Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87
Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m
M.fiükrü Paksu*, Haydar Ali Tafldemir**
* Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Dr.
** Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Nörolojisi Bilim Dal›, Prof.Dr.
Tan›m nöron a¤›d›r (3). Fark›nda olma ise serebral korteks ve subkor-
tikal ba¤lant›lar›n integrasyonu ile sa¤lan›r (4). ARAS'a ait nö-
Bilinç; kiflinin kendinin ve çevrenin fark›nda olmas› duru- ronlar›n ço¤u talamusta birleflir. Bir k›s›m nöronlar ise direkt
mudur. Bilincin içeri¤i; dikkat, duyu, alg›lama, haf›za, yönetme olarak serebral kortekse veya hipotalamus gibi di¤er diense-
ve yönelim olarak s›ralanabilir. ‹ki komponenti vard›r. Birisi falik yap›lara uzant›lar gönderir. 
uyan›kl›k, di¤eri fark›nda olmad›r. Uyan›kl›k ile fark›nda olma
aras›ndaki iliflki hiyerarfliktir. Fark›nda olma ancak uyan›kl›k Nörofizyopatoloji
ile mümkün iken fark›nda olma kaybolsa bile uyan›k olunabilir
(1). Fark›nda olman›n etkilendi¤i durumlarda dikkat eksikli¤i, Koma oluflumu için iki tarafl› genifl hemisfer hasar› ve/ve-
demans, konfüzyon ve deliryum görülür (2). Konfüzyonda; dik- ya ARAS fonksiyonlar›nda bozukluk gerekir. Tek tarafl› hemis-
kat bozulmufltur ancak mental testlerin yap›labilmesi için ye- fer lezyonlar› ancak herniasyona yol açt›klar›nda komaya ne-
terli uyan›kl›k sa¤lanabilir. Deliryumda ise nöronal eksitabilte den olabilir. ‹ki tarafl› talamik veya hipotalamik lezyonlar kor-
artm›flt›r ve konfüzyon tablosuna huzursuzluk, sald›rganl›k, teks ile iliflkileri keserek, ilaçlar ve metabolik hastal›klar ise
halisünasyonlar ve otonom disfonksiyon (afl›r› terleme, tafli- hem korteks hem de ARAS fonksiyonlar›n› bask›layarak ko-
kardi, hipotansiyon) eklenir. maya neden olabilirler. Kural olarak komaya neden olan lez-
Uyan›kl›kta meydana gelen de¤ifliklikler s›kl›kla bilincin se- yon anatomik olarak ponstan daha yukar›da olmal›d›r. Beyin
viyeleri olarak ifade edilir. Gerçekte ayr› seviyeler oluflmama- sap› lezyonunun bafllang›ç h›z›, yeri ve büyüklü¤ü onun koma
s›na ra¤men klinik pratikte hastan›n uyan›kl›k durumunu ta- ile sonuçlan›p sonuçlanmayaca¤›n› belirler. Örne¤in h›zl› ge-
n›mlamak için dört seviye kullan›l›r. Bunlar uyan›kl›k, leterji, liflen beyin sap› enfarktlar› ve kanama koma ile sonuçlan›r-
stupor ve komad›r (2). ken, daha yavafl seyirli olan multipl skleroz ve tümör nadiren
Letarji (somnolans): Kiflinin a¤r›, sözel veya görsel uyar› ol- komaya neden olur (5). 
maks›z›n uyan›kl›k halini devam ettirememesidir (uykuya e¤i- Koma ve bilinç de¤iflikli¤inde etyoloji
lim). Hasta verilen emirleri k›smen yerine getirebilir ancak I. Primer serebral bozukluklar
kendi haline b›rak›ld›¤›nda uykuya geçer. Sözlü uyar›lara an- 1. ‹ki tarafl› veya yayg›n hemisfer lezyonlar›
laml› cevap verir, a¤r›l› uyaranlara karfl› vücudu koruyucu i. Travma (kontüzyon, yayg›n aksonal etkilenim)
postür gelifltirir. ii. Kanama (subaraknoid, intraventriküler, pontin, talamik)
Obduntasyon: Letarji ile stupor aras› durumu tan›mlar. iii. Hipoksik iskemik ensefalopati
Hasta ancak güçlü uyaranlarla uyand›r›labilir. Sözel cevap iv. ‹ki tarafl› karotit arter t›kanmas›
verebilir ancak uyar› sona erince bilinç kayb› tekrar oluflur. v. ‹ki tarafl› anterior serebral arter t›kanmas›
Stupor: ‹stirahat halinde hasta bilinçsizdir. A¤r›y› lokalize vi. Baziler t›kanma 
eder ancak uygun yan›t veremez. Sözlü cevap al›namaz. vii. Serebral venöz tromboz
Koma: Hasta uyand›r›lamaz ve en a¤r›l› uyar›lar› bile lokali- viii. Orta hat tümörleri
ze edemez. ix. Enfeksiyonlar (sepsis, menenjit, ensefalit, malarya, tifo)
x. Epilepsi, status epileptikus
Nöroanatomi xi. Akut dissemine ensefalomyelit
xii. Hidrosefali
Uyan›kl›k; asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ta- 2. Tek tarafl› hemisfer lezyonlar›
raf›ndan sa¤lan›r. Bu sistem orta beyin ve ponsun tegmentu- i. Travma
mundan kaynaklan›p diensefalon ve kortikal yap›lara uzanan ii. Hemisferik iskemik inme
Yaz›flma Adresi: Dr. M.fiükrü Paksu, Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, 55139, Samsun, Türkiye
Tel.: 0362 312 19 19/3338 E mail: sukrupaksu@yahoo.com
80
GüncelPediatri
Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87 Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m
iii. ‹ntraserebral kanama terebilir. Tan› afla¤›daki bulgulardan bir veya daha fazlas›n›n
iv. Serebral apse varl›¤›nda koyulur: 
v. Tümör • Basit emirleri takip edebilme
3. Beyin sap› lezyonlar› • El-kol ile veya sözel olarak evet-hay›r cevaplar› verebilme
i. Kanama, infarkt, tümör, travma • Anlafl›labilir konuflma
ii. Santral pontin miyelinolizis • D›fl çevreye uygun amaca yönelik davran›fl gösterebilme
iii. Bas› (hematom, apse, tümör) Abulia: A¤›r apati durumudur. Hastalar uyan›k ve etraf›n
II. Sistemik bozukluklar fark›nda olmalar›na karfl›n ne konuflur ne de spontan hareket
1. Toksik (ilaçlar, gazlar, zehirler) ederler (12). 
2. Metabolik Katatonia: Motor aktivitede dramatik azalma ve konuflmama
i. Sistemik inflamatuar cevap sendromu ile karakterizedir. Oturabilme, ayakta durabilme ve vücut duru-
ii. Hipotermi-hipertermi flunun sürdürülebilir olmas›, organik patolojik stupordan ay›rt
iii. Hipoglisemi-hiperglisemi edilmesini sa¤lar. Neden genellikle psikiyatriktir. Ancak frontal
iv. Hiponatremi-hipernatremi lob lezyonlar› veya ilaçlar da bu durumu taklit edebilir (2). 
v. Hiperkalsemi Bafllang›ç h›zl› muayene ve acil tedavi
vi. Karaci¤er ve böbrek yetmezli¤i Komatöz hastada akut dönemde yaflam kurtar›c› manevra-
vii. Reye ensefalopatisi lar; hava yolunun aç›k tutulmas›, solunum ve dolafl›m›n etkin
viii. Wernicke ensefalopatisi flekilde sürdürülmesi ve metabolik bozukluklar›n düzeltilmesi-
ix. Aminoasidemi, üre siklus bozukluklar›, laktik asidoz dir (5, 9). Bilinç de¤iflikli¤i ile baflvuran tüm hastalara uygun
3. Endokrin yol ile oksijen verilmeli, afla¤›daki durumlar›n varl›¤›nda ise
i. Panhipopituitarizm hasta entübe edilmelidir:
ii. Adrenal yetmezlik • Glasgow koma skoru (GKS) ≤ 8 olmas›
iii. Hipotiroidi-hipertiroidi • Hava yolu bütünlü¤ünün bozulmas›
Ani kötüleflen çocuklar›n ço¤unda tabloya bilinç de¤iflikli- • Apne veya düzensiz solunum
¤i efllik eder. Altta yatan neden tedavi edildi¤inde genellikle • Herniasyon bulgular›n›n varl›¤›
nörolojik düzelme tam ve prognoz iyidir (9). Ancak nörolojik • Havayolu koruyucu reflekslerin kayb›
sekel veya ölümle sonuçlanabilen yüksek riskli hasta grubu- • Bilinç kayb›n›n uzun sürmesi
nu tan›mak önemlidir. Bilinci kapal› bir çocuk hasta ile karfl›- • Gastrik lavaj uygulanmas›
laflan hekim afla¤›daki sorulara cevap aramal›d›r: • Nakil edilecek hastada nakil s›ras›nda entübasyon ihtiya-
• Çocu¤un bilinci gerçekten kapal› m›? c› do¤aca¤› flüphesi
• Bilinci kapal› ise koma ne kadar a¤›r? Bafllang›ç muayenesinde; hastan›n genel durumu, kan ba-
• ‹ntrakranial bas›nç artm›fl m›? s›nc›, nab›z say›s›, vücut ›s›s›, solunum sesleri, solunum say›-
• Acil tedavi nedir? s› ve flekli, uyar›lara cevab›, pupil geniflli¤i ve ›fl›¤a yan›t›,
• Koman›n nedeni nedir? anormal hareket veya durufl olup olmad›¤› de¤erlendirilir (2).
• Sorumlu lezyon nerededir? Servikal vertebralarda k›r›k veya subluksasyon olmad›¤› gös-
• Tedavi ne olmal›d›r? terilinceye kadar tüm travma flekillerinde boyun stabilize edil-
Koma ile kar›flan durumlar melidir. 
Locked-in sendrom: Afla¤› kranial sinir paralizileri ve quad- Vücut ›s›s›, nab›z, kan bas›nc› ve oksijenizasyon fizyolojik
ripleji ile karakterizedir. Neden s›kl›kla baziler arter trombozu- s›n›rlarda tutulmaya çal›fl›lmal›d›r. Hipotansiyon, bariz hiper-
na ba¤l› pontin infarkt›, santral pontin myelinolizis veya beyin tansiyon, bradikardi, kan bas›nc›nda düflmeye neden olan
sap› kitle lezyonlar›d›r. Hasta uyan›k ve çevrenin fark›ndad›r. kardiyak aritmi, hipertermi ve herniasyon bulgular›n›n varl›¤›
Sadece vertikal göz hareketleri ve/veya göz k›rpma vard›r. acil tedavi gerekir. Kan glukoz düzeyi saptan›ncaya kadar
A¤›r polinöropatiler (Guillane-Barre sendromu), myastenia ampirik olarak iv glukoz verilebilir. Zehirlenme flüphesinde
gravis ve nöromusküler blokaj yapan ilaçlar Locked-in send- aktif kömür uygulanabilir. Afl›r› doz opiat al›m›ndan flüpheleni-
romunu taklit edebilir (2). len hastalara ise tercihen parenteral yoldan naloksan veril-
Persistan vejetatif durum: Apallic sendrom, akinetik mu- mesi önerilir (5). Özellikle etyolojide menenjit varsa s›kl›kla
tizm, koma vigil, alfa koma ve neokortikal ölüm olarak da ad- tabloya flok efllik eder (13). Bu hastalarda h›zl› s›v› replasma-
land›r›l›r (2). Hastalar istemli nörolojik fonksiyonlar› kaybet- n› yap›lmal›, gerekli durumlarda plazma ve inotropik destek
mifltir, çevrenin fark›nda de¤ildir ancak uyku-uyan›kl›k siklu- uygulanmal›d›r (9). Artm›fl intrakranial bas›nç durumunda se-
su vard›r. Kardiyak ve solunum fonksiyonlar› ve kan bas›nc› rebral perfüzyon bas›nc›n›n (CPP) devam ettirilebilmesi siste-
sürdürülür (10). Spontan hareketler olabilir: Hasta d›fl uyar›- mik bas›nc›n korunmas›na ba¤l›d›r. Bu nedenle s›v› k›s›tlama-
larla göz açabilir, ancak konuflamaz ve komut alamaz (2). s› yap›lmamal›d›r (14) . Fakat %5 ve %10 dekstroz gibi hipoos-
Minimal bilinç durumu: Koma ve persistan vejetatif durum- molar s›v›lar beyin ödemi riskini art›racaklar›ndan kontrendi-
dan bilincin fark edilebilir iflaretlerinin varl›¤› ile ay›rt edilir kedir (9). 
(11). Akut beyin hasar›ndan sonra hastalar koma veya persis- Bilinci kapal› her hastada aksi kan›tlanana kadar intrakra-
tan vejatatif durumdan minimal bilinç durumuna iyileflme gös- nial bas›nc›n artm›fl oldu¤u kabul edilmelidir. Klini¤i kötüleflen
81
GüncelPediatri
Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87
ve/veya herniasyon bulgular› ortaya ç›kan hastada intrakranial b. Meningeal bulgular (menenjit, subaraknoid kanama,
bas›nc› düflürücü giriflimler acil olarak yap›lmal›d›r. Bu amaçla herniasyon)
hasta, arteryel PCO2 30-35 mmHg olacak flekilde hiperventile c. Fundoskopik muayene (papil ödemi, retinal kanama)
edilmeli ve kranial görüntüleme yap›l›ncaya kadar 0.5-1 gr/kg II. Bilincin de¤erlendirilmesi 
mannitol verilmelidir. Mannitol infüzyonu ile intrakranial ba- a. Sözel yan›t
s›nçta yaklafl›k 30 dakika içinde düflme beklenir (14). Bilinci ka- b. Göz açma
pal› hastaya acil yaklafl›m algoritmas› fiekil 1'de özetlenmifltir. c. Motor cevap
‹kinci basamak de¤erlendirme III.Motor fonksiyon
• Aile, arkadafl veya acil t›p personelinden öykü al›nmas› a. Durufl
• Genel fizik muayene i. Deserebre postür 
• Cilt muayenesi (döküntü, anemi, siyanoz, ikter) ii. Dekortike postür
• Vücut ›s›s› (atefl-enfeksiyon, hipotermi-ilaç) b. Kas tonusu
• Kan bas›nc› ölçümü (septisemi, addison hastal›¤›) c. Derin tendon refleksleri
• Solunum sistemi (solunum flekli, özel koku) d. A¤r›ya motor yan›t
• Kardiyovasküler sistem (aritmi) e. Plantar yan›t
• Bat›n (organomegali)
• Nörolojik muayene IV. Beyin sap› refleksleri
a. Pupil geniflli¤i ve ›fl›¤a yan›t›
Nörolojik Muayene b. Spontan göz hareketleri
c. Okülosefealik ve okülovestibüler yan›t
Koman›n nedeni ve varsa yap›sal lezyonunun lokalizasyonu d. Kornea refleksi
belirlemek için afla¤›daki muayeneler yararl› bilgiler sa¤lar (2,5): V. Solunum paterni
I. Genel nörolojik de¤erlendirme a. Cheyne Stokes 
a. Bafl, boyun (travma) b. Santral nörolojik hiperventilasyon
c. Apne
B‹L‹NC‹ KAPALI HASTAYA YAKLAfiIM Bilinç durumu
Bafllang›ç h›zl› muayene ve acil tedavi Sözel, görsel ve a¤r›l› uyaranlar kullan›l›r. Uyar› düzeyi
Hava yolu Oksijen hastaya zarar vermeyecek flekilde kademeli olarak art›r›l›r veBoyun stabilizasyonu ‹T s›v› maksimal uyar› ile hastan›n son cevab› tan›mlan›r (2). A¤r›ya
(Travma flüphesi varsa)
Kan Bas›nc› ‹V glukozAmpirik yan›t supraoküler bas› (lokalizasyon, fleksiyon ve ekstansi-Aktif kömür
tedavi yon), t›rnak yata¤›na bas› veya aflil tendonunun s›k›lmas› (ge-
Hasta
stabil ri çekme) ile de¤erlendirilebilir. Periferik nöropati, spinal kord
veya baz› beyin sap› lezyonlar›n›na ba¤l› afferent a¤r› yolla-
Kan flekeri Hastan›n genel görünümü r›nda hasar olan hastalarda supraoküler bas› tercih edilir
Elektrolitler (Na, K, CI) TA, nab›z, vücut ›s›s›
Kan gazlar› + Solunum sesleri ve h›z› (2,5). Asimetrik yan›t tek tarafl› yap›sal hasar›n lokalizasyo-
Karaci¤er ve tiroid fonksiyonlar› Uyaranlara cevab› nunda yard›mc› olur (5). 
Tam kan say›m› Pupil geniflli¤i ve cevab›
Toksikolojik tarama Anormal hareket ve postür Koman›n a¤›rl›¤›n› de¤erlendirmek için GKS kullan›labilir. 5
yafl›ndan küçüklerde çocuklar için düzenlenmifl modifiye
GKS'nun (Tablo 2) kullan›m› daha uygundur. Dokuz ay›n alt›nda-
‹ntrakranial bas›nç artm›fl m›?, Herniasyon? TEDAV‹ ki çocuklar›n a¤r›y› lokalize edemeyece¤i unutulmamal›d›r (9). 
fiekil 1. Bilinci kapal› hastaya acil yaklafl›m algoritmas› Üç-sekiz aras› skor anlaml› nörolojik hasar› gösterirken, 9-
Tablo 1. De¤iflik çal›flmalarda çocuklarda koma etyolojisinin da¤›l›m› (6, 7, 8)
Tafldemir ve arkadafllar› Lohr ve arkadafllar› Bansal ve arkadafllar› 
Yafl da¤›l›m› 1-12 yafl 2 ay - 13 yafl 2 ay-12 yafl
SSS enfeksiyonu 8 (16,6) 31 (%29,8) 60 (%60)
Toksik metabolik nedenler 13 (%27,1) 19 (%18,3) 19 (%19)
Status epileptikus 1 (%2,1) 24 (%23,1) 10 (%10)
‹ntrakranial kanama 7 (%7)
‹ntrakranial hipertansiyon 16 (%15,4)
fiok/anoksi 7 (%6,7)
Saptanamayan 20 (41,7) 4 (%3,8)
Di¤er 6 (%12,5) 3 (%2,9) 4 (%4)
Hasta say›s› 48 104 100
82
GüncelPediatri
Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87 Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m
12 aras› skor orta derecede nörolojik hasar›, 13-14 skorlar› ise Dekortike postürde; alt ekstremiteler ekstansiyonda, omuz
hafif nörolojik hasar› yans›t›r. Baflvuru s›ras›nda çok düflük addüksiyonda, her iki el bile¤i ve dirsekler fleksiyondad›r (fie-
skora sahip olan hastalarda resüsitasyon daha erken sonlan- kil 2B). Lokalize edici de¤eri daha azd›r. Beyin sap› üzerinde-
d›r›labilir (9). ki lezyonlar baflta olmak üzere pek çok durumda ortaya ç›ka-
Motor sistem bilir. Baz› geri dönüflümlü lezyonlarda da bafllang›çta dekorti-
Komadaki hastan›n motor sistem muayenesi istirahat pos- ke postür görülebilir (2).
türü ve hareketlerini tan›mlamakla bafllar (2, 5). Postür, spon- Tek tarafl› deserebre veya dekortike postür; korteksten be-
tan olarak veya d›flar›dan bir uyar› ile ortaya ç›kabilir (2). ‹s- yin sap›na kadar olan motor sistemin herhangi bir yerindeki
temli ya da istemsiz hareketler yönünden vücudun her iki ta- lezyona ba¤l› ortaya ç›kabilir. Tek tarafl› lezyona iflaret eder
raf› karfl›laflt›r›l›r. Bir tarafta hemiparezi ile birlikte bafl ve gö- ve prognozu daha iyidir. Genellikle serebrovasküler olaydan
zün karfl› tarafa deviasyonu supratentoryal bir lezyonu dü- hemen sonra tek tarafl› ekstansör postür ortaya ç›kar ve bu-
flündürürken, ayn› tarafa deviasyonu beyin sap› lezyonuna nu fleksör yan›t izler (2). Beyin sap› herniasyonunda solunum
iflaret eder (2,5). Alt ekstremitelerin d›fla rotasyonu hemipleji veya d›flar›dan bir uyar›n›n tetikledi¤i fleksör veya ekstansör
ya da kalça fraktürü belirtisi olabilir (2). postür oluflabilir. Bunlar nöbet ile kar›flt›r›lmamal›d›r (2,5). 
Deserebre postür bilateral alt ve üst ekstremitelerin eks- Beyin sap› refleksleri 
tansör postürüdür. Alt ekstemiteler ekstansiyon ve addüksi- Beyin sap› reflekslerinin de¤erlendirilmesi komaya neden
yonda, omuzlar içe rotasyonda, dirsek ve el bile¤i ekstansi- olan lezyonun lokalizasyonunu belirlemede ve beyin sap› her-
yondad›r (fiekil 2A). Genellikle bilateral orta beyin veya pons niasyonunun varl›¤›n› de¤erlendirmede önemli bilgiler verir.
lezyonlar›nda görülür. Daha az s›kl›kla derin metabolik ense- Komadaki hastada nörolojik muayenenin en önemli parças›-
falopatiler veya motor yollar› içeren bilateral supratentoryal d›r ve s›k aral›klarla tekrarlanmal›d›r. Beyin sap› reflekslerinin
lezyonlar da benzer duruma yol açabilir (2,5). de¤erlendirilmesi Tablo 3'de gösterilmifltir. 
Tablo 2. Çocuklar için modifiye Glasgow koma skalas›
Modifiye Glasgow koma skalas›
Skor > 5 yafl < 5 yafl
4 Spontan
Göz açma 3 Sesle
2 A¤r›yla
1 Açmaz
5 Oryante Uyan›k, agular, kelimler söyler
4 Konfüze ‹rritabl, a¤l›yor
Sözel 3 Anlams›z sözler A¤r›yla a¤l›yor
2 Anlams›z sesler A¤r›yla inliyor
1 A¤r›ya yan›t yok A¤r›ya yan›t yok
6 Emirlere uyar Normal spontan hareketler
5 Supraoküler a¤r›y› lokalize eder (> 9 ay)
4 T›rnak yata¤›na bas›nç uyguland›¤›nda çeker
Motor 3 Supraoküler a¤r›ya fleksiyon yan›t› verir
2 Supraoküler a¤r›ya ekstansiyon yan›t› verir
1 Supraoküler a¤r›ya yan›t vermez
Pupil geniflli¤i ve reaktivitesi
Gözün sempatik innervasyonunun herhangi bir yerindeki
lezyona ba¤l› Horner sendromu d›fl›nda talamusun üzerinde
ve ponsun alt›nda kalan bölgelerin lezyonlar›nda pupil reaksi-
yonu korunur (2,5). Bu nedenle pupil geniflli¤i ve reaktivitesin-
deki anormallikler talamus ile pons aras›ndaki yap›lar›n hasa-
r›na iflaret eder ve beyin sap› herniasyonu için uyar›c›d›r (2).
Ayr›ca pupil reaksiyonunun de¤erlendirilmesi komaya neden
olan yap›sal lezyonun toksik-metabolik olaylardan ay›r›m›nda
yard›mc› olur. Çünkü ikinci grupta pupil reaksiyonu genellikle
korunmufltur (2,5). 
fiekil 2A. Deserebre postür fiekil 2B. Dekortike postür Kardiyak arrestte kullan›lan atropin (5), önceden var olan
83
GüncelPediatri
Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87
göz hastal›klar› ve yaralanmalar› pupil reaksiyonunu etkileye- nin de¤erlendirilmesi komaya neden olan beyin sap› lezyonu-
rek yanl›fl de¤erlendirmeye neden olabilir. Ek olarak midriya- nun varl›¤› ve düzeyi hakk›nda önemli bilgiler verir. Ayr›ca
tik ilaçlar›n etkisinin yavafl flekilde ve asimetrik olarak kaybo- tentoryal herniasyona gidifli de¤erlendirmede uyar›c›d›r (5). 
labilece¤i unutulmamal›d›r. Çeflitli durumlarda pupil geniflli¤i Di¤er uyar›lara yan›ts›z hastada istemli göz harektelerinin
ve reaktivitesindeki de¤ifliklikler fiekil 3'te gösterilmifltir (2,5). varl›¤›nda ''locked in'' sendrom, katatoni ve psödokoma gibi
Pupil geniflli¤i ve reaktivitesinde hafif derecede de olsa koma ile kar›flan durumlar› akla getirir. Komada göz k›rpma
asimetri önemlidir. Ifl›¤a yan›t› azalm›fl pupil unkal herniasyo- refleksi kaybolur. E¤er spontan olarak ya da parlak ›fl›k, ses
nun ilk iflareti olabilir. Herniasyon ilerledi¤inde 3. sinirin tam veya görüntüye göz k›rpma yan›t› varsa pontin retiküler for-
paralizisine ba¤l› olarak pupil dilatasyonu oluflur (2). masyon sa¤lamd›r (5). 
Göz hareketlerinin de¤erlendirilmesi ‹stirahat pozisyonunda anormalliklerTek tarafl› 3. sinir paralizisinde etkilenen tarafta göz d›fla
Normal göz hareketleri; beyin, beyin sap›, serebellum ve ve afla¤› do¤ru deviye olur. 6. sinir paralizisinde gözde içe de-
bunlar aras›ndaki ba¤lant›larla sa¤lan›r. Göz hareketlerinin viasyon görülür. Ancak intrakranial bas›nçta art›fl yapan bir-
kontrol merkezi beyin sap›n›n uyan›kl›kla ilgili bölümü ile kom- çok durumda 6. sinir etkilendi¤inden izole 6. sinir paralizisinin
fludur. Normal göz hareketlerinin korunmas› görme yollar›n›n lokalizasyon de¤eri azd›r. Komatöz hastada 4. sinir paralizisi-
bulundu¤u beyin sap›nda pontomedüller bileflkedeki vestibü- ni de¤erlendirmek zordur (2). 
ler nükleustan orta beyindeki okülomotor nükleusa kadar Refleks göz hareketler 
olan genifl bir bölümün sa¤lam oldu¤unu gösterir (2,5). Okülo- Okülosefalik refleks; hastan›n bafl›n›n vertikal (fleksiyon-
motor sinir bas›ya çok duyarl›d›r. Bu nedenle göz hareketleri- ekstansiyon) veya horizontal (sa¤a-sola rotasyon) olarak bir
Tablo 3. Beyin sap› reflekslerinin muayenesi
Muayene tekni¤i Normal yan›t Afferent yol Beyin sap› Efferent yol
Pupil Ifl›¤a yan›t Pupillerde küçülme Retina, optik sinir, optik Edinger-Westphal çekirde¤i Okülomotor sinir, 
kiyazma, optik trakt (orta beyin) sempatik lifler
Okülosefalik Bafl›n bir taraftan bir Göz bafl›n hareket Semisirküler kanal, Vestibüler çekirdek. Medial Okülomotor ve
refleks tarafa çevrilmesi yönün aksine vestibüler sinir longitidünal fasiküller. abdusens sinirleri
hareket eder Parapontin retiküler 
formasyon (pons)
Vestibülo- D›fl kulak yolunun H›zl› komponenti Semisirküler kanal, Vestibüler çekirdek. Medial Okülomotor ve
okülosefalik so¤uk su ile irritasyonu uyar›dan kaçan vestibüler sinir longitidünal fasiküller. abdusens sinirleri
refleks nistagmus Parapontin retiküler 
formasyon (pons)
Kornea Korneya uyar› Göz kapa¤›n›n Trigeminal sinir Trigeminal ve fasiyal Fasiyal sinir
refleksi kapanmas› çekirdekler (pons)
Öksürük Karinaya uyar› Öksürük Glossofaringeal ve Medüller öksürük Glossofarin geal 
refleksi vagal sinirler merkezi ve vagal sinirler
Ö¤ürme Yumuflak dama¤a uyar› Yumuflak dama¤›n Glossofaringeal ve Medulla Glossofarin geal 
refleksi simetrik elevasyonu vagal sinirler ve vagal sinirler
Toksik - metabolik nedenler yana ani olarak döndürülüp göz hareketlerinin izlenmesi ile
de¤erlendirilir. E¤er horizontal (pons) ve vertikal (orta beyin)
görme merkezleri sa¤lamsa gözlerde bafl›n döndürüldü¤ü yö-
Küçük, reaktif pupil nün aksi yönünde bir sapma olur [tafl bebek gözü (doll's eye)
fenomeni]. Horizontal manevra vertikal manevraya göre röla-
tif olarak daha zay›ft›r. Gözlerde hareketin olmamas› veya asi-
metirk olmas› fleklindeki anromal yan›t orta beyin veya pontin
Talamik lezyon Tektal lezyonlar disfonksiyonu gösterir. Bu manevra boyun stabilitesinden
Küçük, reaktif pupil Büyük, ›fl›¤a yan›ts›z pupil
(Diensefalik pupil) emin olununcaya kadar kesinlikle yap›lmamal›d›r.
E¤er okülosefalik refleks pozitifse ileri de¤erlendirmeye ge-
rek yoktur. E¤er yan›t negatifse daha güçlü bir uyaran olan so-
Pontin lezyonlar ¤uk su ile okülovestibüler (kalorik) test yap›l›r. Otoskopik mu-
III. sinir lezyonlar› Küçük, ›fl›¤a yan›ts›z ayene ile d›fl kulak yolunun aç›k ve timpanik membran›n sa¤-
(unkal herniasyon) (pintpoint) pupil
Dilate, ›fl›¤a yan›ts›z pupil lam oldu¤undan emin olunduktan sonra befler dakika ara ile
10 ml so¤uk-buzlu su her iki d›fl kulak yoluna verilir. Bafl 300
Orta beyin lezyonlar› yukar› kald›r›l›r ve arkaya e¤ilerek refleks lateral göz hareket-
Orta genifllikte (middilate), ›fl›¤a yan›ts›z pupil lerinden sorumlu lateral semisirküler kanal›n maksimum uya-
fiekil 3. Lezyonun lokalizasyonuna göre ›fl›¤a pupil yan›t› r›lmas› sa¤lan›r. Bu ifllem ile uyar› yönüne do¤ru geçici konju-
84
GüncelPediatri
Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87 Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m
ge göz deviasyonunu (beyin sap› yan›t›) takiben h›zl› kompo- Ataksik solunum; h›z› ve ritmi düzensizdir (fiekil 8). Genel-
nenti so¤uk uygulanan kula¤a z›t yönde nistagmus (kortikal likle medüller lezyonlardan kaynaklan›r. Ataksik solunum ve
yan›t) oluflmas› normal yan›t olarak kabul edilir. Ayn› kula¤a s›- bilateral 6. sinir paralizisi; posterior fossadaki geniflleyen bir
cak su uygulanmas› ise h›zl› komponenti s›cak uygulanan ku- lezyona ba¤l› beyin sap› bas›s›n›n iflaretidir. 
lak yönünde olan nistagmusa yol açar. Okülovestibüler yan›t›n Komadaki hastada ikinci basamak laboratuvar çal›flmalar› 
yoklu¤u pons-orta beyin disfonksiyonunu gösterir (2). Bafllang›ç acil yaklafl›m tetkik ve tedavisinden sonra haya-
ti fonksiyonlar› stabil duruma getirilen hastada koma nedeni-
Solunum ni belirlemeye yönelik testler yap›l›r. Tüm hastalarda serum
elektrolitleri (Na, K, Cl), glukoz, kalsiyum, magnezyum, fosfor,
Normal solunum efor gerektirmez ve sessizdir. Pons ile amonyak, laktat, BUN, kreatinin, karaci¤er fonksiyon testleri,
servikal medüller bileflke aras›nda yer alan beyin sap› bölge- tam kan say›m› ve arter kan gazlar›na bak›lmal›d›r. Seçilmifl
si taraf›ndan kontrol edilir. Cheyne-Stokes solunumu, santral vakalarda kan kültürü, akut faz reaktanlar›, koagülasyon test-
nörojenik hiperventilasyon, apneik solunum, küme solunum leri, kreatinin fosfokinaz (CPK), kan kurflun düzeyi, porfirinler,
ve ataksik solunum tutulum düzeyini lokalize etmede yard›m- tiroid fonksiyon testleri, tiamin, vitamin B12, folik asit, plazma
c› solunum flekilleridir (2). kortizol ve amilaz düzeylerine bak›labilir. Daha önce sa¤l›kl›
Cheyne-Stokes solunum: hiperventilasyon ve hipoventilas- bir çocuk koma ile baflvurdu¤unda zehirlenme ihtimali nede-
yon aras›nda yavaflça giden dalgalanman›n oldu¤u solunum niyle daha sonra yap›lacak araflt›rmalar için idrar ve kan ör-
paternidir (fiekil 4). Genellikle bilateral hemisferik veya dien- ne¤i ayr›lmal›d›r (2). EKG, uyar›lm›fl potansiyeller, EEG, sereb-
sefalik lezyonlara ba¤l› ortaya ç›kar. Fakat ön beyin ve üst ral USG, bilgisayarl› beyin tomografisi ve manyetik rezonans
pons aras›nda inen yollar›n herhangi bir yerinde bilateral ha- görüntüleme di¤er yard›mc› tan› araçlar›d›r. 
sar sonucu olarak da meydana gelebilir. Cheyne-Stokes solu-
numun stabil paterni nispeten iyi prognoz iflaretidir. Genellikle Tedavi
kal›c› beyin sap› hasar› olmad›¤›n› gösterir. Bununla beraber
ani ortaya ç›kan Cheyne-Stokes solunum unilateral kitle lezyo- Glasgow koma skoru ≤12 olan tüm hastalar mekanik ven-
nu olan bir hastada erken herniasyon iflareti olabilir (2). tilasyon ve nörocerrahi uygulanabilecek bir pediatrik yo¤un
Santral nörojenik solunum: Dakikada 40-70 solunum say›s› bak›m ünitesinde izlenmelidir (9). Hasta düz pozisyonda yat›-
olan h›zl› solumad›r (fiekil 5). Genellikle 4. ventrikül veya aqu- r›lmal› ve bafl orta hatta olmal›d›r. Bafl omuz seviyesinde tu-
aduktus'un hemen önündeki santral tegmental pontin lezyon- tulmal›d›r. Kalçadan 300 yukar› kald›r›labilir. Hastaya olabildi-
lar sonucu ortaya ç›kar (15). Bu tip solunum nadirdir. Hipok- ¤ince az giriflimde bulunulmal›, aspirasyon gibi zorunlu ifllem-
semi veya metabolik anormalliklere cevap olarak geliflen re- ler ve bak›m dikkatle yap›lmal›d›r (9). Kardiyak ve solunum
aktif hiperventilasyondan ay›rt edilmelidir. PaO2 <70-80 fonksiyonlar› monitörize edilmeli, tüm hastalara oksijen satu-
mmHg ya da PaCO2 > 40 mmHg oldu¤unda, hiperpne santral rasyonu (SO2) ≥ 94 olacak flekilde uygun yol ile oksijen veril-
sinir sistemi lezyonlar›na ba¤lanmamal›d›r (2). Kussmaul solu-
num; metabolik asidozda görülen derin, düzenli solunumdur.
Apneik solunum: ‹nspirasyon faz›nda uzam›fl bir iç çekme
ile birlikte olan solunum duraklamas›d›r (fiekil 6). Ponsun dor- fiekil 7. Kume solunumu
solateral alt yar›s›n›n lezyonlar›nda ortaya ç›kar (14). 
Küme solunumu: Periyodik solunum olup amplitüd ve fre-
kans› düzensizdir. Solunum kümeleri aras›nda de¤iflken du-
raklamalar vard›r (fiekil 7). fiiddetli medüller hasar sonucu
oluflur. fiekil 8. Ataksik solunum
Travma
‹ntrakranial bas›nç art›fl›
fiekil 4. Cheyne-Stokes solunum Fokal nörolojik bulgu
Kranial BT, MRG
Atefl
Menenjizm LP, BOS muayenesi
Fokal nörolojik bulgu yok
fiekil 5. Santral nörojenik solunum
‹ntrakranial bas›nç normal
Menenjizm bulgular› yok Metabolik, toksik
Fokal nörolojik bulgu yok tarama
fiekil 6. Apneik solunum fiekil 9. Bilinci kapal› hastada ikinci basamak de¤erlendirme algoritmas›
85
GüncelPediatri
Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87
melidir. Prognoza olumsuz etkilerinden dolay› hasta; hipotan- hasta acil olarak entübe edilir ve arteryel PCO2 35-40 mmHg
siyon, a¤›r hipertansiyon, hipertermi, hipoglisemi-hiperglise- aras›nda tutulacak flekilde hiperventilasyon yapt›r›l›r (2,9). Bu
mi, hiponatremi ve konvülsiyonlardan korunmal›d›r. yöntemle, daha spesifik tedavi uygulan›ncaya kadar intrakra-
Hipoglisemi, ciddi hastal›klara s›kl›kla efllik eder ve acil nial bas›nç düflürülmeye çal›fl›l›r. Bunun en az iki faydas› var-
tedavi gerekir. Hipoksik veya iskemik beyin hasar› olan hasta- d›r (9). 
larda ekstra glukoz anaerobik glikolizis ile lokal laktik asit üre- 1. Hava yolu korundu¤u için solunum durmas› daha az
timini art›rabilir ve beyin hasar›n› a¤›rlaflt›rabilir. Bu hastalar- muhtemeldir. 
da hiperglisemiden kaç›n›lmal›d›r. 2. Beyin kan ak›m› PCO2 ile direkt iliflkili oldu¤undan ICP
Hiponatremi santral sinir sistemi enfeksiyonlar›na efllik azalacakt›r. 
eden önemli bir bulgudur. Hiponatremik konvülsiyon varl›¤› Fokal bulgusu olan afebril bir hasta koma ile baflvurdu¤un-
d›fl›nda bafllang›ç s›v› tedavisinde hiponatreminin yavafl dü- da intrakranial kanama, iskemik inme, hidrosefali ve beyin tü-
zeltilmesi amaçlanmal›d›r (16). Beyin ödemini art›r›c› etkisin- mörü gibi olas› nedenleri ekarte etmek için, LP yapmadan ön-
den dolay› hipoosmolar (%5-%10 dextroz) s›v›lardan kaç›n›l- ce kranial görüntüleme yap›lmal›d›r (9). Yer kaplayan kitle lez-
mal›d›r. yonu varl›¤›nda ve/veya akut hidrosefalide zaman›nda yap›la-
Hipertansif ensefalopatinin prognozu e¤er olaya iskemik cak cerrahi dekompresyon herniasyonu önleyeblir. 
hasar eklenmezse iyidir (17). Bu nedenle bilinci kapal› hasta- ICP art›fl›na s›kl›kla efllik eden epileptik nöbetler serebral
da kan bas›nc› artm›flsa çok yavafl flekilde düflürülmelidir (9). herniasyonu bafllatabilece¤inden acil olarak tedavi edilmeli-
Bilinç durumu h›zla bozulan fulminan karaci¤er yetmezlik- dir (9). Nöbetler genellikle generalize tonik klonik olur. Fakat
li hastada karaci¤er transplantasyonu yaflam kurtar›c›d›r. özellikle mekanik ventilasyonda olan hastalarda s›kl›kla göz-
Glasgow koma skoru ≥ 12 olup beyin sap› bulgular› olma- den kaçan tek tarafl› klonus, göz deviasyonu, nistagmus veya
yan uykuya e¤ilimli bir çocukta vital bulgular normalse tek doz göz kapa¤› se¤irmesi gibi gizli nöbetler uzam›fl status epilep-
0.5-1 gr/kg %20'lik mannitol verilmesi s›kl›kla bilinç düzeyini tikusun bir bulgusu olabilir (20). Bu nedenle aral›kl› olarak
h›zla iyilefltirir. Koman›n nedeni intrakranial kanama ise man- hastan›n göz kapa¤› kald›r›larak nistagmus veya gözlerin to-
nitol uygulamas› ile beyin ödemi azalt›ld›¤›nda kanamada art›fl nik deviasyonu araflt›r›lmal›d›r. Yüksek vücut ›s›s› nöbet efli¤i-
olma riski vard›r (9). Ancak bu ihtimal mannitol uygulanmas› ni düflürdü¤ünden ateflin kontrolü önemlidir (9). 
için mutlak kontrendikasyon de¤ildir (18). Bu yüzden ilk doz
mannitol verildikten sonra bilinç düzeyinde düzelme olmayan Prognoz
ya da kötüleflen hastalara acil kranial BT çekilmelidir (9). 
Hipertermi veya meningismus varl›¤›nda acil lumbar ponk- Çocuklarda hipoksik iskemik ensefalopati sonras› uzam›fl
siyon (LP) düflünülmelidir. Komatöz hastada LP yap›lmadan koma oldukça kötü prognoz tafl›r (21). Fakat enfeksiyöz ense-
önce fundoskopik muayene yap›lmas› ve beyin tomografisi falopatilerin ço¤unda prognoz iyidir. Hafif-orta sekeller olabi-
(BT) çekilmesi önerilir (2). Ancak normal BT intrakranial ba- lir ancak bunlar›n ço¤u da siliktir (22,23). Kortikal körlük s›kl›k-
s›nç art›fl› olmad›¤›n› ekarte ettirmedi¤inden fokal bulgu yok- la düzelir (24). Çocuklarda oluflan hemiparezi ya da kore gibi
sa BT çekilmeyebilir (19). Herhangi bir nedenle oluflan intrak- hafif ekstrapiramidal yan etkiler komadan ilk birkaç hafta
ranial bas›nc›n LP ile ani olarak düflürülmesi serebellar tonsil- sonra gözle görülebilir flekilde iyileflebilir. Fakat bir distonik
lerin foramen magnumdan herniasyonu ile sonuçlanabilir. reaksiyon veya spastik quadriparezinin düzelmesi daha azd›r.
‹ntrakranial bas›nç art›fl› bulgular› olan hastalarda LP'ye ba¤- Geç bafllang›çl› hareket bozukluklar› baz› ilaçlara yan›t ver-
l› herniasyon riski de¤iflik serilerde %1-12 aras›nda tahmin mesine ra¤men s›kl›kla tedavileri zordur. Kognitif fonksiyonlar
edilmektedir (15). Hem santral hem de tonsiller herniasyon yeterli düzeyde iyileflmesine karfl›n konsantrasyon zay›f ola-
ense sertli¤i yapabilir. Bu nedenle 12 aydan büyük (fontanel- bilir. ‹fllem h›z› s›kl›kla azalm›flt›r. Sosyal becerilerde bozuk-
leri kapal›) ve GKS 12'nin alt›nda olan ve/veya herniasyon bul- luklar olabilir ve yeni bilgi ö¤renmekte zorluk yaflayabilirler.
gusu olan hastalarda LP ertelenmelidir (9). LP yapmak için bir Davran›fl bozukluklar› yayg›nd›r (4). 
süre gecikme kaç›n›lmaz ise menenjit etkenlerini kapsayan Radyolojik incelemede a¤›r iskemiyi düflündüren yayg›n,
genifl spektrumlu bir antibiyotik bafllanmal›d›r. Bu amaçla 3. düflük dansitelerin varl›¤› s›kl›kla kötü prognozu gösterir (25).
kuflak bir sefalosporin (seftriakson, sefotaksim) s›kl›kla yeter- E¤er lezyon büyük de olsa fokal ise bilincin geri dönemsi bekle-
li olur. Özellikle akut nöbet ile baflvuran, EEG veya kranial gö- nir ve bu hastalar›n ço¤unda kal›c› hasar daha hafiftir. Beyin
rüntülemede fokal bulgusu olan hastalarda tedaviye muhte- ölümü tan›s› kabul edilmifl do¤rulay›c› testler ile koyulmal›d›r (4). 
mel HSV ensefalitine yönelik asiklovir de eklenmesi önerilir
(9). Nöbet varl›¤›nda LP yapmadan önce nöbet kontrol alt›na Kaynaklar
al›nmal›d›r. Tüberküloz menenjit flüphesinde (klinik bulgular,
BT'de hidrosefali, düflük BOS glukozu gibi) anti-tüberküloz te- 1. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit
davi düflünülmelidir. Care Med 2006; 34:31-41.
‹skemik ensefalopatide sonuçlar› iyilefltirici spesifik bir te- 2. Berger JR. Clinical approach to stupor and coma. In: Bradley WG,
davi için yeterli kan›t yoktur. Ancak karbon monoksit (CO) ze- Daroff RB, Fenichol GM, Jankovic (ed). Butterworsh & Heinemann.Philadelphia 2004:43-64.
hirlenmesinde hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmal›d›r. 3. Parvizi J, Damasio AR. Neuroanatomical correlates of brainstem
Geri dönüflümlü beyin sap› herniasyonu bulgular› olan coma. Brain 2003;126:1524-36.
86
GüncelPediatri
Güncel Pediatri 2006; 3: 80-87 Paksu ve ark. Çocuklarda Akut Bilinç De¤iflikli¤ine Yaklafl›m
4. Zeman A. Consciousness. Brain 2001; 124:1263-89. 17. Wright RR, Mathews KD. Hypertensive encephalopathy in child-
5. Bateman DE. Neurological assessment of coma. J Neurol hood. J Child Neurol 1996; 11:193-6.
Neurosurg Psychiatry 2001; 71:13-77. 18. Meyer PG, Orliaguet GA, Zerah M, et al. Emergency management
6. Tafldemir HA, Serdaro¤lu A, Aysun S. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› of deeply comatose children with acute rupture of cerebral ar-
Dergisi 1996; 39:157-61. 
7. Lohr A, Liberalesso PB, Luzzi GC, de Faria AC, Bugallo MJ, Santos teriovenous malformations. Can J Anaesth 2000; 47:758-66.
ML. Acute coma in children: etiology, morbidity and mortality. Arq 19. Nadel S, Joarder R, Gibson M, et al. Emergency cranial computed
Neuropsiquiatr. 2003; 61:621-4 (abstract). tomography in the management of acute febrile encephalopathy in
8. Bansal A, Singhi SC, Singhi PD, Khandelwal N, Ramesh S. Non children. J Accid Emerg Med 1999; 16:403-6.
traumatic coma. Indian J Pediatr 2005; 72:467-73. 20. Crawley J, Smith S, Kirkham F, Muthinji P, Waruiru C, Marsh K.
9. Kirkham FJ. Non-traumatic coma in children. Arch Dis Child 2001; Seizures and status epilepticus in childhood cerebral malaria. QJM
85:303-12. 1996; 89:591-7.
10. Persistent vegetative state: report of the American Neurological 21. Kriel RL, Krach LE, Luxenberg MG, Jones-Saete C, Sanchez J. Out-
Association Committee on Ethical Affairs. ANA Committee on Et-
hical Affairs. Ann Neurol 1993; 33:386-90. come of severe anoxic/ischemic brain injury in children. Pediatr
11. Giacino JT, Ashwal S, Childs N et al. The minimally conscious Neurol 1994; 10:207-12.
state: definition and diagnostic criteria. Neurology 2002; 58:349-53. 22. Grimwood K, Anderson P, Anderson V, Tan L, Nolan T. Twelve
12. Mesulam MM. Frontal cortex and behavior. Ann Neurol 1986; years outcomes following bacterial meningitis: further evidence for
19:320-5. persisting effects. Arch Dis Child 2000; 83:111-6.
13. Pollard AJ, Britto J, Nadel S, DeMunter C, Habibi P, Levin M. Emer- 23. Lahat E, Barr J, Barkai G, Paret G, Brand N, Barzilai A. Long term
gency management of meningococcal disease. Arch Dis Child neurological outcome of herpes encephalitis. Arch Dis Child 1999;
1999; 80:290-6. 80:69-71.
14. Kelley SD, Saperston A. Coma. In: Stone C.K, Humphries R (eds). Cur-
rent emergency diagnosis and treatement. 5th edition. 2004. p:159-66. 24. Weinberger HA, van der Woude R, Maier HC. Prognosis of cortical
15. Plum F, Posner JB. The diangosis of stupor and coma, 4 th ed. blindness following cardiac arrest in children. JAMA 1962; 179:126-9.
Philedelphia: Davis, 1995. 25. Han BK, Towbin RB, De Courten-Myers G, McLaurin RL, Ball WS Jr.
16. Yu PL, Jin LM, Seaman H, Yang YJ, Tong HX. Fluid therapy of acute Reversal sign on CT: effect of anoxic/ischemic cerebral injury in
brain edema in children. Pediatr Neurol 2000; 22:298-301. children. AJR Am J Roentgenol 1990; 154:361-8.
87
GüncelPediatri