Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 46 (1) 97-99, 2020 DOI: https://doi.org/10.32708/uutfd.638859 OLGU BİLDİRİMİ Ekstramedüller Hematopoez Odakları İçeren Uterin Leiomyoma: Olgu Sunumu* Sevda AKYOL1, Fatma ÖZ ATALAY1, Mehmet Aral ATALAY2 1 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, Bursa. 2 Özel Jimer Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Bursa. ÖZET Ekstramedüller hematopoez, hematopoetik dokunun kemik iliği ve periferik kan dışındaki neoplastik olmayan proliferasyonudur. Ekstrame- düller hematopoeze pek çok organ ve tümör içerisinde rastlanılabilmektedir. Dismenore ve metroraji şikayetleri ile hastanemize başvuran 37 yaşındaki hastaya radyolojik görüntülemelerde izlenen submukozal myom nedeniyle myomektomi uygulanmıştır. Materyalin mikroskobik incelemesinde, tümör hücrelerinin birbirini çaprazlayan demetler şeklinde düzenlenmiş iğsi hücrelerden oluştuğu görülmüştür. Morfolojik olarak leiomyoma benzeyen bu tümör, büyük büyütmede incelendiğinde, stromasında küçük odaklar halinde yerleşim gösteren, hiperkroma- tik nükleuslu, nükleus /sitoplazma oranları yüksek, değişik büyüklüklerde birkaç farklı hücre grubundan oluşan hücre topluluklarına rastlan- mıştır. Uygulanan immünohistokimyasal çalışmalar sonucunda odaklardaki hücrelerden bazılarının glikoforin A, bazılarının ise myeloperok- sidaz ile immünreaktivite gösterdiği görülmüştür. Morfolojik ve immünohistokimyasal boyamalar sonucunda bu hücre gruplarının eritroid ve myeloid seri öncülleri içeren ekstramedüller hematopoez alanları olduğu ortaya konmuş, olgu ekstramedüller hematopoez alanları içeren leiomyoma olarak raporlanmıştır. Leiomyoma, üreme çağındaki kadınlarda sık rastlanılan benign düz kas tümörü olmakla birlikte, literatür incelendiğinde, ekstramedüller hematopoez alanları içeren leiomyom olgusunun az sayıda olduğu görülmüştür. Anahtar Kelimeler: Leiomyoma. Ekstramedüller hematopoez. Uterus. Uterin Leiomyoma Containing Foci of Extramedullary Hematopoiesis: A Case Report ABSTRACT Extramedullary hematopoiesis is non-neoplastic proliferation of hematopoietic tissue other than bone marrow and peripheral blood. Ex- tramedullary hematopoiesis can be found in many organs and tumors. Myomectomy was applied to the 37-year-old patient who was admitted to our hospital with the complaints of dysmenorrhea and metrorrhagia due to submucosal myoma observed in radiological imaging. In the microscopic examination of the material, it was seen that tumor cells consist of spindle cells arranged as bundles that cross each other. When this tumor, which is morphologically similar to leiomyoma, was examined at high power, cell groups consisting of several different cell types of different sizes, with hyperchromatic nucleus, high nucleus/cytoplasm ratios, sawed in the stroma of leiomyoma. As a result of immuno- histochemical studies, some of the cells in the foci showed immunoreactivity with glycophorin A and some with myeloperoxidase. Morpho- logical and immunohistochemical staining revealed that these cell groups were extramedullary hematopoiesis containing erythroid and myeloid serial precursors and the case was reported as leiomyoma containing extramedullary hematopoiesis. Although leiomyoma is a benign smooth muscle tumor that is common in women of reproductive age, it has been observed that the case of leiomyoma involving extramedullary hematopoiesis areas is rare. Key Words: Leiomyoma. Extramedullary hematopoiesis. Uterus. Ekstramedüller hematopoez (EMH) ya da myeloid genellikle hematolojik hastalıkları kompanse etmek metaplazi, hematopoetik dokunun kemik iliği ve peri- için meydana gelir. EMH, en sık karaciğer, dalak, lenf ferik kan dışında prolifere olmasıdır1. Yetişkinlerde nodülü gibi retiküloendotelyal sisteme ait dokularda görülmekle birlikte akciğer, deri, safra kesesi, prostat, böbrek, sinovyum, epididim, plevra, periton ve santral Geliş Tarihi: 31.Ekim.2019 sinir sistemi gibi çok çeşitli alışılmadık lokalizasyon- Kabul Tarihi: 10.Mart.2020 lardada görülebilir2. Literatürde, EMH ile ilişkili he- manjioma, serebellar hemanjioblastoma, hepatoblas- * 28. Ulusal Patoloji Kongresi’nde (27-30 Ekim 2018, Anka- ra) Poster bildiri olarak sunulmuştur. toma, pilomatrikoma, hepatik anjiosarkoma, endomet- rial karsinoma, meningioma, hepatik adenoma, iğsi Dr. Sevda AKYOL hücreli lipoma, liposarkoma, myofibroblastik tümör Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, ve renal tümörler rapor edilmiştir3. Bu olgu sunumun- Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı, Bursa. Tel.: 0544 224 65 63 da altta yatan hematolojik malignitesi olmayan bir E-posta:sevdaakyol1@gmail.com hastada, ekstramedüller hematopoez odakları içeren 97 S. Akyol, ark. uterin leiomyoma vakasından literatür bulguları ışı- nın eritroid ve myeloid seri öncülleri içeren ekstrame- ğında bahsedilecektir. düller hematopoez alanları olduğu ortaya konmuştur. Ayrıca bu hücre grupları EMA ile pozitif boyanma göstermiş olup başka bir antikor ile reaktivite göster- Olgu Sunumu memiştir. Otuz yedi yaşında kadın hasta son beş aydır var olan dismenore ve metroraji şikayetleri ile hastanemize başvurmuştur. Ultrasonografik incelemede endomet- rial kaviteyi tamamen dolduran submukozal myom olduğu düşünülen bir lezyon görülmüştür. Hastanın özgeçmişinde bilinen sistemik bir hastalığı ve geçiril- miş operasyon öyküsü yoktur. Tam kan sayımında Hgb:7.4 g/dL (11,5-15 g/dL), Hct: %25.40 (%33-44), RDW: %20 (%11,6-16,5), Ferritin: 4 ng/mL (23,9- 336,2 ng/mL), Demir:11 µg/dL (40-170 µg/dL), De- mir bağlama kapasitesi:354 µg/dL (250-400 µg/dL) olarak bulunmuştur ve hastada demir eksikliği anemisi saptanmıştır. Bu bulgular sonucunda hastaya kan transfüzyonu sonrasında myomektomi yapılmıştır. Şekil 1: Bölümümüze gönderilen materyal, makroskopik ola- Leiomyoma stroması içerisinde ekstramedüller hema- rak, 5,5x4,5x4 cm boyutlarında, gri-kahve renkte topoez odakları. x400 nodüler yapıda olup kesit yüzeyi gri beyaz renkte solid, girdapsı görünümde izlenmiştir. Mikroskopik incelemede, küçük büyütmede, tümör hücrelerinin birbirini çaprazlayan demetler şeklinde düzenlenmiş, iğsi hücrelerden oluştuğu görülmüştür. Hücreler, sınırları ayırt edilemeyen eozinofilik sitop- lazmaya ve puro şeklinde nükleuslara sahiptir. Morfo- lojik olarak leiomyoma benzeyen bu tümör, büyük büyütmede incelendiğinde, stromada küçük odaklar halinde yerleşim gösteren, hiperkromatik nükleuslu, nükleus /sitoplazma oranları yüksek, değişik büyük- lüklerde birkaç farklı hücre grubundan oluşan hücre topluluklarına rastlanmıştır (Şekil 1). Ayrıca leiom- yom stroması içindeki damarlarda yer yer organize Şekil 2: trombüs yapıları dikkati çekmiştir. Tümörde mitoz, İmmatür, nükleuslueritroid prekürsörlerinde glikofo- atipi, nekroz görülmemiştir. Uygulanan çok sayıda rin A pozitifliği. x200. immünohistokimyasal çalışma sonucunda (panCK (Novocastra, klon AE1/AE3, UK), EMA (Novocastra, GP 1.4, UK), CD34 (Novocastra, klon QBEnd/10, UK), LCA (Novocastra, klon X16/19, UK), CD56 (Novocastra, klon CD564, UK), CD20 (Novocast- ra,klon L26, UK), CD3 (Novocastra, klon LN10, UK), MPO (Novocastra, klon 59A5,UK), glikoforin A (Di- agnosticBioSystems, klon JC159, USA), sinaptofizin (Novocastra, klon 27G12, UK), kromogranin A (Thermoscientific, klon SP12, USA), kalretinin (No- vocastra, klon CAL6, UK), CD99 (Novocastra, klon PCB1, UK), CD117 (Novocastra, klon T595, UK), CD38 (Novocastra, klon SPC32, UK), CD79a (Novo- castra, klon 11E3, UK), myogenin (Novocastra, klon LO26, UK), kaldesmon (ScyTeklaboratories, klon h- Şekil 3: CALD, USA), desmin (Novocastra, klon DE-R-11, Granülositer seri prekürsörlerindemyeloperoksidaz UK)) odaklardaki hücrelerden bazılarının glikoforin A pozitifliği. x200. (Şekil 2), bazılarının ise myeloperoksidaz (Şekil 3) ile immünreaktivite göstermesi sonucu bu hücre grupları- 98 Uterin Leiomyoma Sonuç olarak, EMH’ye leiomyoma gibi alışılmadık Tartışma lokalizasyonlarda da rastlanılabilmektedir. Pleomorfik, atipik görünümlü hücrelerin bizi malignite yanlış Leiomyomlar çok sık görülen benign düz kas tümörle- tanısına götürmemesi ve immatür görünümlü, birkaç ri olup klinik olarak üreme çağındaki kadınların yak- farklı hücre grubundan oluşan odaklar izlendiğinde laşık %12-25’inde, cerrahi rezeksiyon materyallerinin EMH’nin ayırıcı tanıda akılda tutulması hastanın tanı- ise %80’inde fark edilir4-6. Leiomyom, EMH’nin sık sı ve tedaviyi yönlendirmesi açısından önem arz et- görülmediği bir lokalizasyondur. Literatür incelendi- mektedir. ğinde leiomyom içerisinde EMH alanları içeren üç adet olgu sunumunun yayınlandığı görüldü7-9. Üç vakada da hastalarda altta yatan herhangi bir hemato- Kaynaklar lojik malignite yoktu. Bir vakada bizim hastamızdaki gibi anemi tablosu mevcuttu9. 1. Al-Aabassi A, Murad BA. Presacral extramedullary hematopoi- esis: a diagnostic confusion concerning a rare presentation. İmmünohistokimyasal uygulamalar sonucunda vaka- Med Princ Pract. 2005; 14: 358-62. PMID: 16103704 mızda eritroid serinin çoğunlukta olduğu görülmüş DOI:10.1159/000086936 olup yapılan CD45 immünohistokimyasal boyası ile 2. Humphrey PA, Vollmer RT. Extramedullary hematopoiesis in EMH alanlarında immünreaktivite izlenmemiştir. Gru the prostate. Am J Surg Pathol. 1991;15:486–90.PMID: ve ark.ları da sundukları vaka serisinde uterin EMH 2035742 alanlarının CD45 ile negatif olduğunu bulmuşlar ve bu 3. O’ Malley DP. Benign extramedullary myeloid proliferations. durumun CD45 ile genellikle negatif boyanan eritroid Modern Pathology. 2007;20: 405–415. PMID: 17334344 DOI: 10.1038/modpathol.3800768 seri öncüllerinin baskın olmasından dolayı olduğunu 4. Buttram VC Jr, Reiter RC.Uterine leiomyomata: etiology, belirtmişlerdir10. symptomatology, and management. Fertil Steril. 1981;36:433- Ward ve Block, EMH’yi genel ve lokal olmak üzere 45 PMID: 7026295 iki alt gruba ayırmıştır. Genel EMH kemik iliğinde 5. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am myelofibrozis, ciddi hemoglobinopatiler ve kemik iliği J Clin Pathol. 1990;94:435-8 PMID: 2220671 DOI:10.1093/ajcp/94.4.435 metastazı gibi nedenlerle meydana gelen fonksiyon 6. Downes E, Sikirica V, Gilabert-Estelles J, Bolge SC, Dodd bozukluğunu kompanze etmek için meydana gelir ve SL, Maroulis C, Subramanian D. The burden of uterine fibroids fetal hayatta hematopoezin meydana geldiği organlar- in five European countries. Eur J Obstet Gynecol Reprod da görülür. Lokal EMH ise inflamasyon, nekroz veya Biol. 2010;152:96-102. PMID: 20598796 DOI: osseöz metaplazi alanlarında bulunur. Bunun sonucu 10.1016/j.ejogrb.2010.05.012. olarak EMH’nin kök hücrelerin tanımlanamayan 7. Schmid C, Beham A, Kratochvil P. Hematopoiesis in a degene- anormal stimulusa cevap olarak oluştuğu varsayılmış- rating uterine leiomyoma. Arch Gynecol Obstet. 1990;248:81–6. 11 PMID: 2078060 tır . 8. Öztürk E, Uğur MG, Balat Ö, Aydın A,Pehlivan M. Extrame- Ekstramedüller hematopoezin, leiomyom nedeniyle dullary hematopoiesis in leiomyoma uteri. J Turk Ger Gynecol oluşan kronik kan kaybına kompansatuar reaksiyon Assoc. 2012;13:61–3. olarak gelişmesi olasıdır7. Bununla birlikte, leiomyom PMID: 24627677DOI: 10.5152/jtgga.2011.49 içinde görülen tromboze damar yapıları, dokunun 9. Cui X, Peker D, Greer HO, Conner MG, Novak L. Extramedul-lary hematopoiesis in uterine leiomyoma associated with nume- yeterince kanlanamadığını göstermekte olup EMH’nin rous intravascular thrombi. Case Rep Pat- kronik hipoksiye sekonder olarak da gelişmiş olabile- hol. 2014;2014:957395. PMID: 24711952DOI: ceğini düşündürmektedir. Ayrıca, EMH, myokardial 10.1155/2014/957395 infarkt ve pyojenik granülom gibi durumlarda da gö- 10. Gru AA, Hassan A, Pfeifer JD, Huettner PC. Uterine extrame- rülmüş olup doku hasarına sekonder olarak gelişebile- dullary hematopoiesis: what is the clinical significance? Int J 12,13 Gynecol Pathol. 2010;29:366-73. PMID: 20567151 DOI: ceği varsayılmıştır . 10.1097/PGP.0b013e3181cf3830 Ekstramedüller hematopoezin ayırıcı tanısında mye- 11. Ward HP, Block MH. The natural history of agnogenic myeloid loid prekürsörlerin ve megakaryositlerin bazen atipik metaplasia (AMM) and a critical evaluation of its relationship görünmesi nedeniyle maligniteler yer almaktadır. with myeloproliferative syndrome. Medicine. 1971; 50:357-420. PMID: 4940717 DOI:10.1097/00005792-197109000-00001 LCA hücrelerin hematopoetik kökenli olduğunu ay- 12. Goldman BI, Wurzel J. Hematopoiesis/erythropoiesis in myo- dınlatmada yardımcı olabilir. Myeloid prekürsörler cardial infarcts. Mod Pathol. 2001;14:589-94. PMID: 11406661 içermesinden dolayı myeloid sarkom dışlanması gere- DOI:10.1038/modpathol.3880356 ken bir antitedir. CD34, myeloblastların varlığını 13. Rowlands CG, Rapson D, Morell T. Extramedullary hematopo- değerlendirmede yardımcı olurken myeloid sarkom iesis in a pyogenic granuloma. Am J Dermatopat- vakalarının yaklaşık yarısında pozitif olduğuna dikkat hol. 2000;22:434–8. PMID: 11048980 edilmelidir14. 14. Jaffe E, Arber DA,Campo E, Harris NL,Quintanilla-FendL. Hematopathology. 2nd ed. Elsevier; 2017 99