8888888 T.C. BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI PRETERM BEBEKLERDE OROGASTRİK SONDA UYGULAMASININ KONFOR DÜZEYİNE VE FARKLI YATIŞ POZİSYONLARININ BESLENME TOLERANSINA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Gülşah ÇAĞLA ERDEM (YÜKSEK LİSANS TEZİ) BURSA-2019 Gülşah ÇAĞLA ERDEM HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS TEZİ 2019 T.C. BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI PRETERM BEBEKLERDE OROGASTRİK SONDA UYGULAMASININ KONFOR DÜZEYİNE VE FARKLI YATIŞ POZİSYONLARININ BESLENME TOLERANSINA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Gülşah ÇAĞLA ERDEM (YÜKSEK LİSANS TEZİ) DANIŞMAN: Prof. Dr. Nurcan ÖZYAZICIOĞLU BURSA-2019 II III IV İÇİNDEKİLER Dış Kapak İç Kapak ETİK BEYAN.………………………………………………………………….…. II KABUL ONAY.……………………………………………………………………III TEZ KONTROL BEYAN FORMU.……………………...……………………... IV İÇİNDEKİLER……………………………………………………………………..V TÜRKÇE ÖZET………………………………………………………………….VII İNGİLİZCE ÖZET…………………………………………………………...…VIII 1. GİRİŞ……………………………………………………...…………………........1 2. GENEL BİLGİLER………………………………………...………….…………4 2.1. Preterm Bebeğin Yapısal Özellikleri……………………………………….…..5 2.2. Pretermlerin Bebeklerin Fizyolojik Özellikleri ……………………………….5 2.2.1. Solunum Sistemi……………………………………..………...……….……..5 2.2.2. Merkezi Sinir Sitemi …………………………...…………………...…….......6 2.2.3. Kardiyovasküler Sistem……………………………………….……….....…..6 2.2.4. Metabolik Durum…………………………….……………………….………6 2.2.5. Böbrek Fonksiyonları……………………………………………....…………7 2.2.6. İmmün Sistem…………………………………………………….…………...7 2.3. Preterm Bebeklerin Sınıflandırılması………………………………………….7 2.3.1. Gestasyon Yaşına Göre Preterm Bebek Sınıflandırılması…….………..…..7 2.3.2. Doğum Ağırlığına Göre Preterm Bebek Sınıflandırılması …………..……..7 2.3.2.1. İntrauterin Büyüme Geriliği (IUBG)……………….......………………….7 2.3.2.2. Düşük Doğum Ağırlıklı Bebekler………………….......…………………...9 2.4. Preterm Bebekte Beslenme……………………….…………………………….9 2.4.1. Preterm Bebeğin Beslenmesinde Anne Sütünün Önemi……………...........10 2.4.2. Preterm Bebeği Besleme Yöntemleri …………………………………….…10 2.4.2.1. Enteral Beslenme………………………………………………..…….…...11 2.4.2.1.1. Oral Beslenme…………………………………………………….……...11 2.4.2.1.2. Gavaj ile Beslenme……………………………………………………….12 2.4.2.1.3. Minimal Enteral Beslenme (Trofik Beslenme)…………………………13 2.4.3. Parenteral Beslenme……………………………………….……………..….13 2.5. Preterm Bebekte Yatış Pozisyonu ve Önemi……………….……….………..14 2.5.1. Sırt Üstü Pozisyon ( Supine Position )………………………………….…...15 2.5.2. Yüz Üstü Pozisyon ( Prone Position )…………………………………..……16 2.5.3. Yan Yatış Pozisyonu (Right/Left Lateral Position)……….…….….…...…17 2.6. Preterm Bebekte Konfor…………………………………………..……..........17 3. GEREÇ VE YÖNTEM……………………………….…………………………19 3.1. Araştırma Amacı ve Tipi …………...…………………………...……….……19 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer…………………………………………………...19 3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi …………………………………….….…19 3.4. Veri Toplama Araçları ve Formlar………………………………….…….….19 3.4.1. Prematüre Bebek Tanıtım Formu………………………………….…….....20 V 3.4.2. Prematüre Bebek Konfor Ölçeği………………………………………...….20 3.5. Araştırma Verilerinin Toplanması…………………………………………...21 3.5.1. Gönüllülerin Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri…………….……….……21 3.5.2. Gönüllülerin Çalışmaya Dahil Edilmeme Kriterleri…………………....…21 3.6. Araştırma Sonuçlarının İstatiksel Analizi.……………………………....…...22 3.7. Araştırmanın Etik Yönü………………………………………………………22 4. BULGULAR……………...……………………………………………………...23 4.1. Bebeklerin Sosyodemografik Özellikleri……………...……………………...23 4.2. Yatış Şekillerine Göre Beslenme ve Rezidü Miktarları Arasındaki Farkın Beslenme Şekline Göre ve Genel Karşılaştırması………………………………...24 4.3. Gestasyon Haftası ile Klinik Yatış Süresi, Haftalık Kilo ve Gaita Miktarı Ortalaması Arasındaki Korelasyon…………………………………………….....25 4.4. Bebeklerin 7 Günlük Kilo ve Gaita Ortalamaları Arasındaki Korelasyon…25 4.5. Haftalık Ortalama Beslenme Miktarı ile Gaita Miktarı Arasındaki Korelasyon……………………………………………………………………….…26 4.6. Bebeklerin Gestasyon Haftası ile Yatış Şekillerine Göre Beslenme ve Rezidü Miktarları Arasındaki Farkın Korelasyonu……………………………….……..26 4.7. Bebeklerin Orogastrik Sonda Yerleştirme Öncesi ve Sonrasında Konfor Puanı Karşılaştırması ………………………………………….……….............…27 5. TARTIŞMA VE SONUÇ………………………………………………………..28 6. KAYNAKLAR………………………………………...………………….……...34 7. SİMGELER VE KISALTMALAR………………...……………………….…..47 8. EKLER…………………………………………………………………………...48 9. TEŞEKKÜR…………………………………………………………………...…61 10. ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………...……..62 VI TÜRKÇE ÖZET Bu çalışma preterm bebeklerde orogastrik sonda uygulamasının konfor düzeyine ve farklı yatış pozisyonlarının beslenme toleransına etkisinin değerlendirilmesi amacı ile yapıldı. Araştırma örneklemini Kasım 2017-Ağustos 2018 tarihleri arasında Bursa Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatan 28-36 gestasyonel hafta arasındaki, orogastrik sonda ile beslenen ve beslenme miktarı en az 20ml/kg/güne ulaşan 50 preterm bebek oluşturdu. Araştırma grubuna alınan bebeklere yedi gün boyunca her beslenme sonrasında dört farklı yatış pozisyonu verilerek beslenme toleransına olan etkileri gözlemlendi ve orogastrik sonda takılma öncesi ve sonrasındaki ağrının bebek konforunu bozma durumu değerlendirildi. Araştırma sonucunda beslenme sonrası bebeğe verilen yatış pozisyonlarından en az rezidü ölçülen pozisyonun yüzüstü pozisyon olduğu (p<0,001), sağ yan pozisyonun da sol yan pozisyona göre anlamlı derecede beslenme toleransını olumlu etkilediği gözlemlendi (p=0,008). Orogastrik sonda yerleştirme sonrasında bebek konforu olumsuz etkilediği bulundu. Sonuç olarak beslenme sonrası verilen yatış pozisyonlarından beslenmeyi tolere etmelerini sağlayan pozisyonların sırasıyla yüzüstü ve sağ yan pozisyon olduğu değerlendirildi. Orogastrik sonda kullanımının bebekte ağrıya yol açarak konforunu olumsuz yönde etkilediği bulundu. Anahtar Kelimeler: Preterm bebek, yatış pozisyonu, beslenme toleransı, konfor. VII İNGİLİZCE ÖZET AN EVALUATION OF THE EFFECTS OF THE USE OROGASTRIC TUBES ON COMFORT LEVELS IN PRETERM INFANTS AND OF DIFFERENT LYING POSITIONS ON FEEDING TOLERANCE This study was conducted with the aim of assessing the effect of the use of an orogastric tube on comfort levels and of different lying positions on feeding tolerance in preterm infants. The research sample consisted of 50 preterm infants of 28-36 gestational weeks in the Neonatal Intensive Care Unit of the Health Research and Training Center of Bursa Uludağ University, fed with an orogastric tube and receiving up to 20mL/kg/day of food. The infants included in the research were laid in four different positions after each feeding over a period of seven days, and the effect on feeding tolerance was observed. Before and after inserting the orogastric tube, the extent to which the pain disturbed the infant’s comfort was assessed. It was observed that the position in which the infant was laid after feeding in which the least residue was measured was the face-down position (p<0,001), which had a significantly positive effect on feeding tolerance compared with lying on the right or the left side (p=0,008). After insertion of the orogastric tube, the infant’s comfort was negatively affected. In conclusion, it was found that the positions after feeding which provided feeding tolerance were lying face-down, followed by lying on the right side. It was found that the use of an orogastric tube caused pain in the infant and had a negative effect on comfort. Key words: Preterm infant, lying position, feeding tolerance, comfort. VIII 1. GİRİŞ 32-34. gebelik haftasından önce yenidoğan bebeklerde emme-yutma refleksi koordine değildir. Bu nedenle enteral ve parenteral yolla beslenme gerekebilir (Dağoğlu ve Görak, 2002). Emme-yutma refleksi gelişmemiş preterm bebeklerin enteral beslenmesi mideye takılan orogastrik sonda (beslenme tüpü) ile sağlandığında, bebekte ağrı ve beslenme sorunları oluşabilir. Ağrıyı gidermek için farmakolojik ve farmakolojik olmayan çeşitli yöntemler kullanılır (Akcan ve Polat, 2007). Ağrıyı azaltmak için bebeğe masaj yapmak, yuva içine almak, anne teninin bebeğin tenine değmesi, anne kokusunun olduğu bir kumaşı bebeğin yanına koyarak bebeğin anne kokusunu almasını sağlamak, emzirmek, uygun pozisyon vermek ve kanguru bakımı yapılacak girişimler arasındadır (Çağlayan ve Balcı, 2014). Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde (YYBÜ) hemşirelik bakımının en önemli uygulamalarından biri de preterm bebeklere verilen yatış pozisyonlarıdır (Modesto ve ark., 2016). Peng ve ark. (2014) yaptığı çalışmada yüz üstü pozisyona kıyasla sırt üstü pozisyonda yatan bebeklerin stres davranışlarının ortalama yüzde oranı yüksek bulunmuştur. Benzer olarak Candida ve ark. (2014) yaptıkları çalışmada yüz üstü pozisyon ile preterm bebeklerde stresin azalması arasında olası bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Modesto ve ark. (2016) yaptığı çalışmada bebekler çalışma süresi boyunca sadece iki kez yüzüstü konuma yerleştirilmiş olsalar bile, bu pozisyonda sol veya sağ pozisyondan daha uzun süre kaldıklarını belirtmişlerdir. Benzer şekilde araştırmacılar yüzüstü pozisyonun YYBÜ’nde preterm bebeklerde uyku durumlarını kolaylaştırmak için daha iyi olduğunu bildirmiştir (Bhat ve ark., 2006;Grenier ve ark., 2003; Liaw ve ark., 2012). Peng ve ark. (2014) bebekleri yüz üstü pozisyonda yatırmayı sadece sürekli kardiyorespiratuvar gözetim altında tavsiye etmişlerdir. Gastrik rezidünün meydana gelmesi preterm bebeklerde oldukça sık görülür. Yatış pozisyonunun gastrik boşalma veya mide artıkları üzerinde bir etkiye sahip olduğu kabul edilir. Birçok çalışma, gastrik boşalma veya mide rezidü hacminin preterm bebeklerin vücut pozisyonundan etkilendiğini bildirmiştir (Chen ve ark., 2013; Sangers ve ark., 2013; van Wijk ve ark., 2007). Chen ve ark. (2013) yaptığı 1 çalışmada preterm bebeklerde gastrik kalıntıların en hızlı azaldığı periyodun, beslenmeden sonraki ilk yarım saat olduğunu ve kalıntıların azalma oranının özellikle yüzüstü pozisyonda yüksek olduğunu bildirmiştir. Van Wijk ve ark. (2007) çalışmasında sağlıklı bebeklerin ilk tokluk zamanı için sağ yan yatış ve sol yan yatış pozisyonunda yattıklarında gastrik içeriklerin asidik olduğu postprandiyal dönemde, gastroözafajial reflünün hemen hemen görülmediğini belirtmiştir. Preterm bebekler yenidoğan yoğun bakım ünitesinde geçirdikleri zaman içinde çeşitli stres etkenlerine maruz kalırlar (Taşdemir ve Efe, 2019). Hemşirelik bakımı, bebeklerin stres düzeyini minimale indirgeyecek şekilde bakım yapmaktır. Çünkü stres bebeklerin büyümelerini etkiler ve iyileşme hızlarını yavaşlatır (Liaw ve ark., 2006). YYBÜ hemşireleri, bebeklerin fizyolojik sorunlarına çözüm bulmayı ve stres duygularını azaltmak için konforlarını arttırmayı amaçlamalıdır. Bu sebeple konfor, güncel yenidoğan pratiklerinde kritik bir konudur (Aydın ve Çiftci, 2015; Liu ve ark., 2007). Preterm yenidoğanlara beslenme sonrasında verilen yatış pozisyonu, beslenme toleransı ve bebek konforunu sağlamak için oldukça etkilidir. Bu konuda elde edilen bilimsel kanıtların, YYBÜ’nde preterm bebeklerin bakımından sorumlu olan yenidoğan hemşirelerine yol gösterici olabileceği düşünülmektedir. Bu bilgiler doğrultusunda çalışma, orogastrik sonda kullanımının preterm bebeklerde konfor düzeyine etkisini belirlemek ve orogastrik sonda ile beslenen preterm bebeklerde beslenme sonrası dört farklı yatış pozisyonunun beslenme toleransına etkisini incelemek amacıyla yapıldı. Araştırma Hipotezleri: Hipotez 1: Preterm bebeklere beslenme sonrası yüz üstü yatış pozisyonu vermenin beslenme toleransına olumlu etkisi vardır. Hipotez 2: Beslenme sonrası yüz üstü yatış pozisyonunun beslenme toleransında etkisi yoktur. Hipotez 3: Preterm bebeklere beslenme sonrası sağ yan yatış pozisyonu vermenin beslenme toleransına olumlu etkisi vardır. Hipotez 4: Beslenme sonrası sağ yan yatış pozisyonunun beslenme toleransında etkisi yoktur. 2 Hipotez 5: Preterm bebeklere beslenme sonrası sol yan yatış pozisyonu vermenin beslenme toleransına olumlu etkisi vardır. Hipotez 6: Beslenme sonrası sol yan yatış pozisyonunun beslenme toleransında etkisi yoktur. Hipotez 7: Preterm bebeklere beslenme sonrası sırt üstü yatış pozisyonu vermenin beslenme toleransına olumlu etkisi vardır Hipotez 8: Beslenme sonrası sırt üstü yatış pozisyonunun beslenme toleransında etkisi yoktur. Hiptez 9: Preterm bebeklerde orogastrik sonda kullanımı, bebek konforunu olumlu yönde etkiler. Hipotez 10: Preterm bebeklerde orogastrik sonda kullanımı, bebek konforunu olumsuz yönde etkiler. 3 2. GENEL BİLGİLER Preterm yenidoğan Dünya Sağlık Örgütü’ nün tanımına göre ‘‘son menstrual sürecin ilk gününden itibaren 37. gebelik haftasından önce doğan canlı bebeklerdir’’ (Conk ve ark., 2013). Bunun için öncelikle gebelik yaşının doğru saptanması önemlidir. Gebelik yaşı saptamada en iyi yol 20. gebelik haftasında ultrasonografi (USG) ile fetusun ölçülerini belirleme ile menstrual öyküyü kullanmaktır (Dağoğlu ve Ovalı, 2007). Her yıl 15 milyon bebek yaşama erken başlar ve hayatta kalma şansları tüm dünyada farklı şekilde değişir (Blencowe ve ark., 2012). Gelişmekte olan ülkelerde her yıl yaklaşık 3,8 milyon preterm bebek dünyaya gelmektedir. Türkiye ve Sri Lanka gibi bazı ülkeler on yıl içinde preterm bebeklerin ölümlerini yarıya indirmiştir (Lawn ve ark., 2013). Preterm doğumun gerçek nedeni tam olarak bilinmemektedir. Sağlıklı beslenen ve gebelikte bakımına dikkat eden annelerde preterm doğum yapma eylem riski daha düşüktür. Sosyoekonomik düzeyi düşük olan ailelerde preterm doğum riski daha fazladır. Preterm doğuma neden olan faktörler maternal, gebeliğe bağlı ve fetal faktörler şeklinde ele alınabilir (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). Maternal faktörler 1. Malnütrisyon 2. Kronik hastalıklar ( kalp, böbrek, diyabet ) 3. Teratojenler 4. Sigara 5. Cinsel yol ile bulaşan hastalıklar Gebeliğe bağlı faktörler 1. Hipertansiyon. 2. Plasenta previa. 3. Erken membran rüptürü. 4. Polihidroamniyoz. 5. Çoğul gebelik. 4 6. Travma. 7. Prenatal bakım almama. Fetal faktörler 1. Kormozom anomalileri. 2. Uterus içi enfeksiyonlar. 3. Anatomiye bağlı kusurlu oluşumlar (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 2.1. Preterm Bebeğin Yapısal Özellikleri 1. Preterm bebeklerde tonus hipotoniktir. 2. Büyüme cephalocaudal yönde olduğu için başın gövdeye oranı normal yenidoğandan fazladır (preterm megasefalisi). 3. Fontaneller geniştir. 4. Saçlar ince ve seyrektir. 5. Derileri parlak pembe ve yumuşaktır. İnce epidermisin altından yüzeyel damarlar görünür. 6. Deri oldukça incedir ve verniks kazeoza gebeliğin son haftalarında oluştuğu için çok azdır. 7. Deri altı yağ birikimi az, lanugo tüyleri olukça fazladır. 8. Vücut yüzey alanı geniş olduğu için sıvı ve ısı kaybı fazladır. 9. Burun kökü basık ve dil biraz büyüktür. 10. Kulak kıkırdağının yapısı iyi oluşmamıştır, yumuşaktır ve kıvrım sayısı azdır. 11. Göğüs kafesi yumuşak ve küçüktür. 12. Meme dokusu gelişimi az ve renk yoktur. Meme başını hissetmek zordur. 13. Kol ve bacak kasları ince ve küçüktür. 14. Genellikle ödeme rastlanır (Bayram, 2006; Conk ve ark., 2013; Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 2.2. Preterm Bebeklerin Fizyolojik Özellikleri 2.2.1. Solunum Sistemi Preterm bebeklerin solunum kasları iyi gelişmediği için solunumları hızlı, düzensiz ve büyük ölçüde diyafragmatiktir (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). Beyin sapında bulunan solunum merkezinin gelişimini tamamlayamaması preterm apnesine sebep olabilir (Özdoğan ve ark., 2014). 5 Akciğerlerde alveol gelişimi 26-28. gebelik haftasından sonra oluşur. Bu sebeple alveollerin ve alveoler gaz değişim mekanizması gelişimi sınırlıdır. Sürfaktan yapımı azdır. Sürfaktan 34. gebelik haftasından sonra sentez edildiği için preterm bebeklerde Respiratuvar Distres Sendromu (Hiyalen Membran H astalığı) gelişebilir (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 2.2.2. Merkezi Sinir Sitemi Sinir sistemi tam olarak gelişmediğinden bebek inaktif ve letarjiktir, ekstansiyon pozisyonundadır (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 34-36. haftadan önce emme ve yutma refleksleri gelişimini tamamlayamaz (Özdoğan ve ark., 2014). Bu nedenle enteral beslenmenin 34. haftaya kadar orogastrik sonda ile yapılması önerilmektedir (Bayram, 2006). Preterm bebekler, ısı mekanizma merkezinin gelişmemiş olması, kahverengi yağların ve deri altı yağ miktarının yetersizliği sebebiyle hipotermiye yatkındır (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). Doğumdan sonra bu grup bebeklerin vücut ısılarını düşürmemek için bebek kuru bir bez ile kurulanır, vücut sıcaklığını artıracak bir mekanizmanın altına koyulur veya en kısa zamanda anne teni ile temas sağlanır (Özdoğan ve ark., 2014). 2.2.3. Kardiyovasküler Sistem Periferik dolaşım yetersizdir. Kan damarlarının gelişmemiş ve kırılgan olması ile kemik iliğinin yeterli çalışamaması, kan hücrelerinde bazı sıkıntılara neden olabilir (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). Beyin damar yapısının gelişmemiş olması sonucu germinal matriks intraventriküler kanamalarda (GMIVK) artış olabilir (Bayram, 2006). 2.2.4. Metabolik Durum Glikozun depolanması ve salınımının yetersiz oluşu hipoglisemiye eğilimi artırır (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). Doğum eyleminden sonraki ilk bir saate kadar bebekler beslenerek hipoglisemiden korunabilir. Amerikan Pediatri Akademisinin son yayınladığı klavuzda preterm bebekler için hipoglisemi alt sınırı 0-4 saat arası değer 25 mg/dL, 4 saatin ardından 35 mg/dL kabul edilmektedir (Adamkin 2011). Preterm bebeklerde karaciğerin zararlı maddeleri süzme kabiliyetinin gelişmemiş olması ve böbreklerin zararlı maddeleri atma işlevinin yetersiz olması ilaç toksisitesine neden olabilir. Yüksek oranda oksijen verilmesi, göz arterlerinde anoksik 6 hasara neden olur ve retinopati gelişir. Retrolental Fibroplazi de denilen bu durum yaşam boyu körlük ile sonuçlanabilir (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 2.2.5. Böbrek Fonksiyonları Böbrek fonksiyonları, 38. haftaya kadar gelişimini tamamlayamaz. Glomerüler filtrasyon hızı (GFH) düşüktür ve idrarı konsantre etmekte zorluk yaşarlar. Tüm bunlar preterm bebeklerin asidoz tehdidine yatkın olmalarına sebep olur (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 2.2.6. İmmün Sistem Hücresel immünitenin yetersiz olması, son trimesterda anneden bebeğe geçen ve enfeksiyonlara karşı bağışıklık sağlayan immünolojik faktörlerin yeterli düzeyde bebeğe geçmemiş olması ve derinin çok ince olması nedeniyle preterm bebekler miadında doğmuş yenidoğanlara göre enfekiyonlara 3-10 kat daha yatkındır (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 2.3. Preterm Bebeklerin Sınıflandırılması Gebelik miadını tamamlayamadan doğan bebekler riskli yenidoğan olarak ele alınır (Çiğdem ve Sarı 2013; Rick, 2006). Yüksek riskli bebekler sınıflandırılırken kavram karışıklığı meydana gelmektedir. Bu karışıklığı önlemek amacıyla preterm bebekler gestasyon haftasına ve doğduğu andaki vücut ağırlığına göre sınıflandırılabilir (Conk ve ark., 2013). 2.3.1. Gestasyon Yaşına Göre Preterm Bebek Sınıflandırılması  Aşırı preterm: <28 hafta  Çok preterm: 28-32 hafta  Orta derecede preterm: 32–37 hafta (Blencowe ve ark., 2013). 2.3.2. Doğum Ağırlığına Göre Preterm Bebek Sınıflandırılması Clifford ilk defa 1950’li yıllarda ‘dismatür’ bebek tanımlamasını yapmış, 1960’lı yıllarda Gruenwald ise düşük doğum ağırlıklı bebeklerin 0-28 günlük dönemindeki sıkıntılarını ele almıştır. Düşük doğum ağırlıklı bebekler ve erken doğan bebekler şiddetli gelişim geriliği göstermedikleri sürece olması gereken büyüme eğrisine ulaşırlar (Özer ve Özer 2004). 2.3.2.1. İntrauterin Büyüme Geriliği (IUBG) IUBG fetal bir tanıdır ve fetal büyüme ritmindeki patalojik azalmayı gösterir (Törüner ve Büyükgönenç, 2015). 7 Fetusun uterus içindeki büyüme hızı her dönem farklılıklar gösterir. Orantısal olarak büyüme ilk dönemlerde daha fazla iken, gebeliğin geç dönemlerinde boy uzaması ve ağırlık artışı daha fazla olur. İntrauterin (IU) dönemde fetusta sırasıyla doku ve organ büyümesi, farklılaşması ve olgunlaşması meydana gelir. Fetal büyümede insülin ve insülin türevi büyüme faktörü (IGF-I) etkin rol oynar. IGF-I düzeyinin düşük olduğu durumlarda fetal büyüme geri kalır (Dağoğlu ve Ovalı, 2007). Fetal büyüme, gebelik sırasında erken veya geç dönemde etkilenebilir. Erken dönemde büyüme etkilenirse simetrik, geç dönemde etkilenirse asimetrik büyüme geriliği ile sonuçlanır (Dağoğlu ve Ovalı, 2007). İntrauterin büyüme geriliğinin etiyolojiye göre sınıflandırılması şekil 2.1.’de gösterilmiştir. Şekil 2.1.: İntrauterin büyüme geriliğinin etiyolojiye göre sınıflandırılması (Dağoğlu ve Ovalı, 2007). Proporsiyonel (simetrik) Büyüme Geriliği: Kromozomal anomaliler, konjenital infeksiyonlar veya çevresel toksinlerden dolayı azalmış büyüme potansiyeli olan yenidoğanlar proporsiyonel vücut oranlarına sahiptir. Baş çevresi, boy uzunluğu ve vücut ağırlığı persentilleri aynı veya baş çevresi vücuda oranla nispeten küçüktür. Disproporsiyonel (asimetrik) Büyüme Geriliği: Boy ve baş çevresine oranla ağırlık azalmıştır. Bu bebeklerin baş çevresi ve boyu beklenen persentillere yakın olup 8 disproporsiyonel büyüme geriliği olarak tanımlanabilir. Büyüme geriliği 24-25. haftadan sonra ortaya çıkar (Dağoğlu ve Ovalı, 2007). 2.3.2.2. Düşük Doğum Ağırlıklı Bebekler Düşük doğum ağırlıklı (DDA) bebekler, kilosu gestasyon haftasına göre ortalamanın 2 standart eğri veya 10. persentilin altında, doğum kilosu 2500 gr ve altında olan bebeklerdir. DDA bebek üç alt gruba ayrılır (Bekdaş ve ark., 2013, Törüner ve Büyükgönenç, 2015; Conk ve ark. 2013). • Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek: Doğum kilosu 1000 gramdan az olan bebekler, (Conk ve ark., 2013). • Çok düşük doğum ağırlıklı bebek: Doğum kilosu 1500 gramdan az olan bebek (Robert ve ark., 2008). • Orta derecede (kısmi) düşük doğum ağırlıklı bebek: Doğum kilosu 1501 gram ile 2500 gram arasında doğan bebeklerdir (Conk ve ark., 2013). 2.4. Preterm Bebekte Beslenme Büyüme ve gelişmeyi destekleyen birinci unsur beslenmedir (Ustabaş ve Gözen, 2011). Preterm bebekte besin ihtiyacı; bebeğin doğum kilosuna, gestasyon yaşına, beslenme durumuna ve uygulanan girişimlere göre değişir (Dağoğlu ve Görak, 2002). Preterm bebeğin büyüme hızı IU dönemdeki büyüme hızına eşit olduğundan besin gereksinimi oldukça fazladır (Meadow ve Newell, 2003). Çünkü kalori dengesi ve büyümenin devamlılığı için ihtiyaç olan metabolik hızları fazladır (Memişoğlu, 2012). Preterm bebeklerde enerji gereksinimini asıl belirleyici olan yağ emilimidir (Putet ve ark., 1987). Anne sütünde bulunan amilaz ve lipaz enzimleri yağların %90- 95’inin absorbe edilmesini sağlar (Elmas ve ark., 2000). Preterm bebeklerin beslenmesinde hedef, bebeğin hücre büyümesi için gerekli besinlerin sağlanması, IU büyümeye yakın bir hızda (15-20 gr/kg/gün) büyüme potansiyelini gerçekleştirmesi, fetusun IU dönemde plasentadan alacağı besin ögelerinin sağlanması ve bunu yaparken de bebeğe metabolik bir yük eklememektir. (AAP, 1985; Elmas ve ark., 2000; Tunçer ve Özek, 2007). Preterm bebeklerin büyümelerini sağlamak için Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji ve Nütrisyon Komitesi (ESPGHAN), preterm bebekler için günlük kalori gereksinimini 130 kcal/kg olarak belirlemiştir. Amerikan Pediatri Akademisi (AAP) ve Kanada Pediatri Kurumu ise 120-130 kcal/kg/gün enerji alımını önerir 9 (Dağoğlu ve Ovalı, 2007). AAP ve ESPGHAN’a göre preterm bebeğin enerji gereksinimi Tablo 2.1.’de gösterilmiştir Tablo 2.1. AAP ve ESPGHAN’a göre preterm bebeğin enerji gereksinimi (Dağoğlu ve Ovalı,2007). Kcal/kg/gün Faktör AAP ESPGHAN Enerji harcaması Bazal metaboliza hızı 50 52.5 Aktivite 15 7.5 Soğuk stres 10 7.5 Sindirim 8 17.5 Enerji depolama 25 25 Enerji kaybı 12 20 TOPLAM 120 130 2.4.1. Preterm Bebeğin Beslenmesinde Anne Sütünün Önemi Preterm bebeklerde de en gerekli besin anne sütüdür (Türkyılmaz ve ark., 2018). Erken doğum yapan annelerin sütü, yüksek miktarda yağ, protein, sodyum, lizozim, Vitamin A ve Vitamin E içerirken, daha az miktarda laktoz ve vitamin C ihtiva eder (Arslan ve Yeniterzi, 2013; Elmas ve ark., 2000). Yağ içeriği yüksek olduğundan daha az miktarda süt daha fazla kalori sağlar. Günde 180-200 ml/kg anne sütü alındığında, protein içeriği büyümek için gerekli enerjiyi sağlar (Dağoğlu ve Görak, 2002). Preterm bebeğe sahip olan bir anenin sütü ilk haftadan sonra miadında doğum yapmış bir annenin sütüne benzemeye başlar. Preterm bebeğin ihtiyacı olan mineral ve proteini karşılamaya yetmez. Bu sebeple “anne sütü güçlendiricileri” süt içerisine katılabilir. Ülkemizde bulunan tek mevcut preperat Eoprotein’dir (Memişoğlu, 2014). 2.4.2. Preterm Bebeği Besleme Yöntemleri Preterm bebeklerin besin ihtiyacını karşılamak için uygulanacak yöntemi belirlemek oldukça zordur (Çay ve Güleç, 2015). Uygulanacak ideal beslenme ile bu bebeklerin büyüme ve gelişmeleri normal olmalı ve uzun dönemde istenmeyen sonuçlar görülmemelidir (Ehrenkranz ve ark., 1999). Doğumdan sonra yapılacak en önemli girişim bebeğe en kısa sürede anne sütünün verilebilmesidir. Ancak ağız yoluyla beslenme konusunda sorun yaşayan bebeklere ilk saatten itibaren besin 10 ihtiyacını karşılamak için total parenteral beslenme başlanmalıdır (Türkyılmaz ve ark., 2018). Besin gereksinimi, gebelik yaşı, doğum ağırlığı, beslenme metodu, hastalık ve tedavilerin yarattığı metabolik değişimlerden etkilenir. 2.4.2.1. Enteral Beslenme Enteral besleme besinlerin oral, gavaj ve trofik beslenme yöntemlerini içerir (Dağoğlu ve Görak, 2002). Preterm bebeklerde enteral beslenmenin başlanması, yaşamın ilk haftasında vücut ağırlığının % 20'ye kadar olan kaybını geri almak, doğum sonrası büyümeyi sağlamak ve gelişmemiş bağırsak sisteminin gelişimi için önemlidir (Cohen ve ark., 2004, Mohamed ve Ahmed, 2018; Yayan ve ark., 2018). Preterm bebeğin sorunsuz ağız yoluyla besinleri alabilmesi için emme, yutma ve nefes alıp verme sıralı işlemlerini yapabilmesi gerekir (Koenig ve ark., 1990; Mizuno ve Ueda, 2003). Preterm bebeklerin enteral besin gereksinimleri Tablo 2.2’de verilmiştir. Tablo 2.2. Preterm bebeklerin enteral besin gereksinimleri (Türkyılmaz ve ark., 2018). Besin Ögeleri Önerilen miktar Enerji (Kcal/kg/gün) 120-140 Yağ (g/100 Kcal) 4,4-6 Karbonhidrat (g/100 Kcal) 10,5-12 Protein (g/kg/gün) <1200 g: 3,5-4,5 >1200 g: 3,0-4,0 Protein/Enerji (g/100 Kcal) < 1200 g: 3,0-4,0 >1200 g: 2,5-3,6 2.4.2.1.1. Oral Beslenme İntrauterin (IU) dönemde 34. gestasyon haftasını doldurduktan sonra hayata başlayan pretermlerde istenilen beslenme yöntemidir (Dağoğlu ve Görak, 2008). Oral beslenme, ağızdan beslemeye katılan birden fazla sistemin dinamizminden etkilenir. Bu sistemlerin organize bir şekilde çalışmaları, emme-yutma-soluk alıp verme senkronizasyonuna neden olur (Goldfield, 2007). Bebek beslenme esnasında besinleri aspire etmemeli, oksijene gereksinim duymamalı, apne ve bradikardi belirtileri görülmemelidir (Dağoğlu ve Görak, 2002). Oral beslemeye başlamadan önce bebeğin öğürme refleksinin var olup olmadığı kontrol edilmelidir (Dağoğlu ve ark., 2000). Erken oral beslenme bağırsakların fizyolojik gelişiminde oldukça etkilidir (Savaşer ve Efe, 2005). Preterm bebeklerde bağırsak florasının gelişimi yavaştır ancak anne sütü ile beslenme sayesinde oluşan flora, immün sistemin gelişmesine büyük 11 katkı sağlar (Coşkun, 2006; Kültürsay, 2012). Oral beslenebilen bebeğin beslenmeye istekli olarak katılma, oral motor işlevlerini kontrol edebilme, emme-yutma-soluk alıp verme senkronizasyonunu sağlayarak fizyolojik göstergelerini düzenli olarak devam ettirebilme yetenekleri ve stres davranışları değerlendirilmelidir (Kirk ve ark., 2007; White ve Karnell, 2013). Tamamen oral beslenebilme yeteneği erken doğmuş bebekler için önemli bir gelişimsel gösterge ve yenidoğan yoğun bakım ünitesinden (YYBÜ) taburcu edilmek için bir gerekçedir (AAP, 2008). Emzirmenin Yararları Anne sütü ile beslenmek anne ve bebek açısından fazlasıyla faydalıdır. Anne sütü içerisinde bulunan antimikrobiyal, immuno-stimulan ve anti-inflamatuar faktörler, bebekleri infeksiyon hastalıklarından korur ve aynı zamanda optimal bir beslenmeden faydalanmasını sağlar. Emziren annelerde doğum sonrası kanama miktarı emzirmeyen annelere kıyasla daha az olur, rahim ise kendisini hemen toparlar, bir sonraki gebeliğin oluşumunu engeller, meme ve over kanseri riski azalır. Anne sütü ile beslenme anne bebek bağını güçlendirir ve annenin özgüvenini artırır (Thomas ve Kenneth, 2005). 2.4.2.1.2. Gavaj ile Beslenme Gavaj ile beslenme, besinlerin ağız ya da burundan (orogastrik/nazogastrik) ilerletilen sondanın mideye yerleştirilmesi ile sağlanan beslenme yöntemidir (Tengir ve Çetin, 2008). Burun veya ağız yolundan bebeklerin büyüklüğüne göre farklı numaralarda beslenme sondası mideye yerleştirilir ve bebek için yeterli enteral kalori sağlanana kadar besin miktarı her beslenme için 3-5 ml/kg olacak şekilde artırılabilir (Akın ve Vitrinel, 2000). Fakat uzun zamanlı orogastrik/nazogastrik sonda ile beslenme oral beslenmeyi azaltabilir ve gastroözefajial reflüye sebep olabilir (Törüner ve Altay, 2013). Bebeklerde beslenme nazogastrik yoldan uygulanması solunum güçlüğüne neden olabildiğinden orogastrik yolun tercih edilmesi önerilmektedir (Cho, 2010). Gavaj ile beslenme endikasyonları;  32-34 haftadan küçük,  Emme ve yutma reflekslerinin senkronizasyonunu yapamayan,  Tıbbi nedenlerle oral yolla beslenemeyen,  Solunum sayısı 60-80/dk olan, 12  Oral yoldan yeterli miktarda beslenemeyen bebeklerdir (Kültürsay ve ark., 2014; Tipici ve Akbulut, 2014). 2.4.2.1.3. Minimal Enteral Beslenme (Trofik Beslenme) Doğum kilosu 1500 grramdan düşük olan preterm bebekler minimal enteral beslenmeden yarar görür (Törüner ve Altay, 2013). Trofik beslenmede başlıca seçenek anne sütüdür. Birkaç damla kolostrum ile yapılan ağız bakımı preterm bebekler için oldukça faydalıdır (Kültürsay ve ark., 2018). Yaşamın ilk 2 haftasında uygulanan bu yöntem, bebeğin ihtiyacı olan tüm besinlerin intravenöz yoldan verilmesi esnasında uygulanmaktadır. Besinlerin intravenöz yoldan verilmesi besin ihtiyacını karşılarken, minimal enteral besleme midenin ve bağırsakların fonksiyonel gelişimini sağlamak için yapılır (Dağoğlu ve Görak, 2002). Minimal enteral beslemenin yararları  Tam enteral beslenmeye daha erken zamanda geçilir.  Yararlı bakterilerin bağırsaktaki kolonizasyonunu sağlar.  Gastrointestinal hormonlar, enzimlerin salgılanmasını ve motor aktivitesini artırır.  Nekrotizan Enterokolit insidansında azalmayı sağlar.  Mukozal kalınlığın ve villilerin artmasını sağlar.  Beslenme toleransını artırır.  Kemik mineralizasyonunun artırır.  Kilo alımının sağlar.  Hastanede kalış süresini kısaltır ve erken taburculuk sağlar (Dağoğlu ve Görak, 2002; Hawes ve ark., 2006; McClure ve Newell, 2000; Rigo ve ark., 2007; Weiler ve ark., 2006). 2.4.3. Parenteral Beslenme Parenteral beslenme, enteral beslenemeyecek pretermlerin metabolik gereksinimlerini karşılamak ve büyümelerinin devamını sağlamak için gereken tüm besinlerin intravenöz yoldan verilmesidir (AAP, 1985). Bu bebeklerin parenteral beslenmesinde hedef, IU fetal büyüme hızını yakalamalarını sağlamaktır (Ziegler ve ark., 2002). 13 Erken parenteral beslenme, doğumdan sonra erken dönemde görülen büyüme geriliğinin en aza indirilmesinde önemli rol oynar (Dusick ve ark., 2003). Bebeğin tüm enerji ihtiyacının %75’i enteral beslenme ile giderilene kadar parenteral beslenme desteğine devam edilmelidir (Kültürsay ve ark., 2018). Parenteral beslemede önerilen enerji, karbonhidrat, yağ, protein ve sıvı miktarları Tablo 2.3.’te gösterilmiştir. Tablo 2.3. Parenteral beslemede önerilen enerji, karbonhidrat, yağ, protein ve sıvı miktarları (Dağoğlu ve Görak, 2008). İçerik Preterm bebek Enerji (kcal/kg/gün) 90-100 kcal Karbonhidrat (g/kg/gün) 10-15 Yağ (g/kg/gün) 2-3.5 Protein (g/kg/gün) 2.5-3.5 Sıvı (ml/kg/gün) 120-150 ml 2.5. Preterm Bebekte Yatış Pozisyonu ve Önemi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde (YYBÜ) hemşirelik bakımının en önemli uygulamalarından biri de preterm bebeklere verilen yatış pozisyonlarıdır (Modesto ve ark., 2016). Bebekleri yatırırken, hem nöromüsküler özelliklerini hem de yerçekiminin etkilerini göz önünde bulundurarak değerlendirmek gerekir (Dağoğlu ve Görak, 2002). Anne karnında bebekler fiziksel olarak fleksiyon pozisyonundadır. Fleksiyon pozisyonu, (supine, prone, yan yatış) bebeğin kol ve bacaklarını fleksiyonda tutarak orta hatta getirmesidir. YYBÜ’de de sinir ve kas kontrolünün kazanımını devam ettirmek için bazı pozisyonlar önerilmektedir (Aydın ve Çiftçi, 2015; Gözen, 2011; Karadaş, 2010; Sarı ve Çiğdem, 2013). Bebekler için en güvenilir uyku ortamının temel öğesi uygun bir uyku pozisyonu vermektir (Shepherd ve ark., 2018). Uygun pozisyon vermek, bebeklerin rahatlama davranışlarını kolayca yapabilmelerini sağlarken aynı zamanda uyku düzenini de olumlu yönde etkileyebilmektedir (Gözen, 2011; Küçük, 2015). Pozisyon yönetimindeki asıl amaç; bebeklerin aldığı tedavi/bakım uygulamalarının sebep olduğu ağrı/acıdan ve çevrenin yarattığı stres ögelerinden etkilenmesini azaltmak ve stresle baş edebilmelerini kolaylaştırmaktır (Gardner ve Lubchenco, 1998; Verklan ve Walden, 2004). Bebeklerin hareket gelişimini ve çoklu davranış koordinasyonunu korumaya yardımcı olabilmek için rahat pozisyonlarda desteklenmeleri gerekmektedir. Verilen 14 pozisyon bebeğin klinik durum dengesini riske atmamalıdır (Graaf-Peters ve ark., 2006). Bebeğin uygun pozisyonda kalabilmesi için gerekirse yumuşak bir kumaş ile sarmalanmalı veya etrafına yumuşak destekler konulmalıdır. Bunun için en çok kullanılan pozisyon destek araçları; yumuşak ince battaniyeler, bebek bezi, yastık ve pedlerdir. Böylelikle bebek kendini güvende hissetmekte ve postür bozuklukları önlenebilmektedir (Madlinger ve ark., 2014). Preterm bebekleri destekleyecek gelişimsel pozisyonların verilmemesi fizyolojik dengenin bozulmasına, bebeğin stres ve ajitasyonun artmasına neden olmaktadır (Hunter, 2010; Picheansathian ve ark., 2009). Uzun süre pozisyonu değişmeden yatan bebeklerin kafa yapılarında şekil bozuklukları, uyku/uyanıklık düzensizlikleri, gaz sıkıntısı, kol ve bacak eylemlerinde aksaklıklar, akciğerlerde dolaşım bozukluğu ve sıvı toplanması görülebilir (Aydın ve Yıldız, 2006; Ferber and Makhoul, 2004; Kenner ve McGrath 2004; Sivaslı ve Tekinalp, 2005; Owens ve Witmens, 2004; Ward ve ark., 2007). Aynı zamanda bu bebeklerde kurbağa şeklinde yatmaya bağlı olarak kalçalarında ve omuzlarında ayrıklık, alt ekstremitelerde içe dönüklük, başın sürekli aynı yöne dönük olması nedeniyle boyun bölgesinde uzama ve aynı şekilde gövdenin o yöne eğrilmesi görülebilir (Dağoğlu ve Görak, 2002). Bebeklere pozisyon verilirken destekler uzaklaştırılmalı ve bebeğin başı ve boynu desteklenerek yavaşça ve yumuşak dokunuşlarla pozisyonları değiştirilmelidir. Yumuşak tabanlar, bebeğin fleksiyon pozisyonunda durmasını sağladığı gibi taktil uyaran da sağlar ve deri tahrişlerini önler (Dağoğlu ve Görak, 2002). Bebeklerin pozisyonlarında düzenli değişiklikler yapmak, genellikle bebeklerin aynı pozisyonda kalması durumunda meydana gelebilecek tüm olumsuzlukları önler (Uslu ve Bülbül, 2011). 2.5.1. Sırt Üstü Pozisyon (Supine Position) Bebeklerin bir yaşından öncesine kadar supine pozisyonunda yatırılmaları önerilmektedir (Uslu ve Bülbül, 2011). Pretermler için tasarlanmış olan yatış pozisyonu sırt üstü pozisyondur (Aliefendioğlu ve Güzoğlu, 2016). 32 haftadan büyük yenidoğanların solunum sıkıntısı yok ise sırt üstü yatırılması önerilmektedir (Elser ve ark., 2012; Küçük 2015; Picheansathian ve ark., 2009). Genel uyku kalitesinin, uykuda yatış pozisyonundan etkilenmemesine karşın sırtüstü pozisyon, uyarılma eşiğinin düşmesi ve daha sık uyanmaya sebep olmasıyla 15 Ani Bebek Ölümü Sendromuna (ABÖS) karşı koruyucu olmaktadır (Ariagno ve ark 2003, Goto ve ark 1999). Amerikan Pediatri Akademisi'nin güncel kılavuzları bebekler için ani bebek ölüm riskine önlem almak amacı ile ilk 12 ay süresince sırt üstü pozisyonda uyumalarını tavsiye eder. (Moon ve ark., 2016; Zenciroğlu ve Özbaş, 2015). 2.5.2. Yüz Üstü Pozisyon (Prone Position) Yenidoğan hemşireleri preterm bebeklerde stresi, oksijenlenmeyi ve desatürasyon oluşumlarını iyileştirmek için bakım yaparken bebekleri yüzüstü pozisyonda tutmayı pratik haline getirmişlerdir (Balaguer 2013; Gillies 2012). Yüz üstü uyku pozisyonunun solunum fonksiyonunu ve oksijenlenmeyi iyileştirdiği anlayışı üzerine YYBÜ’nde preterm bebeklerin yüzüstü pozisyonda uyumaları yaygın bir uygulamadır (Balaguer ve ark., 2013). Yüz üstü yatış pozisyonunun genel olarak yararı; bebeğin doğum sonrasındaki hayatında kendini IU dönemdeki gibi güvende hissetmesini sağlar ve gelişimini destekler (Altimier, 2003; Hunter, 2004). Ayrıca fizyolojik parametreleri dengelediği, bebeklerin ventilatör parametrelerinde azalma sağladığı ve fizyolojik enerjiyi koruduğu ve arterial oksijenlenmeyi arttırdığı gösterilmiştir (Antunes ve ark., 2003; Brunherotti ve ark., 2014; Obeidat ve ark 2009). Sırt üstü yatış pozisyonu, topuktan kan alma gibi ağrılı işlemlerden sonra stresi azaltan bir pozisyondur (Derebent ve Yiğit, 2006). Yüzüstü uyku pozisyonunun solunum durumunu iyileştirdiği, gastrointestinal belirtiler üzerine sırt üstü pozisyona göre reflüyü azalttığı ve uykuda uyarılma sayısını azalttığı bulunmuştur. (Bhat ve ark., 2006; Gülerman, 2015). Yüzüstü uyku pozisyonu ABÖS riskini büyük oranda artırır (Shepherd ve ark., 2018). Yüzüstü uyku, özellikle preterm bebeklerde ABÖS için önemli bir risk faktörüdür (Blair ve ark., 2006; Moon, 2011). Yüzüstü uyku pozisyonu ile ABÖS arasındaki ilişki, normal zamanında doğmuş olan bebeklere kıyasla erken doğmuş bebeklerde daha güçlüdür (AAP 2016; Shepherd ve ark., 2019). Yapılan bazı vaka- kontrol çalışmalarında yüz üstü yatış pozisyonu ile ABÖS riskinin 2,3-13,1 kat arttığı gösterilmiştir (Aliefendioğlu ve Güzoğlu, 2016). Ek olarak, bebeklerin yüzüstü pozisyonda yatırılmaları solunum fonksiyonunu iyileştirse bile, ABÖS’ün yüzüstü konumlandırma ile birleşmesi, bebeklerin sürekli 16 monitör ile izleme altında iken sadece bu konumda yatırılması gerektiği anlamına gelmektedir (Ballout ve ark., 2017). 2.5.3. Yan Yatış Pozisyonu (Right/Left Lateral Position) Bebeğin sağ veya sol yöne çevrilerek yan yatırılmasıdır (Büyükyılmaz ve Özsaban, 2017). Bebeğin yatış durumu midenin boşalımını da etkiler. Sağ yan yatış durumu midenin daha kolay boşalmasını sağlar (Tekinalp ve ark., 2009). Bebeği sağ yöne doğru yatarken besledikten 1 saat sonra sol yan pozisyonuna çevirmek, gastroözafajial reflü tedavisinde farmakolojik olmayan yöntem olarak kullanılmaktadır (Czinn ve Blanchard, 2013). ABÖS tanısının etiyolojisi tam olarak açıklanamamakla birlikte yan yatış pozisyonunda bebeğin dönüş ihtimali yüksek olduğu için ABÖS riski yüksektir (Aliefendioğlu ve Güzoğlu, 2016; Erdoğan ve Turan, 2018). ABÖS’den korunmak için ailelere yan yatış pozisyonu önerilmemektedir (Acunaş ve ark., 2018). 2.6. Preterm Bebekte Konfor Konfor kuramı Kolcaba tarafından geliştirilmiştir (Alemdar ve Tüfekçi, 2015). Kolcaba konfor tanımını, ferahlama, huzura erme ve problemlere çözüm bulabilmek için temel insan ihtiyaçlarını karşılamanın deneyimi olarak ifade etmektedir (Kolcaba, 1991). Ayrıca konfor, hastada beklenen pozitif bir sonuç olarak kabul edilmektedir (Kolcaba, 2001). Ağrı, yoğun bakımda tedavi ve bakım gören hastanın konforunu alt üst eden önemli bir kavramdır (Zengin, 2010). Ağrı veren uygulamalar bebeklerin fizyolojik parametrelerini, konforunu, uyumasını, büyümesini olumsuz yönde etkilerken hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur. Bebeklerde ağrı, enerji depolarını boşaltarak büyüme için gerekli olan enerjinin tükenmesine de sebep olur (Monique ve ark., 2007). Bebekler için potansiyel ağrı kaynakları içerisinde, uygun olmayan pozisyon verilmesi, endotrakeal entübasyon, mekanik ventilasyona bağlı olmak, sık sık yapılan rutin bakım, invaziv işlemler ve orogastrik/nazogastrik sonda kullanımı gibi uygulumalar yer almaktadır. Bu uygulamalar bebeğin konforunu kaybetmesine neden olur (Bennett, 2001; Kahraman ve ark., 2014). 17 YYBÜ’nde bebeğin stres derecesini minimuma indirgemek için bebeğin konfor düzeyi artırılmalı ve bebeğin bulunduğu ortamın iyileştirilmesi sağlanmalıdır. Bebekler için konfor arttırıcı hemşirelik uygulamaları; uygun ve konforlu pozisyon vermek, aile üyelerinin desteği, masaj yapmak, oral glikoz çözeltileri vermek, emzirmek, emzik vermek, müzik, aromatik ve maternal kokular kullanmak ve kanguru bakımı yapmak gibi kavramları içermektedir (Eroğlu ve Arslan, 2018; Kahraman ve ark., 2018; Kolcaba ve DiMarco, 2005; Ünal ve Zenciroğlu, 2016). Uygun pozisyon vermek gelişimsel destekleyici bakım uygulamaları içinde yer alan, ağrılı ve stresli işlemler sırasında kullanılan en önemli müdahalelerden biridir (Kahraman ve ark., 2018). Yapılan çalışmalarda, bebeklerin konforunun sağlanmasının; hastalıktan kurtulma hızını etkileyen faktörlerin başında geldiği ifade edilmektedir (Ista ve ark., 2005). 18 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Araştırma Amacı ve Tipi Araştırma, Bursa Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi’nde YYBÜ’nde 28-36 gestasyon haftasında olan preterm bebeklerde orogastrik sonda uygulamasının konfor düzeyine ve farklı yatış pozisyonlarının beslenme toleransına etkisinin değerlendirilmesi amacı ile yapılan araştırma randomize kontrollü yarı deneysel olarak planlandı. Preterm bebeklere beslenmesi için ağızdan uygulanan beslenme sondasının takılma öncesi ve sonrası bebekte oluşabilecek ağrının konfor düzeyini nasıl etkilediği incelendi ve 7 gün boyunca, günde 4 beslenme sonrası, 4 farklı yatış pozisyonu verilip rezidü miktarı ölçüldü. 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer Araştırma Bursa Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde gerçekleştirildi. Bu ünite üçüncü düzeyde YYBÜ olup toplam 16 küvözü, 3 izolasyon odası ve 1 anne-bebek uyum odası bulunmaktadır. 3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi Araştırmanın evrenini Kasım 2017 ve Ağustos 2018 tarihleri arasında YYBÜ’nde yatmakta olan orogastrik sonda ile beslenen 28-36 haftalar arası doğmuş preterm bebekler oluşturdu. Örneklem büyüklüğünün belirlenmesi amacıyla yapılan pilot çalışması sonucunda (n=7) bebeklerin farklı yatış pozsiyonunda verdikleri rezidü miktarına göre etki büyüklüğü %40 hesaplandığında 0,05 anlamlılık düzeyi ve %80 güç için toplamda 50 denek çalışmaya dahil edildi. 3.4. Veri Toplama Araçları ve Formlar Araştırmada preterm bebeklere pozisyon vermek amacıyla araştırmacı hemşire tarafından hazırlanan içi pamukla doldurulmuş temiz kumaştan oluşturulan rulo şeklinde yuva pozisyon materyali kullanıldı. 19 Veriler ‘’Prematüre Bebek Tanıtım Formu’’ ve ‘’Prematüre Bebek Konfor Ölçeği’’ kullanılarak elde edildi (Ek 5). 3.4.1. Prematüre Bebek Tanıtım Formu YYBÜ’nde yatan 28-36 haftalık doğan bebeğin tanıtıcı özelliklerini içeren 11 soru, konfor ölçeğinin puanlamasının oluşturulduğu 3 soru olmak üzere toplam 14 soru yer almaktadır. 3.4.2. Prematüre Bebek Konfor Ölçeği; Prematüre Bebek Konfor Ölçeği (PBKÖ), 28-37 hafta arasında gebelik haftası olan prematüre bebekte sıkıntı ya da ağrının bebek konforunu nasıl etkilediğini belirlemek için bir konfor kesim puanı hesaplamak amacıyla gelişitirilmiştir. Böylelikle ağrının konfor üzerindeki olumsuz etkisini önlemek ve bebekleri rahatlatmak için hemşireler gerekli bakımı yapabileceklerdir. Ölçek, uyanıklık, sakinlik/ajitasyon, solunum durumu, fiziksel hareketler, kas tonusu, yüz ifadesi ve ortalama kalp atım hızı olmak üzere 7 bölümden oluşur. Her bölümün 1 ila 5 puandan oluşan 5 maddesi vardır. Kesme noktası konfor skalasında en az 7 ve en fazla 35 olmak üzere 17 noktadır (Monique ve ark., 2007). Alemdar ve Tüfekçi (2014), Monique ve ark. tarafından geliştirilen Prematüre Bebek Konfor Ölçeği (PBKÖ)’nin Türkçe formunun ülkemizdeki prematüre bebekler için geçerli ve güvenilir bir araç olup olmadığını incelemiştir. Uzman görüşü doğrultusunda, ölçeğin tüm maddeleri için ayrı ayrı kapsam geçerlilik oranı hesaplanarak toplam kapsam geçerlilik indeksinin 0,83 olduğu bulunmuş ve her maddenin pozitif olması nedeniyle hiç bir madde ölçekten çıkarılmamıştır. Güvenirliliği için madde-toplam puan korelasyon değerleri 0,55-0,92, Cronbach Alpha değeri 0,88’dir. Prematüre Bebek Konfor Ölçeği preterm bebeklerde konforun değerlendirilmesinde geçerli ve güvenilir bir araç olduğu sonucuna varılmıştır (Alemdar ve Tüfekçi, 2015). PBKÖ’ne göre bebeğin konforu toplam puan üzerinden değerlendirilmektedir. Buna göre; 35 en düşük, 7 en yüksek konfor puanını göstermektedir. Ölçekten alınan puanın yüksek olması konfor düzeyinin düşük olduğunu gösterir. Alınan toplam puan ≥17 ise ölçeğin kesme değeridir, bebeğin konfor düzeyi için sınır değerdir ve ağrıyı azaltıcı bir müdahaleye gereksinim olduğunu göstermektedir (Monique ve ark., 2007) 20 3.5. Araştırma Verilerinin Toplanması Araştırma verileri YYBÜ’nde yatan 28-36 haftalık preterm bebeklerden Kasım 2017–Ağustos 2018 tarihleri arasında toplandı. Araştırmaya başlamadan önce çalışmaya dahil edilecek ve edilmeyecek gönüllüler belirlendi. 3.5.1. Gönüllülerin Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri: 1. Aileden Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu alınan, 2. Konjenital anomalisi olmayan, 3. Orogastrik sonda ile beslenmeye başlamış ve beslenme miktarı en az 20ml/kg/gün olan, 4. 28-36 gestasyonel haftalık, 5. Entübe olmayan preterm, 6. Pnömotoraks drenajı veya göğüs tüpü olmayan, 7. Nekrotizan enterokolit tanısı almayan, 8. Patent Duktus Arteriosus’un medikal veya cerrahi tedavisi uygulanmayan, 9. Gastroözafajial reflü için medikal tedavi almayan preterm bebeklerdir. 3.5.2. Gönüllülerin Çalışmaya Dahil Edilmeme Kriterleri: 1. Anne veya babadan onam alınmayan. 2. Konjenital anomalili, 3. Entübe olan, 4. Pnömotoraks drenajı veya göğüs tüpü olan, 5. Nekrotizan enterokolit tanısı alan, 6. Patent Duktus Arteriosus’un medikal veya cerrahi tedavisi alan, 7. Gastroözafajial reflü için medikal tedavi alan preterm bebeklerdir. Araştırma sürecinde ve veri toplama formlarında, veri toplamaya engel bir durum ile karşılaşılmadı ve araştırmaya dahil edilebilen gönüllüler ile çalışma başlatıldı. Veriler toplanırken aşağıdaki işlem basamakları takip edildi. 1. Aileden bilgilendirilmiş onam alındı 2. Hasta yatışı yapıldığı anda bebeğin gestasyon haftasına uygun orogastrik sonda takıldı. 21 3. Orogastrik sonda takma işleminin öncesi ve sonrasında Prematüre Bebek Konfor Ölçeği uygulandı. Orogastrik sonda hasta yatışı esnasında 1 kere takıldı ve Prematüre Konfor Ölçeği 1 kere uygulandı. 4. Orogastrik sonda uygulaması sonrasında oluşan ağrıyı gidermek için bebeğin uygun pozisyonda yatırılması ve kanguru bakımı gibi uygulamalar yapıldı. 5. Orogastrik sonda ile beslenmeye başlayan bebeğe 7 gün boyunca her beslenme sonrası (günde 4 beslenme) sırasıyla sağ yan, sol yan, yüz üstü ve sırt üstü pozisyon verildi. 6. Her beslenme öncesi rezidü miktari ölçülüp kaydedildi. 7. Günlük kilo takibi ve beslenme miktarı da preterm bebek tanıtım formuna kaydedildi. 3.6. Araştırma Sonuçlarının İstatiksel Analizi Verinin istatistiksel analizi SPSS 23.0 programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, nicel veriş için ortalama ile birlikte standart sapma veya medyan (minimum-maksimum), verinin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal dağılmayan bağımlı örneklemler için Wilcoxon işaret sıra testi ve ikiden fazla bağımlı örneklem için Friedman testi kullanıldı. Anlamlılık bulunması durumunda çoklu karşılaştırma testlerinden Dunn testi kullanıldı. Değişkenler arasındaki ilişkiler Spearman korelasyon katsayısı ve kısmi korelasyon katsayısı ile incelendi. Anlamlılık düzeyi α=0,05 olarak belirlendi. 3.7. Araştırmanın Etik yönü Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (Ek 1). Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi Müdürlüğü, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı ve Neonatoloji Bilim Dalı Başkanlığı’ndan gerekli izinler alındı (Ek 2). Prematüre Bebek Konfor Ölçeği’ni kullanmak için ölçeğin geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasını yapan Doç. Dr. Dilek Küçük Alemdar’dan izin alındı (Ek 3). Araştırmaya alınacak bebeklerin yakınlarına araştırma hakkında bilgi verilip bilgilendirilmiş gönüllü olur formu dolduruldu (Ek 4). Araştırmaya alınan bebeklerin ve ailelerin bilgilerinin araştırma dışında başka bir amaçla paylaşılmayacağı ve kullanılmayacağı hususunda gerekli açıklama yapıldı. 22 4. BULGULAR Çalışmaya katılan 50 bebeğin %54’nün cinsiyeti kız iken %46’sı erkekti. Bebeklerin ortalama kilosu 1417,1±592,53 gr, ortalama boy uzunluğu 38,69±5,47 cm ve ortalama baş çevresi 28,39±3,63 cm olarak bulundu. Bebeklerin ortalama gestasyon haftası 30,61±3,15’dır. Bebeklerin %88’i anne sütü ile beslenirken, %12’si mama ile beslendi (Tablo 4.1). 4.1. Bebeklerin Sosyodemografik Özellikleri Tablo 4.1. Sosyodemografik Özellikler n=50 n(%) Kız 27 (%54) Cinsiyet Erkek 23 (%46) ort±ss 1417,1±592,53 600 – 999 gram 13 (%26) Doğum kilosu (gram) 1000 – 2000 gram 32 (%64) 2001 – 3100 gram 5 (%10) ort±ss 38,69±5,47 Boy (cm) 20 – 30 cm 2 (%4) 31 – 52 cm 48 (%96) ort±ss 30,61±3,15 Gestasyon hafta 28- 36 hafta 50 (%100) ort±ss 28,39±3,63 Baş çevresi (cm) 21,0 – 28,9 27 (%54) 29,0 – 36,0 23 (%46) ort±ss 6,56±1,89 0 – 3 3 (%6) Apgar 1.dk 4 – 6 8 (%16) 7 – 10 39 (78) ort±ss 7,78±1,83 0 – 3 3 (%6) Apgar 5.dk 4 – 6 8 (%16) 7 – 10 39 (78) Prematürite 42 (%84) Konjenital Diyafragma 1 (%2) Hidrosefali 1 (%2) Tanı Pulmoner Stenoz 2 (%4) Erken Neonatal Sepsis 2 (%4) RDS 1 (%2) 23 TTN 1 (%2) Klinik yatış süresi (gün) ort±ss 9,94±12,82 Anne Sütü 44 (%88) Beslenme şekli Mama 6 (%12) Nazal IMV 15 (%30) Mekanik ventilasyon modu Nazal CPAP 22 (%44) Oksijen 13 (%26) Evet 45 (%90) Antibiyotik Hayır 5 (%10) 4.2. Yatış Şekillerine Göre Beslenme ve Rezidü Miktarları Arasındaki Farkın Beslenme Şekline Göre ve Genel Karşılaştırması Tablo 4.2. Yatış şekillerine göre beslenme ve rezidü miktarları arasındaki farkın beslenme şekline göre ve genel karşılaştırması Beslenme şekli Yatış şekline göre Genel (n=50) Anne sütü (n=44) Mama (n=6) beslenme-rezidü miktarlarının farkı Medyan (min-maks) Medyan (min-maks) Medyan (min-maks) Sağ yan 10,07 (3-43,57) 13,71 (6-34,43) 10,07 (3-43,57) Sol yan 9,71 (2,86-43,43) 15,43 (4,5-34,43) 9,71 (2,86-43,43) Yüz üstü 10,57 (3,5-44,71) 16,64 (7,14-35) 11 (3,50-44,71) Sırt üstü 9,64 (3-43) 15,43 (5,21-32,57) 10,07 (3-43) Test değeri χ2=59,682 χ2=11,339 χ2=70,029 p <0.001 0.010 <0.001 Sağ yan-Sol yan 0,008 1,000 0,009 Sağ yan-Yüz üstü 0,001 0,113 <0,001 Sağ yan-Sırt üstü 0,089 1,000 0,079 Sol yan-Yüz üstü <0,001 0,031 <0,001 Sol yan-Sırt üstü 1,000 1,000 1,000 Yüzüstü –Sırt üstü <0,001 0,022 <0,001 *Friedman testi kullanılmıştır. İkili karşılaştırmada Dunn testi kullanılmıştır. Bebeklerin beslenme miktarı ve rezidü miktarları arasındaki fark yatış şekline göre karşılaştırıldığında tüm bebekler açısından yatış şekline göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (Tablo 4.2). Buna göre yüzüstü yatış şeklindeki fark diğer yatış şekillerinden anlamlı olarak farklı bulundu. Yüzüstü yatış şeklinde beslenme ve rezidü miktarları arasındaki fark diğerlerinden daha yüksektir. Ayrıca sağ yan ve sol yan yatış şekilleri açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken, sağ yan yatış şeklinde elde edilen fark sol yana göre daha fazla bulundu. 24 Bebeklerin beslenme şekillerine göre ayrı ayrı beslenme miktarı ve rezidü miktarları arasındaki fark incelendiğinde; hem anne sütü hem de mama ile beslenen bebekler için yatış şekline göre beslenme miktarı ve rezidü miktarları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo 4.2). Anne sütü ile beslenen bebekler için yüzüstü yatış şeklindeki fark diğer yatış şekillerinden anlamlı olarak farklı bulundu. Yüzüstü yatış şeklinde beslenme ve rezidü miktarları arasındaki fark diğerlerinden daha yüksektir. Ayrıca sağ yan ve sol yan yatış şekilleri açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken, sağ yan yatış şeklinde elde edilen beslenme ve rezidü miktarları arasındaki fark sol yana göre daha fazla bulundu. 4.3. Gestasyon Haftası ile Klinik Yatış Süresi, Haftalık Kilo ve Gaita Miktarı Ortalaması Arasındaki Korelasyon Tablo 4.3. Gestasyon haftası ile klinik yatış süresi, haftalık kilo ve gaita miktarı ortalaması arasındaki korelasyon Gestasyon hafta r p Klinik yatış süresi (gün) -0,025 0,865 Kilo (gram) 0,716 <0,001 Gaita miktarı (gram) 0,173 0,228 *Spearman sıra korelasyon katsayısı kullanıldı. Bebeklerin gestasyon haftası ile klinikteki yatış süresi ve haftalık ortalama gaita miktarı araındaki ilişki incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (Tablo 4.3). Buna karşın haftalık ortalama kilo ile arasında pozitif yönlü oldukça kuvvetli düzeyde bir ilişki bulundu. 4.4. Bebeklerin 7 Günlük Kilo ve Gaita Ortalamaları Arasındaki Korelasyon Tablo 4.4 Bebeklerin 7 günlük kilo ve gaita ortalamaları arasındaki korelasyon Kilo (gram) r p Gaita miktarı (gram) 0,286 0,046 *Gestasyon haftası değişkeni kontrol altına alınarak kısmi korelasyon katsayısı kullanıldı. Bebeklerin haftalık kilo ortalaması ile haftalık gaita miktarı ortalaması arasındaki ilişki gestasyon haftası değişkeni kontrol altına alınarak incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (Tablo 4.4). Buna göre haftalık kilo ve gaita miktarları arasında pozitif yönlü ancak oldukça zayıf düzeyde bir ilişki bulundu. 25 4.5. Haftalık Ortalama Beslenme Miktarı ile Gaita Miktarı Arasındaki Korelasyon Tablo 4.5. Haftalık ortalama beslenme miktarı ile gaita miktarı arasındaki korelasyon Günlük ortalama alınan beslenme miktarı r p Gaita miktarı (gram) 0,751 <0,001 *Gestasyon haftası değişkeni kontrol altına alınarak kısmi korelasyon katsayısı kullanıldı. Bebeklerin haftalık ortalama beslenme miktarı ile haftalık ortalama gaita miktarı arasındaki ilişki gestasyon haftası değişkeni kontrol altına alınarak incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (Tablo 4.5). Buna göre haftalık beslenme ve gaita miktarları arasında pozitif yönlü ve kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır. Beslenme miktarındaki artış bebeklerin gaita miktarını arttırmaktadır. 4.6. Bebeklerin Gestasyon Haftası ile Yatış Şekillerine Göre Beslenme ve Rezidü Miktarları Arasındaki Farkın Korelasyonu Tablo 4.6. Bebeklerin gestasyon haftası ile yatış şekillerine göre beslenme ve rezidü miktarları arasındaki farkın korelasyonu Yatış şekline göre beslenme-rezidü miktarları farkı Gestasyon haftası r p Sağ yan 0,349 0,013 Sol yan 0,364 0,009 Yüz üstü 0,385 0,006 Sırt üstü 0,404 0,004 *Spearman sıra korelasyon katsayısı kullanıldı. Bebeklerin yatış şekillerinin her biri için beslenme ve rezidü miktarları farkının gestasyon haftası ile ilişkisi incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu. Bebeklerin sağ yan tarafına yatması durumunda gestasyon haftasındaki artış ile birlikte beslenme ve rezidü miktarları arasındaki farkta orta düzeye yakın bir artış görülmektedir (r=0,349; p=0,013). Bebeklerin sol yan tarafına yatması durumunda gestasyon haftasında artış ile birlikte beslenme ve rezidü miktarları arasındaki farkta yine orta düzeye yakın bir artış görülmektedir (r=0,364; p=0,009). Benzer olarak yüzüstü ve sırtüstü yatış şekline göre gestasyon haftası ile birlikte beslenme ve rezidü 26 miktarları arasındaki farkta orta düzeye yakın bir artış görülmektedir (r=0,385; p=0,006 ve r=0,404; p=0,004). 4.7. Bebeklerin Orogastrik Sonda Yerleştirme Öncesi ve Sonrasında Konfor Puanı Karşılaştırılması Tablo 4.8. Bebeklerin orogastrik sonda yerleştirme öncesi ve sonrasında konfor puanı karşılaştırılması Orogastrik sonda yerleştirme (n=50) Test değeri p Öncesi Sonrası Medyan (min-maks) Medyan (min-maks) z= -6,044 <0,001 Konfor puanı 15 (13-21) 20 (15-26) *Wilcoxon işaret sıra testi kullanılmıştır. Bebeklerin orogastrik sonda yerleştirme öncesi ve sonrasında konfor puanları karşılaştırıldığında; istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (Tablo 4.8). Orogastrik sonda yerleştirme sonrasında konfor puanında artış görülmüştür. 27 5. TARTIŞMA VE SONUÇ Preterm bebeklerde pozisyon verme, gelişimsel bakım müdahaleleri içerisinde yer alır (Sarı ve Çiğdem, 2013). Bu bebeklerde beslenme intoleransı nedeniyle beslenme kesintiye uğradığında, hemşirelerin yapabileceği girişimlerden biri pozisyon değişikliğidir. Pozisyon değişikliği, insan anatomisinin ve hemşirelik becerilerinin temellendiği nonfarmakolojik ve invaziv olmayan bir girişimdir (Elser, 2012). Preterm bir bebeğin vücut sistemleri sürekli değişim halindedir (Smith, 2011). Preterm bebeklerin doğum sonrası beslenmesindeki amaç, uterus içindeki dönemde sürdürülmesi gereken büyüme ve gelişme hızının aynı düzeyde devam etmesini sağlamaktır (Gülcan, 2010). Bu bebeklerde beslenme ile ilgili en sık karşılaşılan sorunlardan biri gastrik rezidü varlığıdır (Smith, 2011). Birçok çalışma gastrik boşalma veya mide rezidü hacminin preterm bebeklerin vücut pozisyonundan etkilendiğini bildirmiştir (Chen ve ark., 2013; Sangers ve ark., 2013; van Wijk ve ark., 2007). Bu nedenle preterm yenidoğanlara beslenme sonrasında verilen yatış pozisyonu beslenme toleransı için oldukça önemlidir. Çalışmamızda bebeklerin beslenme miktarı ve rezidü miktarları arasındaki fark yatış şekline göre karşılaştırıldığında; tüm bebekler açısından yatış şekline göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Buna göre yüzüstü yatış şeklindeki fark diğer yatış şekillerinden anlamlı olarak farklı bulundu. Yüzüstü yatış şeklinde beslenme ve rezidü miktarları arasındaki fark diğerlerinden daha yüksektir. Ayrıca sağ yan ve sol yan yatış şekilleri açısından da istatistiksel olarak anlamlı fark bulunurken, sağ yan yatış şeklinde elde edilen fark sol yana göre daha fazla bulundu (Tablo 4.2). Bulgularımıza benzer olarak, Khatony ve ark. (2019) 135 preterm bebekle yaptığı çalışmada, sağ ve sol yan pozisyonlara göre yüzüstü pozisyonda besin emiliminin en yüksek, gastrik rezidüel hacmin ise en düşük olduğu belirlenmiştir (Khatony ve ark., 2019). Kaur ve ark. (2018) yaptığı çalışmada, orogastrik yolla beslenen, ≤34 haftada olan 63 preterm bebek yüzüstü, sağ ve sol yan pozisyonlarda günde sekiz saat dört besleme şeklinde üç gün boyunca beslenmiş ve gastrik rezidüel volüm bir önceki beslemeden hemen önce ölçülmüştür. Sol yan pozisyonda, sağ pozisyona göre daha 28 fazla gastrik rezidüel miktar elde edilmiştir (Kaur ve ark., 2018). Literatürde sağ yan pozisyonun gastrik boşalmayı artırdığı belirtilmektedir (Cohen ve ark., 2004; Villanueva-Meyer ve ark., 1996; Yu, 1975). Ancak Omari ve ark. (2004) yaptığı çalışmada, sağ yan pozisyon ile gastroözefagial reflü arasında ilişki bulunmuştur. (Omari ve ark., 2004). Cohen ve ark. (2004) yaptığı çalışmada, yüzüstü ve sırtüstü pozisyonların gastrik rezidüel miktarı nasıl etkilediği incelenmiştir. Beslendikten sonra 1 ve 3. dakikalarda rezidüel miktar bakılmıştır. Çalışma sonucunda, beslendikten 1 saat sonra, pozisyonun yenidoğanın beslenme tolerasında etkili olduğu ve sağ lateral pozisyonun rezidüel volümü azaltabileceği belirtilmiştir (Cohen ve ark., 2004). 28-36. haftadaki 147 preterm bebekle yapılan bir çalışmada, sol yan ve supine yatış poziyonunda gastrik rezidüel volüm miktarı sağ ve yüzüstü yatış pozisyonlarına göre daha fazla bulunmuştur (Sangers ve ark., 2013). Chen ve ark. (2013) yaptığı çalışmada, 35 preterm bebekte sırtüstü ve yüzüstü pozisyonda 30, 60, 90, 120 ve 150. dakikalarda gastrik rezidüel miktar ölçülmüştür. Yüzüstü pozisyonda sırtüstü pozisyona göre beşinci ölçüm zamanında daha az gastrik rezidüel miktar ölçülmüştür (Chen ve ark., 2013). Picheansathian ve ark. (2009) yaptığı çalışmada, yüzüstü yatış şeklinin preterm bebekler için birçok avantaj sağladığı belirtilmektedir (Picheansathian ve ark., 2009). Bu sonuç araştırmanın bir ve üç numaralı hipotezlerini desteklemektedir. Literatürde anne sütü ile beslenmenin gastrik rezidüel miktarı olumlu etkilediği belirtilmektedir (Yigit, Akgoz, Memisoglu, Akata, Ziegler, 2009; McClure ve Newell, 1996). Bu çalışmada ise; %88’i anne sütü ile beslendi. Anne sütü ile beslenen bebekler için yüzüstü yatış şeklindeki fark diğer yatış pozisyonunda anlamlı olarak farklı bulundu (Tablo 4.2). Pozisyon vermek, preterm bebeklerin bakımında temel bakım müdahalelerinden biridir (Picheansathian ve ark., 2009). Bu bebeklere uygulanacak pozisyonla ilgili müdahalelerde kanıta dayalı uygulamalara yer verilmesi önem arz etmektedir. Araştırmanın sonuçları literatür ile benzerlik göstermekle birlikte literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Term bebeklerle karşılaştırıldığında; preterm bebeklerin klinikte yatış oranı daha fazladır (Atasay ve ark., 2010). Araştırmada, bebeklerin gestasyon haftası ile klinikteki yatış zamanı arasındaki ilişki incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (Tablo 4.3). Say (2019) yaptığı çalışmada, gestasyonel hafta azaldıkça prematüre nedenli klinik sorunların oranının da arttığını belirtmiştir (Say, 29 2019). Okulu ve ark. (2010) yaptığı çalışmada, gebelik haftası azaldıkça ortalama yatış süresinin arttığı bulunmuştur (Okulu ve ark., 2010). Çalışmamızda anlamlı fark bulunmamasının nedeninin çalışmanın zaman kısıtlılığından kaynaklanmış olabileceği düşünülmektedir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde takip edilen preterm bebekler için beslenme hedeflerinden biri doğum sonrası normal büyüme hızına ulaşmasıdır (Miller ve ark., 2013). Araştırmada bebeklerin haftalık kilo ortalaması ile haftalık gaita miktarı ortalaması arasındaki ilişki gestasyon haftası değişkeni kontrol altına alınarak incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (Tablo 4.4). Buna göre haftalık kilo ve gaita miktarları arasında pozitif yönlü ancak oldukça zayıf düzeyde bir ilişki bulundu. Çalışmaya alınan bebeklerin kilo ortalaması arttıkça gaita miktarlarının artması beklenen bir sonuçtur. Preterm bebeklerin hayatın erken dönemlerinde protein ve enerji alımının yeterli düzeyde sağlanması ileri dönemlerdeki normal mental gelişim ve postnatal büyüme için gereklidir (Kültürsay ve ark., 2018; Stephens ve ark., 2009). Bu bebeklerde 32-34. gestasyon haftasına kadar emme ve yutma uyumu tam olarak gerçekleşmez (Çay ve Güleç, 2015). Bu nedenle tercih edilen beslenme şekillerinden biri orogastrik veya nazogastrik sonda ile enteral beslenmedir (Gökçe, 2016). Bu çalışmada, preterm bebeklerde orogastrik sonda uygulamasının konfor düzeyine etkisinin incelenmesi amaçlandı. Preterm bebeklerde gaita sıklığındaki değişimin izlenmesi beslenmenin değerlendirilmesinde önem taşımaktadır (Kültürsay ve ark., 2018). Bu çalışmada, bebeklerin haftalık ortalama beslenme miktarı ile haftalık ortalama gaita miktarı arasındaki ilişki gestasyon haftası değişkeni kontrol altına alınarak incelendiğinde; istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (Tablo 4.5). Buna göre haftalık beslenme ve gaita miktarları arasında pozitif yönlü ve kuvvetli bir ilişki bulunmaktadır. Beslenme miktarındaki artış bebeklerin gaita miktarını arttırmaktadır. Çalışmaya alınan bebeklerin beslenme miktarları arttıkça gaita miktarlarının artması istenen bir sonuçtur. Preterm bebekler enteral beslenmede besin miktarındaki artışı tolere edemeyebilir ve artan enteral besine uygun büyüme hızını yakalayamayabilir (Törüner ve Altay, 2013). Çalışmamızda bebeklerin yatış şekillerinin her biri için beslenme ve 30 rezidü miktarları farkının gestasyon haftası ile ilişkisi incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulundu (Tablo 6.6). Çalışmada, bebeklerin ortalama gestasyon haftası 30,61±3,15 olarak bulundu (Tablo 4.1). Zayıf büyüme başarısı için yüksek risk altında olan pretermlerde gestasyonel haftanın küçük olması riski daha çok arttırır. Roggero ve ark. (2011) yaptığı çalışmada, düşük gestasyonel haftadaki bebeklerin hastane taburculuğu sonrası postnatal büyüme geriliği riskinin daha yüksek olduğu belirtilmiştir (Roggero ve ark., 2011). YYBÜ’nde çalışan hemşirelerin bebeklere bireysel beslenmeye yönelik olarak yapacağı kanıta dayalı uygulamalar taburculuk sonrası postnatal büyümeyi de etkileyebilir. Bundan sonraki çalışmaların taburculuk sonrası postnatal büyüme izlemleri ile geniş örneklemde yapılmasının literatüre önemli katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Preterm bebeklerde konfor kritik bir konudur. Yenidoğan yoğun bakım hemşireleri bebeklerin konfor düzeyini artırarak stres düzeyini azaltırken büyüme hızını olumlu yönde etkileyebilir (Aydın ve Çiftçi, 2015; Ista ve ark., 2005). Çalışmaya katılan bebeklerin orogastrik sonda yerleştirme öncesi ve sonrasında konfor puanları karşılaştırıldığında; istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (Tablo 4.8). Orogastrik sonda yerleştirme öncesinde konfor puanı 15, sonrasında ise 20 puan olduğu görüldü. Alemdar ve Tüfekçi (2015) yaptığı çalışmada, konfor ölçeği ile yenidoğanlarda konforu etkileyebilecek diğer faktörlerin değerlendirmesini önermiştir (Alemdar ve Tüfekçi, 2015). Preterm bebeklerde orogastrik sonda yerleştirme öncesi ve sonrasında konfor puanlarının karşılaştırıldığı bu çalışmada sonda yerleştirilmesi sonrasında konfor durumunun azaldığı bulunmuştur. Bu bağlamda araştırma sonucunun preterm bebeklerin beslenmesinde etkililiği ve güvenliği artırma açısından literatüre önemli katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Bu sonuç, araştırmanın on numaralı hipotezini desteklemektedir. Sonuç Orogastrik sonda ile beslenen preterm bebeklerde beslenme sonrası dört farklı yatış pozisyonunun beslenme toleransına etkisini ve orogastrik sonda kullanılırken bebekte oluşan ağrının bebek konfor düzeyini nasıl etkilediğini incelemek için yapıldı. Elli preterm bebekten oluşan araştırma grubu tek bir grup olup elde edilen sonuçlar aşağıda maddeler halinde belirtildi. 31  Çalışmaya katılan 50 preterm bebeğin %54’nün (n=27) cinsiyeti kız iken %46’sı (n=23) erkektir. Bebeklerin ortalama kilosu 1417,1±592,53 gr, ortalama boy uzunluğu 38,69±5,47 cm ve ortalama baş çevresi 28,39±3,63 cm olarak bulundu. Bebeklerin ortalama gestasyon haftası 30,61±3,15’dir. Bebeklerin %84’ü sadece prematürite tanılı iken %16 sı prematüreliğin yanında RDS, Erken Neonatal Sepsis gibi farklı tanılara sahiptir. Bebeklerin %90’ı antibiyotik tedavisi alırken %10’u antibiyotik tedavisi almadı. Bebeklerin YYBÜ’nde ortalama yatış süresi 9,94±12,82’dir. Bebeklerin %88’i anne sütü ile beslenirken %12’si mama ile beslendi.  Beslendikten sonra sırayla 4 pozisyondan birinde yatırılan bebeklerin, beslenme miktarı ile rezidü miktarı arasındaki fark ölçüldüğünde; yüz üstünde yatan bebeklerdeki farkın en yüksek olduğu bulundu. Beslendikten sonra sağ yan yatırılan bebeklerin beslenme miktarı ile rezidü miktarı arasındaki farkın sol yan yatışa göre daha fazla olduğu sonucuna varıldı. Buna göre beslendikten sonra yüz üstü ve sağ yan pozisyonda yatırılan bebeklerde besinler diğer pozisyonlara göre daha yüksek miktarlarda sindirildiği, midede rezidü olarak adlandırdığımız besin kalıntıları en düşük miktarlarda bulunduğu saptandı.  Bebeklerin orogastrik sonda yerleştirme öncesi ve sonrasında konfor puanı karşılaştırmasında, orogastrik sonda yerleştirme sonrasında aldıkları ortalama puan 20 bulundu. PBKÖ’ne göre bebeğin konforu toplam puan üzerinden değerlendirilmektedir. Alınan toplam puan ≥17 ise ölçeğin kesme değeridir, bebeğin konfor düzeyi için sınır değerdir ve ağrıyı azaltıcı bir müdahaleye gereksinim olduğunu göstermektedir (Monique ve ark., 2007). Araştırma sonuçlarının ışığında;  Bebeklerin besinleri daha iyi tolere edebilmeleri için, beslendikten sonra yüz üstü yatış veya sağ yan yatış şeklinde yatırılmaları önerilebilir. Fakat yüz üstü yatış pozisyonu ile ABÖS (Ani Bebek Ölüm Sendromu) arasındaki ilişki unutulmamalı, gerekli önlemler ve monitörizasyon kuralları uygulandıktan sonra bebekler bu pozisyonda yatırılmalıdır.  Orogastrik sonda uygulamasının bebek konforu üzerindeki olumsuz etkisini en aza indirgemek için bebeğin bulunduğu ortamın iyileştirilmesini sağlamak, 32 uygun ve konforlu pozisyon vermek, aile üyelerinin desteğini sağlamak ve kanguru bakımı gibi uygulamaları yapmak önerilebilir.  Bebek konforunu daha iyi hale getirmek için yapılabilecek girişimlerin planlanması için farklı araştırmaların yapılması önerilebilir. 33 6. KAYNAKLAR Acunaş B, Uslu S, Baş AY (2018) Türk Neonatoloji Derneği Yüksek Riskli Bebek İzlem Rehberi. Türk Pediatri Arşivi, 53(Supp: 1): 180-195. Adamkin DH (2011) Pediatrcis Committee on Fetus and Newborn. Postnatal Glucose Homeostasis in Late-preterm and Term Infants, 127(3): 575-579. Akcan E, Polat S (2017) Yenidoğanlarda Ağrı ve Ağrı Yönetiminde Hemşirenin Rolü. ACU Sağlık Bilimleri Dergisi, (2): 64-69. Akın Y, Vitrinel A (2000) Prematüre Bebeklerin Beslenmesi. Kartal Eğilim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi, 11(3): 941-945. Alemdar DK, Tüfekci FG (2015) The Reliability and Validity of the Premature İnfant Comfort Scale's. Journal of Education and Research in Nursing, 12(2): 142-149. Aliefendioğlu D, Güzoğlu N (2016) Bir Bebeğin Aniden Ölümü. Turkish Journal of Clinics and Laboratory, 7(4): 111-116. Altimier LB (2003) Developmentally Supportive Care - Newborn and Infant Neurobehavioral Development. Comprehensive Neonatal Nursing. A Physiologic Perspective, Third Edition, Saunders, USA, pp:256-257. American Academy of Pediatrics (1985) Committee on Nutrition. Nutritional Needs of Low-Birth-Weight Infants. Pediatrics, 75(5): 976- 986. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn (2008) Hospital Discharge of the High-Risk Neonate. Pediatrics. 122(5):1119- 1126. Antunes LC, Rugolo LM, Crocci AJ (2003) Effect of Preterm Infant Position on Weaning From Mechanical Ventilation. Jornal de pediatria, 79(3): 239-244. Ariagno RL, Mirmiran M, Adams MM et al (2003) Effect of Position on Sleep, Heart Rate Variability, And QT Interval in Preterm Infants at 1 and 3 Months’ Corrected Age. Pediatrics, 111(3): 622-625. Arslan TF, Yeniterzi E (2013) Prematüre Bebeklerin Anne Sütü Alımı ve Ebeveynlerinin Görüşleri. Perinatoloji Dergisi, 21(2): 77-84. 34 Atasay B, Okulu E, Akın İM ve ark. (2010) Geç Prematüre Yenidoğanların Erken Klinik Sonuçları. Türkiye Çocuk Hast. Derg, 4(1): 30-35. Aydın D, Yıldız S (2006) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Yatan Pretermlere Dinletilen Klasik Müziğin, Bebeklerin Stres Belirtileri, Büyümesi, Oksijen Saturasyon Düzeyi Ve Hastanede Kalış Süresine Etkisi, T.C. İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul. Aydın D, Çiftçi EK (2015) Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşirelerinin Preterm Yenidoğanlara Uygulanacak Terapötik Pozisyonlar Hakkındaki Bilgi Düzeyi. The Journal of Current Pediatrics, 13(1): 21-30. DOİ:http://dx.doi.org/10.4274/jcp.26349 Balaguer A, Escribano J, i Figuls MR et al (2013) Infant position in neonates receiving mechanical ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003668.pub3/epdf/fu ll, (07.08.2019). Ballout RA, Foster JP, Kahale LA et al (2017) Body positioning for Spontaneously Breathing Preterm İnfants With Apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1). Bastani F, Rajai N, Farsi Z et al (2017). The Effects Of Kangaroo Care On The Sleep And Wake States Of Preterm Infants. Journal Of Nursing Research, 25(3), 231-239. DOI: 10.1097/JNR.0000000000000194. Bayram N (2006) Riskli Pretermlerde Transport Edilen ve Edilmeyen Grupların Morbidite ve Mortalite Yönünden Karşılaştırılması. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul. Bennett M (2001) Pain Assessment and Management in Paediatric Intensive Care: Part 2. Paediatric Nursing, 13(6): 26. Bhat RY, Hannam S, Pressler R et al (2006) Effect of Prone and Supine Position on Sleep, Apneas, and Arousal in Preterm Infants, Pediatrics, 118(1): 101-107. Blair PS, Platt MW, Smith IJ et al (2006) Sudden Infant Death Syndrome and Sleeping Position in Pre-term and Low Birth Weight Infants: An Opportunity for Targeted Intervention. Archives of disease in childhood, 91(2); 101-106. 35 Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ et al (2012) National regional and Worldwide Estimates of Preterm Birth Rates in the Year 2010 with Time Trends Since 1990 for Selected Countries: a systematic analysis and implications. Lancet, 379: 2162-2172. Blencowe H, Cousens S, Chou D et al (2013) Born Too Soon: The Global Epidemiology of 15 Million Preterm Births. Reproductive Health, 10(1): 2. Bekdaş M, Göksügür SB, Küçükbayrak B ve ark. (2013) Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Morbidite ve Mortaliteyi Etkileyen Faktörler. Dicle Medical Journal/Dicle Tip Dergisi, 40(3). Brunherotti MA, Martinez EZ, Martinez FE (2014) Effect of Body Position on Preterm Newborns Receiving Continuous Positive Airway Pressure. Acta Paediatrica, 103(3), 101-105. Büyükyılmaz F, Özsaban A (2017) Yoğun Bakım Ünitelerinde Koruyucu Hasta Pozisyonları, Egzersiz ve Mobilizasyon: Güvenli Uygulama Rehberi. Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi, 25(2): 139-144. ISSN 2147-4923. Carrier CT (2004) Developmental Support. Editör: Verklan MT, Walden M, Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing. Third Edition, Elseiver Saunders, USA, pp: 236-264. Cândia MF, Osaku EF, Leite MA et al (2014). Influence Of Prone Positioning On Premature Newborn Infant Stress Assessed By Means Of Salivary Cortisol Measurement: Pilot Study. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 26(2), 169. Chen SS, TzengYL, Gau BS et al (2013) Effects of Prone and Supine Positioning on Gastric Residuals in Preterm Infants: A Time Series With Cross-Over Study. International Journal of Nursing Studies, 50(11): 1459- 1467. Cho SJ (2010) Enteral Nutrition of The Premature Infant. Korean J Pediatr, 53(1), 7-13. Cohen S, Mandel D, Mimouni FB et al (2004) Gastric Residual in Growing Preterm Infants: Effect of Body Position. Amer J Perinatol, 21(3): 163-166. Conk Z, Başbakkal Z, Yılmaz Bal H., Bolışık B (2013) Pediatri Hemşireliği, Akademisyen Tıp Kitabevi, Ankara, s:314-316. Coşkun T (2006) Pro-, Pre-ve Sinbiyotikler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 49(2): 128-148. 36 Czinn SJ, Blanchard S (2013) Gastroesophageal Reflux Disease in Neonates and Infants. Pediatric Drugs, 15(1): 19-27. Çağlayan N, Balcı S (2014) Preterm Yenidoğanlarda Ağrının Azaltılmasında Etkili Bir Yöntem: Cenin Pozisyonu. FN Hem. Derg, 22(1): 63-68. Çay S, Geylani Güleç S (2015) Yenidoğan Beslenmesinde Kullanılan Enteral Yöntemler Ve Hemşirelik Bakımı. JAREN/Hemşirelik Akademik Araştırma Dergisi, 1(1): 39-4. Çiğdem Z, Sarı Yıldırım H (2013) Gestasyon Haftalarına Göre Bebeğin Gelişimsel Bakımının Planlanması. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi, 6(1): 40-48. [Elektronik Dergi]. http://www.deuhyoedergi.org/index.php/DEUHYOED/article/view/59/38 0 (26.04.2019). Dağoğlu T, Ovalı F, Samancı N (2000) Neonatoloji, Nobel Tıp Kitabevleri, s:181- 210. Dağoğlu T, Görak G (2002) Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri, Nobel Tıp Kitabevleri, s: 125-126, 212-222, 733. Dağoğlu T, Ovalı F (2007) Neonatoloji, Nobel tıp Kitabevleri, 2. Baskı, İstanbul, s221-228, 229-235, 245-257. Dağoğlu T, Görak G (2008) Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, s3-219-249. Derebent E, Yiğit R (2006) Yenidoğanda Ağrı: Değerlendirme ve Yönetim. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 10(2): 41-48. Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkranz RA et al (2003) Growth Failure in the Preterm Infant: Can We Catch Up?. In Seminars in Perinatology Vol. 27, No. 4, WB Saunders, pp. 302-310. Efe EÖ, Savaşer S (2005) Prematüre Bebeklerde Yalancı Emzik Uygulamasının Total Oral Beslenmeye Geçiş Süresine Etkisi. Turkiye Klinikleri Journal of Pediatrics, 14(2), 57-61. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA et al (1999) Longitudinal Growth of Hospitalized Very Low Birth Weight Infants, Pediatrics-Springfield, 104: 280-295. Elser HE (2012) Positioning After Feedings. Advances in Neonatal Care, 12(3): 172-175. Elser HE, Holditch-Davis D, Levy J et al (2012) The Effects of Environmental Noise and Infant Position on Cerebral Oxygenation. 37 Advances in Neonatal Care: Official Journal of the National Association of Neonatal Nurses, 12(Suppl 5): s18. Elmas B, Erdoğan R, Güneş M ve ark. (2000) Beslenme ve Malnütrisyon. Ed: Okumuş N, Selçukbiricik S. Pediatri, Nobel Tıp Kitabevleri, 1.Baskı, s81-84. Erdoğan Ç, Turan T (2018) Yenidoğanlarda Güvenli Uyku Açısından Annelerin Tercihleri. Journal of Turkish Sleep Medicine, 5: 58-61. Eroğlu A, Arslan S (2018) Yenidoğanda Ağrının Algılanması, Değerlendirilmesi ve Yönetimi. Düzce Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi, 8(1), 52-60. Ferber SG, Makhoul IR (2004) The Effect of Skin-to-Skin Contact (kangaroo care) Shortly After Birth on the Neurobehavioral Responses of the Term Newborn: A Randomized, Controlled Trial. Pediatrics- Springfield, 113(4): 858-865. Gardner SL, Lubchenco LO (1998) The Neonate and The Environment: Impact on Development.Handbook of Neonatal Intensive Care. Fourth Edition. Mosby – Year Book, USA, pp: 220- 224. Gillies D, Wells D, Bhandari AP (2012) Positioning For Acute Respiratory Distress in Hospitalised Infants And Children. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 7. DOI: 10.1002/14651858.CD003645.pub3, (07.08.2019). Goldfield EC (2007) A Dynamical Systems Approach to Infant Oral Feeding And Dysphagia: From Model System to Therapeutic Medical Device. Ecological Psychology, 19(1): 21–48. https://doi.org/ 10.1080/10407410709336949, (07.08.2019). Goto K, Mirmiran M, Adams MM et al (1999) More Awakenings And Heart Rate Variability During Supine Sleep in Preterm Infants. Pediatrics, 103(3): 603-609. Gökçe İK (2016) Current Approaches to Enteral Feeding in Preterm Infants. Journal of Turgut Ozal Medical Center, 23(2): 259-264. Gözen D (2011) Yenidoğan Bebeklerin Beslenme Sonrası Yatış Pozisyonu ve Uyku Süresi Arasındaki İlişki. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi,8 (1): 21-27. Graaf-Peters BB, Groot-Hornstra AH, Dirks HaddersAlgra M (2006) Specific Postural Support Promotes Variation in Motor Behaviour of Infants With Minor Neurological Dysfunction. Developmental Medicine And Child Neurology, 48: 966-72. 38 Grenier IR, Bigsby R, Vergara ER et al. (2003) Comparison Of Motor Self- Regulatory And Stress Behaviors Of Preterm Infants Across Body Positions. The American Journal of Occupational Therapy 57(3): 289–297 Gülcan H (2010) Preterm Yenidoğanlarda Parenteral Beslenmede Yenilikler. Gaziantep Tıp Dergisi, 16(2): 66-74 Gülerman F (2015) Çocuklarda Gastroözofageal Reflü Hastalığı. Güncel Gastroenteroloji 19(4): 229-250. http://guncel.tgv.org.tr/journal/64/pdf/100424.pdf , (16.05.2019). Hawes J, McEwan P, McGuire W (2004) Nasal Versus Oral Route For Placing Feeding Tubes in Preterm or Low Birth Weight Infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3). DOİ:10.1002/14651858.CD003952, (06.08.2019). Hunter J, Positioning Kenner C, McGrath J. (Ed). (2004). Developmental Care of Newborns and Infants. A Guide For Health Professionals. USA, Mosby, 300-314. Hunter J (2010) Therapeutic Positioning: Neuromotor, Physiologic and Sleep İmplications. Developmental care of newborns and infants. A guide for health profeesionals. 2nd edn. Glenview İçinde C. Kenner ve J. M., IL, NANN, 283-312. Ista E, van Dijk M, Tibboel D et al (2005) Assessment of Sedation Levels in Pediatric Intensive Care Patients Can Be Improved by Using The Comfort “Behavior” Scale. Pediatric Critical Care Medicine, 6(1): 58-63. Kahraman A, Başbakkal Z, Yalaz M (2014) Yenidoğan Konfor Davranış Ölçeği’nin Türkçe Geçerlik Ve Güvenirliği. Uluslararası Hakemli Hemşirelik Araştırmaları Dergisi,(1):2. DOİ: 10.17371/UHD.2014210143 Kahraman A, Başbakkal Z, Yalaz M ve ark. (2018) The Effect Of Nesting Positions On Pain, Stress And Comfort During Heel Lance In Premature Infants. Pediatrics And Neonatology, 59(4), 352-359. DOİ: 10.1016/j.pedneo.2017.11.010. Karadaş GE (2010) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Çalışan Hemşirelerin Preterm Bebeklere Uygulanacak Terapötik Pozisyonlar Konusunda Farkındalık Düzeyinin Arttırılması (Yüksek Lisans Tezi). İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Kaur V, Kaur, R, Saini SS (2018) Comparison of Three Nursing Positions for Reducing Gastric Residuals in Preterm Neonates: A Randomized Crossover Trial. Indıan Pedıatrıcs, 15: 568-572. 39 Khatony A, Abdi A, Karimi B et al (2019) The Effects of Position on Gastric Residual Volume of Premature Infants in NICU. Italian Journal of Pediatrics, 45(6): 1-6. Kirk AT, Alder, SC, King JD (2007) Cue-Based Oral Feeding Clinical Pathway Results in Earlier Attainment of Full Oral Feeding in Premature Infants. Journal of Perinatology, 27(9): 572. Koenig JS, Davies AM, Thach BT (1990) Coordination of Breathing, Sucking, and Swallowing During Bottle Feedings in Human Infants. Journal of Applied Physiology, 69(5): 1623-1629. Kolcaba KY (1991) A Taxonomic Structure For The Concept Comfort. Image: The Journal of Nursing Scholarship, 23(4): 237-240. Kolcaba K (2001) Evolution of The Mid Range Theory of Comfort For Outcomes Research. Nursing Outlook, 49: 86-92. Kolcaba K, DiMarco MA (2005) Comfort Theory and Its Application to Pediatric Nursing. Pediatric Nursing, 31(3). Küçük S (2015) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde Kaliteli Uyku. Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Elektronik Dergisi, 8(3). http://deuhyoedergi.org/index.php/DEUHYOED/article/view/201/303, (31/05/2019). Kültürsay N (2012) Prematüre Bebeklerde Nekrotizan Enterokolitten Korunma Amacı İle Probiyotik Kullanımı. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi, 55(4): 204-210. cshd.org.tr/uploads/pdf_CSH_477.pdf, (07.08.2019). Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C (2014) TND Prematüre ve Hasta Term Bebeğin Beslenmesi Rehberi. http://www.neonatology.org. tr/wpcontent/uploads/2016/12/premature_rehber. Pdf, (06.05.2019). Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C (2018) Türk Neonatoloji Derneği Prematüre ve Hasta Term Bebeğin Beslenmesi Rehberi 2018 güncellemesi. http://www.neonatology.org.tr/wpcontent/uploads/2016/12/premature_reh ber_2018.pdf, (10/05/2019). Kültürsay N, Bilgen H, Türkyılmaz C (2018) Türk Neonatoloji Derneği Prematüre Bebeğin Enteral Beslenmesi Rehberi. Turk Pediatri Arşivi, 53(1): 108-119. Lawn JE, Davidge R, Paul VK et al (2013) Born Too Soon: Care For The Preterm Baby. Reproductive Health, 10(1): 5. 40 Liaw JJ, Yang L, Hua YM et al. (2012) Preterm Infants’ Biobehavioral Responses To Caregiving And Positioning Over 24 Hours In A Neonatal Unit In Taiwan. Research in Nursing And Health 35: 634–646. Liu WF, Laudert S, Perkins B et al (2007) The Development Of Potentially Better Practices To Support The Neurodevelopment Of Infants In The NICU. J. Perinatol. 27 (2), 48–74. doi:http://dx.doi.org/10.1038/sj.jp.7211844. Liaw JJ, Yang L, Yuh YS et al (2006) Effects Of Tub Bathing Procedures On Preterm Infantsʼ Behavior. J. Nurs. Res. 14 (4), 297–305. doi:http://dx.doi.org/10.1097/01.jnr.0000387589.12340.98, (10.09.2019). Madlinger Lewis L, Reynolds L, Zarem C et al (2014) The Effects of Alternative Positioning on Preterm Infants in The Neonatal Intensive Care Unit: A Randomized Clinical Trial. Research in Developmental Disabilities, 35(2): 490-497. Meadow R, Newell S (2003) Lecture Notes on Pediatri. Editör: Adal E, Pediatri.7. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, s:64-75-78. Memişoğlu A (2012) Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Enteral Beslenme, Derleme. Memişoğlu A (2014) Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Enteral Beslenme. Klinik Tıp Pediatri, 6 (3): 12-20. McClure RJ, Newell SJ (1996) Effect of Fortifying Breast Milk on Gastric Emptying. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 74(1): 60-62. McClure RJ, Newell SJ (2000) Randomised Controlled Study of Clinical Outcome Following Trophic Feeding. Archives of Disease in Childhood- Fetal and Neonatal Edition, 82(1): 29-33. Miller M, Vaidya R, Rastogi D et al (2013) From Parenteral to Enteral Nutrition: A Nutrition-Based Approach for Evaluating Postnatal Growth Failure in Preterm Infants. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 38(4): 489-497. Mizuno K, Ueda A (2003) The Maturation and Coordination of Sucking, Swallowing, and Respiration in Preterm Infants. The Journal of Pediatrics, 142(1): 36-40. Modesto IF, Avelar AF, Pedreira Mda L et al. (2016) Effect of Sleeping Position on Arousals From Sleep in Preterm Infants. J Spec Pediatr Nurs, 21: 131–138. 41 Mohamed FZ, Ahmed ES (2018) Efficacy of Abdominal Massage on Feeding Intolerance of Preterm Neonates. American Journal of Nursing, 6(6): 371-379. Monique AA, Caljouw Marguerite AC, Kloos Madeleine Y et al (2007). Verhoef Measurement of Pain in Premature Infants With a Gestational Age Between 28 to 37 Weeks: Validation of The Adapted Comfort Scale. Journal of Neonatal Nursing; 13: 13-8. Moon RY (2011) Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS And Other Sleep-Related Infant Deaths: Expansion of Recommendations For a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics, 128(5): 1030-1039. Moon RY (2016) Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. SIDS And Other Sleep-Related Infant Deaths: Evidence Base For 2016 Updated Recommendations For A Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics, 138(5): e20162940. Obeidat H, Kahalaf I, Callister LC et al (2009) Use of Facilitated Tucking For Nonpharmacological Pain Management in Preterm Infants: A Systematic Review. The Journal of perinatal & neonatal nursing, 23(4): 372-377. Okulu E, Akın İM, Atasay B ve ark. (2010) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Bebeklerin Gebelik HaftasI ve Doğum Ağırlıklarına Göre Sağkalım, Hastanede Yatış Süreleri ve Rehospitalizasyon Oranları. Türkiye Çocuk Hast. Derg. , 4(2): 77-83. Omari T, Rommel N, Staunton E et al (2004) Paradoxıcal Impact of Body Posıtıonıng On GastroesophageaL Reflux and Gastrıc Emptyıng ın Thepremature Neonate. J Pediatr, 145: 194-200. Owens JA, Witmens M (2004) Sleep Problems. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 34: 154-179. Özdoğan T, Yıldız Aldemir E, Kavuncuoğlu S (2014) Orta Derece ve Geç Prematüre Bebekler ve Sorunları. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi (IKSST), 6(2): 57-64. Özer SD, Özer KM (2004) Çocuklarda Motor Gelişim, Nobel Yayın, 3. Basım, Ankara, s:73-74. Peng NH, Chen LL, Li TC et al (2014). The Effect Of Positioning On Preterm Infants’ Sleep–Wake States And Stress Behaviours During Exposure To Environmental Stressors. Journal Of Child Health Care, 18(4), 314-325. Picheansathian W, Woragidpoonpol P, Baosoung C (2009) Positioning of Preterm Infants For Optimal Physiological Development: A Systematic 42 Review. JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, 7(7): 224-259. Putet G, Senterre J, Rigo J et al (1987) Energy Balance and Composition of Body Weight. Neonatology, 52(Suppl. 1): 17-24. Robert M. Kliegman, Karen J. Marcdante, Hal B. Jenson, Richard E. Behrman (2008). Nelson Essentials of Pediatrics Elsevier Inc. pp:275 Roggero P, Giannì ML, Liotto N et al (2011) Small For Gestational Age Preterm Infants: Nutritional Strategies And Quality of Growth After Discharge. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 24(1): 144-146. Rick SL, (2006) Developmental Care on Newborn Intensive Care Units: Nurses’ Experiences and Neurodevelopmental, Behavioural and Parenting Outcomes. A Critical Review of the Literature. NICU, Royal United Hospital, Bath, UK. Journal of Neonatal Nursing, 12: 56-61. Rigo J, Pieltain C, Salle B et al (2007) Enteral Calcium, Phosphate and Vitamin D Requirements And Bone Mineralization in Preterm Infants. Acta Paediatrica, 96(7): 969-974. Sangers H, De Jong PM, Mulder SE et al (2013) Outcomes of Gastric Residuals Whilst Feeding Preterm Infants in Various Body Positions. Journal of Neonatal Nursing, 19(6): 337-341. Sarı HY, Çiğdem Z (2013) Gestasyon Haftalarına Göre Bebeğin Gelişimsel Bakımının Planlanması. DEUHYO, 6(1): 40-48. Say B (2019) Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine Yatırılan Orta ve Geç Prematüre Bebeklerin Değerlendirilmesi. F.Ü.Sağ. Bil. Tıp. Derg, 33(1): 21-26. Shepherd KL, Yiallourou SR, Horne RS et al (2018) Prone Sleeping Position in Infancy: Implications for Cardiovascular and Cerebrovascular Function. Sleep Medicine Reviews, 39: 174-186. Shepherd KL, Yiallourou SR, Odoi A et al (2019) Effects of Prone Sleeping on Cerebral Oxygenation in Preterm Infants. The Journal of Pediatrics, 204: 103-110. Sivaslı E, Tekinalp G (2005) Ventilatöre Bağlı Bebeğin Bakımı. Editör: Yurdakök M, Yiğit Ş, Tekinalp G. Yenidoğanda Solunum Desteği. Güneş Kitabevi, Ankara, s:219-33. Smith L (2011) Gastric Residuals in Neonates: Evidence-Based Practice Approach. the St. Catherine University Sophia, 43 sophia.stkate.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1044&context=ma_nursing , (09.08.2019). Smith JR (2012). Comforting Touch In The Very Preterm Hospitalized Infant: An Integrative Review. Advances in Neonatal Care, 12(6), 349-365. https://insights.ovid.com/article/00149525-201212000-00008, (09.08.2019). Stephens BE, Walden RV, Gargus RA et al (2009) First-Week Protein and Energy Intakes Are Associated With 18-Month Developmental Outcomes in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics, 123(5): 1337-1343. Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. (2016). SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016 Recommendations For A Safe Infant Sleeping Environment. The American Academy of Pediatrics, 138(5), https://pediatrics.aappublications.org/content/138/5/e20162938, 01/06/2019. Taşdemir Hİ, Efe E (2019) The Effect Of Tub Bathing And Sponge Bathing On Neonatal Comfort And Physiological Parameters In Late Preterm Infants: A Randomized Controlled Trial. International Journal of Nursing Studies. DOİ: 10.1016/j.ijnurstu.2019.06.008. Tekinalp G, Yurdakök M, Yiğit Ş ve ark. (2009) Yeni Doğan Bakımında Hacettepe Uygulamaları. Güncellenmiş 2. Baskı. Ankara: Ayrıntı Basımevi; s:20-21, 74-75. Tengir T, Çetinkaya Ş. (2008) Yenidoğan Beslenmesinde Kullanılan Yöntemler ve Hemşirelik Bakımı. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 3(9): 119-140. Thomas W. Hale RPh PhD, Kenneth F. Illett BPharm PhD. (2005) Anne Sütü ile Beslenme ve İlaç Tedavisi, The Parthenon Publishing Group, İstanbul Medikal Yayıncılık, s:1. Tipici BE, Akbulut G (2014) Preterm Yenidoğanlarda Enteral Beslenme Desteği. Beslenme ve Diyet Dergisi, 42(1): 59-64. Törüner EK, Altay N (2013) Riskli Yenidoğanlarda Enteral Beslenme ve Bakım. Journal of Contemporary Medicine, 3(3): 227-233/394. Törüner EK, Büyükgönenç L (2015) Çocuk Sağlığı Temel Hemşirelik Yaklaşımları, Göktuğ Yayıncılık, Ankara, s:393- 396. Tunçer M, Özek R (2007) Neonatoloji’nin Temel İlkeleri ve Acilleri, Güneş Tıp Kitabevleri, Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı Yayını, Ankara, s:127-149. 44 Türkyılmaz C, Bilgen H, Kültürsay N (2018) Türk Neonatoloji Derneği Prematüre Bebeklerin Parenteral Beslenmesi Rehberi. Türk Pediatri Arşivi, 53(Supp: 1): 119-127. Uslu S, Bülbül A. (2011) Gastroesophageal Reflux in Newborn and Infants. J Acad Res Med, 1: 21–25. Ustabaş N, Gözen D (2011) Yenidoğan Bebeklerin Beslenme Sonrası Yatış Pozisyonun ve Uyku Süresi Arasındaki İlişki. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi, 8 (1): 21-27. Ünal, S, Zenciroğlu A (2016) Yenidoğanlarda Palyatif Bakım. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi, 10(2): 149-155. Van Wijk MP, Benninga MA, Dent J et al (2007) Effect of Body Position Changes on Postprandial Gastroesophageal Reflux And Gastric Emptying in the Healthy Premature Neonate. The Journal of Pediatrics, 151(6): 585- 590. Villanueva-Meyer J, Swischuk LE, Cesani F et al (1996) Pediatrie Gastric Emptying: Value of Right Lateral and Upright Positioning. The Journal of Nuclear Medıcın, 37(8): 1356-1358. Ward TM, Ronkin S, Lee KA. (2007) Caring for Children With Sleep Problems. Journal of Pediatric Nursing, 22(4): 283-295. Weiler HA, Fitzpatrick-Wong SC, Schellenberg JM et al (2006) Minimal Enteral Feeding Within 3 d of Birth in Prematurely Born Infants with Birth Weight≤ 1200 g Improves Bone Mass by Term Age. The American Journal of Clinical Nutrition, 83(1): 155-162. White A, Parnell K (2013) The Transition From Tube to Full Oral Feeding (breast or bottle)–A Cue-Based Developmental Approach. Journal of Neonatal Nursing, 19(4): 189-197. Yayan EH, Kucukoglu S, Dag YS et al (2018) Does the Post-Feeding Position Affect Gastric Residue in Preterm Infants?. Breastfeeding Medicine, 13(6): 438-443. Yigit S, Akgoz A, Memisoglu A ve ark. (2008) Breast Milk Fortification: Effect on Gastric Emptying. The Journal of Maternal-Fetal Neonatal Medicine, 21(11): 843-846. Yu VY (1975) Effect of Body Position on Gastric Emptying in the Neonate. Archives of Disease in Childhood, 50: 500. Zarem C, Crapnell T, Tiltges L et al (2013). Neonatal Nurses’ And Therapists’ Perceptions Of Positioning For Preterm Infants In The Neonatal Intensive Care Unit. Neonatal Network, 32(2), 110-116. 45 Zenciroğlu, A, Özbaş S (2015) Temel Yenidoğan Bakımı, T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Çocuk ve Ergen Sağlığı Daire Başkanlığı, Ankara, http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/sb/cekus/docs/8- %20temel_yenidogan_bakimi.pdf, 17/05/2019. Zengin N (2010) Konfor Kuramı ve Yoğun Bakım Ünitesinin Hasta Konforuna Etkisi. Yoğun Bakım Hemşireliği Dergisi, 14(2): 61-66. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ (2002) Aggressive Nutrition of The Very Low Birthweight Infant. Clinics in Perinatology, 29(2): 225-244. 46 7. SİMGELER VE KISALTMALAR Kısaltmalar USG: Ultrasonografi GMIVK: Germinal Matriks İntraventriküler Kanama GFH: Glomerüler Filtrasyon Hızı IU: İntrauterin IUBG: İntrauterin Büyüme Geriliği IGF-I: İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü DDA: Düşük Doğum Ağırlıklı YYBÜ: Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinden PBKÖ: Pematüre Bebek Konfor Ölçeği Şekil ve Tablolar Şekil 2.1: İntrauterin büyüme geriliğinin etiyolojiye göre sınıflandırılması Tablo 2.1: AAP ve ESPGAN’a göre preterm bebeğin enerji gereksinimi Tablo 2.2: Prematürelerin enteral besin gereksinimleri Tablo 2.3: Parenteral beslemede önerilen enerji, karbonhidrat, yağ, protein ve sıvı miktarları. Tablo 4.1: Sosyodemografik özellikler Tablo 4.2:Yatış şekillerine göre beslenme ve rezidü miktarları arasındaki farkın beslenme şekline göre ve genel karşılaştırması Tablo 4.3: Gestasyon haftası ile klinik yatış süresi, haftalık kilo ve gaita miktarı ortalaması arasındaki korelasyon Tablo 4.4: Bebeklerin 7 günlük kilo ve gaita ortalamaları arasındaki korelasyon Tablo 4.5: Haftalık ortalama beslenme miktarı ile gaita miktarı arasındaki korelasyon Tablo 4.6: Bebeklerin gestasyon haftası ile yatış şekillerine göre beslenme ve rezidü miktarları arasındaki farkın korelasyonu Tablo 4.7: Bebeklerin orogastrik sonda yerleştirme öncesi ve sonrasında konfor puanı karşılaştırması 47 8. EKLER EK 1: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul Karar Formu 48 49 50 EK 2: Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanlığı ve Neonatoloji Bilim Dalı Başkanlığı İzni 51 52 EK 3 : Prematüre Bebek Konfor Ölçeği Kullanım İzni 53 EK 4: Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu 54 55 56 57 EK 5: FORM VE ÖLÇEK 58 59 60 9. TEŞEKKÜR Yüksek lisans öğrenimim ve tez çalışmamın planlama süresince, çalışmamın tüm aşamalarına itina gösteren, bilgi ve deneyimleriyle çalışmamı şekillendirmeme yardımcı olan, mesleki donanımı ile birlikte bana rehberlik eden, desteğini hiçbir zaman esirgemeyerek sonuca ulaşmamı sağlayan sevgili danışman hocam Prof. Dr. Nurcan ÖZYAZICIOĞLU’na, Desteklerinden dolayı Bursa Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi sorumlu hemşiresi Aylin VATANSEVER ve diğer ekip arkadaşlarıma, Aldığım kararlarda sevgi ve desteğini hiçbir zaman esirgemeyen kıymetli annem Zerrin ÇAĞLA ve babam Cahit ÇAĞLA’ya, Yardımlarını eksik etmeyen daimi dostum sevgili Arş. Gör. Sümeyye BAKIR’a, Ve her zaman yanımda olan eşim Hasan Tahsin ERDEM’e teşekkür ederim. SEVGİ VE SAYGILARIMLA Gülşah ÇAĞLA ERDEM 61 10. ÖZGEÇMİŞ Adı- Soyadı: Gülşah ÇAĞLA ERDEM Doğum Tarihi ve Yeri: 16.05.1990 – TRABZON Mezun Olduğu Üniversite / Fakülte ve Mezuniyet Tarihi: Karadeniz Teknik Üniversitesi/ Trabzon Sağlık Yüksekokulu – 08.06.2013. Görev Yeri ve Akademik Ünvanı: 1) Uludağ Üniversitesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi- Bursa (15.08.2013- 17.09.2018). 2) Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Farabi Hastanesi Pediatri Hematoloji ve Onkoloji Servisi- Trabzon (01.10.2018- … ) . Uludağ Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Öğrencisi. Katıldığı Kongre ve Sempozyumlar 1. Uluslararası Katılımlı Hemşirelikte Liderliği Güçlendirme Sempozyumu (18.05.2012). 2. 10. Uludağ Pediatri Kış Kongresi (16- 19.03.2014). 3. 13. Uludağ Pediatri Kış Kongresi (12- 15.03.2017). 4. 14. Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Sempozyumu (24.11.2017). Başlıca Yayınları: ‘’Arnold Chiari Tip 2 Sendromu, Miyeloşizis ve Fetal Valproat Sendromlu Hastanın Hemşirelik Bakımı: Olgu Sunumu’’ 13. Uludağ Pediatri Kış Kongresi – BURSA. 62