Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 48 (3) 271-277, 2022 DOI: https://doi.org/10.32708/uutfd.1149002 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Volümetrik Ark Tedavi (VMAT) Tekniği Kullanarak Tüm Vücut Işınlaması ve Tüm Kemik İliği Işınlamasının Dozimetrik Karşılaştırılması Tülay ÖZBEK1, Candan DEMİRÖZ ABAKAY1, Meral KURT1, Sibel KAHRAMAN ÇETİNTAŞ1, Ali ALTAY1, Abdullah YEŞİL2, Arda KAHRAMAN1, Öznur SARIBAŞ1 1 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Bursa. 2 Medicana Bursa Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Bursa. ÖZET Bu araştırmada tüm vücut ışınlaması (TVI) ve tüm kemik iliği ışınlaması (TKI) için, Volümetrik Ark Tedavi (VMAT) tekniği kullanılarak, hedef hacim ve kritik organ dozlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmada, insan doku ve organ yoğunluklarına sahip, rando fantom kullanıldı. VMAT planları günlük fraksiyon dozu 6 Gy olmak üzere toplam doz 12 Gy olacak şekilde, oluşturuldu. Hedef hacimler ve risk altındaki organların (RAO) aldığı doz değerleri karşılaştırıldı. VMAT-TVI için ortalama akciğer dozu, 7.6 Gy ve lens dozu 4.4 Gy iken, VMAT-TKI için, RAO’nun dozları 2.7 ila 7.15 Gy aralığındadır. Ayrıca her iki plan için tedavi öncesi kalite kontrolü Octavius 4D fantom kullanılarak, planlanan ve verilen dozlar arasında doz doğruluğu, her 3 düzlemde 3mm ve %3 kriterleri ile gama indeks analizi, her iki tedavi planı için ≤1 olduğu saptanmıştır. Planlanan ve uygulanan tedavi arasında oldukça hassas doz dağılımı olduğu gözlemlendi. Her iki tedavi tekniğinde de hedef volüm istenilen dozu aldığı, fakat VMAT-TVI tekniğinde, doz homojenliği ve tedavi uygulama tekniklerinin iyileştirilmesi gerektiği sonucuna varıldı. TKI ile akciğer dışındaki diğer RAO'ların da daha iyi korunabildiği saptandı. Çalışmamızın sonucunda, VMAT'ın gelecekte geleneksel tekniklere göre hem TVI hem de TKI uygulaması için uygun bir teknik olabileceği görüşüne varıldı. Anahtar Kelimeler: Tüm vücut ışınlaması (TVI). Toplam kemik iliği ışınlaması (TKI). Volümerik ark tedavisi (VMAT). Kalite güvencesi (KG). Dosimetric Comparison of Total Body Irradiation and Total Marrow Irradiation Using Volumetric Arc Therapy (VMAT) ABSTRACT It is aimed to compare target volume and critical organ doses using Volumeric arc therapy (VMAT) technique for Whole body irradiation (TVI) and Whole bone marrow irradiation (TKI). In the study, a random phantom with human tissue and organ densities was used.. VMAT plans were created with a daily fraction dose of 6 Gy and a total dose of 12 Gy. Target volumes and dose values received by critical organs were compared. Treatment plans The mean lung dose for VMAT-TVI is 7.6 Gy and the lens dose is 4.4 Gy, while organs at risk (OAR) doses for VMAT-TKI range from 2.7 to 7.15 Gy. In addition, pre-treatment quality control for both plans, dose accuracy between planned and administered doses using the Octavius 4D phantom, gamma index analysis with 3mm and 3% criteria in all 3 planes, we found that ≤1 for both treatment plans. We observed a very precise dose distribution between the planned and administered treatment. It was concluded that in both treatment techniques, the target volume received the desired dose, but in the VMAT-TBI technique, dose homogeneity and treatment application techniques should be improved. It was determined that other RAOs other than the lung were also better protected with TMI. As a result of our study, it was concluded that VMAT may be a suitable technique for both TBI and TMI application compared to traditional techniques in the future. Keywords: Total body irradiation (TBI). Total marrow irradiation (TMI). Volumetric arc therapy (VMAT). Quality assurance (QA). Geliş Tarihi: 26.Temmuz.2022 Yazarların ORCID Bilgileri: Kabul Tarihi: 12.Eylül.2022 Tülay ÖZBEK: 0000-0001-5959-880X Candan DEMİRÖZ ABAKAY: 0000-0001-5380-5898 Meral KURT: 0000-0003-1637-910X Tülay ÖZBEK Sibel KAHRAMAN ÇETİNTAŞ: 0000-0002-0022-1140 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ali ALTAY: 0000-0003-2224-9248 Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Abdullah YEŞİL: 0000-0001-6811-2066 Bursa. Arda KAHRAMAN: 0000-0003-0150-8052 Tel.: 0505 430 99 99 Öznur SARIBAŞ: 0000-0003-1653-8684 E-posta: 602023004@ogr.uludag.edu.tr 271 T. Özbek, ark. Tüm vücut ışınlaması (TVI); Kemik iliği nakli öncesi edilmiştir4,6,8,9. Bununla birlikte, TVI sonrası erken hazırlık rejiminin bir parçası olarak, megavoltaj foton yan etkiler; mukozit, bulantı, kusma ve yorgunluktur ışınlarıyla uygulanan bir tedavi şeklidir. Uluslararası 10,11. Akciğerin en kritik organ olması sebebiyle, kan ve kemik iliği nakli araştırma merkezi verilerine interstisyel pnömoni, böbrek yetmezliği, katarakt, göre, yaygın olarak hematopoetik kök hücre kısırlık, çocuklarda büyüme ve gelişme gibi yaşam transplantasyonu; multipl miyelom, hodgkin ve kalitesi üzerinde olumsuz geç yan etkilerdir11,12. hodgkin dışı lenfoma, akut miyeloid lösemi, Ayrıca, riskli organlara yüksek doz verilmesi miyelodisplastik sendrom/miyeloproliferatif hastalık, nedeniyle, radyasyona bağlı ikincil kanser riskinin akut lenfositik lösemi ve bazı solid tümörler dahil artması da endişe verici olmuştur13. olmak üzere birçok hastalığın tedavisinde TVI’da geçmişte Co-60 ışınları kullanılırken, kullanılmaktadır1. Globocan 2020'a göre, lösemi, günümüzde gelişen bilgisayarlı planlama sistemi ile lenfoma ve multiplmiyelomun cinsiyete veya yaşa radyoterapide kullanımı artan lineer hızlandırıcılar göre standardize edilmiş insidans oranı (ASR), dünya olan yoğunluk ayarlı, volümetrik ark gibi modern çapında yaklaşık 12/100.000 iken Türkiye’de teknikler kullanılmaya başlanmıştır. Yoğunluk ayarlı 10/100.000'dir. 2020 yılında Türkiye'de 10.000'den radyoterapi tekniğiyle (IMRT), hedef hacme fazla yeni vaka olduğu tahmin edilmektedir2. maksimum dozu, kritik organ ve dokulara ise Sitotoksik ilaçlarla birlikte tüm vücut ışınlaması minimum doz alması sağlanarak, yan etkileri azaltmak (TVI), hematolojik malignitelerin tedavisi için kemik mümkündür. Özellikle tüm vücut ışınlamalarında iliği transplantasyonundan önce, ön koşullandırma helikal tomoterapi (HT) ile geliştirilen teknikler rejimi olarak kullanılmaktadır3,4. TVI’nın amacı, zamanla volümetrik ark tedavisi (VMAT), TVI’ya kemoterapi tedavisinden sonra tüm vücutta kalan uygulanmış ve günümüzde hala geliştirilmektedir. tümör hücrelerini yok etmek, nakil sonrası sağlıklı Önceki çalışmalarda, Helikal tomoterapi (HT) veya hücrelerin bölünmesine uygun ortam hazırlamak ve volümetrik ayarlı ark tedavisi (VMAT) ile TVI’nın, hastanın bağışıklık sistemini baskılayarak verilecek geleneksel SSD ile karşılaştırıldığında hedef hacim ve kemik iliği naklinin reddini engellemektir5. TVI'nın riskli organlarda, doz dağılımının daha iyi kontrol hedef hacmi tüm vücuttur. AAPM’in 17 numaralı edilebildiği ve akciğer blokları gibi koruyucuya gerek raporuna göre doz homojenitesinin ± %10 aralığında duyulmadığı bildirilmektedir14–16. olması gerekirken, akciğer tedavi dozunun ise %80 – 85’ini geçmemesi için çok sayıda tedavi tekniği Son zamanlarda, TVI’nın yeni formu olan tüm kemik geliştirilmiştir6. Konvansiyonel TVI tedavi teknikleri, iliği ışınlaması (TKI) uygulanmaya başlanmıştır. anteroposterior/posteroanterior (AP/PA) ve bilateral TKI’da, hedef hacim tüm kemik iliğidir. Hui ve ark. (LAT) teknikler olarak sınıflandırılabilir. Her iki HT kullanarak TKI ile ilgili yaptıkları çalışmada, teknik de hematopoietik kök hücre hedef hacme maksimum doz verilebilirken, risk transplantasyonundan önce uygulanabilse de dünya altındaki organlara (ROA) verilen dozların, %35 ila 17,18 genelinde en çok AP/PA tekniği kullanılmaktadır. %70 oranında azaldığı rapor edilmiştir . Wong ve Bunun nedeni, hastalarda vücut kalınlığının veya doku ark. HT kullanarak yaptıkları TKI ile ilgili klinik yoğunluklarında, doz homojenliğini sağlamasının çalışmasında, ortalama organ dozunu %15 ila %65 zorluğudur. Bununla birlikte AP-PA tekniğinde riskli oranında düşürebildiklerini ve akut toksisiteleri 19 organların korunması daha kolaydır. azaltabildiklerini rapor etmişlerdir . Bununla beraber, volümetrik ark tedavisi ile tüm kemik iliği ışınlama Bilateral teknikte ise, hasta açısından daha konforlu tedavisinde, hedef hacme maksimum doz elde olmasından dolayı, lateral seperasyonlar vücut edilebilirken, risk altındaki organlara (RAO) verilen boyunca büyük değişimler gösterdiğinden, dozimetrik dozların %29 ila %65 oranında azaldığı rapor açıdan bölgesel doz artışlarına sebep olmaktadır. Tek edilmiştir20–22. VMAT-TKI tekniğinin avantajları başına bilateral alan mediasten ve kostaların olmasına rağmen bazı belirsizliklerde bulunmaktadır. istenmeyen düşük dozlara sebep olmakta ve organ Bunlar, büyük alan boyutları ve uzun tedavi süresi koruması, AP/PA tekniğine göre daha zor 4,6,7 gerektirmesidir. VMAT-TKI tekniğinde hasta olmaktadır . kurulumu, planlama ve tedavi süresi için yaklaşık Swangsilpa ve ark. Ramathibodi Hastanesi'nde olarak 1 saat 50 dakika gibi bir süreye ihtiyaç olduğu konvansiyonel TVI tedavisinde, altı megavoltajlı rapor edilmektedir22. (MV) foton enerjisi ile bilateral (LAT) ve sırtüstü Volumetrik ark tedavisi (VMAT), 2007 yılında pozisyonda, geleneksel SSD tekniğini kullanmıştır. En IMRT’ın temel prensiplerinin gelişmesiyle ortaya yaygın kullanılan doz protokolü, vücudun orta noktası çıkmıştır. VMAT tekniği, hasta etrafında bir veya olan abdomende umblikus seviyesinde tanımlanan birden fazla ark dönüşünde optimize etmek ve reçete dozu, üç gün boyunca, en az altı saat arayla, uygulamak için özelleştirilmiş algoritmalar kullanan günde iki kez, 2 Gy'dir. Bu teknikle ile toplam süre bir tekniktir. Gantry dönüşü sırasında, çok yapraklı yaklaşık bir saat olup, kabul edilebilir değerde ve kolimatörler (ÇYK) tarafından tanımlanan ışın hedef hacimde doz homojenliği sağlandığı rapor açıklığının şekli, doz hızı ve portal dönüş hızı 272 Tüm Vücut Işınlaması ve Tüm Kemik İliği Işınlaması optimize edilmektedir. Çalışmamızda, VMAT-TKI fantom kullanılmıştır. Kalite kontrol planlarının daha kısa tedavi süresi ve RAO’ların minimum doz ölçümleri için ölçüm düzeneği kurulurken Octavius alması öngörülmektedir5,23-26. fantomun üzerindeki alan çizgileri ile lazerlerin Bu çalışmada, insan benzeri olan rando fantom çizgileri denk getirilmiş, kullanılan Octavius fantomun üzerinde TVI ve TKI için VMAT planlama tekniği ile gantry dönüş yönüne ve hızına eş zamanlı hareket hedef hacim ve RAO'ların dozimetrik olarak ettiği için kolimatör, gantry ve masa açılarında karşılaştırılması ve VMAT tekniğinin oynama yapılmadan orijinal plan üzerinde, kalite uygulanabilirliğini araştırmayı amaçladık. kontrol planları oluşturulmuştur. VMAT’ın KG planlarının ölçüm düzeneğinde PTW 2D-ARRAY seven29, üzerinde paralel düzlemde Gereç ve Yöntem bulunan 729 adet iyon odasının merkezi izomerkeze denk gelerek iyon odalarının merkezinden TG (target- Bu çalışma Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi gantry) ve LR (left- right) yönlerinde uzanan aksları Radyasyon Onkolojisi anabilim dalında lazerlere denk gelecek şekilde, 100 cm SAD gerçekleştirilmiştir. Rando fantomu geometrik olarak mesafesinde yerleştirilmiştir. PTW OCTAVIUS 4D simüle etmek için BT (general electric discovery RT) fantom ise 84 cm SSD mesafesinde yer almaktadır. görüntüleri, 2 mm kesitler halinde çekilmiştir. BT VMAT Tedavi Planların Analizi görüntüleri, Monte Carlo doz hesaplama algoritması kullanılarak konturlama ve planlama için Monaco VMAT planlarının analizi PTW OCTAVIUS fantom 5.1'e aktarılmıştır (Şekil 1). TVI için tanımlanmış ve PTW 2D-ARRAY seven29 detektörü kullanılarak yapılar, ciltten 5 mm içeri doğru marj verilmiştir. yapılmıştır. MONACO 5.1 tedavi planlama sisteminde Akciğere 3 mm marjlar verilmiş ve lenslere 5 mm hesaplanan doz dağılımlarının gama indeks marj verilerek PTV’den çıkarılmıştır. TKI için analizlerinde, PTW MEPHYSTO Navigator (VeriSoft tanımlanmış yapılar iskelet kemik hacmi PTV, 3 mm 6.2) yazılımı kullanılmıştır. PTW MEPHYSTO marjlar verilerek oluşturulan akciğer, beyin, kalp, Navigator programı; doz doğrulaması, dağılım analizi özofagus, oral kavite, böbrekler, karaciğer, rektum, ve dağılımların sayısal veya grafiksel olarak mide, mesane, bağırsaklar ve lensler tanımlanmıştır. karşılaştırma sonuçlarını verilmektedir. Bu çalışmada Reçete edilmiş doz, 2 Gy’de ve altı fraksiyonda 12 her 3 düzlemde de 3 mm ve %3 kriterleri ile gama Gy’dir. Hedef hacimler için, reçete edilen dozun en az analiz ≤1 olduğu gözlemlenmiştir VMAT-TVI’nın ve %90’ını alması amaçlanmıştır. VMAT-TKI’nın koronal düzlemde göğüs alanı (akciğerler) için KG görüntüleri Şekil 2’de gösterilmektedir. Şekil 1. A) VMAT-TKI, B) VMAT-TVI VMAT Tedavi Planlaması Monaco 5.1 tedavi planlama sisteminde yapılan her iki plan içinde aynı yatay (x) ve dikey (z) koordinatlar da 3 izomerkez belirleyerek toplanan, 4 tam ark kullanılmıştır. Monte Carlo hesaplama parametreleri; lif aralıgı 0,4 cm, minimum segment genişliği 0,5 cm, ark başına maksimum 200 kontrol noktası, akıcılığı Şekil 2. yumuşatmak için medium, hesaplama başına %1,0 (a) Ölçülen, (b) doz profili, (c) gama analizi (d) istatiksel belirsizlik, 300 gantri artışı ve ortalama doz hesaplanan doz dağılımları. birikimini hesaplama mediumdur. MLC’nin efektif hızı 6,5 cm/sn, yaprak hareketi merkezi eksen üzerinde 15cm ve dinamik segmentlerde jaw hızı 9 Bulgular cm/sn’dir. 6 MV foton enerji kullanılarak planlar oluşturulmuştur. Hedef hacmin dozimetrik parametreleri Kalite Güvencesi (KG) Her iki plan için doz-hacim histogramları (DVH) Uygun görülen VMAT-TVI ve VMAT-TKI, tedavi değerlendirilmiştir. Hedef hacimler için, ortalama doz planlarının doğruluğunu kontrol etmek için kalite (Dmean), maksimum doz (Dmax), hedef hacmin kontrol planları MONACO 5.1, TPS’nde Octavius 4D %2'sine verilen doz (D2), hedef hacmin %90'ına ve %95'i (D90 ve D95) kaydedilmiştir. Şekil 2’de TVI ve 273 T. Özbek, ark. TKI’nın doz dağılımları görülmektedir. Hedef hacim Diğer RAO'ların ortalama dozları ve maksimum parametrelerine bakıldığında, VMAT-TKI'nin ve dozları Tablo II'de gösterilmiştir. Karaciğer, kalp ve VMAT-TVI'nin D90’nın reçete edilen dozu aldığı bağırsak gibi birkaç OAR, VMAT-TVI görülmektedir. VMAT-TVI ve VMAT-TKI'nin D2 planlamasındaki ortalama dozlardan daha yüksek dozları sırasıyla 13.17 ve 13.04 Gy’dir. Bu değerler olduğu gözlenmiştir. VMAT-TKI planlaması VMAT- ortalama Dmax dozu 14.4 Gy’ye göre (öngörülen TVI ile karşılaştırıldığında tüm RAO dozlarında dozun %120'si) daha azdır. Bu da kabul edilebilir ortalama %40 ila %70 oranında azalma gözlenmiştir. değerler aralığındadır. Tablo I’de, VMAT-TVI ve VMAT-TKI'sindeki doz dağılımları gösterilmektedir. Tablo II. Doz-volüm histogramları TVI ve TKI Tablo I. VMAT-TVI ve VMAT-TKI planları için TVI TKI TVI TKI dozimetrik parametreler Ort. Doz Ort. Doz Max. Doz Max. Doz VMAT-TVI VMAT-TKI Kalp 1234 375 1440 718 Dmax 1463 1418 Beyin 1243 613 1363 1325 Dmean 1243 1238 Özofagus 1285 663 1396 1191 D95 1189 1185 Oral kavite 1237 715 1345 1218 D90 1200 1200 Sağ böbrek 1225 406 1342 1114 D2 1317 1304 Sol böbrek 1226 403 1339 1023 Toplam akciğer 798 533 1391 1241 Karaciğer 1246 509 1390 1203 Rektum 1225 335 1306 897 Mide 1253 414 1387 1133 Sağ lens 444 260 509 324 Sol lens 462 270 508 308 Mesane 1224 428 1313 1258 Bağırsaklar 1233 513 1347 1219 Kalite güvence ölçümü Kalite güvence ölçümleri, hasta tedavisi için doz dağılımının uygun olup olmadığını belirlemek amacıyla kullanılmaktadır. Nokta doz ölçümlerinde, ölçülen ya da planlanan dozlar arasındaki fark kullanılmaktadır. Eğer bir hastanın KG ölçümü, tahmin edilen sınırların dışında ise hatanın sebebi belirlenene kadar, hastanın tedavisi ertelenir ya da yeniden planlanır. AAPM (American Association of Physicists in Medicine) kalite güvence sonuçlarının derecesini ölçmek için yapılan çalışmalar, Task Group 119 raporu yayınlamıştır. Bu çalışmada hedef hacim ve çevre dokulardaki alan başına karma doz ölçümleri için %88-90’dır ve gama indeks karşılaştırması için Şekil 3. noktasal doz oranı ise %90 ve üzeri olarak VMAT-TVI ve VMAT-TKI planları için izodoz dağılımı önerilmiştir27. RAO parametreleri Plan doğrulama sonuçları Octavius 4D fantom VMAT-TVI planlamasın da akciğerler, sol ve sağ kullanılarak belirlenmiştir. Her 3 düzlemde de 3 mm lenlerin ortalama dozları sırasıyla 7.98, 4.44 ve ve %3 kriterleri ile gama analiz oranı göğüs (akciğer) 4.62’dir. VMAT-TVI’sı ile VMAT-TKI’sı alanı için VMAT-TVI'de %96,7 ve TKI'de %96,8’dir. karşılaştırıldığında kritik organların ortalama Diğer alanlar Tablo III’te gösterilmektedir. VMAT- dozlarında azalma gözlenmiştir. VMAT-TKI'da TVI ve VMAT-TKI'nin ortalama ışınlanma süresi ortalama dozları ise akciğer, sol lens, sağ lens ve sırasıyla 15 ve 16 dakikadır. karaciğer dozu sırasıyla 5.33, 2.60, 2.70 ve 5.09 Gy’dir. 274 Tüm Vücut Işınlaması ve Tüm Kemik İliği Işınlaması Tablo III. VMAT-TVI ve VMAT-TKI için Kalite kritik organlardaki düşük doz hacmini belirgin şekilde kontrol sonuçları azaltabilir. VMAT-TVI VMAT-TKI γ ≤1 olan puanlar (%) γ ≤1 olan puanlar (%) Baş ve boyun 95,8 96,9 Gögüs 96,7 96,8 Pelvis 97,9 96,7 Tartışma ve Sonuç TVI, hematopoietik kök hücre nakli yapılan hastalar Şekil 4. için şartlandırma rejiminin önemli bir parçası olarak (A) VMAT-TVI ve (B)VMAT-TKI'daki doz hacmi kabul edilmektedir. Yıllardır uygulanan histogramı konvansiyonel genişletilmiş SSD yöntemi, TVI için en yaygın kullanılan tekniktir. Ancak, geleneksel TVI VMAT tekniği ile TKI tedavi çalışmamızda, akciğer, teknikleri ışınlanacak alanın çok büyük olması ve karaciğer ve her iki böbrek dışındaki OAR'lerin düzensiz vücut kalınlıklarından kaynaklanan doku ortalama dozu 3.75 ila 7.65 Gy aralığında verilmiştir. yoğunluk farklılıkları, homojen bir doz dağılımı elde VMAT-TKI planlaması VMAT-TKI ile etmeyi güçleştirmekle birlikte doz artışı, kritik karşılaştırıldığında tüm OAR dozlarında ortalama organların korunmasındaki yetersizlik ve özellikle %40 ila %70 oranında azalma gözlenmiş ve bu radyasyon pnömonisi gibi faktörler TVI tedavisini sonucun diğer çalışmalarla uyumlu olduğu sınırlandırılabilmektedir28,29. Konvansiyonel TVI görülmüştür. Surucu ve ark. çalışmalarında geleneksel tekniklerinin yanı sıra, yoğunluk ayarlı radyoterapi TVI tekniği ile karşılaştırıldığında TKI'nin akut (IMRT) hedef hacme istenen dozu verirken riskli toksisiteleri azaltabileceği belirtilmiştir. Bu sayede, organ dozlarını sınırlamakta ve radyasyon çeşitli TVI teknikleri ile TKI, tedavisi komplikasyonlarını azaltan tekniklerden biri olarak karşılaştırıldığında, radyasyon toksisitelerin azaldığı kabul edilmektedir. Bununla beraber, sabit portal ve klinik bir gereklilik olduğunda daha yüksek dozlara IMRT ve HT tekniklerinin en önemli dezavantajı, izin verildiği gözlenmektedir5. TVI tedavisinde ortaya tedavi süresinin uzun olmasıdır. VMAT tekniğinde çıkan bu avantajlar, gelecekte yeni bir radyoterapi ise, tedavi süresinin kısa olması ile hedef hacme tekniği olarak kullanılması konusunu gündeme istenilen doz homojenliği sağlanabilmektedir3,5. getirmektedir. Kemik iliği transplantasyonunda Bu çalışmada, insan benzeri rando fantomun hastaların tedavisinde ekstramedüller nüksler önemli bilgisayar tomografi (BT) görüntüleri kullanılarak yer tutmaktadır. Harris ve ark. araştırmasında ön TVI ve TKI için VMAT planlama tekniğinin koşullandırma rejimi olarak kullanılan standart TVI uygulanabilirliği araştırılmıştır. Araştırma sonucunda, tedavisinde, hematopoetik kök hücre VMAT-TVI ortalama akciğer dozu 7.9 Gy olarak transplantasyonundan sonra, yaygın olarak kemik iliği bulunmuştur. Mevcut çalışmamızda ortalama akciğer nüksü olduğunu göstermiştir. Transplantasyondan dozları, daha önceki çalışmalarla uyumlu sonra ekstramedüller veya kemik iliği nüksünün bulunmuştur12,22. yaklaşık 5 yıllık kümülatif insidansı sırasıyla %9 ve Taş ve ark. çalışmasında, VMAT tekniğiyle elde %29 civarında olabilir 30. Daha önce yapılan edilen akciğer dozu 9.70 Gy'nin altındayken, VMAT- çalışmalarda da TVI’sı ile hematopoetik kök hücre TVI, radyasyon pnömoni riski %19'dan %4’e düşerek, transplantasyonu sonrası, ekstramedüller nüks önemli ölçüde azalma gözlenmiştir29. Hedef hacme oranının %5 ila %20 arasında karşılaştırılabilir 31–34 verilen tek tip dozun kabul edilebilir sınırları sonuçları rapor edilmiştir . TKI tedavisi ile bu nüks içerisinde tutulması gerektiğinden, korunması gereken oranlarının düşmesi öngörülmektedir. hayati organ akciğerlerdir. Eski tekniklerde akciğer Aydoğan ve ark. çalışmasında geleneksel TVI ile koruması sağlamak için, her hastaya özel kurşun VMAT tekniği karşılaştırıldığında, daha kısa tedavi koruma blokları takılmakta ya da hasta, farklı süresi sağlamaktadır. VMAT tekniği ile tedavi süresi pozisyonlarda yatırılarak koruma sağlanmaya fraksiyon başına 12 dakikaya kadar çalışılmaktadır. Oysa VMAT sayesinde, akciğerlerin düşürülebilmektedir. VMAT-TVI veya TKI'nin ortalama dozu 9 Gy'in altına düşürebilmektedir6. ışınlanma süresinin konvansiyonel TVI’dan tedavi Kritik OAR dozlarının doz hacim histogramları Şekil süresi bakımından daha hızlı olduğu rapor edilmiştir21. 4'te gösterilmiştir. VMAT tekniği, geleneksel tekniğe Sonuç olarak çalışmamızda VMAT-TKI'de VMAT- kıyasla ortalama doz bakımından farklı olmasa da TVI planı ile karşılaştırıldığında daha yüksek monitor 275 T. Özbek, ark. unit gözlemlenmiştir. Bu da TKI'deki tedavi planının 4. Khan FM. Khan’s the physics of radiation therapy. Fifth daha karmaşık olduğunu göstermektedir. Ayrıca edition. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer; 2014. pp.405-412. tedaviden önce doz doğruluğuna dikkat edilmelidir. Tedavi öncesi kalite güvencesi de değerlendirilmiş 5. Surucu M, Yeginer M, Kavak GO, Fan J, Radosevich JA, Aydogan B. Verification of dose distribution for volumetric olup gamma indeksi ile sonuçlar doğrulanmıştır ve modulated arc therapy total marrow irradiation in a humanlike VMAT planlamasının güvenilir bir tedavi yöntemi phantom. Medical Physics. 2012;39(1):281-288. olduğu saptandı. doi:10.1118/1.3668055 Rando fantomda yapılan bu çalışmada, kritik organ 6. Dyk J van, Galvin JM, Glasgow GP, Podgorsak EB. The physical aspects of total and half body photon irradiation a dozu kabul edilebilir bir seviyede sağlanırken, hedef report of task group 29 radiation therapy committee amerıcan hacim kapsamı ve homojenliği geliştirmek için TVI ve association of physicists in medicine The Physical Aspects of TKI için VMAT tekniğinin kullanımı konusunda daha Total and Half Body Photon Irradiation. Published online 1986. önce bildirilen çalışmalarla uyumludur. Yeni bir 7. Briot E, Dutreix A, Bridier A. Dosimetry for total body teknik olan TKI’inde ise akciğer, lens ve böbrekler irradiation. Radiother Oncol. 1990;18(SUPPL. 1):16-29. doi:10.1016/0167-8140(90)90175-V dışında birden fazla RAO'larda korunabilmektedir. 8. Swangsilpa T, Kraiphibul P, Tangboonduangjit P, Tannanonta Geleneksel TVI tekniği ile karşılaştırıldığında, VMAT C, Layangkul T, Rattanasuwan O. In vivo whole body tekniği için gereken tedavi süresinin kısa olması dosimetry measurement technique of total body ırradiation: A büyük bir avantajdır. Dozimetrik sonuçlar, yalnızca 12-year retrospective study result from one institute in dozimetrik olarak uygun tedavi planları elde Thailand. J Med Assoc Thai. 2011;94(6). edilebileceğini değil, aynı zamanda tedavi öncesi KG 9. Quast U. Whole body radiotherapy: A TBI-guideline. Journal sayesinde VMAT planının güvenilirliğini ve of Medical Physics 2006;31(1):5-12. doi:10.4103/0971-6203.25664 doğruluğunu onaylandığından cesaret verici olmuştur. 10. Buchali A, Feyer P, Groll J, Massenkeil G, Arnold R, Budach Bu çalışmadaki sonuçlar, gelecekte hastaların TVI V. Immediate toxicity during fractionated total body irradiation veya TKI tedavisi için uygun bir teknik olarak as conditioning for bone marrow transplantation. Radiother VMAT'ın potansiyelini göstermektedir. TVI ve TKI Oncol 2000;54(2):157-162. doi:10.1016/S0167- için VMAT planlama tekniğinin dezavantajları ise 8140(99)00178-4 kurulum belirsizlikleri, uzun planlama süresi ve sınırlı 11. Leiper AD. Late effects of total body irradiation. Archives of Disease in Childhood. 1995;72(5):382. radyasyon alanı boyutunu içermektedir. Klinik doi:10.1136/ADC.72.5.382 uygulamalarda TVI veya TKI için VMAT planlama 12. Socié G, Salooja N, Cohen A, et al. Nonmalignant late effects tekniğini kullanmadan önce uygun bir immobilizasyon after allogeneic stem cell transplantation. Blood ve kurulum stratejisi araştırılmalıdır. 2003;101(9):3373-3385. doi:10.1182/BLOOD-2002-07-2231 13. Curtis RE, Rowlings PA, Deeg HJ, et al. Solid cancers after Etik Kurul Onay Bilgisi: bone marrow transplantation. N Engl J Med 1997;336(13):897- Onaylayan Kurul: Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu 904. doi:10.1056/NEJM199703273361301 Onay Tarihi: 21.12.2021 14. Zhuang AH, Liu A, Schultheiss TE, Wong JYC. Dosimetric Karar No: 2021-KAEK-26/778 study and verification of total body irradiation using helical tomotherapy and its comparison to extended SSD Technique. Araştırmacı Katkı Beyanı: Medical Dosimetry. 2010;35(4):243-249. Fikir ve tasarım: T.Ö., C.D.A.; Veri toplama ve işleme: A.A., A.Y., doi:10.1016/J.MEDDOS.2009.07.001 A.K.; Analiz ve verilerin yorumlanması: A.A., A.Y; Makalenin 15. Chakraborty S, Cheruliyil S, Bharthan RK, Muttath G. Total önemli bölümlerinin yazılması: C.D.A., M.K., S.K.Ç., Ö.S. Body Irradiation using VMAT (RapidArc): A planning study of Destek ve Teşekkür Beyanı: a novel treatment delivery method: A planning study of a novel Çalışma için destek alınmamıştır. treat-ment delivery method Total body irradiation using VMAT Çıkar Çatışması Beyanı: (RapidArc): A planning study of a novel treatment delivery Makale yazarlarının çıkar çatışması beyanı yoktur. method. Article in International Journal of Cancer Therapy and Oncology 2015;3(2):13-16. doi:10.14319/ijcto.0302.8 16. Quast U. Total body irradiation--review of treatment techniques Kaynaklar in Europe. Radiother Oncol 1987;9(2):91-106. doi:10.1016/S0167-8140(87)80197-4 1. D’Souza A, Fretham C, Lee SJ, et al. Current use of and trends 17. Hui SK, Kapatoes J, Fowler J, et al. Feasibility study of helical in hematopoietic cell transplantation in the United States. tomotherapy for total body or total marrow irradiationa). Biology of Blood and Marrow Transplantation 2020;26(8):177- Medical Physics 2005;32(10):3214-3224. 82. doi:10.1016/J.BBMT.2020.04.013 doi:10.1118/1.2044428 2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 18. Hui SK, Verneris MR, Higgins P, et al. Helical tomotherapy 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality targeting total bone marrow - first clinical experience at the worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer University of Minnesota. Acta Oncol. 2007;46(2):250-255. Journal for Clinicians 2018;68(6):394-424. doi:10.1080/02841860601042449 doi:10.3322/caac.21492 19. Wong JYC, Rosenthal J, Liu A, et al. Image-guided total- 3. Halperin EC, Wazer DE, Perez CA, Brady LW. Perez and marrow irradiation using helical tomotherapy in patients with Brady’s principles and practice of radiation oncology. 6nd multiple myeloma and acute leukemia undergoing edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2013 pp. 339-351. hematopoietic cell transplantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(1):273-279. doi:10.1016/J.IJROBP.2008.04.071 20. Wilkie JR, Tiryaki H, Smith BD, Roeske JC, Radosevich JA, Aydogan B. Feasibility study for linac-based intensity 276 Tüm Vücut Işınlaması ve Tüm Kemik İliği Işınlaması modulated total marrow irradiation. Med Phys. 28. Özdemir Ö, Hoca S, Olacak N, Özkök S, Kamer S, Anacak Y. 2008;35(12):5609-5618. doi:10.1118/1.2990779 Tüm vücut ışınlamalarında orta hat dozlarının belirlenmesi ve 21. Aydogan B, Mundt AJ, Roeske JC. Linac-based intensity hesaplanan dozların doğrulanması Midplane dose determination modulated total marrow irradiation (IM-TMI). Technology in and verification of calculated doses in total body irradiation. Cancer Research and Treatment 2006;5(5):513-519. Türk Onkoloji Dergisi 2013;28(2):67-74. doi:10.1177/153303460600500508 doi:10.5505/tjoncol.2013.898 22. Yeginer M, Roeske JC, Radosevich JA, Aydogan B. Linear 29. Tas B, Durmus IF, Okumus A, et al. Total-body irradiation accelerator-based intensity-modulated total marrow irradiation using linac-based volumetric modulated arc therapy: Its clinical technique for treatment of hematologic malignancies: A accuracy, feasibility and reliability. Radiother Oncol. dosimetric feasibility study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;129(3):527-533. doi:10.1016/J.RADONC.2018.08.005 2011;79(4):1256-1265. doi:10.1016/J.IJROBP.2010.06.029 30. Harris AC, Kitko CL, Couriel DR, et al. Extramedullary relapse 23. Otto K. Volumetric modulated arc therapy: IMRT in a single of acute myeloid leukemia following allogeneic hematopoietic gantry arc. Medical Physics. 2008;35(1):310-317. stem cell transplantation: incidence, risk factors and outcomes. doi:10.1118/1.2818738 Haematologica 2013;98(2):179-184. doi:10.3324/HAEMATOL.2012.073189 24. Fogliata A, Cozzi L, Clivio A, et al. Preclinical Assessment of Volumetric Modulated Arc Therapy for Total Marrow 31. Mortimer J, Blinder MA, Schulman S, et al. Relapse of acute Irradiation. International Journal of Radiation leukemia after marrow transplantation: natural history and Oncology*Biology*Physics 2011;80(2):628-636. results of subsequent therapy. J Clin Oncol. 1989;7(1):50-57. doi:10.1016/J.IJROBP.2010.11.028 doi:10.1200/JCO.1989.7.1.50 25. Aydogan B, Yeginer M, Kavak GO, et al. Total marrow 32. Chong G, Byrnes G, Szer J, Grigg A. Extramedullary relapse irradiation with rapidarc volumetric arc therapy. International after allogeneic bone marrow transplantation for Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics haematological malignancy. Bone Marrow Transplant. 2011;81(2):592-599. doi:10.1016/J.IJROBP.2010.11.035 2000;26(9):1011-1015. doi:10.1038/SJ.BMT.1702659 26. Han C, Schultheisss TE, Wong JYC. Dosimetric study of 33. Lee KH, Lee JH, Choi SJ, et al. Bone marrow vs volumetric modulated arc therapy fields for total marrow extramedullary relapse of acute leukemia after allogeneic irradiation. Radiother Oncol. 2012;102(2):315-320. hematopoietic cell transplantation: risk factors and clinical doi:10.1016/J.RADONC.2011.06.005 course. Bone Marrow Transplant. 2003;32(8):835-842. doi:10.1038/SJ.BMT.1704223 27. Mancuso GM, Fontenot JD, Gibbons JP, Parker BC. Comparison of action levels for patient-specific quality 34. Solh M, DeFor TE, Weisdorf DJ, Kaufman DS. Extramedullary assurance of intensity modulated radiation therapy and relapse of acute myelogenous leukemia after allogeneic volumetric modulated arc therapy treatments. Med Phys. hematopoietic stem cell transplantation: better prognosis than 2012;39(7):4378-4385. doi:10.1118/1.4729738 systemic relapse. Biol Blood Marrow Transplant. 2012;18(1):106-112. doi:10.1016/J.BBMT.2011.05.023 277