Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 49 (1) 55-61, 2023 DOI: https://doi.org/10.32708/uutfd.1247178 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Yoğun Bakım Deliryumunun Erken Tespitinde Rekalibre PRE-DELIRIC Modelinin Prospektif Değerlendirilmesi Öznur ERBAY DALLI1, Gülbahar ÇALIŞKAN2, Yasemin YILDIRIM3, Nermin KELEBEK GİRGİN2 1 Bursa Uludağ Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Bursa. 2 Bursa Şehir Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa. 3 Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İzmir. ÖZET Deliryum, yoğun bakımda (YB) önemli bir sorundur ve artan mekanik ventilasyon (MV) süresi, daha yüksek mortalite ve daha uzun süreli bilişsel işlev bozukluğu gibi olumsuz hasta sonuçları ile ilişkilidir. Bu nedenle deliryumun erken tespiti önem arz etmektedir. Bu çalışmanın amacı, bir deliryum erken tespit modelinin YB hastalarında öngörü yeteneğini prospektif olarak değerlendirmektir. Araştırma, tek merkezli prospektif olarak Mart 2022-Mayıs 2022 tarihleri arasında yürütüldü. Araştırmanın yürütüldüğü tarih aralığında YB’ne kabulü yapılan ve 24 saatten fazla izlenmesi beklenen, 18 yaş üstü hastalar çalışmaya dâhil edildi. Araştırmanın verileri; “Hasta Tanıtım Formu”, “Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Metodu”, “Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası” ve rekalibre edilmiş “PRE-DELIRIC model” ile toplandı. Araştırmanın örneklemini belirtilen tarih aralığında dâhil edilme kriterlerine uyan 188 hasta oluşturdu. Deliryumlu hastalarda ortalama PRE-DELIRIC skoruna göre (30.32±8.36) ROC eğrisi altındaki alan (AUROC), modelin deliryumu öngörmedeki ayırt edici gücünün 0.937 (%95 güven aralığı: 0.903-0.972) olarak anlamlı olduğunu gösterdi (p=0.001). Modelin %19 kesme değeri ile duyarlılığının %87.5, özgüllüğünün %87.1 olduğu saptandı. Sonuç olarak, rekalibre edilmiş PRE-DELIRIC modelin, YB hastalarında deliryum riskini belirlemede iyi ayırt edicilik özellikler gösterdiği belirlenmiştir. Hesaplaması kolay bu model, hemşirelerin ve hekimlerin YB hastalarında deliryum riskini tahmin etmesine ve erken dönemlerde gerekli önlemleri almalarına yardımcı olacaktır. Anahtar Kelimeler: Deliryum. Yoğun bakım. Hemşirelik. Prospective Evaluation of the Recalibrated PRE-DELIRIC Model for Early Detection of Intensive Care Delirium ABSTRACT Delirium is a common problem in intensive care units (ICU) and is associated with adverse patient outcomes such as increased mechanical ventilation (MV) duration, higher mortality, and greater longer-term cognitive dysfunction. Therefore, early detection of delirium is important. The aim of this study was to prospectively evaluate the predictive ability of a delirium early detection model in ICU patients. The study was conducted as a single-center prospective study between March 2022 and May 2022. The study included patients aged over 18 years who were admitted to the intensive care unit during the study period and expected to be followed up for longer than 24 hours. The data of the study were collected with the “Patient Identification Form”, “The Confusion Assessment Method for ICU”, “Richmond Agitation Sedation Scale” and the recalibrated “PRE-DELIRIC model”. The sample of the study consisted of 188 patients who met the inclusion criteria within the specified date range. The area under the ROC curve (AUROC) according to the mean PRE-DELIRIC score (30.32±8.36) in patients with delirium showed that the discriminative power of the model in predicting delirium was significant as 0.937 (95% confidence interval: 0.903-0.972) (p=0.001). In conclusion, it has been determined that the recalibrated PRE-DELIRIC model has good discriminative properties in determining the risk of delirium in ICU patients. This easy-to-calculate model will help nurses and physicians predict the risk of delirium in patients and take the necessary precautions in the early stages. Keywords: Delirium. Intensive care. Nursing. Geliş Tarihi: 03.Şubat.2023 Deliryum, yoğun bakımda (YB) sık görülen akut bir Kabul Tarihi: 05.Mart.2023 bilinç ve bilişsel işlev bozukluğu olarak 1 Dr. Öznur ERBAY DALLI tanımlanmaktadır . Akut bakım alanlarında insidansı Bursa Uludağ Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, %80'lere kadar yükselen deliryum; mekanik İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, ventilasyon (MV) ve YB’de kalış süresinin 16059 Nilüfer/BURSA Tel: 0224 294 06 64 uzamasına, morbidite ve mortalitede artışa ve uzun 2,3 E-posta Adresi: oznurerbay@uludag.edu.tr süreli bilişsel bozulmaya neden olmaktadır . Bu durum, öncelikle hastanın rahatını sağlamak ve uzun Yazarların ORCID Bilgileri: dönemde de potansiyel olarak olumsuz sonuçları Öznur ERBAY DALLI: 0000-0003-2282-0846 Gülbahar ÇALIŞKAN: 0000-0002-0053-9087 hafifletmek için deliryumun önlenmesini ve erken Yasemin YILDIRIM: 0000-0002-8970-3743 tanılanmasını gerekli kılmaktadır. Nermin KELEBEK GİRGİN: 0000-0002-5882-1632 Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Metodu (CAM-ICU) ve Yoğun Bakım Deliryum 55 Ö.E. Dallı, ark. Tarama Kontrol Listesi (ICDSC), güncel YB Araştırmanın Dâhil Edilme ve Hariç Tutulma kılavuzları tarafından önerilen ve deliryum Kriterleri tanılanmasında en sık kullanılan değerlendirme Araştırmanın yürütüldüğü tarih aralığında YB’ye araçlarıdır2,4,5. Bu araçların etkinliği kanıtlanmış olsa kabulü yapılan ve 24 saatten fazla izlenmesi beklenen, da, YB hemşireleri ve hekimlerinin bilgi eksikliği, iş 18 yaş üstü hastalar çalışmaya dâhil edildi. yükü, araçları kullanım zorluğu gibi durumlar Araştırmanın hariç tutulma kriterlerini; (a) YB’ye uygulamada sorunlara neden olmaktadır6-8. Ek olarak, kabulde deliryumu mevcut olan, (b) Richmond Amerikan Yoğun Bakım Derneği (SCCM) Yoğun Ajitasyon Sedasyon Skalası skoru -4 veya -5 puan Bakım Ünitelerindeki Yetişkin Hastalarda Ağrı, olan (derin koma), (c) bilişsel bozukluğu, psikiyatrik Ajitasyon/Sedasyon, Deliryum, İmmobilite ve Uyku hastalığı, nörolojik hasar öyküsü veya tanısı olan ve Bozukluğunun Önlenmesi ve Yönetimine ilişkin (d) dış kurum YB’den transfer edilen hastalar Klinik Uygulama Kılavuzu (PADIS), deliryumun oluşturdu. önlenmesinde farmakolojik müdahalelere yönelik kanıtların zayıf olması nedeniyle farmakolojik Araştırmanın Örneklemi olmayan müdahalelerin (Örn; erken mobilizasyon, Araştırmanın örneklem sayısını belirlemek için, hasta oryantasyonu, uykunun desteklenmesi, gevşeme araştırmanın dâhil edilme ve hariç tutulma kriterleri ile teknikleri vb.) kullanılmasını önermektedir2-4. Ancak tarih aralıkları göz önünde bulundurularak, bu tür müdahalelerin uygulanması, YB’de var olan iş araştırmanın yapıldığı YB’nin 2021 yılında yatan yükünü önemli ölçüde artırmakla birlikte, uzun zaman hasta sayısına ulaşılmış ve ortalama 350 hastanın almakta ve ek personel desteğini gerektirmektedir. Bu kriterleri karşıladığı bulunmuştur. Bunun sonucunda, nedenle, yüksek riskli hastaların belirlenmesine evreni bilinen örneklem hesaplamasıyla araştırma yardımcı olabilecek çeşitli tahmin modelleri örnekleminin en az 183 hasta olması gerektiği ön geliştirilmiştir9. Bu modellerden biri, Hollandalı kritik görülmüştür. hastalarından oluşan geniş bir kohortta geliştirilmiş ve Araştırmanın Veri Toplama Araçları ve Yöntemi doğrulanmış olan YB Hastalarında Deliryum Tahmini 9 Araştırmanın verileri; “Hasta Tanıtım Formu”, Modeli (PRE-DELIRIC)’dir . Bu modelde hastaların “Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme deliryum riski, yatışının ilk 24 saatinde 10 öngörücü Metodu”, “Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası” ve açısından değerlendirilerek bir risk skoru elde edilmektedir9,10 rekalibre edilmiş “PRE-DELIRIC model” ile . Modeli geliştiren araştırmacılar, bir toplanmıştır. web sitesi aracılığı ile (https://www.evidencio.com/ models/show/608) hesaplama sistemini sunarak sağlık Hasta Tanıtım Formu: Araştırmacılar tarafından profesyonellerinin risk skorunu kolay ve hızlı bir hazırlanan bu form, hastaların sosyo-demografik (Örn; şekilde belirlemesine yardımcı olmaktadır. yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi vb.) ve klinik özelliklerine (Örn; yatış tanısı, komorbiditeler, MV durumu, YB’de PRE-DELIRIC modeli, birçok ülkede iyi ve yüksek yatış süresi vb.) ilişkin sorulardan oluştu. düzeyde performansla doğrulanmıştır11,12. Ancak modeli geliştirenler, farklı ülkelerden hastaların dâhil Yoğun Bakım Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme edildiği çok merkezli ikinci bir çalışma Metodu: Ely ve arkadaşları tarafından (2001) gerçekleştirerek modelin rekalibrasyonunu geliştirilen ölçek, YB’de deliryum tanılaması için en sağlamıştır10. Türkiye'deki YB hastalarında modelin sık kullanılan ölçeklerdendir 15. Ölçeğin sözel iletişim ilk halinin öngörü yeteneğinin değerlendirildiği gerektirmemesi, iletişim kurma güçlüğü yaşayan çalışmaların olduğu ve bu çalışmalardan birinin hastalarda da (entübasyon, konuşma vb.) retrospektif, diğerinin ise model ile ilgili düşük uygulanabilmesini sağlamaktadır. Ölçekte deliryum performans özellikler saptadığı görülmüştür13,14. Bu durumu; (1) bilinç durumu, (2) dikkat bozukluğu, (3) nedenle bu çalışmanın amacı, rekalibre edilen PRE- düşünce organizasyonunda bozulma ve (4) bilinç DELIRIC modelinin YB hastalarında öngörü düzeyinde değişiklik olmak üzere dört madde yeteneğini prospektif olarak değerlendirmektir. üzerinden değerlendirilmektedir. İlk iki maddenin ve Çalışmamızın, deliryumlu hastaları belirlemede üçüncü veya dördüncü maddelerinden birinin kullanılması kolay, zaman tasarrufu sağlayan bir deliryum lehine olması, hastada deliryumun pozitif 15 modeli doğrulayarak ülkemiz YB hemşireleri ve olduğunu göstermektedir . Ölçeğin Türkçe geçerlik hekimleri için yarar sağlayacağını düşünmekteyiz. ve güvenilirlik çalışması Akıncı ve arkadaşları tarafından (2005) yapılmış, duyarlılığının %65-69, özgüllüğünün %97 ve güvenilirliğinin (kappa=0.96) yüksek olduğu bildirilmiştir16. Gereç ve Yöntem Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası: Yoğun bakım Araştırmanın Türü, Yeri ve Zamanı hastalarının sedasyon veya ajitasyon seviyesini Bu tek merkezli prospektif çalışma, bir hastanenin 51 değerlendiren bu skala, 10 maddeden oluşmaktadır. yataklı YB’sinde Mart 2022-Mayıs 2022 tarihleri Ölçekte merkezde yer alan “0” skoru, ideal seviyeyi arasında yürütüldü. (sakinlik ve uyanıklık) temsil ederken, “+4”e kadar 56 Rekalibre PRE-DELIRIC Modeli olan skorlar artan ajitasyonu, “-5”e kadar olan skorlar Tablo I. PRE-DELIRIC Risk Öngörücülerine Göre ise artan sedasyon seviyesini göstermektedir17. Hastalardan Elde Edilen Veriler Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması PRE-DELIRIC Rekalibre edilmiş Sılay ve Akyol (2018) tarafından yapılmış ve uygun öngörücüleri formül Hasta verileri psikometrik özellikler gösterdiği bildirilmiştir18. Yaş +0.0183×yaş Araştırmanın yürütüldüğü YB’ye PRE-DELIRIC Model: van den Boogaard ve kabulde rutin olarak hasta veya yakınından alınan öykü ile elde edildi. arkadaşları tarafından (2012) geliştiren bu modelde APACHE-II +0.0272×APACHE Araştırmanın yürütüldüğü YB’nin deliryum riski 10 öngörücü açısından (yaş, Akut skoru -II hasta veri sisteminde rutin olarak Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi hekim tarafından hesaplanmaktadır. [APACHE-II] skoru, kan üre düzeyi, varsa kullanılan Kan üre düzeyi +0.0141×üre Araştırmanın yürütüldüğü YB’ye morfin miktarı, sedatif kullanımı, metabolik asidoz, (mmol/L) kabulde rutin olarak hastadan alınan koma durumu, enfeksiyon durumu, planlı/acil YB kan tetkiklerinden elde edildi. Modelde üre düzeyi mmol/L cinsinden yatışı ve yatış nedeni) değerlendirilerek hasta için bir hesaplanmaktadır. Araştırmanın risk skoru elde edilmektedir. Bu skora göre; 0%–20% yürütüldüğü YB’de üre düzeyi mg/dL arası düşük, >%20–%40 orta, >%40–%60 arası olarak verildiği için, birimin mg/dL’den mmol/L’ye çevirilmesi sağlandı yüksek, >%60 ise çok yüksek risk deliryuma işaret (http://www.endmemo.com/medical/u etmektedir9. Modelin ilk geliştirilme çalışmasında, nitconvert/Urea_nitrogen.php). işlem karakteristik eğrisi analizinin (ROC) 0.85 Morfin +0: morfin Araştırmanın yürütüldüğü YB’de olduğu, düşük riskli ve çok riskli hastaları belirlemede kullanım kullanımı yok opioid olarak intravenöz (IV) morfin durumu +0.1926: 0.01-7.1 veya fentanil kullanılmaktadır. duyarlılığının sırasıyla %80.7 ile %30, özgüllüğünün mg/24 saat morfin Araştırmaya dâhil edilen bir hastanın ise %74.7 ile %97.7 olduğu bildirilmiştir9. +0.0625: 7.2-18.6 fentanil alması durumunda, fentanil Rekalibrasyon çalışmasında ise modelin ROC eğrisi mg/24 saat morfin dozunu morfine çevirmek için; IV altında kalan alan değeri 0.77, duyarlılığı %70, +0.2414: >18.6 morfin 33 mg = IV fentanil 1 mg formülü kullanıldı (20). özgüllüğü %73 saptanmıştır10. mg/24 saat morfin Sedatif +0.6581, sedatif Araştırmanın yürütüldüğü YB’de Araştırmada deliryum değerlendirmesi için RASS ve kullanım kullanımı mevcutsa sedatif kullanımı, tek veya kombine CAM-ICU’nun birlikte olduğu aşamalı bir durumu halinde propofol, midazolam, değerlendirme gerçekleştirildi. İlk aşamada hastanın lorazepam veya deksmedetomidin olarak kabul edildi. uyanıklık ve cevap verme durumunu değerlendirmek Metabolik +0.1378, metabolik Araştırmanın yürütüldüğü YB’ye için RASS kullanıldı. Hastanın deliryum asidoz asidoz mevcutsa kabulde rutin olarak hastadan alınan değerlendirmesine uygunluğu için RASS puanının -3 arteriyal kan gazı tetkiklerinden elde ile +4 puan arasında olması beklenmektedir9,19. İlk 24 edildi. Metabolik asidoz için pH < - saatlik yatışı içerisinde hastada, cerrahi işlemler gibi 7.35, HCO3 < 24 mmol/L olarak kabul edildi. nedenlerden dolayı yüksek sedatif maruziyeti Koma durumu +0: koma yok, Araştırmanın yürütüldüğü YB’de mevcutsa, gün içinde RASS skoru uygunluğu için +0.2578: ilaç ilişkili koma durumu, RASS skorunun -4 tekrar değerlendirilmesi sağlandı. Hastanın uygun koma, +1.0721: veya altında olması olarak RASS puanını alması ile ikinci aşamada CAM-ICU çeşitli koma tanımlandı. Hastanın koma durumu, sedasyon ile ilişkiliyse “ilaç ilişkili değerlendirmesine geçilerek hastaların deliryum +1.3361: koma kombinasyonu koma”; sedasyona maruz kalmadan pozitifliği/negatifliği tespit edildi. Deliryum rutin olarak değerlendirilen Glasgow değerlendirmesi günde iki kez (gündüz ve gece Koma Skalası (GKS)’na göre puan < vardiyası) olacak şekilde tekrarlandı. 9 ise “çeşitli koma”; her iki neden varlığı mevcutsa “koma PRE-DELIRIC modeline göre deliryum risk puanını kombinasyonu” olarak sınıflandırıldı. belirlemek için, modelin geliştiricileri tarafından Enfeksiyon +0.4965, Araştırmanın yürütüldüğü YB’de, oluşturulan risk hesaplama aracı web sayfasından durumu enfeksiyon hastada kanıtlanmış veya güçlü mevcutsa enfeksiyon şüphesi nedeniyle yararlanıldı başlanan antibiyotik tedavisi olarak (https://www.evidencio.com/models/show/608). değerlendirildi. Araştırmanın dâhil edilme kriterlerine uyan hastaların Yatış durumu +0.1891, acil yatış Araştırmanın yürütüldüğü YB’ye yatışlarını takiben ilk 24 saatin sonunda PRE- mevcutsa planlanmamış şekilde acil olarak yatışı gerçekleştirilen hastalar olarak DELIRIC modeli kapsamında yer alan 10 risk tanımlandı öngörücüsüne yönelik veriler, araştırmanın Yatış nedeni +0: cerrahi hasta Araştırmanın yürütüldüğü YB’ye yatış yürütüldüğü YB koşulları ve özelliklerine göre +0.1446: tanısı ve nedenine göre tanımlandı toplandı (Tablo I). dahili/medikal (Örn; dahili/medikal sorunlar, cerrahi, hasta travma, nöroloji/nörocerrahi). +0.5316: travma hastası +0.6516: nöroloji/nörocerrahi hastası YB: Yoğun Bakım; APACHE: Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi 57 Ö.E. Dallı, ark. Araştırmanın Etik Yönü Tablo II. Hastaların Sosyo-Demografik ve Klinik Araştırmanın yürütülmesi için Bursa Şehir Hastanesi Özellikleri Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan (Karar no: Toplam Deliryum Deliryum 2022-1/9) ve hastane yönetiminden gerekli izinler Özellikler (n=188) pozitif negatif p (n=56) (n=132) alındı. Araştırmaya katılacak hastalardan veya Yaş, ort±SS 50.28±10.11 58.70±9.72 48.18±8.56 0.001 yakınlarından araştırmanın amacı, uygulama yöntemi Cinsiyet, n (%) Erkek 90 (47.9) 29 (51.8) 61 (46.2) 0.484 ve elde edilmesi planlanan sonuçlar hakkında gerekli Kadın 98 (52.1) 27 (48.2) 71 (53.8) açıklamalar yapıldıktan sonra katılımları için Eğitim düzeyi, n (%) İlkokul 17 (9.0) 4 (7.1) 13 (9.8) 0.107 “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu” ile sözlü ve Ortaokul 55 (29.3) 16 (28.6) 39 (29.5) yazılı izinleri alındı. Araştırmanın birincil ölçüm aracı Lise 95 (50.5) 34 (60.7) 61 (46.2) olan PRE-DELIRIC modelin kullanılması için Dr. van Lisans/lisansüstü 21 (11.2) 2 (3.6) 19 (14.4) den Boogaard’dan, diğer ölçüm araçlarının Türkçe Komorbiditeler, n (%)* Diyabet 4 1 ( 2 1.8) 15 (26.8) 26 (19.7) 0.282 Hipertansiyon 8 5 ( 4 5 . 2) 32 (57.1) 53 (40.2) 0.032 geçerlik ve güvenilirliğini sağlayan yazarlardan e- Kalp yetmezliği 37 (19.7) 15 (26.8) 22 (16.7) 0.111 posta yoluyla izin alındı. KAH 29 (15.4) 12 (21.4) 17 (12.9) 0.138 Araştırma Verilerinin Analizi KOAH 4 9 ( 2 6 .1) 18 (32.1) 31 (23.5) 0.216 Böbrek yetmezliği 48 (25.5) 18 (32.1) 30 (22.7) 0.176 Araştırmadan elde edilen veriler, IBM SPSS Statistics SVO 31 (16.5) 11 (19.6) 20 (15.2) 0.448 22 (SPSS Inc., Chicago, IL) paket programında uygun Malignite 2 8 ( 1 4.9) 10 (17.9) 18 (13.6) 0.457 istatistiksel yöntemler kullanılarak değerlendirildi. Yatış tanısı, n (%) Respiratuvar sorunlar 77 (41.0) 21 (37.5) 56 (42.4) 0.693 Katılımcıların sosyo-demografik ve klinik durumuna ilişkin özelliklerini özetlemek için tanımlayıcı Sepsis/enfeksiyon 19 (10.1) 7 (12.5) 12 (9.1) istatistikler kullanıldı. Nicel değişkenlere ait özet Travma 18 (9.6) 5 (8.9) 13 (9.8) Post-op değerler ortalama, standart sapma, minimum ve izlem/komplikasyon 29 (15.4) 8 (14.3) 21 (15.9) maksimum; nitel değişkenlere ait değerler ise frekans İntoksikasyon 9 (4.8) 5 (8.9) 4 (3.0) ve yüzde ile gösterildi. Deliryum pozitif ve negatif Kardiyak sorunlar 16 (8.5) 5 (8.9) 11 (8.3) hastalar arasındaki klinik sonuçlar, iki bağımsız Diğer 20 (10.6) 5 (8.9) 15 (11.4) örneklem t, Mann-Whitney U, χ2 veya Fisher's exact MV (invaziv/noninvaziv), n 111 (59.0) 43 (76.8) 68 (51.5) 0.001 test yöntemleri kullanılarak karşılaştırıldı. PRE- (%) DELIRIC tahmin modelinin doğruluğunu APACHE-II skoru, 16.53±7.08 24.03±5.31 13.35±5.10 0.001 değerlendirmek için ROC analizinden yararlanıldı ve ort±SS AUROC eğrisi altındaki alan değerlendirildi. Model PRE-DELIRIC skoru, ort±SS 17.15±11.73 30.32±8.36 11.56±7.84 0.001 puanının duyarlılık ve özgüllük özellikleri hesaplandı. YB kalış süresi (gün), 10.22±6.92 17.73±6.91 7.03±3.74 0.001 Tüm testler için anlamlılık düzeyi p < 0.05 olarak ort±SS kabul edildi. SS: Standart Sapma; KAH: Koroner Arter Hastalığı; KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı; SVO: Serebrovasküler Olay; APACHE: Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi; MV: Mekanik Ventilasyon; YB: Yoğun Bakım. *: birden fazla komorbidite mevcudiyeti. Bulgular Hastaların Sosyo-Demografik ve Klinik Özellikleri Deliryum gelişimi ile hastaların sosyo-demografik ve Araştırmanın örneklemini belirtilen tarih aralığında klinik özellikleri arasındaki ilişki incelendiğinde, dâhil edilme kriterlerine uyan 188 hasta oluşturdu ve deliryum pozitif hastalarda negatif hastalara göre 56 hasta deliryum pozitifti (Tablo II). anlamlı olarak daha ileri yaş (58.70±9.72’ye karşı Örnekleme alınan hastaların yaş ortalaması 48.18±8.56, p=0.001), hipertansiyon varlığı (%57.1’e 50.28±10.11 yıl, yarısından fazlası kadın (%52.1) ve karşı %40.2, p=0.032), daha fazla MV gereksinimi lise mezunuydu (%50.5). Hastalarda en çok var olan (%76.8’e karşı %51.5, p=0.001), daha yüksek komorbiditeler sırasıyla hipertansiyon (%45.2), kronik APACHE-II skoru (24.03±5.31’e karşı 13.35±5.10, obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) (%26.1), böbrek p=0.001) ve PRE-DELIRIC puanları (30.32±8.36’a yetmezliği (%25.5) ve diyabetti (%21.8). Hastaların karşı 11.56±7.84, p=0.001) ile daha uzun YB kalış yatış nedeni daha çok respiratuvar sorunlardan süresi (30.32±8.36’ya karşı 11.56±7.84, p=0.001) kaynaklıydı (%41.0) ve yarısından fazlası MV desteği mevcuttu (Tablo II). aldı (%59.0). Katılımcıların ortalama APACHE-II Model Performansı skoru 16.53±7.08 puan, PRE-DELIRIC modele göre PRE-DELIRIC modelinin performansını deliryum riski 17.15±11.73 puan ve YB kalış süresi değerlendirmek için deliryumlu hastalarda ortalama ortalama 10.22±6.92 gün olarak saptandı. PRE-DELIRIC skoruna göre (30.32±8.36) duyarlılığı ile özgüllüğü hesaplandı ve ROC eğrisi altındaki alan (AUROC) değerlendirildi. ROC eğrisine göre PRE- DELIRIC modelinin deliryumu öngörmedeki ayırt edici gücü, 0.937 (%95 güven aralığı: 0.903-0.972) 58 Rekalibre PRE-DELIRIC Modeli olarak anlamlıydı (p=0.001) (Şekil 1). Yani, modelin insidansının %9.914, %21.424 ve %27.523 olduğunu deliryum pozitif ile deliryum negatif bireyleri görülmektedir. Ancak bu düşüncemizi desteklemeyen ayırmadaki doğruluk oranını %93’tü. Analiz bazı çalışmalar da mevcuttur. Örneğin, Miyamoto ve sonucunda, %19 kesme değeri ile modelin arkadaşlarının (2020) PRE-DELIRIC modeli test ettiği duyarlılığının %87.5, özgüllüğünün %87.1 olduğu bir çalışmada, deliryum insidansı yüksek olmasına belirlendi (Tablo III). rağmen (%40), AUROC değeri 0.60 olarak bildirilmiştir 25. Benzer başka bir çalışmada yine deliryum insidansı %58, AUROC değeri orta düzey (0.71) olarak saptanmıştır11. Bu çalışma, PRE-DELIRIC skorunun %19’luk kesme değerinin, deliryum pozitif olanların %87.5'ini ve deliryum negatif olanların %87.1'ini doğru olarak tanımladığını göstermiştir. Ülkemizde yapılan benzer çalışma, çalışmamızdan farklı olarak daha düşük kesme puanına (%7.58) sahip olup, duyarlılığı daha yüksek (%88.2), özgüllüğü ise daha düşük (%49.6) saptamıştır14. Modelin orijinal çalışmasında, model performansının %70 duyarlılık, %73 özgüllük gösterdiği bildirilmiştir9. Sonuçlarımızın bu anlamda, benzer çalışmalara göre daha yüksek olduğu ve modelin daha iyi performans gösterdiği söylenebilir. Deliryum, predispozan (yatkınlaştırıcı) ve presipitan (tetikleyici) olarak bildirilen çok faktörlü bir Şekil 1: etiyolojiye sahiptir. Predispozan risk faktörleri ROC eğrisine göre PRE-DELIRIC modelinin genellikle YB’ye kabulden önceki hastanın sağlık deliryumu öngörmedeki ayırt edici gücü durumu ile ilişkilidir ve geri döndürülebilir özellikte değildir 25. Bu faktörlere örnek olarak ileri yaş, demans, depresyon, kronik hastalık (örn. Hipertansi- Tablo III. PRE-DELIRIC modeli için ROC eğrisi yon), görme veya işitme bozukluğu, tütün, alkol veya kesim noktaları uyuşturucu kullanımı, APACHE-II skoru 26,27 Kesme Duyarlılık Özgüllük Pozitif Negatif %95 güven Eğri verilebilir . Buna karşılık presipitan risk faktörleri, noktası (%) (%) prediktif prediktif aralığı altındaki SH p YB’ye kabulde mevcut olmayan ve benzodiazepin (%) değer değer alan Alt Üst sınır sınır kullanımı, dehidratasyon, hipoksemi, sepsis, 19.0 87.5 87.1 87.2 87.4 0.93 0.018 0.001 0.903 0.972 metabolik bozukluklar, uyku yoksunluğu, MV ihtiyacı SH: Standart hata gibi değiştirilebilir risk faktörlerini temsil etmektedir28-30. Çalışmamızın sonuçları, deliryumun anlamlı olarak ileri yaş, hipertansiyon mevcudiyeti, Tartışma ve Sonuç daha fazla MV ihtiyacı, daha yüksek APACHE-II ve PRE-DELIRIC skoru ve daha uzun YB kalış süresi ile Bu çalışmada, geçerliliği uluslararası olarak kabul ilişkili olduğunu göstermiştir. Buna sonuçlara göre, görmüş bir deliryum tahmin modelinin rekalibre predispozan faktörlerin çalışmamızda daha belirgin bir edilmiş halinin, ülkemiz YB hastalarındaki şekilde ön plana çıktığını ve literatürü desteklediğini performansının değerlendirilmesi amaçlandı. Modelin söyleyebiliriz29-30. deliryum pozitif ile negatif hastalarının ayırım Deliryumun komplikasyonlarını ve uzun süreli bilişsel derecesi 0.93 olarak, mükemmel düzeyde bir tahmin işlev bozukluklarını önlemek için mümkün olan en değerine sahipti20,21. Modelin orijinal çalışmaları ve erken anda tanımlanması önemlidir. Bu anlamda, diğer kültürlerdeki hastalarda test edildiği çalışmalar hastanın yatak başında daha fazla vakit geçiren incelediğinde, çalışmamıza benzer şekilde AUROC hemşireler deliryumun tanınmasında önemli rol değeri 0.77-0.87 arasında değişen iyi-mükemmele oynamaktadır31. Hemşirelerin hastalarla sık ve sürekli yakın tahmin değerlerinin bildirildiği görülmekte- temas halinde olması, hastada gelişebilecek dikkat, dir9,10,22,23. Ülkemizde rekalibrasyon öncesi model ile bilinç düzeyi ve bilişsel işlevlerdeki dalgalanmaları yapılan benzer çalışmada, sonuçlarımızdan farklı daha iyi gözlemleyebilmesini sağlamaktadır. Ancak, olarak bu oran 0.65 olarak orta düzeyde ülkemizde YB hemşirelerinin iş yükü çok fazladır. bildirilmiştir14. Elde ettiğimiz yüksek AUROC değeri, Ayrıca hemşirelerin çoğu CAM-ICU gibi çalışmamızdaki deliryum pozitif hastaların yüzdesi değerlendirme araçlarının içeriği ve uygulaması (%29.7) ile ilişkili olabilir. Nitekim AUROC değeri hakkında yeterli bilgiye sahip değildir32. Bu durum, çalışmamızdan düşük olan çalışmaların deliryum deliryumun düzenli olarak değerlendirilmesini 59 Ö.E. Dallı, ark. engellemektedir. PRE-DELIRIC gibi tahmine dayalı 4. Park SY, Lee HB. Prevention and management of delirium in modellerin, deliryumun değerlendirmesine yönelik critically ill adult patients in the intensive care unit: a review based on the 2018 PADIS guidelines. Acute Crit Care. engelleri ortadan kaldıracağını düşünmekteyiz. 2019;34(2):117-125. Modelin otomatik olarak hesaplanmasını sağlayan bir 5. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in web sitesinin bulunması ile kolay ve hızlı olarak critically ill patients: validation of the Confusion Assessment puanlanabilmesi, hemşirelerin ve diğer sağlık Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care profesyonellerinin iş yükünü artırmadan zaman Med. 2001;29(7):1370-1379. yönetimine katkı sağlamaktadır. Ayrıca CAM-ICU ve 6. Zamoscik K, Godbold R, Freeman P. Intensive care nurses' ICDSC dışındaki bazı deliryum değerlendirme experiences and perceptions of delirium and delirium care. Intensive Crit Care Nurs. 2017;40:94-100. araçlarının subjektif bir yöntemle, yani bilinçli ve 7. Elliott SR. ICU delirium: a survey into nursing and medical iletişim halindeki hastalara yöneltilen sorulara verilen staff knowledge of current practices and perceived barriers yanıtlarla değerlendirilmesi gerekmektedir. Ancak towards ICU delirium in the intensive care unit. Intensive Crit PRE-DELIRIC modeli, hastanın bilinçli olmasına Care Nurs. 2014;30(6):333-338. gerek kalmadan sağlık profesyonellerinin objektif 8. Trogrlić Z, Ista E, Ponssen HH, et al. Attitudes, knowledge and verileri kullanabilmesine olanak sağlamaktadır. practices concerning delirium: a survey among intensive care unit professionals. Nurs Crit Care. 2017;22(3):133-140. Bu çalışmanın güçlü yönleri, prospektif olarak 9. van den Boogaard M, Pickkers P, Slooter AJ, et al. yürütülmesi ve günde iki kez olacak şekilde Development and validation of PRE-DELIRIC (PREdiction of (deliryumun dalgalı seyrini kaçırmamak için) DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for geçerliliği kanıtlanmış araçlar ile (RASS, CAM-ICU) intensive care patients: observational multicentre study. BMJ. deliryumun değerlendirilmesidir. Bu çalışma, tek 2012;344:e420. merkezde sınırlı bir örneklem ile yürütüldüğü için elde 10. van den Boogaard M, Schoonhoven L, Maseda E, et al. Recalibration of the delirium prediction model for ICU patients edilen sonuçlar genellenemez. Bu nedenle, gelecekteki (PRE-DELIRIC): a multinational observational study. Intensive çalışmaların diğer hastane hizmetleri ve Care Med. 2014;40(3):361-369. popülasyonları ile çok merkezli, daha büyük bir 11. Linkaitė G, Riauka M, Bunevičiūtė I, Vosylius S. Evaluation of örneklemle yürütülmesi önerilmektedir. PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in ICu patients) delirium prediction model for the patients in the intensive care Sonuç olarak, rekalibre edilmiş PRE-DELIRIC model, unit. Acta Med Litu. 2018;25(1):14-22. YB hastalarında deliryum riskini belirlemede iyi bir 12. Cowan SL, Preller J, Goudie RJB. Evaluation of the E-PRE- ayırt edicilik göstermiştir. Hemşireler ve hekimler, DELIRIC prediction model for ICU delirium: a retrospective hesaplanması kolay ve klinik pratiğe katkı sağlayan bu validation in a UK general ICU. Crit Care. 2020;24(1):123. modeli kullanarak hastalarda deliryum riskini tahmin 13. İnal MT, Memiş D, İnal V et al. Evaluation of Pre-Delirium edebilir ve erken dönemde gerekli önlemleri alabilir. Score in Intensive Care Patients. J Turk Soc Intens Care. 2018;16(1):26-29. 14. Sayılan S, Ozen V, Tosun B, Aydın Sayılan, A, Ozen N. Etik Kurul Onay Bilgisi: Evaluation of the PRE-DELIRIC (PREdiction of DELIRium in Onaylayan Kurul: Bursa Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik ICu patients) delirium prediction model in intensive care units Kurulu in Turkey. Authorea. 2021;14:1-7. Onay Tarihi: 09.02.2022 15. Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in Karar No: 2022-1/9 critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Crit Care Araştırmacı Katkı Beyanı: Med. 2001;29(7):1370-1379. Fikir ve tasarım: Ö.E.D; Veri toplama ve işleme: Ö.E.D, G.Ç.; Analiz ve verilerin yorumlanması: Ö.E.D., G.Ç., Y.Y., N.K.G.; 16. Akıncı SB, Rezaki M, Özdemir H, ark. Yoğun Bakım Makalenin önemli bölümlerinin yazılması: Ö.E.D., G.Ç., Y.Y., Ünitesinde Konfüzyon Değerlendirme Ölçeğinin Geçerlik N.K.G. Güvenilirlik Çalışması. Türk Anest Rean Der. 2005;33(4): 333- Destek ve Teşekkür Beyanı: 341. Bu araştırmaya katılmayı kabul ederek destek veren yoğun bakım 17. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond hastaları ve ailelerine teşekkür ederiz. Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult Çıkar Çatışması Beyanı: intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. Makale yazarlarının çıkar çatışması beyanı yoktur. 2002;166(10):1338-1344. 18. Sılay F, Akyol A. Yoğun Bakım Ünitelerinde Sedasyon- Ajitasyon ve Ağrı Değerlendirmesinde Kullanılan İki Ölçüm Kaynaklar Aracının Türkçe’ye Uyarlanması: Geçerlik ve Güvenirlik Çalışması. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi. 2018;22(2):50- 1. Reznik ME, Slooter AJC. Delirium Management in the ICU. 65. Curr Treat Options Neurol. 2019;21(11):59. 19. Smit L, Wiegers EJA, Trogrlic Z, et al. Prognostic significance 2. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice of delirium subtypes in critically ill medical and surgical Guidelines for the Prevention and Management of Pain, patients: a secondary analysis of a prospective multicenter Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption study. J Intensive Care. 2022;10(1):54. in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825- 20. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, Casuccio A, Intravaia G, e873. Mangione S. Frequency, indications, outcomes, and predictive 3. Salluh JI, Wang H, Schneider EB, et al. Outcome of delirium in factors of opioid switching in an acute palliative care unit. J critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Pain Symptom Manage. 2009;37(4):632-641. BMJ. 2015;350:h2538. 60 Rekalibre PRE-DELIRIC Modeli 21. Mandrekar JN. Receiver operating characteristic curve in 27. Magny E, Le Petitcorps H, Pociumban M, et al. Predisposing diagnostic test assessment. J Thorac Oncol. 2010;5(9):1315- and precipitating factors for delirium in community-dwelling 1316. older adults admitted to hospital with this condition: A 22. Liang S, Chau JPC, Lo SHS, Bai L, Yao L, Choi KC. prospective case series. PLoS One. 2018;13(2):e0193034. Validation of PREdiction of DELIRium in ICu patients (PRE- 28. Ormseth CH, LaHue SC, Oldham MA, Josephson SA, DELIRIC) among patients in intensive care units: A Whitaker E, Douglas VC. Predisposing and Precipitating retrospective cohort study. Nurs Crit Care. 2021;26(3):176- Factors Associated With Delirium: A Systematic Review. 182. JAMA Netw Open. 2023;6(1):e2249950. 23. Sosa FA, Roberti J, Franco MT, Kleinert MM, Patrón AR, 29. Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJ. A systematic Osatnik J. Assessment of delirium using the PRE-DELIRIC review of risk factors for delirium in the ICU. Crit Care Med. model in an intensive care unit in Argentina. Rev Bras Ter 2015;43(1):40-47. Intensiva. 2018;30(1):50-56. 30. Mattar I, Chan MF, Childs C. Risk factors for acute delirium in 24. Wassenaar A, Schoonhoven L, Devlin JW, et al. Delirium critically İll adult patients: a systematic review. International prediction in the intensive care unit: comparison of two Scholarly Research Notices, 2013;2013:1-10. delirium prediction models. Crit Care. 2018;22(1):114. 31. Olson T. Delirium in the intensive care unit: role of the critical 25. Miyamoto K, Nakashima T, Shima N, et al. Utility of a care nurse in early detection and treatment. Dynamics. prediction model for delirium in intensive care unit patients 2012;23(4):32-36. (PRE-DELIRIC) in mechanically ventilated patients with 32. Özsaban A, Acaroglu R. Delirium assessment in intensive care sepsis. Acute Med Surg. 2020;7(1):e589. units: practices and perceptions of Turkish nurses. Nurs Crit 26. Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, et al. Delirium. Nat Rev Care. 2016; 21(5): 271-278. Dis Primers. 2020;6(1):90. 61