Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 41 (1) 1-4, 2015 ÖZGÜN ARAŞTIRMA 106 Primer Palatoplasti Olgusunda Oronasal Fistül Oranının İncelenmesi Burak ERSEN, Serhat ÖZBEK, Mehmet Can ŞAKI, Orhan TUNALI, İsmail AKSU, Mehmet KÖSE, Menekşe KASTAMONİ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa. ÖZET Yarık dudak ve damak, dünya genelinde her 700 doğumda 1`lik oranı ile en sık rastlanan doğumsal anomalilerdendir. Primer palatoplasti yarık damak tedavisinde en önemli basamaktır. Çalışmamızda Haziran 2009 – Haziran 2014 yılları arasında kliniğimizde gerçekleştirilen 106 primer palatoplasti cerrahisi ve sonuçları retrospektif olarak incelendi. En sık cerrahi yapılan yarık damak tipinin unilateral inkomplet tip (%67) olduğu görüldü. Yarık damak cerrahisinde bütün damak yarıkları genelinde en sık kullanılan tekniğin Bardach 2 flep palatoplasti (%33.9) olduğu görüldü. Çalışmamızda primer palatoplasti sonrası damak fistülü oranı %10.3 olarak hesaplandı. Çalışmamızda elde edilen primer palatoplasti sonrası damak fistülü insidansının benzer yayınlarla karşılaştırıldığında düşük olduğu görüldü. Anahtar Kelimeler: Damak yarığı. Damak fistülü. Primer palatoplasti. Analysis of Oronasal Fistula Rate in 106 Primary Palatoplasy Cases ABSTRACT Cleft lip and palate is one of the most common congenital anomalies worldwidely with the rate of 1/700 per birth. Primary palatoplasty is the most important step in cleft palate treatment. In our study 106 primary palatoplasty cases were evaluated retrospectively. All cases were performed in our clinic between June 2009 and June 2014. The most common operated cleft palate type was unilateral complete cleft (%67). The most preferred cleft palate repair technique was Bardach`s 2 flap palatoplasty (%33. 9). In our study; it was calculated that the oronasal fistula rate after primary palatoplasty was %10,3. It was seen that the rate of palatal fistula after primary palatoplasty in our study was lower compared to similar publications in the literature. Key Words: Cleft palate. Oronasal fistula. Primary palatoplasty. Yarık dudak ve damak, dünya genelinde her 700 do- Palatoplasti sonrası oluşan komplikasyonların onarımı ğumda 1`lik oranı ile en sık rastlanan doğumsal ano- için çoğu zaman ikinci bir cerrahi müdahale ihtiyacı malilerdendir1. Her yıl farklı cerrahi teknikler kullanı- doğar. Literatür incelendiğinde; ikinci bir cerrahi larak sayısız yarık damak onarımı yapılmaktadır. müdahale gerektiren palatoplasti oranları %15 - %45 Primer palatoplasti yarık damak tedavisinde en önemli arasında değişmektedir. Özellikle oronasal fistüller basamaktır. Primer palatoplasti teknikleri arasında dikkate alındığında bu oranlar %5 - %34 arasında 3-6 dünyaca kabul görmüş başlıca teknikler arasında; seyretmektedir . Veau-Wardill-Kilner palatolasti, Bardach 2-flep pala- Çalışmamızın amacı Uludağ Üniversitesi Plastik, toplasti, von Langenbeck palatoplasti, Furlow palatop- Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda lasti sayılabilir. Bu güvenilir tekniklerin kullanımında belirli bir zaman aralığında gerçekleştirilen primer bile primer palatoplasti sonrası cerrahi komplikasyon- palatoplasti olgularının demografik analizinin yapılıp, ların meydana gelmesi nadir değildir. En sık rastlanan uygulanan palatoplasti tekniğinin ve yarık tipinin post komplikasyonlar arasında oronasal fistül oluşumu ön operatif oronasal fistül oluşumu ile ilişkisinin ince- plandadır2,3. lenmesidir. Gereç ve Yöntem Geliş Tarihi: 23 Aralık 2014 Kabul Tarihi: 05 Mart 2015 Çalışmamızda Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Plas- Dr. Burak ERSEN tik Rekonstruktif ve Estetik cerrahi anabilimdalında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2009 – 2014 yılları arasında gerçekleştirilen 106 pri- Plastik Rekonstruktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, Bursa. mer palatoplasti cerrahisi ve sonuçları retrospektif Tel: 0 224 2952940 olarak incelendi. Hastalara ait bütün veriler hastane e-posta: drburakersen@gmail.com 1 B. Ersen, ark. veritabanından edinildi. Hastalar yaş, cinsiyet, damak Uygulunan teknik ve fistül sayısı incelendiğinde; yarığı tipi, uygulanan palatoplasti tekniği, post opera- Veau Wardill Kilner sonrası 6 (%26), Bardach 2 Flep tif oronasal fistül yerleşimi ve fistül onarım tekniği palatoplasti sonrası 3 (%8), Furlow palatoplasti sonra- açısından değerlendirildi. sı 2 hastada (%6) oronasal fistül geliştiği gözlendi. Damak fistülü sayının, uygulanan primer palatoplasti tekniğine göre dağılımı tablo III’te listelenmiştir. Sonuçlar Oronasal fistüllerin 7`si inkomplet yarık damak ona- rımı sonrası, 4’ü komplet yarık damak onarımı sonrası Çalışmamızda 106 damak yarığı hastası için 106 pri- ortaya çıktığı gözlendi. Oronasal fistül onarımı için 8 mer palatoplasti prosedürü uygulandı. 49 kadın, 57 hastada turnover + rotasyon flebi uygulandı. Rekürren erkek, toplam 106 hastanın tamamı primer palatoplasti damak fistülü onarımları dahil 4 hastada osmotik doku sonrası ortalama 36 ay takip edildi. Hastaların yaş genişletici yerleştirildi. 2 hastaya Veau Wardill Kilner ortalamasının 30 ay (6ay – 67yaş) olduğu görüldü. palatopasti ile damak fistülü onarımı yapıldı (Şekil 1- Cinsiyetlere göre yaş ortalamaları incelendiğinde 3). kadın yaş ortalamasının 27 ay (6ay – 38 yaş), erkek yaş ortalamasının 33 ay (6 ay – 67 yaş) olduğu görül- Tablo III. Uygulanan damak fistülü onarım tekniğine dü. Damak fistülü hastalarının cinsiyet dağılımının; 6 göre damak fistülü sayısının dağılımı kadın ve 5 erkek şeklinde olduğu görüldü. Palatoplasti Tekniği Damak fistülü Hasta Hastalarda 4 yarık tipi mevcuttu. Bunlar; bilateral sayısı Sayısı komplet (%15), unilateral komplet (%16), unilateral 2 Flep Palatoplasti 3 36 inkomplet (%67) ve submukozal yarık (%2) olarak Veau Wardill Kilner 6 26 sıralandı. Primer palatoplasti için başlıca 4 onarım Furlow 2 33 tekniğinin uygulanmış olduğu görüldü. Bu teknikler von Langenbeck - 11 uygulama sıklığına göre Bardach 2 flep palatoplasti (%33.9), Veau Wardill Kilner palatoplasti (%24.5), Toplam 11 106 Furlow palatoplasti (%31.1), von Langenbeck palatop- lasti (%10.5) olarak sıralandı. Çalışmamızda müdaha- le edilen yarık damak tipleri ve bu tiplere uygulanan cerrahi teknikler tablo I ve tablo II’de listelendi. Tablo I. Kullanılan palatoplasti teknikleri Palatoplasti Tekniği Erkek Kadın Toplam % 2 Flep Palatoplasti 23 13 36 33.9 Veau Wardill Kilner 13 13 26 24.5 Furlow 16 17 33 31.1 von Langenbeck 5 6 11 10.5 Toplam 57 49 106 100 Şekil 1. Sert damakta primer palatoplasti sonrası gelişmiş Tablo II. Yarık Damak Tipleri ve kullanılan palatop- damak fistülü lasti teknikleri 2 Flep Veau Von Yarık Tipi Palatop- Wardill Furlow Langen- Toplam % lasti Kilner beck Komplet Bilateral 10 6 - - 16 15 Komplet Unilateral 9 8 - - 17 16 İnkomplet Unilateral 17 12 32 10 71 67 Submukozal - - 1 1 2 2 Toplam 36 26 33 11 106 100 Çalışmamızda primer palatoplasti sonrası damak fistü- Şekil 2. lü oranı %10.3 olarak hesaplandı. Veau-Wardill-Kilner tekniği ile damak fistülü onarımı 2 Primer Palatoplastide Oronasal Fistül Çalışmamızda damak fistülü insidansının %10.3 oldu- ğu ve bu oranın literatürde bulunan birçok çalışmadan daha az olduğu görüldü3-6. Müdahale edilen hastaların büyük çoğunluğunun inkomplet damak yarığına sahip olmasının düşük insidans oranında payı olduğu düşü- nüldü. Uygunlanan tekniğe göre damak fistülü oranları karşı- laştırıldığında Veau Wardill Kilner palatoplastisi- nin %26`lık fistül oranı ile ilk sırada olduğu görüldü. Bardach 2 flep palatoplastide bu oran %8 olarak bu- lundu. Furlow palatoplastide ise bu oranın %6 olduğu görüldü. von Langenbeck palatoplastide hiç damak fistülüne rastlanmadı. Bu tekniğin diğer tekniklere Şekil 3. daha küçük yarıklarda tercih edilmesi ve az sayıda Operasyon sonrası 1. Gün kullanılmış olmasının oronasal fistül saptanmamasın- da başlıca sebepler olduğu düşünüldü. Literatürde Oronasal fistül onarımı yapılan 3 hastada fistülün palatoplasti teknikleri arasında fistül gelişimi açısın- tekrarladığı gözlendi. Tekrarlayan hastalarda cerrahi dan anlamlı fark olmadığını savunan yayınlar olması- olarak osmotik doku genişleticiler kullanılarak 2 se- na karşın çalışmamızda Veau Wardill Kilner palatop- anslı onarım yapıldı. lasti ile onarım yapılan hastalarda yüksek oronasal fistül oranı (%26) dikkat çekmiştir10. Kliniğimizde yarık damak olgularında kullanılan cer- Tartışma rahi tekniklerin sıklık oranları; Bardach 2 flep palatop- lasty (%33,9), Furlow (31,1), Veau Wardill Kilner Damak fistülü, çoğu zaman damak yarığı cerrahisinde (%24,5) ve von Langenbeck (%10,5) olarak sıralandı. yapılan teknik hatalardan kaynaklanır ve belirgin Kliniğimizde yapılan 106 primer palatoplastinin oro- fonksiyonel sonuçları olur7. Besin ve sıvıların nazal nasal fistül gelişimi açısından incelediğimiz çalışma- regurjitasyonu, kronik inflamasyon, işitme kaybı, mızda sonuçlarımız değerlendirildi ve literatüle karşı- hipernasal rezonans bu sonuçlar arasında sıralanabi- laştırıldı. Çalışmamızda primer palatoplasti sonrası lir8,9. damak fistülü insidansı %10.3 olarak hesaplandı. Bu Oronasal damak fistülü meydana geldikten sonra fistül oranın benzer yayınlara oranla düşüktür olduğu görül- tedavisi dikkatli yürütülmelidir. Literatürde fistül dü. Kliniğimizde en sık müdahale edilen yarık damak onarımı için “ideal” kabul edilebilecek bir yöntem tipinin unilateral inkomplet (%67) damak yarığı oldu- tariflenmemiştir bununla birlikte başarısız damak ğu görüldü. En sık uygulanan damak yarığı onarımı fistülü tedavisi oranlarının %65`e kadar çıktığı yayın- cerrahi tekniğinin ise Bardach 2 flep palatoplasti lar mevcuttur. Fibrozis, kötü kanlanma, yara kontrak- (%33.9) olduğu görüldü. Sonrasında damak fistülü siyonu ve onarım için uygun çevredeki dokuların gelişme oranının en yüksek olduğu primer palatoplasti yetersiz olması tedavi başarısını sınırlar. Fistül tedavi- tekniğinin %26`lık oranı ile Veau Wardill Kilner pala- sinde tercih edilecek yöntem; hastanın semptomlarına, toplastisi olduğu görüldü. fistülün yeri ve büyüklüğüne, daha önce geçirilmiş cerrahi/cerrahiler göz önünde bulundurularak seçilme- lidir. Kaynaklar Çalışmamızda oronasal damak fistülü onarımı sonrası 1. Murray JC. Gene/environment causes of cleft lipand/orpalate. tekrar fistül oluşma oranı %27 olarak hesaplandı (3 Clin Genet.2002;61:248–256. hasta). Bu oran literatürde birçok yayınla benzerlik 2. Bicknell S, McFadden LR, Curran JB. Frequency of pharyn- göstermektedir 3-6. Bu hastaların 2`sinde primer damak goplasty after primary repair of cleft palate. J Can Dent Assoc fistülü onarımı turnover + rotasyon flebi ile, 1 hasta- 2002;68:688-692. nın fistülü ise Veau Wardill Kilner palatoplasti ile 3. Eberlinc A, Kozelj V. Incidence of residual oronasal fistulas: a onarıldı. İkinci fistül ameliyatlarında ise hastaların 20-year experience. Cleft Palate Craniofac J 2012;49:643-648. tamamında osmotik doku genişleticisi yerleştirilerek 2 4. Park S, Saso Y, Ito O, ve ark. The outcome of long-term fol- aşamalı operasyon uygulandı ve takiplerinde yeniden low-up after palatoplasty. Plast Reconstr Surg. 2000;105:12-17. fistül oluşumuna rastlanmadı. 5. Dreyer TM, Trier WC. A comparison of palatoplasty tech-niques. Cleft Palate J. 1984;21:251-253. Fistül onarımda; sütür hatlarında gerginlikten kaçın- 6. Mackay D, Mazahari M, Graham WP, ve ark. Incidence of mak, skarlı devaskülarize dokuların kullanılmaması ve operative procedures on cleft lip and palate patients. Ann Plast nasal-oral kaviteler arasında mukoza devamlılığının Surg. 1999;42:445-448. kesilmesi tedavinin temelini oluşturur6,9. 3 B. Ersen, ark. 7. Wilhelmi BJ,Appelt EA,Hill L, ve ark. Palatal fistulas: rare with the two-flap palato plasty repair. Plast Reconstr Surg. 2001;107:315–318. 8. Emory RE, Clay RP, Bite U, ve ark. Fistula formation and repair after palatal closure: an institutional perspective. Plast ReconstrSurg. 1997;99:1535–1538. 9. FurlowLT. Secondary cleft palate surgery. In: Grotting JC, ed. Reoperative Aesthetic and Reconstructive Plastic Surgery. St.Louis: Quality Medical Publishing; 1995:799–846. 10. Jeffery SLA, Boorman JG, Dive DC. Use of cartilage grafts for closure of cleft palate fistulae. Br J Plast Surg. 2000;53:551– 554. 4