T.C. 
ULUDA~ ÜNiVERSiTESi 
TIP FAKÜLTESi DERGiSi 
Sayı: 2, Yıl: 18, 1991 
Topikal Non-Steroidal Antiinflamatuvar 
ilaçlann (NSAii) Osteoartritik (OA) 
El Ağnsma Etkisi * 
Merih YURTKURAN .. 
ÖZET 
Bu randomize kontrollu çalışma topikal NSAII/ann el OA'da agn, tutuk-
luk, kavrama gücünde azalma gibi semptomlann düzelmesinde etkisini araştımıak 
amacıyla yapıldı. 
72 hasta çalışmaya alındı. 22 hasta Dic/ofenac Na-gel (1.16% Diclofenac 
diethylammonium) ile günde iki kez, 17 hasta Naproxen-gel (100 mg!g), 17 hasta 
Etafenamat-gel (50 mglg), 15 hasta placebo krem ile tedavi edildi. 
Sonuç olarak topikal NSA!/ ile OA semptomlannda düze/me oldugu ancak 
bu istatistiksel anlamlı düze/menin plasebo uygulamasına göre anlamlı olmadığı 
görüldü. 
SUMMARY 
The EfTect of Topical Application of Non Steroidal Antiinflammatory 
Drugs (NSAIDs) on The Osteoarthritic (OA) Haod Pain 
This randomized, control/ed study was udertaken to evaluate the efficacy 
and safety or treatment with topica/ NSA/Ds for 3 week in re/ieveing symptoms 
such as pain, stiffness and grip strength of OA hami. 
• V. Congreso de Rheumatologie De Los Paises Medite"aneos-Madrid, 15-17 
November tarihinde tebliğ edilmiştir. 
•• Doç. Dr.; Uludağ Üniv. Tıp Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Bilim Dalı 
Öğretim Üyesi 
-261-
A total of 72 out-patients entered into the study. 22 patients (mean age 
50.5 + 11.2) were treated with Dic/ofenac Na-gel (1.16 % Diclofenac diethy/am-
monium) twice daily, 18 patients (mean age 64.5 + 18.4) with Naproxen-ge/ (100 
mglg), 17 patients (mean age 54.5 + 8.6) with Etofenamat-gel (50 mglg), 15 pa-
tients (mean age 64.5 + 11.6) witlı placebo erearn (without any active substance). 
N one of the patients dropped out. 
In conc/usion, some topical NSAJDs (Dic/ofenak Na, Naproxen, Etofena-
mat) m ay have improved the symptoms of OA. But this improvement was not su-
perior to placebo erearn statistical/y significantly in a short period of time. 
GiRIŞ 
El osteoartritisi (OA) sıklıkla kadınlarda görülür. Etyolojide herediter 
faktörlerin rolü büyüktür. Hastalığın semptomlan ağrı, tutukluk ve fonksiyon kay-
bıdır1·2. Günümüzde, analjezi OA tedavisinin temel arrıacıdır. Ciddi bir artrit 
hastalığı olmamakla beraber hastalar fazla miktarda ağrı giderici ilaçlar kullan· 
mak zorunda kalırlar. Bu nedenle hastalar için yeni ağrı tedavilerine gereksinim 
bulunmaktadır3. 
NSAII basit analjeziklerden daha fazla olarak semptomatik düzelme sağ­
larlar4. 
Son zamanlarda, topikal uygulama geniş olarak kullanılmaktadır. 
Bazı yazarlar topikal uygulamanın en az sistemik NSAII kadar etkili ol-
duğunu, ayrıca yan etkilerinin daha az olduğunu ileri sürmektedirler5. 
Ayrıntılı çalışmalarda ise eklemleri ve eklemleri çevreleyen derinin fızyo­
lojik olarak birbiriyle çok yakın olan ilgili olması nedeni ile deriden obserbe edi-
len ilaçların altdaki eklemleri etkileyebildiği bildirilmektedir6. 
Cerinic M experimental çalışmasında bazı topikal absarbe edilen ilaçların 
Romatoid artritli hastalarda direkt sinoviyal hücrelerde bulunduğunu göster-
miştir 7• 
Fakat günümüzde topikal NSAII ne kadarının absarbe edildiği ve ekleın· 
lerde antiinflamatuvar etkinin olup olmadığı tam bilinmemektedir. 
Çalışmamızda 1- Topikal antiinflammatuvar ilaçların etkili olup olmadığı· 
nı 2- Plasebo tedaviye karşın üstün olup olmadığını araştırmak amacıyla yapıldı. 
GEREÇ VE YÖNTF.M 
Ellerinde ağrı ve tutukluk yakınması olan 67 kadın ve 5 erkek hasta ça· 
lışmaya alındı. Yaşları 28-72 (ortalama 45 + 11.6) arasında ve semptomların 
süresi 1-25 yıl (ortalama 13 + 8.9) idi (Tablo: I). 
-262-
Tablo: 1 - Hastaların Özellikleri 
1- n: 72 
2- Sex: 
Kadın 67 
Erkek 5 
3- yaş 28-72 (4 5 +11.6) 
4- Semptomların süresi: 1-25 yıl (13 + 8.9) 
5- Radyolojik el bulguları: 
Hafif Şiddetli 
a) Osteofit: 44 28 
b) Eklem aralığında 
daralma: 46 (-) 
c) Subkondral 
Sklerozis: 62 10 
d) Subkondral 
kist: 52 (-) 
Çalışmaya alınan hastaların özellikleri: 
1- Tümü Heberden's veya Bouchard's nodullu idi. 
2- El parmak ve bilek hareketleri ağrılı idi. 
3- Hiçbiri fizik-tedavi veya ilaç tedavisi almıyordu. 
4- Radyolojik bulgular Douglas, K'nın yeni sınıflamasına göre yapıl­
mıştı8·9. 
5- Sistemik bir hastalıkları bulunmamaktaydı. (Romatoid Artrit v.s) 
I. gruptaki 22 hasta ellerine günde iki kez 1.6 % Diclofenac diethylammo-
nium uygulandı. Uygulama hafif, ritmik hareketlerle yapıldı. Hastalar ilacın emi-
limi için yarım saat bekledikten sonra ellerini yıkadılar. 
II. gruptaki 18 hasta Naproxen gel, 
III. grupdaki 17 hasta Etofenamate, 
IV. grupdaki 15 hasta plasebo krem kullandı. (Aktiv madde içermeyen) 
Çalışma parametreleri: 
I- Ağrı: Görüp işaretierne skalası (visual analoque scale) ağrı şiddetini 
değerlendirmede kullanıldı. Bu skala 10 cm lik çizgi üzerinde O (ağrı yok) 10 
-263-
( dayanılabilecek şiddetteki ağrı) arası işaretlenerek kullanıldı10. 
II- Tutukluk süresi: Sabah tutukluğu dakika olarak saptandı. 
III- Kavrama gücü (Grip): mmHg olarak saptandı. Kavrama gücü hafifçe 
şişirilmiş içi hava dolu barometrede 0-300 arasındaki değerlerde saptandı. 2. ve 
3. kavrama sırasında barometre okunarak ortalama değer alındı1ı.ı2. 
Tedavi sırasında hastalar ek fizik-tedavi veya NSAII-oral, analjezik kul-
lanmadılar. 
Değerlendirmeler tedaviden önce ve üç haftalık tedavi bitiminde yapıldı. 
İstatistiksel değerlendirmekrde student's t test ve chi-square (ki-kare) 
testi kullanıldı. 
BULGULAR 
Yan etki: Tedavi sırasında hastalarda yan etki gözlenmedi. 
Grupların tanımlanması: 
Dört gruptaki hastalar yaş, sex ve ağrı süresi olarak benzerdiler (Tablo: 
II). 
Tablo: ll - Gruplardaki Hastaların özellikleri 
Grup I Grup II Grup III Grup IV 
Sex 21 K 16 K 15 K 15 K 
lE 2E 2E 
Yaş (Median) 50 56 59 59 
De~işim 35-72 45-72 39-70 55-74 
A~n (Median) 3 7 7 4 
Süre degişim 1-20 1-20 1-15 1-20 
Üç haftalık tedavi süresi bitiminde ağrı, tutukluk ve kavrama gücünde an· 
lamlı düzelme saptandı (Tablo: III). 
. Hastaların semptomlarının yüzde düzelmeleri (percentage change) ben· 
zerdı (Tablo: III). Semptomlardaki düzelme arasında istatistiksel anlamlı bir far-
klılık yoktu (,; = 0.39, N.S). 
-264-
Tablo: lll - Tüm Gruplarda Tedavi Öncesi ve Sonrası Sonuçların 
Karşılaştırılması 
DICLOFENAC Na 
Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası 
(TÖ) (TS) Anlamlılık P.C+ 
A~ 6.7 ± 2 2.7 ± 1.3 60 ± 15.7 
Tutukluluk 28.2 ± 3.1 10.7 ± 3.2 73.1 ± 19.5 
Sol 61.3 ± 35.1 71.1 ± 7.2 25.7 ± 20.1 
Kavrama Gücü 
Sa~ 60.4 ± 22.3 70.5 ± 23.6 29.9 ± 15.8 
NAPROXEN 
(TÖ) (TS) Anlamlılık P.C 
A~ 6.6 ± 1.7 2.6 ± 1.4 64.4 ± 26.6 
Tutukluluk 9.2 ± 6.7 4.6 ± 1.1 ... 50.7 ± 24.2 
Sol 65.9 ± 35.1 74.4 ± 7.2 42.2 ± 28.1 
Kavrama Gücü 
Sa~ 66.3 ± 29.5 75.7 ± 8.2 30.2 ± 26.7 
ETOFENAMAT 
(TÖ) (TS) Anlamlılık P.C 
A~ 6.9 ± 1.6 1.8 ± 1.7 76.1 ± 20.1 
Tutukluluk 20 ± 3.8 2.8 ± 2.2 ... • 65.7 ± 29.1 
Sol 64.4 ± 9.2 74.9 ± 10 42.8 ± 26 
Kavrama Gücü 
Sa~ 60.5 ± s 74.6 ± 9.7 32.6 ± 24.2 
PLACEBO 
(TÖ) (TS) Anlamlılık P.C 
A~ 7.3 ± 1.8 2.7 ± 1.6 60.3 ± 17.6 
Tutukluluk 35 ± 8.2 19.2 ± 7.0 66.1 ± 25.4 
Sol 50.3 ± 53 61.1 ± 4.2 39.1 ± 17.6 
Kavrama Gücü 
Sa~ 49.9 ± 4.5 62.8 ± 3.4 42.8 ± 26 
Tedavi öncesi de~er-Tedavi sonrası de~er 
+ P.C (Yüzde Degişim) = - - -------- ------x 100 (13) 
Tedavi öncesi de~er 
(mean SD) 
• p < 0.05 
•• p < 0.01 
••• p < 0.001 
-265-
TARTIŞMA 
Son yıllarda topikal uygulama tartışılmaktadır7·14. 
James ve ark. NSAII kas ve eklem civarından emildİklerini iddia etmekte-
dirler. Dahası lokal doku konsantrasyonlarının oral alınırndan daha fazla olabile-
ceğini eklemektedirler15. 
Bir diğer çalışmada, sinovektomize yapılmış ellerde topikal kremlerin pe-
netre olabildiği belirtilmişti?. Ek olarak Cerinic ve arkadaları sinoviyal hücre-
lerde bazı topikal ilaçların bulunabileceğini göstermişlerdir6. 
Tedavi edilen alan, tedavi süresi, deri bloğu tedavinin etkinliği değiştirebil­
mektedir. 
Çalışmamızda tedavi alanı dar, tedavi süresi (kontakt) uzun10 ve deri 
bloğu ince idi. 
Kontakt süresi uzun olduğunda plasma konsantrasyonu daha uzun olabil-
mektedir. Bu nedenle topikal ilaç uygulaması yaptığımız hasta gruplarındaki has-
taların semptomları düzetmiş olabilir (Tablo: 3-1-11-III). Hastalar aktiv kremi 10 
dakika süresince, günde iki kez ve üç haftalık sürede uyguladı. Bu uygulama sinir 
uçlarına stimulan etki yapabilir. Nociceptive sinir uçlarının topikal tedavinin 
yayılması sırasında uyarılması neuropeptidlerin ve endorphinlerin salınmasına 
yol açabilir. Böylece stimulasyonun oluşturduğu analjezik görüldü. (Stimulated 
proJuced analgesia)16. Derinin bu yolla uyarılması ağrının azalmasına yol açabi-
lir ve alttaki ekiemierde ve kaslardaki ağrı v~ tutukluk azalabilir. Ek olarak kan 
akımı artabilir, vazodilatasyon görülür, ağrı ve inflammasyon giderilebilir6. 
Ağrı ve tutukluğu azalan hastalar daha iyi kavrama gücüne sahip olurlar. 
Böylece her iki eldeki kavrama gücü istatistiksel anlamlı olarak artabilir (Tablo: 
III). 
Belki tüm bu olumlu etkiler topical ilaçların antiirıflamatuvar etkisinden 
ötürü görülebilir. Ancak günümüzde bu ilaçların ne kadarının deri yoluyla emil-
diği açık olarak bilinmektedir. Ayrıca placebo krem kullanan hastalarda da belir· 
gin anlamlı düzelme görülmüştür (Tablo: 3, IV). 
Plasebo uyguladığımız hasta grubunu kontrol grubu olarak kabul ettik. 
OA daki kontrol grubunun seçimindeki zorluk çeşitli araştırmalarla vurgulan· 
maktadır. Çünkü OA lu hastalar hekime başvurduran temel faktör ağrı olınakta­
dır18· Bu nedenle hiç uygulama yapmayacağımız bir grup ele almayı yeğlemedik­
Ayrıca benzer zorlukların basit analjezik kullanma sonucunda da olacağı vurgu· 
lanmaktadır19. 
Çalışmanın sonucunda topikal NSAII uygulaması ile plasebo tedavi uygu· 
laması arasında anlamlı bir fark bulamadık(,?- = 0.39, N.S). 
-266-
Bu konuda topikal ilaçların ağrı ile birlikte diğer semptomlar üzerine etki-
sini hangi neurovasculer mekanizmalar ile açıklanabileceği konusunda ayrıntılı 
çalışmalara gereksinim olduğu kanısındayız. 
KAYNAKLAR 
1. ROUFF, G.E.: The pain of osteoarthritis. Am J Med 1986,80:94-104. 
2. ALTMAN, R.D.: Osteoarthritis: Patbogenesis, differential diagnosis, 
treatment. Orlho Rev, 1984, 13:256-262. 
3. ALTMAN, R.D.: Osteoarthritis, Postgrad Med 1986,80:150-169. 
4. BRANDT, K.D.: Management of osteoarthritis. In. Textbook of Rheuma-
tology Ed. Kelley W. Second Ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 
1985, pp. 1448-1452. 
5. RIESS, W.: Assesment of topical NSAID therapy In: Percutaneous Anti· 
rheumatic Therapy-A Reappraisal, ed. lJrune, K., Hans Huber, Toronto, 
Lewiston, Bern, Stutgard, 1988, pp. 34·41. 
6. LEVINE, J.D., CODERR, TJ. and BASHAUM, A.: The peripheral 
nervous system and the inflammatory pr<>eesli. In: Proceeding of the V the 
World Congress on pain, Eds: Dubner et all Elsevier, Holland, 1988, pp. 
33-43. 
7. CERINIC, M., MARABINI, S., JANTSH, $., GAGNOI, M., PARTSH, 
G.: Effects of capsacain on the metabolisrn of rheumatoid arthritis syno-
viocytes in vitro, Ann Rheum Dis 1990; 49;598-602. 
8. DOUGLAS, K., FREDRICK, W., SCOrr, W., HOCHBERG, M., TO-
BIN: New radiographic grading scales for oı;teoarthritis of the hand. Artb 
Rheum 1989; 32:1584-1591. 
9. ALTMAN, R., ASCH, D., BLOCH, G. and all: Development of criteria 
for the classification and reportin~ gf osteoarthritis. Arth & Rheum 198()j 
29:1039-1049. 
10. HUSKISSON, E.C.: Measuremc;nt of pain. Lancet 1974; 2:1127-1131. 
ll. RHIND, V.M., BIRD, H.A., WlU(JJ:ff, W,; A comparison of elinical as-
sesments of disease activity in rheqmcı~oic:f E!rthritis, Ann Rheum Dis 39 
(1980), 135-137. 
12. BEVERLY , M. C., RIDER, T.t\, EVJ \NŞ1 hfJ., SMITH, R.: ~ bone 
mineral response to brief exercise that §lr~;sses the skeleton. l!Ml 1989; 
229:233-235. 
13. HOLROYD, K.A., PENZIEN, D.: Pharmacological versus non-pharma-
- 267-
cological prophylaxis of reccurent migraine beadache: a metaanalytic re-
view of elinical trials. Pain 1990; 42-1-13. 
14. JAMES, M., MARTY, J. WEPIERR, J.: Percutaneous absorption of 
dexamethasone-3 H in rats and mice: comparative study witb oral admi-
nistration. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1976; 2:69-72. 
15. MARTY, J., GUY, R., MAIBACH, H.: Percutaneous penetration asa 
method of delivery to muscle and other tissue. In: Percutaneous Absorp-
tion-Mechanism, Methology, Drug Delivery Eds. R.L. Bkoaugh and HA 
Maıbach. Mareel Dekker Ine., New York and Basle, 1985; pp. 469-487. 
16. MASHAUM, A., FIELDS, H.L.: Endogenous pain Control Systems: 
Brainstem Spinal Partways and Endorphin Circuitry. Ann Rev Neurosci 
1984; 7:309-342. 
17. MELZACK, R. and WAL, P.D.: Pain mechanisms: A new theory. 
Science 1965; 150:971-979. 
18. RASHARD, S., HEMINGWAY, A., REWELL, P., LOW, F., WAL-
KER, F.: Effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the course of 
osteoarthritis. Lancet 1989; 1:519-522. 
19. DOYLE, D.V., DIEPPE, P.A., SCOTI, J., HUSCISSON, E.C.: An arti-
cular index for the assesmente of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1981; 
40:75-78. 
Merih YURTKURAN 
U.Ü. Tıp Fakültesi 
Fiziksel Tıp ve Rehab. Bilim Dalı 
BURSA 
-268-