlü bir şekilde etkilenmiştir. Roma İmparatorluğu dağıldıktan sonra kilisenin, insanlara bakım sağlayan ve manastır bahçelerinde yetiştirilen otlar gibi ilaçlara ilişkin bilgi toplayan tek önemli kurum olduğu anlaşılmaktadır. Antik çağın rafa kaldırılmış bilgisi Rönesans döneminde yeniden keşfedilmiş ve günümüze kadar yeniden işlenmiştir. Sanayi Devrimi sırasında sağlık, iyi koşullar ve çalışma kabiliyeti sağlamak ve hastalık nedeniyle kaybedilen iş günlerini azaltmak için iktisadi bir kategori haline gelmiştir. Bu kategoride insan sağlığına, iktisadi faaliyetin karını etkileyen işlevsel bir rol yüklenmiştir. Sağlığın bir başka yönü de, Darwinist bakış açısıyla, bireyin çevreden gelen etkilere tahammül edebildiği ve direnebildiği ölçüde uyum sağlama yeteneği olarak görülmüştür. Uyum sona erdiğinde, hastalık doğal bir sonuç olarak ortaya çıkmaktadır. Bu yaklaşım ilk olarak sadece biyolojik uyum mekanizmalarını yansıtmıştır, sonrasında yönetilmesi ve değiştirilmesi gereken çevresel etkiler de bu yaklaşıma ilave edilmiştir (Svalastog vd., 2017) Bilimsel keşiflerin niceliği arttıkça ve sağlık hizmeti sunum yöntemleri geliştikçe, sağlık hizmetlerini toplumsal ölçekte uygulamak için yeni sağlık tanımları da geliştirilmiştir. Bu dönüşüm sırasında birçok sağlık tanımı geliştirilmiş olsa da, modern çağda sağlıkla ilgili bir tartışma, birçok kişinin sağlık tanımlarının temel taşı olarak gördüğü DSÖ tarafından geliştirilen tanımı da içermelidir (Badash vd., 2017). Dünya Sağlık Örgütü Anayasası6, Temmuz 1946 tarihinde Birleşmiş Milletler (BM)’in Uluslararası Sağlık Konferansı’nda görüşülmüş ve DSÖ’nün kurulduğu yıl olan 5 Galen, [d. MS 129, Bergama, Mysia, Anadolu (günümüz Bergama, Türkiye) - ö. yak. 216], Orta Çağ'dan 17. yüzyılın ortalarına kadar Avrupa'da tıp teorisi ve pratiği üzerinde baskın bir etkiye sahip olan Yunan hekim, yazar ve filozof. Bizans dünyası ve Müslüman Orta Doğu'daki otoritesi de benzer şekilde uzun ömürlü olmuştur. [(Nutton, V. (2023, September 22). Galen. Encyclopedia Britannica. https://www.britannica.com/biography/Galen)] (Son Erişim Tarihi: 25.08.2023) 6 DSÖ Anayasası, 19 Haziran - 22 Temmuz 1946 tarihleri arasında New York'ta düzenlenen Uluslararası Sağlık Konferansı tarafından kabul edildi. Altmış bir devlet temsilcisinin imzasıyla 22 Temmuz 1946 https://www.britannica.com/biography/Galen 8 1948’de altmış bir devletin imzalarıyla kabul edilmiştir. Şubat 1977, Ocak 1984, Temmuz 1994 ve Eylül 2005 tarihlerindeki değişiklerle bugünkü halini alan Anayasa’da sağlık kavramı şöyle tanımlanmıştır: “Sağlık tek başına hastalık ya da engelliliğin mevcut olmaması değil, fiziksel, ruhsal ve toplumsal açıdan tam bir esenlik(sıhhat) halidir.” DSÖ ilk hedef olarak sağlığın fiziksel, zihinsel, toplumsal bağlamda ve refah bağlamında genel tarifini ortaya koymuştur. Ayrıca dünya gençlerinin sağlığına da vurgu yapmıştır: Anayasa, altıncı hedefinde "Çocuğun sağlıklı gelişimi temel öneme sahiptir". demiş ve "değişen topyekûn çevrede uyumlu bir şekilde" yaşamanın çocukların sağlıklı gelişimi için gerekli olduğunu eklemiştir (WHO, 2006: 1). Yaklaşık yetmiş beş yıl önceki bu tanım devletler ve ilgili kurumlar için yol gösterici bir çerçeve sağlamıştır. II. Dünya Savaşı’nın biyolojik ve ruhsal hasarlarının farkına varılmaya başlandığı yıllarda DSÖ, sağlığın tanımını sadece hastalığın mevcut olmaması bağlamının ötesine taşıyarak; insanların zihinsel (ruhsal) ve toplumların refah vaziyetlerinin önemini de vurgulamıştır. DSÖ tanımının bazı yönlerden eksik bulunması nedeniyle farklı tanımlar ortaya çıkmıştır. René Dubos7, “Sağlık Serabı (The Mirage of Health)” adlı kitabında sağlığın teknolojik araçlarla elde edilebileceği fikrine karşı çıkmıştır. Bunun yerine sağlığı, her bireyin kişisel ve sosyal hedeflerine ulaşması için en uygun koşul olarak tanımlamıştır. René Dubos'un sözleriyle, "Sağlık, öncelikle her bir kişinin olmak istediği şeyi yapma ve olma yeteneğinin bir ölçüsüdür (Dubos, 1959)." A. Maslow (1968/1998) “İnsan Olmanın Psikolojisi (Towards a Psychology of Being)” adlı kitabında sağlığın, ihtiyaçların belirli bir sırayla karşılanmasına dayandığını tarihinde imzalandı (Off. Rec. Wld Hlth Org., 2, 100) ve 7 Nisan 1948 tarihinde yürürlüğe girdi. Yirmi Altıncı, Yirmi Dokuzuncu, Otuz Dokuzuncu ve Elli Birinci Dünya Sağlık Birleşimleri tarafından kabul edilen düzeltmeler (kararlar: WHA26.37, WHA29.38, WHA39.6 ve WHA51.23) sırasıyla 3 Şubat 1977, 20 Ocak 1984, 11 Temmuz 1994 ve 15 Eylül 2005 tarihlerinde yürürlüğe girdi ve mevcut metne dâhil edildi. 7 René Dubos, Fransız asıllı Amerikalı bir mikrobiyolog, çevreci, insan hakları savunucusu ve yazarıdır. Antibiyotiklerin keşfi ve geliştirilmesindeki çalışmalarıyla tanınır. Ayrıca insanın tabiatla olan ilişkisine dair araştırmaları ve yazılarıyla da bilinir. 1901 yılında Fransa'da doğan Dubos, 1982 yılında New York'ta ölmüştür. (Britannica, T. Editors of Encyclopaedia (2023, February 16). René Dubos. Encyclopedia Britannica. https://www.britannica.com/biography/Rene-Dubos) (Son Erişim Tarihi: 25.08.2023) https://www.britannica.com/biography/Rene-Dubos 9 yazmıştır. Maslow’a göre bu sıralama: Fiziksel ihtiyaçlar, güvenlik, sevgi, saygı ve son olarak kendini gerçekleştirme şeklindedir (Maslow, 1998). DSÖ’nün 1948’deki sağlık tanımından bu yana yaklaşık yetmiş beş yıl geçmiştir. Bu süreçte(1950 – 2023)8 dünya nüfusu yaklaşık 2.5 milyar kişiden, 8 milyar kişiye yükselerek 5.5 milyar(3.2 kat) insan kadar artmıştır. O zamandan bu yana çiçek, çocuk felci, difteri ve tetanos gibi bulaşıcı hastalıklar kontrol altına alınmış, bebek ve çocuk ölümleri azalmış ve dünya genelinde doğumda beklenen yaşam süreleri9 önemli oranda artmıştır (Tablo 1). Tablo 1. Dünya’da Doğumda Beklenen Ortalama Yaşam Süreleri (1960 – 2021, kadın, erkek, toplam - yıl)10 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2021 Doğumda beklenen yaşam süresi, kadın 52.9 60.1 64.7 67.7 70.1 73.2 73.9 Doğumda beklenen yaşam süresi, erkek 49.0 55.8 59.9 62.8 65.5 68.3 68.9 Doğumda beklenen yaşam süresi, toplam 50.9 57.8 62.2 65.2 67.7 70.7 71.3 Kaynak: https://databank.worldbank.org/ Ömrün uzamasıyla yeni sağlık sorunları ortaya çıkmıştır. DSÖ’nün sağlık tanımının kabulünden bu yana altmış beş yaş üzeri yetişkinlerin nüfusu mutlak ve nispi olarak artmıştır. Altmış beş yaş ve üzeri nüfus 1950 yılında dünya nüfusunun % 5’ine karşılık gelen 131 milyon kişiden, 2022 yılında dünya nüfusunun yaklaşık % 9.8’ine karşılık gelen 784 milyon kişiye ulaşmıştır. Yaşlı yetişkin nüfusun toplam nüfusa oranının artmasının yanında hastalık tanımları ve yönetim usulleri de değişmiştir. Tıp alanının ve teknolojisinin gelişmesiyle(tarama, teşhis ve tedavi) birlikte yaşlı nüfusta görülen hipertansiyon, kötü huylu tümör gibi birçok kronik hastalığın tedavileri geçmişe göre daha etkili yönetilmektedir. Çoğu kronik hastalığın olumlu yönde gelişen yönetimi, insan ömrünün daha uzun bölümlerine yayılmıştır. Yukarıda sayılan hastalıklar birçok insan için birer kronik hastalıktır. Ancak DSÖ’nün sağlık tanımına göre yüksek risk altında yaşayan ve 8https://www.macrotrends.net/countries/WLD/world/population#:~:text=World%20%2D%20Historical% 20Population,0.00%25 9 Doğumda Beklenen Yaşam Süresi: Belirli bir ülke, bölge veya coğrafi alanda, belirli bir yıl için, yeni doğmuş bir bebeğin doğum anında geçerli olan cinsiyet ve yaşa özgü ölüm oranlarına maruz kalarak yaşamını sürdürmesi halinde yaşamayı bekleyebileceği ortalama yıl sayısıdır. 10 DB verilerinin güncel kapsamı 2021 yılına kadardır. https://databank.worldbank.org/ https://www.macrotrends.net/countries/WLD/world/population#:~:text=World%20%2D%20Historical%20Population,0.00%25 https://www.macrotrends.net/countries/WLD/world/population#:~:text=World%20%2D%20Historical%20Population,0.00%25 10 hassas taramalara tabi tutulan bu bireyler sağlıklı mıdır yoksa hasta mıdır? Değişen hastalık tanımları hastalıkların yaygınlığını değiştirirken yeni tedaviler de morbiditeyi11 etkilemektedir. Dolayısıyla pek çok hastalık uzun yıllar sürebilmekte ve etkili yönetildiğinde asgari belirti göstermekte ya da hiç göstermemektedir. Bu yeni hastalık yönetimi deneyimlerini ve yaşamın ilerleyen dönemlerindeki yaygınlıklarını yansıtan yeni sağlık tanımlarına ihtiyaç bulunmaktadır (Fallon & Karlawish, 2019: 1105). Bu doğrultuda Huber vd. (2011) sağlık tanımındaki vurgunun sosyal, fiziksel ve duygusal zorluklar karşısında uyum sağlama ve kendi kendini yönetme becerisine doğru değiştirilmesini önermişleridir. Onlara göre “tam sağlık” gerekliliği insanların çoğunu sağlıksız durumuna sokacaktır. Tam fiziksel sağlığa yapılan ısrarlı vurgu, sadece bir kişinin faydalanabileceği durumlarda bile büyük insan gruplarının tarama veya pahalı müdahalelere uygun hale gelmesine yol açabilir ve daha yüksek düzeyde tıbbi bağımlılık ve riskle sonuçlanabilir. “Uyum sağlama ve kendi kendini yönetme yeteneği olarak sağlık" kavramını kullanmaya yönelik ilk adım, fiziksel, zihinsel ve sosyal sağlık alanlarını tanımlayıp niteliklerini betimlemeye çalışmaktır (Huber vd., 2011: 2,3) Bircher’e (2005) göre dünyadaki sağlık sistemlerinin ele alınması gereken önemli sorunları vardır. Bu sorunlara rasyonel öneriler getirebilmek için sağlık ve hastalık tanımları gibi geçmişin bazı merkezi kavramlarının güncellenmesi gerekmektedir. Bircher’e göre sağlık: Yaş, kültür ve kişisel sorumlulukla orantılı bir yaşamın taleplerini karşılayan fiziksel, zihinsel ve sosyal bir potansiyel ile karakterize edilen dinamik bir iyilik halidir. Potansiyel bu talepleri karşılamakta yetersiz kalıyorsa bu durum bir hastalıktır (Bircher, 2005: 336). 11 Morbidite, bir hastalık veya durum için belirti gösterme veya sağlıksız olma durumudur. Genellikle prevalans veya insidans kullanılarak temsil edilir veya tahmin edilir. Prevalans(belirtilen bir zamanda bir hastalıktan etkilenen topluluğun oranı), bir belirtiye veya niteliğe sahip nüfusun oranını tanımlar. Etkilenen bireylerin sayısının belirli bir topluluktaki toplam birey sayısına bölünmesiyle hesaplanır. Genellikle bir oran veya yüzde olarak sunulur. Öte yandan, insidans(belirli bir hastalığa ait yeni vakaların ortaya çıkış sıklığı) belirli bir topluluktaki bireylerin bir belirti veya niteliği geliştirme sıklığını gösterir. Belirlenmiş, verili bir dönem içindeki “yeni” vaka sayısının topluluktaki birey sayısına bölünmesiyle hesaplanır. Bu hesaplama yapılırken, hâlihazırda etkilenmiş olan bireylerin sayısının topluluktaki toplam birey sayısından çıkarılması unutulmamalıdır. (Bkz.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547668/#:~:text=Morbidity%20is%20the,within%20a%2 0population.) Son Erişim: 25.08.2023 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547668/#:~:text=Morbidity%20is%20the,within%20a%20population. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547668/#:~:text=Morbidity%20is%20the,within%20a%20population. 11 Tıp sosyoloğu olan Antovosky sağlığın kökenlerini ve onu oluşturan davranışları sorgulayan “Salutogenesis” terimini ortaya atmış ve üzerinde çalışmıştır. Salutogenesis, sağlık hizmetleri ve epidemiyolojide (halk sağlığı araştırmaları) kullanılan bir terimdir ve hastalıktan ziyade fiziksel ve zihinsel refahın teşvik edilmesine ve sürdürülmesine katkıda bulunan etkenleri inceleyen insan sağlığına yönelik bir yaklaşımı ifade eder. Sağlığa, sağlıklı olmaya dönük faaliyeti sürdürmenin ve geliştirmenin bir yolu olarak güçlü yönlere ve motivasyona odaklanan, stres kaynağını merkeze alan bir kavramdır. Salutogenesis sağlığın, birey ile kaçınılmaz sosyal, ekonomik, kültürel, fiziksel, zihinsel ve biyokimyasal stres faktörleri arasındaki sürekli günlük yaşam etkileşimlerinden kaynaklandığı fikri etrafında şekillenir. "Salutogenesis" terimi, sağlık anlamına gelen Latince salus ve köken anlamına gelen Yunanca genesis kelimelerinden gelmektedir. Salutojenik yaklaşım, insanların zorluklar karşısında sağlığa doğru ilerlemek için doğuştan gelen bir kapasiteye sahip olduğunu öne sürer (Antonovsky, 1996; Polhuis vd., 2020) Antonovsky'ye göre sağlık, kötü sağlık (hastalık) ile tam sağlık (rahatlık) arasındaki bir eksende süreklilik gösteren bir hareket olarak görülmüştür. Durumun bütününü kavrama yeteneği ve mevcut kaynakları kullanma kapasitesi tutarlılık duygusu (Sense of Coherence) olarak adlandırılmıştır. Bu kapasite, insanların içinde bulundukları durumu değerlendirme ve anlama, sağlığı geliştirici bir yönde hareket etmek için bir anlam bulma ve aynı zamanda bunu yapma kapasitesine sahip olma, yani anlaşılırlık, anlamlılık ve yönetilebilirliğin birleşiminden oluşmaktadır (Mittelmark & Bauer, 2017). Sağlık kavramının geçmişteki ve modern dönemdeki tanımları incelendiğinde bireyin herhangi bir hastalığının olup olmaması ilk zamanlardaki tanımların şekillenmesinde temel belirleyicidir. Ancak nüfus artışı ve nüfusun yaşlanması, tıbbın ve dolaylısıyla sağlık hizmetlerinin gelişmesi, hastalık tanımlarının, yönetiminin değişmesi sağlık kavramının geçmişteki tanımlarının bağlam açısından değişmesi ve genişlemesine yol açmıştır. Geçmişte çoğunlukla biyofiziksel tamlığa(sıhhate) vurgu yapan tanımlar, insanın yaşam tarzının ve çevresinin zamanla değişmesiyle; zihinsel, sosyal ve manevi sıhhat dengeleri de vurgulanarak çeşitlenmiştir. 12 1.2 Sağlık Ekonomisinin Tarihsel Kökleri ve Tanımı Çalışmamanın bu kısmında ilk olarak sağlık ekonomisinin tarihsel kökleri ana hatlarıyla sergilenmeye çalışılacaktır. Sonrasında sağlık ekonomisinin tanım(lar)ı sunulacaktır. 1.3 İkinci Dünya Savaşı Öncesi Tarihsel Kökler Sağlık ekonomisi görece yeni bir disiplindir. Bu alt disiplinin teorik ve yöntemsel altyapısı çok eskilere dayanmasa da sağlık ve ekonomi kavramlarını bir araya getiren çalışmaların öncülleri İngiliz klasik okul iktisatçısı Sir William Petty’ye12 (1623-1687) kadar uzanır. Aynı zamanda tıp eğitimi almış olan Petty işçilerin gerçekleştirdiği sağlık harcamaları ve tıbbi harcamaların toplumsal refah kazançlarının olacağını ifade etmiştir. Nüfusun sağlığının ve refahının sağlanmasını milli gelirin büyüklüğünün bir koşulu olarak yorumlamıştır. Yaşam koşullarının iyileştirilmesi için kamu yatırımı yapılmasını önermiştir. Petty’ye göre sağlıklı insanlar daha fazla ve etkin çalışabilir, böylece üretime daha fazla katkı sağlar. Kötü yaşam koşulları ve sıhhatsizlik gelecekteki nüfusun sıhhatini de olumsuz etkileyecektir, bu da gelecekteki refah ve servet stokunu eritebilir (Allen, 2019: 8). Petty “'Lessening ye Plagues of London13” başlıklı çalışmasında veba salgını sürecinde kentin insanlarını Londra’dan uzaklaştırmanın değerli bir finansal yatırım olduğunu izah etmiştir. Bu yatırıma harcanan her bir Sterlin karşılığında seksen dört Sterlin getiri sağlandığını göstermiştir. Ayrıca tıbbi bakım piyasası ve bu piyasada hükümetin rolünü incelediği analizlerde her bireyin tıbbi bakım için eşit imkânlara sahip olması gerektiğini ifade etmiştir. Petty’ye göre bu hizmeti kamunun finanse ettiği maaşlı doktorlar icra etmelidir (Mills, 2014: 2). Zamanla sağlık hizmetleri çokça dönüşüme maruz kalmıştır. 1900’lere kadar değer atfedilmeyen bir mal muamelesinden sonra 1920’lerde istek kapsamında bir lüks 12 Sir William Petty, (d. 26 Mayıs 1623, Romsey, Hampshire, İngiltere - ö. 16 Aralık 1687, Londra), ekonomi politiğe en önemli katkısı olan Treatise of Taxes and Contributions (1662) adlı eserinde devletin ekonomideki rolünü inceleyen ve değerin emek teorisine değinen İngiliz politik ekonomist ve istatistikçi. Petty, Leiden, Paris ve Oxford Üniversitelerinde tıp eğitimi almıştır. Sırasıyla doktorluk, Oxford'da anatomi profesörlüğü, Londra'da müzik profesörlüğü, mucitlik, İrlanda'da haritacılık ve toprak sahipliği ve Parlamento üyeliği yapmıştır. [(Britannica, T. Editors of Encyclopaedia (2023, May 22). Sir William Petty. Encyclopedia Britannica. https://www.britannica.com/biography/William-Petty)] (Son Erişim Tarihi: 25.08.2023) 13 Bkz. Petty, W. (1927, January 1). The Petty Papers. Some Unpublished Writings . . . Edited from the Bowood Papers by the Marquis of Lansdowne. [With a Portrait.]. https://www.britannica.com/biography/William-Petty 13 mal ve 1950’lerde, Weisbord’un deyimiyle “daha iyi sağlık”, acil bir ihtiyaç olarak kabul edilmiştir. Böylesi bir algı değişiminde sağlık, devasa ihtiyaç stokunun içindeki diğer mal ve hizmetlerin yanında basit bir meta değildir. Üretken emeğin ve tüketim davranışının tatmini için vazgeçilmez bir ön koşuldur (Hanchett, 1965). Friedman ve Kuznets (1945), “Income from Independent Professional Practice, 1929 - 1936” başlıklı çalışmada hekimler, diş hekimleri, avukatlar, yeminli mali müşavirler ve danışman mühendislerin meslek gelirlerini karşılaştırmışlardır. Çalışmada ilgili meslek grupları arasındaki kazanç farkları dönemin iktisadi göstergeleri de dikkate alınarak incelenmiştir. Mesleklerin bağımsız olarak ya da maaşlı istihdam şeklinde icra edilmesinin gelire etkisi temel araştırma sorusudur. İlave olarak tıp hekimleri ve diş hekimlerinin gelirleri karşılaştırılmıştır. Araştırmanın bulgularına göre ilgili dönemde diş hekimlerinin ortalama kazancı tıp hekimlerinin ortalama kazancının üçte biri kadardır. Arz ve talebin serbest işleyiş koşulları tıp ve diş hekimlerinin ortalama kazançları arasındaki farkı yeterince açıklayamamıştır. Dönemin koşullarında tıp hekimliğine giriş oldukça zordur. Yazarlara göre bireyler bu dönemde tıp fakültelerine başvurduklarında yaklaşık % 40 ila 50’si reddedilmektedir. Diş hekimliğinde bu oran daha düşüktür. Ayrıca yazarlar tıp eğitimine kabul koşullarının bu denli sıkı tutulmasının olası nedenlerini kamu politikaları ve toplam tıp hekimi sayısını düşük tutarak mesleğin aşırı kalabalıklaşmasını önlemek olarak yorumlamışlardır (Friedman & Kuznets, 1945: 394,395). Friedman ve Kuznets bu çalışmalarında sağlık ekonomisinin emek faktörünü incelemiştir. Aynı zamanda hekimlerin emek piyasasına giriş imkânı ve serbestisi bağlamında dolaylı olarak regülasyona da değinilmiştir. 1.4 İkinci Dünya Savaşı Sonrası Tarihsel Kökler İkinci Dünya Savaşı sona erdikten sonra, sağlık sektörü büyük oranda bir genişleme ve örgütlenme süreci yaşamıştır. Bilhassa ABD’de sağlık hizmetiyle, hastalıkların teşhis ve tedavi adımlarındaki ilerlemeler belirgindir. Aynı gelişmeler kullanılan ilaçların üretim bilgisi, karmaşıklığı ve kullanım yaygınlığında da gerçekleşmiştir. Bu gelişmeler halk sağlığını iyileştirmekle beraber hükümetler açısından finansal yükü dolayısıyla da sağlık harcamalarını artırmıştır. Böylece sağlık hizmetlerinin daha etkin yönetimi önemli bir amaç haline gelmiştir. Bu bağlamda gelişmiş ülkeler özelinde incelendiğinde sağlık politikalarının modern yönetimi için atılan ilk adımlardan 14 biri İngiltere’de Temmuz 1948’de Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service- NHS)’nin devreye alınması olmuştur. NHS’nin rehber ilkesi, ihtiyaca göre evrensel bakım ve eşitliği sağlamaktır. ABD’de ise bu alanda uzlaşının daha zor gerçekleştiği bir süreç yaşanmıştır. Medicare, Amerikan Tıp Derneği (American Medical Association - AMA)’nin yoğun muhalefeti altında 30 Temmuz 1965’te ABD Başkanı Johnson tarafından imzalanarak yürürlüğe konmuştur. AMA’in muhalefeti özellikle hekimlerin Medicare sisteminden alacağı ödemeler üzerine yoğunlaşmıştır ve bu mesele başlı başına sağlık ekonomisinin araştırma sahasına girmektedir (L. F. de G. D. P. Rebelo, 2011: 6,7). Sağlık hizmeti ve politikalarının tasarlanması sürecinde ABD’nin görece daha çekişmeli tartışmalara sahne olması aynı zamanda sağlık ekonomisi disiplininin de ilk olarak bu ülkede kök salıp daha sonra diğer ülkelere yayılmasına yol açmıştır. Ayrıca ABD’de sağlık hizmetinin çoğunlukla özel sektör tarafından sağlanmasıyla birlikte finansmanın özel sağlık sigortası aracılığıyla gerçekleşmesi önemlidir. Çünkü bu koşullar, piyasayı işleten fiyatlar, tercihler ve iktisadi birimler gibi mikro dinamiklerin sağlık hizmeti sorunlarına uygulanmasına imkân tanımıştır. Bu meselede ABD ile Birleşik Krallığı kıyaslayan Blaug (1998)’a göre ABD’nin sağlık ekonomisi disiplinindeki hâkimiyeti iki açıdan değerlendirilebilir. Birincisi ABD’li iktisatçıların alanın genelini kapsayan hâkimiyetidir. İkincisi İngiliz iktisat geleneği nitelik açısından ABD geleneğinin gerisinde kalmasa bile nicelik açısından ve yılda üretilen iktisat doktora sayısı açısından çokça geride kalmaktadır. Buna rağmen İngiltere’deki sağlık ekonomisi ABD’nin gölgesinde gibi görünse de, kendine özgü tarzını korumuştur (Blaug, 1998: 63) Sağlık ekonomisi disiplininin diğer gelişmiş ülkelere görece ABD’de hızlı ilerlemesinde entelektüel ve finansal araçların rolü de önem arz etmiştir. Bu iki aracın gelişiminde öncü olan başlıca iki kuruluş RAND Corporation ve Ford Vakfı14 ’dır. İkinci Dünya Savaşı’nın tortusu olarak biriken siyasi gerilim ortamında Ford Vakfı tarafından 14 Ford Vakfı, 1936 yılında Edsel Ford ve babası Henry Ford tarafından kurulmuş olan ABD’deki bir özel vakıftır. Belirtilen amacı insan refahını ilerletmektir ve büyük ölçüde ABD hükümeti, özel bağışlar, şirketler, üniversiteler, hayırsever vakıflar, ABD eyalet ve yerel yönetimleri, özel şahıslar, uluslararası kuruluşlar ve küçük bir kısmı yabancı hükümetler dahil olmak üzere çeşitli kaynaklar tarafından finanse edilmektedir. Vakıf, araştırma ve analiz yoluyla politika ve karar alma süreçlerinin iyileştirilmesine yardımcı olur ve araştırmacıları ve analistleri, dünyanın her yerindeki toplumları daha güvenli ve emniyetli hale getirmeye yardımcı olmak için kamu politikası zorluklarına çözümler geliştirmek için çalışır. Vakıf, doktora öncesi bursları ile yükseköğretimde çeşitliliği destekleyen ve sürdüren hibeler sunmaktadır (https://www.fordfoundation.org/about/about-ford/, https://www.nationalacademies.org/our-work/ford- foundation-fellowships). https://www.fordfoundation.org/about/about-ford/ https://www.nationalacademies.org/our-work/ford-foundation-fellowships https://www.nationalacademies.org/our-work/ford-foundation-fellowships 15 desteklenen RAND Corporation15, ülkenin ulusal güvenlik meselelerine odaklanmıştır (L. F. de G. D. P. Rebelo, 2011: 10). Kuruluş, savaş oyunlarının geliştirilmesinde uygulanmasında fikir yürütmüş ve yoğun çalışmalar yapmıştır. Kuruluşunda ABD ordusunun da katkısının olduğu RAND Corporation’un başlangıçtaki amacı SSCB (Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği) ile jeopolitik rekabet sürecinde makul politik hamle senaryolarının tahmin edilmesine imkân sağlayan Oyun Teorisi’ni uygulamaktı. Sonrasında ‘rasyonel tercih’ teorik çerçevesinin uygulamaları, refah devletinin inşası, toplumsal ilişkiler ve sağlık hizmetleri gibi alanlarda gerçekleştirilmiştir (Rebelo, 2007). Modernci paradigma çerçevesinde iktisat teorisinin ve iktisadi yöntemlerin sağlığa uygulanmasının tarihi çok geriye gitmez. Sağlık ekonomisi disiplininin 1974’e kadar yapılmış çalışmaları kapsayan geniş bir bibliyografyasında, çalışmaların %10’undan azı 1963 yılı öncesinde tamamlanmıştır (Fuchs, 2018: 5). 1.5 Sağlık Ekonomisinin Tanımları Sağlık ekonomisini başlı başına bir disiplin olarak tanımlayan ilk yazarlardan biri “Toward a Definition of Health Economics” başlıklı çalışmasıyla Selma Mushkin (1958)’dir. Mushkin’e göre geçici bir tanımla sağlık ekonomisi: “… konusu hasta bakımı ve sağlığın geliştirilmesi için kaynakların optimum kullanımı olan bir araştırma alanıdır. Görevi, sağlık hizmetleri örgütlenmesinin verimliliğini değerlendirmek ve bu örgütlenmeyi iyileştirmenin yollarını önermektir” (Mushkin, 1958: 790). Mushkin’e göre sağlık ekonomisinin araştırma sorularının merkezine sadece para sorunlarını yerleştirmek disiplinin gelişimini eksik bırakacaktır. Sağlık ekonomisi, hasta bakımı ve sağlığın geliştirilmesi için kıt olan ekonomik kaynakların, bu kaynakların 15 RAND Corporation, birçok alanda ve sektörde araştırma ve geliştirme (Ar-Ge) yapan, kâr amacı gütmeyen küresel bir politika düşünce kuruluşu ve araştırma enstitüsüdür. Dünya Savaşı sonrasında Amerika Birleşik Devletleri Silahlı Kuvvetlerine araştırma ve analiz sunmak üzere Douglas Aircraft Company tarafından 1948 yılında kurulmuştur. Günümüzde araştırma alanlarını savunma sanayi ve havacılık üretiminin ötesine taşıyarak "Eğitim ve Sanat", "Sağlık ve Sağlık Hizmetleri", "Uluslararası İlişkiler", "Enerji, Çevre ve Ekonomik Kalkınma" ve "Askerler, Gaziler ve Aileleri" gibi sivillere daha fazla hizmet veren alanlara girmiştir. RAND Corporation büyük ölçüde ABD hükümeti, özel bağışlar, şirketler, üniversiteler, hayırsever vakıflar, ABD eyalet ve yerel yönetimleri, özel şahıslar, uluslararası kuruluşlar ve küçük bir kısmı da yabancı hükümetler tarafından finanse edilmektedir (https://www.linkedin.com/company/rand-corporation/, https://www.rand.org/). (Son Erişim Tarihi: 06.09.2023) https://www.linkedin.com/company/rand-corporation/ https://www.rand.org/ 16 birbiriyle rekabet eden kullanımları dikkate alınarak en uygun şekilde hizmete koşulmasıyla ilgilenir (Mushkin, 1958: 792). Mushkin’in (1962)’de yayınladığı “Health as an Investment” başlıklı çalışması bu disiplinin öncü çalışmalarından biridir. Çalışmada sağlığı ve eğitimi birer beşeri yatırım nesnesi olarak ele almıştır. İki kavramın beşeri yatırım bağlamı içindeki konumlarını karşılaştırmış, benzerliklerini ve farklılıklarını sergilemiştir. Ayrıca sağlığa yapılacak yatırımların çokça faydalı dışsallıklarının bulunduğunun altını çizmiştir (Mushkin, 1962). Arrow’un (1963)’te yayınlanan “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care” başlıklı makalesi Blaug (1998)’a göre sağlık ekonomisi disiplininin “Magna Carta”sıdır. Ona göre Arrow’un (1963) tarihli öncü makalesi yeni yetişen sağlık ekonomistlerine ilham vermiştir. (Blaug, 1998: 63,64). Makalede net bir tıbbi bakım hizmeti piyasası ya da sağlık ekonomisi tanımı mevcut değildir. Ancak makale bağlamı ve etkisi itibariyle sağlık ekonomisi disiplinin köşe taşlarından biri olarak kabul edilmektedir. Arrow (1963), makalesinin normatif iktisadın bir nesnesi olarak tıbbi bakımın kendine has farklılıkları üzerine keşif amaçlı ve geçici bir çalışma olduğunu ifade etmiştir. Konunun topyekûn sağlık kavramı değil tıbbi bakım olduğunu vurgulamıştır. Sağlıkta birçok nedensel etkenin mevcut olduğunu, tıbbi bakımın ise bunlardan sadece biri olduğunu vurgulamıştır. Bu piyasanın kendine has nitelikleri refah ekonomisinin normları çerçevesinde kıyaslanmıştır. Tıbbi bakım piyasasında arz edilen hizmetin kaynakları olarak hekimler, muayenehaneler, hastaneler ve halk sağlığı üzerine yoğunlaşmıştır (K. J. Arrow, 1963: 941). Arrow (1963) tıbbi bakım piyasasının analizinde reel tıbbi bakım piyasasını rekabetçi model ile karşılaştırmıştır. Tıbbi bakım hizmetinin talebinin doğası, hekimden beklenen davranışlar, ürün (tıbbi bakım hizmeti, tedavinin etkililiği gibi…) kalitesine ilişkin belirsizlik, arz koşulları ve fiyatlandırma uygulamaları gibi etkenler tıbbi bakım hizmetinin niteliğini belirlemektedir. Sayılan bu etkenler reel tıbbi bakım piyasasının koşullarının ve işleyişinin rekabetçi modelden ayrışmasına neden olmuştur. Bu ayrışmaya ilave olarak sigorta sisteminin mevcudiyeti de tıbbi bakım piyasasını çok boyutlu ve başarısızlığa açık bir dinamikler bütünü olarak var etmiştir. Rekabetçi modelden sapılmasının temelinde, piyasadaki belirsizliğin yoğunluğu ile sigorta sisteminin hem arz hem de talep kümelerinde malumat eksikliğinden dolayı ortaya çıkan ahlaki zafiyet ve 17 ters seçim davranışları yatmaktadır. Ayrıca makalede tıp hekimliğinin sıra dışı özellikleri ve ahlaki sorumlulukları üzerinde durulmuştur. Piyasanın optimizasyon sürecini betimleyen matematiksel işlemlerin sadece dipnotlarda gösterildiği makalede güven, normlar ve gelenekler gibi piyasa dışı kavramlar çokça işlenmiştir (K. J. Arrow, 1963). Grossman (1972)’de yayınlanan “On the Concept of Health Capital and the Demand for Health” başlıklı çalışmasında sıhhatli olmayı ve sağlığı (iyi sağlık) dayanıklı bir sermaye stoku olarak tanımlayıp Neoklasik araçlarla analiz etmiştir. Çalışmasının temel amacının “iyi sağlık” emtiasına olan talebin modelini oluşturmak olduğunu ifade etmiştir. Modelinin temel önermesi, sağlığın sağlıklı geçirilen zamanlarda çıktı üreten dayanıklı bir sermaye stoku olarak değerlendirilebileceğidir. Grossman (1972), bireylerin yaş aldıkça değer kaybeden ve yatırımla çoğaltılabilen bir başlangıç sağlık stokunu miras aldıklarını varsayar. Bu çerçevede sağlığın gölge fiyatının belirleyicilerinin sadece tıbbi bakım fiyatı olmadığını bunun yanı sıra çokça belirleyicinin (gelir, yaş, eğitim düzeyi) mevcut olduğunu açıklamıştır (M. Grossman, 1972). Arrow (1963) ve Grossman (1972) sağlık hizmetlerinin, sağlık durumunu (sıhhati) açıklayan etkenlerden yalnıza biri olduğu konusunda benzer görüşlere sahiptirler. Ancak yaklaşımları farklılaşır. Arrow (1963) tıbbi bakım piyasasının irrasyonel yapılar ve tercihler barındırdığını dolayısıyla rekabetçi modelden farklı dinamiklere sahip olduğunu öne sürmüştür. Grossman (1972) ise temel endişenin daha genel bir kavram olan ‘sağlık’ olduğunun altını çizmiştir. Ona göre tıbbi bakım iyi sağlığı (sıhhati) belirli bir oranda belirleyen girdilerden sadece biridir. Culyer (1971) 1950’lerin sonuna doğru iktisatçıların bir kısmının hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve hafifletilmesi için ayrılan kaynakların tahsisiyle ilgilenmeye başladıklarını gözlemlemiştir. Bu ilgi, kaynak tahsisinin üretkenliğiyle ilgili çokça soru sorulmasına ve sağlık ekonomisi sahasının oluşmasına yol açmıştır. Culyer’e (1971) göre sağlık kurumlarının ürününün ekonomik niteliklerinin ne olduğu ve nasıl ölçüleceği sorularının tatmin edici bir açıklaması ilgili dönemde yapılamamıştır. Çalışmasında sağlık hizmetlerinin makul bir sistemle tesis edilebilmesi için elde edilen politika sonuçlarını Pareto kıstası açısından değerlendirmiştir. (Culyer, 1971: 190). Fuchs (1987) “The New Palgrave: A Dictionary of Economics” in sağlık ekonomisi maddesinde sağlık ekonomisini şöyle tanımlamıştır: 18 “Sağlık ekonomisi, ampirik araştırmaların hakim olduğu uygulamalı bir alandır. Teorik ilhamını temel olarak ekonominin dört geleneksel alanından alır: Finans ve sigorta, endüstriyel organizasyon, işgücü ve kamu maliyesi. En faydalı çalışmalardan bazıları sadece temel ekonomik kavramları kullanır ancak sağlık teknolojisi ve kurumları hakkında detaylı bilgi gerektirir. Politika odaklı araştırmalar önemli bir rol oynamaktadır ve politikalarla ilgili birçok önemli makale, hekimler ve sağlıkla doğrudan ilgili diğer kişiler tarafından okunan dergilerde yayınlanmaktadır” (Eatwell vd., 1987: 614). Dewar’a (2010) göre sağlık ekonomisi, iktisat teorisinin, modellerin ve ampirik tekniklerin; bireylerin, sağlık hizmeti sağlayıcılarının ve hükümetlerin sağlık ve sağlık hizmetlerine ilişkin karar alma süreçlerinin analizine uygulanmasıdır. Ekonomi biliminin bir dalıdır ancak yalnızca ana akım ekonomi teorisinin ilginç bir konu olarak sağlık ve sağlık hizmetlerine uygulanması değildir. Sağlık ekonomisi güçlü bir şekilde ekonomik teoriye dayanmaktadır. Hastaların, hekimlerin ve hastanelerin davranışlarını anlamak için açıkça geliştirilmiş bir teori bütünü ve sağlık hizmetleriyle ilgili kaynak tahsisi kararlarını kolaylaştırmak için tasarlanmış analitik teknikler de içerir. Sağlık ekonomisi, yaklaşımında epidemiyoloji, istatistik, psikoloji, sosyoloji, yöneylem araştırması ve matematik gibi ilgili disiplinlerden yararlanarak kendine has bir alan haline gelmiştir. Alternatif olarak, sağlığa uygulanan ve genellikle sağlık hizmetleri araştırması olarak adlandırılan bir dizi analitik yöntemin önemli bir parçası olarak da görülebilir (Dewar, 2010: 10). Sağlık ekonomisi sağlık hizmeti kaynaklarının arz ve talebiyle nüfus üzerindeki etkisini inceler. Ayrıca talep veya maliyet teorisi gibi çoğunlukla mikroekonomi araçlarının sağlık hizmeti meselelerine uygulanmasını kapsar. Disiplinin amacı ıslah edici sağlık politikalarının inşası, önerilebilmesi ve devreye alınabilmesi için meselelerin ekonomik yönlerinin daha iyi anlaşılmasını mümkün kılmaktır (Santerre & Neun, 2012: 4). Culyer’e (2014) göre sağlık ekonomisini, başlı başına ekonomi disiplini aygıtlarının sağlık hizmetleri konularına uygulanması olarak düşünmek yetersiz kalacaktır. Çünkü bu çerçeve, ekonomiyi ‘parasallaştırılmış ekonomi’, piyasalar ve fiyatlarla olan kendine has bağlantısından ayırt etmek için faydalı olsa da sağlık ekonomistlerinin tanımlayıcı, teorik 19 veya uygulama ağırlıklı paradigmasına dikkat edilmeksizin gerçekte ne yaptıklarının çoğunu gözden kaçıracaktır. Sağlık ekonomisini diğer alt disiplinlerden farklılaştıran özelliklerinden biri belirli alanlarla kaynaşma sürecinin yaşanmış olmasıdır. Bu süreçte bilhassa biyoistatistik, klinik konular, bilişsel psikoloji, karar teorisi, demografi, epidemiyoloji, etik, siyaset bilimi, kamu yönetimi, sağlık hizmetleri araştırması ve daha dar anlamda olsa da sağlık teknolojisi değerlendirmesi ile ilişkilendirilen diğer disiplinlerden fikirler ve çalışma biçimleri kaynaşmıştır (Culyer, 2014: XVII). 1.6 Sağlık Ekonomisi Teorisi Çalışmanın bu kısmında sağlık ekonomisinin teorik çatısı ele alınacaktır. Bu çatı çoğunlukla mikro iktisadi bir zeminde yükselmektedir. 1.6.1 Refah Ekonomisi ve Sağlık Ekonomisi İlişkisi İktisat literatüründe sağlık ekonomisi alt disiplini çoğunlukla iktisat disiplinin bir çalışma alanı olan refah ekonomisi kümesinde gelişmiştir. Dolayısıyla sağlık ekonomisi ve refah ekonomisi arasında köklü bağlantılar bulunmaktadır. Ayrıca bu bağlantılar sağlık ekonomisinin teorik parçasını da oluşturmuştur. Çalışmanın bu başlığı altında refah ekonomisini temel ilkeleri sunulacaktır. Devamında refah ve sağlık ekonomisi ilişkisi irdelenecektir. 1.6.1.1 Pozitif - Normatif Ekonomi Çerçevesi ve Refah Ekonomisi De V. Graaff’a (1967) göre refah ekonomisi ender olarak açıkça ifade edilen, olgusal ve etik birtakım kesin varsayımdan yola çıkar (de V. Graaff, 1967: 1). Refah teorisinin temel teoremleri, bir ekonomide eylemde bulunan birimlerin başlangıçta sahip oldukları donanımları, bilinen zevkleri ve teknoloji düzeyleri ile çok boyutlu fayda uzayında; dönüşüm, değiş – tokuş ve tüketim sonucunda oluşacak olası sonuçlar arasındaki bağlantıları inceler (Culyer & Evans, 1996: 245). İktisat disiplininin çalışma sahaları dâhilinde geçmişten günümüze yığınla araştırma sorusu sorulmuş ve iktisatçılar tarafından cevaplanmaya çalışılmıştır. Sorular, soru sahibinin ve muhatabın paradigmasına göre pozitif ya da normatif olarak etiketlenebilir. 20 Örneğin: Buğday fiyatını ne belirler? Reel milli gelir arttı mı? İthalata konu mallara koruyucu bir tarife konulmalı mıdır? Bu sorular cevaplanırken kavramsal bağlamları dikkate alınmazsa hayati mantıksal tutarsızlıklar oluşabilir. Üç soru da birbirinden farklı türdedir. İlk soru iktisadın pozitif kümesine dâhildir. Cevabı öyle ya da böyle tatmin edici bir biçimde, çevremizdeki çeşitli olguları açıklamaya çalışan bir teori birikimi tarafından sunulmaktadır. Üçüncü soru refah ekonomisinin normatif kısmıyla ilgilidir ve cevabın doğasını çoğunlukla refah iktisatçıları araştırır. İkinci soru normatif, pozitif ayrımından herhangi birine kolayca dâhil edilemez. Bir görüşe göre reel milli gelir ifadesinin normatif nitelik taşımadığı iddia edilebilir ve mutlak bir ampirik araştırma konusu olduğu savunulabilir. Diğer yandan reel milli gelirin duygusal bir ifade taşıdığı ve arttığını söylemenin, istenen ve arzu edilir bir anlamı temsil ettiği yorumu yapılabilir ve dolayısıyla itiraz edilebilir. İktisatçılar çalışma alanlarında sahip oldukları uzmanlıkları nedeniyle bahsi geçen ayrımı yapabilirler. Ancak meslekten olmayanların bu ayrımı yapması oldukça güçtür. Bu nedenle kelimelerin ve kavramların duygusal ve yönlendirici çağrışımlar ürettiği kabul edilirse; reel milli gelir arttı mı gibi sorular normatif kümeye dâhil edilip cevapları için refah ekonomisinin çerçevesi kullanılabilir (de V. Graaff, 1967). De V. Graaff’a (1967) göre: ". . . pozitif iktisatta bir teoriyi test etmenin normal yolu onun sonuçlarını test etmek iken, bir refah önermesini test etmenin normal yolu onun varsayımlarını test etmektir ... bir refah teorisine duyulan ilgi, neredeyse tamamen varsayımlarının gerçekçiliğine ve belirli bir tarihsel bağlamda olgusal ve etik açıdan uygunluğuna bağlıdır" (de V. Graaff, 1967: 3). İktisatta pozitif bir çalışma “nedir” sorusunu sorarken, normatif çalışma “ne olmalıdır” sorusunu sorar. Pozitif çalışma olgular kümesiyle ilgilenir, normatif çalışma ilkelerle ilgilenir. Pozitif önermeler doğrulanabilir ya da yanlışlanabilir ya da en azından ilke olarak doğrulanabilir ya da yanlışlanabilirler. Normatif önermeler ise doğru ya da yanlış olamazlar. İkna edici ya da muhalif olabilirler. Belirli bir mutabakat olmamakla birlikte iktisatçıların çoğunun refah ekonomisini normatif bir çalışma alanı olarak gördükleri söylenebilir. Daha özelde bu yorum, iktisatçının refah ekonomisi çalışmalarına yönelik tutumuna bağlıdır. Eğer sosyal refah pozitif olarak tanımlanıp çalışma sahası da 21 sosyal refahı etkileyen ekonomik faktörler olarak sınırlandırılıyorsa bu pozitif bir çalışmadır. Ancak bu noktada literatürde sosyal refah kavramının tanımının çoğunlukla normatif çerçevede yapıldığı dikkate alınmalıdır. Öyle ki pozitif çerçevede tanımlanan sosyal refah çalışmaları, alandaki normatif tanımın yaygınlığından dolayı itirazlarla karşılaşabilir ve bu itirazlar dikkate alınmalıdır (Ng, 2004: 5,6). Neo – klasik refah ekonomisinin başlıca dört ilkesi sağlık ekonomisinde normatif analizin gelişimini kavramak için bilhassa önemlidir: Fayda maksimizasyonu, tercihlerde bireysel egemenlik (bağımsızlık), sonuç odaklılık (sonuççuluk-consequentialism)16 ve refahçılık. Fayda maksimizasyonu özünde davranışsal bir varsayımdır, diğerleri ise refahı ölçebilmek için kimin en iyi konumda olduğunu ve bir kaynak tahsisinin makul olup olmadığını değerlendirmekle ilgili normatif varsayımlardır. Fayda maksimizasyonu bireylerin, tanımlanmış tutarlılık kavramları çerçevesinde, kendisine sunulan bir dizi seçeneği sıralayıp bunlar arasından ekseri tercih edileni seçebileceğini savunur. Gözlemlenen davranışlardan çıkarım yapabilmek için tutarlılık zorunlu bir kıstastır. Bireysel egemenlik, bireylerin kendi refahlarının en iyi yargıcı olduğunu vurgular. Bireysel refaha ilişkin değerlendirmelerin kişinin kendi yargısını referans alması gerektiğini ileri sürer. Herhangi bir üçüncü tarafın bireysel refah değerlendirmesine dâhil olmasını (paternalizm) 17 reddeder. Sonuç odaklılık, belirli bir eylem, seçim veya politikanın bilhassa meydana gelmiş (ex-post) nihai çıktıları çerçevesinde ele alınması gerektiğini savunur. Yani süreçten ziyade sonuç önemlidir (Hurley, 2000: 60). Neo – klasik refah ekonomisine yönelik çoğu iktisat alanında birikmiş muhtelif eleştiriler mevcuttur. Ancak bu eleştiri envanterinin irdelenmesi çalışmanın boyutunu 16 Sonuççuluk, bir kişinin ahlaki açıdan olayları içsel değerlerine ve sonuçlarının değerine göre muhakeme etmesi gerektiği doktrinidir. Etik için özel bir yapı belirler. Sonuçsalcı bir çerçevede, kişi öncelikle neyin özünde değerli olduğuna karar vermelidir. İçsel değere ilişkin sorular mutlaka en önemli ahlaki sorular değildir, ancak diğer her şey bu soruların yanıtlarına bağlı olduğu için öncelikle bu sorular yanıtlanmalıdır. Daha sonra, eylemler, politikalar ve kurumlar “sonuçları”, yani kendi değerleri ve sonuçlarının değeri açısından değerlendirilir. Refah ekonomisi sonuçsalcı bir ahlak teorisini varsayar. Bkz. (Hausman & McPherson, 2006: 99) 17 Paternalizm, özellikle olmasa da yaygın olarak, bir kişinin (veya kişi sınıfının) kişisel özgürlüğüne ve özerkliğine faydalı veya koruyucu bir niyetle yapılan bir ihlal olarak anlaşılan tutum ve uygulamadır. Paternalizm genellikle bireysel özgürlük ile otoriter sosyal kontrol arasındaki rekabet iddialarını içerir. Paternalizmle ilgili sorular, hem bireysel haklar ve sosyal koruma taleplerini hem de bu talepleri karşılamanın yasal ve sosyal olarak meşrulaştırılmış araçlarını içerebilir. Paternalizm teriminin söylemsel kullanımı neredeyse tamamen olumsuzdur, belirli politikaları veya uygulamaları bireysel özgürlüğe karşıt göstererek küçültmek için kullanılır. [Thompson, L. J. (2013, December 23). paternalism. Encyclopedia Britannica. https://www.britannica.com/topic/paternalism)] (Son Erişim Tarihi: 27.09.2023) https://www.britannica.com/topic/paternalism 22 aşacaktır. Dolayısıyla refah ekonomisinin sağlık ekonomisiyle olan ilişkilerine odaklanılacaktır. 1.6.1.2 Refahçılık (Welfarism) - Ekstra Refahçılık (Extra Welfarism) ve Sağlık Ekonomisi İlişkisi Refahçılık, herhangi bir durumun (örneğin kaynak tahsisi) "iyiliğinin (uygunluğunun)" yalnızca bireylerin ilgili durumda elde ettikleri fayda düzeylerine göre değerlendirilmesi gerektiğini önerir. İlgili durumun fayda-dışı yönlerinin tamamını dışlar. Grup refahı, bireyci bir sosyal refah fonksiyonundan hareketle tanımlanır ve genel refah yalnızca gruba dâhil olanların sağladığı refah (fayda) düzeylerinin bir fonksiyonudur (Hurley, 2000). Sosyal refah bireysel refahın bir vektörü olarak tanımlanabilir: 1 2( , ,..., )IW W W W W (1.1) Burada 𝑊𝑖 birinci bireyin refahı, 𝐼 ise birey sayısıdır. Bu betimlemede bireysel refah, tekil bireyin refahı ya da mutluluğu olarak ifade edilir. Mutluluk hem manevi hem de duyusal haz ve acıyı içerir. Tekil düzeyde net refahı (mutluluk, haz) ölçebilmek için bireylerin tercihlerinde bağımsız ve egemen oldukları ayrıca kendi refahlarının tek deterministik belirleyicisi oldukları varsayılır. a’yı b’ye tercih ettiklerinde, a seçimine tekabül eden kümenin, onları b kümesinden daha fazla mutlu ettiği varsayılır. Bireylerin refahlarının sıralanmış bir göstergesi olarak ve tercihlerini temsilen fayda fonksiyonları kullanılır. Neo-klasik refah teorisi sosyal refahı, bireysel (ordinal) faydaların bir vektörü olarak tanımlar: 1 2( , ,..., )IW U U U (1.2) Burada 𝑈𝑖 bireyin sıralı tercihini temsilen bir fayda fonksiyonudur. Bir vektörün (F vektörü olarak adlandırılsın) başka bir vektörden (J vektörü olarak adlandırılsın) büyük olması için ilgili vektörün (F) bazı elemanları, diğer vektörde (J) karşılık gelen elemanlardan büyük olmalı ve yine ilgili vektörün (F) elemanlarından hiçbiri, diğer vektörde (J) karşılık gelen elemanlardan küçük olmamalıdır. O halde sosyal refah bireysel refahın (veya faydaların) bir vektörü olarak tanımlanırsa; sosyal refahın ancak ve ancak 𝑊𝑖 (veya 𝑈𝑖)’nin bazı 𝑖’ler için artıp, hiçbir 𝑖 için azalmaması şartıyla artacağı 23 söylenebilir. Buraya kadar betimlenen vektörel sosyal refah kavramına belirli varsayımlar ilave edilerek Paretocu sosyal refah fonksiyonuna (SWF: Social Welfare Funciton) ulaşılır. Pareto kıstasına (optimalite) göre, sosyal refah toplumda herhangi bir birey daha kötü duruma düşmeden bazı bireylerin daha iyi durumda olması halinde artar. Burada “daha iyi” olmak daha iyi hissetmek veya daha tercih edilen bir durumda olmak anlamına gelir. Pareto kıstasına göre refaha etki edecek bir değişiklik belirli sayıda kişiyi marjinal olarak daha kötü bir duruma getirebilir ancak birçok kişiyi önemli ölçüde daha iyi duruma getirebilir. Bu değişiklik Paretocu SWF çerçevesinde genel refahı artıran iyi bir değişiklik olarak kabul edilebilir (Ng, 2004: 3). Arrow’un (1963) tıbbi bakım ekonomisini konu alan öncü makalesinden günümüze, sağlık ekonomisi iktisadın bir uzmanlık alanı olarak kayda değer düzeyde gelişmiştir. Literatürün bir tarafında sağlık hizmetleri ve sağlık sigortası piyasalarının işleyişinin normatif analizi, piyasa başarısızlığı ve sağlık hizmetleri finansmanı, fonlaması, organizasyonu ve hizmet sunumunda verimlilik ve hakkaniyeti iyileştirmek için piyasa dışı kurumsal düzenlemeleri konu alan çalışmalar yer almaktadır. Geçmişten bugüne bu analizlerin çoğu Paretocu refah ekonomisi ekseninde yürütülmüştür. Ancak sağlık hizmetinin bir meta olarak kendine has niteliklerinin yaygın piyasa başarısızlığına yol açması, Paretocu refah ekonomisi çerçevesine ve alternatif fikirlere sahip araştırmacılar tarafından da kabul edilmektedir. Burada özel piyasa sisteminin, kaynakları üretken olmayan bir şekilde tahsis ettiği yönünde temel sonuçlar kabul edilmektedir. Literatürün diğer tarafında sağlık sektöründe normatif analiz yapmak için en uygun normatif referans çerçevesi hakkındaki tartışmalar yer almaktadır. Tartışmanın içeriği varsayımlar ve yöntemlerle ilgilidir. Refahçı çerçevede değer, fayda aracılığıyla değerlendirilir. Ekstra refahçılıkta ise değer, öznel sağlık ölçütleri kullanılarak ele alınır. Ekstra refahçılık, ilke olarak, fayda bilgisinin yerine fayda dışı bilgiyi koymaz. Aksine, ilgili bilgi kümesini hem fayda hem de fayda dışı bilgileri içerecek şekilde genişletir. Ancak sağlık sektöründeki uygulamada, genellikle sağlık üzerine özel bir odaklanma söz konusudur. Her ikisinde de optimalite, Pareto veya maksimizasyon kıstasları kullanılarak analiz edilebilir (Hurley, 2000: 58, 59). Sağlık ekonomisinin odağına aldığı en önemli fayda dışı sonuç sağlık durumudur. Sağlığa odaklanmanın başlıca nedenleri: Karar verici yaklaşımının etkisi ve sağlık politikası icra edenlerin dikkate aldıkları sonuç olarak sağlığı işaret etmeleri, sağlığın 24 gözlemlenebilir ve belirli sınırlar dâhilinde kişiler-arası düzeyde mukayese edilebilir olması ve sağlığın Sen’in (1980) “yapabilirlik (cabability)” yaklaşımıyla birleştirilebilmesidir (Hurley, 2014: 486). Sen (1980/1995) ekstra refahçılık çerçevesinin köklerinden biri sayılan “Equility of What” başlıklı makalesinde refah kıstası olarak salt bireysel faydayı merkeze almanın zorlayıcı bir kısıt olduğunu ifade etmiştir. Bunun yerine bireylerin mallara veya yeteneklere sahip olmalarına yönelik duygusal tepkilerini (faydayı) değil, faydanın niteliğini (kalitesini) ve insanların yeteneklerini dikkate alan daha geniş bir inceleme alanının benimsenmesi gerektiğini savunmuştur (Sen, 1995). 1.6.2 Sağlık Hizmetinin (Tıbbi Bakımın) Mikro İktisadi Nitelikleri Sağlık hizmetinin kendine has iktisadi niteliklerinin olması bu hizmetin fiyat, firma ve piyasa teorisi gibi alanlardaki gelişimini şekillendirmiştir. Çalışmanın bu kısmında sağlık hizmetinin teorik niteliği incelenecektir. 1.6.2.1 Sağlık Hizmetinin Belirsizlik Niteliği Bireylerin sağlık durumlarının ve sıhhatlerinin sürdürülebilirliği meselesi çokça davranışa ve değişkene bağlı olarak belirli sonuçlar doğurabilir. Herhangi bir olağanüstü olaya maruz kalınmasa bile hayatın olağan akışında insanlar birçok belirsizlikle karşı karşıyadır. Bu akışta biyolojik, fiziksel ve ruhsal sağlık her an etkilenebilir ve bireylerin üretkenliklerini/refahlarını bozabilir. Sağlık hizmetleri piyasası ele alınırken atılan ilk adım çoğunlukla reel piyasa ile rekabetçi modelin mukayesesi olmuştur. Mukayese yapılırken fiyat ve firma teorilerinin araçları kullanılmaktadır. Ancak hayatın olağan akışında ve reel piyasadaki iktisadi işlemlerin mahiyetini sadece fiyatlar ve miktarlar belirlemez. Öyle mal / hizmetler ve bunların dâhil olduğu piyasalar vardır ki buralardaki iktisadi faaliyetlerin kendine has karmaşık nitelikleri vardır. Sağlık hizmeti piyasası bunlardan biridir. Sağlık ekonomisi literatüründeki yaygın kabule göre sağlık hizmetleri piyasasının kendine has niteliklerinin kaynağında belirsizlik vardır. Arrow (1963)’a göre tıbbi bakımda iki tür risk (belirsizlik) söz konusudur. Hastalanma riski ve tamamen, eksik ya da gecikmeli iyileşme riski. Hastalık kaynaklı kaybın belirli bir kısmı tıbbi bakım maliyetidir. Buna ek olarak rahatsızlık, hastalık 25 sürecindeki üretken zaman kaybı ve daha ciddi vakalarda ölüm veya olağan işlevden uzun süreli mahrumiyet de maliyetin içinde yer alır. Belirsizlik ve refah ekonomisi çerçevesinden değerlendirildiğinde, mevzu bahis kayıplar bireylerin sigorta yaptırmak isteyecekleri risklerdir. Bu riskleri en uygun kompozisyonda sağlayan alternatif sigorta poliçelerinin/planlarının bulunmasının bireysel ve toplumsal refahı artırması beklenir. Culyer (1971)’e göre serbest piyasanın gerekli denge koşullarını yerine getirme kabiliyetini etkileyebilecek, hepsi de sağlık hizmetlerinin çeşitli boyutlarına ilişkin hasta belirsizliğinin çeşitli yönlerinden kaynaklanan, özellikle dört nokta gündeme getirilmiştir (Culyer, 1971: 194).  Hastalar sıklıkla tıbbi tedavi alırken katlanacakları maliyeti hesaplayamayacaktır;  Aldıkları bakımın kalitesi konusunda sıklıkla bilgisizdirler;  Adil bir sigorta planı temin edemeyebilirler;  Ahlaki tehlike makul bir sigorta fiyatlandırma yapısını engeller. Belirsizliğin varlığında, her biri hastalık gibi olumsuz bir olay için risk altında olan riskten kaçınan bireyler, genellikle risk havuzu oluşturarak kendilerini daha iyi duruma getirebilirler. Risk havuzu riski azaltır, çünkü bir olay herhangi bir birey için tahmin edilemez olsa da, kalabalık bir birey grubunda meydana gelecek bu tür olayların sayısı tahmin edilebilir. Riskler sadece ticareti yapılabilen olaylar (olgular) için bir havuzda toplanabilir. Sağlık ticareti yapılamayacağı için (yani, ciddi bir hastalığın ortaya çıkmayacağını garanti etmek için yılın başında biraz sağlıktan vazgeçmek) hastalık risklerini bir havuzda toplamak mümkün değildir. Ancak hastalıkla ilişkili finansal riskler bir havuzda toplanabilir (Hurley, 2000: 80). Sağlığa yönelik risklerden kaçınmak ve bunların getireceği hastalık, yaralanma vb. yüklerin bozucu etkisini en aza indirmek için en uygun yöntem sağlık sigortasıdır. 1.6.2.2 Sigortanın Sağlık Hizmetlerindeki Rolü En uygun sigorta planı/poliçesi belirlenirken analizdeki temel varsayım, her iktisadi birimin fayda fonksiyonunun beklenen değerini maksimize etmek için hareket ettiği varsayımıdır. Eğer fayda, gelirin bir fonksiyonu olarak düşünülürse, tıbbi bakım maliyetleri bu gelirden rastgele bir