T.C. ULUDAĞ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ NÖROLOJĠ ANABĠLĠM DALI ĠDĠOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞINDA YÜRÜME VE POSTÜRÜN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. A.Mine ALTUN EMĠRZA UZMANLIK TEZĠ BURSA - 2011 T.C. ULUDAĞ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ NÖROLOJĠ ANABĠLĠM DALI ĠDĠOPATĠK PARKĠNSON HASTALIĞINDA YÜRÜME VE POSTÜRÜN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. A.Mine ALTUN EMĠRZA UZMANLIK TEZĠ DanıĢman: Prof. Dr. Mehmet ZARĠFOĞLU BURSA - 2011 ĠÇĠNDEKĠLER GiriĢ .................................................................................................................... 1 Normal yürüme .................................................................................................1 Yürüme Bozuklukları ..................................................………….………….…….6 Hipokinetik Hareket Bozukluklarında Yürüme ................................................10 Yürüme analizi ……………………….…………………………………………….17 Gereç ve Yöntem .............................................................................................23 Olgular ............................................................................................................23 Yöntem ...........................................................................................................24 Verilerin Değerlendirilmesi ..............................................................................28 Bulgular ....................................................................…………….………………29 Olguların Demografik ve Klinik Özellikleri .......................................................29 Yürüme ve Denge Parametrelerinin Değerlendirilmesi ...................................30 İPH‟larında Yürüme ve Denge Parametrelerinin Klinik Değişkenlerle İlişkisi...33 TartıĢma ve Sonuç ……………………………………………………………….…35 Yaşam Kalitesi …………………………………………………………………..…35 Yürüyüş Özellikleri …………………………………………………………………36 Kognisyonun Yürümeye Etkisi ……………………………………………………37 İPH‟larında Yürüme ve Denge Parametrelerinin Klinik Değişkenlerle Etkileşimi ………………..……………………………………………………………………...37 Kaynaklar ....................................................................………..………………...40 Ekler …………………...……………………………………………………………...46 EK-1 Tinetti Testi ...........................................................................................46 EK-2 UPDRS .................................................................................................48 EK-3 Berg Denge Ölçeği …............................................................................54 EK-4 Hoehn-Yahr evrelemesi ……………………………………………….……57 EK-5 MMSE ………………………………………………………………………...58 EK-6 TND Denge ve Yürüme Bozuklukları Değerlendirme Formu …………..59 i EK-7 PDQ39 Parkinson Hastalığı Anketi …………………………………….....64 EK-8 SF-36 (Short Form 36) ……………………………………………………...66 TeĢekkür ……………………………………………………………………………...69 ÖzgeçmiĢ ..........................................................................................................70 ii ÖZET İdiopatik Parkinson Hastalığı (İPH)‟nda ortaya çıkan postür ve yürüme bozuklukları, ileri derecede özürlülük oluşturdukları için çok önemlidir. Bu çalışmadaki amacımız Parkinson hastalarında dengenin ve yürümenin değerlendirilmesinde kullanılan klinik ölçekleri uygulamak ve kontrol grubu ile karşılaştırmaktır. Diğer amaçlarımız ise İPH‟larında yürüme parametrelerini etkileyen faktörleri ve olguların yürüme ve denge sorunlarının yaşam kalitelerine etkilerini incelemektir. U.Ü.T.F. Nöroloji Anabilim Dalı Polikliniklerinde izlenen 40 İPH ( 24 erkek, 16 kadın) ve 20 sağlıklı kontrol (10 erkek, 10 kadın) çalışmaya alındı. Olgulara nörolojik muayene ve Mini Mental Durum Değerlendirme Testi yapıldı, UPDRS, Yana Fonksiyonel Uzama (YFU), Öne Fonksiyonel Uzama (ÖFU), Hoehn-Yahr evrelemesi, Berg Denge Ölçeği ve Tinetti Denge Skalası ve yaşam kalitesi ölçekleri uygulandı. Türk Nöroloji Derneği (TND) Yürüme ve Denge Bozuklukları Formu kullanıldı. Verilerin istatistiksel analizi için SPSS programı 16. sürüm kullanıldı. Olguların testleri kontrol grubu ile karşılaştırılarak değerlendirildiğinde İPH‟larında YFU‟da tüm parametrelerde, ÖFU‟da üçüncü deneme ve ortalama değerlerinde daha kısa mesafeye uzanma, Berg denge ölçeği ve Tinetti denge skalasında daha düşük skor, TND denge ve yürüme bozuklukları değerlendirme formunun ambulasyon, postur ve denge skorları ve ikisinin toplam skorlarında daha yüksek skor, Postur-Lokomosyon-Manuel (PLM) test ile Kalk-Yürü-Otur (KYO) testlerinde daha uzun süre, 6 metre yürüme süresi daha uzun, adım sayısı daha fazla ve adım uzunluğu daha kısa, sağdan ve soldan 360 derece dönüşlerde birinci ile ikinci deneme süreleri ve ortalama süreleri daha uzun ve denge bozukluğu mevcuttu. İPH‟ ları kendi alt gruplarında da değerlendirildi. Tüm veriler istatiksel olarak anlamlı bulundu. iii Yürüme ve dengeyi değerlendirmek amaçlı düzenlenmiş testlerin klinik olarak daha sık uygulamaya girmesi, bu hastaların tanı, izlem ve tedavi süreci hakkında bize daha objektif sonuçlar vermektedir. İPH‟larında yürüme ve denge sorunları bu hastaların yaşam kalitelerini olumsuz etkilemektedir. Bunları sağlayabilmek için İPH‟ların daha geniş serilerde ve farklı evrelerdeki hastalarında uygulanması ve yürüme ve dengeyi etkileyen faktörlerin incelenmesine yönelik yeni çalışmalar gerekmektedir. Anahtar sözcükler: İdiopatik Parkinson Hastalığı, yaşam kalitesi, yürüme, denge, UPDRS. iv SUMMARY Assessment of Gait and Posture in Idiopathic Parkinson's Disease In Idiopathic Parkinson's Disease (IPH), occuring the posture and gait disorders is very important cause severe disability. Aim in this study is to apply and compare with the control group used to assess the clinical scales of balance and gait in Parkinson's patients. Other objectives are the factors affecting the parameters of Parkinson‟s gait and how their gait and balance problems investigate the effects of quality of life. 40 IPH (24 males, 16 females) followed in U.Ü.T.F. Department of Neurology, Polyclinics and 20 healthy controls (10 males, 10 females) were enrolled. Mini-mental status examination and neurological evaluation test were applied to patients. UPDRS, functional reach, Hoehn-Yahr staging, Berg Balance Scale, the Tinetti Balance Scale and quality of life scales were performed. Turkish Neurological Society (TND) Form in gait and balance disorders used. SPSS program for statistical analysis of data 16 version was used. Tests are evaluated by comparing with a control group of patients. Parkinson‟s reach a distance of less than controls at all parameters in side by functional reach, third trial and the average values in forward functional reach; a lower score at Tinetti balance scale and Berg balance scale; higher scores at TND balance and gait disorders evaluation form ambulation, posture and balance scores and on both the total score; a longer period of testing at Postural-locomotion-manual and Get up-Walk-Sit tests; 6 meter gait time is longer, the number of steps more and shorter stride length; right and left turns 360 degrees and the average duration of the first and second trial periods were longer and had a balance disorder. All the data found statistically significant. v To evaluate designed for walking and balance tests use into clinical practice more often, provides us a more objective results for diagnosis of these patients, follow-up and treatment process. Gait and balance problems adversely affect their quality of life in Parkinson patients. In order to provide these, new studies are needed to investigate factors that affect gait and balance with application on larger populations and different stages of patients. Key words: İdiopathic Parkinson's Disease, quality of life, gait, posture, UPDRS vi GĠRĠġ İdiopatik Parkinson Hastalığı (İPH), parkinsonizm tabloları arasında en sık rastlanılan hastalıktır ve beynin derin kısmında yer alan substansiya nigrada dopamin üreten hücrelerin hasarı ile karakterizedir. İPH‟nın ana belirtileri bradikinezi, istirahat tremoru, rigjidite ve postural instabilite şeklindedir. Bu hastalıkta ortaya çıkan postür ve yürüme bozuklukları, ileri derecede özürlülük oluşturdukları için çok önemlidir. Parkinson hastalarında hastalık şiddetinin klinik olarak değerlendirilmesi amacıyla Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (UPDRS) yaygın olarak kullanılmaktadır. Postuüral instabilite varlığı, hafif ve şiddetli İPH‟nı ayırt etmede ve orta ve ileri İPH‟da yaşam kalitesini belirlemede yarar sağlar. Testin uygulanması hastalığın şiddetine göre uzun olabilmektedir. Parkinson‟lu olgularda yürüme veya denge, farklı testler ve prosedürler uygulanarak ölçülmeye çalışılmıştır. Yürüme ve dengenin kliniklerde objektif olarak değerlendirilmesi Parkinson‟lu olgularda az çalışılan bir konudur. Bu nedenle Parkinson hastalarında yürüme ve dengeyi incelemek hastalığın progresyonunu ve tedavilere cevabını değerlendirmek için önemlidir. Bu çalışmadaki amacımız Parkinson hastalarında dengenin ve yürümenin değerlendirilmesinde kullanılan klinik ölçekleri uygulamak ve kontrol grubu ile karşılaştırmaktır. Diğer amaçlarımız ise Parkinson hastalarında yürüme parametrelerinin etkileyen faktörleri ve olguların yürüme ve denge sorunlarının yaşam kalitelerine etkisini incelemektir. 1. Normal Yürüme 1.1. Yürümenin Tanımı Yürüme bir yerden bir yere gidebilmek amacıyla gövdenin ilerletilmesidir. İki ayak üzerinde dik (erekt) yürüme memeliler içinde yalnızca 1 insana özgü bir beceridir. Yürüme yaşamın çok basit bir parçası gibi görünmekle birlikte aslında son derece karmaşık bir hareketler zinciridir. Uzun süre yorulmadan yürüyebilmek için beyin, omurilik, periferik sinirler, kaslar, kemik ve eklemler birlikte çalışmalı, eklem hareketleri, kasılmanın zamanı ve gücü yeterli olmalıdır (1). 1.2. Yürüme Siklusu Yürürken gövdeyi öne doğru ilerletebilmek için bacaklarda bir dizi hareket oluşur ve bu hareketler sürekli tekrarlanır. Belirli bir düzenle tekrarlanan bu hareket zincirine yürüme siklusu adı verilir. İnsan yürürken önce bir bacağını öne atar, onun üzerine bastıktan sonra diğerini yerden kaldırır ve ilerletir. Yürüme siklusunda bacağın havada olduğu süre salınım (swing), yerde olduğu süre ise basma (stance) fazı olarak tanımlanır (Şekil-1). Basma (%63) Salınım (%37) İlk Basma Basma Salınım Erken Salınım Salınım Yüklenme değme ortası sonu öncesi salınım ortası sonu çift tek destek çift destek tek destek destek (%37) (%13) (%37) (%13) Ağırlık Aktarımı Tek Ekstremite Desteği Ekstremite İlerletilmesi ġekil-1: Yürüme döngüsünün dönemleri ve bu dönemlerle ilişkili fonksiyonel görevleri. Bu fazlar da kendi içlerinde Basma fazı 1- İlk değme (initial contact), 2- Yüklenme (loading response), 3- Basma ortası (midstance), 2 4- Basma sonu (terminal stance) ve 5- Salınım öncesi (preswing); Salınım fazı ise 1- Erken salınım (initial swing), 2- Salınım ortası (mid-swing) ve 3- Salınım sonu (terminal swing) olarak alt gruplara ayrılır (1, 2). 1.3. Yürüme Siklusunda Zaman Yürüme hızının yüksek olması, salınma fazında geçen sürenin nispi artışını ifade eder. Bunun yanı sıra, hızın az olması, basma fazında geçen sürenin nispi artışı anlamına gelir. 1.4. Yürümede Mesafe Ölçümleri Yürüme sırasında iki ayak arasındaki öne doğru mesafe adım uzunluğu, aynı ayağın iki topuk vuruşu arasındaki mesafe ise çift adım uzunluğu olarak tanımlanır. Yürüme bozukluklarında bazen adım uzunlukları birbirinden farklı olur. Adım genişliği iki ayak çizgisi arasındaki yana mesafedir. Topuk ortasından veya ayak bileği eklemi ortasından ölçülür. Ayak açısı gidilen yön ile ayağın ortasından geçen çizgi arasındaki açıdır. 1.5. Yürüme Hızı ve Dakikadaki Adım Sayısı Yürüme hızı çift adım uzunluğunun dakikadaki adım sayısı ile çarpılıp ikiye bölünmesi ile bulunur. Çift adım uzunluğunun ikiye bölünmesinin nedeni bazı durumlarda sağ ve sol adım uzunluklarının aynı olmamasıdır. Yürüme hızının birimi m/s, cm/s veya m/dk‟dır. Rahat yürüme hızı kişinin gündelik hayatta yürüdüğü hızdır. Hız= çift adım uzunluğu x dakikadaki adım sayısı / 2 formülü ile hesaplanabilir. Yürüme siklusunun süresi yürüme hızına bağlıdır. Günlük hayatta rahat yürüme hızı 80 m/dk‟dır. Dolayısıyla bir yürüme siklusu süresi ise 1 saniyeden biraz fazladır. Hız arttıkça çift destek fazı kısalır ve kaybolması ile koşma hareketi başlamış olur (2, 3). 3 1.6. Yürümenin Ön KoĢulları 1. Denge: Ayakta dengeli dik durabilmek ve hareket sırasında dengeyi koruyabilmek gerekir. 2. İlerleme: Kas gücü ile vücudun öne doğru ilerletilmesi gerekir. 3. Şok absorbsiyonu: Ayak yere değdiğinde vücut ağırlığının neden olduğu darbeyi amortisör etkisi ile azaltmak gerekir. 4. Enerji harcamasında tutumluluk: Mümkün olan en az miktarda enerji harcaması ile en fazla ilerleme sağlamak gerekir (3). 1.7. Yürüme, Denge ve Adaptasyon Yürüme birbiriyle ilişkili üç sinir sistemi fonksiyonunun; denge, lökomosyon ve adaptasyonun bir ürünüdür. Ekstremite ve gövde kaslarının sinerjist aktivasyonu ile lökomosyon ve dolayısıyla adımlama sağlanır. Farklı hız ve farklı zeminlerde, adımlamaya başlamak ve durmak, dönüşlerde adımlamayı değiştirmek için sinir sistemi fonksiyonunun normal olması gerekir. Ayaktayken ve yürürken bireyin dik pozisyonda kalması için gereken pek çok postural yanıtın sinerjisine denge denir. Ayakta durma bir aktif süreçtir ve bu süreçte vücut salınımları ayaklar tarafından sağlanan taban desteği sınırları içerisinde tutulur. Dik, bipedal pozisyonda yürüme için 4 öğe gerekir; 1. Vücudun yerçekimine karşı destek, 2. Adımlama, 3. Dengenin sağlanması 4. İlerlemeyi sağlayabilmek. Bu mekanik prensiplerden biri veya daha fazlasının bozukluğu ile yürüme işlevi bozulur. Denge, yerçekimi ve hareketin yönüne bağlı olarak vertikal postürün sürekliliğini sağlamaktır. Yürüme sırasında ağırlık bir ayaktan diğerine yer değiştirirken, ağırlık merkezi yanlara ve öne doğru yer değiştirir. İleri derecede duyarlı olan periferik ve santral postural refleksler görsel, vestibüler ve proprioseptif sistemlerden gelen bilgiye göre aktive edilerek koordine bir şekilde çalışır ve yürüme dengesine katkıda bulunurlar (4-6). Adaptasyon çevrenin, 4 vücudun ve devam eden istemli aktivitenin yarattığı zorluklara karşı lökomotor ve denge sinerjilerinin kendilerini ayarlamasını kapsar. Normal bireylerde herhangi bir zamandaki yürüyüş paterni kişinin çevreyi algılamasına, vücudun kondisyonuna (giysiler, ayakkabılar ve hastalık) ve kişinin amacına bağlıdır. Lökomotor ve balans sinerjilerine ilaveten güvenli bir yürüyüş için şunlar gereklidir: 1. Çevre koşulları hakkında bilgi ve ortamdaki vücudun pozisyonu ile ilgili derin duyu, vestibüler ve vizüel yollarla taşınan bilgi, 2. Gelen bilgilerin birleştirilmesi ve yorumlanması, 3. Kemikler, eklemler ve kaslar aracılığı ile güç üretebilme yetisi, 4. Üretilen gücü optimum performans için ayarlayabilme, 5. Çevrenin gereksinimlerine karşı lökomotor ve denge sinerjilerini seçme ve adapte etme yetisi ve bireyin kabiliyetleri (5, 6). 1.8. Postür ve Yürümeyi Kontrol Eden Nöral Yapılar Ayakta durma ve yürüme sinir sisteminin çeşitli bölgelerinin birlikte ve normal şekilde çalışmasıyla gerçekleşen bir fonksiyonudur. Bu işlevin yerine getirilebilmesi için aşağıdaki anatomik yapıların sağlam olması gerekir: 1. İstemli hareketin I. motor nöronu 2. İstemli hareketin II. motor nöronu 3. Kas tonusu ve postüral ayarlamalardan sorumlu ekstrapiramidal sistem 4. Denge ve hareketlerin koordinasyonuyla ilgili vestibüler ve serebellar sistemler ve bunların santral bağlantıları 5. Periferiden gelen impulsları santral sinir sistemine taşıyan duyusal sinirler ile proprioseptif duyuları yukarı merkezlere ileten arka kordon 6. Efektör organ olan çizgili kas Kısacası normal denge ve yürüme için periferik, duysal ve motor sinirlerin ve kasların sağlam olması gerekir. Periferik sinir sistemi dışında santral sinir sisteminde denge ve lökomosyona katkılarının olduğu düşünülen nörolojik yapılar; omurilik, beyin sapı, bazal ganglionlar, serebellum ve kortekstir. 5 2. Yürüme Bozuklukları Yürüme bozuklukları bugüne kadar çok değişik başlıklar altında tanımlanmıştır. Bunlar, görüleceği gibi, daha çok tarif edici özellikler taşımaktadır ve belki tutuluşun hangi sistem ile ilgili olduğunu tanımlayabilmektedir; fakat etyoloji ya da tutuluşun düzeyi hakkında asla bilgi verici nitelik göstermez. Yürüyüş bozukluklarının adlandırılmasında bugüne kadar bir norma ulaşılamamış olmasının bir nedeni de yürüme bozukluklarının günümüzde de kesin olarak sınıflandırılamamış olmasıdır (7). Aşağıdaki tabloda bugüne dek kullanılan yürüyüş bozukluklarını tanımlayıcı isimler sıralanmaktadır (Tablo-1). Bu terminoloji serebellar, spinal, parkinsonien, vestibüler, nöropatik, miyopatik ya da ortopedik tutuluşlarda görülen yürüme bozukluklarını içermemektedir. Görüleceği gibi bu yürüme tanımlamaları da kısmen sistemik tutuluşu işaret etmekte, kısmen de klinik gözleme dayanan tanımlayıcı özellik göstermektedir. 6 Tablo-1: Yürüyüş bozukluklarını tanımlayan isimler. a-Kortikal/subkortikal yapıların b-Vestibüler,serebellar,periferik sinir ve bozukluğundan ileri gelen yürüyüĢ kas tutuluĢlarında yürüme bozuklukları için kullanılan terminolojiler: bozukluklarında kullanılan terminolojiler: Astasia-Abasia Gövde ataksisi Frontal ataksi (Bruns ataksisi) Orta hat ataksisi “Trepidante abasie” Vermian ataksi “Marche a petit pas” Serebellar ataksi Kortikal apraksi Serebellar gait “Innervatory apraxia” Spastik yürüme “Limb-kinetic apraxia” Makaslayarak yürüme Yürüme apraksisi Oraklayarak yürüme Gövde apraksisi Topuklayarak yürüme Frontal denge bozukluğu At yürüyüşü Aterosklerotik parkinsonizm Düşük ayak yürüyüşü Senil yürüme Stepaj şeklinde yürüme Manyetik-repellent ve gövde ataksisi Ördekvari yürüme Kaygan debriyaj sendromu Paytak (“waddling”) yürüme Pür akinezi Miyopatik yürüme Aksiyal aparaksi Antaljik yürüme Akinetik parkinsonizm Primer progressif “ freezing gait” “Gait ignition failure” Subkortikal denge bozukluğu Subkortikal yürüme bozukluğu Frontal yürüme bozukluğu Yaşlının nonspesifik denge bozukluğu Üst düzey yürüme bozukluğu Vasküler parkinsonizm Frontal lob yürüme bozukluğu Yürüme apraksisi Başlama apraksisi, denge apraksisi ya da miks apraksi 2.1. Yürüme Bozukluklarının Sınıflandırılması a) Hiyerarşik b) Paternlere yönelik c) Anatomik, etyolojik d) Fenomenolojik sınıflamalardır. Yürüme ve denge bozuklukları konusunda bugüne dek tam anlamı ile yerleşmiş bir sınıflama olanağı yoktur. Bu konu ile ilgilenen araştırmacıların raporları incelendiğinde, yürüme ve denge paternlerini genellikle seçilen olgu 7 serilerine göre monitorize ettikleri görülür. Bu çalışmalarda oluşturulan izleme ve değerlendirme skalaları birbirinden çok farklıdır. Tablo-2: Hiyerarşik sınıflama (8). A-Alt düzey Yürüme Denge Bozuklukları 1- Spinal lokomotor ve beyin sapı postüral sinerjilerle ilgili a ) Sinerji eksikliği b ) Sinerjilerin uzaysal organizasyonundaki bozukluklar c ) Yüksek lezyonlarla sinerjinin disinhibisyon 2- Duysal girdilerle ilgili a ) Akut vestibüler olaylarla oluşan ataksiler b ) Duysal ataksiler c ) Görsel nedenlerle olan bozukluklar 3- Motor a ) Distal kas güçsüzlüğü b ) Proksimal kas güçsüzlüğü B- Orta Düzey Yürüme ve Denge Bozuklukları 1- Oryantasyon, algılama bozuklukları a ) Duysal informasyonu uzaysal konumla bütünleştiren yapılarla ilgili (uzaysal haritalamada distorsiyon ) - Merkezi vestibuler lezyonlar ( beyin sapı, talamus ) - Paryetal lezyon b ) Uzaysal informasyonun inkarı - Talamik astazi - Putaminal astazi - Progresif supranükleer paralizi - Nondominant paryetal lezyonlar 2- Lokomosyon ve postural kontrol için gerekli güçlerin modulasyonu a ) Bazal ganglia lezyonları b ) Serebellar lezyonlar, c ) Kortikospinal lezyonlar C – Üst Düzey Yürüme ve Denge Bozuklukları 1- Yürüme ve denge ile ilgili spinal ve beyinsapı sinerjilerinin seçilmesi ve koordinasyonundaki bozukluklar a ) İstemli hareketler ve postural reflekslerin koordinasyonundaki bozukluk (frontal lezyonlar ) b ) Alt düzey postural ve yürüme sinerjilerinin inhibisyon ve eksitasyonundaki bozukluklar - Deserebre postür - Frontal, subkortikal bazal ganglia lezyonlarındaki donmalar c ) Postural sinerjilerin değişen durumlara uyumunda bozukluk - İleri evre Parkinson hastalığı - Serebellar sendromlar ( deneyimleri kullanma yeteneği bozulmuş ) d ) Uygun olmayan postural sinerjiler 2- Kişinin değişen durum ve görevlere uyumunu etkileyen dikkat ve içgörü bozuklukları a ) Dikkat bozukluğu: - Düşmeler ( deliryum, demans ve kullanılan ilaçlarla ilgili ) b ) Bozulmuş içgörü: - Demanslı hastalarda dikkat bozukluğuna bağlı düşmeler - Psikolojik yürüme bozuklukları 8 Tablo-3: Fenomenolojik sınıflama. Yürüme tipi Temel özellikler E k t e stler Birlikte olan belirtiler Antaljik Etkilenmiş ekstremite Ağrı kısalmış Hareketlerde kısıtlanma Topallama Paretik/hipotonik Stepaj Alt motor nöron Düşük ayak bulguları Ördekvari yürüyüş Spastik Oraklama Piramidal bulgular Ayak sürüme Vestibüler Bir tarafa sapma Gözlerin kapanması Nistagmus ile artar Serebellar ataksik Geniş kaideli dengesiz Gözlerin kapanması Dizartri, dismetri yürüme ile etkilenmez Disdiadokokinezi, nistagmus Duysal ataksik Geniş kaideli dengesiz Gözlerin kapanması Derin duyuda bozulma yürüme ile artar Diskinetik İstemsiz hareketler Göreve spesifik Distoni, miyoklonus, olabilir kore Hipokinetik/rijit Ayak sürüyerek yürüme Bradikinezi,rijidite,tremor Kısa adımla,yavaş Kolların sallanması yürüme azalmış Donmalar Yürüme apraksisi Düşmeler Düşme korkusu Bazal ganglia,frontal lob Postüral instabilite Dikkatli yürüme Kaygan zeminde,buzda yürür gibi yürüme Yavaş,geniş kaideli,küçük adımlı Dış destekle düzelme Üst düzey Denge bozukluğu Frontal bulgular Düşmeler Yönetici fonksiyonlarda Donmalar bozulma Çevre şartları ve Düşmeler emosyonla artar Depresyon Yürüme apaksisi Derin duyu, vizüel ve labirentin duyu bozuklukları ya da kas-iskelet sistemi bozuklukları düşük seviye postür ve yürüme bozukluklarına yol açar. 9 Santral sinir sistemi sağlam ise bu bozukluğu genellikle kompanse eder. Orta seviye bir sensorimotor disfonksiyon, uygun postür ve lökomosyon sinerjisinde bozulmaya sebep olur. Sinir sistemi doğru postüral ve lökomotor cevapları seçer fakat bunların yerine getirilmesinde hata ortaya çıkar. Yürümeyi başlatmakta güçlük yoktur, ancak adımlama paterni bozuktur. Spastik, ataksik, distonik ve koreik yürüyüşler orta seviye yürüyüş bozukluklarıdır. Orta seviye sensorimotor disfonksiyonun yürümeyi engellemesi için şiddetli olması gerekir. Yüksek sensorimotor sistemler ise destek yüzeyine, vücudun boşluktaki pozisyonuna, çevreye ve kişinin amacına uygun postüral ve lökomotor cevapları seçmekten sorumludur (9). 3. Hipokinetik Hareket Bozukluklarında Yürüme 3.1. Bazal Gangliyonların Yürümedeki Rolü Yürümede temel motor patern medulla spinaliste bulunmakla birlikte, adım hareketlerinin ince kontrolüne, motor korteks, serebellum, bazal gangliyonlar ve beyin sapı gibi birçok serebral yapı dahildir. Lokomotor aktivite sırasında, bu bölgelerdeki nöronların çoğunun aktif olduğu kayıtlanmıştır. İnsanda yürüme, denge ve postürün kontrolü, periferik lokomosyon sistemlerinden (vizüel, vestibüler ve proprioseptif sistemler) gelen afferent “feedback” informasyonların, merkezi nöral yapılar (medulla spinalis, beyin sapı, serebellum, bazal gangliyonlar ve motor korteks) tarafından entegre edilmesiyle sağlanır. Ekstrapiramidal sistemin esas bölümünü oluşturan bazal gangliyonlar bu hiyerarşik sistem içinde görev alarak bütünlüğü tamamlar (9-14). Mezensefalik lokomotor merkezin esas yapısı olan pedünkülopontin nukleusun bazal gangliyonlar, korteks ve medulla spinalisten çok sayıda input aldığı ve bu “feedback” bilgileri yine aynı yapılara yönlendirdiği anlaşılmıştır. Yapılan deneysel verilere göre, PPN, STN, dorsal ve ventral striyatum ve SNr ile inen ve çıkan projeksiyonlarla bağlantı halindedir. PPN‟den striyatal outputa çıkanlar ACh ve glutamat kullanır. GPi ve SNr‟den PPN‟ye GABAerjik inhibitör 10 inputlar, PPN‟den SNr‟ye ise eksitatör inputlar gider. Böylece SNr eksitasyonu PPN nöronlarının “feedback” inhibisyonuna neden olur (11, 15, 16) (Şekil-2 ve 3). Bazal gangliyonların çıkış nöronlarının mezensefalik lokomotor merkezin aktivitesini tonik inhibitör inputlarla kontrol ettiği ve bunun sonucunda retikülospinal projeksiyon nöronları aracılığıyla medulla spinaliste bulunan ve lokomosyonu sağlayan santral patern jeneratörlerin aktivitesini modüle ettiği gösterilmiştir (12, 17-19). Lokomosyon sırasında, bir relay istasyon görevine sahip olan PPN nöronlarının aktif olduğu saptanmış (20) ve böylece PPN‟nin yürümenin başlatılması ve modülasyonunda görev aldığı düşünülmüştür (15). Nitekim, deneysel modellerde PPN‟nin elektriksel uyarımının kuşlarda uçma (21), dört ayaklılarda yürüme (11, 22, 23) ve balıklarda yüzme hareketi (24) oluşturduğu görülmüştür. Bu gözlemlere paralel olarak, insanda PPN‟nin hemorajik veya iskemik lezyonlarının da izole yürüme ve denge bozukluklarına yol açtığı bildirilmiştir (25). İnsanda PPN‟nin fonksiyonu az bilinmekle birlikte, Parkinson hastalığında cerrahi girişimlerden önce ve sonra yapılan PPN kayıtları da bu bölgenin lokomosyonda önemli rolü olduğunu desteklemiştir. Öte yandan, Parkinson hastalarında pallidal veya subtalamik nukleusun hedeflendiği cerrahi tedavilerden sonra yapılan pozitron emisyon tomografi (PET) tetkikleri, bazal gangliyonlarla bağlantıları bulunan ek motor bölge ve premotor bölgede aktivitenin arttığını göstermiştir. Cerrahi girişimlerle talamus üzerine GPi‟den gelen aşırı inhibisyon kalkar ve böylece talamokortikal aktivite normale döner. Bunlara ek olarak, yakın yıllarda PPN‟ye yapılan stimülasyon ameliyatlarıyla hastalardaki yürüme, postür bozukluğu ve motor blokların yanı sıra, levodopaya bağlı diskinezilerin de düzeldiği gözlenmiştir (26-28). Nitekim, Parkinson hastalığında nigrostriyatal dopamin eksikliği sonucunda GPi‟nin artmış aktivitesi PPN‟de aşırı inhibisyona, dolayısıyla lokomosyonun bozulmasına yol açar. Cerrahi girişimlerle bu inhibitör etki kaldırılmış olur. Cerrahi sonrası PET incelemelerinde PPN nukleusunda da aktivitenin arttığı 11 saptanmıştır. Böylece, bazal gangliyonların kortikal ve beyin sapı bağlantılarıyla lokomosyonun sağlanmasında önemli katkısı olduğu anlaşılmıştır (15). Bazal gangliyonlar Serebellar fastigial A k umbens Neostr. nukleus V.pall. SNr, EP MLR Spinal (PPN) Retikulo- santral spinal patern jen. ġekil-2: Memelilerde lokomosyonun başlatılmasında önemli beyin sapı yapıları (12). Bazal gangliyon nukleusları: nukleus akumbens, ventral pallidum (V.pall), neostriyatum (neostr), substansiya nigra retikulata (SNr), entopedunkuler nukleus (EP). MLR: mezensefalik lokomosyon merkez; PPN: pedünkülopontin nukleus. 12 Serebral korteks STN GPi SNr Glu GABA GABA Glu uuu u PPN PPNd PPNk Glu/Ach Ach Ch Medulla spinalis Serebral korteks Kaudat/Putamen Talamus STN GPi SNk PPN PPNd PPNk Glu/ACh Ach Medulla Beyin sapı spinalis ġekil-3: Bazal gangliyonların pedünkülopontin nukleus (PPN) ile resiprokal bağlantıları (15). A) PPN‟a gelen aferentler. B) PPN‟tan çıkan eferentler. STN: Subtalamik nukleus; GPi: Globus pallidus interna; SNk: Substansiya nigra- kompakta; PPNd: Pedünkülopontin nukleus-dissipatus; PPNk: Pedünkülopontin nukleus-kompakta; Glu: Glutamat; Ach: Asetilkolin. 13 3.2. Parkinson Hastalığında Yürüme Bozukluğu Parkinson hastalığında yürüme paterni hastalığın değişik evrelerinde farklı olduğu gibi hastadan hastaya değişen derecede etkilenir. Tipik olarak, adım uzunluğunda kısalma, dakikadaki adım sayısında (“cadence”) azalma görülür. Böylece hastalar ufak adımlı, yavaş ve ayaklarını sürüyerek yürürler. İleri evredeki hastalarda ise yürümeyi başlatmada güçlük (“ignition failure”), yürürken donakalma (motor bloklar) ve postüral dengesizlik sık gelişen semptomlardır (13, 15, 29-31). Günümüzde PH‟nın etyopatojenezi bilinmediği gibi, hastalıktaki yürüme bozukluğunun patofizyolojisi de tam olarak anlaşılamamış ve farklı mekanizmalarla ilişkilendirilmiştir. Hastalarda normal adımlama paterni bozulmadığı için, yürüme hipokinezisinin motor kontrol sistemi aktive etmedeki bir aksamayı yansıttığı düşünülmüştür. Nitekim dikkat stratejileri ve görsel ipuçları kullanılınca, hastalar normal adım uzunluğu oluşturabilmektedir (32). Hastaların normalden daha yavaş yürümeleri, ek motor bölge ile bazal gangliyonlar arasındaki etkileşim süreçlerinin yetersiz düzenlenmesi sonucunda, adım uzunluğunu otomatik olarak düzeltme yeteneğindeki defisiti (33) ve hastalığa bağlı özürlülüğe, zaten mevcut olan hareket hızındaki azalmaya ve kas gücündeki kısıtlılığa (31) bağlı olabilir. Bazı hastalarda yürüme bozukluğunun dopaminerjik ilaçlarla düzelmesi, striyatal dopamin yetmezliğinin rolü olabileceğini düşündürür. Ancak, her hastada ilaçlarla düzelme görülmemesi, nondopaminerjik sistemin, olasılıkla noradrenerjik sistemdeki yetmezliğin ve/veya PPN‟de özellikle kolinerjik nöronların kaybı ya da nöron aktivitesinin supresyonunun da katkısının bulunabileceğini akla getirir (15, 27- 29, 34). Evre 1. Anlamlı olmayan yürüme bozuklukları Hastalığın ilk yıllarında, yürürken asosiye kol hareketlerinde tek yanlı veya asimetrik azalma dışında yürüme hızı, adım mesafeleri ve dönüşler genellikle normaldir. Bir çok hastada diğer PH semptomları ilerlerken, yürüme paterni yıllarca bu şekilde kalabilir ve hastalar yürüme bozukluğundan 14 yakınmazlar. Bununla birlikte, yürüme dinamiği analizleri ile minimal bozukluklar saptanabilir (35, 36). Kantitatif ölçümün yapıldığı bir çalışmada, erken evrede bulunan de novo PH hastalarında, kontrollere kıyasla daha kısa adımlı ve yavaş yürüme, adımlama süresinde uzama, salınım zamanlarında azalma ve yürüme zamanlamasında sebatsızlık saptanmıştır (36). Kinematik ve kinetik multifaktöryel analizlerin kullanıldığı başka bir çalışmada, erken evredeki Parkinson hastalarının yürümeyi başlatmaları ve bir engel etrafında dönüşleri sağlıklı kontrollere göre anlamlı olarak yavaş ve gecikmeli bulunmuştur (37). Aynı merkezde, daha sonra miyoelektrik ölçümlerle yapılan bir diğer kantitatif çalışmada, erken evredeki PH hastalarında dönüşler sırasında başın yeni bir yöne doğru yönelmesinin kontrollerden yine anlamlı olarak geciktiği, baş ve vücudun üst bölümünün rotasyonel stratejisinin değiştiği, dönüşü tamamlamak için daha fazla sayıda adım attıkları ve yürüme sırasında yürüme yönünde sapmaların olduğu dikkati çekmiştir (38). Evre 2. Hafif-orta derecede fonksiyonel yürüme bozuklukları Hastalık ilerledikçe, öne eğik postürdeki hastalarda ayakları sürüyerek hipokinetik yürüme gelişir ve adım mesafeleri kısalmıştır (35, 39). Bu evredeki hastalar aynı anda iki işi yapamadıkları için yürürken konuşmaları gerekince durmak zorunda kalabilirler (40). Dönüşler yavaşlamış, çok adımlı ve blok şeklindedir. Asosiye kol hareketleri ilk semptomun başladığı tarafta belirgin olmak üzere bilateral azalmıştır (39). Evre 3. Anlamlı fonksiyonel yürüme bozuklukları Motor bloklar (“freezing”): Bazı hastalar iskemleden kalktıklarında, yürüme başlangıcında, özellikle kapı eşiği, turnike gibi dar yerlerden geçerken veya dönüşler sırasında, ayakları yere yapışmış gibi kalırlar ve kısa bir süre (birkaç sn, nadiren >30 sn)) adım atamazlar. Kimi hastada bu sırada gövde öne doğru gider ve ağırlık merkezi denge alanı dışına çıkarak düşme ve yaralanmalara yol açabilir (35). Motor bloklar, doz-sonu kötüleşmesi yaşayan Parkinson hastalarında “açık” ve “kapalı” dönemlerde görülebilir. Kapalı dönemdekiler levodopaya yanıt verirse de, açık dönemde olanların tedavisi daha 15 güçtür (42, 43). Motor bir fenomen olmakla birlikte, motor blokların oluşmasında stres, anksiyete ve depresyonun önemli ölçüde rolleri olduğu anlaşılmıştır (44, 45). Bu sorun antiparkinson ilaçlarla tam olarak düzelmediği için, böyle hastalara bazı motor, duysal veya mental manevralar önerilir; örneğin önünde basamak varmışçasına yüksek adım atma, yerde ufak bir obje varmış gibi üzerinden atlama, yüksek sesle sayı sayma veya “L” harfi şeklinde yaptırılmış bir bastonun alttaki yatay çubuğu üzerinden yüksek adım atma vb. (32, 43, 46). Ayrıca, STN‟ye veya palliduma (28, 29), daha yakın yıllarda ise yeni hedef olarak PPN‟ye (47, 48) yapılan derin beyin stimülasyonu ameliyatlarıyla motor blokların büyük ölçüde düzeldiği gözlenmiştir. Bildirilen hasta sayıları fazla olmamakla birlikte, yine yakın yıllarda yüksek doz metilfenidatın (49) da yararlı etkilerinden söz edilmektedir. Motor bloklar PH dışında, dejeneratif veya vasküler kökenli parkinsonizm tablolarında, normal basınçlı hidrosefalusta, nadiren ilaçlara bağlı parkinsonizm hastalarında da görülür (50, 51). Ayrıca, PPN‟yi bilateral etkileyen iskemik vasküler hastalıklarda da ortaya çıkabilir (26). Festinasyon: İleri evrede bulunan kimi hastada yürümede giderek hızlanma, ufak ve seri adımlarla, kontrolsüz biçimde koşarcasına yürüme söz konusudur. Hastalar arkalarından adeta itildiklerini ifade ederler. Böyle hastalar bir yere tutunmazlarsa sıklıkla öne doğru düşerek yaralanırlar (35, 51). Postüral dengesizlik, düşmeler: PH‟daki yürüme bozukluğunun en ağır komplikasyonudur ve hastalığın progresyonunu yansıtır. Böyle hastalarda postüral reflekslerin bozulmasına bağlı olarak dengenin kontrolünün güçleşmesi ve düşmelerin ortaya çıkması hastaları başkalarına bağımlı olacak şekilde daha da özürlü konuma getirir. Ağır yaralanmalara yol açabilen düşmeler her yöne doğru olabilir (35, 39, 40). Düşmeler postüral denge bozukluğu ve yürüme güçlüğü-dominan olan PH hastalarında tremor-dominan olanlara göre anlamlı olarak daha sık bulunmuştur. Oysa, düşmeleri olan ve olmayan hasta gruplarında yaş, cinsiyet, hastalık şiddeti ve süreleri farklı bulunmazken, diskinezi ve flüktüasyonlar ilk grupta daha sık görülmüştür (52). 16 Hastalık ilerledikçe yürüme daha yavaş hale gelir, kol sallama ve aksiyel hareketler azalır. Bu durum da yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Bazal ganglionlar devresinde dopamin üreten hücrelerin kaybı motor disabiliteye sebep olur. Bu nedenle Parkinson hastalarında yürümeyi incelemek hastalığın progresyonunu ve tedavilere cevabını değerlendirmek için önemlidir. 4. Yürüme analizi 4.1. Yürüme Analizinin Önemi Deneyimli hekimler bile yürümeyi gözle değerlendirmekte güçlük çekerler. İnsan gözü saniyede 12-14 adet görüntü algılayabildiği için yürüme sırasında milisaniyeler içinde oluşan hareketler tam olarak değerlendirilemez. Ayrıca yürüme sadece eklem hareketlerinden ibaret olmayıp gözle anlaşılamayacak kuvvet, moment ve kas aktivitelerini de içerir. Doğru tanı ve başarılı bir tedavi için normal yürüme bilinmeli, anormal olandan ayırt edilmeli, yürümeyi bozan ana neden ve bu nedeni kompanse etmek için yapılan hareketler anlaşılmalıdır. Bunun için yürümenin tüm bileşenlerini eksiksiz kaydedecek, sayısal veriye dönüştürecek, kıyaslamaya ve tekrar incelemeye, tedavi girişimleri sonrası veya zaman içinde oluşan değişiklikleri değerlendirmeye olanak sağlayacak sistemler gereklidir. Yürüyüş değişkenliği çevresel koşullar sabit olsa bile adımdan adıma dalgalanmayı ifade eder. Lokomosyonu değerlendirirken değişkenliği ölçmek tamamlayıcı bir çalısmadır. Değiskenlik çocukluk çağından erişkinliğe doğru giderek azalır, ileri yaşlara doğru tekrar artar. Sağlıklı erişkinlerde adımdan adıma değişkenlik fazla değildir. Kognitif bozukluklarda da yürüyüş değiskenliği artar. PH, Alzheimer hastalığı gibi nörodejeneratif hastalıklarda değiskenlik fazladır. L-dopa tedavisi değişkenliği azalttığı için dopaminerjik yolların bozulmuş yürüyüş ritminde rolü olduğu anlaşılmıştır (53). 17 4.2. Analiz Yöntemleri 1-Kinetik analiz: Hareketi oluşturan kuvvetlerin (yer tepkimesi kuvvetleri, eklem momentleri, eklem güçleri) incelenmesidir. 2-Kinematik analiz: Hareketi olusturan kuvvetleri dikkate almaksızın yalnızca hareketin incelenmesidir. Kinematik analiz sırasında gövdenin, pelvisin, bacakların ve ayakların sagittal (median), koronal (frontal) ve transvers (horizontal) düzlemlerde pozisyonu, eklem açıları, lineer ve açısal hız ve ivmeleri ölçülerek sayısal veri olarak kaydedilir. 3-Gözlemsel analiz: Yürümenin değerlendirilmesine kapsamlı bir öykü ve fizik muayene ile başlanmalıdır. Eklem hareket açıklığı ve kas gücünün değerlendirilmesi çok önemlidir. Varsa hasta dosyasının tüm kapsamı incelenmeli, daha önce yapılmış olan laboratuvar ve radyolojik araştırmaları gözden geçirilmelidir. Kolay gibi görünse de, karmaşıktır ama kullanışlıdır. Kayda alınamayışı, gözün hızlı oluşan olaylarda gözlem yapamaması, sadece hareketlerin gözlenip kuvvetlerin değerlendirilememesi, gözlemcinin yeteneği ile sınırlı oluşu dezavantajlarıdır. Gözlemsel yürüme analizi tamamen subjektiftir. Her iki yandan, önden ve arkadan gözlem yapılarak gövdenin yana, öne, arkaya eğilmesine, lumbal lordoz artışına, sirkümdüksiyona, kalçayı aşırı yükselterek yürümeye, stepaja, sıçrayarak yürümeye, anormal kalça rotasyonuna, dizde aşırı ekstansiyon veya fleksiyona, dorsifleksiyon yetersizliğine, ayak değmesinin anormalliğine, ayakta anormal rotasyona, yerden itmenin yetersizliğine, yürüme taban alanına, ritm bozukluklarına dikkat edilir. Gözlemleme için normal gençlerde en az 8 metrelik bir mesafe gereklidir. Yavaş yürüyen kişilerde daha kısa mesafeler de yeterli olabilir. Aletli bir ölçme söz konusu değilse, 3 metrelik genişlik yeterlidir. Video kamera kullanılacaksa, en az 4 m. lik bir genişliğe gereksinim vardır. Hasta bir şort veya mayo ile yürürse, alt ekstremitelerini tam olarak gözlemlemek mümkün olur. Mümkün olduğu kadar normal bir yürüyüş yapabilmeleri için kendi evinde 18 kullandığı ayakkabılarını kullanması önerilir (54). Yürümeyi video ile kayda almak tekrar tekrar yürütme gereğini azaltır, kişinin kendisine de nasıl yürüdüğünü göstermek mümkün olabilir. Gözlemsel yürüme analizi eğitimine katkı sağlar. Kalıcı bir kayıt yapılabilir, önceki kayıtları varsa, bunlarla kıyaslama yapılarak hastanın düzelme gösterip göstermediği anlaşılabilir. 4.2.1. TanımlanmıĢ bazı gözlemsel yürüme değerlendirme yöntemleri Gözlemsel değerlendirme amaçlı birçok ölçek geliştirilmiştir. Ancak bunlar genellikle klinik gereksinimlerden yola çıkmış, pratik kullanım amaçlı çabalardır, sistematik bir yaklaşımla geliştirilmiş, denenmiş ölçekler yoktur (55). 1991 yılında geliştirilen “Timed Get-Up and Go Test” (Kalk-yürü-otur testi) uygulanması çok kolay bir testtir ve halen kullanımdadır. Herhangi bir eğitime gereksinim yoktur, çok kısa bir sürede uygulanabilmektedir. Oturur pozisyonda başlanır. Kolçaklı bir sandalyeden hastanın kalkıp 3 m yürümesi ve geri dönüp tekrar oturmasının gözlenip, toplam sürenin saptanmasıdır. Bu ödevi 20 saniyeden kısa zamanda tamamlayabilen kişiler mobilite ve transfer açısından yeterli kabul edilirler. Süre 30 saniyeyi aşarsa, daha yüksek bağımlılık düzeyine ve düşme riskine işaret eder. Elde edilen zaman skoru gözlemciler arası ve gözlemciler içi güvenilirlik açısından uygundur. Bu test Berg denge skalası, yürüme hızı ve Barthel indeksinin günlük yaşam aktiviteleri bölümüyle uyumlu sonuçlar vermekte ve hastanın dış mekanlara bağımsız olarak emniyetli bir şekilde çıkabileceğini kestirmeye olanak vermektedir. Fonksiyonel hareketliliği kantifiye etmede ve klinik takipte yararlıdır. Rutin fizik muayenenin bir parçası olarak kullanışlıdır (56). Literatürde en sık sözü edilen form olan “Dynamic Gait Index” aşağıdaki 8 yürüme uygulamasını içerir (57):  Normal hızda yürüme  Farklı hızlarda yürüme  Başın horizontal hareketleri ile yürüme  Başın vertikal hareketleri ile yürüme  Ani dönme 19  Cisimlerin etrafında yürüme  Cisimlerin üzerinden atlayarak yürüme  Merdiven çıkma Bilişsel yetenekleri normal olan kişilerde dinamik yürüme indeksinin 10 dakikada tamamlanması mümkündür. Bazen yürüme uygulamalarını göstermek gerekebilir. Değerlendirmede aşağıdaki ordinal ölçek kullanılır:  0 = yapamıyor ya da ağır bir bozukluk var.  1 = orta düzeyde bozukluk var  2 = hafif düzeyde bozukluk var  3 = normal Olabilecek en yüksek skor 56‟dır. Vestibüler bozukluklarda klinik uygulamaya sokulmuş bir testtir. Erişkinlerde dinamik postüral kontrolü değerlendirmek için geliştirilmiştir. 19 altındaki skorlar yüksek düzeyde düşme riskine işaret eder (58). Gözlemciler arası güvenilirliği orta düzeyde bulunmuştur. Bir altın standart ile veya denge işlevini ölçen diğer yöntemler ile kıyaslanmamıştır. Vestibüler bozukluğu olan kimseler için yukarda sayılan uygulamalar arasında başı sağa-sola çevirerek yürümek en zor olanıdır. Servikal afferentlerden kaynaklanan girdi artışı vestibüler çekirdek tarafından alınan anormal bilgi ile çelişir, uzay içinde pozisyon hissi bozulur. Dinamik yürüme indeksi Rasch ölçüm teorisi ile irdelenmiş ve maddelerinin psikometrik özellikleri güvenilir bulunmuştur. Dört derecelendirme kategorilerinden her biri hastaların farklı yeteneklerini belirlemede başarılı bulunmuştur. Maddelerin zorluk dereceleri hiyerarşik bir sıra içinde ve klinik beklentilere hizmet etmeye uygun bulunmuştur. Denge sorunu olanlarda bu derecelendirme ölçeği uygun görünmektedir (59). “Functional Gait Analysis” dinamik yürüme indeksinin 8 maddesinden 7‟sini kullanan, 10 maddelik bir yürüme testidir. “Dar destek alanı ile yürüme”, “geriye doğru yürüme” ve “gözler kapalı yürüme” gibi üç yeni madde eklenmiştir. Kabul edilebilir düzeyde güvenilirlik, kendi içinde kararlılık ve vestibüler 20 bozukluklarda kullanılan öteki denge ölçütleriyle uyumlu geçerlilik göstermektedir (60). “Tinetti Assessment Tool” (Performance-Oriented Mobility Assessment Tool) çok yaygın kabul görmüş ve yaşlı erişkinlerde çok kullanılan değerlendirme sistemlerinden biridir (61). 0-2 arasındaki değerler ile üç noktalı bir cetvelde değer biçilir. 0 değeri en ağır bozukluğu, 2 değeri ise bağımsızlığı yansıtır. Bu puanlar toplanarak üç ölçü oluşturulabilir: bir yürüyüş puanı, bir denge puanı ve birde yürüme-denge puanı. Uygulama yaklaşık 10-15 dakika almaktadır. Yürümeyi değerlendiren bölümünde şu özellikler yer almaktadır:  Yürümeye başlarken duraklama olup olmaması, haydi deyince hemen yürümeye başlayabilmesi  Adım uzunluğu ve yüksekliği: Salınan ayağın diğerinin hizasını geçebilmesi, yerden tamamen kesilebilmesi (sağ ve sol taraf için ayrı ayrı)  Adım simetrisi, her iki adım uzunluklarının eşitliği  Adımlama devamlılığı olup olmadığı, durmalar, duraklamalar  Güzergâh: en az üç metrelik bir mesafedeki adımlamada sapma olup olmadığı  Gövdede belirgin salınma olup olmadığı, yürüme desteği gereksinimi  Basma sırasında topukların birbirine yakın veya ayrı oluşu. Yürüme için olabilecek en yüksek puan 12, denge için 16, toplam için ise 28 dir. Toplamda puanı 19 altında olanlar düşme bakımından yüksek riskli, 19- 24 puan arasındakiler ise riskli kabul edilirler. Uygulayıcılar arası güvenilirlik yüksek bulunmuştur. Geçerlilik çalışmaları yapılmamıştır. Düşme riskini saptama amacıyla bu ölçekten yararlanılmaya devam edilmektedir (62). Yürümeyi, donmayı, yürüme döngüsünü, dengeyi ve postürü oldukça kapsamlı bir şekilde değerlendiren “clinical gait and balance scale” (GABS) özellikle Parkinson hastaları için geliştirilmiş bir değerlendirme sistemidir (63). Öyküye ait bilgileri ve ayrıca yürüme ile ilgili 14 ayrı parametreyi değerlendirir. 21 Öykü bölümünde yürüme, günlük yaşam aktiviteleri, düşmeler ve donma ile ilgili sorular vardır. Parkinson hastalığı için özel olarak geliştirilmiş olan Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) adlı ölçekten bazı önemli ögeleri, tam ve yarım dönmeyi, Romberg testini, “tandem” (bir ayağın topuğu diğerinin parmaklarına dokunacak şekilde bir çizgi üzerinde) duruşu, tek ayak üzerinde duruşu, donmayı provoke eden testleri, modifiye Tinetti ölçeğini, köpük postürografisi, yürüme hızını değerlendiren zamanlı ödevler ve “kalk-git-gel” testini içerir. Ayakta, destek alanı sabit olarak dururken, elin uzanabildiği ve üst ekstremitenin boyunu aşan mesafe fonksiyonel erişim mesafesidir. İlk 17 madde 0 ile 4 arasında değişen bir ölçek ile puanlanır. 0 normal, 4 en kötü puandır. 18- 24.cü maddeler 0 veya 1-2 olarak puanlanır. 0 normal, 1 veya iki anormal anlamına gelir. UPDRS den donma ve düşmelerle ilişkili alınan unsurlara ek olarak GABS bakım düzeyi, ambulasyon, düşme korkusu nedeniyle kısıtlanan aktiviteler ve donmanın sıklığı gibi bilgileri de yakalar. Tekrarlanabilirliği ve iç ögeleri bakımından güvenilirliği yüksek ve bilgisayarlı yürüme analizi sistemleri ile uyumlu bulunmuştur. 22 GEREÇ VE YÖNTEM Olgular Bu çalışmaya Haziran 2010-Şubat 2011 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı Hareket Bozukluğu Polikliniğinde izlenen, klinik bulgularla tanı konulan 40 İdiopatik Parkinson hastası (24 erkek, 16 kadın) ve 20 sağlıklı kontrol grubu (10 erkek, 10 kadın) alındı. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Araştırma Etik Kurulunun 01 Haziran 2010 tarih ve 2010- 2/17 nolu kararı ile usul ve esas yönünden bu çalışma uygun görülmüştür. Çalışmaya United Kingdom Parkinson's Disease Society Brain Bank (UK-PDSBB)” kriterlerine göre idiopatik Parkinson hastası olanlar, hafif ve orta evre Parkinson hastaları, normal veya hafif derece kognitif yıkımı olanlar (MMSE> 20), kranial görüntülemesi normal olanlar, bağımsız olarak ayakta durabilen, düzeltilemeyen görme, işitme ve konuşma problemleri olmayan, yürümeye engel olabilecek derecede ortopedik, sistemik veya nörolojik başka bir hastalığı olmayanlar ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar alındı. Tüm olgular „on‟ (ilaç etkin) periyodunda değerlendirmeye alındı Parkinson plus olan hastalar, vasküler parkinsonizmi olanlar ve nöroleptik ilaç kullanımına bağlı olarak Parkinsonizm gelişen hastalar, Parkinson hastalıgı nedeni ile cerrahi girişim yapılan hastalar, ağır derecede kognitif bozuklugu olan hastalar, sorulara kooperasyon saglanamayan hastalar, ileri evre Parkinson hastaları, bağımsız olarak ayakta duramayan, düzeltilemeyen görme, işitme ve konuşma problemleri olan, yürümeye engel olabilecek derecede nörolojik, sistemik veya ortopedik sorunu olan ve çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar çalışmaya alınmadı. Mini Mental Test (MMT) skoru 20‟in altında olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Yeterli koorperasyon kurulamayan olgular da çalışmaya alınmadı. 23 Kontrol grubu sağlıklı kişilerden oluşturuldu. Kontrol grubu ile hasta grubu yaş, cins ve boy açısından eşleştirildi. Yöntem Olgulara uygulanacak testlerle ilgili bilgi verildi ve yazılı onay alındı. Çalışmaya katılan gönüllülerin yaş, boy, kilo, vücut kitle indeksi, cinsiyet, eşlik eden kronik hastalık, eğitim düzeyi, kullanılan el, doğum yeri ve mesleği gibi demografik özellikleri kaydedildi. Tüm gönüllülerin poliklinik başvurularında rutin kontrol olarak çalışılmış olan tiroid hormon testleri, hemogram, B12 vitamini ve biokimyasal kan testlerinin sonuçları değerlendirmeye alındı ve rutin uygulama dışında ek bir kan testi yapılmadı. Gönüllülere nörolojik muayene yapıldı ve MMSE, SF36 yaşam kalitesi değerlendirme ölçeği, öne ve yana fonksiyonel uzama, Tinetti testi, Berg denge ölçeği ve TND denge ve yürüme bozuklukları değerlendirme formu uygulandı. Parkinson hastaları bu bilgilerin yanı sıra hastalığın başlangıç yaşı, PDQ39 (Parkinson hastalığına özgü yaşam kalitesi ölçeği), Hoehn / Yahr evrelemesi ve UPDRS skoru ile degerlendirildi. Hastaların bilgileri kayıt edildikten sonra, ambulasyon ile postür ve dengenin değerlendirilmesi amacıyla hazırlanmış soruların skorları kayıt edildi. Yürüyüşler Uludağ Üniversitesi Nöroloji Anabilim Dalı poliklinik koridorunda 10 metre uzunluğundaki düz zeminde test edildi. Yürüyüşe başlama (ilk 2 metre) ve sonlandırmadaki (son 2 metre) akselerasyon ve deselerasyon etkilerini dışlamak amacıyla, tüm testlerde 10 metrelik yürüyüş mesafesinin orta bölümündeki 6 metrelik yürüyüş alanındaki değerler kaydedildi. Olguların onayı alınarak video kaydı yapıldı. Kronometre ile 6 metrelik mesafeyi kaç saniyede (sn) yürüdükleri kaydedilirken, bir başka görevli aynı mesafeyi kaç adım atarak yürüdüklerini kaydetti. İki kez tekrarlanan testlerin ortalama değerleri alındı 6 metredeki adım sayısı, yürüme hızı (m/dk) ile kadans (adım sayısı/dk) değerleri hesaplandı. 24 Soldan sağa ve sağdan sola 360 derece dönüş süreleri için hastanın dönmeye başlaması istendi, dönüşün belli bir anında kronometre çalıştırıldı ve 360 derece döndüğü anda kronometre durdurularak süre hesaplandı. Her bir dönüş arasında hastanın rahatlığı için biraz ara verildi. Dönüşlerde denge ve duruş kategorik olarak rakamlandı.  MMSE: Hastaların kognitif durumlarının değerlendirilmesi için Standardize Mini Mental Test (MMSE) kullanıldı. Bu test Folstein ve ark. (64) tarafından geliştirilmiştir. Yönelim (10 puan), kayıt hafızası (3 puan), dikkat ve hesaplama (5 puan), hatırlama (3 puan) ve lisan (9 puan) olmak üzere 5 ana başlık altında toplanmıştır. 11 maddeden oluşmakta ve toplam 30 puan üzerinden değerlendirilmektedir. Sonuçlar; 27- 30 puan: Normal sınırlarda, 24- 26 puan: Hafif kognitif bozukluk, <24 puan: Ciddi kognitif bozukluk olarak değerlendirilmektedir. (Ek-5)  SF36 yaĢam kalitesi değerlendirme ölçeği (The MOS 36 item short form health survey (SF-36)): En sık kullanılan jenerik yaşam kalitesi ölçütlerinin başında gelir. Özellikle fiziksel hastalığı olan hastalarda yaşam kalitesini ölçmek için geliştirilmiştir. Kısa ve basittir. 36 maddeden oluşur. Bu 36 madde sağlıkla ilgili 8 ayrı boyutu kapsar. Ölçeğin 8 alt boyutu ve kapsadığı soru sayısı şunlardır; fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (4 madde), emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), enerji/vitalite (4 madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılanması (5 madde). Her boyut için maddelerin skorları kodlanmakta ve toplanmaktadır. Sıfırdan (en kötü sağlık) 100‟e (en iyi sağlık durumu) kadar puanlı bir ölçek haline dönüştürülmektedir. Yapılan çalışmalarda SF-36‟nın güvenilirliği oldukça yüksek olarak belirlenmiştir (65, 66). Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Koçyiğit ve ark. (67) tarafından yapılmıştır (Ek-8).  Tinetti testi: Daha önceden belirlenmiş kalitatif kriterlere göre skorlanan aktiviteler sırasında hastanın değerlendirilmesi esasına dayanmaktadır. Yürüme ve denge subskalaları içerir. Her aktivite için spesifik 25 skorlama kriterleri ile değerlendirme yapılmaktadır. Toplam skor, yürüme subskala skoru (12) ve denge subskala skoru (16) olmak üzere maksimum 28‟dir. Toplum içinde yaşayan yaşlı bireylerde düşme riski ve ilişkili yaralanmalar için yüksek prediktif değerlere sahip olduğu bildirilmiştir (68) (Ek-1).  Berg denge ölçeği: Dengeyi değerlendirmek için geçerliliği ve güvenilirliliği kabul edilmiş olan Berg Denge Ölçeği (BDÖ) kullanıldı (69). Bu test kişilerin fonksiyonel aktivitelerini yaparken, dengelerini sürdürebilme yeteneklerini değerlendirmektedir. Test destek zemini azaltılarak zorlaştırılmaktadır. Bu denge testi 14 maddeden oluşmaktadır ve her bir bölüm 0 (kötü) ile 4 (en iyi) arasında derecelendirilerek, oturmadan ayağa kalkma, ayaklar bitişik olarak ayakta durma, tandem pozisyonunda ayakta durma, tek bacak üzerinde dengede kalma gibi pozisyonlar sırasındaki bağımlılık ve/veya bağımsızlık düzeyini ve kişinin pozisyon değişikliği yapabilmesini ölçer. BDÖ‟den alınan en yüksek puan, en iyi dengeyi göstermektedir. Bu testten alınan puanlara göre olgular “yüksek düşme riski (0–20 puan)”, “orta düzeyde düşme riski (21–40 puan)”, “düşük düşme riski (41–56 puan)” olarak gruplara ayrılmaktadır (70, 71) (Ek-3)  Yana Fonksiyonel Uzama: Yana uzanma testinde hastadan sırtını duvara yaslaması ve kolunu 90o abduksiyona alarak, duvara yakın bir şekilde tutması istenir. Bu pozisyonda duvarda üçüncü parmak hizası işaretlenir. Hastanın yana adım atmadan kol pozisyonunu koruyarak uzanabildiği kadar yana uzanması istenir ve son noktada üçüncü parmak hizası yeniden işaretlenir. İki işaret arasındaki mesafe cm. olarak yana fonksiyonel uzanma mesafesi olarak kaydedilir. Hastada bu değerlendirme üç kez tekrar edilir ve ölçümlerin ortalaması alınır (72).  Öne Fonksiyonel Uzama: Öne uzanma testinde, hastadan duvara doğru yan dönmesi ve kolunu 90o fleksiyona alarak, duvara yakın bir şekilde tutması istenir. Bu pozisyonda duvarda üçüncü parmak hizası işaretlenir. Hastanın adım atmadan kol pozisyonunu koruyarak uzanabildiği kadar öne uzanması istenir ve son noktada üçüncü parmak hizası yeniden işaretlenir. İki 26 işaret arasındaki mesafe cm. olarak öne fonksiyonel uzanma mesafesi olarak kaydedilir. Hastada bu değerlendirme üç kez tekrar edilir ve ölçümlerin ortalaması alınır (72).  PDQ39 (Parkinson hastalığına özgü yaşam kalitesi ölçeği): Hastalarda yaşam kalitesinin ölçümü için Parkinson Hastalığı Anketi (Parkinson‟s Disease Questionnaire-PDQ 39) (73, 74) kullanıldı. PDQ 39; 8 farklı alanda 39 soru içerir; mobilite (10 soru ); günlük yaşam aktiviteleri (6 soru); emosyonel durum (6 soru); stigma (4 soru); sosyal destek (3 soru); kognisyon (4 soru); iletişim (3 soru); ve bedensel ağrı (3 soru). Sorular son 1 ay baz alınarak cevaplanır. Her bir soru için 0 (hiç problem yok) ile 4 (sürekli problem var) arasında puan verilir. Toplamda alınan düşük puan, daha iyi yaşam kalitesini gösterir. Özel olarak Parkinson hastalığı için geliştirilen bir yaşam kalitesi anketidir. (Ek-7)  Hoehn / Yahr evrelemesi: Parkinson Hastalığının evrelendirmesi Hoehn-Yahr Skalası ile yapıldı. Hoehn-Yahr skalası, hastalığı 5 evrede incelemektedir (75) (Ek-4)  UPDRS: Parkinson hastalarında hastalık şiddetinin klinik olarak değerlendirilmesi amacıyla birleşik parkinson hastalığı değerlendirme ölçeği (UPDRS) yaygın olarak kullanılmaktadır (76). UPDRS‟e ait 1-Mental durum, davranış, ruhsal durum (16 puan), 2-Günlük yaşam aktiviteleri (52 puan), 3- Motor alt skorları (92 puan), ve UPDRS toplam skoru istatistiksel analizlerde kullanıldı. (Ek-2)  TND YÜRÜME VE DENGE ÖLÇEĞĠ: Ortak bir dilde, belli ve standardize bir yöntem içinde yürümenin sağlıklı ve hasta kişilerde kalitatif ve kantitatif özelliklerinin tesbiti ve ulusal bir data bankası yaratılarak yürüme ve denge bozuklukları gösteren hastalarda öncelikle ulusal nitelikte çalışma projelerine hazırlık yapılabilecek altyapıya ulaşmak amacı ile Türk Nöroloji Derneği Yürüme ve Denge Bozuklukları Çalışma Grubu tarafından hazırlanmış bir ölçektir. (Ek-6) 27  Kalk–Yürü-Otur Testi (KYO): Normal yükseklikte (basit ve kolçaksız) bir sandalyeye hasta oturtuldu. Kalkması, 3 mt ileri gitmesi ve geri dönüp tekrar oturması söylendi. Kalk komutunu verildiği anda kronometreye basıldı, yürüme ve dönüş tamamlandıktan sonra geriye dönüp sandalyeye tam anlamı ile oturup sabitleştiğinde kronometre durduruldu. Uygulama 2 kez yapılarak ortalama süre alındı.  Postür-lokomosyon-manuel testi (PLM): Hastanın oturduğu yerde ayak bastığı yerden 3 metre uzaklığa zemine içinde yarıya kadar su dolu bir bardak olan bir tepsi koyuldu. Hastanın oturduğu sandalyenin hemen yanına hastanın çok eğilmesini gerektirmeyen bir masa yerleştirildi. Hastaya oturduğu yerden kalkması, 3 mt yürüyerek yerden tepsiyi alması (postür), geriye dönmesi ve tepsideki bardağın içindeki suyu dökmeden, 3 mt mesafeyi katederek (lokomosyon), başlangıçta yer alan (oturduğu sandalyenin yanındaki) masanın üzerine bırakması komutu verildi. Başla komutu verildiği anda kronometreye basıldı ve masanın üzerine tepsiyi bıraktığı ellerini çektiği anda da kronometre durduruldu. Uygulama 2 kez yapılarak ortalama süre alındı Verilerin Değerlendirilmesi Çalışmanın istatistiksel analizi U.Ü.T.F. Biyoistatistik Anabilim Dalı'nda, SPSS paket programı 16. sürüm kullanılarak yapıldı. Bağımsız grup karşılaştırmaları için t testi uygulandı. Gerekli görüldüğünde bu testlerin nonparametrik karşılıkları olan Mann Whitney U testi veya Wilcoxon testi kullanıldı. Kesikli değişkenlerin ölçülemeyen değerleri Ki-kare testi ile değerlendirildi. Korelasyon analizleri için Pearson ve Spearman‟s rho korelasyon analizleri kullanıldı. 28 BULGULAR Olguların Demografik ve Klinik Özellikleri İPH olgularla kontrol grubu yaş, cinsiyet, boy, kilo, vücut kitle indeksi, meslek, eğitim durumu, doğum yeri, eşlik eden kronik hastalık, dominant el açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir fark yoktu. İPH grubunda ortalama hastalık başlangıç yaşı 56.92 idi. SF36 yaşam kalitesi ölçeğinin fiziksel rol alt başlığı açısından iki grub arasında anlamlı fark saptandı (p=0.039). Tüm olgularda MMSE skoru, tiroid hormon testleri, hemogram, B12 vitamini ve biokimyasal kan testlerinin sonuçları açısından istatiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo-4). Tablo-4: Olguların demografik özellikleri. İPH (n=40) Kontrol (n=20) P Ort ±S.S Ort7 ±S.S değeri YAŞ(YIL) 61.75±8.52 58.85±6.91 İA CİNSİYET E 24(%60) 10(%50) İA K 16(%40) 10(%50) BOY(CM) 1.67±0.08 1.66±0.07 İA KİLO(KG) 77.0±12.93 77.80±11.0 İA VKİ 27.49±3.49 28.11±3.92 İA HASTALIK BAŞLANGIÇ 56.92±9.44 YAŞI MMSE 25.10±2.44 26.2±2.26 İA ĠA:istatiksel anlamsız 29 İPH olguların klinik özellikleri incelendiğinde, %35 olguda tremor hakim, % 40 olguda bradikinezi hakim, %25 olguda tremor ve bradikinezi birlikteliği saptandı. (Tablo-5). Hastalık evresi olarak %50 Hoehn-Yahr evre 1, %50 Hoehn-Yahr evre 2 idi. Hastalık şiddetinin klinik olarak değerlendirilmesi amacıyla kullanılan UPDRS mental durum, davranış, ruhsal durum ortalama 1,87 puan, günlük yaşam aktiviteleri ortalama 9.47 puan, motor alt skorları ortalama 12.5 puan ve UPDRS toplam skoru ortalama 23.8 puan olarak hesaplandı. Tablo-5: İPH Olgularının Klinik Özellikleri İPH, n, % Tremor 14 (%35) Bradikinezi 16 (%40) Tremor+bradikinezi 10 (%25) Yürüme ve Denge Parametrelerinin Değerlendirilmesi Kontrol grubu ile İPH grubu arasında yürüme ve denge parametrelerinin çoğunluğunda anlamlı fark olduğu saptandı. Olguların yana fonksiyonel uzama (YFU) ve öne fonsiyonel uzama (ÖFU) testinde birinci, ikinci, üçüncü deneme ve ortalama mesafeleri cm olarak değerlendirildiğinde YFU‟da tüm parametrelerde, ÖFU‟da üçüncü deneme ve ortalama değerlerde İPH grubunda istatiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05), İPH grubu öne ve yana daha az uzanabildi (Tablo-6). 30 Tablo-6: YFU ve ÖFU değerleri (cm). İPH Kontrol p değeri Ort ±S.S Ort ±S.S YFU1 19.17±5.20 21.66±3.47 0.032 YFU2 19.03±5.08 21.41±3.35 0.036 YFU3 19.10±5.19 21.56±3.25 0.029 YFU-ORT 19.10±5.15 21.54±3.33 0.031 ÖFU1 20.63±4.61 22.45±3.90 İA ÖFU2 20.58±4.62 22.54±3.55 İA ÖFU3 20.52±4.60 22.63±3.79 0.037 ÖFU-ORT 20.57±4.61 22.54±3.73 0.048 ĠA:istatiksel anlamsız Berg denge ölçeği, Tinetti yürüme skoru, denge skoru ve toplam skor değerlendirldiğinde İPH‟ları daha düşük skor elde etti ve sonuçlar kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001) (Tablo-7). Tablo-7: Berg ve Tinetti skorları. İPH Kontrol P değeri Ort ±S.S Ort ±S.S Berg 49.25±4.97 55.35±1.38 P<0.001 Yürüme 11.22±0.99 12.00±0.00 P<0.001 Tinetti Denge 13.82±2.04 15.95±0.68 P<0.001 Toplam 25.05±2.77 27.95±0.68 P<0.001 TND denge ve yürüme bozuklukları değerlendirme formunun ambulasyon, postur ve denge skorları ve ikisinin toplam skorları İPH „larında daha yüksek saptandı ve istatiksel olarak anlamlı idi (p<0.001). Postur- Lokomosyon-Manuel (PLM) test ile Kalk-Yürü-Otur (KYO) testinin birinci ve ikinci 31 deneme süreleri ve bu sürelerin ortalamaları değerlendirildiğinde, İPH‟larının görevleri kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı derecede (p<0.001) daha uzun sürede tamamladıkları saptandı. Yürüme eylemi kalitatif değerlendirildiğinde, İPH‟larında yürümeyi başlatma güçlüğü ve her iki üst extremitede sallama bozukluğu olduğu gözlemlendi. İPH‟larında 6 metre yürüme süresi daha uzun (p<0.001), adım sayısı daha fazla (p=0.003) ve adım uzunluğu daha kısa (p=0.003) olarak saptandı. Sağdan ve soldan 360 derece dönüşlerde birinci ile ikinci deneme süreleri ve ortalama süreleri İPH‟larında istatiksel olarak anlamlı derecede (p<0.001) daha uzun idi, denge bozukluğu da mevcuttu (p<0.001) (Tablo-8). Tablo-8:Yürüme ve denge parametreleri. İPH Kontrol p değeri Ort ±S.S Ort ±S.S PLM1 12.29±2.70 10.09±1.42 PLM PLM2 11.89±2.70 9.86±1.35 P<0.001 PLM-ORT 12.08±2.68 9.98±1.35 KYO1 11.95±2.68 9.97±1.44 KYO KYO2 11.35±2.73 9.65±1.44 P<0.001 KYO-ORT 11.66±2.67 9.81±1.39 Süre 6.19±1.52 4.80±0.64 P<0.001 6 mt Adım sayısı 9.91±2.22 8.35±1.26 P=0.003 yürüme Adım 63.2±13.3 73.3±10.5 P<0.001 uzunluğu Sağ1 5.57±1.74 4.04±1.62 Sağ2 5.57±1.89 3.57±1.27 P<0.001 360‟ Sağ-ort 5.57±1.75 3.81±1.42 dönüş Sol1 5.17±1.75 3.55±1.45 Sol2 5.06±1.71 3.60±1.59 P<0.001 Sol-ort 5.01±1.88 3.58±1.50 32 ĠPH’larında Yürüme ve Denge Parametrelerinin Klinik DeğiĢkenlerle ĠliĢkisi İPH olgularında YFU, ÖFU, Berg denge ölçeği, Tinetti skorları ve TND denge ve yürüme bozuklukları değerlendirme formundaki yürüme ve denge parametreleri ile yaş, cinsiyet, vki, MMSE skoru, hastalık başlangıç yaşı, UPDRS, Hoehn-Yahr, PDQ39 ve olguların klinik özellikleri arasında korelasyon analizleri yapıldı. İPH‟larının yaşı ile PLM (r=0.389, p=0.013), KYO (r=0.375, p=0.017) ve 6 metre yürüme süreleri (r=0.363, p=0.021) arasında pozitif korelasyon mevcuttu. Hastaların yaşı artıkça, testleri yapma süreleri artmakta idi. Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, kadınlarda adım sayısının erkeklere göre daha fazla (p=0.007), erkeklerde adım uzunluğunun kadınlara göre daha fazla olduğu saptandı (p=0.007). Diğer parametrelerde istatiksel anlamlı fark saptanmadı. Olguların hastalık başlangıç yaşı ve vki‟leri ile yürüme ve denge parametreleri arasında korelasyon bulunmadı. MMSE değerleri 20-24 arasında hafif kognitif bozukluğu olan ve 25-30 arasında normal olan iki grup oluşturuldu. PLM ve KYO testlerinde hafif kognitif bozukluğu olanların bu testleri daha uzun sürede tamamladıkları saptandı (p<0.05). Diğer parametrelerde fark saptanmadı. İPH‟ları klinik olarak tremor hakim, bradikinezi hakim ve tremor ve bradikinezi birlikteliği şeklinde üç gruba ayrıldı ve bu gruplar arasında yürüme ve denge parametreleri açısından istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Hastalık evresi Hoehn-Yahr evre 1 ve evre 2 olarak iki gruba ayrılan olgulardan klinik olarak evre 2 olan olguların YFU ve ÖFU mesafelerinin daha uzun (p<0.05), PLM, KYO ve 360‟sağa dönüş sürelerinin daha uzun (p<0.05), Berg, Tinetti denge, yürüme ve toplam, ambulasyon ile postur ve denge toplam skorlarının daha yüksek olduğu saptandı (p<0.05). UPDRS toplam puanı ile YFU (r=-0.571, p<0.001), ÖFU (r=-0.541, p<0.001), Berg (r=-0.634, p<0.001) ve Tinetti testi (r=-0.577, p<0.001) arasında 33 negatif korelasyon, ambulasyon (r=0.526, p<0.001), postur ve denge skorları (r=0.499, p=0.001) ve ikisinin toplam skorları (r=0.551, p<0.001), sağa (r=0.377, p=0.016) ve sola (r=0.471, p=0.002) 360 derece dönüş süreleri arasında pozitif korelasyon saptandı (Tablo-9). UPDRS toplam puanı yüksek olan olguların Berg ve Tinetti skorları daha düşük, YFU ve ÖFU mesafeleri daha kısa idi. Yine bu olguların sağa ve sola 360‟dönüş süreleri daha uzun, ambulasyon, postur ve denge skorları ve ikisinin toplam skorları daha yüksek saptandı. UPDRS motor puanı ile PLM süresi arasında pozitif korelasyon mevcuttu (r=0.288, p=0.071). Motor puanı yüksek olan hastaların PLM test süreleri uzun idi. Tablo-9: UPDRS-Toplam puan korelasyon analizi. Post. Sağa Sola spearman YFU ÖFU Berg Tinetti Amb, T Denge dönüş dönüş rho -.571 -.541 -.634 -.577 .526 .499 .551 .377 .471 UPDRS-T p <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 =0.001 <0.001 =0.016 =0.002 PDQ39 yaşam kalitesi ölçeği ile YFU (r=0.437, p=0.005), ÖFU (r=0.406, p=0.009), Berg (r=0.429, p=0.006), Tinetti testi (r=0.435, p=0.005) ve UPDRS toplam puanları (r=0.554, p<0.001) arasında negatif korelasyon, PLM (r=-0.316, p=0.47) arasında pozitif korelasyon saptandı. PDQ39 yaşam kalitesi ölçeğinden yüksek puan alan olguların YFU ve ÖFU mesafelerinin daha kısa, Berg ve Tinetti skorlarının daha düşük, PLM testi sürelerinin daha uzun ve UPDRS toplam puanlarının yüksek olduğu saptandı ve sonuçlar istatiksel olarak anlamlı idi (Tablo-10). Tablo-10: PDQ39 korelasyon analizi spearman YFU ÖFU Berg Tinetti PLM UPRDS-T rho -.437 -.406 -.429 -.435 .316 -.554 PDQ39 p 0.005 0.009 0.006 0.005 0.47 <0.001 34 TARTIġMA VE SONUÇ Çalışmamızda, İPH‟larında tedavi altında devam eden yürüme ve denge bozukluklarının testler ile değerlendirilmesi, klinik değişkenler ile bağlantıları ve yaşam kalitesine etkileri araştırıldı. YaĢam Kalitesi Yürüme kompleks motor beceridir ve uygun sekildeşekilde yapılabilmesi için denge, motor kontrol ve kas iskelet sisteminin integrasyonunu gerektirir. İPH‟daPH‟de mevcut yürüme sorunları anormal postural yanıtlar, bariz bir düşme korkusu ile düşme eğilimi ve ortostatik hipotansiyon ile komplike hale gelebilir. Bu bozuklukların yaşam kalitesini ve psikososyal durumu olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Denge ve yürüme sorunlarını ve yaşam kalitesini günlük pratikte en sık değerlendirilme şekli UPDRS toplam skorudur. Son yıllarda yapılan çalışmalarda yürüme ve denge testleri ile PDQ39 ölçeğinin UPDRS toplam skoru ile korelasyon gösterdiği ve bu testlerin İPH‟da prognozun, fonksiyonel düzeyin ve düşme riskinin değerlendirilebilir olduğu ortaya konmuştur (77, 78). Çalışmamızda iteratür bilgileri ile uyumlu olarak PDQ39 yaşam kalitesi ölçeğinden yüksek puan alan olguların UPDRS toplam puanlarının daha düşük, YFU ve ÖFU mesafelerinin daha uzun, Berg ve Tinetti skorlarının daha yüksek ve PLM testi sürelerinin daha kısa olduğu saptandı. Yürüme ve dengeyi değerlendiren birçok test çeşitli kombinasyonlar ile çalışmalarda kullanılmıştır ancak bizim çalışmamız bu testlerin çoğunun bir arada uygulandığı, yaşam kalitesi ile karşılaştırıldığı ve sonuçların değerlendirildiği ilk çalışmadır. 35 YürüyüĢ Özellikleri İPHnda yürüme, ayakları sürüyerek, küçük adımlı ve yavaştır. Eşlik eden kol sallama hareketleri asimetrik olarak azalmış veya kaybolmuştur. Erken salınım fazında diz ve kalça fleksiyonu azalır ve böylece alt ekstremite eklemlerinde hareketlerin amplitüdleri küçülme gösterir. Hastalığın ileri dönemlerinde ayak bileği plantar fleksiyon gücünde azalma, artmış çift destek zamanına neden olur. Salınım fazında ayakta azalmış dorsifleksiyon yapılır (79, 80). İleri evrelerde yürümede giderek hızlanma, küçük adımlarla kontrolsüz biçimde koşarcasına yürüme, festinasyon gelişebilir ve hastalar bir yere tutunmazlarsa düşebilirler. Hasta ağırlık merkezini yakalamak ister gibi kısa ve hızlı adımlar atmaya çalısırçalışır. Bazı hastalarda ise yürüme başlangıcında, özellikle dar yerlerden geçerken veya dönmeler sırasında, ani donmalar, motor bloklar olabilir (80, 81). Morris ve ark. (80, 83, 84), PH‟de kadansı etkileyen iç mekanizmalardan çok, adım uzunluğu kontrolünde defisit olduğunu ileri sürmüşlerdir. Araştırmacılar kadans düzenlenmesinin mezensefalon veya spinal düzeydeki lokomotor bölgeler tarafından, adım uzunluğunun bazal ganglionlar tarafından kontrol edildiğini söylemişlerdir. Kadans artışı ve süre azalması adım uzunluğunda kısalmayı kompanse etmek için ortaya çıkmaktadır. Adım uzunluğu düzenlenme mekanizmalarının bazal ganglionlarda yer aldığı bilinmektedir. Bu çalışmalardaki sonuçlar bizim çalışmamızdan farklı olarak kinematik analiz yöntemleri ile elde edilmiştir. Elde edilen kinetik, kinematik ve dinamik EMG verileri ancak deneyimli bir klinisyen tarafından yorumlandığında klinik düzeyde yarar sağlayabilmektedir ve gelişen teknolojiye rağmen halen oldukça pahalı bir sistemdir. Bu amaçla, normal yürümenin biyomekaniği, kas-iskelet sisteminin anatomi ve fizyolojisi, patolojik yürümenin özellikleri ve analiz sürecine ait potansiyel zayıflıkların iyi düzeyde bilinmesine ihtiyaç vardır. Parkinson hastalarının motor programları etkilendiği için hızı ve adım uzunluğunu değiştirmeleri güçtür ve çift destek zamanı artma gösterir. Sofuwa 36 ve ark. (85) yaptıkları çalışmada hız ve adım uzunluğunda belirgin, kadansta daha az belirgin azalma, çift destek zamanında artma bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda yürüme eylemi kalitatif olarak değerlendirildiğinde İPH‟larında hasta grubumuzda yürümeyi başlatma güçlüğü ve her iki üst extremitede sallama bozukluğu olduğu gözlemlendi. İPH‟larında 6 metre yürüme süresi daha uzun, adım sayısı daha fazla ve adım uzunluğu daha kısa olarak saptandı. Sonuçta literatür ve klinik gözlemle uyumlu olarak İPH‟larının daha yavaş ve aynı mesafeyi daha küçük adımlarla yürüdükleri yapılan testlerle objektif olarak ortaya konmuştur. Kognisyonun Yürümeye Etkisi Yürüme temel olarak otomatik bir motor fonksiyon olarak bilinse de, yüksek mental fonksiyonlara gereksinim duyar. Son zamanlardaki çalışmalar yürümede kognisyonun önemini vurgulayıcı sonuçlar vermektedir (86). Güvenli ve hedefe ulaşan bir yürüme için sensorimotor sistemler dışında yürütücü fonksiyonlar, kognitif fonksiyonlar ve duygudurum ile ilgili fonksiyonların bütünlüğü gereklidir. Olsson ve ark. yürürken konuşmayı sürdürememenin (“stop walking while talking”) ileride ortaya çıkacak düşmelerin bir belirteci olduğunu ifade etmişlerdir (87). Ek görev verilmiş iken normal yürümeyi sürdürebilme yeteneği, kognisyon ve yürümenin etkileşimini değerlendirmede klasik bir yöntem haline gelmeye başlamıştır (88). Çalışmamızda literatür verileri ile uyumlu olarak İPH‟larında PLM ve KYO testlerinde hafif kognitif bozukluğu olanların bu testleri daha uzun sürede tamamladıkları saptandı. ĠPH’larında Yürüme ve Denge Parametrelerinin Klinik DeğiĢkenlerle EtkileĢimi İPH‟larının yaşı ile PLM, KYO ve 6 metre yürüme süreleri arasında pozitif korelasyon mevcuttu. Hastaların yaşı artıkça, testleri yapma süreleri 37 artmakta idi. Bu durum yaş ilerledikçe hafif kognitif bozukluğun eşlik etmesi veya hastalık süresinin uzaması ileilişkili olabilir. Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde, kadınlarda adım sayısının erkeklere göre daha fazla, erkeklerde adım uzunluğunun kadınlara göre daha fazla olduğu saptandı. Hastalık evresi Hoehn-Yahr evre 1 ve evre 2 olarak iki gruba ayrılan İPH olgularından klinik olarak evre 2 olan olguların YFU ve ÖFU mesafelerinin daha uzun , PLM, KYO ve 360‟sağa dönüş sürelerinin daha uzun, Berg, Tinetti denge, yürüme ve toplam, ambulasyon ile postur ve denge toplam skorlarının daha yüksek olduğu saptandı. İPH ilerledikçe yürüme ve denge sorunlarının hastalığa daha sık eşlik ettiği bilinmektedir. Bizim çalışmamızdaki veriler de hastalık ilerledikçe bu sorunların ortaya çıktığını desteklemektedir. Dolayısı ile hastalık progresyonunun takibi açısından hızlı ve kolay uygulanabilir olan bu testlerin günlük pratikte daha sık kullanılmasının faydalı olacağını düşünmekteyiz. UPDRS toplam puanı yüksek olan olguların Berg ve Tinetti skorları daha düşük, YFU ve ÖFU mesafeleri daha kısa idi. Yine bu olguların sağa ve sola 360‟dönüş süreleri daha uzun, ambulasyon, postur ve denge skorları ve ikisinin toplam skorları daha yüksek saptandı. UPDRS motor puanı yüksek olan hastaların PLM test süreleri uzun idi. Yine Berg denge ölçeği, Tinetti yürüme skoru, denge skoru ve toplam skor olarak İPH‟ları kontrol grubundan daha düşük skor elde etti. İPH grubu kontrol grubuna göre öne ve yana daha az uzanabildi, Bu testlerde elde edilen verilerin UPDRS ile güçlü korelasyon göstermesi bu testlerin de hasta takip ve tedavi yanıtında kullanılabileceğini göstermektedir. Özellikle de hastanın sorununa spesifik bir testin seçilmesi, UPDRS gibi genel bir durum değerlendirmesinden daha ayrıntılı bilgiler sağlayacaktır. TND denge ve yürüme bozuklukları değerlendirme formunun ambulasyon, postur ve denge skorları ve ikisinin toplam skorları İPH „larında kontrol grubuna göre daha yüksek saptandı. Postur-Lokomosyon-Manuel (PLM) test ile Kalk-Yürü-Otur (KYO) testinin birinci ve ikinci deneme süreleri ve bu sürelerin ortalamaları değerlendirildiğinde, İPH‟larının görevleri kontrol grubuna göre daha uzun sürede tamamladıkları tespit edildi. Sağdan ve soldan 360 38 derece dönüşlerde birinci ile ikinci deneme süreleri ve ortalama süreleri de İPH‟larında daha uzun idi ve denge bozukluğu mevcuttu. Bizim çalışmamız, İPH‟larında bu formun kullanılarak elde edilen verilerin değerlendirldiği ve diğer parametrelerle karşılaştırıldığı ilk çalışmadır. Yürüme kompleks motor beceridir ve uygun şekilde yapılabilmesi için denge, motor kontrol ve kas iskelet sisteminin integrasyonunu gerektirir. PH‟de mevcut yürüme sorunları anormal postural yanıtlar, bariz bir düşme korkusu ile düşme eğilimi ve ortostatik hipotansiyon ile komplike hale gelebilir. Bu bozukluklar yaşam kalitesini ve psikososyal durumu olumsuz yönde etkiler. Yürüme parametrelerinin elektrodiagnostik değerlendirmesi PH fizyopatolojisine ışık tutmak, herhangi bir tedavinin etkisini objektif belirlemek, yeni tedavilerin etkinliğini araştırmak ve gerekirse hastaları buna uygun rehabilitasyon programlarına yönlendirmek için yol göstericidir. Yürüme ve dengenin klinikte basit, az zaman alan ve ucuz (alet gerektirmeksizin) yöntemler ile doğru ölçülebilmesi önemlidir. Bu nedenle, yürüme analizini araştırmalarda ve imkanlar ölçüsünde hasta takibinde kullanmak yararlı olacaktır. Çalışmamızda, İPH olgularda YFU, ÖFU, Berg, Tinetti testi, ambulasyon, postur ve denge skorları ve ikisinin toplam skorları, sağa ve sola 360 derece dönüş sürelerinin UPDRS-toplam skoru ile ilişkili olduğu saptandı. Bu testlerin olguların değerlendirmesinde güvenilir yöntemler olup İPH‟larında fonksiyonel düzeyin, prognozun, düşme riski ve diğer terapatik yaklaşımların (ilaç, fizyoterapi, rehabilitasyon, vs.) etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılabilir olduğunu düşünmekteyiz. Bu çalışmanın daha geniş serilerde ve farklı evrelerdeki parkinson hastalarında uygulanması daha kapsamlı sonuçların elde edilmesine olanak sağlayacaktır. 39 KAYNAKLAR 1. Perry J. Gait Analysis: Normal and pathological function, 1st ed. Thorofare, NJ: SLACK Inc., 1992; 30–36 2. Whittle M (ed). Gait Analysis: an introduction. Oxford: Butterworth Heinemann; 1993. 3. Gage JR. An overview of normal walking. Instructional Course Lectures 1990; 39:291-303. 4. Adams RD, Victor M, Brown RH, Ropper AH. Principles of Neurology. 9th edition. New York: Mc Graw Hill; 2005. 110-4. 5. Camicioli R, Nutt JG. Gait and balance. In: Goetz C (ed). Textbook of clinical neurology. 3rd edition. New York: Saunders; 2007: Chapter 18 6. Timmann D., Diener HC. Coordination and ataxia. In: Goetz C (ed). Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed, New York: Saunders; 2007: Chapter 17. 7. Jankovic J, Nutt JG, Sudarsky L. Classification, diagnosis and etiology of gait disorders. In: Ruzicka E, Hallett M, Jankovic J (eds). Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 119-133 8. Nutt JG, Horak FB. Classification of balance and gait disorders. In: Adolfo M Bronstein, Thomas Brandt, Matjorie E Woollacott,John J Nutt (Eds). Clinical Disorders of Balance, Posture and Gait. Arnold, London: 2004. 63- 7. 9. Nutt JG, Marsden CD, Thompson PO. Human walking and higher-level gait disorders, particularly in the elderly. Neurology 1993; 43:268-79. 10. Dietz V. Physiology of human gait. In: Ruzicka E, Hallett M, Jankovic J (eds). Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 53- 63. 11. Jordan LM. Brainstem and spinal cord mechanisms for the initiation of locomotion. In: Shimamura M, Grillner S, Edgerton VR (eds). Neurobiological basis of human locomotion. Tokyo: Japan Scientific Societies; 1991. 3-20 12. Grillner S, Georgopoulos AP, Jordan LM. Selection and initiation of motor behavior. In: Stein PSG, Grillner S, Selverston AI, Stuart DG (eds). Neurons, networks, and motor behavior. Cambridge: A Bradford Book The MIT Press; 1997. 13. Rubino FA. Gait disorders: Recognition of classic types. In: Adler CH, Ahlskog JE (eds). Parkinson‟s Disease and Movement Disorders: Diagnosis and Treatment Guideliness for the Practicing Physician. Totowa: Humana Press; 2000. 411-25. 14. Pearson K, Gordon J. Locomotion. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM (eds). Principles of Neural Science. 4th edition. New York: McGraw- Hill; 2000. 737-55. 40 15. Pahapill PA, Lozano AM. The pedunculopontine nucleus and Parkinson‟s disease. Brain 2000;123:1767-83. 16. Saper CB. Brain stem modulation of sensation, movement, and consciousness. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM (eds). Principles of neural science. 4th edition. New York: McGraw-Hill; 2000. 889-909. 17. Mesulam MM, Mufson EJ, Levey AI, et al. Atlas of cholinergic neurons in the forebrain and upper brainstem of the macaque based on monoclonal choline acetyltransferase immuno-histochemistry and acetylcholinesterase histochemistry. Neuroscience 1984;12:669-86. 18. Graybiel AM. Direct and indirect preoculomotor pathways of the brainstem: an autoradiographic study of the pontine reticular formation in cat. J Comp Neurol 1977;175:37-78. 19. Lavoie B, Parent A. Pedunculopontine nucleus in the squirrel monkey: Projections to the basal ganglia as revealed by anterograde tract-tracing methods. J Comp Neurol 1994;344:210-31. 20. Chen R, Lemon R. Subthalamic nucleus and gait disturbance. Neurology 2004;63:1150-1. 21. Steeves JD, Sholomenko GN, Webster DMS. Stimulation of the pontomedullary reticular formation initiates locomotion in decerebrate birds. Brain Res 1987;401:205-12. 22. Garcia-Rill E, Houser CR, Skinner RD, Smith W, Woodward DJ. Locomotion-inducing sites in the vicinity of the pedunculopontine nucleus. Brain Res Bull 1987;18:731-8. 23. Garcia-Rill E, Skinner RD. Modulation of rhythmic functions by the brainstem. In: Shimamura M, Grillner S, Edgerton VR (eds). Neurobiological basis of human locomotion. Tokyo: Japan Scientific Societies; 1991. 137-58. 24. McClellan AD, Grillner S. Activation of „fictive swimming‟ by electrical microstimulation of brainstem locomotor regions in an in vitro preparation of the lamprey central nervous system. Brain Res 1984;300:357-61. 25. Masdeu JCU, Alampur R, Cavaliere R, Tavoulareas G. Astasia and gait failure with damage of the pontomesencephalic locomotor region. Ann Neurol 1994;35:619-21. 26. Kuo SH, Kenney C, Jankovic J. Bilateral pedunculopontine nuclei strokes presenting as freezing of gait. Mov Disord 2008;23:616-9. 27. Jankovic J, Lai EC, Ondo WG, et al. Effects of pallidotomy on gait and balance. In: Ruzicka E, Hallett M, Jankovic J (eds). Advances in Neurology, Vol. 87. Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 271-81. 28. Valldeoriola F, Molinuevo JL, Valls-Sole J. Bilateral subthalamic nucleus stimulation and parkinsonian gait. In: Ruzicka E, Hallett M, Jankovic J (eds). Advances in Neurology, Vol. 87. Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 289-99. 29. Damier P, Houeto JL, Bejjani BP, et al. The role of the pallidum in Parkinson‟s disease gait: lessons from pallidal stimulation. In: Ruzicka E, 41 Hallett M, Jankovic J (eds). Advances in neurology, Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 283-8. 30. Bloem B, van Vugt JPP, Beckley DJ. Postural instability and falls in Parkinson‟s disease. In: Ruzicka E, Hallett M, Jankovic J (eds). Advances in Neurology: Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 209-23. 31. Buckley TA, Pitsikoulis C, Hass CJ. Dynamic postural stability during sit-to- walk transitions in Parkinson‟s disease patients. Mov Disord 2008. 23(9): 1274-80. 32. Morris ME, Lansek R, Matyas TA, Summers JJ. Stride length regulation in Parkinson‟s disease. Normalization strategies and underlying mechanisms. Brain 1996;119:551-68. 33. Morris ME, Lansek R, Matyas TA, Summers JJ. The pathogenesis of gait hypokinesia in Parkinson‟s disease. Brain 1994;117:1169-81. 34. Yanasigawa N, Hayashi R, Mitoma H. Pathophysiology of frozen gait in parkinsonism. In: Ruzicka E, Hallett M, Jankovic J (eds). Advances in Neurology, Vol:87. Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 199-207. 35. Balash Y, Hausdorff JM, Giladi N. Clinical evaluation and treatment of gait disorders in Parkinson‟s disease. In: Ebadi M, Pfeiffer RF (eds). Parkinson‟s Disease. Boca Raton: CRC Press; 2005.183-9. 36. Baltadjieva R, Giladi N, Gruendlinger L, Peretz C, Hausdorff JM. Marked alterations in the gait timing and rhythmicity of patients with de novo Parkinson‟s disease. Eur J Neurosci 2006;24:1815-20. 37. Ferrarin M, Carpinella I, Rabuffetti M, Calabrese E, Mazzoleni P, Nemni R. Locomotor disorders in patients at early stages of Parkinson‟s disease: a quantitative analysis. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2006;1:1224-7. 38. Carpinella I, Crenna P, Calabrese E, et al. Locomotor function in the early stage of Parkinson‟s disease. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2007;15:543-51. 39. Rubino FA. Gait disorders: Recognition of classic types. In: Adler CH, Ahlskog JE (eds). Parkinson‟s Disease and Movement Disorders: Diagnosis and Treatment Guideliness for the Practicing Physician. Totowa: Humana Press.; 2000. 411-25. 40. Bloem BR, Grimbergen YA, Cramer M, et al. “Stops walking when talking” does not predict falls in Parkinson‟s disease. Ann Neurol 2000;48:268. 41. Rubino FA. Gait disorders: Recognition of classic types. In: Adler CH, Ahlskog JE (eds). Parkinson‟s Disease and movement disorders: diagnosis and treatment guideliness for the practicing physician. Totowa: Humana Press; 2000. 411-25. 42. Giladi N. Freezing of gait: Clinical overview. In: Ruzicka E, Hallett M, Jankovic J (eds). Advances in neurology, Gait Disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 191-7. 43. Dewey RB. Clinical features of Parkinson‟s disease. In: Adler CH, Ahlskog JE (eds). Parkinson‟s Disease and movement disorders: diagnosis and 42 treatment guideliness for the practicing physician. Totowa: Humana Press; 2000. 71-84. 44. Giladi N, Hausdorff JM. The role of mental function in the pathogenesis of freezing of gait in Parkinson‟s disease. J Neurol Sci 2006;248:173-6. 45. Paleacu D, Shutzman A, Giladi N, herman T, Simon ES, Hausdorff JM. Effects of pharmacological therapy on gait and cognitive function in depressed patients. Clin Neuropharmacol 2007;30:63-71. 46. Albanese A. Can falls be prevented in Parkinson‟s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:661-63. 47. Mazzona P, Lozano A, Stanzione P, Galati S, Scarnati E, Peppe A, Stefani A. Implantation of human pedunculopontine nucleus: a safe and clinically relevant target in Parkinson‟s disease. Neuroreport 2005;16:1877-81. 48. Plaha P, Gill SS. Bilateral deep brain stimulation of the pedunculopontine nucleus for Parkinson‟s disease. Neuroreport 2005;16:1883-7. 49. Ben-Itzhak R, Giladi N, Gruendlinger L, Hausdorff JM. Can methylphenidate reduce fall risk in community-living older adults? A double-blind, single-dose cross-over study. J Am Geriatr Soc 2008;56:695- 700. 50. Factor SA, Jennings DL, Molho ES, Marek KL. The natural history of the syndrome of primary progressive freezing gait. Arch Neurol 2002;59:1778- 83. 51. Giladi N, McMahon D, Przedborski S, et al. Motor blocks in Parkinson‟s disease. Neurology 1992;42:333-9. 52. Rudzinska M, Marona M, Bukowczan S, Banaszkiewicz K, Mirek E, Szczudlik A. Falls in different types of Parkinson‟s disease. Neurol Neurochir Pol 2007;41:395-403. 53. Hausdorff JM. Gait variability: methods, modeling and meaning. J Neuroeng Rehab 2005;2:19-40. 54. Kaufman KR. Gait analysis. In Hallet M. (eds). Handbook of Clinical Neurophysiology 2003;33-353, 55. Toro B, Nester C, Farren P. A review of observational gait assessment in clinical practice. Phys Theo Prac 2003;19:137-49. 56. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. JAGS 1991;39:142-8. 57. Whitney S, Wrisley D, Furman J. Concurrent validity of the Berg Balance Scale and the Dynamic Gait Index in people with vestibular dysfunction. Physiother Res Int 2003;8:178–80. 58. Whitney SL, Hudak MT, Marchetti GF. The dynamic gait index relates to self-reported fall history in individuals with vestibular dysfunction. J Vest Res 2000;10:99–105. 59. Chiu YP, Fritz SL, Light KPL, Velozo CA. Use of item response analysis to investigate measurement properties and clinical validity of data for the Dynamic Gait Index. Phys Ther 2006;86:778-87. 43 60. Wrisley DM, Marchetti GF, Kuharsky DK, Whitney SL. Reliability, internal consistency, and validity of data obtained with the Functional Gait Assessment. Phys Ther 2004;84:906-18. 61. Lord SE, Halligan PW, Wade DT. Visual gait analysis: the development of a clinical assessment and scale. Clin Rehabil 1998; 12:107–19. 62. Ishizuka MA, Mutarelli EG, Yamaguchi AM, Filho WJ. Falls by elders with moderate levels of movement functionality. Clinics (Sao Paulo). 2005;60(1):41-6. 63. Jankovic J, Suteerawattananon M, Wankadia S, Caroline KS, Dat Vuonga K, Elizabeth Protas E. Clinical gait and balance scale (GABS)_validation and utilizationö J Neurol Sci 2004; 217:89–99. 64. Janca A, Kastrup M, Katschnig H, Lopez-Ibor JJ, Mezzich JE, Sartorius N. The World Health Organisation Short Disability Assessment Schedule (WHO DAS-S): a tool for the assessment of difficulties in selected areas of functioning of patients with mental disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1996;31:349–54. 65. Granger C, Kelly-Hayes M, Johnston M, Deutsch A,Braun S, Fiedler R. Physical medicine and rehabilitation. In Braddom RL. (eds). WB Saunders, Philadelphia, 1996; 239-255 66. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form health survey (SF- 36).I. Conceptual frame work and item selection. Med Care 1992;30:473- 83, 67. Koçyiğit H, Aydemir Ö, Ölmez N. Sf-36‟nın Türkçe için güvenirliliği ve geçerliliği. Ege Fizik Tedavi Rehabilitasyon Dergisi 1999; 12:102-10. 68. Tinetti ME. Performance oriented assessment of mobility problems in the elderly patient. Am Geriatr Soc 1986;34:119-26. 69. Qutubuddin AA, Pegg PO, Cifu DX, Brown R, McNamee S, Carne W. Validating the Berg Balance Scale for patients with Parkinson's disease: a key to rehabilitation evaluation. Arch Phys Med Rehabil, 2005;86:789-92. 70. Berg KO, Wood-Dauphinee SL, Williams JI, Maki B. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Can J Public Halth 1992;83:S7-11. 71. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. The balance scale:reliability assessment with elderly residents and patients with an acute stroke. Scand J Rehabil Med 1995;27:27-36. 72. Katz-Leurer M, Fisher I, Neeb M, Schwartz I, Carmeli E. „Reliability and validity of the modified functional reach test at the sub-acute stage post- stroke.‟ Disabil Rehabil 2009;31(3):243-8 73. The Global Parkinson‟s Disease Survey (GPDS) Steering Committee. Factors Impacting on Quality of Life in Parkinson‟s Disease: Results From an International Survey. Movement Disorders 2002;17:60–67. 74. Peto V, Jenkinson C, Fitzpatrick R, et al. The development and validation of a short measure of functioning and well being for individuals with Parkinson‟s disease. Qual Life Res 1995;4:241–8. 75. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: Onset, progression and mortality. Neurology 1967;17:427-42. 44 76. Nakano I, Fujimoto K. „Rating scale and functional prognosis of Parkinson's Disease‟. Nippon Rinsho. 2000;58:2132-2138. 77. Moore O, Peretz C, Giladi N. Freezing of gait affects quality of life of peoples with Parkinson's disease beyond its relationships with mobility and gait. Mov Disord. 2007;22:2192-5. 78. Duncan RP, Earhart GM. Measuring participation in individuals with Parkinson disease: relationships with disease severity, quality of life, and mobility. Disabil Rehabil. 2011;33:1440-6. 79. Jankovic J. Pathophysiology and clinical assesment of Parkinsonian symptoms and signs. In Pahwa R, Lyons KE, Koller WC (eds). Handbook of Parkinson‟s disease 2003;71- 107. 80. Morris ME, Mcginley J, Huxham F, Collier J, Iansek R. Constraints on the kinetic, kinematic and spatiotemporal parameters of gait in Parkinson‟s disease. Human Mov Sci 1999;18:461-483 81. Rùžièka E, Jankovic JJ. Disorders of gait. In Jankovic J, Tolosa E (eds). Parkinson‟s Disease and Movement Disorders. 4th. Ed., Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002;409-429 82. Nutt JG, Marsden CD, Thompson PD. Human walking and higher-level gait disorders, particularly in the elderly. Neurology 1993;43(2):268-79 83. Morris ME, Huxham F, McGinley J, Dodd K, Iansek R: The biomechanics and motor control of gait in Parkinson disease. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001;16(6):459-70. 84. Morris ME, Iansek R, McGinley J, Matyas T, Huxham F. Three-dimensional gait biomechanics in Parkinson‟s disease:evidence for a centrally mediated amplitude regulation disorder. Mov Disord 2005;20(1):40-50. 85. Sofuwa O, Nieuwboer A, Desloovere K, Willems AM, Chavret F, Jonkers I. Quantitative gait analysis in Parkinson's disease: comparison with a healthy control group. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1007-13. 86. Woollacott M, Shumway-Cook A. Attention and the control of posture and gait a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002; 16:1-14. 87. Lundin-Olsson L, Nyberg L, Gustafson Y. “Stops walking when talking” as a predictor of falls in elderly people. Lancet 1997;(349):617. 88. Bloem BR, Valkenburg VV, Slabbekoorn M, Willemsen MD: The multiple tasks test: development and normal strategies. Gait Posture 2001; 14:191- 202. 45 EKLER EK-1: Performansa Dayalı Hareketlilik Saptaması I Tinetti Denge ve Yürüme Değerlendirmesi DENGE Talimatlar: Kişi sert, kolluksuz bir sandalyeye oturur. Aşağıdaki manevralar test edilir: Oturma dengesi 0= sandalyede eğilir veya kayar 1= sabit, güvende Ayağa kalkma 0= yardımsız yapamaz 1= yapabilir ancak kollarını kullanır 2= kollarını kullanmadan yapar Ayağa kalkma giriĢimleri 0= yardımsız yapamaz 1= yapabilir, ancak birden fazla kez denemesi gerekir 2= ilk denemede yapar Ani ayağa kalkıĢ dengesi (ilk 5 saniye) 0= dengesiz (sendeler, ayaklarını hareket ettirir, belirgin gövde salınımı) 1= dengeli, ancak yürüteç/baston kullanır veya dengesini sağlamak için başka bir kişiye tutunur 2= yürüteç, baston veya başka destek olmaksızın dengeli Ayakta duruĢ dengesi 0= dengesiz 1= dengeli ancak ayak aralığı geniş (topuk medialleri arası mesafe 4 inçten geniş) veya baston/yürüteç veya başka destek yardımı ile 2= desteksiz ayak aralığı dar Ġtme (KiĢi ayakları birbirine en yakın Ģekilde dururken. Gözlemci kiĢinin sternumunu avuç içi ile hafifçe 3 kez iter) 0= düşmeye başlar 1= sendeler, tutunur, düşmez 2= dengeli Gözler kapalı (6. pozisyonda iken) 0= dengesiz 1= dengeli 360 derece dönme 0= birbirini izlemeyen adımlar 1= birbirini izleyen adımlar 0= dengesiz (tutunur, sendeler) 1= dengeli Yerine oturma 46 0= güvensiz (mesafeleri hesaplayamaz, sandalyeye düşer) 1= kollarını kullanır veya hareket akıcı değildir 2= güvenli, akıcı hareket /16 DENGE SKORU YÜRÜME Talimatlar: Kişi gözlemciyle birlikte ayakta durur. Öncelikle kendi alışık olduğu hızda, geri dönerken “hızlı ancak güvenli olacağı” hızda koridor veya odada yürür (baston/yürüteç gibi kullanmakta olduğu cihaz ile). Yürümenin baĢlatılması (“baĢla” dendikten hemen sonra) 0= duraksama veya başlamak için birden fazla girişim 1= duraksama yok Adım geniĢliği ve yüksekliği (Sağ ayak salınımı) 0= yere basmış sol ayak önüne geçmez 1= yere basmış sol ayağı geçer 0= sağ ayak zeminden tam olarak ayrılmaz 1= sağ ayak zeminden tam olarak ayrılır Adım geniĢliği ve yüksekliği (Sol ayak salınımı) 0= yere basmış sağ ayak önüne geçmez 1= yere basmış sağ ayağı geçer 0= sol ayak zeminden tam olarak ayrılmaz 1= sol ayak zeminden tam olarak ayrılır Adım simetrisi 0= sağ ve sol adım uzunluğu eşit değil (tahminen) 1= sağ ve sol adım uzunluğu eşit Adım devamlılığı 0= durma ve adımlar arası devamlılık bozulması 1= adımlar devamlı görünümde Rota (yer döĢemelerine göre yaklaĢık 12 inç geniĢlikte tutulur. YaklaĢık 10 feet mesafe boyunca bir ayağın diğerine göre sapması gözlenir) 0= belirgin sapma 1= ılımlı/orta derecede sapma veya yürüme cihazı kullanır 2= cihazsız düzgün Gövde 0= belirgin salınım veya yürüme cihazı kullanır 1= salınım yok, fakat dizlerde veya sırtta fleksiyon veya kolların yana açılması 2= salınım, fleksiyon, kolların kullanımı veya cihaz kullanımı yok YürüyüĢ dengesi 0= topuklar ayrık 1= topuklar neredeyse birbirine dokunarak yürüme /12 YÜRÜME SKORU /28 TOTAL HAREKETLĠLĠK SKORU (DENGE VE YÜRÜME) 47 EK-2: BĠRLEġĠK PARKĠNSON HASTALIĞI DEĞERLENDĠRME ÖLÇEĞĠ UNIFIED PARKINSON'S DlSEASE RATING SCALE (UPDRS) I. MENTAL DURUM, DAVRANIġ VE RUHSAL DURUM (1 - 4. maddeler) Her madde hasta ile görüşme temelinde değerlendirilir. 1. Entelektüel Yıkım 0- Yoktur 1- Hafif derecededir. Olayları kısmen unutma dışında güçlük yok, sürekli unutkanlık hali. 2- Orta derecededir. Dezoryantasyon ve kompleks problemlerle baş etmede güçlük ile giden orta derecede bellek yitimi. Evdeki fonksiyonlarda hafif ama kesin bir bozukluk ve zaman zaman yönlendirme gereksinimi mevcut. 3- Ağır bellek yitimi. Zaman ve yer dezoryantasyonu ile giden ağır bellek yitimi. Problemlerle başetmede ağır bozukluk. 4- Ağır bellek yitimi. Sadece kişi oryantasyonun korunması ile giden ağır bellek yitimi. Muhakeme veya problem çözmeyi başaramaz. Bakım için çok fazla yardım gereksinimi vardır. Hiçbir zaman yalnız bırakılamaz. 2. DüĢünce Bozuklukları (Demans veya Ġlaç Entoksikasyonuna Bağlı) 0- Yoktur 1- Canlı rüyalar vardır 2- İç görünün korunduğu "benign" halüsinasyonlar. 3- Ara sıra veya sık sık hallüsinasyon ya da delirler (hezeyanlar), içgörü bozulmuştur; günlük aktiviteleri engelleyebilir. 4- Sürekli hallüsinasyon, delirler.veya belirgin psikoz vardir. Kendine bakamaz 3. Depresyon 0- Yoktur 1- Mutsuzluk veya suçluluk dönemleri normalden fazla, ancak gün boyu ya da haftalarca sürmez. 2- Sürekli depresyon hali (1 hafta veya daha fazla). 3- Vejetatif semptomlarla birlikte sürekli depresyon hali (uykusuzluk, anoreksi, kilo yitimi, ilgi yitimi). 4- Vejetatif semptomlar ve intihar düşünceleri ya da niyeti ile giden sürekli depresyon. 4. Motivasyon / Ġnisiyatif 0- Normal 1- Eskisinden daha az hakkını savunur, daha pasif. 2- Seçilmiş (rutin olmayan) aktiviteler için inisiyatif yitimi veya ilgisizlik mevcut. 3- Günlük (rutin) aktiviteler için inisiyatif yitimi veya ilgisizlik mevcut. 4- Içe kapanıklık, tam motivasyon yitimi. II. GÜNLÜK YAġAM AKTIVITELERI "On/off' dönemleri belirtilir. (5-17. maddeler) Her madde On ve Off dönemleri için ayrı ayrı değerlendirilir. On ve Off dönemlerinden neyin kastedildiğinin hasta tarafından anlaşılması sağlanmalıdır. Böylece On ve Off dönemleri için günlük fonksiyonel yeterliliği hakkındaki sorularınızı yanıtlayabilir. 48 5. KonuĢma 0- Normal 1- Hafif derecede bozulmuştur. Anlaşılmasında güçlük yoktur. 2- Orta derecede bozulmuştur. Bazen tekrarlaması istenir. 3- Ağır derecede bozulmuştur. Sık sık tekrarlaması istenir. 4- Çoğu zaman anlaşılamaz. 6. Salivasyon 0- Normal 1- Hafif, ancak ağızda tükürük birikmesi kesindir; geceleri tükürük akabilir. 2- Orta derecede tükürük birikimi, minimal derece akabilir. 3- Belirgin tükürük artışı ile giden bir miktar tükürük akması olur. 4- Belirgin biçimde tükürük birikimi ve sürekli mendil gereksinimi mevcut. 7. Yutma 0- Normal. 1- Nadiren yutma problemi. 2- Ara sıra yutma problemi. 3- Yumuşak gıda gerektirecek kadar yutma problemi 4- Nazogastrik tüp veya gastrostomi gereklidir. 8. Yazı 0- Normal 1- Hafif yavaşlama veya harflerde küçülme. 2- Orta derecede yavaşlama veya harflerde küçülme; tüm kelimeler okunabilir. 3- Ağır derecede bozulma, kelimelerin tümü okunamaz. 4- Kelimelerin büyük çoğunluğu okunamaz. 9. Bıçak ve Diğer Mutfak Gereçlerini Kullanma 0- Normal. 1- Biraz yavaş ve beceriksiz, ancak yardım gereksinimi yoktur. 2- Beceriksiz ve yavaş olmasına karşın birçok gıda maddesini kesebilir, kısmen yardım gereksinimi vardır. 3- Gıdalar başkası tarafından kesilmelidir, ancak halen, yavaş bir şekilde yiyebilir. 4- Beslenmede tamamen yardıma muhtaçtır. 10. Giyinme 0- Normal. 1- Biraz yavaş, fakat yardım gereksinimi yoktur. 2- Zaman zaman düğme ilikleme, giysilerin kollarını geçirmede yardım gerekir. 3- Önemli ölçüde yardım gereksinimi vardır, ancak bazılarını yalnız yapabilir. 4- Tamamen yardım gerekir.+ 11. KiĢisel Temizlik 0- Normal 1- Biraz yavaş, ancak yardım gereksinimi yoktur. 2- Duş ya da banyo yapmasında yardım gerekir, veya çok yavaş olarak yapabilir. 3- Yıkanma, diş fırçalama, saç tarama, banyoya gitmede yardım gerekir. 4- Foley sonda veya diğer mekanik araçlara gereksinimi vardır. 49 12. Yatakta Dönme ve Yatak Örtüleri ile Başedebilme 0- Normal 1- Biraz yavaş ve beceriksiz, ancak yardım gereksinimi yoktur 2- Yalnız başına dönebilir veya örtüler ile başedebilir/düzeltebilir, ancak büyük ölçüde güçlük vardır 3- Başlayabilir, fakat tek başına dönemez ya da örtüler ile başedemez/düzeltemez. 4- Yardımsız yapamaz. 13. DüĢme (Donma ile iliĢkisiz) 0- Yoktur 1- Nadiren düşme. 2- Ara sıra düşme, günde bir kereden az. 3- Günde ortalama bir kere düşme. 4- Günde bir kereden fazla düşme. 14. Yürürken Donma 0- Yoktur. 1- Yürürken nadiren donma; yürümeyi başlatmada tereddüt olabilir. 2- Zaman zaman yürürken donma. 3- Sık sık donma, ara sıra donmaya bağlı düşme. 4- Donmaya bağlı sık sık düşme. 15. Yürüme 0- Normal 1- Ilımlı güçlük. Kollarını sallamayabilir ya da ayaklarını sürüyebilir. 2- Orta derecede güçlük, ancak hafif destek gerekebilir ya da gerekmez. 3- Yürümede ağır derecede bozukluk, destek gerekir. 4- Destekle dahi hiç yürüyemez. 16. Tremor 0- Yoktur 1- Hafif ve seyrek olarak vardır. 2- Orta derecededir; hastayı rahatsız eder. 3- Ileri derecededir; birçok aktiviteyi engeller. 4- Çok ağır derecededir, aktivitelerin çoğunu etkiler. 17. Parkinsonizmle Ilgili Duysal Yakınmalar 0- Yoktur 1- Zaman zaman uyuşma, karıncalanma veya hafif ağrı. 2- Sık sık uyuşma, karıncalanma veya ağrı; ızdırap verici ölçüde değil. 3- Sık sık ağrılı duyumlar. 4- Izdırap verici ağrı. III. MOTOR MUAYENE (18-31.maddeler) Muayene sırasında hastanın içinde bulunduğu durum zemininde her madde değerlendirilir. Ilerideki takiplerde hastanın muayenesi günün aynı saatinde ve hastanın ilaç alma aralıklarina uygun bir zamanda yapılır. 18. KonuĢma 0- Normal 50 1- Ilımlı ekspresyon, diksiyon ve/veya volüm kaybı. 2- Orta derecede bozulma: Monoton, dizartrik, fakat anlaşılabilir. 3- Belirgin derecede bozulmuştur, anlaşılması güçtür. 4- Anlaşılamaz. 19. Yüz Ifadesi 0- Normal 1- Minimal hipomimi, normal olabilir (Pokerci Yüzü) 2- Ilımlı, fakat yüz ifadesinde kesin olarak azalma vardır. 3- Orta derecede hipomimi; dudaklar zaman zaman hafif aralık kalır. 4- Yüz ifadesinin ağır derecede veya tam kaybı ile birlikte maske yüz; dudaklar 0.6 cm veya daha fazla aralık kalır. 20. Istirahat Tremoru 0- Yoktur 1- Hafif ve seyrek olarak saptanır. 2- Düşük amplitüdlü ve sürekli ya da orta amplitüdlü, ancak arasıra mevcuttur. 3- Orta.amplitüdlü ve çoğu zaman vardır. 4- Yüksek amplitüdlü ve çoğu zaman vardır. 21. Ellerde Aksiyon veya Postüral Tremor 0- Yoktur 1- Hafiftir, hareketle ortaya çıkar. 2- 2- Orta amplitüdlüdür, hareketle ortaya çıkar. 3- Orta amplitüdlüdür, hareketle olduğu kadar postürün sürdürülmesiyle de ortaya çıkar 4- Yüksek amplitüdlüdür, yemek yemesini engeller ' 22. Rijidite (Hasta oturur durumda ve gevĢek bir haldeyken büyük eklemlerin pasif hareketlerine göre değerlendirilir, diĢli çark ihmal edilir) 0- Yoktur 1- Hafiftir veya sadece karşı uzvun hareketi sırasında saptanabilir. 2- Hafif - orta derecededir. 3- Belirgindir, hareketin tüm "range"i kolaylıkla gerçekleştirilir. 4- Ağırdır, hareketin tüm "range"i güçlükle gerçekleştirilir. 23. Parmak Vurma (Hasta, her eliyle ayrı ayrı olmak üzere, baĢparmak ve iĢaret parmağını mümkün olduğunca büyük amplitüdlü ve hızlı olarak birbirine vurur) 0- Normal 1- Hafif yavaşlama ve/veya amplitüdünde düşme. 2- Orta derecede bozulma: Kesin ve erken yorulma vardır, arasıra hareket duraklayabilir. 3- Ağır derecede bozulma: Harekete başlamakta sık sık tereddüt veya süregelen harekette duraklamalar olabilir. 4- Hareket çok güç yapılabilir 24. EI Hareketleri (Hasta, her eliyle ayrı ayrı olmak üzere, elini mümkün olduğunca büyük amplitüdlü ve hızlı olarak açıp kapatır) 0- Normal 1- Hafif yavaşlama ve/veya amplitüdünde düşme. 51 2- Orta derecede bozulma: Kesin ve erken yorulma vardır, arasıra hareket duraklayabilir. 3- Ağır derecede bozulma: Harekete başlamakta sık sık tereddüt veya süregelen harekette sık duraklamalar olabilir. 4- Hareket çok güç yapılabilir. 25. Ellerin Hızlı Tekrarlayıcı Hareketleri (Hasta, her eliyle ayrı ayrı olmak üzere, mümkün olduğunca büyük amplitüdlü ve hızlı olarak pronasyon ve supinasyon hareketlerini vertikal ya da horizontal planda yapar) 0- Normal 1- Hafif yavaşlama ve/veya amplitüdünde düşme 2- Orta derecede bozulma: Kesin ve erken yorulma vardır, arasıra hareket duraklayabilir. 3-Ağır derecede bozulma: Harekete başlamakta sık sık tereddüt veya süregelen harekette sık duraklamalar olabilir. 4- Hareket çok güç yapılabilir. 26. Ayak Hareketleri (Hasta ayağının tümünü kaldırmak suretiyle topuğunu ardarda yere vurur. Hareketin amplitüdü yaklaĢık 7.5 cm olmalıdır) 0- Normal 1- Hafif yavaşlama ve/veya amplitüdünde düşme. 2- Orta derecede bozulma: Kesin ve erken yorulma vardır, arasıra hareket duraklayabilir. 3- Ağır derecede bozulma: Harekete başlamakta sık sık tereddüt veya süregelen harekette sık duraklamalar olabilir. 4- Hareket çok güç yapılabilir. 27. Sandalyeden Doğrulma (Hasta arkası düz ahĢap veya metal bir sandalyeden kollarını göğsünde çaprazlayarak kalkmaya çalıĢır.) 0- Normal 1- Yavaştır; birden fazla girişim gerekebilir. 2- Sandalyenin kolundan destek alarak yapabilir. 3- Sandalyeye tekrar düşme eğilimi vardır ve birden fazla girişim gerekebilir, ancak yardımsız kalkabilir. 4- Yardımsız kalkamaz. 28. Postür 0- Normal erekt postür. 1- Tam olarak erekt postür yoktur, hafifçe öne eğik postürdedir, yaşlı kişiler için normal kabul edilebilir. 2- Orta derecede öne eğik postürdedir, kesinlikle anormaldir; bir tarafa doğru hafifçe eğilebilir. 3- Kifozla birlikte ileri derecede öne eğik postürdedir; bir tarafa doğru orta derecede eğilebilir. 4- Postürde aşırı derecede bozuklukla birlikte belirgin fleksiyon vardır. 29. Yürüme 0- Normal 1- Yavaş yürür, küçük adımlarla ayak sürüyebilir, ancak giderek hızlanma (festination) veya öne eğilme (propulsion) yoktur. 52 2- Güçlükle yürür ancak pek az yardım gerekir ya da gerekmez; giderek hızlanma, küçük adımlar veya öne eğilme biraz olabilir. 3- Destek gerektiren ileri derecede yürüyüş bozukluğu. 4- Destekle bile hiç yürüyemez. 30. Postüral Denge (Hastanın ayakları birbirinden hafifçe uzak ve gözleri açık konumda ayakta duruyorken, omuzlarından ani olarak geriye doğru çekilmesine verdiği yanıt değerlendirilir -Pull Test. Hasta önceden uyarılır) 0- Normal. 1- Geriye doğru gider, ancak yardımsız toparlanır. 2- Postüral yanıt yoktur. Muayene eden tarafından tutulmazsa düşer. 3- Çok dengesizdir, kendiliğinden dengesini kaybetme eğilimindedir. 4- Destek olmadan ayakta duramaz. 31. Beden Bradikinezisi ve Hipokinezisi (YavaĢlık, kararsızlık, kol sallamada azalma, amplitüd küçülmesi ve genel hareket fakirliğinin kombinasyonudur.). 0- Yoktur 1- Hareketi temkinli gösteren minimal yavaşlık, bazı kimseler için normal sayılabilir. Olasılıkla amplitüd azalması mevcut. 2- Hareketin kesinlikle anormal derecede olmak üzere hafif derecede yavaşlığı ve fakirliği ya da amplitüdünün kısmen düşüklüğü. 3- Orta derecede yavaşlık, hareketin fakirliği veya küçük amplitüdlü olması. 4- Belirgin yavaşlık, hareketin fakirliği veya küçük amplitüdlü olması. 53 EK-3: BERG DENGE SKALASI 1. Otururken ayağa kalkma: Komut: Lütfen ayağa kalkın. Destek için ellerinizi kullanmamaya çalışın. a) Ellerini kullanmadan ayağa kalkıp bağımsız bir şekilde stabilize oluyorsa 4 b) Ellerini kullanarak bağımsız bir şekilde ayağa kalkabiliyorsa 3 c) Ellerini kullanarak birkaç denemeden sonra ayağa kalkabiliyorsa 2 d) Ayağa kalkmak veya stabilize olmak için minimal yardım gerekiyorsa 1 e) Ayağa kalkmak için orta derece veya maksimal yardım gerekiyorsa 0 2. Desteksiz ayakta durma: Komut: Lütfen 2 dakika boyunca hiçbir yere tutunmadan ayakta durun. a) 2 dakika boyunca güvenli bir şekilde ayakta durabiliyor 4 b) 2 dakika boyunca gözetim altında ayakta durabiliyor 3 c) Desteksiz bir şekilde 30 saniye ayakta durabiliyor 2 d) Aynı şekilde 30 saniye ayakta durabilmek için birkaç deneme gerekiyor 1 e) Desteksiz bir şekilde 30 saniye ayakta duramıyor 0 3. Sırt desteksiz ve ayak yerde veya basamakta destekli oturma: Komut: Lütfen kollarınız kavuşturulmuş şekilde oturun. a) 2 dakika boyunca sağlam ve güvenli bir şekilde oturabiliyor 4 b) 2 dakika boyunca gözetim altında oturabiliyor 3 c) 30 saniye boyunca oturabiliyor 2 d) 10 saniye boyunca oturabiliyor 1 e) Desteksiz 10 saniye oturamıyor 0 4. Ayakta iken oturma: Komut: Lütfen oturun. a) Ellerini minimal kullanarak güvenli bir şekilde oturuyorsa 4 b) İnişi ellerini kullanarak kontrol ediyorsa 3 c) Bacaklarını sandalyeye dayayarak inişi kontrol ediyorsa 2 d) Bağımsız olarak oturuyor fakat inişi kontrol edemiyorsa 1 e) Oturmak için yardıma ihtiyacı varsa 0 5. Transferler: Komut: İki taraflı transfer yapabilmek için sandalyeleri ayarlayın. Bir tarafta kol destekli koltuk, diğer tarafta desteksiz koltuk veya yatak olmalıdır. Hastadan önce destekli daha sonra desteksiz koltuğa geçmesini söyleyin. a) Ellerini minimal kullanarak güvenli bir şekilde geçebiliyorsa 4 b) Ellerini belirgin kullanarak güvenli bir şekilde geçebiliyorsa 3 c) Sözlü uyarı ve gözetimle geçebiliyorsa 2 d) Bir kişinin yardımıyla geçebiliyorsa 1 e) İki kişinin yardımıyla geçebiliyorsa veya güvenlik için gözetim gerekiyorsa 0 6. Gözler kapalı desteksiz ayakta durma: Komut: Lütfen gözlerinizi kapatın ve 10 saniye ayakta durun. a) 10 saniye güvenli bir şekilde durabiliyorsa 4 b) 10 saniye gözetimle durabiliyorsa 3 c) 3 saniye durabiliyorsa 2 d) 3 saniye gözlerini kapalı tutamıyor fakat güvenli bir şekilde durabiliyorsa 1 54 e) Düşmesini engellemek için yardım gerekiyorsa 0 7. Ayaklar bitiĢik desteksiz ayakta durma: Komut: Ayaklarınızı yan yana getirin ve tutunmadan ayakta durun. a) Ayaklarını bağımsız olarak yan yana getiriyor ve 1 dakika güvenli bir şekilde duruyor 4 b) Ayaklarını bağımsız olarak yan yana getiriyor ve 1 dakika gözetimle duruyor 3 c) Ayaklarını bağımsız olarak yan yana getiriyor fakat 30 saniye tutamıyor 2 d) Pozisyona gelebilmek için yardım alıyor fakat 15 saniye ayaklar bitişik durabiliyor 1 e) Pozisyona gelebilmek için yardım alıyor ve 15 saniye ayaklar bitişik duramıyor 0 8. Ayaktayken kollarla öne uzanma: Komut: Kollarınızı 90 derece kaldırın. Parmaklarınızı gererek uzanabildiğiniz kadar öne uzanın. (Uygulayıcı kollar 90 dereceye geldiğinde cetveli parmakların ucuna yerleştirir. Öne uzanırken parmaklar cetvele dokunmamalıdır. Ölçülecek mesafe kişinin maksimum öne uzandığında parmakların ulaşabildiği mesafedir. Eğer mümkünse, gövde rotasyonunu engelleyebilmek için kişiden iki kolunu birden uzatması istenir.) a) Eğer emin bir şekilde 25 cm (10 inç) öne uzanabiliyorsa 4 b) Eğer 12 cm (5 inç) öne uzanabiliyorsa 3 c) Eğer 5 cm (2 inç) öne uzanabiliyorsa 2 d) Gözetim altında öne uzanabiliyorsa 1 e) Denerken dengeyi kaybediyorsa/ dışardan destek gerekiyorsa 0 9. Ayaktayken eğilip yerden cisim alma: Komut: Ayağınızın önündeki ayakkabı/terliği yerden alın. a) Terliği kolayca ve güvenli bir şekilde yerden alabiliyor 4 b) Terliği gözetimle yerden alabiliyor 3 c) Yerden alamıyor fakat terliğe 2-5 cm (1-2 inç) yaklaşıyor ve bağımsız olarak dengesini muhafaza ediyor 2 d) Yerden alamıyor ve denerken bile gözetim gerekiyor 1 e) Deneyemiyor/dengeyi kaybetmemesi ve düşmemesi için yardım gerekiyor 0 10. Ayaklar sabitken gövdeyi çevirme: Komut: Sol omuz üzerinden direkt arkaya bakmak için dönün. Aynı şeyi sağ için tekrarlayın. ( Uygulayıcı, daha iyi bir dönüş yapılmasını sağlamak için eline bir cisim alarak kişinin tam arkasında durmalıdır. a) Her iki taraftan bakarak iyi bir şekilde ağırlık aktarabiliyor 4 b) Sadece bir taraftan bakabiliyor diğer tarafta ağırlık aktarmada zorlanıyorsa 3 c) Sadece dönebiliyor fakat dengesini koruyor 2 d) Dönerken gözetim gerekiyor 1 e) Dönerken yardım gerekiyor 0 11. 360 derece dönme: Komut: Tam bir daire oluşturacak şekilde kendi etrafınızda dönün. Bekleyin. Zıt yönde aynı şekilde tekrar dönün. 55 a) 360 dereceyi güvenli bir şekilde 4 saniye veya daha az sürede dönebiliyor 4 b) 360 dereceyi güvenli bir şekilde sadece tek tarafa 4 saniye veya daha az sürede dönebiliyor 3 c) 360 dereceyi güvenli fakat yavaş bir şekilde dönebiliyor 2 d) Yakın takip veya sözlü uyarı gerekiyor 1 e) Dönerken yardım gerekiyor 0 12. Basamak inip çıkma: Komut: Ayaklardan birini yere birini basamağa sırayla yerleştirin. Her bir ayak 4 kere basamakla buluşuncaya kadar devam ettirin. a) Bağımsız ve güvenli bir şekilde ayakta duruyor ve 8 adımı 20 saniyede tamamlıyor 4 b) Bağımsız bir şekilde ayakta duruyor ve 8 adımı 20 saniyeden daha fazla sürede tamamlıyor 3 c) 4 adımı desteksiz gözetimle tamamlıyor 2 d) 2 adımdan fazlasını minimal yardımla tamamlıyor 1 e) Düşmemek için yardıma ihtiyacı var/ deneyemiyor 0 13. Bir ayak önde desteksiz ayakta durma (tandem duruĢu): Komut: (Kişiye gösterin) Bir ayağınızı diğerinin tam önüne yerleştirin. Eğer tam önüne koyamayacağınızı hissederseniz, öndeki ayağın topuğunu mümkün olduğu kadar diğerinin başparmağının yakınına yerleştirin. (3 puan verebilmek için adım uzunluğu diğer ayağın boyunu geçmelidir ve adım genişliği kişinin normal adım genişliğine yakın olmalıdır) . a) Bağımsız olarak ayağı tandem duruşuna getirebilir ve 30 saniye tutabilir 4 b) Bağımsız olarak ayağı ileriye doğru yerleştirebilir ve 30 saniye tutabilir 3 c) Bağımsız olarak küçük bir adım atabilir ve 30 saniye tutabilir 2 d) Adım atmak için yardıma ihtiyaç duyar fakat 15 saniye durabilir 1 e) Adım atarken veya ayakta dururken dengesini kaybediyor 0 14. Tek ayak üstünde durma: Komut: Bir yere tutunmadan durabildiğiniz kadar tek ayak üstünde durun. a) Bağımsız olarak bacağını kaldırıp 10 saniyeden fazla tutabiliyor 4 b) Bağımsız olarak bacağını kaldırıp 5-10 saniye tutabiliyor 3 c) Bağımsız olarak bacağını kaldırıp 3 saniye veya daha fazla tutabiliyor 2 d) Bacağını kaldırmayı deniyor, 3 saniye tutamıyor fakat bağımsız olarak ayakta kalabiliyor 1 e) Deneyemiyor, düşmemek için yardıma ihtiyacı var 0 Toplam skor: 56 EK-4: Hoehn / Yahr evrelemesi: Evre 1: Tek taraflı tremor, rijidite, akinezi veya postural dengesizlik Evre 2: İki taraflı tremor, rijidite, akinezi veya bradimimi, yutma güçlükleri, aksiyel rijidite (özellikle boyun), öne eğilmiş postür, yavaş veya ayağını sürüyerek yürüme ve genel katılık gibi aksiyel bulgularla birlikte veya tek başına postural anormallikler Evre 3: Evre 2„deki bulgulara ilaveten hastada denge bozukluğunun olması, ancak hasta tüm aktivitelerini bağımsız olarak yapabilir. Evre 4: Hasta günlük yaşam aktivitelerinin bir kısmında veya tamamında yardım gereksinimi duymaktadır. Evre 5: Hasta tekerlekli sandalyeye veya yatağa bağımlıdır. 57 EK-5: STANDARDĠZE MĠNĠ MENTAL TEST Ad Soyad: Tarih: Yaş: Eğitim (yıl): Meslek: Aktif El: T. Puan: YÖNELĠM (Toplam puan 10) Hangi yıl içindeyiz ............................................................................................ ( ) Hangi mevsimdeyiz ........................................................................................... ( ) Hangi aydayız .................................................................................................... ( ) Bu gün ayın kaçı ................................................................................................ ( ) Hangi gündeyiz .................................................................................................. ( ) Hangi ülkede yaşıyoruz ..................................................................................... ( ) Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ............................................................... ( ) Şu an bulunduğunuz semt neresidir .................................................................. ( ) Şu an bulunduğunuz bina neresidir ................................................................... ( ) Şu an bu binada kaçıncı kattasınız ................................................................... ( ) KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3) Size birazdan söyleyeceğim üç ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın (Masa, Bayrak, Elbise) (20 sn süre tanınır) Her doğru isim 1 puan...( ) DĠKKAT ve HESAP YAPMA (Toplam puan 5) 100'den geriye doğru 7 çıkartarak gidin. Dur deyinceye kadar devam edin. Her doğru işlem 1 puan. (100, 93, 86, 79, 72, 65) ............................................. ( ) HATIRLAMA (Toplam puan 3) Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz? Hatırladıklarınızı söyleyin.(Masa, Bayrak, Elbise)…...................................................................... ( ) LĠSAN (Toplam puan 9) a) Bu gördüğünüz nesnelerin isimleri nedir? (saat, kalem) 2 puan (20 sn tut).. .( ) b) Şimdi size söyleyeceğim cümleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin. "Eğer ve fakat istemiyorum" (10 sn tut) 1 puan……...……….......( ) c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim, beni dikkatle dinleyin ve söylediğimi yapın. "Masada duran kağıdı sağ/sol elinizle alın, iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın lütfen" Toplam puan 3, süre 30 sn, her bir doğru işlem 1 puan................................................................................................................... ( ) d) Şimdi size bir cümle vereceğim. Okuyun ve yazıda söylenen şeyi yapın. (1 puan) G Ö Z L E R Ġ N Ġ Z Ġ K A P A T I N …………..……………........... ( ) e) Şimdi vereceğim kağıda aklınıza gelen anlamlı bir cümleyi yazın (1 puan) ………………………………………………………………………………............... ( ) f) Size göstereceğim şeklin aynısını çizin. (1 puan) …………...........................( ) 58 Ek-6 TND YÜRÜME ve DENGE BOZUKLUKLARI ÇALIġMA GRUBU DENGE VE YÜRÜME BOZUKLUKLARI DEĞERLENDĠRME FORMU (1) KLĠNĠK BĠLGĠLER Adı – Soyadı : ………………….……. YaĢı : Cinsi: Olgu No: …. / …….. Adres : ……………………………………………………… Tel ( ) ………… Klinik Tanı : …………………………………………………………….………………… Sendromik tanımlama : ……………………………………………………………… Öykü : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… GFM : KB: ……/…… mmHg, Nbz: ………. Sistemler: ………………………… ……………………………………………………………………………………………… Nörolojik Mua : Fundus: ……………………………………………………………………….…………… Göz Har : …………………………………………………………………………………… Mental Durum : ………………………………………………………………..…………… Kas gücü : ……………………………………………………………………..…………… Refleksler : …………………………………………………………………….…………… Tonus : ……………………………………………………………………………………… Atrofi : ………………………………………………………………………….…………… Serebellar sistem : ………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Yüzeyel duyum : …………………………………………………………………………… Derin Duyum : …………………………………………………………………..………… Sfinkterler : ……………………………………………………………………..…………… Alınan tedaviler ve süre : 59 DENGE VE YÜRÜME BOZUKLUKLARI DEĞERLENDĠRME FORMU (2) Puan AMBULASYON Max: 24 1- Yürüme durumu 0- Her yerde yürüyebilir; yürümede kısıtlama yok 1- Engebeli ve eğimli yerlerde kısıtlı olarak yürüyebilir 2- Sadece engebesiz ve eğimsiz yollarda yürüyebilir 3- Sadece ev içinde yürüyebilir 4- Evde de yürüyemez 2-Ambulasyon 0- Normal. 1- hafif güçlük; yardım istemiyor. 2- Yürüme destek araçları ile bağımsız. 3- (yürüme destek araçları var veya yok) başkasının yardımı gerekiyor. 4- Yürüyemez; yatağa ya da iskemleye bağımlı durumda 3- DüĢme 0- Yok. 1- Ayda birden az; ender 2- Ayda 1‟den fazla. 3- Haftada 1‟den fazla. 4- Günde 1‟den fazla 4-DüĢme korkusu ile aktivite kısıtlaması 0- Kısıtlama yok 1-Dikkatle fakat bağımsız olarak hareket ediyor. 2-Yürüme, banyo, giyinme vb etkinlikler sırasında tutunuyor. 3-Düşme korkusu ile ev dışına çıkmaktan kaçınıyor 4-Düşme korkusu nedeniyle ayağa kalkmaya bile gayret etmiyor 5-Donma fenomeni (motor blok) 0- Yok. 1- Bazen yürümeye başlamaya çekiniyor. 2- Haftada 1‟den fazla donma. 3- Günde 1‟den fazla donma; 4- Donma nedeniyle hareket yeteneği kısıtlanıyor 6- Donma fenomeni – Modifiye eden faktörler. 0- Donma yok. 1- Sadece yürümeye başlayınca, dönüşlerde, dar geçitlerde ya da hedefe vardığında. 2- Yürümeye başlayınca, dönüşlerde, dar geçitlerde ya da hedefe vardığında %25‟den daha sık. 3- yürümeye başlayınca, dönüşlerde, dar geçitlerden geçerken ya da hedefe vardığında % 50‟den daha sık. 4- Çoğu zaman (%75‟den daha sık) SKOR 60 DENGE VE YÜRÜME BOZUKLUKLARI DEĞERLENDĠRME FORMU Puan (3) (max:24) POSTÜR VE DENGE DEĞERLENDĠRME 0- Normal Oturma 1- Bir şeye eliyle hafifce tutunarak dik oturabiliyor süresince 2- Arkasından hafif destekle dik oturabiliyor durum 3- Dik oturamıyor: mutlaka yandan destek de gerekiyor 4- Hiç oturamıyor; destek de yeterli gelmiyor. 0- Normal; Yardımsız kalkabiliyor Oturduğu 1- Sandalyeden destek, bir şeye tutunma, bir eline yerden ayağa yardımla kalkıĢ 2- İki elinden tutularak (hafif yardım) 3- İki elinden kuvvetle desteklenerek, kuvvetle çekilerek 4- Yardımla da ayağa kalkamıyor 0- Yok; duruş dik Postür Ante/retro 1- 20 cm‟den az antefleksiyon (Her iki pulsiyon 2- 20 cm‟den fazla antefleksiyon parametre 0- Yok; duruş dik ayrı lateropulsiyon 1- Hafif lateropulsiyon ayrı) 2- Belirgin lateropulsiyon 0- Göz açık/kapalı duruş normal Ayakta duruĢ 1- Güçleştirilmiş Romberg testi + ve 2- GK: sağa veya sola veya öne düşme eğilimi (bir denge veya ikisi) 3- Astazi- Abazi (geniş tabanla duruş olanaklı) 4- Geniş tabanla durma da olanaksız 0- Göz açık/kapalı duruş normal Sünger 1- GK: sağa veya sola veya öne düşme (bir veya üzerinde ikisi) duruĢ ve 2- GK : her yöne düşme eğilimi denge 3- Astazi- Abazi (geniş tabanla duruş olanaklı) 4- Geniş tabanla durma da olanaksız 0- Normal OturuĢ 1- Tutunarak eylemi 2- Kendini bırakıverme ya da arkaya bırakıverme esnasında 3- Düşer gibi (kontrolsüz) durum 4- Yardımsız oturamıyor; birinin yardımı ile oturtuluyor SKOR KÜMÜLATĠF SKOR (2 skor toplamı) 61 Postur-lokomosyon-manuel testi 1…..….…sn Ortalama : (2 kez) 2….……..sn ..………..…sn Kalk-Yürü-Otur Testi 1….……..sn Ortalama: (2 kez) 2…..…….sn ..…..……...sn DENGE VE YÜRÜME BOZUKLUKLARI DEĞERLENDĠRME FORMU (4) YÜRÜME EYLEMĠ (Kalitatif ve Kantitatif) Ġrdelenen parametreler ( 0:Yok; 1: Hafif; 2: Orta; 3: ġiddetli ) Yürümeyi başlatma güçlüğü (gait ignition failure) Mütereddit yürüme (hesitating gait) Donma (freezing) Oraklama Ayak sürüme (Shuffling) Adımda devamlılığın olmaması (aritmik adımlama) Topuklayarak Parmak ucuna ve/veya yan tarafına basarak Adımlama Düşük ayak (stepajik yürüme) Gövdede sallanma (ördekvari; ataksik; Trandelenburg vd) GA yürümede, yönde sapma GK yürümede, yönde sapma Sallama bozukluğu – sağ Sallama bozukluğu – sol Yana açma (sağ) Kollar Yana açma (sol) 2 kez tekrarlayın; ortalamayı ortalama yazın Süre (sn) 1..…...sn 2..…..sn …..…. sn / 6 mt Adım 1..…adım 2....adım .…. adım / 6 mt sayısı Adım uzunluğu ………… cm 6 mt yürüme Adım genişliği: 0- 0-5 cm 1- 5-10 cm 2- 10-20 cm 3- 20 cm den fazla 10 sn yürümede adım 1…….adım 2…....adım …… ad / 10 sn sayısı Sağdan 360 derece – 1.…….. sn 2.………sn …………… sn DönüĢler zaman Soldan 360 derece – 1….......sn 2….……sn ..…..……… sn zaman 62 360 derece Sağdan dönüş (0-Normal 1-Hafif 2-Orta 3- dönüĢte Şiddetli) denge Soldan dönüş (0-Normal 1-Hafif 2-Orta 3- bozukluğu Şiddetli) Yürümenin Hekim Tarafından Subjektif Değerlendiril mesi DENGE VE YÜRÜME BOZUKLUKLARI DEĞERLENDĠRME FORMU (5) ĠLERĠ ĠNCELEMELER (Klinik duruma göre sadece zorunlu olanlar; ve diğerleri) RBC: Hb: Htc: WBC AKŞ: BUN: Kreatinin: Sed 1 h: T Lipid: Chol: HDL: LDL B12 : Folic acid SGOT: SGPT Na: K: Ca: P: TSH T3 T4 FrT4 PSA : TİT : EEG : EMG-ENG : SEP : VEP : Görme alanı : BAEP: Odyogram : Postürografi : USG Pelvik : CT/MRI Pelvik-abdominal: Ürodinami : CT/MRI Spinal: CT/MRI Kranial : SPECT : 63 EK-7: PARKĠNSON HASTALIĞI ANKETĠ (PDQ-39) Adı-soyadı: Tarih: Toplam skor: “Geçen ay” Parkinson hastalığı nedeniyle aşağıdakileri hangi sıklıkta yaşadınız? (her soru için tek seçenek işaretlenecektir) 1 Eskiden boş vaktinizde yapmaktan hoşlandığınız şeyleri yapmakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 2 Tamirat, ev işleri, yemek pişirme gibi işleri yapmakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 3 Alışveriş çantalarını taşımakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 4 Yaklaşık 1 km yürürken güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 5 Yaklaşık 100 m yürürken güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 6 Ev dışında istediğiniz gibi dolaşmakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 7 Toplum içine çıkmakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 8 Dışarı çıktığınızda başka birinin yardımına gerek duydunuz mu? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 9 Toplum içinde düşeceğinizden korktunuz ya da endişelendiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 10 İstediğinizden daha fazla eve bağlı kaldınız mı? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 11 Yıkanmakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 12 Giyinmekte güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 13 Düğme iliklemek yada ayakkabı bağlamakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 14 Okunaklı yazı yazmakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 15 Yiyecekleri kesmekte güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 16 İçecekleri dökmeden tutnakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 17 Kendinizi kederli hissettiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 18 Kendinizi terkedilmiş ve yalnız hissettiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 19 Kendinizi ağlamaklı hissettiniz ya da ağladınız mı? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 20 Kendinizi kızgın ya da huysuz hissettiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 21 Kendinizi endişeli hissettiniz mi? 64 Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 22 Geleceğinizle ilgili endişeleriniz oldu mu? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 23 Kendinizi parkinson hastalığınızı başkalarından gizlemek zorunda hissettiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 24 Toplum içinde yemek yemeniz ya da bir şey içmeniz gereken durumlardan kaçındınız mı? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 25 Toplum içindeyken parkinson hastalığınız nedeni ile utanç duydunuz mu? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 26 Diğer insanların size göstereceği tepki nedeniyle endişelendiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 27 Yakın kişisel ilişkilerinizde zorluk çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 28 Eşinizden gerektiği kadar destek almadığınızı hissettiniz mi? (Eşiniz yoksa 'yok' yazınız) Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 29 Aile ya da yakın arkadaşlarınızdan gerek duyduğunuz desteği alamadığınız oldu mu? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 30 Gündüz ansızın uykuya daldınız mı? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 31 Kitap okur ya da televizyon seyrederken dikkatinizi toplamakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 32 Hafızanızı zayıf hissettiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 33 Kabus ya da uyanıkken hayaller gördünüz mü? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 34 Konuşma güçlüğünüz oldu mu? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 35 İnsanlarla düzgün iletişim kurmakta güçlük çektiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 36 İnsanlar tarafından gözardı edildiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 37 Ağrılı kas krampı ya da kasılması geçirdiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 38 Eklemleriniz ya da bedeninizde ağrı ya da acı hissettiniz mi? Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 39 Bedenizi rahatsız olacak kadar sıcak ya da soğuk hissettiniz mi? (hararet hissi/üşüme) Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Hiçbir zaman Nadiren Bazen Çoğunlukla Her zaman 0 1 2 3 4 65 EK-8: SF-36 (Short Form 36) Adınız Soyadınız: ______________________________ Hasta _________ Aşağıdaki sorular sizin kendi sağlığınız hakkındaki görüşünüzü, kendinizi nasıl hissettiğinizi ve günlük aktivitelerinizi ne kadar yerine getirebildiğinizi öğrenmek amacındadır. Her hangi bir sorunun yanıtı hakkında emin değilseniz bile size en uygun yanıtı verin. Ayrıca 10 uncu sorudan sonraki boşluğa yorumlarınızı yazabilirsiniz. 1- Genel sağlık durumunuz hakkında aĢağıdaki tanımlardan hangisi doğrudur? Lütfen tek bir yanıt veriniz. Mükemmel † Çok iyi † İyi † Orta (fena değil) † Kötü † 2- Bir yıl öncesi ile karĢılaĢtırdığınızda genel sağlık durumunuzu nasıl değerlendirirsiniz? Bir yıl öncesinden çok daha iyi † Bir yıl öncesinden biraz iyi † Hemen hemen aynı † Bir yıl öncesinden biraz daha kötü † Bir yıl öncesinden çok daha kötü † SAĞLIK VE GÜNLÜK AKTĠVĠTELER 3- AĢağıdaki sorular bir gün içinde yapabileceğiniz iĢlerle (aktivitelerle) ilgilidir. Sağlığınız bu aktiviteleri kısıtlıyor mu? Eğer kısıtlıyorsa, ne kadar? Evet, çok Evet, biraz Hayır, hiç kısıtlı kısıtlı kısıtlı değil a)Zorlu aktiviteler; örneğin koşma, ağır eşyaları kaldırma, zor sporlara katılma vb † † † b)Orta derecede aktiviteler; örneğin bir masayı kaldırma, elektrikli süpürgeyi itme, hafif sporlara katılma vb † † † c)Ağır kaldırma ve yük taşıma † † † d)Çok sayıda merdiven basamağını çıkma † † † e)Tek bir merdiven basamağını çıkma † † † f)Öne eğime, çömelme veya diz çökme † † † g)İki kilometreden çok yürüme † † † h)Bir kilometre yürüme † † † i)100 metre yürüme † † † j)Kendi başına banyo yapma ve giyinme † † † 66 4- Son 4 hafta içinde çalıĢma sırasında veya günlük aktiviteleriniz sırasında aĢağıdaki problemlerden herhangi birini yaĢadınız mı? Her bir soruya evet veya hayır yanıtı verin. Evet Hayır a)Çalışma yaşamınızda veya diğer aktivitelerinizde geçirdiğiniz zamanı kısalttınız mı? † † b)Arzu ettiğinizden daha az şey mi yaptınız? † † c)Çalışma veya diğer yaptığınız işlerin çeşidinde kısıtlama yaptınız mı? † † d)Çalışma yaşamınızda veya diğer aktivitelerinizi yapmakta güçlük çektiniz mi? (aşırı efor gösterdiniz mi?) † † 5- Son 4 hafta içinde çalıĢma sırasında veya günlük aktiviteleriniz sırasında duygusal sorunlar nedeniyle (depresyon veya sıkıntı gibi nedenlerle) aĢağıdaki problemlerden herhangi birini yaĢadınız mı? Her bir soruya evet veya hayır yanıtı verin. Evet Hayır a)Çalışma yaşamınızda veya diğer aktivitelerinizde geçirdiğiniz zamanı kısalttınız mı? † † b)Arzu ettiğinizden daha az şey mi yaptınız? † † c)Çalışma veya diğer aktivitelerinizi her zamanki gibi dikkatlice yapabildiniz mi? † † 6- Son 4 hafta içinde fizik sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sizin ailenizle, arkadaĢlarınızla, komĢularınızla olan sosyal iliĢkilerinizi ne ölçüde etkiledi? Lütfen tek bir yanıt veriniz. Hiç etkilemedi † Çok az † Orta derecede † Epeyce † Çok fazla † 7- Son 4 hafta içinde ne kadar ağrınız oldu? Lütfen tek bir yanıt veriniz. Hiç olmadı † Çok az † Az † Orta derecede † Çok † Pek çok † 8- Son 4 hafta içinde ağrınız sizin normal çalıĢmanızı ne kadar etkiledi (hem ev dıĢında, hem de ev iĢi olarak)? Lütfen tek bir yanıt veriniz. Hiç etkilemedi † Biraz etkiledi † Orta derecede etkiledi † Epey etkiledi † Çok etkiledi † 67 GENEL SAĞLIK 9- AĢağıdaki cümlelerin sizin için ne kadar doğru veya yanlıĢ olduğunu belirtiniz. Her bir soruya tek bir yanıt veriniz. Kesinlikle Çoğunlukla Emin Çoğunlukla Kesinlikle doğru doğru değilim yanlış yanlış a)Ben diğer insanlara göre daha kolay hastalanıyorum † † † † † b)Tanıdığım kişiler kadar sağlıklıyım † † † † † c)Sağlığımın kötüleşmekte olduğunu sanıyorum† † † † † d)Sağlığım mükemmel † † † † † DUYGULARINIZ 10- AĢağıdaki sorular duygularınızı ve son bir ay içinde nasıl olduğunuzu anlamak için düzenlenmiĢtir. Her bir soru için lütfen size en uygun tek bir yanıtı iĢaretleyin. Sürekli Çoğu Epey Bazen Ara Hiçbir zaman zaman sıra zaman a)Kendinizi yaşam dolu olarak mı hissediyorsunuz? † † † † † † b)Çok sinirli biri mi oldunuz? † † † † † † c)Kendinizi lağım çukuruna düşmüş gibi hissettiğiniz ve hiçbir şeyin moralinizi düzeltemeyeceğini düşündüğünüz oldu mu? † † † † † † d)Kendinizi sakin ve barışçı hissetti † † † † † † e)Çok enerjik oldunuz mu † † † † † † f)Kendinizi kalbi kırık ve üzgün hissettiniz mi? † † † † † † g)Kendinizi yıpranmış hissettiniz mi? † † † † † † h)Mutlu bir insan oldunuz mu? † † † † † † i)Yorgunluk hissettiniz mi? † † † † † † j)Sağlığınız sosyal aktivitelerinizi sınırladı mı? (arkadaşları veya yakın akrabaları ziyaret etmek gibi) † † † † † † 68 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimi sürem içerisinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Mehmet Zarifoğlu‟na, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Yakup Sarıca‟ya, eğitimime katkıda bulunan tüm hocalarım ve çalışma arkadaşlarıma; Hayatımın her anında yanımda olan, beni her konuda sabır ve anlayışla destekleyen, asistanlık ve tez hazırlama dönemimdeki yoğun çalışma temposunda anlayış ve desteğini esirgemediği, hayatımı kolaylaştırdığı ve güzelleştirdiği için sevgili eşime, tezimi hazırlarken karnımda bana eşlik eden sevgili kızım Minel‟e teşekkür ederim. Dr.A.Mine ALTUN EMİRZA 69 ÖZGEÇMĠġ Adı Soyadı: Ayşe Mine ALTUN EMİRZA Doğum Tarih ve Yeri: 31/03/1981 / Tosya Medeni Durumu: Evli ve bir çocuğu var E. posta: mineliza@gmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi (1999-2005) Görev Yerleri: U.Ü.T.F Nöroloji Anabilim Dalı (2006-2011) Dernek Üyelikleri : Türk Nöroloji Derneği, Bursa Tabib Odası Yabancı Dil(ler): İngilizce, Almanca 70