T. C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIP/ANATOMİ ANABİLİM DALI AYAK TABANI VE AYAK BİLEĞİ İÇ TARAF BAĞLARININ MORFOLOJİSİ Serdar BABACAN (YÜKSEK LİSANS TEZİ) Bursa-2016 T. C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIP/ANATOMİ ANABİLİM DALI AYAK TABANI VE AYAK BİLEĞİ İÇ TARAF BAĞLARININ MORFOLOJİSİ Serdar BABACAN (YÜKSEK LİSANS TEZİ) Danışman: Doç. Dr. İlker Mustafa KAFA Bursa-2016 İÇİNDEKİLER TÜRKÇE ÖZET...................................................................................................................II İNGİLİZCE ÖZET..............................................................................................................III 1. GİRİŞ........................................................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER...................................................................................................3 2.1. Ekstremitelerin Gelişimi……...………………………………..........................3 2.2. Ayak Anatomisi………......................................................................................4 2.2.1. Kemikler: Ossa pedis…………………………………………..............4 2.2.2. Eklemler……........................................................................................16 2.2.3. Ayak Bileği ve Ayak Fasyası…………………………………………27 2.2.4. Ayak Kasları…………………………………………………………..29 2.2.5. Nörovasküler Yapılar……….……………..…………………………35 2.2.6. Ayak Kubbesi……….…………...……………………………………39 3. GEREÇ ve YÖNTEM..............................................................................................41 4. BULGULAR............................................................................................................59 5. TARTIŞMA ve SONUÇ..........................................................................................98 6. EKLER……………………………………………………………………...…....107 6.1.Ek1. Etik Kurul Onayı…………………………………………………..……107 6.2.Ek2. Kısaltmalar Dizini………………………..……………………………..109 6.3.Ek3. Şekiller Dizini…………………………..………………………………110 6.4.Ek4. Tablolar Dizini……...……………..……………………………………112 7. KAYNAKLAR.......................................................................................................114 8. TEŞEKKÜR...........................................................................................................119 9. ÖZGEÇMİŞ............................................................................................................120 I ÖZET Ayak, vücudun yerle temas eden distal segmentidir. Ayakta bulunan kemikler, ligamentler ve tendonların dizilimi longitudinal ve transvers arkları oluşturur. Arkların devamlılığının sürdürülmesi ligamentler ve tendonlar tarafından sağlanmaktadır. Çalışmanın amacı, ayak tabanında ve ayak bileğinin iç tarafında bulunan bağların morfolojilerinin incelemek, kas tendonlarında görülen varyasyonların insidansını vermek, bağ kopmaları ve yırtılmaları sonucu yapılacak cerrahi işlemlerde kullanılmak üzere bağlara ait bölümlerin ortalama ölçüm değerlerini tahmin eden regresyon formülleri üretmektir. Çalışmamızda, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’nda bulunan 2’si kadın 13’ü erkek kadavraya ait toplam 30 ayak incelendi. Yapılan diseksiyonların ardından her bir ayağa ait genel özellikler ve bağlara ait özellikler olmak üzere toplam 60 değişken değerlendirildi. M. tibialis posterior tendonunun sonlanma yeri kemiklere göre sınıflandırıldı. M. flexor hallucis longus ve m. flexor digitorum longus’un tendonları arasındaki bağlantılar sınıflandırıldı. Bulguların analizleri istatistik programı SPSS (Statistical Package for the Social Sciences/ver.22)’de yapıldı. Ayağa ve bağlara ait tanımlayıcı istatistik sonuçları verildi. Ölçülen değişkenlerin sağ ve sol ayaktaki değerleri karşılaştırıldığında hiçbir değişkende anlamlı fark gözlenmedi. Yüksek korelasyon gösteren değişkenler arasından bağların proksimal ve distal tutunma yüzey genişlikleri ve iki tutunma yüzeyi arasındaki mesafenin tahmini değerinin hesaplanması için 28 değişkenin regresyon analizleri ile formülü üretildi. M. tibialis posterior tendonlarından 24 tanesinin os naviculare’de sonlanırken 6 tanesinin os cuneiforme mediale’de sonlandığı tespit edildi. 10 adet ayakta m. flexor hallucis longus tendonundan m. flexor digitorum longus tendonuna bağlantı ile atlama, 4 ayakta m. flexor digitorum longus tendonundan m. flexor hallucis longus tendonuna bağlantı ile atlama, 2 ayakta ise her iki kasın tendonundan da karşılıklı olarak birbirine bağlantı ile atlama tespit edilmiştir. Edinilen bulgular diğer araştırmacıların yapmış olduğu benzer çalışmaların sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Anahtar kelimeler: Ligamentum deltoideum, Ligamentum calcaneonaviculare, Ligamentum plantare longum, Ligamentum calcaneocuboideum plantare, Arcus longitudinalis medialis pedis, ayak kasları, morfometri, regresyon II SUMMARY Foot is the distal segment of the body that touches ground and has special bones, ligaments and tendons, which are, make longitudinal and transverse arches. The aims of this thesis is to investigate the morphology of the medial side and plantar ligaments, bring out the incidence of variations of the muscle tendons and procure the formulas that estimate the average values for surgical operations. The study was conducted on totally 30 feet belonging to 2 female and 13 male cadavers which are exist at Anatomy Department of the Medical Faculty of Uludag University. After the dissections, 60 parameters for the ligaments and general features of feet were evaluated. Distal attachment sites of the tendon of the musculus tibialis posterior were classified according to bones. Relations between the tendons of the musculus flexor digitorum longus and the tendon of the musculus flexor hallucis longus were also classified. The analysis of findings were performed by using SPSS (Statistical Package for the Social Sciences/ver.22). Descriptive statistics of the foot and the ligaments were obtained and statistically significant difference of any parameters weren’t observed when they were compared between the right and left sides. In terms of the correlative relations, the parameters that showed high correlation were chosen and 28 formula, contain the width of proximal adhesion surface, the width of distal adhesion surface and the distance between two adhesion surfaces were developed using regression analysis. 24 tendons of the musculus tibialis posterior were fastening on at the os naviculare, 10 tendons of the musculus tibialis posterior fastened on os cuneiforme mediale. It was also identified that, 10 feet have links from the tendon of musculus flexor hallucis longus to the tendon of musculus flexor digitorum longus; 4 feet have links from the tendon of musculus flexor digitorum longus to the tendon of musculus flexor hallucis longus and 2 feet have links reciprocally between the two tendons of the muscles. We expect that our findings related to the investigated structures and variations will deepen our knowledge besides providing important benefits for orthopedic and plastic surgery operations of the region. Also, our findings were discussed by comparing the findings of similar studies in literature and our study’s contribution to the literature was evaluated. III Key words: Ligamentum deltoideum, Ligamentum calcaneonaviculare, Ligamentum plantare longum, Ligamentum calcaneocuboideum plantare, Arcus longitudinalis medialis pedis, foot muscles, morphometry, regression IV 1. GİRİŞ Ayak (pes) vücudun yerle temas eden distal segmentidir. Vücut ağırlığının taşınması, yürüme, koşma gibi normal günlük aktivitelerde önemli fonksiyonel görevleri olan ayağın kemikler, kaslar, eklemler ve bağlardan oluşan oldukça özelleşmiş bir yapısı vardır. Bir bölümü articulatio (art.) talocruralis’in arkasında, bir bölümünün ise adı geçen eklemin önünde olması sebebiyle bir kaldıraç gibi görev yapan ayak, çeşitli yönlerde etki eden kasların faaliyetleri sonucu, birbirine zıt yönde hareketleri de gerçekleştirebilir (1). Toplam yaşam süremizin önemli bir bölümünü ayakta geçirdiğimiz bilinen bir gerçektir (2). Gün boyunca yapılan aktiviteler sonucunda ve spor etkinlikleri sırasında ayak bileği yaralanması sıklıkla ortaya çıkabilmektedir (3). Spor travmaları, büyük oranda ayak bileğinin burkulması şeklinde meydana gelmektedir. Ayak bileği eklemi, art. talocruralis, en sık hasar gören eklemlerden biri olmasına rağmen, bölgede bulunan yapıların cerrahi anatomisi hakkında literatürde yeteri kadar çalışma bulunmamaktadır (4). Tez çalışmamızda incelediğimiz alt ekstremitenin en önemli bölgelerinden biri olan ayak ile ilişkili oluşumlar, önemli fonksiyonel özelliklerinden dolayı anatomi bilim dalının yanı sıra cerrahi dallar ve fizik tedavi konuları açısından da bu önemlerini her zaman korumaktadır. İlgili bölgedeki klinik önemi olan bağlar; arasında ligamentum (lig.) deltoideum olarak bilinen lig. collaterale mediale, “spring ligament, yay ligamenti” olarak da isimlendirilen lig. calcaneonaviculare, “long plantar ligament, uzun plantar ligament” olarak da tanımlanan lig. plantare longum ve “short ligament, kısa plantar ligament” olarak da ifade edilen lig. calcaneocuboideum plantare sayılabilir. Çalışmamızda bu bağların yanı sıra, fonksiyonel ve yerleşimsel olarak yakın ilişkide oldukları m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus ve m. tibialis posterior tendonları da incelenmiştir. Çalışmamızda, diseksiyonları yapılan diğer oluşumlar ile birlikte, kas tendonlarına ait varyasyonların insidansları hakkında literatüre veri eklemeyi, bunun yanında ayak formunun devamlılığının sağlanması açısından, malleolus medialis kırıkları ile birlikte oluşan ya da ayağın aşırı eversiyonuna bağlı olarak gelişen lig. deltoideum hasarlarının onarılmasına yönelik olarak bu bağın morfolojik ve morfometrik özelliklerinin incelenmesini; lig. calcaneonaviculare hasarlanmasına bağlı olarak gelişen pes planus tedavisinde lig. calcaneonaviculare’nin onarımı için gerekli morfolojik ve morfometrik özelliklerin incelenmesini; musculus (m.) flexor hallucis longus, m. flexor digitorum 1 longus ve m. tibialis posterior tendonlarına bağlı gelişecek klinik tablolara karşı bu kasların morfolojik olarak incelenmesini amaçladık. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ekstremitelerin Gelişimi Embriyonik gelişim döneminin 4. haftasının sonlarında, vücut duvarının ventrolateralinde, ekstremite kemiklerini ve bağ dokusunu oluşturacak olan lateral plak mezoderminin somatik tabakasından köken almış bir mezenşimal yığın ve bunun üzerini kaplayan kuboidal bir ektoderm tabakasından oluşan birer küçük çıkıntı şeklinde ekstremite tomurcukları belirir (5). Belirginleşmeye 28. veya 29. günde başlayan bu alt ekstremite tomurcuklarının içermiş olduğu mezenşim kitlesindeki hücrelerin proliferasyonu ile ekstremite tomurcukları uzar. Takiben, her bir ekstremite tomurcuğunun apikalindeki ektoderm kalınlaşarak, ekstremite gelişiminde mezenşim hücreleri ile etkileşimde önemli olan apikal ektodermal kabartıyı oluşturur (6). Altı haftalık bir embriyoda, ekstremite tomurcuklarının en uç bölümleri yassılaşarak, ilerleyen süreçte daha proksimaldeki segmentlerden sirküler bir boğumla ayrılacak olan el ve ayak plaklarını oluştururlar. Bir süre sonra ekstremitenin proksimal bölümünde ortaya çıkan ikinci bir sirküler boğum vasıtasıyla ekstremitenin iki ana parçası da belirgin hale gelmiş olur. Apikal ektodermal dorsal kısmının, hücre ölümleri sayesinde beş parçaya ayrılması ile el ve ayak parmaklarının oluşumunda ilk adım atılmış olur. Parmakların sonraki gelişimi ise bu beş segmentin uç bölümlere doğru büyümesi, mezenşimin yoğunlaşarak kartilajinöz parmak çatısını oluşturması ve bu beş segment arasındaki dokunun ölümü ile gerçekleşir (5). Mezenşimal yoğunlaşma ile yedinci haftada başlayan ayak parmaklarının şekillenmesi ise sekizinci haftanın sonuna doğru programlanmış hücre ölümlerinin durması ile tamamlanır ve birbirinden ayrı parmaklar oluşur. Beşinci haftada ekstremiteler uzarken, hücrelerin bir araya gelerek toplanması sonucu mezenşimal kemik modeli şekillenmiş olur. Daha sonra kıkırdaklaşma merkezleri belirir. Altıncı haftanın sonuna kadar da tüm ekstremite iskeleti kıkırdak yapıda kalırlar. Yedinci hafta içinde uzun kemiklerin kıkırdak modellerinin orta kısmında bulunan primer kemikleşme merkezlerinde osteogenezis başlar ve on ikinci haftaya kadar bütün uzun kemiklerde primer kemikleşme merkezi belirgin hale gelmiş olur. Uzun kemikler şekillenirken, miyoblastlar bir araya toplanarak her bir ekstremite tomurcuğunda, genel olarak dorsal ve ventral olarak iki bölüme ayrılan büyük kas kitlelerini meydana getirirler. Bu aşamalar esnasında ekstremite tomurcuğundaki 3 mezenşim, kemikleri, ligamentleri ve kan damarlarını oluşturur. Yedinci haftanın başlarında, ekstremiteler ventrale doğru uzar. Alt ekstremite, 90 dereceye yakın bir şekilde mediale döner; böylece diz ventrale bakarken, ekstansor kaslar ise anterior yüzde bulunur (6). Sekinci hafta ile birlikte tüm ekstremiteler iyi bir şekilde ayrımlaşırlar ve ilk ekstremite hareketleri de embriyonik dönemin bu son faz dönemlerine denk gelir. 2.2. Ayak Anatomisi Ayak (pes) alt ekstremitenin distal segmentidir. Dik durma, yürüme - koşma sırasında vücut ağırlığına destek olmak ve üzerine binen ağırlığı zemine dağıtmak, vücudun öne itilmesinde bir kaldıraç rolünü üstlenmek gibi oldukça önemli görevleri bulunmaktadır. Ayağın bu görevleri en iyi şekilde yapabilmesi için adapte olmasında birbirine eklemlerle kemer şeklinde bağlanmış olan kemiklerin önemi de büyüktür. Kemiklerin eklemler vasıtasıyla kemersel biçimde bağlanması, ayağa aynı zamanda fonksiyonel olarak kolayca bükülebilme ve düz olmayan zeminlere uyum sağlama özelliklerini de kazandırmaktadır. Ayak, birçok kemiğin birbirine bağlanması yerine tek bir büyük ve sağlam kemikten oluşsaydı vücut ağırlığını taşımayı ve desteklemeyi daha iyi yapabilirdi ancak yürüme- koşma gibi hareketler sırasında kaldıraç görevini yerine getiremezdi (7). 2.2.1. Kemikler: Ossa Pedis 26 adet kemik bulunan ayak iskeleti, ilki 7 adet, ikincisi 5 adet ve üçüncüsü 14 adet kemikten oluşmak üzere 3 bölümde incelenmektedir (Şekil-1). I. Ossa tarsi (Ayak bilek kemikleri) II. Ossa metatarsi (Ayak tarak kemikleri) III. Ossa digitorum pedis, phalanges (Ayak parmak kemikleri) (8, 9) 4 GRAY H. Anatomy of the Human Body, 20th edition thoroughly rev. and re-edited by Warren H. Lewis Philadelphia: Lea & Febiger, fig.290-291, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/.’den uyarlanmıştır. Şekil-1 Ossa pedis Ayak iskeletini oluşturan kemiklerden bir kısmı art. talocruralis’in arkasında, bir kısmı önünde bulunarak, iki kollu bir kaldıraç gibi durmaktadırlar. Birbirlerine az hareketli eklemler vasıtasıyla bağlanan bu kemikler, eklemler aracılığı ile yaylı ve elastiki kemerler meydana getirirler. Bu kemerler de elastikiyetleri sayesinde basılan yüzeye uyum sağlarlar. Bacak kemiklerine göre dikey konumlu yerleşmiş olan ayak iskeleti, tibia’dan talus’a ve talus’tan da öne arkaya doğru gövde ağırlığını aktarırken, ayağın distaline doğru kemik sayısının artması ve daha yayılmış bir durumda olması sebebi ile üzerine düşen ağırlığı daha geniş bir alana yayar (9). Vücut ağırlığının ayağa aktarılmasındaki en büyük rol ayak bileği kemiklerinden olan talus ve calcaneus’a aittir. Tibia’dan gelen ağırlık kuvveti ilk olarak talus’a geçer. Talus, üzerine binen bu ağırlığı ikiye ayırarak dağıtır. Talus’un arkaya aktardığı kuvvet calcaneus aracılığı ile yere iletilirken öne doğru yönlendirilen kuvvet önce os naviculare’ye oradan da ayak başparmak yönüne, ossa cuneiformia vasıtası ile ilk üç metatarsal kemiğe, os cuboideum aracılığıyla da dördüncü ve beşinci metatarsal kemiklere iletilir (10). 5 2.2.1.1. Ossa Tarsi Ossa tarsi adı verilen ayak bileği kemikleri, vücut ağırlığının dağıtılmasına en uygun nitelikte, büyük, kalın ve altı yüzlü ve kısa kemikler grubundan 7 adet kemikten oluşmaktadırlar. Bu yedi adet kemik, proksimal ve distal olmak üzere iki sıra şeklinde dizilmişlerdir (Şekil-1). Ossa tarsi’nin proksimal sırasında talus ve calcaneus bulunur. Talus uzun ekseni öne, iç yana ve aşağıya doğru olup ön ucu calcaneus’un iç yanında ve aynı yükseklikte olacak şekilde calcaneus üzerinde konumlanmıştır. Ossa tarsi’nin distal sırasında içten dışa doğru yan yana dizilmiş olan os cuneiforme mediale, os cuneiforme intermedium, os cuneiforme laterale ve os cuboideum bulunur. Bu iki sıra arasında ise ayağın medial tarafında os naviculare yer alır (Şekil-1) (8,9,11). 2.2.1.1.1. Talus Baş kısmı önde, makara şeklindeki yüzü yukarıda, çıkıntılı olan yan eklem yüzü ise dışa (laterale) bakacak şekilde yer alır (10). Tarsal kemikler arasında calcaneus’tan sonra ikinci büyük kemik olan talus, tarsal kemiklerin en üst kısmında bulunur. Üstte tibia, altta calcaneus, içte tibia’nın distal ucu ve malleolus medialis, dışta fibula’nın distal ucu ve malleolus lateralis, önde os naviculare ile komşuluğu vardır. Bacak kemikleri ile eklem yapan tek tarsal kemik olan talus, caput tali, collum tali ve corpus tali olmak üzere üç kısma ayrılır (Şekil-2). Caput tali olarak isimlendirilen baş kısmı öne, trochlea tali denilen makara şeklindeki yüzü yukarıya, processus lateralis denilen çıkıntılı olan yan eklem yüzü dışa bakar şekildedir. Talus’a birçok bağ tutunmasına rağmen hiçbir kas tutunmamaktadır. (9-11). Caput tali, kemiğin ön ucunda bulunarak öne ve içe doğru uzanır. Ön yüzünde os naviculare’nin facies articularis talaris adı verilen konkav arka yüzü ile eklem yapacak olan facies articularis navicularis denilen oval şekilli konveks bir eklem yüzü bulunur. Talus, caput tali’nin alt yüzünde bulunan facies articularis calcanea anterior ile calcaneus ile eklem yapar. Bazen facies articularis calcanea anterior ile facies articularis calcanea media birleşerek facies articularis calcanea bipartia’yı meydana getirir. Collum tali; corpus tali ile caput tali arasında, art. subtalaris'e ait lig. tarsi interossea’nın tutunduğu derin bir çentik yapısında olup üst ve iç kısımları pürtüklüdür, ayrıca burada damar ve sinirlerin geçtiği delikler bulunur (9,11). 6 Corpus tali kemiğin gövdesini oluşturan bölümdür ve daha arkada kalır. Trochlea tali makara şeklinde olup üst kısmı eklem kıkırdağı ile kaplıdır. Trochlea tali, tibia ve fibula’nın alt uçlarının oluşturduğu kemik çatalın içine sokularak bu kemiklerle eklem yapar. Bu nedenle corpus tali’nin dış, üst ve iç kısımlarında bu eklemlere uyacak yüzleri vardır. Trochlea tali üzerinde bulunan facies superior önden arkaya ve içten dışa konkavdır. Ön tarafta geniş arka tarafta dar olan üst eklem yüzü facies articularis inferior tibiae ile eklem yapar. Dış yüz üzerinde, tepesi aşağıda, tabanı yukarıda, yukardan aşağı içbükey üçgen biçimli bir eklem yüzü ise malleolus lateralis ile eklem yapar. Facies malleolaris lateralis’in tepe noktasının altında processus lateralis tali adı verilen bir çıkıntı bulunur. Malleolus medialis ile eklem yapacak olan iç yüz üzerinde virgüle benzeyen bir eklem yüzü olan facies malleolaris medialis bulunur. Talus, corpus tali’nin alt yüzünde bulunan facies articularis calcanea media ve facies articularis calcanea posterior vasıtası ile calcaneus ile eklem yapar.(8). Talus’un alt yüzünde, sulcus tali tarafından birbirinden ayrılan facies articularis calcanea posterior ve facies articularis calcanea media eklem yüzleri bulunur. Bu eklem yüzlerinden facies articularis calcanea posterior daha büyüktür. Corpus tali’nin dar olan arka yüzünde sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi ile birbirinden ayrılan, processus posterior tali’yi şekillendiren tuberculum mediale ve tuberculum laterale bulunur. Tuberculum mediale’den daha büyük olan tuberculum laterale, bazen ayrı bir kemik olarak gelişerek os trigonum adını alır (9). Talus’un üst yüzünde trochlea tali bulunur. Alt yüzünde sulcus tali ile birbirinden ayrılan, arka kısımda daha büyük olan facies articularis posterior ve önde facies articularis anterior ve bunun biraz arkasında facies articularis media bulunur. İç yan yüzünde facies malleolaris medialis, dış yan yüzde ise facies malleolaris lateralis ve bu eklem yüzünün altında bulunan processus tali yer alır. Ön yüzde facies articularis navicularis, arka yüzde ise processus posterior bulunur (12). Intrauterin dönemin altıncı ayında tek bir kemik merkezi belirir ve 8-12 yaşları arasında %5 olguda ayrı bir kemik olarak gelişen processus posterior kendine ait bir kemikleşme merkezine sahip olabilir (13). Ayak kemikleri içinde en yüksekte bulunan talus ayak arkının anahtar kemiği olarak nitelendirilmektedir (Şekil-2) (14). 7 WILLIAMS PL, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER LH. Gray’s Anatomy, Thirty-seventh edition, Churchill Livingstone Edinburgh London Melbourne and New York, page 450, 1989’den uyarlanmıştır. Şekil-2 Talus 1-Trochlea tali, 2-Facies malleolaris lateralis, 3-Collum tali, 4-Facies articularis navicularis, 5-Facies articularis calcanea anterior, 6-Sulcus tali, 7-Facies articularis calcanea posterior, 8-Lig. calcaneoneonaviculare’nin tutunma yüzeyi, 9-Tuberculum laterale, 10-Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi, 11-Facies articularis calcanea media, 12-Facies malleolaris medialis, 13-Caput tali, 14- Tuberculum mediale 2.2.1.1.2. Calcaneus Ayaktaki duruşu; eklem yüzü bulunan kısmı yukarıda, bu eklem yüzlerinden ortadakinin bulunduğu çıkıntı içte, tek eklem yüzüne sahip olan kısmı ise önde olacak şekildedir (10). Tarsal kemiklerin en büyüğü olan calcaneus, ayak kemiklerinin dizilimleri açısından arka tarafta bulunur. Kuvvet naklinde önemli rolü olan calcaneus bacağın arka kısmında bulunan yüzeyel fleksor kaslara da kaldıraç kolu görevi yapar (11). Üst yüzünün üçte bir arka kısmı pürtüklü olup bu kısmın önünde, talus ile eklem yapan facies articularis talaris posterior bulunur. Bu eklem yüzünün önünde çatısını talus’ta bulunan sulcus tali’nin oluşturduğu bir oluk ile birleşerek sinus tarsi’yi meydana 8 getirecek olan sulcus calcanei bulunur. Sulcus calcanei’nin iç yan ve ön tarafında yer alan iki eklem yüzünden en öndekine facies articularis talaris anterior, arkadakine ise facies articularis talaris media adı verilir (Şekil-3). Alt yüzünde, arka yüzün alt kısmında bulunan tuber calcanei adı verilen bir kabartı yer alır. Bu bölgede biri iç yanda olup biraz daha büyük olan processus medialis tuberis calcanei, diğeri dış yanda ve daha küçük olan processus lateralis tuberis calcanei adı verilen çıkıntılar bulunur. İç yan yüzünde, facies articularis talaris media’nın altında sustentaculum tali bulunur. Sustentaculum tali’nin altında yer alan sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi adı verilen oluk, bacaktan ayak tabanına geçen damar, sinir ve kaslara geçit temin eder. Dış yan yüzünde, orta kısımda üstten m. fibularis brevis, alttan m. fibularis longus kaslarının geçtiği iki oluğu birbirinden ayıran trochlea fibularis adı verilen bir çıkıntı bulunur. Ön yüzünde facies articularis cuboidea denilen ve os cuboideum ile eklem yapacak eklem yüzü bulunmaktadır. Bu yüz diğer yüzlere nazaran nispeten daha küçüktür. Arka bölümünün üst tarafı düzdür ve buraya tendo musculi tricipitis surae (Achilles tendonu)’a ait bursa yerleşmiştir. Bu yüzün aşağı kısmında tendo musculi tricipitis surae’nin tutunduğu pürtüklü bir kabartı olan tuber calcanei bulunur (12). İki kemikleşme merkezine sahip tek tarsal kemik olan calcaneus’un intrauterin dönemin 3. ayında primer kemikleşme merkezi belirirken 6. ayda ossifikasyon başlar. Posterior apofizi 6-8 yaşlarında belirir ve 14-16 yaşlarında kaynaşır. %2 oranında os calcaneus secundarius denilen aksesuar bir kemik de bulunabilir (13). Tarsal kemiklerin en büyük ve ilk kemikleşeni olan calcaneus aynı zamanda sekonder ossifikasyon merkezinden kemikleşen tek kısa kemik ve yerle teması olan tek tarsal kemiktir (Şekil-3) (14). 9 WILLIAMS PL, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER LH. Grays Anatomy, Thirty-seventh edition, Churchill Livingstone Edinburgh London Melbourne and New York, page 451, 1989’dan uyarlanmıştır Şekil-3 Calcaneus 1-Sulcus calcanei, 2-Facies articularis talaris media, 3-Facies articularis talaris posterior, 4-Trochlea fibularis, 5-Sulcus tendinis musculi peronei longi, 6-Processus lateralis, 7-Tuber calcanei, 8-Sustentaculum tali, 9-Facies articularis talaris anterior, 10-Processus medialis, 11-Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi, 12-Facies articularis cuboidea, 13-Lig. calcaneocuboideum plantare’nin tutunma yüzeyi 2.2.1.1.3. Os naviculare Kemik, oyuk eklem yüzü arkada, bu yüzün ucundaki sivri çıkıntı içte, bu çıkıntının tabanındaki çentikli yüz aşağıda olacak şekilde durur (10). Proksimal ve distal sıra tarsal kemikler arasında bulunan os naviculare, tarsal bölgenin medial tarafında bulunur. Ön tarafta os cuneiforme mediale, os cuneiforme intermedium ve os cuneiforme laterale ile arka yüzde ise konkav olan facies articularis talaris ile caput tali ile eklem yapan yüzleri bulunur. Ön yüzü hafif konveks olup iki vertikal çizgi ile üç bölgeye ayrılırken kemiğin üst yüzü konveks pürtüklü, alt yüzü ise düzensiz ve pürtüklüdür. İç yüzde tuberositas ossis 10 navicularis denilen bir çıkıntı bulunurken dış yüz düzensiz ve pürtüklü olup bazen os cuboideum ile eklem yapan bir eklem yüzü bulunur (11). Kemikleşme merkezi üç yaş civarlarında ortaya çıkar, nadiren iki kemikleşme merkezi olabilir ve bu duruma bağlı olarak iki parçalı (bipartia) görülebilir (13). Calcaneus hariç tüm tarsal kemiklerle eklem yapar. Os naviculare’nin tuberositas ossis navicularis kısmının üstünde bazen os tibiale externum adı verilen küçük bir kemik de bulunabilir (Şekil-4) (9). 2.2.1.1.4. Os cuboideum Üzerinde bir oluk ve bir kabartı bulunan pürtüklü yüz aşağıda, bu yüzdeki oluğa yakın olan çift eklem yüzü önde, yan yüzlerinden üzerinde eklem yüzü bulunmayan en dar yüzü ise dışa bakacak şekilde durur (10). Tarsal bölgenin dış tarafında bulunan os cuboideum önde IV. ve V. metatarsal kemiklerle, arkada ise calcaneus ile eklem yapar. Metatarsal kemiklerle eklem yapan ön yüzde vertikal bir kenar ile birbirinden ayrılan iki eklem yüzü bulunur. Bağların tutunduğu dorsal yüzü pürtüklüdür. Plantar yüzün ortasında ise transvers yönde uzanan bölümünde tuberositas ossis cuboidei adı verilen pürtüklü bir alan bulunur. Bu oluşumun ön tarafında bulunan oluğa sulcus tendinis musculi fibularis ismi verilir. Os cuboideum’un dış kenar yüzü, diğer yüzlerine oranla dar olup alt yüzdeki oluğun devamı niteliğinde derin bir çentik içerir. Arka yüzün alt kenarında dışa doğru olan ve calcaneus’un facies articularis cuboidea’sı ile eklem yapacak olan processus calcaneus bulunur. Bu yüzün iç-alt kısmı calcaneus’un altına doğru uzanarak calcaneus’u alt taraftan destekler. Os cuboideum’un geniş olan iç yüzünün orta ve üst kısımlarında bulunan oval eklem yüzleri os cuneiforme laterale ile eklem yapar. Bu yüzün arka kısmında bazen os naviculare ile eklem yapan küçük bir eklem yüzü bulunur (Şekil-4) (11). 2.2.1.1.5. Ossa cuneiformia Os cuneiforme mediale, os cuneiforme intermedium ve os cuneiforme laterale olmak üzere üç tane olan ossa cuneiformia üyeleri kama şeklindedirler. Arkada os naviculare, önde I., II. ve III. metatarsal kemikler ile eklem yaparlar. Bu üç kemikten en büyük olan os cuneiforme mediale’nin ince ve keskin kenarı ayağın dorsalinde, diğer ikisinin ise 11 plantar tarafta bulunur. Ayrıca os cuneiforme mediale’nin geniş olan yüzü aşağı, diğer iki kemiğin geniş olan yüzü ise yukarı bakar. En küçükleri olan os cuneiforme intermedium ortada bulunur. Dış tarafta bulunan os cuneiforme laterale dışta os cuboideum ile ve önde IV. metatarsal kemik ile eklem yapar. Os cuneiforme’nin böbrek şeklindeki eklem yüzü öne, keskin kenarı yukarı ve eklem yüzü olmayan yüzü içe; os cuneiforme intermedium’un keskin kenarı aşağı, ters L şeklindeki eklem yüzü içe; os cuneiforme laterale’in ise keskin kenarı aşağı, tek ve büyükçe olan eklem yüzünün bulunduğu taraf dışa bakacak şekilde yerleşmiştir (9). Os cuneiforme mediale, üç kemiğin en büyüğü olup os naviculare ve I. metatarsal kemik arasında ve ayağın iç tarafında bulunur. Os cuneiforme mediale, os naviculare, I. ve II. metatarsal kemikler ile eklem yapar. Geniş olan iç yüzü hemen derinin altında bulunur. Bağların bulunduğu yüzey ise pürtüklüdür. Dış yüzünün üst ve arka kenarında öne doğru yatmış L harfine benzeyen bir eklem yüzü bulunur. Bu eklem yüzü os cuneiforme intermedium’un aynı şekilde bulunan eklem yüzü ile eklem yapar. Bu eklem yüzünün geri kalan kısmı pürtüklüdür ve buralara bağlar tutunur. Os cuneiforme mediale’nin ön yüzü böbrek şeklinde olup I. metatarsal kemiğin böbrek şeklinde olan proksimal eklem yüzü ile eklem yapar. Os cuneiforme intermedium, üç kemiğin en küçüğü olup os cuneiforme mediale ve os cuneiforme laterale’in arasında yer alır. Os naviculare, os cuneiforme mediale, os cuneiforme laterale ve II. metatarsal kemik ile eklem yapar. Keskin kenarı ayak tabanına bakan os cuneiforme intermedium’un dorsal yüzü kare şeklindedir ve buraya bağlar tutunur. Üçgen şeklindeki yüzlerinden önde bulunanı II. metatarsal kemik ile arkada bulunanı ise os naviculare ile eklem yapar. İç yüzünde bulunan L şeklindeki eklem yüzü os cuneiforme mediale üzerindeki aynı şekildeki eklem yüzü ile eklem yapar. Eklem yüzünün dışında kalan alana bağlar tutunduğu için pürtüklüdür. Kemiğin dış yüzünün arka kısmındaki düz eklem yüzü, os cuneiforme laterale ile eklem yapar. Kemiğin plantar yüzü ise bağların tutunması nedeniyle pürtüklüdür. Os cuneiforme laterale, os naviculare, os cuneiforme intermedium, os cuboideum, III.. ve IV. metatarsal, bazen de II. metatarsal kemik ile eklem yapar. Dorsal yüzü dörtgen şeklindedir ve arka-dış köşesi arkaya doğru uzanmıştır. Kas ve kirişlerinin tutunduğu plantar kenarı yuvarlaktır. Kemiğin iç yüzünde biri önde diğeri arkada bulunan iki eklem yüzü bulunur. Bu yüzler os cuneiforme intermedium ile eklem yapar. Bazen öndeki eklem 12 yüzü ikiye bölünmüş halde bulunur ki bu durumda II. metatarsal kemik ile de eklem yapar. Kemiğin dış yüzü iç yüzüne nazaran daha geniştir ve orta kısımdan itibaren bir miktar arka-dış tarafa doğru bakar. Dış yüzde biri önde dörtgen şeklinde olup IV. metatarsal kemik ile eklem yapan diğeri arkada üçgen şeklinde olup os cuboideum ile eklem yapan iki adet eklem yüzü bulunur. Bu eklem yüzlerinin dışında kalan kısım ise bağların yapışması nedeni ile pürtüklüdür (Şekil-4) (11). WILLIAMS PL, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER LH. Grays Anatomy, Thirty-seventh edition, Churchill Livingstone Edinburgh London Melbourne and New York, page 452,453, 1989’dan uyarlanmıştır. Şekil-4 Os naviculare, os cuboideum ve ossa cuneiformia Os naviculare; 1-Talus ile eklem yüzü, 2-Tuberositas ossis navicularis, 3-Os cuneiforme mediale ile eklem yüzü, 4-Os cuneiforme intermedium ile eklem yüzü, 5-Os cuneiforme laterale ile eklem yüzü, 6-Os cuboideum ile eklem yüzü Os cuboideum; 1-Os naviculare ile eklem yüzü, 2-Os cuneiforme laterale ile eklem yüzü, 3-IV. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 4-V. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 5-Sulcus tendinis musculi fibularis longus, 6- Tuberositas ossis cuboidei, 7-Calcaneus ile eklem yüzü Os cuneiforme mediale; 1-I. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 2-M. tibialis anterior’un distal tutunma yüzeyi, 3-II. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 4-Os cuneiforme intermedium ile eklem yüzü, 5-Os naviculare ile eklem yüzü Os cuneiforme intermedium; 1-Os cuneiforme mediale ile eklem yüzü, 2-II. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 3-Os naviculare ile eklem yüzü, 4-Os cuneiforme laterale ile eklem yüzü Os cuneiforme laterale; 1-Os naviculare ile eklem yüzü, 2-Os cuneiforme intermedium ile eklem yüzü, 3-II. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 4-IV. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 5-III. metatarsal kemik ile eklem yüzü, 6-Os cuboideum ile eklem yüzü 13 2.2.1.2. Ossa metatarsi (Ossa metatarsalia) Sayıları beş adet olan ayak tarak kemikleri ince ve uzun şekilli olup ilk üç tanesi iç, son iki tanesi dış grup metatarsal kemikler olmak üzere incelenirler (Şekil-1) (9). Kısmen üç kenarlı ve üç yüzlü olan bu kemiklerin proksimal ucuna basis ossis metatarsi, distal ucuna caput ossis metatarsi denir. Yuvarlak olan corpus ossis metatarsi konveksliği dorsale bakan bir kavis gösterir (11). Basis ossis metatarsi yukarıya, caput ossis metatarsi aşağıya, corpus’un konkav yüzü aşağıya bakacak şekilde ve tuberositas ossis metatarsalis I ile V dış tarafa gelecek şekilde konumlanmıştır (9). Kama şeklinde olan proksimal kısımları hariç (birinci hariç), tarsal kemiklerle eklem yapmalarının yanı sıra, birbirleri ile de eklem yaparlar. Plantar yüzlerinde fleksor kasların tendonlarının geçtiği oluklar vardır. Caput metatarsale’nin yan taraflarında ise bağların tutunduğu çukurluklar bulunur (11). I. metatarsal kemik en kısa ve kalın olanıdır. Caput metatarsale’nin plantar yüzü bir kabartı ve iki oluk şeklinde iç yandaki daha büyük olacak şekilde iki eklem yüzüne ayrılmıştır. Bu yüzlere iki sesamoid kemik yerleşmiştir. I. ve V. metatarsal kemiklerin alt yüzünden dış yana ve aşağıya doğru uzanan kısa ve künt olan tümseklerden I. metatarsal’de olana tuberositas ossis metatarsalis primi, V. metatarsal’de olana tuberositas ossis metatarsalis quinti denir (12). Os metatarsale I, yürüme esnasında vücut ağırlığı üzerine daha fazla bindiği için en kalın, en kısa ve en sağlam olmasının yanı sıra proksimal eklem yüzünün böbrek şeklinde olması ile de tanınır. I. metatarsal kemik bazen II. metatarsal kemik ile de eklem yapar. Distal yüzü geniş olup sesamoid kemiklerin yerleşmiş olduğu iki oluk bulunur. Kemikleşmesi falankslara benzeyen bu kemikte kemikleşme, basis ve corpus’tan başlarken diğerlerinde distal uçtan başlar. I. metatarsal kemik bazen konjenital olarak kısa olabilir ve bu durumda ikinci parmak başparmaktan daha uzun görünür, bu duruma Morton parmağı denir (9). Os metatarsale II, metatarsal kemiklerin en uzun olanıdır. Proksimalde ossa cuneiformia’nın oluşturduğu çatalın içine girer. Proksimal ucu dorsal tarafta genişken plantar tarafta daha dar ve pürtüklüdür. Burada dört eklem yüzü bulunur. Birincisi proksimaldeki yüz olup, os cuneiforme intermedium ile eklem yapar. İkincisi medial yüzdedir ve os cuneiforme mediale ile eklem yapar. Üçüncü ve dördüncü eklem yüzleri ise dışta bulunup biri dorsal yüzde diğeri plantar yüzde bulunur. Bunlar da vertikal kenarlar ile ön ve arka olmak üzere iki yüze ayrılmıştır. Arka yüz os cuneiforme laterale ile ön yüz 14 ise III. metatarsal kemik ile eklem yapar. Bazen iç yüzde I. metatarsal kemik ile eklem yapan beşinci bir eklem yüzü de bulunabilir (11). Os metatarsale III, proksimal ucunda üçgen şeklinde bir eklem yüzü yer alır. Os cuneiforme laterale, II. ve IV. metatarsal kemiklerle eklem yapar (13). Os metatarsale IV, III. metatarsal kemikten daha kısadır. Dörtgene benzeyen proksimal yüzü os cuboideum ile eklem yaparken, iç yüzündeki iki eklem yüzünden öndeki III. metatarsal kemik ile arkadaki ise os cuneiforme laterale ile eklem yapar. Bunların yanı sıra dışta bulunan eklem yüzü ise V. metatarsal kemik ile eklem yapar (11). Os metatarsale V, basis metatarsalis’in dış tarafında bulunan tuberositas ossis metatarsalis quinti oluşumu ile tanınabilir. Bu çıkıntı bazen os vesalinum denilen ayrı bir kemik olarak da gelişebilir (9). Proksimalde os cuboideum ve iç tarafta bulunan tek eklem yüzü ile de IV. metatarsal kemikle eklem yapar (Şekil-1) (11,13). 2.2.1.3. Ossa digitorum (Phalanges) Başparmakta (hallux) phalanx proximalis ve phalanx distalis olmak üzere iki, diğerlerinde ise phalanx proximalis, phalanx media ve phalanx distalis olmak üzere üçer kemik vardır (Şekil-1). Phalanx distalis’lerin ön uçlarının alt yüzünde tuberositas phalangis distalis denilen kabartı bulunur. Bir phalanx proximalis’in arka ucuna basis phalangis, cismine corpus phalangis, distal ucuna caput phalangis denir. Basis’i caput metatarsale ile eklem yapar. Corpus’un üst yüzü dışbükey alt yüzü içbükeydir. Caput’u phalangis media ile eklem yapar. Phalanx proximalis’de tam olarak belirgin olmayan bu bölümler phalanx media ve phalanx distalis’te de vardır (Şekil-1) (8). 2.2.1.4. Ossa sesamoidea Çoğunlukla os metatarsale I’in ön ucunun alt yüzünde her ikisi de oval biçimli ve iç yandaki dış yandakinden daha küçük olan iki sesamoid kemik bulur. Bazen de hallux’un iki falanksının arasındaki eklem yerinde de ufak bir sesamoid kemik bulunur. Nadiren de olsa os metatarsale II ve os metatarsale V’in de alt ön ucunda bir veya iki tane sesamoid kemik bulunur (12). 15 2.2.1.5. Ayak Kemiklerinin Kemikleşme Zamanları Tarsal kemiklerden calcaneus iki, diğerleri ise tek merkezden kemikleşir. Intrauterin hayatın 6. ayında os calcaneus, 7. ayında os talus ve 9. ayında os cuboideum kemikleşmeye başlar. Doğumdan sonra 1. yılda os cuneiforme laterale, 3 yılda os cuneiforme mediale, 4. yılda os cuneiforme intermedium ve os naviculare kemikleşmeye başlar. Os calcaneus’un epifizinde 10. yılda başlayan ikinci kemikleşme, puberteden sonra diğer bölüm ile kaynaşır. Os talus’un tuberculum laterale processus posterioris’i ayrı bir merkezden kemikleşebilir ve bu gibi durumlarda os trigonum denilen ayrı bir kemik olarak görülür. Metatarsal kemiklerin her biri iki merkezden kemikleşir. I. metatarsal kemikte bunlardan biri corpus’ta diğeri basis’te görülür. Oysaki diğer dört metatarsal kemikte biri corpus’ta diğeri caput’ta bulunur. Kemikleşme şekline bakılacak olursa birinci metatarsal kemik parmak kemiklerine benzemektedir. Bu sebepten dolayı os metatarsale I’i parmak kemiği olarak da kabul edenler vardır. Buna göre her parmakta üçer phalanx bulunurken sadece dört adet metatarsal kemik vardır denilmektedir. Corpus’larda kemikleşme 7-9. haftada başlar ve uçlara doğru uzanır. Os metatarsale I’in tabanında 3. yılda başlar ve 18- 20. yıllarda corpus’a doğru ilerlediği görülmektedir. Diğer metatarsal kemiklerin caput’larında 5-8. yılda başlar ve 18-20. yılda corpus’a doğru ilerler. Falankslar, ilki 10. haftada corpus’unda, diğeri 4. ve 10. yıllar arasında basis’inde olmak üzere iki merkezden kemikleşir (11,15). 2.2.2. Eklemler 2.2.2.1. Articulatio talocruralis Ginglymus tipi bir eklem olan ve ayak bileği eklemi de denilen eklemin ayak iskeletini bacağa bağlayan konkav yüzünü tibia’nın distal ucundaki facies articularis inferior ve facies articularis malleoli (tibialis) ile fibula’nın distal ucundaki facies articularis malleoli (fibularis) ve iki kemiği birbirine bağlayan transvers bağların oluşturduğu kemik çatal oluşturur. Konveks eklem yüzünü ise talus’un üst yüzünde bulunan trochlea tali oluşturur. Trochlea tali ön-arka yönde konveks, iç-dış yönde ise konkav bir şekle sahipken, önde geniş, arkada ise daha dardır. Kemik çatal da buna uygun olarak önde geniş arkada daha 16 dar olacak şekildedir. Tibia’nın malleolus medialis’indeki talus ile eklem yapacak yüzü biraz yukarıdadır ve virgül şeklindedir. Dış yan taraftaki eklem yüzü üçgen şeklindedir. Tüm eklem yüzleri hiyalin kıkırdak ile kaplıdır (Şekil-5, 7,8). Capsula articularis, her iki eklem yüzünün yakınlarına tutunup ön tarafta biraz daha aşağı uzanarak talus boynuna yapışır, yan taraflarda ise malleolus medialis ve malleolus lateralis’in üzerini örtmez. Eklem kapsülü ön tarafta ince ve geniş bir yaprak şeklindedir ve buradan geçen kas kirişlerinin kılıfları ile kaynaşmıştır. Ayağın fazla yukarı kaldırılması sırasında kapsülün eklem aralığında sıkışmasını önler. Arka tarafta ise oldukça ince olup lifleri transvers yönde seyreder ve konkav eklem yüzünde iki kemik arasında transvers uzanan bağlar ile devam eder. Membrana synovialis, fibröz kapsülün iç yüzünü tamamen döşer ve eklem boşluğu tibia ile fibula arasında devam eder. Lig. collaterale mediale (lig. deltoideum), üçgen şeklinde olan kuvvetli bir bağdır. Üçgenin tepe kısmı yukarıda olup malleolus medialis’in ön ve arka kenarı ile tepesine tutunur. Bağın lifleri, yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabaka oluşturur. Yüzeyel tabaka liflerinden önde bulunan ve aşağı-öne doğru uzanarak tuberositas ossis navicularis’e tutunan ve aşağıda lig. calcaneonaviculare plantare ile kaynaşan kısmına pars tibionavicularis denir. Yüzeyel tabakanın ortasında hemen hemen vertikal uzanan ve aşağıda calcaneus’un sustentaculum tali kısmına tutunan liflerine pars tibiocalcanea denir. Yüzeyel tabakanın arka bölümünde talus’un iç yüzü ve tuberositas mediale’sine tutunan pars tibiotalaris posterior’u bulunur. Derin tabaka liflerini, malleolus medialis’in tepesi ile talus’un iç yüzünün ön tarafı arasında uzanan pars tibiotalaris anterior oluşturur (Şekil- 5) (11). Lig. collaterale mediale, ayağın aşırı eversiyonunu önlerken dorsal ve plantar fleksiyonları da sınırlandırır. Ayakta bulunan arcus longitudinalis mediali pedis’in de devamlılığına önemli katkısı vardır (13). Ayrıca ön bölümü abduksiyonu sınırlandırır (9). Lig. collaterale laterale, ayağın aşırı inversiyonunu önleyen geniş bir bağ olup malleolus lateralis ile talus arasında uzanan lig. talofibulare anterius ve lig. talofibulare posterius ile malleolus medialis ve calcaneus arasında uzanan lig. calcaneofibulare adı verilen bağlar tarafından oluşturulmuştur (13). Lig. talofibulare anterius, eklemin dış tarafında bulunan bağların en kısası olup malleolus lateralis’in alt ucundan talus’a uzanan yatay seyirli liflerden oluşur. 17 Lig. talofibulare posterius, üç bağın en kuvvetlisi ve en derinde olanıdır. Fossa malleolaris lateralis’in arka kısmından horizontal olarak iç tarafta talus’un processus lateralis’ine tutunur. Lig. calcaneofibulare ise üç bağın en uzun olanıdır. Malleolus lateralis’in alt ucundan aşağı-arkaya doğru uzanan yuvarlak bir kordon şeklindeki bu bağ, calcaneus’un dış yüzüne tutunur (11). Art. talocruralis’in ginglymus tipi bir eklem olması sebebiyle tek yönde hareket serbestliği vardır ve çok kuvvetli yan bağları vardır. Travmatik olarak zorlandığında yapısal özellikleri nedeniyle bağlarda kopma olmaz ise tutunduğu oluşumlardan olan malleolus lateralis’in kırıkları görülebilir. Fonksiyonel açıdan trochlea tali üzerinden geçen transvers eklem üzerinde dorsal ve plantar fleksiyon yaptırır. Bu hareketlerin toplam açısal değeri kişiden kişiye değişmekle beraber ortalama 65o’dir (40o–90o). Dorsal fleksiyon daha kısıtlı olup yaklaşık 20o ile 30o arasındadır. Yanlarda bulunan bağların çok kuvvetli olması ile beraber, aynı zamanda az da olsa uzamaları sebebiyle ayak kısıtlı olmakla beraber yan hareketler de yapabilir (9,11). Lig. collaterale mediale’nin orta bölümü ile lig. calcaneofibulare bacak kemiklerini ayak kemiklerine sıkı bir şekilde tespit eder ve belirli bir noktadan sonra hareketleri sınırlandırır. Lig. collaterale mediale’nin ön ve arka kısımları ise ayağın dorsal ve plantar fleksiyonunu sınırlandırırken ön kısım aynı zamanda abduksiyonu da kısıtlar. Lig. talofibulare posterius, lig. calcaneofibulare ile birlikte ayağın arkaya kaymasını önlediği gibi, konkav eklem yüzünü de genişletir. Lig. talofibulare anterius ise ayağın öne kaymasını engellerken aynı zamanda plantar fleksiyonu da kısıtlar (11). Eklemin beslenmesi, a. (arteria) tibialis anterior’un r. (ramus) malleolaris anterior lateralis ve r. malleolaris anterior medialis dalları ile ve a. fibularis’in Rr. (rami) malleolares laterales’i tarafından gerçekleştirilir. Venöz drenajı ise arterleri ile aynı isimde olan ve beraber seyreden venler tarafından gerçekleştirilir. Innervasyonunu ise n. tibialis ve n. fibularis profundus’un dalları sağlar (9,11,13). 2.2.2.2. Articulationes pedis Ayak iskeletinde bulunan tarsal kemikler birbirleri ile plana grubu sinoviyal eklemler ile bağlanırlar. Bu eklemlerde doğrudan bir eksen bulunmaz ve eklemleri oluşturan 18 kemikler sınırlı kayma hareketi yaparak ayağın bütününün hareketini sağlamış olurlar. Eklemler genellikle ekleme katılan kemiklerin isimleri ile adlandırılır. Ayak iskeletini oluşturan kemiklerin ve aralarındaki eklemlerin özel bir biçimde dizilmesi sonucu ayağa gelen yükün ön ve arka tarafa eşit dağılmasını sağlayan ayak arkusları oluşur. Bu arkusların devamlılığının korunamaması sonucu ise düztabanlık (pes planus) ortaya çıkar. Ayak arkuslarının devamlılığının sağlanmasını ise kemikler arası uzanan ligamentler ve bu kemiklere tutunan kas kirişleri sağlar (13). 2.2.2.2.1. Articulatio subtalaris Talus ile calcaneus eklem kapsülleri ve boşlukları birbirinden ayrı olan iki eklem yapar (Şekil-8). Ön tarafta bulunan eklem, art. talocalcaneonavicularis’in bir parçasıdır. Arka tarafta ise calcaneus’un facies articularis talaris posterior’u ile talus’un facies articularis calcanea posterior’u arasında plana grubuna dâhil olan art. subtalaris adı verilen eklem bulunur. Capsula articularis, eklem yüzü kenarına tutunarak eklemi tamamen saran ve büyük bir kısmı kısa liflerden oluşan eklem kapsülüdür. Fibröz kapsülü oluşturan lifler, yüzeyel ve derin olmak üzere iki tabakadan oluşmaktadır. Bu iki tabaka arasında zayıf bir bağ dokusu bulunur. Fibröz kapsülün iç yüzü tamamen membrana synovialis ile döşeli olup diğer eklem boşlukları ile bağlantısı yoktur. Lig. talocalcaneare plantare laterale, kısa ve kuvvetli liflerden oluşup, lig. calcaneofibulare’nin liflerine paralel fakat daha derinde, talus ile calcaneus arasında yukarıdan aşağıya doğru, önden arkaya doğru meyilli olarak seyreden liflerden oluşmaktadır. Lig. talocalcaneare plantare mediale, kısa bir seyri olup talus’un tuberculum mediale’sini calcaneus’un sustentaculum tali’sinin arka bölümüne bağlar. Lifleri ise lig. calcaneonaviculare plantare ile karışır. Lig. talocalcaneare posterius, kısa bir bant şeklinde calcaneus’tan talus’a doğru, arka tarafta, yelpaze şeklinde dağılarak uzanır. Talus’un tuberculum laterale’sini, calcaneus’un üst-dış tarafına bağlar. 19 Lig. talocalcaneare anterius, talus boynundan calcaneus’un üst yüzüne uzanıp art. talocalcaneonavicularis’in arka sınırını oluşturur. Aynı zamanda bu bağ lig. interosseum anterior olarak da adlandırılır. Lig. talocalcaneare interosseum (Şekil-7) ortalama 2,5 cm. eninde olup talus ile calcaneus’u birbirine bağlayan en kuvvetli bağdır. Ön ve arka olmak üzere kısmen iki yaprak şeklinde olan bağ, sinus tarsi içerisinde bulunur. Ön yaprak art. talocalcaneonavicularis’in, arka yaprak ise art. subtalaris’in fibröz kapsülünün yapısına katılır. Eklemin tek başına hareketinden daha çok art. talocalcaneonavicularis ile birlikte hareketinden söz edilebilir. Tek başına yapabileceği hareket, kısmen kayma hareketidir (16). 2.2.2.2.2. Articulatio talocalcaneonavicularis Os naviculare ile calcaneus ve talus’un ön parçaları arasında oluşan plana grubu bir eklemdir. Eklemi, os naviculare’nin konkav arka yüzü ile caput tali arasında oluşan eklemle birlikte talus ve calcaneus’un ön yarıları arasındaki facies articularis anterior ve facies articularis media ile facies articularis calcanea anterior ve media arasında oluşan eklemler oluşturur. Ayrıca bu ekleme caput tali’yi alttan destekleyen lig. calcaneonaviculare plantare’nin üst yüzü de katılır. Lig. talocalcaneum interosseum ile kaynaşmış olan arka bölümünde daha kalın olan bir capsula articularis bulunur (11). Lig. bifurcatum, os naviculare, os calcaneus ve ossa cuboideum’un dorsal yüzünü birbirine bağlayan güçlü bir bağ olup arcus pedis longitudinalis lateralis’i destekler (9). Lig. talocalcaneum laterale, processus lateralis tali’den aşağı, arkaya doğru uzanarak calcaneus’un dış yüzüne yapışır. Lig. talocalcaneum mediale, talus üzerinde tuberculum mediale’den calcaneus’un iç yüzü üzerinde sustentaculum tali arkasına doğru uzanır (8). Lig. talonaviculare, geniş ve ince bir bant şeklinde olup talus boynunu os naviculare’nin dorsal yüzüne bağlar. Bu bağı lig. calcaneonaviculare alttan, lig. bifurcatum’un bir bölümü olan lig. calcaneonaviculare ise dış taraftan destekler. Ekstensor kas kirişleri bu bağın üstünden geçer. 20 Art. talocalcaneonavicularis, art. subtalaris ile birlikte hareket edebilir. Plana grubuna dahil olan ekleme katılan kemikler eklemin kuvvetli bağlarının sınırlandırması sebebiyle birbiri üzerine kısıtlı olarak kayma hareketi yapar (16). 2.2.2.2.3. Articulatio tarsitransversa Chopart eklemi de denilen art. tarsitransversa, talus başı ile os naviculare arasındaki art. talocalcaneonavicularis’in bir bölümü ile calcaneus’un ön tarafı ve os cuboideum arasında oluşan art. calcaneocuboidea’nın birlikte oluşturduğu bir eklemdir. Art. tarsitransversa’nın kendine ait bir boşluğu ve kapsülü yoktur. Ayağın fleksiyon, ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon karışımı bir hareket yapmasına yardımcı olur. Calcaneus os naviculare ile eklem yapmaz ancak lig. bifurcatum’un bir parçası olan lig. calcaneonaviculare ve lig. calcaneonaviculare plantare ile birbirine bağlanır. Lig. calcaneonaviculare’nin dorsal lifleri calcaneus’un dorsal yüzünü os naviculare’ye bağlarken kalın ve üçgen şekilli olan lig. calcaneonaviculare plantare sustentaculum tali’nin ön kenarını os naviculare’nin alt yüzüne bağlar. Daha geniş olan ve medial lifleri lig. deltoideum ile kaynaşmış olan lig. calcaneonaviculare plantare sadece iki kemiği birbirine bağlamakla kalmaz aynı zamanda caput tali’yi de alttan destekler ve böylece ayak kubbesinin korunmasında görev alır (Şekil-5,6) (16-18). 2.2.2.2.4. Articulatio calcaneocuboidea Calcaneus’un ön tarafındaki facies articularis cuboidea ile os cuboideum’un facies articularis calcanea’sı arasında oluşan plana grubu bir eklemdir. Capsula articularis, tam teşekkül etmemiştir ve diğer bağlar tarafından kuvvetlendirilmiştir. İç yüzü membarana synovialis ile döşelidir ve diğer eklemlerin boşlukları ile bağlantısı yoktur. Lig. calcaneocuboideum dorsale, fibröz kapsülün dorsal tarafta kalın olan kısmıdır. Lig. bifurcatum, calcaneus’un dorsal kısmından başlayan bu bağ birincisi os cuboideum’a uzanan lig. calcaneocuboideum diğeri de os naviculare’ye ulaşan lig. calcaneonaviculare olmak üzere iki huzme halinde ön tarafa doğru uzanır. 21 Lig. plantare longum (long plantar ligament, uzun plantar ligament) (Şekil-5,6) tarsal bölgedeki en uzun bağ olup calcaneus’un taban kısmındaki tuber calcanei’nin ön kısmından başlar, derin ve yüzeyel lifler şeklinde ayağın ön tarafına doğru uzanır. Yüzeyel lifleri uzundur ve II, III, IV, ve V. metatarsal kemiklere, derin lifleri ise tuberositas ossis cuboidea’ya tutunur. Aynı zamanda derin bağları os cuboideum’un altındaki oluğu kapatarak m. fibularis longus’un kirişinin geçtiği bir kanala dönüşür. Lig. calcaneocuboideum plantare (short plantar ligament, kısa plantar ligament) (Şekil-6) lig. plantare longum’un derininde bulunup calcaneus’un alt yüzünün ön tarafı ile os cuboideum’un altındaki oluğun arka tarafı arasında uzanan kısa ve kalın bağdır (16,18,19). 2.2.2.2.5. Articulatio cuneonavicularis Os naviculare, önünde bulunan os cuneiforme mediale, os cuneiforme intermedium ve os cuneiforme laterale ile kısa ve kalın bağlar olan ligg. (ligamenta) cuneonavicularia dorsalia aracılığı ile üstten ve ligg. cuneonavicularia plantaria aracılığı ile alttan bağlanarak eklem yapar. Her ne kadar os naviculare’nin ön yüzü transvers yönde konveks olsa da eklemin tipi planadır ve sınırlı olarak kayma hareketi yapar (16,17). 2.2.2.2.6. Articulatio cuboideonavicularis Genellikle art. fibrosae grubu bir eklem olarak kabul edilir. Os naviculare’den aşağı-dışa doğru uzanan lig. cuboideonaviculare dorsale, transvers bir seyirle iki kemiği alttan birbirine bağlayan lig. cuboideonaviculare plantare ve iki kemiğin birbirine bakan yüzlerinde transvers olarak seyreden bağlardan oluşmuştur. Kuvvetli bağlar içermesi sebebiyle sınırlı olarak kayma hareketi yapar. 22 2.2.2.2.7. Articulationes intercuneiformes - Articulatio cuneocuboidea Ossa cuneiformia ve os cuboideum arasında bulunan plana grubu bir eklemdir. Kemikler, birincisi os cuneiforme mediale ve os cuneiforme intermedium arasında, ikincisi os cuneiforme intermedium ve os cuneiforme laterale arasında, üçüncüsü de os cuneiforme laterale ve os cuboideum arasında uzanan bağlar ile bir arada tutulurlar. Bu kemikleri birbirine bağlayan bağlar; ligg. intercuneiformia dorsalia, ligg. intercuneiformia plantaria ve bu kemikler arasında kıkırdak doku bulunmayan bölgelerde transvers yönde uzanan ligg. intercuneiformia interossea olmak üzere 3 çeşittir. Bu bağlar yardımı ile kemikler sınırlı olarak kayma hareketi yapacak şekilde bağlanırlar. 2.2.2.2.8. Articulationes tarsometatarsales Lisfrank eklemi de denilen eklem, ossa cuneiformia ve os cuboideum ile bu kemiklerin ön tarafında bulunan beş adet metatarsal kemik arasında oluşan plana grubu eklemdir. I. metatarsal kemik, os cuneiforme mediale ile eklem yaparken II. metatarsal kemik kısa olan os cuneiforme intermedium ile eklem yapar; ancak kemiğin kısa olması nedeni ile biraz daha içe doğru uzanarak yan tarafları ile os cuneiforme mediale ve os cuneiforme laterale ile de eklem yaparken, III. metatarsal kemik os cuneiforme laterale ile IV. metatarsal kemik os cuneiforme laterale ve os cuboideum ile eklem yapar. V. metatarsal kemik ise sadece os cuboideum ile ayrı ayrı kapsülle sarılacak şekilde eklem yapar. Lig. tarsometatarsalia dorsalia, lig. tarsometatarsalia plantare ve lig. tarsometatarsalia interossea olmak üzere 3 temel bağı vardır (16). 2.2.2.2.9. Articulationes intermetatarsales Metatarsal kemiklerin tabanları arasında her bir metatarsal kemiği diğerine bağlayan, sınırlı hareket kabiliyetine sahip her biri ayrı eklem kapsülü ile sarılmış olan plana grubu bir eklemdir. Lig. metatarsalia dorsalia, lig. metatarsalia plantare ve lig. metatarsalia interossea olmak üzere 3 temel bağı vardır (17). 23 2.2.2.2.10. Articulationes metatarsophalangeae Metatarsal kemiklerin konveks olan distal uçları ile birinci falanks kemiklerinin konveks olan proksimal uçları arasında oluşan ve elipsoid grubu eklemler gibi hareket eden eklemdir. Capsula articularis, her bir eklemi saracak şekilde oluşmuştur ve dorsal yüzü plantar yüzüne göre nispeten zayıftır. Ligg. plantaria ve ligg. collateralia ile kaynaşmış durumdadır. Ligg. plantaria fibröz yapılı olup oldukça sıkıdır. Yan taraflardan ligg. collateralia ile kaynaşarak eklemi alttan destekler. Lig. metatarsale transversum profundum, ligg. plantaria’yı birbirine yatay olarak bağlayan dört adet kısa, geniş ve yassı bağdır. Ligg. collateralia, metatarsal kemiklerin yan taraflarının dorsal’inden başlayıp plantar tarafa doğru uzanarak birinci falanks’ın tabanının yanlarına tutunan yuvarlak ve kuvvetli bağdır. 2.2.2.2.11. Articulationes interphalangeales pedis Bir falanksın proksimali ile diğer falanksın distali arasında kurulan ginglymus tipi eklemler olup fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapabilirler. Eklemlerin desteklenmesi ligg. collateralia ve ligg. plantaria tarafından sağlanır (16). 24 WILLIAMS PL, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER LH. Grays Anatomy, Thirty-seventh edition, Churchill Livingstone Edinburgh London Melbourne and New York, page 534, 1989’dan uyarlanmıştır. Şekil-5 Ayak bileği iç taraf bağları 1-Ligamentum deltoideum, 2- Ligamentum talonaviculare, 3- Ligamentum cuneonaviculare dorsale, 4-Pars tibiotalaris posterior, 5- Ligamentum talocalcaneum mediale, 6- Ligamentum talocalcaneum posterior, 7- Ligamentum plantare longum, 8- Ligamentum calcaneonaviculare, 9- Ligamentum calcaneocuboideum plantare, 10- Ligamentum cuneonaviculare mediale, 11-Capsula articularis WILLIAMS PL, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER LH. Grays Anatomy, Thirty-seventh edition, Churchill Livingstone Edinburgh London Melbourne and New York, page 540, 1989’dan uyarlanmıştır. Şekil-6 Ayak tabanı bağları 1- Ligamentum intermetatarsale plantare, 2- Ligamentum calcaneocuboideum plantare, 3-Tendo musculi fibularis longus, 4- Ligamentum plantare longum, 5-Tendo musculi tibialis posterior, 6- Ligamentum calcaneonaviculare, 7- Ligamentum cuboideonaviculare plantare, 8- Ligamentum cuneonaviculare plantare, 9-Tendo musculi tibialis anterior, 10- Ligamentum tarsometatarsale plantare, 11-Tendo musculi fibularis longus 25 GRAY H. Anatomy of the Human Body, 20th edition thoroughly rev. and re-edited by Warren H. Lewis Philadelphia: Lea & Febiger, fig.360, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/.’den uyarlanmıştır. Şekil-7 Kemikler arası eklemlerin kesitsel görüntüsü 1- Ligamentum talocruralis, 2- Ligamentum talofibulare, 3- Ligamentum talocalcaneum interosseum, 4- Ligamentum collaterale mediale (Ligamentum deltoideum) GRAY H. Anatomy of the Human Body, 20th edition thoroughly rev. and re-edited by Warren H. Lewis Philadelphia: Lea & Febiger, fig.357, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/.’den uyarlanmıştır. Şekil-8 Articulatio talocruralis ve articulatio subtalaris’in kesitsel görüntüsü 1-Malleolus medialis, 2- Ligamentum collaterale mediale (Ligamentum deltoideum), 3-Tendo musculi tibialis posterior, 4-Tendo musculi flexor digitorum longus, 5-Tendo musculi flexor hallucis longus, 6-arteria, vena, nervus plantaris medialis, 7-Musculus quadratus plantae, 8- Musculus abductor hallucis, 9- arteria, vena, nervus plantaris lateralis, 10- Musculus flexor digitorum brevis, 11-Syndesmosis tibiofibularis, 12-Malleolus lateralis, 13- Ligamentum calcaneofibulare, 14- Ligamentum talocalcaneum interosseum, 15-Tendo musculi fibularis brevis, 16-Tendo musculi fibularis longus, 17- Musculus abductor digiti minimi 26 2.2.3. Ayak Bileği ve Ayak Fasyası Bacakta bulunan fascia profundus, fascia cruris olarak isimlendirilip ayak bileğinde ilave fibröz bantlarla takviye edilir ve bölgedeki kas kirişlerinin geçeceği şekilde kanallar oluşturarak kemiklere bağlanır. Kas kirişlerinin pozisyonlarını koruyan bu kalınlaşmış bantlar; ekstansor kaslar için iki, fibular kaslar için iki ve fleksor kaslar için bir olmak üzere toplam beş adet retinaculum meydana getirir (Şekil-9). Retinaculum musculorum extensorum superius dış yanda fibula’nın, iç yanda ise tibia’nın distal kısmına tutunur. Derin kısmından m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. fibularis tertius, m. tibialis anterior’un kirişleri, a. tibialis anterior, v. tibialis anterior ve n. fibularis profundus geçer. Retinaculum musculorum extensorum inferius, Y harfine benzeyen bir lif demeti şeklindedir. İç yana doğru uzanan bu retinakulum, m. fibularis tertius yakınlarında derin ve yüzeyel olmak üzere iki yaprağa ayrılır. Derin yaprak m. fibularis tertius ile m. extensor digitorum longus’un derininden diğeri ise yüzeyelinden geçerek tekrar birleşirler. Birleşen bu yapraklar Y’nin kollarını oluşturacak şekilde üst ve alt olmak üzere iki huzmeye ayrılır. Üst huzme iç yana ve yukarı doğru uzanarak malleolus medialis’e tutunurak m. extensor hallucis longus ve nörovasküler yapılarının üstünden geçer. M. tibialis anterior’un kirişini iki yaprağa ayrılıp sarar. Alt huzme m. extensor hallucis longus, m. tibialis anterior ve nörovasküler yapıların yüzeyinden geçerek aponeurosis plantaris’in iç kenarına tutunur. Retinaculum musculorum fibularium superius, fibula’nın distal ucu ile calcaneus’un dış yüzü arasında uzanır ve derininden m. fibularis longus ve m. fibularis brevis’in kirişleri geçer. Retinaculum musculorum fibularium inferius, retinaculum musculorum extensorum inferius’un arka alt ucunun calcaneus’un dış yanına tutunan devamı şeklindedir. Retinaculum musculorum flexorum (lig. lacinatum) kuvvetli bir bant olup malleolus medialis’in iç kısmından calcaneus’un iç yüzüne uzanır. Yukarıda fascia cruris ile altta aponeurosis plantaris ve m. abductor hallucis’in başlangıç kısmı ile devamlıdır. Dört adet kanal oluşturur. İçten dışa doğru birinci kanaldan m. tibialis posterior’un kirişi, ikinci kanaldan m. flexor digitorum longus’un kirişi, üçüncü kanaldan n. tibialis ile a. ve v. tibialis posterior, dördüncü kanaldan m. flexor hallucis longus’un kirişi geçer. (20). 27 Ayak derisinin kalınlığı bölgelere göre belirli farklılıklar gösterir. Ayağın dorsal yüzünün derisi plantar yüzün derisine nazaran daha ince ve narindir. Ayak tabanının topuk bölgesinde, ayağın dış kenarı ve iç kenarında bulunan iki metatarsal kemiğin alt kısmında deri tabakası kalındır. Vücut ağırlığının taşınması ve yere temas ilişkisine bağlı olarak deri altı facia superficialis (subkutanöz tabaka) ve facia profunda olmak üzere iki bölüme ayrılır. Facia profunda ayağın dorsal yüzünde incedir ve retinaculum musculorum extensorum inferius ile devam eder. Ayağın yan ve arka tarafındaki derin fasya ise ayağı bir bütün halinde tutan ve arcus longitudinalis medialis pedis’i destekleyen aponeurosis plantaris’i oluşturan fascia plantaris ile devamlılık gösterir. Ayağın orta ve ön kısımlarında, dikey intermusküler bölmeler aponeurosis plantaris’in kenarından I, ve V. metatarsal kemikler boyunca derinlere ilerleyerek ayak tabanında üç kompartman oluştururlar. İç kompartman, daha ince olan fascia plantaris medialis ile örtülmüştür. M. abductor hallucis, m. flexor hallucis brevis, m. flexor hallucis longus’un tendonu, nervus plantaris medialis ve damarları içerir. Orta kompartman, aponeurosis plantaris’in kalın olan kısmı ile örtülüdür. İçerisinde m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis longus’un tendonu, m. flexor digitorum’un tendonu, m. quadratus plantae, mm. lumbricales, m. adductor hallucis, nervus plantaris lateralis ve damarlar bulunur. Dış kompartman ise ince yapılı olan fascia plantaris lateralis ile örtülü olup m. abductor digiti minimi ve m. flexor digiti minimi brevis’i içerir. Dördüncü kompartman, fascia interosseus plantaris ve fascia interosseus dorsalis tarafından sarılmış olan ayağın interosseus kompartmanıdır. Beşinci kompartman ayağın dorsal kompartmanı olup fascia dorsalis ile tarsal kemikler arasında ve ön ve orta ayağın fascia dorsalis interosseus’u arasında bulunur. İçerisinde m. extensor hallucis brevis, m. extensor digitorum brevis ve ayağın dorsalinde bulunan nörovasküler yapılar yer alır. 28 WILLIAMS PL, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER LH. Grays Anatomy, Thirty-seventh edition, Churchill Livingstone Edinburgh London Melbourne and New York, page 651,652, 1989’dan uyarlanmıştır. Şekil-9 Ayak bileğinden geçen tendonlar 1-Musculus tibialis anterior, 2- Musculus extensor digitorum longus, 3- Musculus extensor hallucis longus, 4- Musculus extensor digitorum brevis, 5- Musculus fibularis longus, 6- Musculus fibularis brevis, 7- Musculus fibularis longus, 8-Tendo calcanei, 9- Musculus tibialis posterior, 10- Musculus flexor digitorum longus, 11- Musculus flexor hallucis longus, 12- Bursa 2.2.4. Ayak Kasları Ayakta 14 tanesi plantar yüzde, 2 tanesi dorsal yüzde ve 4 tanesi intermedial yerleşimli olan toplam 20 adet kas bulunur. Ayağın plantar yüzünde dört tabaka içinde bulunacak şekilde dizilmiş olan ayak tabanı kasları ayakta durmak ve ayak kubbesinin devamlılığını sağlamak için grup halinde çalışırlar (17). 2.2.4.1. Ayak Sırtındaki Kaslar Ayağın dorsal yüzünde m. extensor digitorum brevis ve m. extensor hallucis brevis olmak üzere iki kas bulunur. M. extensor digitorum brevis: Kısa ve basık olup calcaneus tarafındaki kısmı kalındır. Önde ince olan ve dört kirişe ayrılan bu kas ekstensor kas kirişlerinin altındadır. Calcaneus’ta sinus tarsi ve yakınlarına yapışan retinaculum musculorum extensorum inferius’un dış kısmından başlayıp II-IV. falankslarda m. extensor digitorum longus’un tendonlarının yan taraflarında sonlanır. N. fibularis profundus tarafından innerve edilen kas art. metatarsophalangeales ve art. interphalangealis pedis’e ekstansiyon yaptırır ve m. extensorum digitorum longus’a yardım eder (11,17,19,20). 29 M. extensor hallucis brevis: Proksimal tutunma yeri m. extensor digitorum brevis ile aynı olan kasın distal tutunma yeri birinci parmağın proksimal falanksıdır. N. fibularis profundus tarafından innerve edilen kas art. metatarsophalangea’da başparmağın ekstansiyonuna ve m. extensor hallucis longus’a yardım eder (17). Bazı sınıflandırmalarda ise bu kas m. extensor digitorum brevis’in başparmağa uzanan parçası olarak nitelendirilmektedir (11,19,20). 2.2.4.2. Ayak Tabanındaki Kaslar 2.2.4.2.1. Birinci Tabaka Kasları Ayağın birinci tabakasında m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis ve m. abductor digiti minimi olmak üzere üç adet kas bulunur (Şekil-10). M. abductor hallucis: Tuber calcanei’nin iç tarafında bulunan çıkıntısından, retinaculum musculorum flexorum ve aponeurosis plantaris’den başlayıp ayağın iç kenarı boyunca uzanarak birinci parmağın proksimal falanksının tabanının iç tarafında sonlanır. N. plantaris medialis tarafından innerve edilen kas birinci parmağa abduksiyon ve fleksiyon yaptırır. M. flexor digitorum brevis: Tuber calcanei’nin iç tarafında bulunan çıkıntısından, aponeurosis plantaris ve intermusküler bölmeden başlayıp dış yanda bulunan dört parmağın orta falanks’larının her iki tarafında sonlanır. N. plantaris medialis tarafından innerve edilen kas dış tarafta bulunan dört parmağa fleksiyon yaptırır. M. abductor digiti minimi: Tuber calcanei’nin iç ve dış tarafında bulunan çıkıntılardan, aponeurosis plantaris ve intermusküler bölmeden başlar ve ayağın dış kenarı boyunca uzanarak beşinci parmağın proksimal falanks tabanının dış tarafında sonlanır. Diğer birinci tabaka kaslarından farklı olarak n. plantaris lateralis tarafından innerve edilir. Beşinci parmağa abduksiyon ve fleksiyon yaptırır (11,17,20). 30 2.2.4.2.2. İkinci Tabaka Kasları İkinci tabakada m. quadratus plantae ve mm. lumbricales olmak üzere iki grup kas bulunur (Şekil-10). M. quadratus plantae: Calcaneus’un plantar yüzeyinin dış ve iç kısımlarının dış yüzeyinden başlayıp m. flexor digitorum longus’un kirişinin dış yan bölümünde sonlanır. N. plantaris lateralis tarafından innerve edilen m. quadratus plantae dış tarafta bulunan dört parmağın fleksiyonunda m. flexor digitorum longus’a yardım eder (17). M. flexor accessorius da denilen, iç ve dış olmak üzere iki başı bulunan kasın bölümleri arasında lig. plantare longum bulunur (20). Mm. lumbricales: M. flexor digitorum longus’un tendonundan başlayıp dışta bulunan dört parmak üzerinde iç taraftan yayılır. İç tarafta kalan kısmı n. plantaris medialis, dış tarafta kalan üç tanesi n. plantaris lateralis tarafından innerve edilir (17). Solucan şeklinde olan bu dört kas başparmak hariç diğer dört parmağın art. metatarsophalangea’sının plantar tarafından geçtikleri için birinci falanksa fleksiyon, art. interphalangea’ların transvers ekleminin dorsalinde seyrettikleri için ikinci ve üçüncü parmaklara ekstansiyon yaptırır (11,20). 2.2.4.2.3. Üçüncü Tabaka Kasları Üçüncü tabaka m. flexor hallucis brevis, m. adductor hallucis ve m. flexor digiti minimi olmak üzere toplam üç adet kastan oluşur (Şekil-10). M. flexor hallucis brevis: M. flexor hallucis longus’un iki yanında bulunan os cuboideum, os cuneiforme laterale ve m. tibialis posterior’un kirişinden başlayan kas, distale doğru uzanırken iç ve dış olmak üzere iki başa ayrılır ve sonunda başparmağın proksimal falanksının iki yanında sonlanır. Sonlanma yerinde her iki kirişin içinde de birer adet sesamoid kemik bulunan kasın dış başı aynı zamanda m. interosseus plantaris I olarak da isimlendirilir. N. plantaris medialis tarafından innerve edilen kas başparmağın proksimal falanksına fleksiyon yaptırmakla görevlidir. M. adductor hallucis: Caput obliquum ve caput transversum olmak üzere iki başı bulunur. Daha büyük ve geniş olan caput obliquum II-IV. metatarsal kemiğin tabanı ile m. 31 fibularis longus kirişinden başlayarak I-IV. metatarsal kemiklerin altında seyrederek başparmağın proksimal falanksının dışında sonlanır. Caput transversum daha dar ve yassı olup III-V. art. metatarsophalangea ile bu eklemleri birbirine bağlayan derin yatay bağlardan başlayarak başparmağın proksimal falanksının tabanının dış tarafında sonlanır. N. plantaris lateralis’in derin dalları tarafından innerve edilen kas başparmağa adduksiyon yaptırır. M. flexor digiti minimi: V. metatarsal kemiğin tabanı ile m. fibularis longus’un kirişinden başlayıp beşinci metatarsal kemiğin altında seyrederek beşinci parmağın proksimal falanksının tabanının dış tarafında sonlanır. M. interosseus’a da benzeyen bu kasın bazen derin liflerinin bir bölümü V. metatarsal kemiğin distal yarısının dış tarafına tutunur ve bu bölüm bazı kaynaklarda m. opponens digiti minimi olarak isimlendirilir. N. plantaris lateralis’in yüzeyel dalları tarafından innerve edilen kasın görevi beşinci parmağın proksimal falanksına fleksiyon yaptırmaktır. 2.2.4.2.4. Dördüncü Tabaka Kasları Ayağın dördüncü tabaka kaslarını mm. interossei plantares ve mm. interossei dorsales oluşturur. Mm. interossei plantares: Metatarsal kemiklerin arasından ziyade plantar taraflarında bulunan, üç tane kastan oluşmaktadırlar. Bu kaslar bulundukları aralığın dış tarafındaki metatarsal kemiklerden başlarlar (III-V. metatarsal kemiğin iç tarafı) ve aynı parmakların proksimal falanksların tabanlarının iç tarafında ve dorsal aponeuros’larında sonlanır. N. plantaris lateralis tarafından innerve edilen kaslar tutunmuş oldukları III.-V. parmaklara adduksiyon yaptırırken birinci falanksa fleksiyon, ikinci ve üçüncü falanksa ekstansiyon yaptırırlar. Mm. interossei dorsales: Her biri arasında bulunduğu iki metatarsal kemikten başlayan dört adet kastan oluşur. I. ve V. metatarsal’lerin bitişik yüzlerinden başlayıp, birincisi ikinci parmağın proksimal falanksının iç tarafında, diğer üçü de II.-IV. parmakların dış yüzünde sonlanır. N. plantaris lateralis tarafından innerve edilen kaslar ikinci parmaktan geçen orta hatta göre parmaklara abduksiyon yaptırırken art. metatarsophalangea’ya fleksiyon yaptırır (11,17,20). 32 WILLIAMS PL, WARWICK R, DYSON M, BANNISTER LH. Grays Anatomy, Thirty-seventh edition, Churchill Livingstone Edinburgh London Melbourne and New York, page 654-656, 1989’dan uyarlanmıştır. Şekil-10 Ayak kasları 1-Aponeurosis plantaris, 2- Musculus flexor digitorum brevis, 3- Musculus abductor hallucis, 4- Musculus . abductor digiti minimi, 5-Tendo musculi flexor hallucis longus, 6-Tendo musculi digitorum longus, 7- Musculus quadratus plantae, 8-Musculi lumbricales, 9-Tendo musculi tibialis posterior, 10- Musculus flexor hallucis brevis, 11-Tendo musculi fibularis longus, 12- Musculus. adductor hallucis, 13- Musculus flexor digiti minimi brevis 2.2.4.3. Bacakta Başlayıp Ayakta Sonlanan Kaslar M. tibialis anterior; condylus lateralis tibiae’den başlayıp os cuneiforme medialie’nin alt yüzü ve os metatarsale I’in tabanında sonlanır (7). N. fibularis profundus tarafından innerve edilen m. tibialis anterior, art. talocruralis’e ekstansiyon, art. talocalcaneonavicularis ve art. subtalaris’e supinasyon yaptırır (20). M. extensor hallucis longus; fibula cisminin orta bölümü ile membrana interossea cruris’ten başlayıp başparmağın distal falanksına tutunur (7). N. fibularis tarafından innerve edilen kas başparmağa ekstansiyon yaptırırken, ayağa ekstansiyon, supinasyon biraz da adduksiyon yaptırır (20). 33 M. extensor digitorum longus; condylus lateralis tibiae’nin ¾ üst bölümü ve membrana interossea’dan başlayıp dört kirişi II., III., IV., ve V. parmakların orta ve distal falanks’larının aponeurosis dorsalis’inde sonlanır (7). N. fibularis profundus tarafından innerve edilen kas başparmak hariç diğer dört parmağa ekstansiyon yaptırırken ayağa ekstansiyon, pronasyon ve abduksiyon yaptırır (20). M. fibularis longus; caput fibula ve fibula cisminin 2/3 dış yüzünden başlayıp malleolus lateralis’in arkasından geçtikten sonra ayak tabanında ilerleyerek os cuneiforme mediale ve os metatarsale I’in tabanında sonlanır (7). N. fibularis superficialis tarafından innerve edilen kasın görevleri, ayağa pronasyon, abduksiyon ve fleksiyon yaptırmaktır ayrıca ayağın transvers yöndeki kubbesini destekler. (20). M. fibularis brevis; fibula’nın 2/3’lük bölümünden başlayıp tuberositas ossis metatarsalis V’de sonlanır (7). N. fibularis superficialis tarafından innerve edilen kas, ayağa fleksiyon, pronasyon ve abduksiyon yaptırır (20). M. triceps surae; femur kondillerinin artiküler yüzlerinin hemen üzerinden ve diz eklemi kapsülünden başlayan caput mediale ile laterale’den oluşan m. gastrocnemius ve fibula başının arka kısmı, tibia’nın arkasındaki linea m. solei ve tibia’nın iç yan kenarının 1/3’ünden başlayan m. soleus birleşerek ortak bir kiriş olan tendo calcanei ile tuber calcanei’de sonlanır (7). N. tibialis tarafından innerve edilen kas ayağın en kuvvetli fleksör’üdür (20). M. plantaris; linea supracondylaris lateralis ve art. genus kapsülünden başlayıp m. triceps surae ile ortak bir tendonla tuber calcanei’ye tutunur (7). N. tibialis tarafından innerve edilen kas, ayağın fleksiyonuna katkıda bulunur (20). M. flexor digitorum longus; linea musculi solei’nin distalinde kalan tibia arka yüzünün medialinden başlayıp malleolus medialis’in arkasından geçerek ayak tabanında öne doğru uzanıp dört sekonder kiriş ile dış tarafta bulunan dört parmağın distal falankslarının tabanında sonlanır (7). N. tibialis tarafından innerve edilen kas, başparmak hariç diğer parmaklara ve ayağa fleksiyon yaptırırken aynı zamanda ayağa supinasyon ve adduksiyon yaptırır (20). M. tibialis posterior; membrana inteossea cruris’den, fibula ve tibia’nın arka yüzünden başlayıp malleolus medialis’in arkasından geçerek tuberositas ossis navicularis, 34 ossa cuneiformia ve os cuboideum’a tutunur (7). N. tibialis tarafından innerve edilen kas ayağa supinasyon ve adduksiyon yaptırır (20). M. flexor hallucis longus; fibula’nın 2/3 alt bölümünün arka yüzünden başlayıp ayak tabanında ilerleyerek başparmağın distal falanksının tabanında sonlanır (7). N. tibialis tarafından innerve edilen kasın görevi ayağa fleksiyon yaptırırken aynı zamanda mediale çekmektir (11). 2.2.5. Nörovasküler Yapılar 2.2.5.1. Ayağın Arterleri Ayağın arteriyel beslenmesinden a. tibialis anterior ve a. tibialis posterior’un terminal dalları olan dorsal ve plantar arterler sorumludur. 2.2.5.1.1. Ayak Sırtının Arterleri A. dorsalis pedis; a. tibialis anterior’un devamı olan arter ayak dorsalinin asıl kanlanma kaynağıdır. Malleolus medialis ve malleolus lateralis’in ortasında başlayıp retinaculum musculorum extensorum inferior’un altından, m. extensor hallucis longus ve m. extensor digitorum longus’un tendonları arasından geçerek ayak sırtında anteromedial olarak ilerler. Birinci interosseal aralıkta a. dorsalis pedis, a. plantaris profunda ve a. metatarsalis dorsalis I olmak üzere dallarına ayrılır. A. plantaris profunda, birinci m. interosseus dorsalis’in başları arasından arcus plantaris profundus’u oluşturmak için a. plantaris lateralis ile anastomoz yapmak üzere ayak tabanına geçer. A. tarsalis lateralis; a. dorsalis pedis’in bir dalı olan damar, dış yönde kavis çizerek m. extensor digitorum longus altında ilerlerken bu kası, kasın altında yer alan kemik ve eklemleri besler ve daha sonra a. arcuata ile anastomoz yapar. Birinci a. metatarsalis dorsalis; başparmağın her iki tarafını ve ikinci parmağın iç kısmını besler. 35 A. arcuata; dış tarafta yer alan dört metatarsal kemiğin tabanı üzerinde, ekstensor kasların tendonlarının derininde, dış yönde ilerler ve a. tarsalis lateralis ile anastomoz yapar. A. arcuata ikinci, üçüncü ve dördüncü a. metatarsalis dorsalis’i verir. 2.2.5.1.2. Ayak Tabanının Arterleri A. plantaris medialis; a. tibialis posterior’un küçük terminal dalı olup başparmağın kaslarını besleyen dallar ile ayak tabanının medial tarafının derisinin beslenmesini sağlayan dallar verir. Dış tarafta bulunan dalları ise aa. (arteriae) metatarsae ile anastomoz yapar. Bazen yüzeyel dal a. plantaris lateralis ya da arcus plantaris profundus ile anastomoz yaparak arcus plantaris superficialis’i oluşturur. A. plantaris lateralis; a. tibialis posterior’un kalın terminal dalı olan damar ayak tabanında anterolateral olarak ilerler. Ayak tabanındaki seyri esnasında iç tarafa doğru bir kavis çizerek a. dorsalis pedis’in bir dalı olan a. plantaris profundus’un katılımı ile arcus plantaris profundus’u oluşturur. Arcus plantaris profundus ayak tabanındaki seyri boyunca dört adet a. metatarsalis plantaris, üç adet r. perforans, ayak tabanının derisine, fasyalarına ve kaslarına birçok dal verir (Şekil-11). Sağ ayak alttan görünüş GRAY H. Anatomy of the Human Body, 20th edition thoroughly rev. and re-edited by Warren H. Lewis Philadelphia: Lea & Febiger, fig.555, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/.’den uyarlanmıştır. Şekil-11 Ayak tabanı arterleri 1-Arteria plantare laterale, 2- Arteria plantare mediale, 3- Arcus plantaris profundus 36 2.2.5.2. Ayağın Venleri Fascia profunda’nın altında anastomoz yapan çift venler halinde tüm arterlere eşlik eden derin venler ile deri altında olup arterlere eşlik etmeyen ve ayağın öncelikli olarak venöz drenajını sağlayan yüzeyel venler olmak üzere iki gruptur. Vv. (venae) digitales dorsales pedis, Vv. metatarsales dorsales ile devam eder ve v. (vena) digitalis plantaris ile etkileşim halindedirler. Bu venler deri dokusu altında bulunan arcus venosus dorsalis’e katılırlar. Plantar venöz ağdan ayrılan yüzeyel venler ya ayağın medialini drene eden v. marginalis medialis olarak ayrılıp v. saphena magna olarak devam eder ya da v. marginalis lateralis olarak ayrılıp v. saphena parva olarak devam eder. 2.2.5.3. Ayağın Lenfatikleri Deri altında pleksuslar şeklinde başlayan ayağın lenfatikleri; yüzeyel venleri ve majör vasküler yapıları takip eden biri derin diğeri yüzeyel olan lenf damarlarından oluşmuştur. Ayak tabanının zengin bir lenf drenajı bulunmaktadır. Dış taraftakinden daha çok ve büyük olan vas lymphaticum superficiale medialis, ayak tabanının ve ayak sırtının iç tarafını ve ayak tabanını drene eder. Bu damarlar v. saphena magna üzerinde, bu damarın son bölümüne yakın lokalizasyonda olan nodi lymphatici inguinalis superficialis’in vertikal gruplarına kadar uzanır ve sonra v. femoralis’in proksimali boyunca bulunan derin inguinal lenf nodlarına dökülürler. Vas lymphaticum superficiale lateralis ayağın sırtını ve ayak tabanının dış tarafını drene eder. Bu damarların çoğu malleolus lateralis’in arkasından geçerek fossa poplitea’ya kadar v. saphena parva’ya eşlik eder ve burada nodi lymphatici poplitea’lara dökülür. Derin lenfatik damarlar ise ana kan damarları olan anterior ve posterior tibial, fibular, popliteal ve femoral venleri takip eder. Ayaktan gelen derin lenfatik damarlar ayrıca, nodi lymphatici poplitea’lara drene olur ve buradan da femoral damarları izleyerek nodi lymphatici inguinalis profundus’a taşırlar. Alt ekstremitenin tüm lenfi, nodi lymphaticus inguinalis profundus’tan, ligamentum inguinale’nin altından iliak lenf nodlarına geçer. 37 2.2.5.4. Ayağın Sinirleri İç tarafın birinci metatarsalin başına kadar olan bölümünü n. (nervus) saphenus’un, ayak sırtın bölgesinin çoğunluğunu n. fibularis superficialis, bir kısmını n. fibularis profundus innerve eder. Ayak tabanının innervasyonundan IV. metatarsal ortak innervasyon bölgesi olacak şekilde n. plantaris lateralis ve n. plantaris medialis sorumludur. Dış tarafı n.suralis’in, arka kısmını n. tibialis ve n. suralis’in lateral ve medial kalkaneal dallarının innerve ettiği görülür. Ayak sırtı kaslarını n. fibularis profundus innerve ederken, ayak tabanının birinci katman kaslarının tümünü, ikici katman kaslarından mm. lumbricales’in en içte olanını ve üçüncü katman kaslarından m. flexor hallucis longus’u n. tibialis’in büyük dalı olan n. plantaris medialis innerve eder. İkinci katman kaslarından mm. lumbricales (en medialdeki hariç)’in ve m. quadratus plantae’nin, üçüncü katman kaslarından m. adductor hallucis ve m. flexor digiti minimi’nin ve dördüncü tabaka kaslarının tümünün innervasyonundan ise n. tibialis’in küçük dalı n. plantaris lateralis sorumludur (Şekil-12) (17). Sağ ayak alttan görünüş GRAY H. Anatomy of the Human Body, 20th edition thoroughly rev. and re-edited by Warren H. Lewis Philadelphia: Lea & Febiger, fig.833, 1918; Bartleby.com, 2000. www.bartleby.com/107/.’den uyarlanmıştır. Şeki 12 Ayak tabanı sinirleri 1-Nervus plantaris lateralis, 2-Nervus plantaris medialis, 3-Ramus profundus(n. plantaris lateralis) 38 2.2.6. Ayak Kubbesi Ayak, arkada tuber calcanei, önde metatarsal kemiklerin proksimal uçları ve dış yanda V. metatarsal kemik ile yere basarken orta bölümünün yerle teması yoktur. Islak ayakla yere basıldığında sadece yere temas eden bu kısımların izinin çıkması ayak kubbesini oluşturan kavislerin sonucunda oluşmaktadır. Ayak kubbesini oluşturan ve yük taşımada önemli görevleri olan üç adet kavisten ikisi önden arkaya doğru longitudinal uzanırken bir tanesi transvers yönde uzanır. Arcus longitudinalis medialis pedis, dış kemerden daha yüksek ve önemli olan kemerdir. Talus bu kemer için kilit taşı konumundadır. Kemerin oluşumuna calcaneus, talus, os naviculare, ossa cuneiformia ve ilk üç metatarsal kemik katılır. Arcus longitudinalis lateralis pedis, iç yanda bulunan kemerden daha düz olup ayakta dururken yere temas eden kemerdir. Oluşumuna calcaneus, os cuboideum ve son iki metatarsal kemik katılır. Arcus transversus pedis, ayağın ön ucuna yakın yatay yönde uzanan ve aynı zamanda artt. (articulationes) tarsometatarsales’e (Lisfranc eklem çizgisine) uyan kemerdir. Oluşumuna, os cuboideum, ossa cuneiformia I, II, III ve metatarsal kemiklerin tabanları katılır (9). Vücut ağırlığının elastik bir biçimde yere aksetmesini sağlayan, engebeli yüzeylere kolayca uyabilecek şekilde adapte olan ayakta, mevcut kavislerin durumlarının korumasında pasif ve aktif etmenler vardır. Pasif etmenleri kemik ve eklemlerin kemer biçimindeki yerleşimleri, aponeurosis plantaris ve lig. calcaneonaviculare plantare, lig. bifurcatum, lig. plantare longum, lig. calcaneocuboideum plantare gibi güçlü bağlar oluşturur. Bu bağlardan lig. calcaneonaviculare plantare, arcus longitudinalis medialis pedis’i destekleyen en önemli bağdır. Lig. collaterale medilae, bu bağı destekleyerek calcaneus, os naviculare ve caput tali’nin çöküşünü engellemesindeki görevine önemli katkı sağlar. Aktif etmenleri ise kas ve kirişleri oluşturur. Sustentaculum tali’nin altından geçerken sustentaculum’u yukarı çekerek destekleyen m. flexor hallucis longus’un tendonu, os naviculare’ye ait tüberkülleri yukarı çekerek destek sağlayan m. tibialis posterior’un tendonu, os cuneiforme mediale’yi yukarı çekerek destekleyen m. tibialis anterior’un tendonu da arcus longitudinalis medialis pedis’i destekleyen yapılar aktif etmenler 39 arasındadır. M. fibularis longus’un tendonu arcus transversus pedis’i dıştan içe doğru bütün eni boyunca seyrederek arcus transversus pedis’i destekler. M. fibularis brevis ve m. fibularis tertius’un tendonları V. metatarsal kemiği yukarı doğru çekerek arcus longitudinalis lateralis pedis’i destekler (21). 40 3. GEREÇ VE YÖNTEM Tez çalışması Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 01 Eylül 2015 tarihli, 2015-16/6 numaralı kararı sonucu gerçekleştirildi (Ek1). Çalışmada, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’nda bulunan, formaldehit havuzlarında muhafaza edilen ve 13’ü yetişkin erkek ve 2’si yetişkin kadın olmak üzere toplam 15 kadavraya ait 30 adet ayak incelendi. 3.1. Diseksiyon Diseksiyonlar Noyan (1975)’a ait “Anatomide Disseksiyon” isimli kitabındaki bilgiler, Rohen (2009)’e ait “İnsan Anatomisi Fotoğraflı Atlası”ndaki diseksiyon fotoğrafları ve Dere (1999)’ye ait “Anatomi Atlası ve Ders Kitabı”ndaki çizimler kılavuz alınarak gerçekleştirildi (21-23). Malleolus medialis’in alt sınırının 10 cm üzerinden ve ayak tabanında sirküler insizyon yapıldıktan sonra malleolus medialis ve malleolus lateralis’in median hattından ayak tabanına doğru insizyon hattı çizildi. Calcaneus’un arka tarafının orta hattından ve ayak sırtının orta hattından aşağıya doğru insizyon yapılarak deri kaldırıldı (Şekil-13). Şekil-13 İnsizyon hatları ve derinin kaldırılma aşamaları 41 Deri kaldırıldıktan sonra ayak sırtındaki yüzeysel yapıların korunmasına özen gösterildi. Ardından ayak tabanında ve calcaneus yüzeyelinde bulunan yağlar alınarak kasların fasyaları görünür hale getirildi. Lig. collaterale mediale (lig. deltoideum)’nin tibiotalaris anterior parçasının sınırlarının belirlenmesi için ayak sırtında bulunan retinaculum musculorum extensorum superius ve inferius dış bölüme kadar kaldırıldı ve dış taraftaki sınırda korunarak deviye edildi. M. tibialis anterior’un tendonuna ait kılıf, distal yapışma seviyesine kadar kaldırıldı. Bağın sınırının daha belirgin hale getirilmesi için art. tibiotalaris’in ön kısmındaki yağlar alındı. Derin planda bulunan lig. collaterale mediale’nin ortaya çıkarılması için malleolus medialis’in alt sınırından calcaneus’a iç hat boyunca inen retinaculum musculorum flexorum kaldırıldı. M. tibialis posterior’a ait tendonun üzerindeki kılıf distal tutunma yüzeyi olan os naviculare’ye kadar temizlendi. Retinaculum musculorum flexorum’un altında yer alan kanallardan geçen tendonların ve nörovasküler yapıların ortaya çıkarılması için m. abductor hallucis, calcaneus’ta bulunan tutunma yüzeyinden kesildi ve distal tutunma yüzeyine kadar kaldırılarak deviye edildi. Kasın tamamen çıkarılmaması için distal tutunma yüzeyi korundu. Kasın deviye edilmesi sürecinde altında bulunan nörovasküler yapıların korunmasına özen gösterildi. M. abductor hallucis kaldırıldıktan sonra alt kısmında belirgin hale gelen m. flexor digitorum longus’a ait tendon takip edilerek tendona ait kılıf malleolus medialis’in alt sınırının 5 cm yukarısına kadar olan kısım kaldırılarak tendon deviye edildi. Tendonun tabanında bulunan kılıf parçaları temizlendi. M. flexor hallucis longus’a ait tendon takip edilerek benzer şekilde kılıfı temizlendi ve tendon deviye edildi. M. flexor hallucis ve m. flexor digitorum longus’a ait retinaculum musculorum flexorum’un altındaki kanaldan geçen nörovasküler yapıların seyrinin belirlenmesi ve korunması açısından m. flexor digitorum brevis, calcaneus’ta bulunan tutunma yüzeyinden kesilip distal tutunma yüzeyi korunarak deviye edildi. Seyri görünür duruma getirilen nörovasküler yapılar a., v., n. tibialis posterior takip edilerek kılıfı temizlendi ve korunması için deviye edildi. Calcaneus’un iç yüzünde bulunan bu oluşumlar deviye edilerek sustentaculum tali’nin çevresi ve altı dâhil, bölgede bulunan yağlar alınarak lig. collaterale mediale ve lig. calcaneonaviculare’nin superomedial parçası ortaya çıkarıldı. Ayak tabanında bulunan bağların belirgin hale getirilmesi için tabanda bulunan m. quadratus plantae, calcaneus’ta bulunan tutunma yüzeyinden kesilip distal tutunma yüzeyine kadar deviye edildi ve distal tutunma yüzeyi korundu. Kasın altında bulunan yağ tabakası ve fasya temizlenerek lig. calcaneonaviculare’nin plantar parçası, lig. plantare longum ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin iç taraf sınırları ortaya çıkarıldı. Lig. plantare longum ve lig. 42 calcaneocuboideum plantare’nin dış sınırlarının belirlenmesi için ayak tabanının dış yanında seyreden m. abductor digiti minimi distal tutunma yüzeyi korunacak şekilde calcaneus’ta bulunan tutunma yüzeyinden kesilerek kaldırıldı. 3.2. Sınıflandırmalar ve Ölçümler Ölçümlerde kullanılan değişkenlerin açıklamaları Tablo-1’deki gibidir. Ölçümlerde 1/20 mm hassasiyeti olan SOMET INOX marka mekanik sürgülü kumpas kullanıldı. Tablo-1 Değişken numaraları ve açıklamaları Değişken Değişken (D) adı D1 Cinsiyet D2 Ayak taraf (Sağ-Sol) D3 Ayak uzunluğu D4 Ayak minimum genişliği D5 Ayak maksimum genişliği D6 Arcus longitudinalis medialis pedis yüksekliği (Ayak ark yüksekliği) D7 Sustentaculum tali genişliği D8 Ligamentum deltoideum’un sınıflandırması D9 Ligamentum deltoideum’un proksimal tutunma yüzey genişliği D10 Ligamentum deltoideum’un distal tutunma yüzey genişliği D11 Ligamentum deltoideum’un ön kenar uzunluğu D12 Ligamentum deltoideum’un arka kenar uzunluğu D13 Pars tibiotalaris anterior’un proksimal tutunma yüzey genişliği D14 Pars tibiotalaris anterior’un distal tutunma yüzey genişliği D15 Pars tibiotalaris anterior’un orta bölüm genişliği D16 Pars tibiotalaris anterior’un dış kenar uzunluğu 43 D17 Pars tibiotalaris anterior’un iç kenar uzunluğu D18 Pars tibiotalaris anterior’un orta hat uzunluğu D19 Pars tibionaviculare’nin proksimal tutunma yüzey genişliği D20 Pars tibionaviculare’nin distal tutunma yüzey genişliği D21 Pars tibionaviculare’nin orta bölüm genişliği D22 Pars tibionaviculare’nin iç kenar uzunluğu D23 Pars tibionaviculare’nin dış kenar uzunluğu D24 Pars tibionaviculare’nin orta hat uzunluğu D25 Pars tibiocalcanea’nın proksimal tutunma yüzey genişliği D26 Pars tibiocalcanea’nın distal tutunma yüzey genişliği D27 Pars tibiocalcanea’nın orta bölüm genişliği D28 Pars tibiocalcanea’nın ön kenar uzunluğu D29 Pars tibiocalcanea’nın arka kenar uzunluğu D30 Pars tibiocalcanea’nın orta hat uzunluğu D31 Pars tibiotalaris posterior’un proksimal tutunma yüzey genişliği D32 Pars tibiotalaris posterior’un distal tutunma yüzey genişliği D33 Pars tibiotalaris posterior’un orta bölüm genişliği D34 Pars tibiotalaris posterior’un ön kenar uzunluğu D35 Pars tibiotalaris posterior’un arka kenar uzunluğu D36 Pars tibiotalaris posterior’un orta hat uzunluğu D37 Ligamentum calcaneonaviculare’nin sınıflandırılması D38 Pars superomediale’nin proksimal tutunma yüzey genişliği D39 Pars superomediale’nin distal tutunma yüzey genişliği D40 Pars superomediale’nin orta bölüm genişliği 44 D41 Pars superomediale’nin üst kenar uzunluğu D42 Pars superomediale’nin alt kenar uzunluğu D43 Pars superomediale’nin orta hat uzunluğu D44 Pars plantare’nin proksimal tutunma yüzey genişliği D45 Pars plantare’nin distal tutunma yüzey genişliği D46 Pars plantare’nin orta bölüm genişliği D47 Pars plantare’nin arka kenar uzunluğu D48 Pars plantare’nin ön kenar uzunluğu D49 Pars plantare’nin orta hat uzunluğu D50 Ligamentum plantare longum’un proksimal tutunma yüzey genişliği D51 Ligamentum plantare longum’un distal tutunma yüzey genişliği D52 Ligamentum plantare longum’un orta bölüm genişliği D53 Ligamentum plantare longum’un iç kenar uzunluğu D54 Ligamentum plantare longum’un dış kenar uzunluğu D55 Ligamentum plantare longum’un orta hat uzunluğu Ligamentum calcaneocuboideum plantare’nin proksimal tutunma yüzey D56 genişliği Ligamentum calcaneocuboideum plantare’nin distal tutunma yüzey D57 genişliği D58 Ligamentum calcaneocuboideum plantare’nin orta bölüm genişliği D59 Ligamentum calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu D60 Ligamentum calcaneocuboideum plantare’nin iç kenar uzunluğu D61 Ligamentum calcaneocuboideum plantare’nin orta hat uzunluğu 45 3.2.1. Ayağın genel ölçümleri Cetvel yardımı ile tuber calcanei’nin en arka noktası olan calcaneare (pteryon)’dan en uzun ayak parmağının uç noktası olan acropodion olan mesafe, “ayak uzunluğu” değişkensi olarak ölçüldü. Ayak maksimum genişliği, I ve V. metatarsophalangeal eklemin dış noktaları kılavuz seçilerek bu iki nokta arasındaki mesafe olarak tayin edildi ve mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü. Ayak minimum genişliği, calcaneus’un iç tarafında ve dış tarafında bulunan kavis noktalarının başladığı yerler arasındaki mesafe olarak belirlendi ve mekanik sürgülü kumpas kullanılarak ölçüldü (Şekil-14) (24). (D3- Ayak uzunluğu, D4- Ayak minimum genişliği, D5-Ayak maksimum genişliği) Şekil-14 Ayağa ait genel değişkenler Arcus longitudinalis medialis pedis (medial ark yüksekliği), ayak tabanının medial sınırı ile art. talocalcanea’nın medial sınırının alt noktası arasındaki mesafe olarak belirlendi ve mekanik sürgülü kumpas kullanılarak ölçüldü (Şekil-15). 46 (D6- Arcus longitudinalis medialis pedis (Medial ark) yüksekliği) Şekil-15 Arcus longitudinalis medialis pedis (Medial ark) yüksekliği Sustentaculum tali genişliği, anteroposterior mesafe olarak belirlendi ve mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü (Şekil-16) (25). (D7- Sustentaculum tali genişliği) Şekil-16 Sustentaculum tali genişliği 47 3.2.2. Ligamentum collaterale mediale (Ligamentum deltoideum) Lig. deltoideum’un genel görüntüsü dikkate alınarak trapezoid (Tip I), dikdörtgen (Tip II)ve üçgen (Tip III) olmak üzere üç grupta incelendi. Lig. deltoideum’un genel sınırları, tibia’ya yapışan bölümün genişliği üst kenar; os talus, os naviculare, os calcaneus ve lig. calcaneonaviculare’ye olan toplam tutunma yüzeyi alt kenar; bağın pars tibiotalaris anterior’unun ön kısmı ön kenar; pars tibiotalaris posterior’un arka kısmı arka kenar olacak şekilde belirlendi (26) . Kenarların içbükey ve dışbükey yapılı olmasından dolayı mekanik sürgülü kumpas ya da cetvel gibi lineer ölçüm aletleri doğrudan kullanılamadı. Bu nedenle kenarların sınırları ve şekli esnek bir tele verilip tel işaretlenerek belirlenen kısım mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü (Şekil-17). (D9- Proksimal tutunma yüzey genişliği, D10-Distal tutunma yüzey genişliği, D11-Ön kenar uzunluğu, D12-Arka kenar uzunluğu) Şekil-17 Ligamentum deltoideum’un kenar uzunlukları ile ilgili değişkenler 48 3.2.2.1 Pars tibitalaris anterior Bağın tibia üzerindeki tutunma yüzey genişliği, talus üzerindeki tutunma yüzey genişliği ve bağın orta kısmının genişliği mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü. İçbükey şekilli olan iç kenar, dışbükey şekilli olan dış kenar ve orta hat uzunluğu doğrudan mekanik sürgülü kumpas ile ölçülemediği için esnek bir tel sınırların şekline uygun olarak yerleştirilip işaretlendikten sonra belirlenen kısımlar mekanik sürgülü kumpas yardmı ile ölçüldü (Şekil-18). (D13- Proksimal tutunma yüzey genişliği, D14-Distal tutunma yüzey genişliği, D15-Orta bölüm genişliği, D16-Dış kenar uzunluğu, D17-iç kenar uzunluğu, D18-Orta hat uzunluğu) Şekil-18 Ligamentum deltoideum - Pars tibiotalaris anterior’da ölçülen değişkenler 49 3.2.2.2. Pars tibionavicularis Bağın tibia üzerindeki tutunma yüzey genişliği, os naviculare üzerindeki tutunma yüzey genişliği ve bağın orta kısmının genişliği mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü. Ön kenar, arka kenar ve orta hat uzunluğu, esnek tel kullanılarak mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü (Şekil-19). (D19- Proksimal tutunma yüzey genişliği, D20-Distal tutunma yüzey genişliği, D21-Orta bölüm genişliği, D22-İç kenar uzunluğu, D23- Dış kenar uzunluğu, D24-Orta hat uzunluğu) Şekil-19 Ligamentum deltoideum - Pars tibionavicularis’de ölçülen değişkenler 50 3.2.2.3 Pars tibiocalcanea Bağın tibia üzerindeki tutunma yüzey genişliği, calcaneus üzerindeki tutunma yüzey genişliği ve bağın orta kısmının genişliği mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü. Ön kenar, arka kenar ve orta hat uzunluğu, esnek bir telin sınırların şekline uygun olarak yerleştirilip işaretlenmesi sonrası işaretlenen kısımlar arası mesafenin mekanik sürgülü kumpas yardımıyla ölçülmesi ile gerçekleştirildi (Şekil-20). (D25-Proksimal tutunma yüzey genişliği, D26-Distal tutunma yüzey genişliği, D27-Orta bölüm genişliği, D28-Ön kenar uzunluğu, D29-Arka kenar uzunluğu, D30-Orta hat uzunluğu) Şekil-20 Ligamentum deltoideum - Pars tibiocalcanea’da ölçülen değişkenler 51 3.2.2.4. Pars tibiotalaris posterior Bağın tibia üzerindeki tutunma yüzey genişliği, talus üzerindeki tutunma yüzey genişliği ve bağın orta kısmının genişliği mekanik sürgülü kumpas kullanılarak ölçüldü. Ön kenar, arka kenar ve orta hat uzunluğu, bağın sınırlarının şekli esnek bir tele verilerek mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü (Şekil-21). (D31-Proksimal tutunma yüzey genişliği, D32-Distal tutunma yüzey genişliği, D33- Orta bölüm genişliği, D34-Ön kenar uzunluğu, D35-Arka kenar uzunluğu, D36-Orta hat uzunluğu) Şekil-21 Ligamentum deltoideum - Pars tibiotalaris posterior’da ölçülen değişkenler 52 3.2.3. Ligamentum calcaneonaviculare Bağın sustentaculum tali ile bağlantılı olan pars superomediale bölümünün şekli dikkate alınarak; bağ dar (Tip I) ve geniş (Tip II) olmak üzere iki grupta incelendi. Sustentaculum tali’nin ön ve üst tarafından başlayan lifler Tip I, sustentaculum tali’nin ön kenarı ile birlikte alt kısmından da başlayan ve geniş bir bant oluşturan lifler TipII olarak belirlendi (27). 3.2.3.1. Pars superomediale Bağın sustentaculum tali üzerindeki tutunma yüzey genişliği, os naviculare üzerindeki tutunma yüzey genişliği, bağın orta kısmının genişliği, alt kenarının ve üst kenarının uzunluğu ile orta hat uzunluğu bağın sınırlarının düz olmamasından dolayı esnek tel yardımı ile şekli belirlenip tel mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü (Şekil-22). (D38-Proksimal tutunma yüzey genişliği, D39-Distal tutunma yüzey genişliği, D40-Orta bölüm genişliği, D41- Üst kenar uzunluğu, D42-Alt kenar uzunluğu, D43-Orta hat uzunluğu) Şekil-22 Ligamentum calcaneonaviculare – pars superomediale’de ölçülen değişkenler 53 3.2.3.2. Pars plantare Bağın ayak tabanında seyreden kısmı olan pars plantare’nin calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ve bağın orta kısım genişliği mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçülürken ön kenar, arka kenar ve orta hat uzunlukları esnek tel kullanılarak sınırların uzunlukları işaretlenerek mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü (Şekil-23). (D44- Proksimal tutunma yüzey genişliği, D45-Distal yapılma yüzey genişliği, D46- Orta bölüm genişliği, D47-Arka kenar uzunluğu, D48-Ön kenar uzunluğu, D49- Orta hat uzunluğu) Şekil-23 Ligamentum calcaneonaviculare - pars plantare’de ölçülen değişkenler 54 3.2.4. Ligamentum plantare longum Bağın başlangıç kısmı olan calcaneus’taki tutunma yüzeyi, tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma yüzeyi, iç kenar, dış kenar ve orta hat uzunluklarının şekli esnek tel yardımı ile belirlenip mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçülürken orta kısım genişliği doğrudan mekanik sürgülü kumpas kullanılarak ile ölçüldü (Şekil-24). (D50- Proksimal yüzey yapışma genişliği, D51-Distal yüzey yapışma genişliği, D52- Orta bölüm genişliği, D53- İç kenar uzunluğu, D54- Dış kenar uzunluğu, D55- Orta hat uzunluğu) Şekil-24 Ligamentum plantare longum’da ölçülen değişkenler 55 3.2.5. Ligamentum calcaneocuboideum plantare Bağın calcaneus üzerindeki yapışma yeri genişliği, os cuboideum üzerindeki tutunma yüzeyi genişliği, iç kenar, dış kenar ve orta hat genişliği esnek tel kullanılarak ölçülürken orta hat genişliği mekanik sürgülü kumpas yardımı ile ölçüldü (Şekil-25). (D56- Proksimal tutunma yüzey genişliği, D57- Distal tutunma yüzey genişliği, D58-Orta bölüm genişliği, D59-Dış kenar uzunluğu, D60-İç kenar uzunluğu, D61- Orta hat uzunluğu) Şekil-25 Ligamentum calcaneocuboideum plantare’de ölçülen değişkenler 56 3.2.6. Musculus tibialis posterior tendonunun distal tutunma yerine göre sınıflandırılması M. tibialis posterior tendonunun os naviculare ve os cuneiforme mediale’ye yapışma durumları incelendi. Os naviculare’ye yapışma Tip I, os cuneiforme mediale’ye yapışma Tip II olarak sınıflandırıldı (Şekil-26). Şekil-26 Musculus tibialis posterior tendonunun distal tutunma yerlerinin sınıflandırması 3.2.7. Musculus flexor hallucis longus ve musculus flexor digitorum longus arasındaki ilişkinin sınıflandırılması M. flexor hallucis longus ve m. flexor digitorum longus’un tendonları arasındaki ilişkiler 5 farklı grupta incelendi (Şekil-27). Tip I; M flexor hallucis longus’un tendonu tek başına birinci falanksa tutunurken m. flexor digitorum longus tendonları dağılarak II, III, IV ve V. falankslara tutunmuştur. Tip II; M. flexor hallucis longus’un tendonundan ayrılan iki tane bağlantı II. ve III. falankslara tutunmuştur. Tip III; M. flexor hallucis longus tendonundan ayrılan bir bağlantı m. flexor digitorum longus’un tendonuna katılmıştır. 57 Tip IV; M. flexor hallucis longus tendonundan ayrılan bir bağlantı m. flexor digitorum longus tendonuna katılırken m. flexor digitorum longus tendonundan ayrılan bağlantı m. flexor hallucis longus tendonuna karşılıklı olacak şekilde katılmıştır. Tip V; M. flexor hallucis longus tendonundan ayrılan bağlantılar II. ve III. falankslara tutunurken m. flexor digitorum longus tendonundan ayrılan bir bağlantı m. flexor hallucis longus tendonuna katılmıştır. Şekil-27 Musculus flexor hallucis longus ve musculus flexor digitorum longus arasındaki ilişkinin sınıflandırılması 58 4. BULGULAR 4.1. Tanımlayıcı İstatistik Çalışmamıza 2’si yetişkin kadın, 13’ü yetişkin erkek olan 15 kadavraya ait toplam 30 adet ayak dâhil edildi. Sınıflandırmalara ait frekans bulguları grafikler halinde verilirken, ayaklarda ölçülen değişkenlere ait bulgular; minimum-maksimum değerler, ortalama değerler ve standart sapmalar tablolar halinde verildi. 4.1.1. Ayaklara ait genel değişkenler Ayaklara ait genel ölçümlerin istatistiksel sonuçlarında ayak uzunluğunun ortalama değeri 234,2±17,7 mm tespit edildi. Ayağın minimum genişliği ortalama 35,49±3,84 mm olarak ölçülürken ayağın maksimum genişliği 81,59±7,59 mm ölçüldü. Arcus longitudinalis medialis pedis’in yüksekliğinin ortalama değeri 49,56±6,36 mm hesaplanırken sustentaculum tali genişliğinin ortalama değeri 25,42±2,74 mm bulundu (Tablo-2). Tablo-2 Ayağa ait genel değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri Std. Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Ayak uzunluğu (mm) 30 199,0 269,0 234,2 ± 17,7 Ayağın minimum genişliği (mm) 30 26,10 41,20 35,49 ± 3,84 Ayağın maksimum genişliği (mm) 30 66,10 96,60 81,59 ± 7,59 Arcus longitudinalis medialis pedis yüksekliği 30 37,50 59,60 49,56 ± 6,36 (mm) Sustentaculum tali genişliği (mm) 30 20,40 32,60 25,42 ± 2,74 59 4.1.2. Ligamentum deltoideum Lig. deltoideum’a ait bulgular, öncelikli olarak genel görünüm açısından yapılan morfolojik sınıflandırma bulguları, ardından bağın genel sınırlarına ve bağın bölümlerine ait morfometrik özelliklerin istatistiksel bulguları sırasıyla verilmiştir. Lig. deltoideum’un genel görünümü dikkate alınarak yapılan sınıflandırmada; 30 adet ayağın 24 tanesindeki bağın Tip I’e uyum sağladığı görülürken 6 tanesinin Tip II’ye uyum sağladığı belirlendi. Tip III sınıfında tarif edilen bağa uyan bir veriye rastlanmadı (Şekil- 28). Tip II; 6; 20% Tip III; 0; 0% Tip I; 24; 80% Tip I Tip II Tip III Şekil-28 Ligamentum deltoideum’un sınıflandırılmasına ait frekans verileri Lig. deltoideum’e ait Tip I sınıfında yer alan grubun üst kenarı olarak tayin edilen ve tibia’ya yapışan yüzey genişliğinin ortalama değeri 37,15±4,98 mm bulunurken alt kenarı olarak tayin edilen ve os talus, os naviculare ve calcaneus’a yapışan toplam yüzeyin ortalaması 66,47±7,26 mm olarak bulundu. Ön kenar uzunluğunun ortalama değeri 34,84±4,72 mm hesaplanırken, arka kenarın ortalama uzunluğu ise 17,74±4,08 mm olarak tespit edildi (Tablo-3). 60 Tablo-3 Ligamentum deltoideum’e ait Tip I sınıfının tanımlayıcı istatistikleri Std. Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Üst kenar genişliği (mm) 24 29,40 37,15 37,15 ± 4,98 Alt kenar genişliği (mm) 24 47,60 80,50 66,47 ± 7,26 Ön kenar genişliği (mm) 24 27,20 42,80 34,84 ± 4,72 Arka kenar genişliği (mm) 24 12,40 29,10 17,74 ± 4,08 Tip II sınıfında yer alan grubunun ise üst kenar genişliğinin ortalaması 29,53± 6,54 mm, alt kenar genişliğinin ortalaması 34,28±6,87 mm hesaplanırken, ön kenarının genişliği 23,01±3,97 mm ve arka kenarının genişliği 19,98±6,07 mm bulundu (Tablo-4). Tablo-4 Ligamentum deltoideum’e ait Tip II sınıfının tanımlayıcı istatistikleri Std. Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Üst kenar genişliği (mm) 6 18,90 36,40 29,53 ± 6,54 Alt kenar genişliği (mm) 6 23,80 42,50 34,28 ± 6,87 Ön kenar genişliği (mm) 6 16,80 27,40 23,01 ± 3,97 Arka kenar genişliği (mm) 6 14,50 28,80 19,98 ±6,07 Lig. deltoideum’un Tip I sınıfının pars tibiotalaris anterior, pars tibionaviculare, pars tibiocalcanea ve pars tibiotalaris posterior’una ait verilerden istatistiksel analizler sonucunda elde edilen bulgular şöyledir; pars tibiotalaris anterior’unun ortalama değerleri için; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6,79±1,74 mm, talus’taki tutunma yüzey genişliği 7,01±1,54 mm, bağın orta bölümünün genişliği 6,67±1,40 mm bulunurken dış kenar uzunluğu 33,43±6,52 mm, iç kenar uzunluğu 34,30±6,75 mm ve orta hat uzunluğu 33,31±6,41 mm olarak bulundu. Pars tibionaviculare’nin ortalama değerleri için; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 10,94±3,27 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 18,17±4,75 mm, orta bölümünün genişliği 12,84±3,01 mm olarak bulunurken dış kenar uzunluğu 32,77±7,42 mm, iç kenar uzunluğu 30,20±6,84 mm ve orta hat uzunluğu 31,02±6,96 mm olarak tespit edildi. Pars tibiocalcanea’nın ortalama değerleri için; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 14,35±4,53 mm, calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 61 22,49±6,23 mm, orta bölümünün genişliği 16,22±4,24 mm olarak bulunurken ön kenar ön kenar uzunluğu 29,65±5,23 mm, arka kenar uzunluğu 26,49±4,21 mm ve orta hat uzunluğu 27,48±3,77 mm olarak hesaplandı. Pars tibiotalaris posterior’un ortalama değerleri ise; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6,40±1,06 mm, os talus’taki tutunma yüzey genişliği 7,30±1,35 mm, orta bölümünün genişliği 6,78±0,96 mm olarak bulunurken ön kenar uzunluğu 21,85±5,79 mm, arka kenar uzunluğu 19,17±6,10 mm ve orta hat uzunluğu 20,11±5,52 mm olarak hesaplandı (Tablo-5). 62 Tablo-5 Ligamentum deltoideum-Tip I sınıfına ait alt bölümlerin tanımlayıcı istatistikleri Std. Bölüm Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 24 3,80 10,50 6,79 ± 1,74 Talus’taki tutunma yüzey genişliği 24 4,40 9,40 7,01 ± 1,54 Orta bölüm genişliği 24 4,70 9,40 6,67 ± 1,40 Dış kenar uzunluğu 24 18,20 42,80 33,43 ±6,52 İç kenar uzunluğu 24 16,20 43,60 34,31 ±6,75 Orta hat uzunluğu 24 17,90 42,70 33,31 ±6,41 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 24 5,10 18,30 10,94 ±3,27 Os naviculare’deki tutunma yüzey 24 9,40 29,40 18,17 ±4,75 genişliği Orta bölüm genişliği 24 8,40 19,60 12,84 ±3,01 Dış kenar uzunluğu 24 16,20 41,80 32,77 ±7,42 İç kenar uzunluğu 24 16,50 42,10 30,20 ±6,84 Orta hat uzunluğu 24 15,90 41,90 31,02 ±6,96 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 24 3,20 25,50 14,35 ±4,53 Os calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 24 12,40 35,80 22,49 ±6,23 Orta bölüm genişliği 24 7,20 23,30 16,22 ±4,24 Dış kenar uzunluğu 24 21,20 39,40 29,65 ±5,23 İç kenar uzunluğu 24 19,80 34,40 26,49 ±4,21 Orta hat uzunluğu 24 20,60 36,60 27,48 ±3,77 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 24 3,80 8,30 6,40 ±1,06 Os talus’taki tutunma yüzey genişliği 24 5,40 10,20 7,30 ±1,35 Orta bölüm genişliği 24 5,20 9,40 6,78 ±0,95 Dış kenar uzunluğu 24 14,90 39,20 21,85 ±5,79 İç kenar uzunluğu 24 12,40 38,60 19,17 ±6,10 Orta hat uzunluğu 24 14,40 38,60 20,11 ±5,52 63 Pars tibiotalaris posterior Pars tibiocalcanea Pars tibiovaviculare Pars tibiotalaris anterior Lig. deltoideum’un Tip II sınıfının pars tibiotalaris anterior, pars tibionaviculare, pars tibiocalcanea ve pars tibiotalaris posterior alt bölümlenmelerine ait verilerden çıkarılan tanımlayıcı istatistiksel sonuçları şöyledir; pars tibiotalaris anterior’unun ortalama değerleri için; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 4,65±1,24 mm, talus’taki tutunma yüzey genişliği 5,80±1,54 mm, bağın orta bölümünün genişliği 5,01±1,31 mm, dış kenar uzunluğu 22,71±4,33 mm, iç kenar uzunluğu 21,83±5,25 mm ve orta hat uzunluğu 22,11±5,00 mm olarak bulundu. Pars tibionaviculare’nin ortalama değerleri; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 8,73±1,07 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 14,15±3,03 mm, orta bölümünün genişliği 11,01±2,43 mm, dış kenar uzunluğu 23,73±3,73 mm, iç kenar uzunluğu 23,03±5,19 mm ve orta hat uzunluğu 22,91±4,94 mm olarak hesaplandı. Pars tibiocalcanea’nın ortalama değerleri; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 12,58±5,18 mm, calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 17,13±8,36 mm, orta bölümünün genişliği 13,48±5,67 mm, ön kenar ön kenar uzunluğu 25,61±5,26 mm, arka kenar uzunluğu 21,38±6,48 mm ve orta hat uzunluğu 21,71±3,57 mm olarak tespit edildi. Pars tibiotalaris posterior’un ortalama değerleri için ise; tibia’daki tutunma yüzey genişliği 5,31±0,89 mm, os talus’taki tutunma yüzey genişliği 6,21±1,32 mm, orta bölümünün genişliği 5,68±0,91 mm, ön kenar uzunluğu 21,26±5,27 mm, arka kenar uzunluğu 20,81±5,47 mm ve orta hat uzunluğu 20,93±5,19 mm olarak bulundu (Tablo-6). 64 Tablo-6 Ligamentum deltoideum-Tip II sınıfına ait alt bölümlerin tanımlayıcı istatistikleri Std. Bölüm Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6 3,40 6,20 4,65 ±1,24 Talus’taki tutunma yüzey genişliği 6 4,40 8,60 5,80 ±1,54 Orta bölüm genişliği 6 3,90 7,60 5,01 ±1,31 Dış kenar uzunluğu 6 16,90 27,40 22,71 ±4,33 İç kenar uzunluğu 6 14,50 28,20 21,88 ±5,25 Orta hat uzunluğu 6 14,40 27,60 22,11 ±5,00 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6 7,40 10,30 8,73 ±1,07 Os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 6 11,40 19,40 14,15 ±3,03 Orta bölüm genişliği 6 7,90 14,60 11,01 ±2,43 Dış kenar uzunluğu 6 19,40 27,80 23,73 ±3,73 İç kenar uzunluğu 6 13,60 27,40 23,03 ±5,19 Orta hat uzunluğu 6 14,40 27,50 22,91 ±4,94 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6 6,30 18,60 12,58 ±5,18 Os calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 6 6,40 27,20 17,13 ±8,36 Orta bölüm genişliği 6 6,90 19,20 13,48 ±5,67 Dış kenar uzunluğu 6 19,40 31,60 25,61 ±5,26 İç kenar uzunluğu 6 16,40 30,50 21,38 ±6,48 Orta hat uzunluğu 6 16,80 27,40 21,71 ±3,57 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6 4,10 6,40 5,31 ±0,89 Os talus’taki tutunma yüzey genişliği 6 4,40 7,80 6,21 ±1,32 Orta bölüm genişliği 6 4,20 6,60 5,68 ±0,91 Dış kenar uzunluğu 6 16,80 29,40 21,26 ±5,27 İç kenar uzunluğu 6 16,60 28,80 20,81 ±5,47 Orta hat uzunluğu 6 16,60 28,60 20,93 ±5,19 65 Pars tibiotalaris posterior Pars tibiocalcanea Pars tibiovaviculare Pars tibiotalaris anterior 4.1.3. Ligamentum calcaneonaviculare Lig. calcaneonaviculare’ye ait öncelikli olarak Tip I ve Tip II şeklinde yapılan sınıflandırma bulguları, ardından bağın bölümlerine ait morfometrik bulgular verilmiştir. Lig. calcaneonaviculare’nin sustentaculum tali’den başlayan bölümü olan pars superomediale’sinin genişliğini temel alan sınıflandırma sonucu, incelenen toplam 30 ayaktan 13 tanesi Tip I sınıfına dâhil edilirken 17 tanesi Tip II sınıfına dâhil edildi (Şekil- 29). Tip I 43% Tip II 57% Tip I Tip II Şekil-29 Ligamentum calcaneonaviculare’nin sınıflandırılmasına ait frekans verileri Lig. calcaneonaviculare’nin Tip I sınıfının pars superomediale ve pars plantare’sine ait verilerin istatistiksel analizleri sonucunda elde edilen bulgular için; pars superomediale’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 18,50±3,96 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 19,86±3,46 mm, orta bölüm genişliği 19,34±3,71 mm, üst kenar uzunluğu 29,41±5,33 mm, alt kenar uzunluğu 17,67±3,19 mm ve orta hat uzunluğu 22,90±3,27 mm olarak bulundu. Pars plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 8,85±2,92 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 11,76±3,55 mm, orta bölüm genişliği 10,06±2,48 bulunurken, arka kenar uzunluğu 24,86±4,73 mm, ön kenar uzunluğu 26,04±4,73 mm ve orta hat uzunluğu 26,25±4,42 mm olarak bulundu (Tablo-7). 66 Tablo-7 Ligamentum calcaneonaviculare’nin - Tip I sınıfına ait bölümlerinin tanımlayıcı istatistikleri Std. Bölüm Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 13 14,40 26,50 18,50 ±3,96 Os naviculare’deki tutunma yüzey 13 16,40 25,60 19,86 ±3,46 genişliği Orta bölüm genişliği 13 15,50 25,40 19,34 ±3,71 Üst kenar uzunluğu 13 18,60 36,20 29,41 ±5,33 Alt kenar uzunluğu 13 11,80 21,60 17,67 ±3,19 Orta hat uzunluğu 13 17,20 26,80 22,90 ±3,27 Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 13 4,40 13,80 8,85 ±2,92 Os naviculare’deki tutunma yüzey 13 7,30 18,80 11,76 ±3,55 genişliği Orta bölüm genişliği 13 6,40 12,80 10,06 ±2,48 Arka kenar uzunluğu 13 16,80 33,60 24,86 ±4,73 Ön kenar uzunluğu 13 18,60 32,40 26,04 ±4,73 Orta hat uzunluğu 13 20,50 34,80 26,25 ±4,42 Lig. calcaneonaviculare’nin Tip II sınıfının pars superomediale ve pars plantare’ye ait verilerin istatistiksel analizleri sonucu elde edilen bulgular için; pars superomediale’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 34,27±6,46 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 25,95±5,67 mm, orta bölüm genişliği 24,01±3,54 mm, üst kenar uzunluğu 30,58±7,76 mm, alt kenar uzunluğu 23,02±3,51 mm ve orta hat uzunluğu 20,34±2,05 mm bulundu. Pars plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 7,00±2,02 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 9,80±2,09 mm, orta bölüm genişliği 7,81±1,59, arka kenar uzunluğu 20,11±3,18 mm, ön kenar uzunluğu 21,07±3,30 mm ve orta hat uzunluğu 21,22±2,95 mm bulundu (Tablo-8). 67 Pars plantare Pars superomediale Tablo-8 Ligamentum calcaneonaviculare’nin -Tip II sınıfına ait bölümlerinin tanımlayıcı istatistikleri Std. Bölüm Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 17 19,80 41,60 34,27 ±6,46 Os naviculare’deki tutunma yüzey 17 19,40 41,60 25,95 ±5,67 genişliği Orta bölüm genişliği 17 19,30 31,60 24,01 ±3,54 Üst kenar uzunluğu 17 19,10 44,30 30,58 ±7,76 Alt kenar uzunluğu 17 18,60 28,60 23,02 ±3,51 Orta hat uzunluğu 17 17,30 23,90 20,34 ±2,05 Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 17 4,40 10,60 7,00 ±2,02 Os naviculare’deki tutunma yüzey 17 5,60 12,40 9,80 ±2,09 genişliği Orta bölüm genişliği 17 4,90 10,90 7,81 ±1,59 Arka kenar uzunluğu 17 14,40 26,40 20,11 ±3,18 Ön kenar uzunluğu 17 15,40 27,40 21,07 ±3,30 Orta hat uzunluğu 17 16,60 27,30 21,22 ±2,95 4.1.4. Ligamentum plantare longum Bir ayakta deforme olmuş olan lig. plantare longum, istatistiksel bulguların hassasiyeti açısından çalışmaya dâhil edilmedi. Morfolojik özelliklerine göre herhangi bir sınıflandırma yapılmayan 29 ayakta incelenen lig. plantare longum’a ait morfometrik bulgular ortalama ve standart sapma olarak şöyledir; calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 24,53±5,54 mm, tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma yüzey genişliği 32,12±7,42 mm, orta bölüm genişliği 17,01±2,67 mm bulunurken, iç kenar uzunluğu 58,82±7,97 mm, dış kenar uzunluğu 57,59±8,29 mm ve orta hat uzunluğu 61,22±8,56 mm şeklinde hesaplandı (Tablo-9). 68 Pars plantare Pars superomediale Tablo-9 Ligamentum plantare longum ‘a ait tanımlayıcı istatistikler Std. Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 29 16,30 39,30 24,53 ±5,54 Tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma 29 21,80 47,30 32,12 ±7,42 yüzey genişliği Orta bölüm genişliği 29 10,80 20,60 17,01 ±2,67 İç kenar uzunluğu 29 41,60 74,10 58,82 ±7,97 Dış kenar uzunluğu 29 43,80 74,40 57,59 ±8,29 Orta hat uzunluğu 29 49,40 84,80 61,22 ±8,56 4.1.5. Ligamentum calcaneocuboideum plantare Lig. calcaneocuboideum plantare’ye ait morfometrik bulgular şöyledir; calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 23,54±6,74 mm, os cuboideum’a tutunma yüzey genişliği 37,93±9,44 mm, orta bölüm genişliği 24,60±4,60 mm bulunurken, iç kenar uzunluğu 31,83±4,77 mm, dış kenar uzunluğu 29,16±6,29 mm ve orta hat uzunluğu 32,60±4,76 mm olarak bulunmuştur (Tablo-10). Tablo-10 Ligamentum calcaneocuboideum plantare’ye ait tanımlayıcı istatistikler Std. Değişkenler n Min. Max. Ort. Sapma Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 30 13,20 42,90 23,54 ±6,74 Os cuboideum’daki tutunma yüzey genişliği 30 16,50 53,60 37,93 ±9,44 Orta bölüm genişliği 30 18,40 34,10 24,60 ±4,60 İç kenar uzunluğu 30 21,60 43,60 31,83 ±4,77 Dış kenar uzunluğu 30 19,80 40,80 29,16 ±6,29 Orta hat uzunluğu 30 23,90 39,80 32,60 ±4,76 69 4.2. Karşılaştırmalı İstatistik Sağ ayak ile sol ayağın karşılaştırmalı istatistik analizleri yapılmadan önce grupların normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro Wilk analizi ile test edildi. Gruplardan her ikisinin de p değerinin 0,05 üzeri olması durumunda grupların normal dağılım gösterdiği yorumu yapılarak analize parametrik testlerden bağımsız örneklem t testi ile devam edilirken, en az bir grubun 0,05’den küçük olması durumunda grupların normal dağılım göstermediği yorumu yapılarak analize nonparametrik testlerden Mann Whitney U testi ile devam edildi. Yapılan istatistiksel analizler sonucunda, ayak uzunluğu, ayak aksimum genişliği, arcus longitudinalis medialis pedis yüksekliği, lig. deltoideum’un üst kenar uzunluğu, alt kenar uzunluğu ve ön kenar uzunluğu; lig. deltoideum’un pars tibiotalaris anterior’unun dış kenar uzunluğu, iç kenar uzunluğu ve orta hat uzunluğu; lig. deltoideum’un pars tibionaviculare’sinin dış kenar uzunluğu, iç kenar uzunluğu ve orta hat uzunluğu; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının tibia’daki tutunma yüzey genişliği, calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği; lig. deltoideum’un pars tibiotalaris posterior’unun orta hat uzunluğu, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sini orta hat uzunluğu, lig. plantare longum’un calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneucuboideum’un tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma yüzey genişliği ve dış kenar uzunluğu değişkenleri bakımından kadın ve erkekler arasında anlamlı fark (p<0,05) gözlenmiştir. 4.2.1. Ayaklara Ait Genel Değişkenler Aayaklara ait genel değişkenlerden; ayak uzunluğu, ayak minimum genişliği, ayak maksimum genişliği ve arcus longitudinalis medialis pedis yüksekliği normal dağılım gösterirken; sustentaculum tali genişliği normal dağılım göstermemiştir. Hem normal dağılım gösteren hem de normal dağılım göstermeyen değişkenlerin analizi sonucunda değişkenlerin sağ ve sol ayaklar arasında anlamlı farklılık göstermediği bulundu (Tablo- 11-12). 70 Tablo-11 Ayaklara ait genel değişkenlerden normal dağılım gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=15) Sol (n=15) Değişkenler Ort. ±Std.Sapma Ort.±Std.Sapma p Ayak uzunluğu (mm) 234,3±18,5 234,0±17,5 0,968 Ayağın minimum genişliği (mm) 34,82±4,00 36,16±3,70 0,349 Ayağın maksimum genişliği (mm) 81,02±7,56 82,16±7,85 0,689 Arcus longitudinalis medialis pedis 48,84±6,19 50,28±6,66 0,545 yüksekliği (mm) Tablo-12 Ayağa ait genel değişkenlerden normal dağılım göstermeyen grubun karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=15) Sol (n=15) Değişken (mm) Min. Med. Mak. Min. Med. Mak. p Sustentaculum tali genişliği 20,40 24,40 32,60 22,40 24,40 32,60 0,436 4.2.2. Ligamentum deltoideum Lig. deltoideum’e ait 24 değişkenden 18 tanesi normal dağılım gösterirken 6 tanesi normal dağılım göstermemektedir. Normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız örneklem t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann Whitney U testi uygulandı. Analizlerin sonucunda lig. deltoideum’e ait değişkenlerde sağ ve sol ayaklar arasında anlamlı fark gözlenmedi (Tablo-13-14). 71 Tablo-13 Ligamentum deltoideum değişkenlerinden normal dağılım gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=15) Sol (n=15) Ort.± Ort.± Değişkenler (mm) Std.Sapma Std.Sapma p Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6,50±1,95 6,22±1,81 0,687 Orta bölüm genişliği 6,30±1,71 6,39±1,35 0,870 Dış kenar uzunluğu 31,68±7,80 30,90±7,40 0,779 İç kenar uzunluğu 31,53±8,10 31,11±8,41 0,642 Orta hat uzunluğu 31,92±7,64 30,22±7,70 0,551 Os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 17,82±4,43 16,91±5,08 0,607 Orta bölüm genişliği 12,87±4,43 16,91±5,08 0,477 Dış kenar uzunluğu 31,63±7,83 30,30±7,81 0,644 İç kenar uzunluğu 29,20±7,19 28,32±7,21 0,741 Orta hat uzunluğu 29,90±7,56 28,90±7,28 0,715 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 14,10±4,01 13,89±5,32 0,905 Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 22,15±7,25 20,69±6,70 0,572 Orta bölüm genişliği 16,21±4,48 15,14±4,79 0,532 Ön kenar uzunluğu 28,54±5,46 29,14±5,52 0,767 Arka kenar uzunluğu 25,14±4,68 25,79±5,55 0,733 Tibia’daki tutunma yüzey genişliği 6,28±1,08 6,09±1,16 0,652 Talus’taki tutunma yüzey genişliği 7,38±1,59 6,79±1,14 0,253 Orta bölüm genişliği 6,79±1,28 6,33±0,68 0,230 72 Pars Pars tibiotalaris posterior Pars tibiocalcanea Pars tibionaviculare tibiotalaris anterior Tablo-14 Ligamentum deltoideum değişkenlerinden normal dağılım göstermeyen grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=15) Sol (n=15) Değişken (mm) Min. Med. Mak. Min. Med. Mak. p Pars tibiotalaris 4,40 5,80 9,40 4,60 7,10 8,60 0,539 posteriour’un talus’taki tutunma yüzey genişliği Pars tibionaviculare’nin 5,10 9,40 16,30 8,20 10,30 18,30 0,389 tibia’daki tutunma yüzey genişliği Pars tibiocalcanea’nın orta 20,60 25,40 36,60 14,90 19,60 39,20 0,775 hat uzunluğu Pars tibiotalaris posterior’un 15,60 20,50 29,10 14,90 19,60 39,20 0,624 ön kenar uzunluğu Pars tibiotalaris posterior’un 13,80 16,60 26,60 12,40 16,90 38,60 0,595 arka kenar uzunluğu Pars tibiotalaris posterior’un 14,90 18,60 27,30 14,40 19,20 38,60 0,967 orta hat uzunluğu 73 4.2.3. Ligamentum calcaneonaviculare Lig. calcaneonaviculare’ye ait ölçülen 12 değişkenden 11 tanesinin normal dağılım gösterdiği tespit edildi ve bu gruplar için parametrik testlerden bağımsız örneklem t testi uygulanırken, bir tanesinin normal dağılım göstermediği tespit edildi ve bu değişken için de nonparametrik testlerden Mann Whitney U testi uygulandı. Yapılan analizler sonucunda sağ ve sol ayaklarda bulunan lig. calcaneonaviculare’ye ait değişkenlerde anlamlı fark gözlenmedi (Tablo-15-16). Tablo-15 Ligamentum calcaneonaviculare değişkenlerinden normal dağılım gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=15) Sol (n=15) Ort.± Ort.± Değişkenler (mm) Std.Sapma Std.Sapma p Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 26,72±9,95 28,14±9,59 0,356 Os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 22,30±4,70 24,33±6,50 0,335 Orta bölüm genişliği 21,12±3,84 22,86±4,61 0,273 Üst kenar uzunluğu 28,89±6,99 31,26±6,48 0,345 Alt kenar uzunluğu 20,38±4,46 21,03±4,21 0,687 Orta hat uzunluğu 21,16±3,20 21,74±2,66 0,598 Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 8,00±2,72 7,60±2,50 0,684 Os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 10,63±2,48 10,66±3,42 0,976 Arka kenar uzunluğu 22,05±5,10 22,30±4,07 0,885 Ön kenar uzunluğu 23,48±4,74 22,98±4,12 0,760 Orta hat uzunluğu 23,54±4,84 23,26±4,06 0,868 74 Pars plantare Par superomediale Tablo-16 Ligamentum. calcaneonaviculare değişkenlerinden normal dağılım göstermeyen grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=15) Sol (n=15) Değişken (mm) Min. Med. Mak. Min. Med. Mak. p Pars plantare’nin orta hat genişliği 6,40 8,40 12,80 4,90 8,59 12,80 0,713 4.2.4. Ligamentum plantare longum Lig. plantere longum’a ait değişkenlerden 2 tanesi normal dağılım gösterirken 6 tanesinin normal dağılım göstermediği tespit edildi. Normal dağılım gösteren gruplar için bağımsız örneklem t testi uygulanırken, normal dağılım göstermeyen gruplar için Mann Whitney U testi uygulandı ve analizler sonucu anlamlı fark gözlenmedi (Tablo-17-18). Tablo-17 Ligamentum plantare longum ‘a ait normal dağılım gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=14) Sol (n=15) Değişkenler Ort. ±Std.Sapma Ort.±Std.Sapma p Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 24,53±5,82 24,54±5,47 0,998 Tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma 32,30±7,99 31,94±7,33 0,899 yüzey genişliği 75 Tablo-18 Ligamentum plantare longum’a ait normal dağılım gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=15) Sol (n=15) Değişken (mm) Min. Med. Mak. Min. Med. Mak. p Orta bölüm genişliği 10,80 17,40 18,35 11,60 16,60 17,60 0,425 İç kenar uzunluğu 42,40 59,33 59,60 41,60 57,60 58,35 0,683 Dış kenar uzunluğu 47,30 56,20 58,28 43,80 56,94 57,40 0,880 Orta hat uzunluğu 52,90 58,40 61,78 49,40 59,30 60,70 0,621 4.2.5. Ligamentum calcaneocuboideum plantare Lig. calcaneocuboideum plantare’ye ait tüm değişkenlerin normal dağılım gösterdiği tespit edildi ve normal dağılım gösteren gruplar için bağımsız örneklem t testi uygulandı. Yapılan karşılaştırmalı istatistiksel analizlerin sonucunda sağ ayakta ve sol ayakta bulunan lig. calcaneocuboideum plantare’nin taraflar arasında anlamlı fark göstermediği tespit edildi (Tablo-19). 76 Tablo-19 Ligamentum calcaneocuboideum’ye ait normal dağılım gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Sağ (n=14) Sol (n=15) Değişkenler Ort. ±Std.Sapma Ort.±Std.Sapma p Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 22,44±5,57 24,64±7,78 0,380 Os cuboideum’daki tutunma yüzey genişliği 38,78±8,65 37,08±10,41 0,631 Orta bölüm genişliği 24,50±4,88 24,70±4,48 0,908 İç kenar uzunluğu 32,25±5,13 31,41±4,51 0,638 Dış kenar uzunluğu 30,38±6,73 27,94±5,79 0,296 Orta hat uzunluğu 33,44±4,73 31,76±4,79 0,343 77 4.3. Korelasyon Analizleri Korelasyon analizler için Pearson korelasyon katsayısı en yüksek değerde olan ve istatistiksel olarak p<0,01 anlamlılıkta olan değişkenlere ait bulgular verilmiştir. 4.3.1. Ayaklara Ait Genel Değişkenler Ayak uzunluğunun; sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un dış kenarı ve lig. plantare longum’un orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise sustentaculum tali genişliği ile olduğu görüldü. Ayak minimum genişliğinin; ayak maksimum genişliği, lig. deltoideum’un distal tutunma yüzeyi olan talus, os naviculare ve calcaneus’a olan toplam tutunma yüzeyi, pars tibiocalcanea’nın arka kenar uzunluğu, lig. plantere longum’un orta bölüm genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin os cuboideum’a tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise lig. deltoideum’un distal tutunma yüzeyi ile olduğu görüldü. Ayak maksimum genişliğinin; ayak minimum genişlik, arcus longitudinalis medialis pedis yüksekliği, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum’un tibia’daki ve talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzeyi genişliği, lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un dış kenar, iç kenar ve orta hat uzunluğu, pars tibionaviculare’nin iç kenar, dış kenar ve orta hat uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise lig. deltoideum’un pars tibionaviculare’sinin orta hat uzunluğu ile olduğu görüldü. Arcus longitudinalis medialis pedis’in; ayak maksimum genişliği ve lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’si ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise lig. calcaneonaviculare’nin’in pars superomediale’sinin orta hat uzunluğu ile olduğu görüldü. 78 Sustentaculum tali genişliğinin; ayak maksimum genişliği, ayak uzunluğu, lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un dış kenar ve iç kenar uzunlukları, pars tibionaviculare’nin dış kenar ve iç kenar uzunlukları, pars tibiocalcanea’nın calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin alt kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise ayak uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. 4.3.2. Ligamentum collaterale mediale (Ligamentum deltoideum) Lig. deltoideum’un Tip I ve Tip II sınıflarının; ayak maksimum genişliği, lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, dış kenar, iç kenar ve orta hat uzunluğu, pars tibionaviculare’nin iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın orta bölüm genişliği, lig. plantere longum’un orta bölüm genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. Değişkenler arasındaki ilişki incelendiğinde, Tip I’e ait değişkenlerin TipII’ye ait değişkenlerden daha yüksek olduğu, öçlüm değerleri yükseldikçe bağın TipI’e uymaya başladığı tespit edildi. Bu değişkenler arasından en güçlü korelasyonu ise lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği ile gösterdiği görüdü. Lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzeyi genişliğinin; ayak maksimum genişliği, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum’un distal tutunma yüzeyi olan talus, calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris’in dış kenar, iç kenar ve orta hat uzunluğu, pars tibionaviculare’nin dış kenar, iç kenar ve orta hat uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki tutunma yüzeyi genişliği, calcaneus’taki tutunma yüzeyi genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris’in tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının talus, calcaneus ve os naviculare’deki toplam tutunma yüzey genişliği ile gösterdiği tespit edildi. Lig. deltoideum’un distal tutunma yüzeyi olan talus, calcaneus ve os naviculare’deki toplam tutunma yüzey genişliğinin; ayak minimum ve maksimum genişliği, lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris’in tibia’daki tutunma yüzey genişliği, dış kenar, iç kenar ve orta hat uzunluğu, 79 pars tibionaviculare’nin os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği, iç kenar ve orta hat uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve lig. plantere longum’un orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu ile görüldüğü gözlendi. Lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğunun; ayak uzunluğu, ayak maksimum genişliği, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum’un proksimal tutunma yüzeyi olan tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve distal tutunma yüzey genişliği olan talus, calcaneus ve os naviculare’deki toplam tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris anterior’un dış kenar, iç kenar ve orta hat kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin dış kenar, iç kenar ve orta hat kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın calcaneus’taki ve tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve orta hat uzunluğu, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin üst kenar uzunluğu ve lig. plantere longum’un orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise lig. deltoideum’un pars tibiotalaris anterior’unun dış kenarı ile gösterdiği tespit edildi. Lig. deltoideum’un arka kenar uzunluğunun; pars tibionaviculare’nin tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un anterior posterior ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise pars tibiotalaris posterior’un arka kenar uzunluğu ile olduğu görüldü. 4.3.2.1.Pars tibiotalaris anterior Tibia’daki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un calcaneus, talus ve os naviculare’deki toplam tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris anterior’un talus’taki tutunma yüzey genişliği , orta bölüm genişliği ve pars tibionaviculare’nin orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiotalaris anterior’un orta bölüm genişliği ile gösterdiği bulundu. Talus’taki tutunma yüzey genişliğinin; pars tibiotalaris’in tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve ön kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. Bu değişkenler arasından en güçlü korelasyonu ise pars tibiotalaris anterior’un ön kenar uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. 80 Orta bölüm genişliğinin; pars tibiotalaris anterior’un tibia’daki ve talus’taki tutunma yüzey genişlikleri, lig. plantare longum’un iç kenar ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiotalaris anterior’un talus’taki tutunma yüzeyi ile gösterdiği tespit edildi. Dış kenar uzunluğunun; ayak uzunluğu, ayak maksimum genişliği, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. deltoideum’un proksimal tutunma yüzeyi olan tibia’daki toplam tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un orta hat ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, medial ve dış kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki, calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, lig. plantare longum’un orta bölüm genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyon ise dış kenar uzunluğu ile pars tibiotalaris anterior’un orta hat uzunluğu arasında görüldü. İç kenar uzunluğunun; ayak maksimum genişliği, lig. deltoideum sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. deltoideum’un proksimal tutunma yüzeyi olan tibia’daki toplam tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un dış kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, medial ve dış kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki, calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, lig. plantare longum’un orta bölüm genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyon ise iç kenar uzunluğu ile pars tibiotalaris anterior’un dış kenar uzunluğu arasında görüldü. Orta hat uzunluğunun; ayak maksimum uzunluğu, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. deltoideum’un proksimal tutunma yüzeyi olan tibia’daki toplam tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un dış kenar ve iç kenar 81 uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, medial ve dış kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki, calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, lig. plantare longum’un orta bölüm genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyon ise orta hat uzunluğu ile pars tibiotalaris anterior’un dış kenar uzunluğu arasında görüldü. 4.3.2.2. Pars tibionaviculare Tibia’daki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un arka kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibionaviculare’nin orta bölüm genişliği ile gösterdiği bulundu. Os naviculare’deki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, pars tibionaviculare’nin tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu ve lig. plantare longum’un iç kenarı ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise orta bölüm genişliği ile arasındaki korelasyon olduğu görüldü. Orta bölüm genişliğinin; lig. deltoideum’un arka kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, pars tibionaviculare’nin tibia’daki ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris posterior’un orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyon ise pars tibionaviculare’nin os naviculare’deki tutunma yüzeyi ile olan korelasyon olduğu görüldü. İç kenar uzunluğunun; ayak maksimum uzunluğu, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. deltoideum’un proksimal tutunma yüzeyi olan tibia’daki toplam tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat ve dış kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki tutunma yüzeyi genişliği, calcaneus’taki tutunma yüzeyi genişliği, orta bölüm genişliği, orta hat ve ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris 82 posterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenarı ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise pars tibionaviculare’nin orta hat uzunluğu ile olduğu görüldü. Dış kenar uzunluğunun; ayak maksimum uzunluğu, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un orta hat, lateral ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki tutunma yüzeyi genişliği, calcaneus’taki tutunma yüzeyi genişliği, orta bölüm genişliği, orta hat ve ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris posterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin orta hat ve üst kenar uzunluğu ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibionaviculare’nin orta hat uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. Orta hat uzunluğunun; ayak maksimum uzunluğu, lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki tutunma yüzeyi genişliği, calcaneus’taki tutunma yüzeyi genişliği, orta bölüm genişliği, orta hat ve ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris posterior’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin üst kenar uzunluğu ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. Orta hat uzunluğunun en güçlü korelasyon gösterdiği değişken ise pars tibionaviculare’nin dış kenarı ile arasında olan korelasyon olduğu görüldü. 4.3.2.3.Pars tibiocalcanea Tibia’daki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris anterior’un orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyon ise pars tibionaviculare’nin iç kenarı ile olan korelasyon olduğu görüldü. 83 Os calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğinin; ayak maksimum uzunluğu, sustentaculum tali genişliği, lig. deltoideum’un proksimal tutunma yüzeyi olan tibia’daki toplam tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris anterior’un orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars plantare’sinin posterior ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise pars tibiocalcanea’nın orta bölüm genişliği ile olduğu görüldü. Orta bölüm genişliğinin; lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris anterior’un orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın tibia’daki ve calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin orta bölüm genişliği, pars plantare’nin calcaneus’a tutunma yüzey genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiocalcanea’nın tibia’daki tutunma yüzey genişliği ile gösterdiği tespit edildi. Ön kenar uzunluğunun; lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın orta hat uzunluğu, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği, pars plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiocalcanea’nın orta hat uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. Arka kenar uzunluğunun; ayak minimum genişliği, lig. deltoideum’un distal tutunma yüzeyi olan distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, pars tibiocalcanea’nın ön kenar uzunluğu ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiocalcanea’nın orta hat uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. Orta hat uzunluğunun; lig. deltoideum sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği ve ön kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’nın anterior ve arka kenar uzunluğu ve 84 lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin üst kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiocalcanea’nın arka kenarı ile gösterdiği tespit edildi. 4.3.2.4. Pars tibiotalaris posterior Tibia’daki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris anterior’un orta hat, medial ve dış kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiotalaris posterior’un orta bölüm genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars plantare’sinin calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiotalaris posterior’un orta bölüm genişliği ile gösterdiği tespit edildi. Talus’taki tutunma yüzey genişliğinin; ise sadece pars tibiotalaris posterior’un orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. Orta bölüm genişliğinin; lig. deltoideum’un tibia’daki tutunma yüzey genişliği, distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, pars tibiotalaris anterior’un orta hat uzunluğu ve pars tibiotalaris posterior’un talus’a tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars tibiotalaris posterior’un talus’a tutunma yüzeyi ile gösterdiği tespit edildi. Ön kenar uzunluğunun; lig. deltoideum’un arka kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un posterior ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En yüksek korelasyonu ise pars tibiotalaris posterior’un orta hat uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. Arka kenar uzunluğunun; lig. deltoideum’un arka kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un anterior ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En yüksek korelasyonu ise pars tibiotalaris posterior’un orta hat uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. 85 Orta hat uzunluğunun; lig. deltoideum’un arka kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’nin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars tibiotalaris posterior’un posterior ve anterior uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En yüksek korelasyonu ise pars tibiotalaris posterior’un arka kenar uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi 4.3.3. Ligamentum calcaneonaviculare Lig. calcaneonaviculare’nin Tip I ve Tip II sınıflandırmasının; pars superomediale’nin orta bölüm genişliği calcaneus ve os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği, alt kenar uzunluğu, pars plantare’nin orta boy genişliği, orta hat, posterior ve ön kenar uzunluğu ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin os cuboideum’a tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. Ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başladığı gözlendi. 4.3.3.1. Pars superomediale Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının ön kenar uzunluğu, lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), pars superomediale’nin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği, orta bölüm genişliği, alt kenar uzunluğu, pars plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği, orta bölüm genişliği ve ön kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonu ise lig. calcaneonaviculare’nin sınıflandırılması ile gösterdiği tespit edildi. Os naviculare’deki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının ön kenar uzunluğu, lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), pars superomediale’nin calcaneus’a tutunma yüzey genişliği, orta bölüm genişliği, superior ve alt kenar uzunluğu, pars plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars superomediale’nin orta bölüm genişliği ile gösterdiği tespit edildi. Orta bölüm genişliğinin; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının orta bölüm genişliği, lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya 86 başlar), pars superomediale’nin calcaneus’a ve os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği, superior ve alt kenar uzunluğu, pars plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği, orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise pars superomediale’nin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği ile gösterdiği tespit edildi. Üst kenar uzunluğunun; lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu, lig. deltoideum’un pars tibionaviculare’sinin orta hat ve dış kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’sının orta hat ve ön kenar uzunluğu, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği ve alt kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonu ise lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının ön kenar uzunluğu ile gösterdiği tespit edildi. Alt kenar uzunluğunun; sustentaculum tali genişliği, lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar) ve pars superomediale’nin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. Orta hat uzunluğunun; arcus longitudinalis medialis pedis yüksekliği, lig. deltoideum’un pars tibionaviculare’sinin dış kenar uzunluğu, lig. calcaneonaviculare’nin pars plantare’sinin orta hat ve posterior uzunluğu ve lig. plantare longum’un tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise pars plantare’nin arka kenar uzunluğu ile gösterildiği görüldü. 4.3.3.2. Pars plantare Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris posterior’unun tibia’daki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars plantare’sinin orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise pars plantare’nin orta bölüm genişliği ile gösterildiği görüldü. Os naviculare’deki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının orta bölüm genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği ve pars plantare’sinin orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit 87 edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise pars superomediale’nin orta bölüm genişliği ile gösterildiği görüldü. Orta bölümünün genişliğinin; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının ön kenar uzunluğu, pars tibiotalaris posterior’unun tibia’daki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ve orta bölüm genişliği, pars plantare’sinin calcaneus ve os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise pars plantare’nin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ile gösterildiği görüldü. Arka kenarının uzunluğunun; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin orta hat uzunluğu, pars plantare’sinin anterior ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise pars plantare’nin ön kenar uzunluğu ile gösterildiği görüldü. Ön kenarının uzunluğunun; lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, pars plantare’sinin posterior ve orta hat uzunluğu, lig. plantare longum’un dış kenar ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise pars plantare’nin orta hat uzunluğu ile gösterildiği görüldü. Orta hat uzunluğunun; lig. deltoideum’un pars tibiocalcanea’sının calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin orta hat uzunluğu, pars plantare’sinin posterior ve ön kenar uzunluğu ve lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar) ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise pars plantare’nin arka kenar uzunluğu ile gösterildiği görüldü. 88 4.3.4. Ligamentum plantare longum Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğinin; lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin dış kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. Tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma yüzey genişliğinin; lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin iç kenar uzunluğu ve orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edildi. En güçlü korelasyonun ise lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin orta bölüm genişliği ile gösterildiği görüldü. Orta bölüm genişliğinin; ayak uzunluğu, ayak minimum genişliği, lig. deltoideum sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. deltoideum’un distal tutunma yüzey genişliği olan talus, os naviculare ve calcaneus’taki toplam tutunma yüzey genişliği, lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu, lig. deltoideum’un pars tibiotalaris anterior’unun orta hat uzunluğu, dış kenar ve iç kenar uzunluğu ve lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise lig. deltoideum’un ön kenar uzunluğu ile gösterildiği görüldü. İç kenar uzunluğunun; lig. deltoideum’un pars tibiotalaris anterior’unun orta bölüm genişliği, pars tibionaviculare’sinin os naviculare’ye tutunma yüzey genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin iç kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise lig. calcaneocuboideum plantare’nin iç kenar uzunluğu ile gösterildiği görüldü. Dış kenar uzunluğunun; lig. calcaneonaviculare’nin pars plantare’sinin dış kenar uzunluğu, lig. plantare longum’un orta hat uzunluğu ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise lig. plantare longum’un orta hat uzunluğu ile gösterildiği görüldü. Orta hat uzunluğunun; lig. deltoideum’un pars tibiotalaris anterior’unun orta bölüm genişliği, lig. calcaneonaviculare’nin pars plantare’sinin dış kenar uzunluğu, lig. calcaneocuboideum plantare’nin os cuboideum’daki tutunma yüzey genişliği ve orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise lig. calcaneocuboideum plantare’nin os cuboideum’daki tutunma yüzey genişliği ile gösterildiği görüldü. 89 4.3.5. Ligamentum calcaneocuboideum plantare Calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğinin; lig. deltoideum sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar) ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. Os cuboideum’daki tutunma yüzey genişliğinin; arcus longitudinalis medialis pedis yüksekliği, lig. calcaneonaviculare sınıflandırması (ölçülen değer arttıkça Tip I’e uymaya başlar), lig. plantare longum’un orta hat uzunluğu ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin orta bölüm genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise lig. calcaneocuboideum plantare’nin orta bölüm genişliği ile gösterildiği görüldü. Orta bölüm genişliğinin; lig. plantare longum’un tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma yüzey genişliği, lig. plantare longum’un orta bölüm genişliği ve lig. calcaneocuboideum plantare’nin os cuboideum’daki tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise lig. plantare longum’un tuberositas ossis cuboidei’deki tutunma yüzey genişliği ile gösterildiği görüldü. Dış kenar uzunluğunun; lig. deltoideum’un pars tibiotalaris anterior’unun orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibionaviculare’sinin orta hat, dış kenar ve iç kenar uzunluğu, pars tibiocalcanea’sının orta bölüm genişliği ve lig. plantare longum’un calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonu ise lig. deltoideum’un pars tibionaviculare’sinin dış kenar uzunluğu ile gösterildiği görüldü. İç kenar uzunluğunun; lig. plantare longum’un orta hat uzunluğu lig. calcaneocuboideum plantare’nin orta hat uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. En güçlü korelasyonun ise lig. calcaneocuboideum plantare’nin orta hat uzunluğu ile gösterildiği görüldü. Orta hat uzunluğunun; lig. calcaneocuboideum plantare’nin iç kenar uzunluğu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir. 90 4.4. Regresyon Analizleri Bağların yırtılması ve kopması durumunda uygulanacak olan cerrahi işlemlerin planlanması için bağlara ait değişkenlerin en güçlü korelasyon gösterdiği ölçümler dikkate alınarak bağların proksimal ve distal tutunma yüzey genişlikleri ve iki tutunma yüzeyi arasındaki orta mesafenin tahmini değerlerinin bulunması için geliştirilen formüller Tablo- 20’de, formüllerde kullanılan değişken kısaltmalarının açıklaması ise Tablo-1’de verilmiştir. Regresyon formüllerinde verilen D13, D21, D31, D32, D38, D39, D44, D45, P49, P51, P56 ve P61 değişkenleri normal dağılım göstermektedir. P12, P14, P30 ve P55 değişkenleri normal dağılım göstermemektedir. D9, D10, D11, D18, D19, D24, D25, D26, D36, D43, D50 ve D57 değişkenleri kadınlar ve erkekler arasında anlamlı fark göstermektedir. Tablo-20 Değişkenlerin tahminin ölçümlerini hesaplamak için gerekli regresyon formülleri (n=30) Tahminin Düzeltilmiş standart Formüller R² hatası D9 = 15,837 + (0,162 x D10) + (0,470 x D26) 0,648 3,59 D10 = -11,850 + (0,821 x D9) + (1,313 x D11) 0,661 8,66 D11 = 5,1989 + (0,186 x D10) + (0,490 x D16) 0,789 3,14 D12 = 0,343 + (0,372 x D21) + (0,421 x D35) 0,503 3,30 D13 = -0,278 + (0,210 x D10) + (0,846 x D15) 0,615 1,19 D14 = 0,969 – (0,175 x D13) + (1,089 x D15) 0,774 0,75 D18 = -2,410 + (0,438 x D11) + (0,622 x D22) 0,885 2,88 D19 = 0,833 + (0,154 x D12) + (0,550 x D21) 0,415 2,36 D21 = 2,282 + (0,943 x D21) + (0,170 x D35) 0,494 1,71 D24 = 0,727 + (0,179 x D18) + (0,855 x D23) 0,945 1,71 91 D25 = 0,064 + (0,509 x D24) – (0,034 x D18) 0,548 3,11 D26 = -5,705 + (0,361 x D9) + (0,909 x D27) 0,720 3,65 D30 = 4,064 + (0,221 x D41) + (0,613 x D29) 0,787 2,01 D31 = 0,558 + (0,461 x D22) + (0,637 x D33) 0,593 0,70 D32 = 0,357 + (1,111 x D33) + (0,091 x D52) 0,669 0,80 D36 = 4,544 + (0,946 x D35) – (0,149 x D12) 0,918 1,54 D38 = 7,395 + (0,132 x D40) – (1,033 x D46) 0,600 6,09 D39 = -3,785 + (0,235 x D28) +(0,925 x D40) 0,622 3,48 D43 = 10,143 + 0,139 x D23 + (0,312 x D49) 0,414 2,22 D44 = -2,106 + (0,233 x D31) + (0,964 x D46) 0,813 1,17 D45 = 17,435 + (0,182 x D27) – (0,438 x D40) 0,632 1,78 D49 = -3,481 + (0,339 x D43) + (0,844 x D48) 0,917 1,27 D50 = -2,128 + (0,977 x D59) – (0,598 x D46) 0,435 5,31 D51 = -33,493 + (1,646 x D43 + (1,115 x D58) 0,614 5,81 D55 = 79,200 – (5,310 x D15) + (0,420 x D61) 0,299 11,17 D56 = 8,863 + (0,183 x D10) + (0,225 x D52) 0,172 6,13 D57 = -5,738 + (0,944 x D4) + (0,172 x D55) 0,224 8,32 D61 = 13,952 + (0,886 x D54) + (0,475 x D60) 0,404 3,66 92 Örnek: K12 kodlu kadavranın ayağından alınan ölçümlere göre, lig. deltoideum’un pars tibionaviculare’sinin dış kenar uzunluğu (D23) 18,2 mm, pars tibiotalaris anterior’a ait orta hat uzunluğu (D18) 29,1 mm olarak bulunmuştur. Bu değerlere göre pars tibionaviculare’nin orta hat uzunluğu (D24)’nun tahmini değerinin hesaplanması aşağıdaki gibidir; Formül; D24 = 0,727 + (0,179 x D18) + (0,855 x D23) (Bağımsız değişkenin bağımlı değişkenler tarafından açıklama yüzdesi 0,945 Tahminin Standart Hatası 1,71) D24= 0,727 + (0,179 x 29,1) + (0,855 x 18,2) D24= 0,727 + 5,208 + 15,561 D24= 21,496 mm (D24’ün ölçülen gerçek değeri 20,02 mm’dir) Bulunan tahmini değer (21,496 mm) ile ölçülen gerçek değer (20,02) arasındaki fark tahmini standart hatanın (1,71) sınırları içerisindedir. 93 Erkeklere ait ayaklardan alınan ölçümlerin sonuçlarına göre üretilen regresyon formülleri Tablo-21’de verilmiştir. Tablo-21 Erkeklere ait ayaklardan alınan ölçümlerin sonuçlarına göre üretilen regresyon formülleri (n=26) Tahminin Düzeltilmiş standart Formüller R² hatası D9 = 17,031 + (-0,212 x D10) + (3,396 x D31) 0,493 3,37 D10 = 54,281 - (20,684 x D8) + (5,712 x D31) 0,804 5,73 D11 = 1,459 + (0,979 x D16) + (0,020 x D22) 0,966 1,02 D12 = 1,848 - (0,133 x D21) + (0,977 x D35) 0,917 1,37 D13 = 0,493 + (0,161 x D10) + (0,778x D15) 0,504 1,21 D14 = 0,405 – (0,946 x D15) + (0,048 x D31) 0,758 0,78 D18 = 1,857 + (0,210 x D11) + (0,730 x D16) 0,926 1,45 D19 = -1,281 + (0,862 x D12) + (0,067 x D35) 0,588 2,08 D21 = 3,857 + (0,501 x D19) + (0,067 x D35) 0,588 2,08 D24 = -1,041 + (0,185x D18) + (0,857 x D23) 0,904 1,84 D25 = 2,550 + (0,301 x D24) + (0,195 x D27) 0,534 2,85 D26 = -4,917 + (0,891 x D27) + (0,564 x D48) 0,667 3,20 D30 = 4,425 + (0,578 x D29) + (0,240 x D41) 0,734 2,06 D31 = -0,928 + (0,104 x D9) + (0,510 x D33) 0,703 0,59 D32 = 1,654 + (0,033 x D6) + (1,074 x D33) 0,703 0,82 D36 = 4,851 - (0,005 x D12) + (0,787x D35) 0,864 1,52 D38 = 60,875 - (11,252 x D37) - (1,912 x D46) 0,796 4,49 D39 = 12,065 + (0,638 x D40) - (0,304 x D45) 0,469 3,35 94 D43 = 7,392 + (0,375 x D49 + (0,173 x D51) 0,574 1,89 D44 = -3,315 + (0,331 x D38) + (1,143 x D48) 0,815 1,16 D45 = 23,433 - (0,579 x D40) + (0,013 x D46) 0,600 1,85 D49 = -0,150 + (0,112 x D26) + (0,914 x D48) 0,942 1,07 D50 = 20,378 - (5,027 x D37) + (0,376 x D59) 0,404 4,03 D51 = -29,932 + (1,530 x D43) + (1,141 x D58) 0,701 4,27 D55 = 22,481 - (0,225 x D48) + (0,771 x D54) 0,652 5,08 D56 = 39,596 + (1,088 x D19) - (0,454 x D53) 0,364 5,33 D57 = 30,497 - (8,628 x D37) + (0,341 x D55) 0,378 7,58 D61 = 6,789 + (0,307x D54) + (0,292 x D60) 0,615 2,81 95 4.5. Tendonlara Ait Varyasyonlar Kadavralara ait 30 adet ayakta gerçekleştirilen diseksiyonlar sonucunda m. flexor hallucis longus ile m. flexor digitorum longus kaslarının tendonlarının birbiri ile arasındaki ilişkiler ve m. tibialis posterior tendonunun distal tutunma yerine ait varyasyonlar tespit edilmiştir. 4.5.1. Musculus tibialis posterior tendonun distal tutunma yerine ait varyasyon M. tibialis posterior tendonunun büyük oranda distal tutunma yerinin os naviculare’ye ve os cuneiforme mediale’ye yapışma durumuna göre yapılan sınıflandırmada 30 adet ayaktan 24 (%80)’ünde os naviculare’ye tutunduğu (Tip I), 6 (%20) adet ayakta ise os cuneiforme mediale’ye tutunduğu (Tip II) tespit edildi (Şekil-30). 20% Tip I Tip II 80% Şekil-30 Musculus tibialis posterior tendonun distal tutunma yerine ait varyasyon yüzdesi 96 4.5.2. Musculus flexor hallucis longus ve musculus flexor digitorum longus arasındaki ilişkinin sınıflandırılması M. flexor hallucis longus ve m. flexor digitorum longus’un tendonları arasındaki ilişkiler 5 farklı sınıfta toplandı. Tip I’e 13 (%44) adet ayakta rastlandı ve bu tipte m. flexor hallucis longus’un tendonunun tek başına birinci falanksa ve m. flexor digitorum longus tendonları dağılarak II, III, IV ve V. falankslara yapışmıştı. Tip II’ye 1 (%3) adet ayakta rastlandı ve bu tipte m. flexor hallucis longus’un tendonundan ayrılan iki tane bağlantı ile II. ve III. falankslara tutunmuştu. Tip III’e 10 (%33) adet ayakta rastlandı ve bu tipte m. flexor hallucis longus tendonundan ayrılan bir bağlantı ile m. flexor digitorum longus’un tendonuna katılmıştı. Tip IV’e 2 (%7) adet ayakta rastlandı ve bu tipte m. flexor hallucis longus tendonundan ayrılan bir bağlantı ile m. flexor digitorum longus tendonuna katılırken m. flexor digitorum longus tendonundan ayrılan bağlantı m. flexor hallucis longus tendonuna karşılıklı olacak şekilde katılmıştı. Tip V’e 4 (%13) adet ayakta rastlandı ve bu tipte m. flexor hallucis longus tendonundan ayrılan bağlantılar II. ve III. falankslara tutunurken m. digitorum longus tendonundan ayrılan bir bağlantı m. flexor hallucis longus tendonuna katılmıştı (Şekil-31). 13% 7% Tip I-13 adet 44% Tip II-1 adet Tip III-10 adet Tip IV-2 adet Tip V-4 adet 33% 3% Şekil-31 Musculus flexor hallucis longus ve musculus flexor digitorum longus tendonlarına ait varyasyonların yüzdesi 97 5. TARTIŞMA VE SONUÇ İnsan bedeninin anatomik olarak kompleks bir bölümü olan ayağın, vücut ağırlığını taşımak ve yürüme, koşma gibi eylemlerde vücudu bir kaldıraç gibi ön tarafa itmek gibi iki önemli görevi vardır. Şayet ayak bir tek kemikten oluşmuş olsaydı bu iki görevi yerine getirebileceği düşünülse bile fonksiyonel bir elastikiyeti olmayacağı için engebeli yüzeylere uyum sağlayamayacak ve vücudun dengesini koruyamayacaktı. Bu nedenle 26 adet kemiğe ek olarak bu kemikleri birbirine bağlayan 33 adet eklem, bu eklemleri birbirine bağlayan ligamentler ve hareketi sağlayan özel yerleşimli kaslar sayesinde ayak kendisine özel biyomekanik özellikler kazanmıştır (28). Vücut ağırlığını desteklemede şok emicilik görevini üstlenen ve hareket esnasında salınımı sağlayan bir uzuv olan ayağı şekillendiren kemikler bu fonksiyonları kazanacak şekilde longitudinal ve transvers olarak dizilmiştir. Ayrıca kemiklerin bu dizilimi, belirgin konveksiteler oluşturacak şekilde dış tarafta ve iç tarafta bulunan iki adet longitudinal ve bir adet de transvers olan ayak arklarını oluşturmaktadır. Bu arklar, ayakta durma ve hareket anında yassılaşıp daha sonra tekrar konveksitelerini kazanacak şekilde eski hallerine dönen elastik bir yapısallık göstermektedir (29). Vücudun bütün yükünü yaşam boyu taşıyan ayaklarda bulunan bu dokuların hepsi sürekli bir gerilmenin etkisinde olduğu için gerek mesleki olarak gerekse sağlık durumuna göre bir takım rahatsızlıklara maruz kalmaktadır (30). Özellikle sporcularda en sık yaralanmaların ve ağrıların görüldüğü kemik, eklem ve tendon bakımından oldukça zengin olan ayak ve ayak bileğindeki sorunlara konvansiyonel yöntemler ile tanı konulması oldukça güçtür. Bu nedenle hastadan iyi bir anamnezin alınmasının yanı sıra bölge anatomisinin iyi bilinmesi de son derece önemlidir (31). Spor yaralanmalarının %40’ını oluşturan ayak bileği yaralanmaları genellikle inversiyon tipi daha çok olmak üzere inversiyon ve eversiyon yaralanmaları oluşturmaktadır (32). Klinikte sıklıkla karşılaşılan bir diğer tablo ise medial arkta yük binme esnasında meydana gelen, pes valgus ve pes planus yani düz tabanlıktır (33). Pes planus’un varlığının veya derecesinin belirlenmesinde temel alınan unsur, değerlendirilmesi ve ölçülmesi hala tartışılan bir konudur. Ancak medial longitudinal ark yüksekliğinin radyolojik veya diğer yöntemlerle ölçülmesi bu konunun değerlendirilmesinde önem taşımaktadır (34). Saltzman ve ark.’ın (35) 100 kişi üzerinde yaptıkları arcus longitudinalis medialis pedis (ark) yüksekliğinin antropometrik ve radyolojik ölçümlerinin karşılaştırmasında, 98 radyolojik ölçümler almış ve çalışma sonucunda ayak uzunluğunu 189±15 mm, ark yüksekliğini 47±7 mm bulmuştur. Nilsson ve ark. (36) 254 yetişkin bireyin dâhil olduğu çalışmalarında, yere temas eden ayakta tuberositas naviculare’yi palpe edip işaretleyerek yere temas yüzeyinden bu noktaya kadar olan mesafenin ortalamasını 4,6±0,9 cm olarak tespit etmişlerdir. Yorulmaz ve ark.’ın (37) 1038 gönüllünün katıldığı çalışmalarında, gönüllülerin ayakkabılarını çıkarttırarak yumuşak doku üzerinden aldıkları ölçümlerin sonucunda ayak uzunluğunu kadınlarda 22,82±1,94, erkeklerde 25,86±1,59 cm, ayak genişliğini kadınlarda 8,32±1,03 cm, erkeklerde 9,81±0,84 cm, topuk genişliğini ise kadınlarda 5,06±0,68, erkeklerde 5,65±0,90 cm olarak bulmuştur. Yıldırım ve ark.’ın (38) 151 erkek gönüllünün katıldığı çalışmalarında yumuşak doku üzerinden aldıkları ölçümlerde, ayak uzunluğunu 25,76±1,36 cm, ayak genişliğini 9,97±068 cm olarak bulmuştur. Çalışmamızda, deri ve cilt altı yağ dokusu kaldırıldıktan sonra ayak uzunluğu, ayak maksimum genişliği, ayak minimum genişliği ve ark yüksekliği ölçümlerine ait bulgular şöyledir; ayak uzunluğu 23,42±1,77 cm, Yorulmaz ve ark.’ın (37) topuk genişliği tanımına uygun olan ayak minimum genişliği 35,49±3,84 mm, Yorulmaz ve ark.’ı ile Yıldırım ve ark.’ın (37,38) ayak genişliği tanımına uygun olan ayak maksimum genişliği 81,59±7,59 mm; ark yüksekliği ise 49,56±6,36 mm olarak bulunmuştur. Çalışmamızdaki kadın örneklem sayısı az olduğu için kadın ve erkek olarak ayrım yapılmamıştır. Yürüme, atlama, koşma ve benzeri yüksek ivmeli hareketlerin gerçekleştirilmesi esnasında vücut yükünü taşıyarak dağıtan kısım olan ayakta bu eylemler sırasında yapılabilecek her türlü zorlama travmatik patolojiler ortaya çıkarabilir. Bu nedenle eklem yaralanmaları arasında ayak bileği yaralanmaları ilk sırada yer almaktadır (39). Spor yaralanmalarının ise %15-20’sinin ayak bileğinde olduğu tahmin edilmektedir ve ayak bileği burkulmalarının %18’inin lig. deltoideum kaynaklı olduğu bildirilmektedir (40). Lig. deltoideum’un önceki genel tanımlamaları malleolus medialis’den başlayıp calcaneus, talus ve os naviculare’de bittiği şeklindeydi (41,42). Bu tanımlamaya uygun olan lig. deltoideum’un alt bölümlerini ise pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterior, pars tibionavicularis ve pars tibiocalcanea oluşturmaktaydı. (14,43). Sonraki nicel tanımlamalarda ise yüzeysel ve derin olmak üzere iki tabaka şeklinde olduğu ve bu 99 iki tabakanın da birbirinden yağ dokusu ile ayrıldığı belirtilmektedir (42,44). Temel görevleri ayak bileğinin medial bölgesini sabitlemek, talus’un abduksiyonunu ve ayağın eversiyonunu sınırlamak olan lig. deltoideum’un yüzeysel ve derin olan iki tabakalı yapısı tamamen kabul görmektedir (45). Ancak literatürde farklı şekillerde sınıflandırılan lig. deltoideum’un bu tabakalarının alt bölümleri için ortak bir tanımlama yoktur (40,46). Bazı yazarlar iki katman halinde bulunan lig. deltoideum’u 5, bazıları 6 bölüm halinde tanımlarken bazıları ise 8 bölümde tanımlamaktadır (41,42,47). Pankovich ve Shivaram (42) 16 ayak adet ayak bileği diseksiyonu sonunda yüzeysel katmanın alt bölümlerini; “tibionavicular ligament”, “tibiocalcaneal ligament”, “superficial tibiotalaris ligament” olarak tanımlarken derin katmanın alt bölümlerini; “deep tibiotalaris anterior” ve “deep tibiotalaris posterior” olacak şekilde 5 alt bölüm halinde tanımlamışlardır. Campbell ve ark.’ın (41) kadavralara ait 14 ayakta yapmış oldukları incelemenin sonucunda lig. deltoideum’un yüzeysel katmanının alt bölümlerini; “tibionavicular ligament”, “tibiospring ligament”, ”tibiocalcaneal ve superficial posterior tibiotalar ligament” olarak tanımlarken, derin katmanının alt bölümlerini; “deep anterior tibiotalar ligament”, “deep posterior tibiotalar ligament” şeklinde 6 alt bölüm olarak tanımlamıştır. Panchani ve ark.’ın (47) 33 ayak bileğinde yapmış oldukları incelemenin sonucunda lig. deltoideum’un alt bölümlerini; “anterior tibiotalar ligament”, “tibionavicular ligament”, “tibiocalcaneal ligament”, “tibiospring ligament”, “superficial posterior tibiotalar ligament”, “deep tibiotalar ligament”, bunlara ek olarak “deep tibiocalcaneal ligament” ve “deep to sustentaculum tali ligament” şeklinde 8 bölüm olarak tanımlamıştır. Çalışmamızda, yüzeysel katman disseke edilmemiş olup yüzeyde görünen ligamentlerin altında kalan derin katmana ulaşılmadığı için sadece yüzeyde görünen ligamentlerin morfolojileri incelenmiştir. Bu nedenle katmanların alt bölümlerine ait tanımlama ve sınıflandırma yapılamamıştır. Lig. deltoideum’un genel şekli ile ilgili açıklamalarda üçgen, dikdörtgen, delta, trapezoid ve yelpaze görünümlü, şeklinde tanımlamalar yapılmaktadır (26,40,45). Sepulveda ve ark.’ın (40) 27 alt ekstremitede yaptıkları incelemede lig. deltoideum’un genel görünümüne ait elde etmiş oldukları bulguları trapezoid, dikdörtgen ve üçgen olacak şekilde üç sınıfa ayırmış ve bu sınıflandırma sonucunda trapezoid görünümlü 19, 100 dikdörtgen görünümlü 5 ve üçgen görünümlü 3 adet lig. deltoideum tespit etmişlerdir. Trapezoid tipe ait kenar uzunluklarının ölçümlerini; üst kenar 22,5 ±3,7 mm, alt kenar 48,4±8,9 mm, ön kenar 30,6±10,3 mm ve arka kenar 28,5±8,5 mm, dikdörtgen tipe ait kenar uzunluklarının ölçümlerini; üst kenar 22,7±6,9 mm, alt kenar 28,2±7,6 mm, ön kenar 21,00±7,2 mm, arka kenar 24,8±7,3 mm; üçgen tipe ait kenar uzunluklarının ölçümlerini ise; alt kenar 48,3±6,4 mm, ön kenar 37,00±10,6 mm ve arka kenar 37,8±3,9 mm bulmuşlardır. Apoorva ve ark.’ın (26) 60 adet alt ekstremite üzerinde yapmış olduğu çalışmanın bulguları ise 43 adet trapezoid görünümlü, 12 adet dikdörtgen görünümlü ve 5 adet üçgen görünümlü lig.deltoideum şeklindedir. Trapezoid tipe ait kenar uzunluklarının ölçümlerini; üst kenar 25,85±2,92 mm, alt kenar 48,49±5,4 mm, ön kenar 29,03±4,12 mm, arka kenar 29,12±5,2 mm; dikdörtgen tipe ait kenar uzunluklarının ölçümlerini; üst kenar 23,03±2,46 mm, alt kenar 27,79±8,08 mm, ön kenar 25,84±5,9 mm, arka kenar 26,42±5,08 mm; üçgen tipe ait kenar uzunluklarının ölçümlerini ise; alt kenar 49,92±2,86 mm, ön kenar 36,78±1,46 mm, 35,4±2,16 mm olacak şekilde tespit etmişlerdir. Çalışmamızda, Tip I (trapezoid görünümlü)’e uygun 24 adet, Tip II (dikdörtgen görünümlü)’ye uygun 6 adet lig. deltoideum bulunurken üçgen görünümlü lig. deltoideum’e rastlanmamıştır. Trapezoid tipe ait kenar uzunluklarının ölçümleri; üst kenar 37,15±15 mm, alt kenar 66,,47±7,26 mm, ön kenar 34,84 mm, arka kenar 17,74±4,08 mm, dikdörtgen tipe ait kenar uzunluklarının ölçümleri; üst kenar 29,53±6,54 mm, alt kenar 34,28±6,87 mm, ön kenar 23,01±3,97 mm ve arka kenar 34,28±6,07 mm olarak bulunmuştur. Çalışmamızda elde edilen bulgulardan, lig. deltoideum’un alt bölümlerine ait ölçümleri tartışacak benzer özellikte bir literatüre rastlanmadığı için karşılaştırma yapılamamıştır. İnsan ayağında yer alan kemiklerin oluşturmuş olduğu kemerler taş kemerlere benzer. Taş kemerlerdeki kilit taşları gibi ayak kemerlerini de koruyan elemanlar vardır ki bunların bir kısmını kaslar gibi aktif elemanlar oluştururken büyük bir bölümünü kemikler ve ligamentler oluşturur. Bu kemerlerden arcus longitudinalis lateralis pedis destek görevi görürken arcus longitudinalis medialis pedis dinamiklik ve esneklik görevini üstlenmiştir. Arcus longitudinalis medialis pedis’in korunmasında bir taraftan os naviculare diğer taraftan sustentaculum tali üzerine oturan caput tali kilit taşı görevi görür. Bu kemerin korunması için bu kemiklerin birbirine sıkıca bağlanması gerekir ki bu hususta en önemli 101 ligament lig. calcaneonaviculare’dir (27). Calcaneus ile os naviculare arasında yayılan lig. calcaneonaviculare’yi medialden m. tibialis posterior’un tendonu desteklerken, dıştan m. flexor digitorum longus tendonu ve m. flexor hallucis longus tendonu destekler (48, 49). Her ne kadar arcus longitudinalis medialis pedis’in korunmasında dinamik fonksiyona sahip olan m. tibialis posterior tendonunun hasarlanması pes planus’a sebep oluyorsa da arkın korunmasında statik görev üstlenen lig. calcaneonaviculare’nin de hasarlanması aynı klinik tablonun ortaya çıkmasına sebep olabilir (50). Birçok yazarın tanımlamasına göre lig. calcaneonaviculare, daha geniş olan “superomediale” ve dar olan “inferoplantar” olmak üzere iki fasikülden oluşmasına karşılık bazı yazarların tanımlamasına göre üçüncü bir ligament daha vardır (51-54). Yıldırım ve ark.’ın (27) 20 yetişkine ait kadavrada incelemiş olduğu toplam 40 adet ayakta, lig. calcaneonaviculare’nin alt bölümlerini; dar bağlar içeren ligament (Tip I), sustentaculum tali’nin ön kenarına ilaveten tabandan da başlayan lifler geniş bağlar içeren ligament (Tip II) ve izole derin bağ demeti içeren ligament (Tip III) olmak üzere üç çeşit tipte tanımlamışlardır. Bu sınıflandırma içinde Tip I’e ait 6, Tip II’ye ait 30 ve Tip 3’e ait 4 ligament gözlemlemişler. Sustentaculum tali’nin ortalama genişliğini 2,2 cm bulurken lig. calcaneonaviculare’nin ortalama genişliğini 2,3 cm olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda, Tip I tanımına uygun dar bağlar içeren 13 adet lig. calcaneonaviculare’ye rastlanırken Tip II tanımına uygun geniş bağlar içeren 17 lig. calcaneonaviculare bulunmuştur. Eklemler dezartiküle edilmediğinden izole derin bağlar tespit edilememiştir. Sustentaculum tali’nin ortalama genişliği 25,42±2,74 mm bulunurken lig. calcaneonaviculare’nin superomedial bölümünün orta bölüm genişliğinin ortalaması 21,99±4,26 ve plantar bölümünün orta bölüm genişliği 8,78±2,28 mm olarak bulunmuştur. Patil ve ark.’ın (50) 15 yetişkin kadavraya ait 30 ayakta yapmış oldukları çalışmanın sonucunda “superomediale”, “inferoplantar” ve “medioplantar oblique (üçüncü ligament)” olmak üzere üç bağ bulmuşlardır. Superomedial ligament’in calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğini 20,00±2,35 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliğini 10,26±2,05 mm, superomedial uzunluğunu 42,51±3,93 mm, inferolateral uzunluğunu 33,44±3,34 mm tespit etmişlerdir. Inferoplantar ligament’in calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğini 5,21±0,53 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliğini 3,39±0,39 mm, medial uzunluğunu 4,26±0,43 mm, dış kenar uzunluğunu 2,66±0,42 mm hesaplamışlardır. medioplantar oblique ligament’in calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğini 8,14±0,56 mm, 102 os naviculare’deki tutunma yüzey genişliğini 2,71±0,39 mm, medial uzunluğunu 23,56±2,15 mm ve dış kenar uzunluğunu 21,20±1,42 mm olarak bulmuşlardır. Taniguchi ve ark.’ın (53) 48 ayakta yapmış olduğu incelemenin sonucunda superomedial clcaneonavicular ligament’in calcaneus’taki yapışma yüze genişliğinin ortalama değerini 18,9±3,1 mm, os naviculare’ye tutunma yüzey genişliğinin ortalama değerini 8,4±2,3 mm, orta bölüm genişliğini 13,3±2,4 mm, uzunluğunun ortalama değerini 33,5±3,8 mm tespit etmişlerdir. Inferior clcaneonavicular ligament’in calcaneus’taki tutunma yüzey genişliğinim ortalama değerini 3,4±0,8 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliğinin ortalama değerini 4,4±1,8 mm, orta bölüm genişliğinin ortalama değerini 4,1±1,0 mm hesaplamışlardır. Üçüncü ligament’in başlangıç kısmının genişliğinin ortalama değerini 3,5±1,3 mm ve orta bölüm genişliğinin ortalama değerini 3,5±1,0 mm olarak bulmuşlardır. Hardy (55) ayak radyografileri üzerinde yapmış olduğu çalışmanın sonucunda lig. calcaneonaviculare’nin uzunluğunun ortalama değerini 19,7 mm olarak hesaplamıştır. Çalışmamızda, superomedial ligament tanımlamasına uyan lig. calcaneonaviculare’nin pars superomediale’sinin ortalama değerleri, calcaneus’taki tutunma yüzey genişliği 27,43±9,63 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 23,31±5,67 mm, orta bölüm genişliği 21,99±4,26 mm, üst kenar uzunluğu 30,07±6,73 mm, alt kenar uzunluğu 20,71±4,27 mm ve orta hat uzunluğu 21,45±2,90 mm; plantar ligament tanımına uyan lig. calcaneonaviculare’nin pars plantare’sinin calcaneus’taki yapışma yüzey genişliği 7,80±2,58 mm, os naviculare’deki tutunma yüzey genişliği 10,65±2,93 mm, orta bölüm genişliği 8,78±2,28 mm, ön kenar uzunluğu 22,17±4,54 mm, arka kenar uzunluğu 23,23±4,37 mm ve orta hat uzunluğu 23,40±4,39 mm olarak bulunmuştur. Arcus longitudinalis medialis pedis’in korunmasında lig. calcaneonaviculare ile birlikte rol oynayan diğer elemanlar lig. plantare longum ve lig. calcaneocuboideum plantare’dir. Lig. plantare longum, calcaneus tabanının dış kenar ve iç kenarlarından başlayarak metatarsal kemiklerin tabanında sonlanır (56). Lig. calcaneocuboideum plantare ise calcaneus’un alt yüzünden başlayarak os cuboideum ’un tabanına tutunur (57). Melao ve ark.’ın (54) 10 ayakta yapmış olduğu incelemenin sonucunda lig. calcaneocuboideum plantare’ye ait ortalama değerleri, uzunluk 21,0±1,91 mm, genişlik 11,2±0,83 mm bulurken lig. plantare longum’a ait ortalama değerleri dış kenar uzunluğunu 103 61,4±4,40 mm, iç kenar uzunluğunu 38,9±2,06 mm ve genişliği 12,2±1,14 mm olacak şekilde tespit etmişlerdir. Çalışmamızda, lig. plantare longum’a ait ortalama değerler, genişlik 16,45±4,06 mm, dış kenar uzunluğu 56,86±13,29 mm, iç kenara ait uzunluk 55,67±13,30 mm; lig. calcaneocuboideum plantare’ye ait ortalama değerler uzunluk 29,16±6,29 mm ve genişlik 24,6±4,06 mm olarak bulunmuştur. M. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus ve m. tibialis posterior’un tendonları bacağın arka kompartımanının derin kaslarına aittir. Bu kaslardan m. flexor hallucis longus’un tendonu başparmağın distal falanksına tutunur. M. flexor digitorum longus tendonu dört distal sonlanma bölümü ile 2-5. parmakların distal falankslarına tutunur. M. tibialis posterior tendonu ise os naviculare, ossa cuneiformia I-II ve ossa metatarsi II-IV’ e tutunur (14-43). M. flexor digitorum longus ile m. flexor hallucis longus tendonları arasında klasik anatomi kitaplarında bahsedilenlerin yanı sıra kompleks bir çeşitlilik bulunmaktadır (58, 59, 60,). O’Sullivan ve ark.’ı (59), kadavralara ait 16 ayakta yapmış oldukları incelemenin sonucunda 3 modelli sınıflama yapmışlardır. Yaptıkları çalışmanın sonunda; 11 ayakta m. flexor hallucis longus tendonundan m. flexor digitorum longus tendonuna bağlantı ile atlama (Model I), 2 ayakta m. flexor digitorum longus tendonundan m. flexor hallucis longus tendonuna bağlantı ile atlama (Model II) ve 3 ayakta her iki kasın tendonundan da karşılıklı olarak birbirine bağlantı ile atlama (Model III) bulmuşlardır. La’Rue ve Anctil’in (61) 24 kadavra ayağında yapmış oldukları çalışmanın sonucunda; 10 ayakta m. flexor hallucis longus tendonundan m. flexor digitorum longus tendonuna bağlantı ile atlama (Tip I), 14 ayakta her iki kasın tendonundan da karşılıklı olarak birbirine bağlantı ile atlama (Tip II) tespit etmişlerdir. Plaass ve ark.’ın (62) 60 adet kadavra ayağında yapmış olduğu çalışmanın sonucunda; 40 ayakta m. flexor hallucis longus tendonundan m. flexor digitorum longus tendonuna bağlantı ile atlama (Tip I), 2 ayakta m. flexor digitorum longus tendonundan m. flexor hallucis longus tendonuna bağlantı ile atlama (Tip II), 18 ayakta ise her iki kasın tendonundan da karşılıklı olarak birbirine bağlantı ile atlama (Tip III) bulmuşlardır. 104 Çalışmamızda, 10 adet ayakta m. flexor hallucis longus tendonundan m. flexor digitorum longus tendonuna bağlantı ile atlama, 4 ayakta m. flexor digitorum longus tendonundan m. flexor hallucis longus tendonuna bağlantı ile atlama, 2 ayakta her iki kasın tendonundan karşılıklı olarak birbirine bağlantı ile atlama tespit edilmiştir. Çalışmadan elde edilen sonuçlar şöyledir; 1. Ayağa ait genel ölçümler ve ligamentlerin morfolojilerine ait ortalama değer ve standart sapma değerlerini gösteren tanımlayıcı istatistik bilgileri verilmiştir. 2. Sağ ve sol ayaklardan elde edilen bulgulara göre değişkenlerin iki taraf arasında anlamlı fark (p<0,05) göstermediği tespit edilmiştir. 3. Ligamentlerin ayaktan alınan ölçümlerle ve birbirleri ile olan ilişkileri korelasyon analizleri sonucunda değerlendirilmiş olup yüksek korelasyon gösteren değişkenler belirtilmiştir. 4. Cerrahi operasyonlar açısından ligamentlerin tutunma yüzey genişlikleri ve tutunma yüzeyleri arasındaki mesafenin hesaplanabilmesi için yüksek korelasyon gösteren değişkenler seçilerek 28 adet formül geliştirilmiştir. 5. Varyasyonlarının insidansını ortaya koymak ve bölgede gerçekleştirilecek olan cerrahi operasyonlar açısından m. tibialis posterior tendonlarına ait varyasyonların incelenmesi sonucunda, 24 ayakta tendonun os naviculare’de 6 ayakta ise os cuneiforme mediale’de sonlandığı bulunmuştur. Ayrıca 10 adet ayakta m. flexor hallucis longus tendonundan m. flexor digitorum longus tendonuna bir bağlantı ile atlama, 4 ayakta m. flexor digitorum longus tendonundan m. flexor hallucis longus tendonuna bir bağlantı ile atlama, 2 ayakta ise her iki kasın tendonundan da karşılıklı olarak birbirine bir bağlantı ile atlama tespit edilmiştir. Elde edilen varyasyon bulgularının tamamı erkeklere ait kadavra ayaklarında tespit edilmiş olup kadınlara ait ayaklarda kas tendonlarına ait varyasyon kaydedilmemiştir. 6. Kadın ve erkeklerden alınan örneklemde üretilen regresyon formüllerinin 12 tanesi kadın ve erkekler arasında anlamlı fark gösterirken, 12 tanesi normal dağılım 105 göstermekte ve 4 tanesi normal dağılım göstermemektedir. Ancak, regresyon formüllerinin sonunda verilen normal dağılım gösteren fakat kadın ve erkek grupları arasında anlamlı fark görülen P24’ e ait örnek hesaplamanın sonucunda çıkan değer ölçülen gerçek değere standart hatadan daha küçük oranda yaklaşmıştır. Çalışmamıza ait sonuçların, çalışmaya dâhil edilen oluşumların normal anatomik yapılarının ve morfolojik özelliklerinin daha iyi bilinmesine, varyasyon insidanslarının saptanmasına katkı sağlayacağı ve bölgeye yapılacak cerrahi operasyonlara rehberlik edeceği kanaatindeyiz. 106 6. EKLER Ek 1: 6.1. Etik Kurul Onayı 107 108 Ek 2. 6.2. Kısaltmalar Dizini A. : Arteria Aa. : Arteriae Art. : Articulatio Artt. : Articulationes D : Değişken Lig. : Ligamentum Ligg. : Ligamenta N. : Nervus Nn. : Nervi R. : Ramus Rr. : Rami V. : Vena Vv. : Venae 109 Ek 3. 6.3. Şekiller Dizini Şekil-No Sayfa No Şekil-1 : Ossa pedis 5 Şekil-2 : Talus 8 Şekil-3 : Calcaneus 10 Şekil-4 : Os naviculare, os cuboideum ve ossa cuneiformia 13 Şekil-5 : Ayak bileği iç taraf bağları 25 Şekil-6 : Ayak tabanı bağları 25 Şekil-7 : Kemikler arası eklemlerin kesitsel görüntüsü 26 Şekil-8 : Art. talocruralis ve art. subtalaris’in kesitsel görüntüsü 26 Şekil-9 : Ayak bileğinden geçen tendonlar 29 Şekil-10 : Ayak kasları 33 Şekil-11 : Ayak tabanı arterleri 36 Şekil-12 : Ayak tabanı sinirleri 38 Şekil-13 : İnsizyon hatları ve derinin kaldırılma aşamaları 41 Şekil-14 : Ayağa ait genel değişkenler 46 Şekil-15 : Arcus longitudinalis medialis pedis (Medial ark) yüksekliği 47 Şekil-16 : Sustentaculum tali genişliği 47 Şekil-17 : Ligamentum deltoideum’un kenar uzunlukları ile ilgili değişkenler 48 Şekil-18 : Ligamentum deltoideum - Pars tibiotalaris anterior’da ölçülen 49 değişkenler Şekil-19 : Ligamentum deltoideum - Pars tibiovavicularis’de ölçülen 50 110 değişkenler Şekil-20 : Ligamentum deltoideum - Pars tibiocalcanea’da ölçülen değişkenler 51 Şekil-21 : Ligamentum deltoideum - Pars tibiotalaris posterior’da ölçülen 52 değişkenler Şekil-22 : Ligamentum calcaneonaviculare – Pars superomediale’de ölçülen 53 değişkenler Şekil-23 : Ligamentum calcaneonaviculare – Pars plantare’de ölçülen 54 değişkenler Şekil-24 : Lig. plantare longum’de ölçülen değişkenler 55 Şekil-25 : Ligamentum calcaneocuboideum plantare’de ölçülen değişkenler 56 Şekil-26 : Musculus tibialis posterior tendonunun distal tutunma yerlerinin 57 sınıflandırması Şekil-27 : Musculus flexor hallucis longus ve musculus flexor digitorum longus 58 arasındaki ilişkinin sınıflandırılması Şekil-28 : Ligamentum deltoideum’un sınıflandırılmasına ait frekans verileri 60 Şekil-29 : Ligamentum calcaneonaviculare’nin sınıflandırılmasına ait frekans 66 verileri Şekil-30 : Musculus tibialis posterior tendonun distal tutunma yerine ait 96 varyasyon yüzdesi Şekil-31 : Musculus flexor hallucis longus ve musculus flexor digitorum longus 97 tendonlarına ait varyasyonların yüzdesi 111 Ek 4. 6.4. Tablolar Dizini Tablo-No Sayfa No Tablo-1 : Değişken numaraları ve açıklamaları 43 Tablo-2 : Ayaklara ait genel değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri 59 Tablo-3 : Ligamentum deltoideum’a ait Tip I sınıfının tanımlayıcı 61 istatistikleri Tablo-4 : Ligamentum deltoideum’a ait Tip II sınıfının tanımlayıcı 61 istatistikleri Tablo-5 : Ligamentum deltoideum-Tip I sınıfına ait bölümlerinin tanımlayıcı 63 istatistikleri Tablo-6 : Ligamentum deltoideum-Tip II sınıfına ait bölümlerinin tanımlayıcı 65 istatistikleri Tablo-7 : Ligamentum calcaneonaviculare’nin - Tip I sınıfına ait 67 bölümlerinin tanımlayıcı istatistikleri Tablo-8 : Ligamentum calcaneonaviculare’nin -Tip II sınıfına ait 68 bölümlerinin tanımlayıcı istatistikleri Tablo-9 : Ligamentum plantare longum’a ait tanımlayıcı istatistikler 69 Tablo-10 : Ligamentum calcaneocuboideum plantare’ye ait tanımlayıcı 69 istatistikler Tablo-11 : Ayağa ait genel değişkenlerden normal dağılım gösteren grupların 71 karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-12 : Ayağa ait genel değişkenlerden normal dağılım göstermeyen 71 grubun karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-13 : Ligamentum deltoideum değişkenlerinden normal dağılım gösteren 72 grupların karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-14 : Ligamentum deltoideum değişkenlerinden normal dağılım 73 göstermeyen grupların karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-15 : Ligamentum calcaneonaviculare değişkenlerinden normal dağılım 74 112 gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-16 : Ligamentum calcaneonaviculare değişkenlerinden normal dağılım 75 göstermeyen grupların karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-17 : Ligamentum plantare longum’a ait normal dağılım gösteren 75 grupların karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-18 : Ligamentum plantare longum’a ait normal dağılım gösteren 76 grupların karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-19 : Ligamentum calcaneocuboideum plantare’ye ait normal dağılım 77 gösteren grupların karşılaştırmalı istatistikleri Tablo-20 : Değişkenlerin tahminin ölçümlerini hesaplamak için gerekli 91 regresyon formülleri Tablo-21 : Erkeklere ait ayaklardan alınan ölçümlerin sonuçlarına göre 94 üretilen regresyon formülleri 113 7. KAYNAKLAR 1. ODAR İV. Anatomi ders kitabı, Cilt 1, 1. Baskı, Hacettepe Taş Yayıncılık, Ankara, sayfa 120-147, 1986. 2. SEVENCAN A, GÖKTÜRK E. Doğuştan çarpık ayakta patolojik anatomi ve kinematik. TOTBİD Dergisi, 14: 168–172, 2015. 3. KIRDEMİR V, ASLAN A. Ayak Bileği Bağ Yaralanmaları. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci. 3(39): 7-22, 2007. 4. CÖMERT A, UĞURLU M. Ayak bileğinin lateral yüzünün cerrahi anatomisi. TOTBİD Dergisi 10, (1): 53-60, 2011. 5. SADLER T.W. Langman’s Medikal Embriyoloji, çev. BAŞAKLAR A.C. Palme Yayıncılık, Ankara, sayfa 175-179, 2005. 6. MOORE KL, PERSAUD TVN. Klinik Yönleri ile İnsan Embiryolojisi, çev. YILDIRIM M, OKAR İ, DALÇIK H. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., İstanbul, sayfa 434-437, 2002. 7. MESUT R, YILDIRIM M. Diseksiyona Yönelik Topografik Anatomi-Ektremiteler, 2. Cilt, Beta Basım Yayım Dağıtım A.Ş. İstanbul, sayfa 174, 1995. 8. ÇİMEN A. Anatomi, 4. baskı, Uludağ Üniversitesi Basımevi, Bursa, sayfa 64-68, 103-108, 1994. 9. GÖKMEN GÖVSA F. Sistematik Anatomi. İzmir Güven Kitabevi, İzmir, sayfa 80- 89, 117-132, 217-222, 2003. 10. TURGUT HB, HATİPOĞLU ES, DOĞRUYOL Ş. Hareket Sistemi Anatomisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, sayfa 81-87, 1998. 11. ARINCI K, ELHAN A. Anatomi, Cilt 1, 4. Baskı, Güneş Kitabevi, Ankara, sayfa 26-218, 2005. 12. KURAN O. Sistematik Anatomi. Filiz Kitabevi, İstanbul, sayfa 82-86, 1983. 13. SARSILMAZ M. İnsan Anatomisi-Klinik Bilgiler Eşliğinde Sistematik Anlatımlı. Akademi Basın ve Yayıncılık, İstanbul, sayfa 49-50, 102-103, 2014. 14. OZAN H. Anatomi. Nobel Tıp Kitabevleri, Ankara, sayfa 24-26, 2004. 15. NETTER FH. The Netter Collection of Medical Illustrations, cilt 8-Kas İskelet Sistemi, Kısım I- Anatomi, Fizyoloji ve Metabolik Bozukluklar, çev. ed. ARASIL T, KAYALAR AK G. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, sayfa 118, 2009. 114 16. ARINCI K, ELHAN A. Eklemler (Arthrologia). Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara, sayfa 129-130,135, 1985. 17. MOORE KL, DALLEY AF, AGUR AMR. Kliniğe Yönelik Anatomi, çev.ed. ŞAHİNOĞLU K. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, sayfa 522-532, 2014. 18. ROMANES GJ. Cunningham's Manual of Practical Anatomy, 15th edition, Mass Publishing, Egypt, page 229, 1997. 19. ZEREN Z. Sistematik İnsan Anatomisi. Sermet Matbaası, İstanbul, sayfa 107-154, 1971 20. ARINCI K, ELHAN A. Kaslar (Myologia), 2. baskı, Murat Kitabevi Yayınları, Ankara, sayfa 143-149, 1990. 21. DERE F. Anatomi Atlası ve Ders Kitabı, cilt 1, 5. baskı, Adana Nobel Tıp Kitabevi, Adana, sayfa 379-381, 1999. 22. NOYAN F. Anatomide Disseksiyon. Sermet Matbaası, İstanbul, sayfa 428-448, 1975. 23. ROHEN JW, YOKOCHI C, LUTJEN-DRECOLL E. İnsan Anatomisi Fotoğraflı Disseksiyon Atlası, çev. AKKIN SM. Deomed, 6. baskıdan 1. Türkçe Çeviri, İstanbul, sayfa 496-502, 2009. 24. YILDIRIM M. Yetişkin Türk Kadın ve Erkeklerinde Ayak (Pes) Öçlüleri. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, cilt 3, sayı 2, sayfa 45-58, 1986. 25. MAHATO NK. Morphology of Sustentaculum Tali: Biomechanical Importance and Correlation With Angular Dimensions of the Talus. The Food 21: 179-183, 2011. 26. APOOROVA D, LALITHA C, PATIL G. Deltoid Ligament Study in Terms of the Shape and Size. International Journal of Science and Research, 3;11, 322-327, 2014. 27. YILDIRIM M, YILDIZ Z, KAHRAMAN G, PEŞTEMALCI T, VURAL F. Plantar Kalkaneovavikuler Bağ (Spring Ligament), Tipleri ve Boyutları. Acta Orthop Traumatol Turc. 30, 80-81, 1996. 28. GÜLÇİMEN B, ÜLKÜ S. İnsan Ayağının Biyomekaniğinin İncelenmesi. Uludağ Üniversitesi Mühendislik-Mimarlık Fakültesi Dergisi, Cilt 13, Sayı 2, 27-33, 2008. 29. DOĞAN A, ÜZÜMCÜGİL O, ZORER G, YALÇINKAYA M. Çocuk Ayak Radyografisinin Değerlendirilmesi ve Syık Görülen Konjenital Ayak Deformitelerinin Radyografik Özellikleri. TOTBYİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi, Cilt 6 Sayı 3-4, 77-87, 2007. 115 30. GÜLÇİMEN B, ÖZCAN R, ÜLKÜ S. İnsan Ayağı Biyomekaniğinin Sonlu Elemanlar Yöntemiyle İncelenmesi. Makine Teknolojileri Elektronik Dergisi Cilt: 8, No: 4, 1-10, 2011. 31. EKİNCİ Ş, TEKİN L. Mekanik Nedenli Ayak ve Ayak Bilek Ağrıları. TAF Prev Med Bull, 10(3): 339-342, 2011. 32. YETKİN H, KANATLI U. Ayak Bileği Bağ Yaralanmaları. Acta Orthop Traumatol Turc, 36 Suppl 1:9-20, 2002. 33. ŞENARAN H. Çocuklarda Pes Planus Tanımı, Doğal Seyri ve Tedavi Seçenekleri. TOTBYİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi, Cilt: 5 Sayı: 1-2, 27-33, 2006. 34. YALÇIN N, ESEN E, KANATLI U, YETKİN H. Medial longitudinal arkın değerlendirilmesi: Dinamik plantar basınç ölçüm sistemi ile radyografik yöntemlerin karşılaştırılması. Acta Orthop Traumatol Turc 44(3): 241-245, 2010. 35. SALTZMAN CL, NAWOCZENSKI DA. Measurement of the Medial Longitudinal Arch. Arch Phys Med Rehabil Vol 76, 45-49, 1995. 36. NILSSON MK, FRIIS R, MICHAELSEN MS, JAKOBSEN PA, NIELSEN RO.Classification of the height and flexibility of the medial longitudinal arch of the foot. Journal of Foot and Ankle Research, 5:3, 1-9, 2012. 37. YORULMAZ F, TURUT M, TAŞKINALP O, AKTAŞ N, KUTOĞLU T. Yetişkin 1038 Türk İnsanında Bazı Ayak Ölçüleri ve Ayak Parmak Formülü. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 12 (1,2,3), 61-63, 1995. 38. YILDIRIM M, TAŞKINALP O, KAHRAMAN G. Yetişkin Türk Erkeklerinde Boy ile Bazı El ve Ayak Ölçüleri Arasında Somatometrik İlişkiler. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 5 (1): 75-81, 1998. 39. KAYA M, YAVUZ OY, TOPALOĞLU ŞEŞ, ÇANKAL F, KÖKSAL A. Ayak bileği lateral kollateral ligaman patolojilerinin tanısında ve tedavinin yönlendirilmesinde konvansiyonel manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) yeri. Çağdaş Tıp Dergisi, 5(2): 116-122, 2015. 40. SEPULVEDA PR,CAPURRO BB, MORENO TR, GIESEN FL, IRARRA MC, SILVA DP, TELIAS NA. The Morphometric Study and Anatomical Variations of the Medial Ligament of the Talocrural Joint. Int. J. Morphol. 30 (1): 162-169,2012. 41. CAMPBELL KJ, MICHALSKI MP, KATHARINA JW, GOLDSMITH MT, WIJDICKS CA, LAPRADE RF, CLANTON TO. The Ligament Anatomy of the Deltoid Complex of the Ankle: A Qualitive and Quantitive Anatomical Study. J Bone Joint Surg Am. 96; e62 (1-10), 2014. 116 42. PANKOVICH AM, SIVARAM MS. Anatomical Basis of Variability in Injuries of the Medial Malleolus and the Deltoid Ligament. Acta orthop. scand. 50, 217-223, 1979. 43. DAUBER W. Feneis'in Sistematik Resimli Anatomi Sözlüğü, çev. YILDIRIM M, MARUR T., Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, sayfa 90-91, 2007. 44. HADDAD SL, DEDHIA S, REN Y, ROTSTEIN J, ZHANG LQ, GLENWIEV IL. Deltoid Ligament Reconstruction: A Novel Technique with Biomechanical Analysis. Foot & Ankle InternationallVol. 31, 639-651, 2010. 45. GALONO P, VEGA J, DE LEEUW PAJ, MALAGELADA F, MANZANARES MC, GOTZENS V, VAN DIJK CN. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 18: 557–569, 2010. 46. SAVAGE-ELLIOT I, MURAWSKI CD, SMYTH NA, GOLANO P, KENNEDY JG. The deltoid ligament: an in-depth rewiev of anatomy, function and treatment strategies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 21: 1316-1327, 2013. 47. PANCHANI PN, CHAPPEL TM, MOORE GD, TUBBS RS, SHOJA MM, LOUKAS M, KOZLOWSKI PB, KHAN KH, DILANDRO AC, D'ANTONI V. Anatomic Study of the Deltoid Ligament of the Ankle. Foot & Ankle International, 1-6, 2014. 48. BORTON DC, SAXBY TS. Tear of The Plantar Calcaneonavicular (Spring) Ligament Causing Flatfoot. J Bone Joint Surg [Br]; 79-B: 641-3, 1997. 49. PALMANOVICH E, SHABAT S, BRIN YS, FELDMAN V, KISH B, NYSKA M. Anatomic Reconstruction Technique for a Plantar Calcaneonavicular (Spring) Ligament Tear. The Journal of Foot & Ankle Surgery 54, 1124–1126, 2015. 50. PATIL V, EBRAHEIM N, FROGAMENI A, LIU J. Morphometric Dimensions of the Calcaneonavicular (Spring) Ligament. Foot & Ankle International, Vol 8, No 8, 927-932, 2007. 51. POSTAN D, CARABELLI GS, POITEVIN LA. Spring ligament and Sustentaculum Tali Anatomical Variations: Anatomical Research Oriented to Acquired Flat Foot Study. The Foot and Ankle Online Journal, Vol.4, No.9, 2011. 52. DAWIS WH, SOBEL M, DICARLO EF. Gross, histological and microvascular anatomy and biomechanical testing of the spring ligament complex. Foot Ankle Int. 17;95-102, 1996. 53. TANIGUCHI A, TANAKA Y, TAKAKURA Y, KADONO K, MAEDA M, YAMAMOTO H. Anatomy of the Spring Ligament, The Journal of Bone & Joint Surgery. vol.85-A, No.11, 2174-2178, 2003. 117 54. MELAO L, CANELLA C, WEBER M, NEGRAO P, DEBRA T, RESNICK D. Ligaments of the Transverse Tarsal Joint Complex: MRI-Anatomic Correlation in Cadavers. AJR:193, 662-671, 2009. 55. HARDY RH. Observations on the Structure and Properties of the Plantar Calcaneo- navicular ligament in Man. Journal of Anatomy, Vol.85, Part 2, 135-139, 1951. 56. DINUCCI KR, CHRISTENSEN JC, DINUCCI KA. Biomechanical Consequences of lateral Column Lengthening of the Calcaneus: Part I. Long Plantar Ligament Strain. The Journal of Foot & Ankle Surgery, Vol.43, No 1, 10-15, 2004. 57. BONNEL F, TEISSIER P, COLOMBIER JA, TOULLEC E, ASSI C. Biometry of the calcaneocuboid joint: Biomechanical implications. Foot & Ankle Surgery 19: 70-75, 2013. 58. PICHLER W, TESCH NP, GRECHENIG W, TANZER K, GRASSLOBER M. Anatomical variations of the flexor hallucis longus muscle and the consequences for tendon transfer. A cadaver study. Surg Radiol Anat, 27: 227–231, 2005. 59. O'SULLIVAN E, CARAEE-NNADI R, GREENSLADE J, BOWYER G. Clinical Significance of Variations in the Interconnections Between Flexor Digitorum Longus and Flexor Hallucis Longus in the Region of the Knot of Henry. Clinical Anatomy 18: 121–125, 2005. 60. YAGAIN VK, DAVE MR, ANADKAT S. Significance of variations in the interconnection between flexor digitorum longus and flexor hallucis longus of the lower limb, International Journal of Anatomical Variations. 5: 90–92, 2005. 61. LA’RUE B, ANCTIL E. Distal Anatomical Relationship of the Flexor Hallucis Longus and Flexor Digitorum Longus Tendons. Foot & Ankle International/Vol. 27, No. 7/July 2006. 62. PLAASS C, ABUHARBID G, WAIZY H, OCHS M, COLSMAN- STUKENBORG C, SCHMEIDL A. Anatomical Variations of the Flexor Hallucis Longus and Flexor Digitorum Longus in the Chiasma Plantare. Foot & Ankle International XX(X) 1–8, 2013. 118 8. TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimim süresince desteğini esirgemeyen ve yol gösteren danışman hocam sayın Doç. Dr. İlker Mustafa KAFA’ya, akademik bilgi birikimini ve deneyimlerini paylaşarak akademik gelişimime her konuda katkı sağlayan Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı ailesinde bulunan tüm saygıdeğer hocalarıma, Tıp Eğitimi Bölüm Başkanı sayın Prof. Dr. Nedim Şimşek CANKUR’a, tezimin her aşamasında manevi desteğini esirgemeyen Sağ. Tek. Hüseyin UZABACI’ya, Araş. Gör. Ender UZABACI’ya, Dr. Yunus ŞENGÜN’e, deneyimlerini paylaşan ve akademik gelişimime katkı sağlayan Dr. N. Deniz TİHAN’a, birlikte görev yapmış olduğum asistan arkadaşlarıma, Anatomi Anabilim Dalı çalışanlarına ve hayatımın her anında yanımda olup desteğini esirgemeyen sevgili aileme teşekkürü borç bilirim. 119 9. ÖZGEÇMİŞ 20.02.1980 tarihinde Adana/Kozan’da doğdum. İlk ve orta öğretimimi Adana’da tamamladıktan sonra 1998 yılında Ege Üniversitesi Fen Fakültesi Biyoloji Bölümü’ne yerleştim ve 2003 yılında mezun oldum. 2004 yılında Çukurova Üniversitesi’nde Biyoloji Alan Öğretmenliği alanında Tezsiz Yüksek Lisansımı tamamladım. 2005 yalında askerliğimi Ankara 28. Mekanize Piyade Tugayı (Barış Gücü)’da yaptım. Askerliğin ardından Adana’da özel bir kurumda Biyoloji öğretmeni olarak çalışmaya başladım. 2008 yılında yeniden üniversite sınavına girerek Çukurova Üniversitesi Eğitim Fakültesi Bilgisayar ve Öğretim Teknolojileri Öğretmenliği bölümüne yerleştim ve 2010 yılında mezun oldum. 2012 yılında Yalova Üniversitesi Bilgi İşlem Daire Başkanlığı’nda Programcı (Yazılımcı) olarak çalışmaya başladım. 2013-2014 güz döneminde Uludağ Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’ne başvurarak Tıp/Anatomi Anabilim Dalı’nda yüksek lisans eğitimime başladım. 2013 Aralık ayında ÖYP kapsamında Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı’na atandım ve 20.02.2014 tarihinde göreve başladım. Lisansüstü eğitimimi tamamlamak üzere Uludağ Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’ne 35. Madde kapsamında görevlendirildim ve halen araştırma görevlisi olarak görevime devam etmekteyim. 120