T.C. BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI ENDOSKOPİK RETROGRAD KOLANJİO PANKREATOGRAFİ (ERKP) UYGULANAN OLGULARIN GÜVENLİ SEDASYONUNDA KAPNOGRAFİNİN ROLÜ Dr. Merve GÖKCE UZMANLIK TEZİ Bursa – 2021 T.C. BURSA ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI ENDOSKOPİK RETROGRAD KOLANJİO PANKREATOGRAFİ (ERKP) UYGULANAN OLGULARIN GÜVENLİ SEDASYONUNDA KAPNOGRAFİNİN ROLÜ Dr. Merve GÖKCE UZMANLIK TEZİ Danışman: Prof. Dr. Ferda Şöhret KAHVECİ Bursa - 2021 İÇİNDEKİLER Özet ii İngilizce Özet iv Giriş ve Amaç 1 Genel Bilgiler 1) Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografi 2 2) Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografi Uygulanan Olgularda Anestezi 3 3) Temel Anestezi Monitörizasyonu 10 4) Kapnografi 13 Gereç ve Yöntem 23 Bulgular 28 Tartışma ve Sonuç 40 Kaynaklar 44 Ekler 50 Ek – 1: Kısaltmalar 50 Ek – 2: Tablo ve Şekil Listesi 52 Teşekkür 54 Özgeçmiş 55 i ÖZET Çalışmamızda; sedasyon altında yapılan endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi (ERKP) olgularında, rutin monitörizasyona ek olarak yapılan kapnografi monitörizasyonunun, oksijen desatürasyonuna, hipoksemiye ve diğer vital parametrelere etkisini araştırmayı hedefledik. Çalışmamıza sedasyon uygulanan, 18 yaş ve üstü 80 ERKP olgusu dahil edildi. Olgular, hasta grubu (rutin monitörizasyon ve kapnografi monitorizasyonu) ile kontrol grubu (yalnız rutin monitörizasyon) şeklinde ikiye ayrıldı. İki gruptaki desatürasyon, hipoksemi, taşikardi, bradikardi gelişimi ve havayolu yönetiminde kullanılan müdahaleler; kalitatif ve kantitatif açıdan kıyaslandı. Hasta grubunda end-tidal karbondioksit (EtCO2) yüksekliği ve düşüklüğünün, desatürasyon ve hipoksemi gelişiminin, dikkat edilmesi gereken integrated pulmonary index (IPI) düzeylerinin (5-7) ve müdahale gerektiren IPI düzeylerinin (1-4) görülme sıklığı; birbirleriyle ve diğer parametrelerle ilişkileri değerlendirildi. Hasta grubunda hiçbir olguda desatürasyon görülmedi. Kontrol grubunda desatürasyon görülme oranı, hasta grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). Hasta grubunda daha yüksek oranda sözel-taktil uyarı (STU) uygulandığı görüldü (p<0,05). İki grup arasında hipoksemi, bradikardi, taşikardi ve yapılan diğer müdahaleler yönünden anlamlı fark görülmedi. Hasta grubundaki olguların %67,5’inde (27/40) düşük EtCO2, %5’inde (2/40) yüksek EtCO2, %27,5’inde (11/40) apne, %37,5’inde (15/40) dikkat edilmesi gereken IPI değeri, %32,5’inde (13/40) müdahale edilmesi gereken IPI değeri görüldü. Dikkat edilmesi gereken IPI değerleri ile STU uygulanması (p<0,05) arasında, müdahale gerektiren durum ile apne ve bradipne gelişimi, STU, jaw-thrust manevrası (JTM), head-tilt manevrası (HTM) uygulanması arasında anlamlı ilişki saptandı. Hipoksemi gelişiminin görüldüğü yalnız bir hastada IPI 1-4 aralığındaydı. Sedatize ERKP olgularında EtCO2, apne ve IPI parametrelerinin anlık takibi ile solunum depresyonu önceden tanınabilir. Rutin monitörizasyona ii kapnografinin eklenmesi ile sedatize ERKP olgularında oksijen desatürasyonu gelişimi azalabilir. Anahtar kelimeler: Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi, ERKP, sedasyon, kapnografi, end-tidal karbondioksit, EtCO2. iii SUMMARY Our aim in our study is to evaluate the effect of capnography monitorization in addition to routine monitorization on oxygen desaturation, hypoxemia and other vital parameters in patients undergoing ERCP under sedation. Eighty patients aged 18 and over who underwent ERCP with sedation were included in our study. Cases were divided into two groups: a group who underwent both routine and capnographic monitorization and a control group who only underwent routine monitorization. Presence of desaturation, hypoxemia, tachycardia, bradycardia and maneuvers for airway management are compared both quantitively and qualitatively between these two groups. Increase and decrease in end-tidal carbondioxide (EtCO2) levels, hypoxemia, desaturation, Integrated Pulmonary Index (IPI) levels requiring attention (5-7) and intervention (1-4) were determined in experiment group, frequencies and possible relations between each of them and other paramaters were assessed. No desaturation was observed in patient group. Prevalance of desaturation was significantly higher in control group compared to patient group (p<0,05). In patient group, more verbal-tactile stimulation was performed (p<0,05). There was no significant difference between groups, regarding hypoxemia, bradycardia, tachycardia and other maneuvers. In patient group, %67,5 of patients (27/40) had low EtCO2, %5 (2/40) had high EtCO2, %27,5 (11/40) had apnea, %37,5 (15/40) had IPI scores requiring attention and %32,5 (13/40) had IPI scores requiring intervention. In one patient who developed hypoxemia, IPI was in 1-4 interval. A statistically significant relationship was found between IPI scores requiring attention and verbal-tactile stimulation (p<0,05). IPI scores requiring intervention were significantly related to apnea-bradypnea development, verbal-tactile stimulation, jaw-thrust maneuver (JTM), head-tilt maneuver (HTM) also (p<0,05). iv In ERCP patients who are sedated, respiratory depression can be recognised early with close monitorization of EtCO2, apnea and IPI parameters. Additional usage of capnography can reduce the risk of oxygen desaturation in sedatised ERCP patients. Key words: Endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP, sedation, capnography, end-tidal carbondioxide, EtCO2. v GİRİŞ VE AMAÇ Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi (ERKP), endoskop ve röntgen ışınlarının beraber kullanılarak, kontrast madde enjeksiyonu ile safra kesesi, karaciğer ve pankreasın drene olduğu kanalları görüntüleyen bir teşhis ve tedavi yöntemidir. İlk olarak 1968'de Mc-Cune tarafından tanımlanmıştır. (1). Başlıca biliyer obstrüksiyon şüphesi olan durumların araştırılmasında, diğer biliyer hastalıkların tanısında, koledok taşlarının çıkarılmasında, etiyolojisi belirlenemeyen sık pankreatit olgularında uygulanmaktadır. Pankreas ve safra kanallarından biyopsi alınabilir, çeşitli durumlarda endoskopik sfinkterotomi, balon dilatasyonu ve stent yerleştirilmesi işlemleri de uygulanabilir. Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi; lokal anestezik bir spreyin ağız içinden uygulanarak orofarengial mukozanın topikal anestezisi ile yapılabilir. Yine de işlem, hastalar için ağrı ve anksiyete yaratabilir. Hastaların ağrı duymasını engellemek ve anksiyetesini azaltıp işlem süresince hastalara konfor sağlamak için çeşitli sedatif ve analjezik ajanlardan yararlanılmaktadır. Bu avantajlardan faydalanırken; sedoanaljeziye bağlı solunum depresyonu, desatürasyon, hipoksemi, bradikardi gibi komplikasyonlarla da karşılaşılabilir. Bu problemleri saptamak ve müdahale etmek için hastaların monitörizasyon yöntemleri ile yakın takip edilmesi gerekir. Rutin monitörizasyonda non-invaziv kan basıncı (KB), 3 derivasyonlu EKG ile kalp atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ölçülmektedir. Fakat klinik gözlem ve rutin monitörizasyon kullanımı, hipoventilasyon ve apneyi erken saptamada yetersiz kalabilir (2,3). Kapnografi; EtCO2’yi ölçerek solunumun monitörizasyonunu sağlayan non-invaziv bir yöntemdir. Mekanik ventilatör ile solunum desteği sağlanan entübe ve trakeostomili hastalarda kullanılabildiği gibi; entübe edilmeyip sedoanaljezi uygulanan olgularda da ölçüm yaparak solunumun izlenmesine olanak sağlamaktadır. Bu sayede ameliyathane, yoğun bakım üniteleri ve acil 1 servisler dışında; sedoanaljezi uygulanan ERKP, gastroskopi ve kolonoskopi olgularında da kullanılmaktadır. Kapnografi, solunumun anlık ve devamlı monitörizasyonunu sağlar. Bu sayede sedoanaljezi altındaki hastalarda gelişen solunum anormallikleri erkenden tespit edilebilir (4–6). Solunum anormalliklerinin rutin monitörizasyona göre daha erken saptanması ve derhal düzeltilmesiyle, hipokseminin önüne geçilebilir (3,4). Literatürde, ERKP olgularına uygulanan sedoanaljezide kapnografinin rolü ile ilgili çok fazla çalışma bulunmamaktadır. Daha önce hastanemizdeki sedoanaljezi uygulanan ERKP olgularıyla ilgili böyle bir çalışma yapılmamıştır. Bu çalışmanın amacı; sedoanaljezi uygulanan ERKP olgularında solunum anormalliklerinin erken saptanmasında kapnografi monitörizasyonunun, rutin monitörizasyon parametrelerine üstünlüğünü araştırarak hastanemizdeki ERKP olgularının sedasyonunda güvenilir olup olmadığını saptamaktır. Genel Bilgiler 1) Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografi (ERKP) Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi endikasyonları şunlardır (7–9); • Safra Kanalı Hastalıkları ➢ Koledokolitiyazis tedavisi (Endoskopik sfinkterotomi/safra sfinkterinin balonla dilatasyonu ve taş çıkarılması) ➢ Benign veya malign safra kanalı darlıklarının tedavisi (Hidrostatik balon/kateter/stent yardımı ile) ➢ Safra kanal kaçakları tedavisi (Stent yardımı ile) 2 ➢ Oddi sfinkter basıncı ölçümü ile oddi sfinkter disfonksiyonu tanısı ve tedavisi (Endoskopik biliyer sfinkterotomi) ➢ Safra kanallarından biyopsi alınması • Pankreas Hastalıkları ➢ Etiyolojisi bilinmeyen, tekrarlayan pankreatit ataklarının değerlendirilmesi ➢ Pankreas psödokisti ve pankreas nekrozu gibi koleksiyonların tanı ve tedavisi ➢ Kronik pankreatitli hastaların preoperatif değerlendirilmesi ➢ Pankreas kanallarından doku örneği alınması 2) Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografi İşleminde Anestezi Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografinin hasta açısından güvenli bir şekilde uygulanıp sonlanabilmesi, hastanın mevcut sağlık durumu ile doğrudan ilişkilidir. Başvuran hastalarda, karaciğer fonksiyon bozukluğu ile ilişkili koagülopati ve başka metabolik problemler görülebilir. Şiddetli asiti olan hastalarda artmış intra abdominal basınç ve diyafram elevasyonu, solunum fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Gastrointestinal mukozanın işlem sırasında endoskopla iyi bir şekilde görülebilmesi için gaz insuflasyonuyla bağırsak lümeninin gerilmesi gerekir (10). Bu uygulama sırasında büyük hacimlerde gaz kullanılması, özellikle solunum fonksiyon bozukluğu olan hastalarda solunum güçlüklerine neden olabilir (11). Biliyer sistem, sepsis kaynakları arasında önemli bir yerdedir. Safra içeriği normal şartlarda sterildir. Obstrüksiyon veya safra yollarında yabancı cisim olması durumunda ise, infeksiyon gelişip ilerleyerek sepsise yol açabilir. Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi uygulanan bir hasta septikse, 3 hemodinamik stabilite ve pulmoner aspirasyon riski daha da önem kazanmaktadır (11). Endoskopik retrogradkolanjio pankreatografi; yüz üstü, sırt üstü ve sol lateral dekübit olmak üzere üç pozisyonda uygulanabilir. Gastroenterolog tarafından en iyi görüntünün alındığı ve anatomik yapılara en iyi ulaşımı sağladığı için, sıklıkla yüz üstü pozisyon tercih edilir (12). Bu pozisyonda daha az kardiyovasküler ve solunumsal problem görülmekle beraber, işlemin başarı oranı da daha yüksektir (13,14). Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi, lokal anestezi, genel anestezi (GA) ve sedasyon altında uygulanabilir. Lokal Anestezi Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi; benzokain, tetrakain veya lidokain içeren lokal anestezik bir sprey veya gargara yardımıyla, farenksin topikal anestezisi sağlanarak yapılabilir. Bu, hiçbir anestezik yöntem uygulanmayan olgulara göre ERKP işlemini teknik olarak kolaylaştırsa da hasta tolerasyonuna katkı sağlamamaktadır (15). Hastaların ağrı duymasını engelleyip anksiyetesini azaltarak işlem süresince toleranslarını arttırmak için topikal anesteziye ek olarak çeşitli sedatif ve analjezik ajanlardan yararlanılmaktadır. Genel Anestezi Genel anestezi, geçmişte sedasyon altındaki ERKP girişimlerinin başarısız olduğu durumlarda uygulanırken, günümüzde işlemin türüne göre bazı durumlarda tercih edilmektedir. Uygulanan ağrılı dilatasyon işlemleri GA altında yapıldığında, sedasyon altında uygulananlara göre daha başarılı 4 sonuçlanabilir (11). Genel anestezi uygulanan hastaların işlem esnasında hareketsiz kalmaları ve GA’ye bağlı gelişen duodenal aperistaltizm, ERKP uygulamalarının teknik olarak kolaylaşmasına katkıda bulunarak komplikasyon oranının düşmesini sağlayabilir (16). Ayrıca hasta popülasyonu yoğun bakımdaki entübe hastalar veya çocuk yaş grubundan olduğunda; alkol bağımlılığı, uyuşturucu madde kullanımı, ilaç suistimali ve hastanın sedasyonu reddettiği durumlarda da GA tercih edilebilir (16,17). Genel anestezi altındaki ERKP olgularının hava yolu yönetiminde endotrakeal entübasyon veya laringeal maske kullanılabilir. Her iki yöntemde de endoskop rahatça yönlendirilebilir. Laringeal maske uygulanan hastaların uyanma aşaması, endotrakeal entübasyon uygulanan olgulara göre daha kısadır (11) . Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi GA altında gerçekleştirildiğinde, anestezi ekibinin ve hastanın hazırlık aşaması, anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyon/laringeal maske uygulaması için ilave zaman gerekmektedir. Bunlar, ERKP süresinin uzamasına ve maliyetin artmasına sebep olabilir (11). Yine de şiddetli ağrı beklenen işlemler ile uygulaması zor ve karmaşık olarak öngörülen ERKP prosedürleri için GA tercih edilebilir (18). Sedasyon ve Analjezi Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi olgularında sedasyon uygulamasının hedefleri, hastada anksiyoliz ve amnezi sağlayarak hasta konforunu sağlamak ve gastroenteroloğun ERKP uygulamasını kolaylaştırmaktır (16,19). Sedasyon ve analjezi, anksiyolizden genel anesteziye kadar değişen geniş bir uygulamayı içerir (20). Özellikle biliyopankreatik uygulamaların başarılı olması için hasta işbirliği de gerekli olduğundan, birçok ülkede ERKP için ‘’bilinçli sedasyon’’ rutin bir uygulama haline gelmiştir (21). Bilinçli (orta düzey) sedasyonda 5 hastalar, sözlü komutları uygun şekilde yanıtlayabilir, hava yolunu bağımsız şekilde sürdürebilir, ventilasyon yeterlidir ve kardiyovasküler fonksiyonlar genellikle uygulanan ilaçlardan etkilenmez (22). Orta düzey sedasyon, Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Skalası’nda (RASS) ‘’düzey -3’’ü ifade eder (23). Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi, günübirlik bir uygulamadır. Olguların bilinçli sedasyonunda uygulanan ilaçlar, hastaların bilinç düzeyini kontrollü bir şekilde azaltmalı, solunumunu engellememeli, uygulama sonunda hastalarda hızlı ve tam bir derlenme sağlamalıdır. Ayrıca uygulanan ilaçların yan etkisi az olmalı, metabolitleri inaktif olmalı ve yeniden sedasyona yol açmamalıdır (24,25). Bu amaçlarla benzodiazepinler (BNZ), intravenöz (İV) anestezikler, opioid sınıfı ilaçlar ve α2-agonist ajanlar kullanılır. Bu ilaçlar birlikte kullanıldığında sinerjik etki, ilaç başına kullanılan dozun azalması ve buna bağlı yan etkilerin azalması gibi avantajlardan faydalanılabilir (26). Benzodiyazepinler, 1960'lı yıllarda geliştirilmelerinden kısa süre sonra anksiyolitik ve antikonvülsan etkilerinden dolayı tıp dünyasında popüler hale gelmiştir (27). Benzodiazepinler; merkezi sinir sistemindeki başlıca inhibitör nörotransmitter sistemi olan Gama-Aminobütirik Asit-A (GABA–A) reseptörleri üzerinden etki ederek sedatif ve hipnotik özellik gösterirler. Benzodiazepinlerin ilk preparatları, lipidde çözünür formdaydı. Bu durum uygulamayla ilgili sorunlara yol açıyordu. Bu süreçte diazepam, gastrointestinal endoskopi prosedürleri için en sık kullanılan ilaçtı. 1980'lerin sonlarında ise suda çözünen midazolam piyasaya çıktı ve kendisine geniş bir kullanım alanı buldu (21). Midazolam, diazepama kıyasla daha iyi amnezi sağladığı ve daha kısa yarı ömre (1.7-2.6 saat) sahip olduğu için günümüzde de sıklıkla tercih edilmektedir (21,28). Hastalarda İV midazolam uygulamasından dört saat sonra normal zihinsel fonksiyonlara geri dönüş olur (29). Sedasyon için genellikle 0,015 mg/kg dozunda İV olarak uygulanır. Benzodiazepinlerin etkilerini geri çevirmek için flumazenil kullanılır. 6 Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi olgularının sedasyonunda İV anesteziklerden propofol ve ketamin kullanılır. Propofolün etkisi, uygulandıktan sonraki ilk 30 saniye içinde başlar ve 3-10 dakika sürer. Propofolün etkisinin hızlı başlaması ve derlenme süresinin kısa olması günübirlik tedavi prosedürlerinde erken taburculuk sağladığı için avantaj sağlar. Fakat anafilaksi, solunum depresyonu ve hipotansiyon gibi yan etkileri de olabilir. Analjezik özelliğinin olmayışı ise başka ilaçlarla beraber kullanımını gerektirir. Fentanil gibi başka ilaçlarla beraber kullanımı, kardiyovasküler yan etkilerini artırabilir. Ketamin; amnezi, sedasyon ve güçlü bir analjezi sağladığı için sedasyon uygulamalarında avantajlıdır. Ketamin, "dissosiyatif anestezi" olarak adlandırılan özelliği sayesinde analjezi ve anestezi sağlar. Bu durum, limbik ve talamik merkezlerdeki mekanizmalarla görsel, işitsel ve ağrılı uyaranların algılanmasını engeller. İntravenöz veya intramuskuler (İM) yollarla uygulandığında 5 dakikadan kısa bir zamanda etki eder, derlenme süresi 45- 120 dakika arasındadır. İntravenöz 1-1.5 mg/kg, İM 2-4 mg/kg dozunda uygulanır. Endojen katekolaminlerin salınmasıyla sempatik sinir sistemi uyarılır; kalp hızında ve kan basıncında doz bağımlı artış görülür. Bu yan etkiler ketaminin bir benzodiazepin, propofol veya opioid grubu ilaçla birlikte kullanılmasıyla azaltılabilir (30). Opioid grubu ilaçlardan en sık fentanil tercih edilir. Midazolam, propofol ve ketamin ile birlikte kullanılarak analjezik etkisinden yararlanılır. Uygulama dozu genellikle 50 μg İV puşe şeklindedir. Solunum depresyonu ve kardiyovasküler yan etkilere yol açabilir. Bu yan etkiler, diğer ilaçlarla beraber kullanıldığında daha sık görülür. Ek olarak göğüs duvarı rijiditesi ve mide bulantısına da yol açabilir (31). Endoskopik prosedürlerde sedatif, anksiyolitik ve analjezik özellikleri olan deksmedetomidin de kullanılabilir. Deksmedetomidin, santral sinir sistemindeki α2 adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu ile etki eder. Solunum depresyonu yapmaz. Bradikardi ve hipotansiyon gibi yan etkileri olabilir (32). Deksmedetomidin, ERKP sedasyonunda fentanil ile beraber kullanılan 7 propofol kadar etkili değildir. Ayrıca daha fazla hemodinamik instabiliteye yol açar ve derlenme süresi daha uzundur (33). Sedasyon düzeylerini değerlendirmek için çeşitli sedasyon skalaları kullanılmaktadır. Bunlardan en sık kullanılanı Ramsay Sedasyon Skalası’dır (RSS) (34). Başlangıçta sadece sedasyon uygulanan hastaların sedasyon düzeyini değerlendirmek için geliştirilmiştir. Ajitasyon ve huzursuzluk düzeyini değerlendirmek için yetersizdir. Bir puan, sadece ajitasyonu açıklar. Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası (RASS) ise diğer sedasyon skalalarından farklı olarak; uyanıklık, sedasyon ve ajitasyon düzeylerini değerlendirmek için bütün hastalarda kullanılabilir (35). Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi olgularında hedeflenen sedasyon düzeyi, RASS’ta ‘’düzey -3’’ü ifade eder. Tablo 1: Ramsay Sedasyon Skalası (RSS) (34). Komutlara yanıt Puan Hasta uyanık, gergin, ajite veya huzursuzdur. 1 Hasta uyanık, koopere, oryante ve sakindir. 2 Hasta konfüze haldedir, komutlara yanıt verir. 3 Hasta uykuludur, glabellar taktil uyarana veya yüksek sese canlı 4 tepki verir. Hasta uykuludur, uyaranlara karşı zayıf tepki verir. 5 Uyaranlara yanıt yoktur. 6 8 Tablo 2: Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası (RASS) (35). Tanım Açıklama Puan Hırçın Hırçın ve şiddet içeren hareketler sergiler; +4 personel tehlike altındadır. Çok ajite Tüpleri ve kateterleri çeker/çıkarır veya personele +3 karşı agresif davranışları vardır. Ajite Sıkça amaçsız hareketler sergiler veya ventilatörle +2 uyumsuzluk halindedir. Huzursuz ve Endişelidir ama agresif/ şiddetli hareketler +1 koopere sergilemez. Sakin ve koopere Uyanık ve sakindir. 0 Uykulu Tam olarak uyanık değildir ancak seslenmeyle 10 -1 saniyeden uzun süre göz temasıyla uyanıklığı sürdürebilir. Hafif sedatize Seslenme ile 10 saniyeden daha kısa süre göz -2 teması sağlayabilir. Orta sedatize Seslenmeye karşı herhangi bir hareket sergiler -3 ama göz teması yoktur. Derin sedatize Seslenmeye karşı tepki yoktur, ancak fiziksel -4 uyarıma herhangi bir hareket sergiler. 9 3) Temel Anestezi Monitörizasyonu Anestezi uygulanan bütün hastaların takibinde monitorizasyon elzemdir. Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA), temel anestezi monitörizasyonu için iki standart belirlemiştir. Bu kılavuza göre GA, rejyonal anestezi ve sedasyon uygulanan bütün hastalarda, uygulama sırasında yetkin bir anestezi ekibi sürekli bulunmalıdır. Bütün anestezi uygulamalarında hastanın oksijenlenmesi, solunumu, dolaşımı ve vücut sıcaklığı devamlı değerlendirilmelidir (36). Oksijenlenme Anestezi uygulamasında inspire edilen gazda ve kanda yeterli oksijen konsantrasyonunun sağlanması hedeflenir. Genel anestezi uygulaması sırasında inspire edilen gazın oksijen konsantrasyonu, anestezi makinesinin inspirasyon kolundaki galvanik hücre analizörü tarafından ölçülür. Bu sistem, düşük oksijen konsantrasyonu için uyarı alarmı bulundurur. Kan oksijen konsantrasyonu ise puls oksimetre (PO) ile kantitatif olarak değerlendirilir. Puls oksimetre, kritik nabız değerlerinde değişen ses tonu ve düşük oksijen satürasyonu alarmıyla hastanın desatüre olması durumunda anestezi ekibini uyarır (36). Puls oksimetre yüz yılı aşkın sürede geliştirilmiştir. İlk olarak 1864’te Stokes (37) tarafından kandaki oksijenin, kanın renkli bileşeni tarafından taşındığı fark edildi. 1865’te bu bileşen, HoppeSeyler (38) tarafından izole edildi ve "hemoglobin" olarak adlandırıldı. Takip eden yıllar boyunca, oksijenize (indirgenmiş) hemoglobin türlerinin optik spektrumları incelendi. 1935'te Matthes (39) tarafından, transilluminasyon yöntemiyle in vivo oksijen satürasyonunu ölçen ilk sistem geliştirildi. 1975 yılında ise Aoyagi (39), ilk puls oksimetresini geliştirdi ve kullanıma sundu. Puls oksimetre; kızıl ve kızılötesi dalga boylarında ışık yayıp, bunların kanda oksijenize ve deoksijenize hemoglobin tarafından absorbsiyon düzeyini ölçer. Oksihemoglobinin total hemoglobine oranı hesaplanır. Bu oran, hemoglobin satürasyonunu belirler ve 10 SpO2 ile ifade edilir. Oksijen desatürasyonu, ventilasyonun hedeflenenden daha az olduğunun geç bir işaretidir. Puls oksimetre oksijenasyon hakkında fikir verirken hipoventilasyon, apne veya hava yolu tıkanıklığını saptamak için erken uyarı sistemine sahip değildir (40). Puls oksimetre ile genellikle parmaktan ölçüm yapılır. Bazı durumlarda kulak ve burun problarından da faydalanılabilir. Ventilasyon Anestezi uygulanan hastalarda ventilasyon sürekli izlenmeli ve ventilasyon yeterliliği saptanmalıdır. Göğüs duvarı hareketlerinin izlenmesi, rezervuar solunum balonunun gözlemi ve solunum seslerinin oskültasyonu ile kalitatif olarak değerlendirilebilir. Ekspire edilen gaz hacmi ölçümü ise kantitatif değerlendirmeye yardımcıdır. Anestezi uygulanan bir hastanın ventilasyonu, ekspiryum hacmindeki karbondioksit ölçülerek değerlendirilir. Genel anestezi altındaki bir hastada endotrakeal tüp (ETT) veya laringeal maske (LMA) yerleşimi, EtCO2 ölçümüyle doğrulanır. End-tidal karbondioksit düzeyi ekstübasyona veya laringeal maske çıkartılana kadar sürekli ölçülür. Bu ölçüm için kapnografi, kapnometre veya kütle spektroskopisi kullanılır. Kapnografi ve kapnometre, EtCO2 alarmı ile anestezi ekibini ventilasyon açısından ikaz edebilir (36). Günümüzde kullanılan anestezi cihazlarında inspiratuar ve ekspiratuar hacimler, solutulan gazın içeriği ve akciğer basınçları sürekli ölçülür. Bu ölçümler akciğer fonksiyonları ve ventilasyon hakkında fikir verir. Dolaşım ASA, dolaşım değerlendirilmesini 3 standartla tanımlamıştır (36); 11 1) Her hasta, anestezi başlangıcından işlem uygulanan odadan ayrılışına kadar elektrokardiyogram (EKG) ile sürekli değerlendirilir. 2) Anestezi uygulanan her hastada 5 dakikada bir KAH ve intraarteriyel kan basıncı (İAB) değerlendirilir. 3) Genel anestezi uygulanan hastalar, yukarıdakilere ek olarak aşağıdakilerin en az biri ile sürekli değerlendirilir; nabız palpasyonu, kalp seslerinin oskültasyonu, puls pletismografisi veya oksimetresi, İAB trasesinin monitörizasyonu, doppler ultrasonuyla periferal nabız monitörizasyonu. Elektrokardiyogram, kalbin elektriksel aktivitesini yansıtır. Ameliyathane şartlarında 12 derivasyonlu EKG kullanışlı olmadığından 3 veya 5 derivasyonlu EKG tercih edilir. Elektrokardiyogram monitörizasyonunda KAH, ritm ve kalbin ileti sistemi hakkında bilgiler edinilir. Anestezi ekibi için hemodinamik bozukluklar açısından en önemli ritm bozuklukları ventriküler prematüre kompleksler, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyondur (41). Kan basıncı monitörizasyonu non-invaziv ve invaziv olarak iki şekilde yapılır. Non-invaziv KB ölçümünde en sık kullanılan osilometrik yöntemdir. Bu yöntemle sistolik ve diyastolik KB ile ortalama arteriyel basınç (OAB) değerleri saptanır. Osilometrik ölçümlerin yapılamadığı durumlarda sfigmomanometre kullanılabilir. Kan basıncı, osilometrik yöntemle aralıklı olarak ölçülür. Non- invaziv KB ölçümü özellikle hipotansif olgularda ve çeşitli aritmiler varlığında yeterli olmayabilir. Anestezik ve cerrahi yönden yüksek riskli olguların kan basıncı ölçümünde arteriyal kanülasyon yapılarak invaziv KB sürekli ölçülebilir. Vücut Sıcaklığı Anestezi alan her hastanın vücut sıcaklığı, bu değerde klinik olarak önemli değişikliklerin beklendiği veya hedeflendiği durumlarda monitörize edilir (36). Anestezi uygulamaları hipotermiye neden olabilir. Hipotermi; miyokard iskemisi, kanama bozuklukları, uzamış ilaç etkisi, yara yeri enfeksiyonu ve 12 azalmış hasta konforuna yol açabilir (42). Hipertermi; anestezi uygulanan bir olguda tiroid fırtınası, malign hipertermi ve nöroleptik malign sendrom varlığında görülebilir. Vücut sıcaklığı genellikle nazofaringeal veya özofageal bölgeden ölçülür. Ayrıca anestezi uygulanan olgularda pulmoner arter (PA), trakeal, timpanik membran, mesane ve cilt sıcaklıkları da ölçülebilir. PA sıcaklığı, vücut kor sıcaklığına en yakın değerdir (43). 4) Kapnografi End-tidal karbondioksit, kapnometri ve kapnografi ile non invaziv olarak ölçülebilir. Kapnografi kelime kökeni olarak Yunanca’daki duman anlamına gelen ‘’kapnos’’ teriminden gelir (44). End-tidal karbondioksit konsantrasyonunun veya parsiyel basıncının anlık ölçümü “Kapnometri”, bu ölçümü yapan cihaz ise “Kapnometre” dir. End-tidal karbondioksit konsantrasyonunun veya parsiyel basıncının; zamanla ekspiryum hacmi içindeki değişiminin incelendiği yöntem ise “Kapnografi” adını alır. Kapnografi cihazı “Kapnograf”, kapnografideki EtCO2 değişimini gösteren grafik “Kapnogram”dır. Kapnometri ile EtCO2 için sayısal bir değer elde edilirken, kapnografide buna ek olarak grafik formu da elde edildiği için daha detaylı ölçüm yapılır. Bu yüzden, EtCO2 değerlendirmesi için sıklıkla önerilen yöntem kapnografidir (45). İlk olarak 20. yüzyılın başlarında John Scott Haldane (1860-1936) tarafından bir CO2 analizörü geliştirildi. Bu cihazda sabit sıcaklık ve basınç altındaki gaz örneği çeşitli maddelerle absorbe ediliyor ve gaz hacmindeki azalma hesaplanarak kimyasal metotla CO2 konsantrasyonu tespit ediliyordu (46). CO2’nin fiziksel metotla ölçümü ise 1937 yılında, 2. Dünya Savaşı’ndaki denizaltılarda mürettabatın ürettiği CO2 ‘yi tespit etmek için Alman mühendis Karl Friedrich Luft tarafından geliştirilmiştir. İlk kapnometri olarak kabul edilen bu sistemde kızılötesi ışınlarla CO2 ölçümü yapılıyordu (47). 13 Kapnografinin anestezi alanında kullanımı 1950'lerde başlamıştır (48). ASA’nın temel anestezi monitörizasyonu standartları arasında yer almaktadır (36). Kapnografide Temel Prensipler End-tidal karbondioksit ölçümü için beş fiziksel yöntem vardır. Bunlar; kızılötesi spektrografi, moleküler korelasyon spektrografisi, Raman spektrografisi, kütle spektrografisi ve fotoakustik spektrografidir. En sık kullanılan yöntem kızılötesi spektrografidir (49) Kızılötesi ışınlar, çok atomlu ve asimetrik gazlar (N2O, CO2, su buharı, volatil anestezikler) tarafından absorbe edilir. Her gazın absorbe ettiği kızılötesi ışın dalga boyu farklıdır. CO2; 4.3 μm dalga boyundaki ışınları absorbe eder. Kapnografi, içerdiği fotodetektörler sayesinde ekshale edilen gaz örneğinin içindeki CO2 moleküllerinin, kızılötesi ışınları absorbe etmesi mekanizmasıyla ölçüm yapar. Solunum fonksiyonları normal bir insanda EtCO2 parsiyel basınç değeri (PetCO2); 35–45 mmHg arasındadır. Hipoventilasyon, hipertermi, sepsis, yeniden soluma, tükenmiş soda lime, çok düşük taze gaz akışı, anestezi derinliğinin çok fazla olması, İV bikarbonat uygulaması, durumlarında kandaki CO2 seviyesi yükselebilir. End-tidal karbondioksit parsiyel basınç değerinin 45 mmHg üzerinde olması hiperkapni, 35 mmHg altında olması ise hipokapni olarak adlandırılır. Bu duruma hiperventilasyon, hipotermi, ağrı, yüzeyel anestezi, çok yüksek taze gaz akışı ve solunum sistemindeki bir sızıntı sebep olabilir (50). Solunum fonksiyonları normal insanlarda PaCO2 - EtCO2 arasında fizyolojik ölü boşluğu yansıtan 2-5 mmHg basınç farkı görülür. Şok, azalmış kardiyak debi ve zayıf akciğer perfüzyonu durumlarında ise ventilasyon/perfüzyon (V/P) uyumsuzluğuna bağlı olarak PaCO2 - EtCO2 arasındaki basınç farkında artış görülebilir (51). 14 Kapnografi Cihazları Kapnografi cihazları, CO2 sensörünün bulunduğu yere göre “Ana Akım” tip ve “Yan Akım” tip olmak üzere iki çeşittir (52) CO2 sensörü, örnek hücresi ve kızılötesi kaynağı içerir. Ana akım tip kapnografi cihazlarında CO2 sensörü hasta solunum devresiyle doğrudan bağlantılıdır. Bu sayede havayolundaki CO2 değişimi; gecikme olmadan anlık olarak monitöre yansır. Yan akım tip kapnografi cihazlarında ise CO2 sensörü monitörün içindedir. Solunum sistemindeki hava; örneklem tüpü aracılığıyla monitörün içerisindeki sensöre 50-250 ml/dk akım hızı ile aktarılır. CO2 değişimi monitöre gecikmeli olarak yansır. Şekil 1: Kapnografi cihazı çeşitleri (52 numaralı kaynaktan modifiye edilmiştir). A: Ana akım kapnografi, CO2 sensörü havayolu üzerinde. B: Yan akım kapnografi, CO2 sensörü monitörün iç kısmında. Yan akım kapnografi cihazlarında örneklem akım hızının yüksek olması (250 ml/sn) su buharı oluşumunu arttırarak EtCO2 değerinin hatalı ölçümüne yol açabilir. Yeni cihazlardaki düşük akım hızı (50 ml/sn) ile bu risk azalmaktadır. Capnostream® 20p cihazı, akım hızı düşük olan yan akım 15 kapnografi cihazlarındandır (53). Microstream® teknolojisi sayesinde CO2 absorbsiyon spektrumuyla uyumlu şekilde kızılötesi radyasyon üretir. Yüksek emisyon etkinliği, yüksek CO2 sensitivitesi ve spesifitesi sayesinde çok küçük hacimde (15μl) örneklem hücresi kullanılarak düşük akım hızı (50 ml/sn) kullanımını olanaklı hale getirir. Böylece daha doğru bir EtCO2 ölçümü sağlanır (54). Cihazda integre pulmoner indeks (IPI), saatlik apne (A/hr) ve oksijen desatürasyon indeksi (ODI) gibi özel değerler mevcuttur (Şekil 2). Şekil 2: Capnostream® 20p monitör ana ekranı, (55) CO2: karbondioksit, SpO2: periferik oksijen satürasyonu, IPI: integre pulmoner indeks, ODI: oksijen desatürasyon indeksi, A/hr: saatlik apne indeksi. 16 Şekil 3: Capnostream® 20p cihazı ile ERKP uygulanan hasta monitorizasyonu IPI; solunum hızı, KAH, EtCO2 ve SpO2 parametrelerini tek bir değerde birleştirerek hastanın solunum durumunu değerlendirmeye yardımcı olan bir parametredir. 1-10 arası bir sayısal değer sunar. IPI 8-10; normal aralığı, IPI 5-7; dikkatli olunması gereken aralığı, IPI 1-4; müdahale edilmesi gereken aralığı ifade eder (55) Oksijen desatürasyon indeksi; SpO2 değerinin başlangıç değerinin %4 veya daha altına düşüp 240 saniye veya daha kısa bir süre içinde başlangıç değerine kaç kez geri döndüğünü gösterir. Saatlik Apne (A/hr) değeri, son bir saatte hastanın yaşadığı, en az 10 saniye süren solunum duraklamalarının sayısını ifade eder (55). 17 Kapnogram CO2 konsantrasyonunun veya PaCO2’nin zamanla değişimini yansıtan kapnogram ‘’zaman kapnogramı’’, ekshale edilen gaz hacmine karşı değişimini yansıtan kapnogram ise ‘’hacim kapnogramı’’ olarak adlandırılır. Zaman kapnogramı pratikte daha sık kullanılır. Normal bir zaman kapnogramında 4 faz bulunur (56). (Şekil 3). Faz 1,2 ve 3 ekspirasyon aşamasını oluşturur. Faz 1’de ekshale edilen gaz, CO2 sensörüne ulaşmayıp anatomik ölü boşluktadır. Bu faz anatomik ölü boşluk havasını yansıtır. Faz 2; hızlı yükselme fazıdır. Ekspire edilen gaz hacmi, örneklem hücresinde hızla artar. Bu aşamada ölü boşluk havası ile alveoler gaz birbirine karışır. Faz 3; alveoler plato fazıdır. Saf alveoler ekspirasyon havasını yansıtır. Bu fazın sonunda CO2 konsantrasyonu en yüksek düzeye ulaşır. Bu değer, PetCO2 olarak adlandırılır. Faz 0; faz 3’ün bitiş noktasından, faz 1’in başlangıç noktasına kadar olan aşamadır. Faz 0, inspirasyonu yansıtır. Atmosfer havasının inspire edilmesi ile örneklem hücresindeki CO2 düzeyi giderek azalıp 0’a yaklaşır. Faz 2 ile 3 arasındaki açı alfa (α) açısı, Faz 3 ile 0 arasındaki açı beta (β) açısı olarak isimlendirilir. Normal bir kapnpgramda α açısı 100-110 derece arasındadır; β açısı ise 90 dereceden küçüktür. Şekil 4: Normal bir zaman kapnogramının fazları (56 numaralı kaynaktan modifiye edilmiştir). Faz 1 (I), 2 (II) ve 3 (III) ekspirasyonu; faz 0 inspirasyonu yansıtır. Faz 3’ün sonunda ölçülen PCO2 değeri (nokta ile gösterilen) end-tidal karbondioksit parsiyel basıncı (PetCO2) olarak ifade edilir. 18 Kapnogram fazları ve PetCO2 düzeylerindeki değişiklikler; ventilasyonu etkileyen durumların tespitine olanak sağlar. Entübe edilen bir hastada ETT’nin trakeada olduğunu gösteren en güvenilir yöntem, peş peşe en az 3 ventilasyon sırasında kapnogramda normal PetCO2 düzeylerinin görülmesidir. PetCO2’nin ani ve şiddetli düşüşü; ETT malpozisyonu veya tıkanıklığı, masif pulmoner emboli, şiddetli hipotansiyon, kardiyak arrest gibi durumlarda görülebilir. Örneklem tüpünün kırılması veya kapnogramdan ayrılması ile ventilatörden ayrılma da ani ve şiddetli PetCO2 düşüşüne yol açabilir. PetCO2’deki daha kademeli düşüşler ise; PaCO2’nin azalışını yansıtır. Hiperventilasyon, hipoperfüzyon, pulmoner emboli, hipotermi ve hipotiroidi bu tabloya yol açabilir. PetCO2’yi arttıran durumlar ise hipoventilasyon, yeniden solutma, sepsis, hipertermi, tiroid fırtınası, bikarbonat uygulanmasıdır (57). 19 Şekil 5: Çeşitli kapnogram örnekleri (58) A: Kontrollü mekanik ventilasyondaki normal kapnogram. B: Spontan solunumdaki normal kapnogram, faz 3 aşamasında kısalma. C: Havayolu obstrüksiyonundaki köpekbalığı yüzgeci görünümü (bronkospazm, astım, endotrakeal tüpte veya havayolu devresinde parsiyel obstrüksiyon); faz 3 eğiminde elevasyon, alfa açısında artış. D: Faz 0’da basamaklanma ve uzama oluşturan kardiyojenik osilasyonlar. E: Kontrollü mekanik ventilasyonda hastanın inspirasyon çabaları; faz 3’te çentiklenme. F: Özofageal entübasyon; kapnogram amplitüdlerinde ilerleyici düşüş. G: CO2’nin tekrar solunması; PCO2 değeri 0’ın üzerinde. H: İnspiratuar valfde problem; faz 0’da uzama. I: Tek akciğer transplantlı olguda faz 3’te izlenen iki adet pik. J: İnspiratuar valfde problem; Faz 0’da uzama ve basamaklanma. K: ETT kafında rüptür veya kaçak; faz 3 süresinde ani kısalma. L: Yan akımlı kapnografinin örneklem tüpünde kaçak; faz 3’te çift plato. PCO2: Parsiyel karbondioksit basıncı. Şekil 6: Normal ve patolojik zaman kapnogramı örnekleri (59) a: Normal kapnogram b: Hiperventilasyon, PetCO2 değerlerinde düşüş, solunum sayısında artma. c: Bradipneik hipoventilasyon, PetCO2 değerlerinde progresif artış, EtCO2 dalgalarında genişleme, solunum sayısında düşme. d: Hipopneik hipoventilasyon, PetCO2 değerlerinde düşüş, solunum sayısında azalma. e: Ekspirasyonda uzun süreli duraksama; hastanın göğüs duvarında hareket yoksa apne, hareket varsa laringospazm veya üst solunum yolu obstrüksiyonu olarak değerlendirilebilir. PCO2: Parsiyel karbondioksit basıncı. 20 Klinik Uygulamalar Kapnografi, mekanik ventilatör ile solunum desteği sağlanan entübe ve trakeostomili hastalar ile entübe edilmeyip sedoanaljezi uygulanan hastalarda da ölçüm yaparak solunumun izlenmesine olanak sağlamaktadır. Hızlı, pratik ve güvenilir bir yöntem olduğu için endotrakeal tüp yerleşiminin doğrulanmasında standart yöntem olarak kabul edilir (59). Bunun için peş peşe en az 3 ventilasyonda, PetCO2 değerleri normal sınırlarda olan tipik bir kapnogram eğrisi görülmesi gerekir. Kardiyak arrest gelişmeyen hastalarda kapnogram ile ETT yerleşimi doğrulanmasının sensitivitesi ve spesifisitesi %100’dür (60). Kardiyak arrestte ise kapnografla ETT yerleşimi; %64-100 sensitivite ve %100 spesifite ile doğrulanır (61). Uzamış kardiyopulmoner resüsitasyonlarda akciğer perfüzyonu olmadığı için kapnogram eğrisi oluşmadığından, düz çizgi görülebilir. Kapnografi; kardiyak arrest gelişen hastalarda kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) etkinliğinin değerlendirilmesi için kullanılabilir. End-tidal karbondioksit parsiyel basınç değerleri ile kardiyak indeks arasında anlamlı bir korelasyon vardır (62). Kardiyopulmoner resusitasyonun yeterli kardiyak output üretmedeki etkinliği PetCO2 değerlerine dayalı olarak izlenebilir. Ek olarak, PetCO2 değerlerindeki ani artışlar, kalp debisindeki anlık artışları gösterir. Bu durum, spontan dolaşımın geri döndüğünün göstergesidir (63). Kapnografi, spontan solunumu olan hastalarda başlıca girişimsel sedoanaljezi uygulamalarında kullanılır. Klinik gözlem ve rutin monitörizasyon kullanımı, hipoventilasyon ve apneyi erken saptamada yetersiz kalabilir (2). Fakat solunumun anlık olarak izlenebildiği kapnografi ile solunum problemleri erkenden saptanıp hipokseminin önüne geçilebilir (4). Bu sayede kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve kalp yetmezliği gibi birçok hastalığı değerlendirirken de kullanılabilir. Hastalar PetCO2 düzeyleri ile entübasyon ve yoğun bakım ihtiyacı açısından değerlendirilebilir. 21 Kapnografi; metabolik asidozun bir göstergesi olarak da kullanılabilmektedir. End-tidal karbondioksit değerleri, bikarbonat (HCO3) seviyeleri ile ilişkilidir; bu sayede mortalite ve metabolik asidozu öngörebilir. Kapnografi, acil servisteki bir hastada metabolik bozukluk düşünüldüğünde bunu saptamak için kullanılabilecek invaziv olmayan bir yöntemdir (64). Volümetrik kapnografiyle, akut respiratuar distress sendromu (ARDS) ve akut akciğer hasarı olan hastalarda fizyolojik ve alveoler ölü boşluk volümü hesaplanabilir. Akut respiratuar distres sendromu hastalarında ölü boşluk ventilasyonu ve ölüm arasında ilişki mevcuttur (65). Sağlıklı bireylerde PaCO2-PetCO2 gradiyenti 2-5 mmHg’dir. Bu değer fizyolojik ölü boşluğu yansıtır ve ventilasyon - perfüzyon arası uyumu gösterir. (51). Bu gradiyentteki ani artış, ventilasyon – perfüzyon uyumsuzluğunu gösterir. Artmış gradiyentin normal değerine yaklaşması ise uyumsuzluğun azaldığını ifade eder. Böylece ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğuna yol açan sebebe yönelik uygulanan tedavinin (örn. ekspirasyon sonu pozitif basınç optimizasyonu, bronkodilatatör tedavi, kalp debisi veya pulmoner reperfüzyon tedavisi) etkinliği değerlendirilebilir (66). 22 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Anabilim Dalı ERKP ünitesinde gerçekleştirildi. Çalışmamızın Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu onayı bulunmaktadır (02.10.2019, 2019–16/6). 1) Hasta Popülasyonu Çalışmamızda prospektif yöntemle, 18/10/2019 – 05/10/2020 tarihleri arasında, elektif ERKP işlemi uygulanan, 18 yaş ve üstü, American Society of Anesthesiologists (ASA) skoru 1-4 arasında, gebe veya gebelik şüphesi olmayan, kullanılacak sedoanaljezi ajanlarına karşı alerjisi olmayan, obstrüktif ve restriktif akciğer hastalığı olmayan, bilgilendirilmiş onam formunu onaylayan 80 hasta dahil edildi. 18 yaşın altında olan, ASA skoru 5 ve üzeri olan, gebe veya gebelik şüphesi olan, kullanılacak sedoanaljezi ajanlarına karşı alerjisi olan, obstrüktif ve restriktif akciğer hastalığı olan, oksijen desteği alan veya non-invaziv ventilasyon cihazı kullanan, zor hava yolu özelliği taşıyan, işlem öncesi sistolik kan basıncı<90 mmHg olan, işlem öncesi kalp atım hızı<60 atım/dk olan hastalar ile acil vakalar çalışmaya dahil edilmedi. Olgular kapalı zarf yöntemiyle 40’ar kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup 1’de (hasta grubu) kapnografi monitörizasyonu yapılan, grup 2’de (hasta kontrol grubu) kapnografi monitörizasyonu yapılmayan olgular yer aldı. 23 2) Anestezi Protokolü Endoskopik retrograd kolanjio pankreatografi uygulamasından önce olguların tamamında en az 6 saatlik açlık süresi sağlandı. Olgulara premedikasyon uygulanmadı. Tüm olgulardan bilgilendirilmiş onam alındı. Olgulara sedasyon uygulamadan önce; ağız içinden orofarenkse doğru lokal anestezik sprey uygulandı. Daha sonra KAH, SS, SpO2, KB, 3 derivasyonlu EKG analizini içeren rutin monitörizasyon yapıldı. Grup 1’deki hastalarda; sedasyon uygulamadan önce, rutin monitörizasyona ek olarak, kapnografi cihazına (Capnostream® 20p) bağlı nazal kanül ve endoskopi ağızlığının beraber bulunduğu set (Smart CapnoLine GuardianTM-Microstream®) aracılığıyla EtCO2, IPI, saatlik apne indeksi ve oksijen desatürasyon indeksi non-invaziv şekilde ölçüldü. Sedasyon ve analjezi; anabilim dalımızın ERKP olgularında kullanılan rutin sedoanaljezi protokolüne uygun olarak yapıldı. Rutin protokolde değişiklik yapılmadı. Bu protokole uygun olarak; sedasyon sağlamak için intravenöz yoldan puşe 2 mg midazolam, analjezi sağlamak için intravenöz yoldan puşe 50 µg fentanil ve 50 mg puşe ketamin uygulandı. Lüzum halinde 25 µg’lık artışlarla fentanil veya 25 mg’lık artışlarla ketamin ve 0,5-1 mg midazolam ile ek doz yapıldı. Hastaların sedasyon düzeyi RASS’a göre belirlendi. Sedasyon hedefi, RASS’a göre -3 (orta düzey sedasyon) oldu. Daha sonra ERKP uygulamasına başlandı. Her iki grupta sedasyondan önce ölçülen bütün değerler; sedasyondan itibaren 3. dakikada, 6. dakikada ve işlem bitimine kadar 3 dakikalık aralıklarla kaydedildi. İşlem süresince bütün olgulara nazal kanül aracılığıyla 3 lt/dk oksijen verildi. Lüzum halinde, SpO2 ≥ %94 olacak şekilde oksijen desteği arttırıldı. Bütün olgularda işlem süresince KAH, SpO2, KB, 3 derivasyonlu EKG ve hasta grubundaki olgularda SS, PetCO2, IPI değerleri sürekli izlendi. 24 Kapnogram sıklıkla değerlendirildi. İşlem boyunca hipoventilasyon (apne, bradipne), taşikardi, bradikardi, desatürasyon ve hipoksemi ataklarının sayısı kaydedildi. İşlem sırasında üst hava yolu obstrüksiyonu (ÜHYO), bronkospazm, apne, bradipne veya hipoksemi gelişmesi durumunda yapılan ‘jaw-thrust’ manevraları (JTM), ‘head-tilt’ manevraları (HTM), sözel ve taktil uyarılar (STU) kaydedildi. İşlem bittikten sonra olgular derlenme odasına alındı. RASS skoru 0 ile +2 arasında olan olgular derlenme odasından taburcu edildi. Hiçbir olgunun derlenme odasındaki takibinde problem yaşanmadı. 3) Verilerin Toplanması İşlemden önce bütün olguların ad-soyad, hastane protokol numarası, yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı (VA), ASA sınıfı, Mallampati değeri, sigara kullanım öyküsü, yandaş hastalığı, anestezi süresi ve işlem süresi kaydedildi. Boy ve VA değerleri ile vücut kitle indeksi (VKİ) hesaplandı. Bütün olgularda sedasyondan önce ve sedasyondan itibaren 3. dakikada, 6. dakikada ve işlem bitene kadar 3’er dakika aralarla SpO2, KAH, KB kaydedildi. Ek olarak hasta grubundaki olgularda SS, PetCO2 ve IPI değerleri sedasyondan önce ve sedasyondan itibaren 3. dakikada, 6. dakikada ve işlem bitene kadar 3’er dakika aralarla kaydedildi. Hasta grubunda yer alan olgularda meydana gelen apne, bronkospazm, ÜHYO atakları kaydedildi. Bütün hastalara uygulanan STU, JTM ve HTM sayısı ile işlem süresi ve anestezi süresi kaydedildi. Kaydedilen SpO2 ve KAH değerleri incelenerek bütün hastalarda meydana gelen taşikardi, bradikardi, desatürasyon ve hipoksemi ataklarının sayısı belirlendi. SpO2 değerinin başlangıca göre %5’ten daha fazla düşmesi desatürasyon olarak isimlendirilirken; %90’ın altındaki SpO2 değeri ise hipoksi olarak tanımlandı. KAH’ın 100’den fazla olması taşikardi, 60’tan az olması bradikardi olarak değerlendirildi. 25 Hasta grubundaki olguların PetCO2 ve SS değerleri göz önünde bulundurularak takipne, bradipne, düşük EtCO2 ve yüksek EtCO2 ataklarının sayısı belirlendi. Dakika solunum sayısının 20’nin üzerinde olması takipne; 10’un altında olması ise bradipne olarak tanımlandı. 45 mmHg’nin üzerindeki PetCO2 değeri yüksek EtCO2, 35 mmHg’nin altındaki PetCO2 düşük EtCO2 olarak değerlendirildi. Hasta grubundaki olguların IPI değerleri incelendi. Dikkat edilmesi gereken durumlar ve müdahale gerektiren durumların sayısı belirlendi. IPI değerinin 5-7 arasında olması dikkat edilmesi gereken durum, 1-4 arasında olması müdahale edilmesi gereken durum olarak tanımlandı. 4) İstatistik Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan en düşük, en yüksek, frekans ve oran değerleri kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov simirnov test ile ölçüldü. Nicel bağımsız verilerin analizinde bağımsız örneklem t test, mann-whitney u test, bağımlı nicel verilerin analizinde wilcoxon testi kullanıldı. Nitel bağımsız verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare test koşulları sağlanmadığında fischer test kullanıldı. Analizlerde SPSS 27.0 programı kullanılmıştır. Hasta grubunda ve kontrol grubunda demografik veriler (yaş, cinsiyet, vücut ağırlığı, boy, VKİ, sigara kullanımı, ASA skoru), anestezi süresi, işlem süresi, hipoksemi, desatürasyon, taşikardi, bradikardi, STU, JTM ve HTM parametreleri için tanımlayıcı istatistikler yapıldı. Hasta grubunda ayrıca EtCO2 düşüklüğü, EtCO2 yüksekliği, takipne, bradipne, IPI 5-7, IPI 1-4, apne, bronkospazm, ÜHYO parametreleri için tanımlayıcı istatistik yapıldı. İki grup; demografik veriler, anestezi süresi, işlem süresi açısından kıyaslandı. İşlem süreleri hasta grubunda 6 – 30 dakika, kontrol grubunda ise 6 – 33 dakika aralığındaydı. İki gruba ait parametrelerin gruplar arası ve grup içi karşılaştırmalı değerlendirmesinde; istatistiksel objektifliği artırmak için, tüm 26 olgularda kaydedilmiş olan 0., 3., 6., 9. dakika parametreleri değerlendirmeye dahil edildi. İki grupta desatürasyon, hipoksemi, taşikardi, bradikardi, STU, JTM ve HTM parametreleri; kalitatif (var/yok oranı) ve kantitatif (epizod sayıları/müdahale sayıları) ölçülerde kıyaslandı. Üç dakikalık aralıklarla kaydedilen SpO2, KAH, KB değerlerinin her iki gruptaki dağılımı karşılaştırıldı. Hasta grubunda EtCO2 yüksekliğinin ve düşüklüğünün, hipoksemi ve desatürasyon gelişiminin, IPI 5-7 ve IPI 1-4 düzeylerinin birbirleriyle ve diğer parametrelerle (demografik veriler, anestezi süresi, işlem süresi, takipne, bradipne, taşikardi, bradikardi, apne, bronkospazm, üst solunum yolu obstrüksiyonu, STU, JTM ve HTM) olası ilişkisi kalitatif ve kantitatif düzeyde değerlendirildi. 27 BULGULAR Hasta ve kontrol gruplarının yaş, boy, vücut ağırlığı, VKİ, işlem ve anestezi süresi parametrelerinin ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Bütün olguların cinsiyet, ASA skoru, sigara kullanım yüzdesi, mallampati skoru ve ERKP tanı dağılımı hesaplandı. İşlem boyunca uygulanan ilaç dozları kıyaslandı. İki grup arasında bu değerler açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo 3, 4, 5). Tablo 3: Kontrol ve hasta gruplarına ait demografik verilerin, işlem ve anestezi sürelerinin tanımlayıcı istatistikleri. Kontrol Grubu Hasta Grubu Ort.±s.s. Ort.±s.s. Yaş 58,8 ± 14,3 59,3 ± 17,6 Boy (cm) 159,9 ± 8,4 160,2 ± 9,5 Vücut ağırlığı (kg) 77,1 ± 16,5 78,8 ± 14,1 VKİ 30,1 ± 6,2 31,0 ± 6,4 Anestezi Süresi (dk) 14,9 ± 6,3 15,0 ± 6,1 İşlem Süresi (dk) 12,9 ± 6,3 13,3 ± 6,1 n % n % Kadın 29 72,5 27 67,5 Cinsiyet Erkek 11 27,5 13 32,5 I 13 32,5 12 30 ASA Skoru II 24 60 25 62,5 III 3 7,5 3 7,5 (-) 34 85 36 90 Sigara Kullanımı (+) 6 15 4 10 I 10 25 7 17,5 Mallampati II 19 47,5 18 45 III 10 25 9 22,5 IV 1 2,5 6 15 Yaş, boy, vücut ağırlığı, VKİ, anestezi süresi ve işlem süresi ortalama (ort.) ve standart sapma (s.s.) değerleri ile; cinsiyet, ASA skoru, sigara kullanımı ve mallampati değerleri olgu sayısı (n) ve yüzde (%) değerleri ile verilmiştir. 28 Tablo 4: Kontrol ve hasta gruplarındaki olgulara ait ERKP tanılarının tanımlayıcı istatistikleri. Kontrol Grubu Hasta Grubu n % n % Koledok Darlığı 8 20 10 25 Tanı Koledokolitiyazis 27 67,5 24 60 Kolelitiyazis 5 12,5 6 15 Pankreas Malignitesi 3 7,5 1 2,5 Tanılar, olgu sayısı (n) ve yüzde (%) değerleri ile verilmiştir. Tablo 5: Kontrol ve hasta grubunda uygulanan ilaç dozları. İlaç Doz Kontrol Grubu Hasta Grubu n % n % Dormicum 2 35 87,5 35 87,5 (mg) 3 5 12,5 5 12,5 50 35 87,5 39 97,5 Fentanil 100 3 7,5 1 2,5 (mcg) 150 2 5,0 0 0,0 Ketamin 50 38 95,0 40 100,0 (mg) 100 2 5,0 0 0,0 Uygulanan ilaç dozları, olgu sayısı (n) ve yüzde (%) değerleri ile verilmiştir. Her iki grupta; desatürasyon, hipoksemi, bradikardi, taşikardi, STU, JTM ve HTM parametrelerinin görülme yüzdesi, ortalama ve standart sapma değerleri hesaplanarak kıyaslandı. Hasta grubunda hiçbir olguda desatürasyon gelişmedi. Kontrol grubunda desatürasyon görülme oranı, hasta grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). Her iki grup arasında; hipoksemi, bradikardi, taşikardi görülme oranları açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Hasta grubunda STU uygulama oranı, kontrol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). Hasta ve kontrol grubu arasında JTM ile HTM uygulama oranı anlamlı farklılık göstermedi (p>0,05) (Tablo 6). Bütün olgularda gerçekleşen desatürasyon, hipoksemi, bradikardi, 29 taşikardi ve uygulanan STU, JTM, HTM epizod sayıları, görülme yüzdeleri ile beraber tablo 7’de belirtilmiştir. Hasta ve kontrol grubunun 0., 3., 6. ve 9. dakika ortalama KAH, sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB) ve SpO2 değerleri hesaplandı. İki grup bu parametreler yönünden kıyaslandı. KAH, SKB ve DKB değerleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 8, 9, 10). Hasta grubunda 3. ve 6. dakika SpO₂ değeri, kontrol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). Diğer dakikalardaki SpO2 değerleri açısından iki grup arasında anlamlı fark görülmedi (p>0,05) (Tablo 11). Her iki grupta 3., 6., 9. dakikalardaki ve derlenmedeki KAH, SKB, DKB ve SpO2 değerlerinin; 0.dakikadaki (sedasyon öncesi) KAH, SKB, DKB ve SpO2 değerlerine göre değişimi incelendi. Hasta ve kontrol grubunda, 3.dakika, 6.dakika, 9.dakika KAH değeri, sedasyon öncesi değerlere göre anlamlı değişim göstermedi (p>0,05). Hasta ve kontrol grubunda derlenme zamanı KAH değeri, sedasyon öncesi değerlere göre anlamlı azalma gösterdi (p<0,05). Hasta ve kontrol grubu arasında 3.dakika, 6.dakika, 9.dakika, derlenme zamanı KAH değişimi anlamlı farklılık göstermedi (p>0,05). Hasta ve kontrol grubunda 3.dakika, 6.dakika, 9.dakika SKB ve DKB değeri, sedasyon öncesine göre anlamlı artış gösterdi (p<0,05). Hasta ve kontrol grubunda derlenme zamanı SKB ve DKB değeri, giriş dönemine göre anlamlı değişim göstermedi (p>0,05). Hasta ve kontrol grubu kıyaslandığında, 3.dakika, 6.dakika, 9.dakika, derlenme zamanı SKB değişimleri arasında ve DKB değişimleri arasında kendi içlerinde anlamlı farklılık görülmedi (p>0,05). Kontrol grubunda 3.dakika, 6.dakika, 9.dakika ve derlenme zamanı SpO₂ değeri, giriş dönemine göre anlamlı azalma gösterdi (p<0,05). Hasta grubunda 3.dakika ve 6.dakika SpO₂ değeri giriş dönemine göre anlamlı artış gösterdi (p<0,05). Hasta grubunda 9.dakika ve derlenme zamanı SPO₂ değeri giriş dönemine göre anlamlı değişim göstermedi (p>0,05). Hasta grubunda 3.dakika, 6.dakika, 9.dakika, derlenme zamanı SpO₂ değişimi, kontrol grubundan anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05) (Tablo 12). 30 Tablo 6: Kontrol ve hasta grubunda gelişen hipoksemi, desatürasyon, bradikardi, taşikardi ile uygulanan STU, JTM, HTM parametrelerinin görülme yüzdesi. Kontro l Grubu Hasta G rubu n % n % Hipoksemi (-) 35 87,5 39 97,5 (+) 5 12,5 1 2,5 Desatürasyon* (-) 32 80,0 40 100,0 (+) 8 20,0 0 0,0 Bradikardi (-) 38 95,0 36 90,0 (+) 2 5,0 4 10,0 Taşikardi (-) 16 40,0 17 42,5 (+) 24 60,0 23 57,5 STU** (-) 33 82,5 18 45,0 (+) 7 17,5 22 55,0 JTM (-) 32 80,0 28 70,0 (+) 8 20,0 12 30,0 HTM (-) 34 85,0 35 87,5 (+) 6 15,0 5 12,5 *: p<0,05 (kontrol grubuna göre), **: p<0,05 (kontrol grubuna göre), STU: sözel taktil uyarı, JTM: Jaw-Thrust manevrası, HTM: Head-Tilt manevrası, n: olgu sayısı, %: yüzde. 31 Tablo 7: Kontrol ve hasta grubunda desatürasyon, taşikardi, bradikardi, STU,JTM, HTM epizod sayıları ve epizod sayılarının görülme yüzdeleri. Epizod Kontrol Grubu Hasta Grubu Sayısı n % n % 0 32 80,0 40 100,0 Desatürasyon 1 7 17,5 0 0,0 2 1 2,5 0 0,0 0 16 40,0 17 42,5 1 7 17,5 5 12,5 2 3 7,5 4 10,0 3 2 5,0 3 7,5 Taşikardi 4 7 17,5 5 12,5 5 2 5,0 1 2,5 6 1 2,5 2 5,0 7 1 2,5 2 5,0 8 1 2,5 0 0,0 10 0 0,0 1 2,5 0 38 95,0 36 90,0 Bradikardi 1 1 2,5 2 5,0 3 0 0,0 1 2,5 7 1 2,5 1 2,5 0 33 82,5 18 45,0 1 7 17,5 15 37,5 STU 2 0 0,0 4 10,0 3 0 0,0 2 5,0 4 0 0,0 1 2,5 0 32 80,0 28 70,0 JTM 1 8 20,0 8 20,0 2 0 0,0 2 5,0 3 0 0,0 2 5,0 0 34 85,0 35 87,5 HTM 1 6 15,0 3 7,5 2 0 0,0 2 5,0 0 35 87,5 39 97,5 Hipoksemi 1 5 12,5 1 2,5 Epizod sayıları, olgu sayısı (n) ve yüzde (%) değerleri ile verilmiştir. STU: sözel taktil uyarı, JTM: Jaw-Thrust manevrası, HTM: Head-Tilt manevrası 32 Tablo 8: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama KAH düzeyleri. Kontrol Grubu Hasta Grubu Ort.±s.s. Ort.±s.s. 0. dakika KAH 96,2 ± 16,0 94,8 ± 18,9 3. dakika KAH 93,8 ± 15,8 94,8 ± 20,4 6. dakika KAH 95,7 ± 16,9 90,9 ± 23,3 9. dakika KAH 91,9 ± 15,0 92,8 ± 17,3 Derlenme KAH 88,7 ± 12,8 89,8 ± 17,2 Ort.: Ortalama, s.s: Standart Sapma, KAH: Kalp atım hızı. Tablo 9: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama SKB düzeyleri. Kontrol Grubu Hasta Grubu Ort.±s.s. Ort.±s.s. 0. dakika SKB 152,6 ± 30,8 151,4 ± 21,8 3. dakika SKB 165,7 ± 33,5 172,3 ± 25,9 6. dakika SKB 165,9 ± 22,6 164,0 ± 36,0 9. dakika SKB 159,2 ± 34,1 167,9 ± 27,0 Derlenme SKB 153,2 ± 17,0 154,3 ± 21,6 Ort.: Ortalama, s.s: Standart Sapma, SKB: Sistolik kan basıncı. Tablo 10: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama DKB düzeyleri. Kontrol Grubu Hasta Grubu Ort.±s.s. Ort.±s.s. 0. dakika DKB 86,5 ± 17,0 85,0 ± 14,1 3. dakika DKB 96,2 ± 15,0 93,9 ± 16,5 6. dakika DKB 92,2 ± 12,9 93,6 ± 16,8 9. dakika DKB 92,3 ± 14,2 94,0 ± 14,5 Derlenme DKB 82,6 ± 10,0 81,3 ± 13,9 Ort.: Ortalama, s.s: Standart Sapma, DKB: Sistolik kan basıncı. 33 Tablo 11: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama SpO2 düzeyleri. Kontrol Grubu Hasta Grubu Ort.±s.s. Ort.±s.s. 0. dakika SpO2 97,6 ± 1,8 97,0 ± 2,2 3. dakika SpO2* 94,4 ± 2,4 98,2 ± 1,5 6. dakika SpO **2 95,5 ± 2,2 98,2 ± 1,4 9. dakika SpO2 96,7 ± 1,8 97,4 ± 1,6 Derlenme SpO2 96,9 ± 1,7 96,9 ± 2,1 *: p<0,05 (kontrol grubuna göre) **: p<0,05 (kontrol grubuna göre) Ort.: Ortalama, s.s: Standart Sapma, SpO2: Periferik oksijen satürasyonu Tablo 12: Hasta ve kontrol gruplarında; sedasyon sonrası KAH, SpO2, SKB ve DKB değerlerinin, sedasyon öncesi değerlere göre değişimini yansıtan p değerleri. 3.dk 6.dk 9.dk Derlenme Hasta 0,753 0,111 0,750 0,009 KAH Grubu Kontrol 0,118 0,894 0,093 0,000 Grubu Hasta 0,001 0,001 0,309 0,305 SpO2 Grubu Kontrol 0,000 0,000 0,014 0,004 Grubu Hasta 0,000 0,001 0,004 0,712 SKB Grubu Kontrol 0,001 0,002 0,003 0,507 Grubu Hasta 0,002 0,003 0,004 0,152 DKB Grubu Kontrol 0,001 0,029 0,032 0,418 Grubu Sedasyon öncesi değere göre anlamlı düşüklüğü yansıtan p değerleri kırmızı renk ile, anlamlı yüksekliği yansıtan p değerleri mavi renk ile ifade edilmiştir. KAH: Kalp atım hızı, SpO2: Periferik oksijen satürasyonu, SKB: Sistolik kan basıncı, DKB: Diastolik kan basıncı. 34 Hasta grubunda %67,5 (27/40) oranında en az bir defa düşük EtCO2, %5 (2/40) oranında en az bir defa yüksek EtCO2 seviyeleri görüldü. %27,5 (11/40) olguda ise EtCO2 normal aralıkta seyretti. %80 (32/40) olguda en az bir defa takipne, %42,5 (17/40) olguda en az bir defa bradipne gelişti. %27,5 (11/40) oranında en az bir kere apne görüldü. IPI; olguların %37,5’inde (15/40) en az bir kere 5-7, %32,5’inde (13/40) en az bir kere 1-4 aralığındaydı. Olguların hiçbirinde bronkospazm veya ÜHYO gözlenmedi (Tablo 13). Tablo 13: Hasta grubundaki olgularda düşük EtCO2, yüksek EtCO2, takipne, bradipne, apne, bronkospazm, ÜHYO epizod sayılarının oranı. Epizod Hasta Grubu Epizod Hasta Grubu Sayısı n % Sayısı n % Yüksek 0 38 95,00 0 8 20,0 EtCO2 1 1 2,50 1 9 22,50 3 1 2,50 2 9 22,50 0 13 32,50 3 4 10,00 1 4 10,00 Takipne 4 6 15,00 2 8 20,00 5 1 2,50 3 8 20,00 6 2 5,00 Düşük 4 2 5,00 7 1 2,50 EtCO2 bnnnnnnn 5 2 5,00 0 23 57,50 6 2 5,00 1 8 20,00 7 1 2,50 Bradipne 2 6 15,00 0 25 62,50 3 3 7,50 IPI 5-7 1 10 25,00 0 29 72,50 2 5 12,50 1 6 15,00 0 27 67,50 Apne 2 4 10,00 IPI 1-4 1 8 20,00 3 1 2,50 2 3 7,50 ÜHYO 0 40 100,00 3 2 5,00 Bronkospazm 0 40 100,00 n: olgu sayısı, %: olgu yüzdesi, ÜHYO: Üst havayolu obstrüksiyonu, EtCO2: End-tidal karbondioksit düzeyi, IPI: İntegre pulmoner indeks. Hasta grubunda EtCO2 düşüklüğü görülen olgular ile EtCO2 düşüklüğü görülmeyen olgular birbirleriyle; ASA skoru, sigara kullanımı, hipoksemi, desatürasyon, takipne, bradipne, taşikardi, bradikardi, apne gelişimi, 5-7 35 aralığındaki IPI değeri, 1-4 aralığındaki IPI değeri, STU, JTM, HTM uygulanımı, anestezi ve işlem süreleri yönünden kıyaslandı. EtCO₂ düşüklüğü görülen olgularda; ASA skoru, bradipne oranı ve STU uygulama oranı anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). Diğer parametreler açısından anlamlı fark görülmedi (p>0,05) (Tablo 14). 36 Tablo 14: EtCO2 düzeyine göre gruplanan olguların diğer parametreler açısından karşılaştırılması. EtCO2 EtCO2 Düşüklüğü (-) Düşüklüğü (+) (>35 mmHg) (<35 mmHg) n % n % I 8 61,50 4 14,80 ASA* II 5 38,50 20 74,10 III 0 0,00 3 11,10 Sigara (-) 12 92,30 24 88,90 Kullanımı (+) 1 7,70 3 11,10 (-) 12 92,30 27 100,00 Hipoksemi (+) 1 7,70 0 0,00 (-) 13 100,00 27 100,00 Desatürasyon (+) 0 0,00 0 0,00 (-) 4 30,80 4 14,80 Takipne (+) 9 69,20 23 85,20 (-) 11 84,60 12 44,40 Bradipne** (+) 2 15,40 15 55,60 (-) 6 46,20 11 40,70 Taşikardi (+) 7 53,80 16 59,30 (-) 11 84,60 25 92,60 Bradikardi (+) 2 15,40 2 7,40 (-) 10 76,90 15 55,60 IPI 5-7 (+) 3 23,10 12 44,40 (-) 11 84,60 16 59,30 IPI 1-4 (+) 2 15,40 11 40,70 (-) 11 84,60 18 66,70 Apne (+) 2 15,40 9 33,30 (-) 10 76,90 8 29,60 STU*** (+) 3 23,10 19 70,4 (-) 11 84,60 17 63,0 JTM (+) 2 15,40 10 37,0 (-) 11 84,60 24 88,9 HTM (+) 2 15,40 3 11,1 EtCO2 EtCO2 Düşüklüğü (-) Düşüklüğü (+) (>35 mmHg) (<35 mmHg) Ort.±ss Ort.±ss Anestezi Süresi (dk) 13,8±5,6 15,5±6,4 İşlem Süresi (dk) 12,4±5,7 13,8±6,4 *: p<0,05, **: p<0,05, ***: p<0,05 (EtCO2 düşüklüğü olmayan gruba göre); n: olgu sayısı, %: yüzde, Ort.: ortalama, s.s.:standart sapma, IPI: İntegre pulmoner indeks, STU: sözel taktil uyarı, JTM: Jaw-Thrust manevrası, HTM: Head-Tilt manevrası 37 Hasta grubunda dikkat edilmesi gereken durum olarak tanımlanan IPI düzeyi 5-7 aralığındaki olgularda, STU uygulama oranı anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). 5-7 aralığındaki IPI düzeyi ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05) (Tablo 15). Tablo 15: Dikkat edilmesi gereken durum (IPI 5-7) gelişimi ile diğer parametreler arasındaki ilişki. IPI 5-7 (-) IPI 5-7 (+) n % n % I 9 36,00 3 20,00 ASA II 15 60,00 10 66,70 III 1 4,00 2 13,30 (-) 24 96,00 12 80,00 Sigara Kullanımı (+) 1 4,00 3 20,00 (-) 6 24,00 2 13,30 Takipne (+) 19 76,00 13 86,70 (-) 15 60,00 8 53,30 Bradipne (+) 10 40,00 7 46,70 (-) 10 40,00 7 46,60 Taşikardi (+) 15 60,00 8 53,30 (-) 21 84,00 15 100,00 Bradikardi (+) 4 16,00 0 0,00 (-) 16 64,00 11 73,30 IPI 1-4 (+) 9 36,00 4 26,70 (-) 18 72,00 11 73,30 Apne (+) 7 28,00 4 26,70 (-) 25 100,00 15 100,00 Desatürasyon (+) 0 0,00 0 0,00 (-) 25 100,00 14 93,33 Hipoksemi (+) 0 0,00 1 6,66 (-) 16 64,00 2 13,30 STU* (+) 9 36,00 13 86,70 (-) 18 72,00 10 66,70 JTM (+) 7 28,00 5 33,30 (-) 22 88,00 13 86,70 HTM (+) 3 12,00 2 13,30 Ort.±ss Ort.±ss Anestezi Süresi (dk) 14,2±6,4 16,1±5,7 İşlem Süresi (dk) 12,7±6,4 14,3±5,7 *: p<0,05 (dikkat edilmesi gereken durum görülmeyen olgulara göre), IPI 5-7 (-): Dikkat edilmesi gereken durum görülmeyen olgular, IPI 5-7 (+): Dikkat edilmesi gereken durum olgular, Ort.: Ortalama, ss.: Standart sapma, n: olgu sayısı, %: olgu yüzdesi, IPI: İntegre pulmoner indeks, STU: sözel taktil uyarı, JTM: Jaw-Thrust manevrası, HTM: Head-Tilt manevrası 38 1-4 aralığındaki IPI düzeyi ile bradipne ve apne oranı arasında anlamlı ilişki görüldü (p<0,05). Bu grupta STU, JTM ve HTM uygulama oranları anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). 1-4 aralığındaki IPI düzeyi ile diğer parametreler arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p>0,05) (Tablo 16). Tablo 16: Müdahale edilmesi gereken durum (IPI 1-4) gelişimi ve diğer parametreler arasındaki ilişki. IPI 1-4 (-) IPI 1-4 (+) n % n % I 8 29,60 4 30,8 ASA II 17 63,00 8 61,50 III 2 7,40 1 7,70 Sigara Kullanımı (-) 23 85,20 13 100,00 (+) 4 14,80 0 0,00 (-) 7 25,90 1 7,70 Takipne (+) 20 74,10 12 92,30 (-) 22 81,50 1 7,70 Bradipne* (+) 5 18,50 12 92,30 (-) 13 48,10 4 30,80 Taşikardi (+) 14 51,90 9 69,20 (-) 23 85,20 13 100,00 Bradikardi (+) 4 14,80 0 0,00 (-) 27 100,00 2 15,40 Apne** (+) 0 0,00 11 84,60 (-) 27 100,00 13 100,00 Desatürasyon (+) 0 0,00 0 0,00 (-) 27 100,00 12 93,33 Hipoksemi (+) 0 0,00 1 6,66 (-) 18 66,70 0 0,00 STU*** (+) 9 33,30 13 100,00 (-) 26 96,30 2 15,40 JTM**** (+) 1 3,70 11 84,60 (-) 27 100,00 8 61,50 HTM***** (+) 0 0,00 5 38,50 IPI 1-4 (-) IPI 1-4 (+) Ort.±ss Ort.±ss Anestezi Süresi (dk) 13,7±5,5 17,5±6,7 İşlem Süresi (dk) 12,1±5,5 15,8±6,8 *: p<0,05, **: p<0,05, ***: p<0,05, ****: p<0,05, *****: p<0,05 (müdahale edilmesi gereken durum görülmeyen olgulara göre); IPI 1-4 (-):Müdahale edilmesi gereken durum görülmeyen olgular, IPI 1-4 (+): Müdahale edilmesi gereken olgular, Ort.: Ortalama, ss.: Standart sapma, n: olgu sayısı, %: olgu yüzdesi, IPI: İntegre pulmoner indeks, STU: sözel taktil uyarı, JTM: Jaw- Thrust manevrası, HTM: Head-Tilt manevrası 39 TARTIŞMA VE SONUÇ Çalışmamızda; sedasyon uygulanan ERKP olgularında, rutin monitörizasyona ek olarak yapılan kapnografi monitörizasyonunun etkinliği araştırıldı. Sedasyon uygulanan ERKP olgularından kapnografi ile takip edilenlerde desatürasyon gelişmemişken, kapnografi olmadan yalnız rutin monitörizasyonla takip edilenlerde %20 oranında (8/40) desatürasyon geliştiği görüldü. Ayrıca hasta grubunda 3.dakika ve 6.dakika SpO₂ değeri kontrol grubundan anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05). Bu bulgular; kapnografi monitörizasyonunun, sedatize ERKP olgularında oksijenlenme açısından yarar sağladığını göstermektedir. Literatürde kapnografi monitorizasyonunun, girişimsel sedasyonda desatürasyon gelişiminin azalmasına katkıda bulunduğunu belirten pek çok çalışma bulunmaktadır. Beitz ve ark. (67) propofol ile sedasyon uygulanan kolonoskopi vakalarında solunum aktivitesinin kapnografik izleminin, oksijen desatürasyonu ve hipoksemi insidansını azalttığını ifade etmiştir. Ishiwata ve ark. (68) sedasyon altında entübe edilmeden fleksibl bronkoskopi uygulanan hastalarda EtCO2 izleminin etkinliğini araştırdıkları çalışmada, kapnografinin sadece hipoksemik olayların sıklığında değil, hipoksemi süresinde de azalmaya yol açarak klinik fayda sağladığını; ayrıca kapnografi kullanılan olgularda, kullanılmayanlara kıyasla ortalama en düşük SpO2 düzeylerinin daha yüksek olduğunu ifade etmiştir. Kim ve ark. (69) 3,088 hastayı kapsayan sistematik derlemelerinde rutin monitorizasyona ek olarak yapılan kapnografi monitorizasyonunun, hipoksemi görülme sıklığını ve ciddi hipoksemi (SpO2<%85) gelişimini azalttığını belirtmiştir. Saunders ve ark. (70) sedatize gastrointestinal endoskopi vakalarında kapnografi kullanımının maliyet ve faydalarını araştırdıkları çalışmada, kapnografi ile apne ve desatürasyonun daha az görüldüğünü tespit edip, kapnografi kullanımının maliyet-etkin olduğunu belirtmiştir. 40 Fakat rutin monitörizasyona ek olarak yapılan kapnografi monitorizasyonunun, oksijen desatürasyonu tespitine katkısı olmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur. Wall ve ark. (71) 1272 hastayı içeren sistematik derlemelerinde, kapnografi monitorizasyonu yapılan olgularla yapılmayanlar arasında oksijen desatürasyonu gelişimi açısından anlamlı fark bulunmadığı ifade edilmiştir. Sivilotti ve ark. (72) acil serviste ortopedi redüksiyonu ve abse drenajı için sedasyon uygulanan olguları kapsayan çalışmalarında; oksijen desatürasyonu gelişiminde puls oksimetrenin, kapnografiden önce bulgu verdiğini belirtmiştir. Barnett ve ark. (73) sedatize kolonoskopi olgularında yaptıkları çalışmada kapnografinin hasta güvenliğini arttırmada etkisi olmadığını ifade etmiştir. Ancak bu çalışmalarda desatürasyon, SpO2‘nin <%90 (71,73) ve <%92 (72) olması olarak tanımlanmıştır. Bu tanımlamalar bizim çalışmamızdaki desatürasyon tanımı ile değil, hipoksemi tanımı ile örtüşmektedir. Bizim çalışmamızda iki grup arasında hipoksemi görülme sıklığı açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Ek olarak Sivilotti ve ark. (72) çalışmasındaki olgular oda havasında takip edilmiş, yalnız oksijen desatürasyonu geliştiğinde oksijen desteği uygulanmıştır. Bizim çalışmamızda ise tüm olgulara başlangıçtan itibaren nazal kanül ile oksijen verilip lüzum halinde oksijen desteği arttırıldı. Literatürdeki çalışmalarda SpO2‘deki düşüklüğün; desatürasyon, hafif desatürasyon, ciddi desatürasyon, hipoksemi gibi değişik tanımlamalarının olması, kapnografi etkinliğini saptamada zorluklara yol açmaktadır. Düşük sapma düzeyine sahip çalışmaları içeren meta-analizlerle ve yüksek olgu sayılı prospektif randomize kontrollü çalışmalarla daha net sonuçlara ulaşılabilir. Kontrol grubunda 3.dakika ve 6.dakika SpO₂ değeri, hasta grubundan anlamlı olarak daha düşük görüldü (p<0,05). Ayrıca kontrol grubunda 3., 6., 9. dakika ve derlenme SpO2 değerleri; sedasyon öncesi değerlere göre anlamlı ölçüde daha düşüktü (p<0,05). Kapnografi ile monitörize edilen olgularda sedasyonu takiben, sedasyon öncesi SpO2 değerlerine göre düşüklük görülmedi; 3. ve 6. dakika SpO2 değerleri giriş değerlerine göre daha yüksekti. Ayrıca hasta grubundaki olgulara uygulanan STU oranı, kontrol grubundan 41 daha fazlaydı (p<0,05). Hasta grubundaki olguların 3. ve 6. dakika SpO2 değerlerindeki yükselişin, solunum depresyonuna erken müdahale ederek desatürasyonun önüne geçmemize ve olguların oksijenlenmesinin daha stabil hale gelmesine bağlı olduğunu düşünüyoruz. Sedatize olgularda solunum depresyonu geliştiğinde; EtCO2 düzeyinde bradipneyle beraber yükseklik veya hipopneyle beraber düşüklük görülebilir (56). Çalışmamızın hasta grubunda %67,5 (27/40) oranında en az bir defa düşük EtCO2, %5 (2/40) oranında en az bir defa yüksek EtCO2 seviyeleri görüldü. %27,5 (11/40) olguda ise EtCO2 normal aralıkta seyretti. Ayrıca %80 (32/40) olguda en az bir defa takipne, %42,5 (17/40) olguda en az bir defa bradipne gelişti. EtCO₂ düşüklüğü olan grupta bradipne oranı (15/27) daha yüksekti. Çalışmamızdaki olguların %27,5’inde (11/40) en az bir kere apne gelişti. Apne saptanan olguların hiçbirinde desatürasyon gelişmedi. Çalışmamızda kapnografi monitörizasyonuyla anlık izlemin; solunum depresyonu ve solunum paterninde düzensizlikler geliştiğinde, oksijenlenme bozulmadan müdahale olanağı sağladığı görüldü. Schlag ve ark. (74) sedasyon uygulanan perkütan trans hepatik kolanjiyo drenaj olgularında klinik gözlem ile 7, kapnografi monitorizasyonu ile 113 apne epizodunun tespit edildiğini belirtip; kapnografinin apne tespiti konusunda klinik gözleme kıyasla üstün olduğunu ifade etmiştir. Vargo ve ark. (75) sedasyon uygulanan üst gastrointestinal sistem (GİS) endoskopisi olgularında kapnografi ile saptanan apne epizodlarının, puls oksimetri ile %50'sinin tespit edildiğini, klinik gözlem ile hiçbirinin tespit edilemediğini belirtmiştir. Çalışmamızda kapnografi monitorizasyonu yapılan olgularda %37,5 oranında (15/40) IPI değerlerine göre en az bir kere dikkat edilmesi gereken durum, %32,5 oranında (13/40) en az bir kere müdahale edilmesi gereken durum görüldü. Müdahale gerektiren durum ile apne ve bradipne gelişimi arasında anlamlı ilişki saptandı. Hipokseminin yalnız bir hastada geliştiği görüldü ve IPI değerleri 1-4 aralığındaydı. 42 Chung ve ark. (76) anestezi sonrası bakım ünitesinde takip edilen olgularda yaptıkları çalışmada; solunum depresyonunun, kapnografi ve IPI monitorizasyonuyla, rutin monitorizasyona göre ortalama 8±11 dakika erken tespit edilebildiğini belirtmiştir. Bu çalışmada IPI değeri ≤3, müdahale gerektiren değer olarak saptanmıştır. Broens ve ark. (77) post operatif hastalarda yaptıkları çalışmada IPI değeri ≤3 olan olgularda IPI değerinin, solunum depresyonunu saptamada yüksek duyarlılığı olduğunu belirtmiştir. Michael ve ark. (78) sedatize perkütanöz endoskopik gastrostomi olgularında yaptıkları çalışmada; IPI<7 dikkat edilmesi gereken durum, IPI=1 müdahale edilmesi gereken durum olarak tanımlanmıştır. Hipoksik olay gelişiminde IPI<7 ve IPI=1'in, sırasıyla %82 ve %81'lik yüksek duyarlılığa sahip olduğu belirtilmiştir. Kaur ve ark. (79) başarısız ekstübasyon olgularında ekstübasyondan sonraki 1. saatte ve sonraki ölçümlerde IPI’nın, ekstübasyon öncesi değere göre anlamlı ölçüde düşük saptandığını tespit etmiş ve ekstübasyon başarısızlığını öngörmede IPI değerlendirmesinden faydalanılabileceğini belirtmiştir. Çalışmamızın güçlü yönleri ve kısıtlamaları mevcuttur. Sedasyon uygulanan ERKP olgularında kapnografinin etkinliği açısından yeni bilgiler sunması, prospektif randomize kontrollü çalışma olması, kapsadığı hasta gruplarının homojen dağılmış olması, dikkat edilmesi ve müdahale edilmesi gereken IPI değerlerinin etkinliğinin karşılaştırılması çalışmamızın güçlü yönleri olarak kabul edilebilir. Başlıca kısıtlamalar ise çalışmanın tek merkezli olması ve olgu sayısının az olmasıdır. Kapnografinin sedatize ERKP olgularındaki etkinliğini daha objektif olarak saptayabilmek için fazla sayıda olguyla çok merkezli çalışmalar yapılabilir. Sonuç olarak; sedatize ERKP olgularında kapnografinin rutin monitörizasyona eklenmesiyle oksijen desatürasyonu gelişiminin azaldığı görülmektedir. Sedatize olgularda apne gelişebilmekte, bu durum da kapnografi ile anlık olarak tanınabilmektedir. IPI monitörizasyonunda; müdahale gerektiren IPI değerleri, apne ve bradipne gelişimini ifade etme niteliği taşımaktadır. Kapnografi monitorizasyonunda EtCO2 ve IPI takibi ile 43 solunum depresyonu anında saptanıp gerekli müdahale ile desatürasyon önlenebilmektedir. 44 KAYNAKLAR 1) McCune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopic cannulation of the ampulla of vater: a preliminary report. Ann Surg. 1968;167:752-6. 2) Riphaus A, Wehrmann T, Kronshage T et al. Clinical value of the Integrated Pulmonary Index® during sedation for interventional upper GI- endoscopy: A randomized, prospective tri-center study. Dig Liver Dis. 2017;49:45-49. 3) Gerstenberger PD. Capnography and patient safety for endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:423-5. 4) Qadeer MA, Vargo JJ, Dumot JA et al. Capnographic monitoring of respiratory activity improves safety of sedation for endoscopic cholangiopancreatography and ultrasonography. Gastroenterology. 2009;136:1568-76. 5) Conway A, Douglas C, Sutherland JR. A systematic review of capnography for sedation. Anaesthesia. 2016;71:450–4. 6) Lightdale JR, Goldmann DA, Feldman HA et al. Microstream capnography improves patient monitoring during moderate sedation: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2006;117:1170-8. 7) Early DS, Ben-Menachem T, Decker GA, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Appropriate Use of GI Endoscopy. Gastrointest Endosc. 2012;75:1127-31. 8) Chathadi KV, Chandrasekhara V, Acosta RD, et al. ASGE Standards of Practice Committee. The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc. 2015;81:795-803. 9) Adler DG, Baron TH, Davila RE et al. Standards of Practice Committee of American Society for Gastrointestinal Endoscopy. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas. Gastrointest Endosc. 2005;62:1-8. 10) Shi H, Chen S, Swar G, Wang Y, Ying M. Carbon dioxide insufflation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a review and meta-analysis. Pancreas. 2013;42:1093-100. 11) Martindale SJ. Anaesthetic considerations during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anaesth Intensive Care. 2006;34:475- 80. 12) Doshi R.R., Vann M.A. Anesthesia for ERCP. In: Goudra B., Singh P. (eds) Out of Operating Room Anesthesia. Springer, 2017. 45 13) Terruzzi V, Radaelli F, Meucci G, Minoli G. Is the supine position as safe and effective as the prone position for endoscopic retrograde cholangiopancreatography? A prospective randomized study. Endoscopy. 2005;37:1211-4. 14) Ferreira LEVVC, Baron TH. Comparison of safety and efficacy of ERCP performed with the patient in supine and prone positions. Gastrointest Endosc. 2008;67:1037–43. 15) Ristikankare M, Hartikainen J, Heikkinen M, Julkunen R. Is routine sedation or topical pharyngeal anesthesia beneficial during upper endoscopy? Gastrointest Endosc. 2004;60:686–94. 16) Etzkorn KP, Diab F, Brown RD et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography under general anesthesia: Indications and results. Gastrointest Endosc. 1998;47:363–7. 17) Raymondos K, Panning B, Bachem I et al. Evaluation of endoscopic retrograde cholangiopancreatography under conscious sedation and general anesthesia. Endoscopy. 2002;34:721–6. 18) Osborn IP, Cohen J, Soper RJ, Roth LA. Laryngeal mask airway - A novel method of airway protection during ERCP: Comparison with endotracheal intubation. Gastrointest Endosc. 2002;56:122–8. 19) Chen WX, Lin HJ, Zhang WF, et al. Sedation and safety of propofol for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:437-40. 20) American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology. 2002;96:1004-17. 21) Keeffe EB, O'Connor KW. 1989 A/S/G/E survey of endoscopic sedation and monitoring practices. Gastrointest Endosc. 1990;36:13-8. 22) Continuum of Depth of Sedation: Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation/Analgesia | American Society of Anesthesiologists (ASA). 2019. https://www.asahq.org/standards-and- guidelines/continuum-of-depth-of-sedation-definition-of-general-anesthesia- and-levels-of-sedationanalgesia 23) Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338–44. 24) Mackenzie N. Sedation during regional anaesthesia: Indications, advantages and methods. Eur J Anaesthesiol Suppl. 1996;13:2–7. 25) Kenny GN. Patient sedation: Technical problems and developments. Eur J Anaesthesiol Suppl. 1996;13:18–21. 26) Kapoor H. Anaesthesia for endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:918-26. 46 27) Lader M. History of benzodiazepine dependence. J Subst Abuse Treat. 1991;8:53-9. 28) McCloy R, Nagengast F, Fried M et al. Conscious sedation for endoscopy. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996;8:1233-40. 29) Habib NE, Mandour NM, Balmer HGR. Effect of midazolam on anxiety level and pain perception in cataract surgery with topical anesthesia. J Cataract Refract Surg. 2004;30:437–43. 30) Tobias JD, Leder M. Procedural sedation: A review of sedative agents, monitoring, and management of complications. Saudi Journal of Anaesthesia. 2011;5:395–410. 31) Yaster M, Nichols DG, Deshpande JK, Wetzel RC. Midazolam- fentanyl intravenous sedation in children: Case report of respiratory arrest. Pediatrics. 1990;86:463–7. 32) Talke P, Chen R, Thomas B et al. The Hemodynamic and Adrenergic Effects of Perioperative Dexmedetomidine Infusion after Vascular Surgery. Anesth Analg. 2000;9:834–9. 33) Muller S, Borowics SM, Fortis EAF et al. Clinical efficacy of dexmedetomidine alone is less than propofol for conscious sedation during ERCP. Gastrointest Endosc. 2008;67:651–9. 34) Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ, Goodwin R. Controlled Sedation with Alphaxalone-Alphadolone. Br Med J. 1974;2:656–9. 35) Rasheed AM, Amirah MF, Abdallah M, P J P, Issa M, Alharthy A. Ramsay Sedation Scale and Richmond Agitation Sedation Scale: A Cross- sectional Study. Dimens Crit Care Nurs. 2019;38:90-95. 36) American Society of Anesthesiologists. Basic Anesthetic Monitoring, Standards for 2015. Schaumberg, IL: American Society of Anesthesiologists; 2015. 37) Kelleher JF. Pulse oximetry. J Clin Monit. 1989;5:37-62. 38) Grace RF. Puls oximetry: Gold standard or false sense of security? Med J Aust. 1994;160:638–44. 39) Sinex JE. Pulse oximetry: principles and limitations. Am J Emerg Med. 1999;17:59-67. 40) Eisenbacher S, Heard L. Capnography in the Gastroenterology Lab. Gastroenterol Nurs. 2005;28:99–105. 41) Flegal MC, Fox LK, Kuhlman SM. Principles of anesthesia monitoring and electrocardiogram. Journal of Investigative Surgery. 2009;22:316–7. 42) Cattaneo CG, Frank SM, Hesel TW et al. The Accuracy and Precision of Body Temperature Monitoring Methods During Regional and General Anesthesia. Anesth Analg. 2000;90:938–45. 47 43) Robinson J, Charlton J, Seal R, Spady D, Joffres MR. Oesophageal, rectal, axillary, tympanic and pulmonary artery temperatures during cardiac surgery. Can J Anaesth. 1998;45:317–23. 44) Umuroğlu Öncel T. Puls Oksimetre. J Turk Soc Intens Care 2006;4:0-0. 45) Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT et al. Part 8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resusication. 2010; 815:93-174. 46) Harper M. Capnography: Clinical Aspects. J R Soc Med. 2005;98:184-5 47) Smalhout B. The first years of clinical capnography. In: Gravenstein JS, Jaffe MB, Gravenstein N, Paulus DA, editors. Capnography. Second Edition. Cambridge: Cambridge University Press; 2011. 430–56. 48) Elam JO, Brown ES, Ten Pas RH. Carbon dioxide homeostasis during anesthesia. I. Instrumentation. Anesthesiology. 1955;16:876-85. 49) Jaffe MB. Infrared measurement of carbon dioxide in the human breath: “breathe-through” devices from tyndall to the present day. Anesth Analg. 2008;107:890–904. 50) Maclennan T, McCurry R. Capnography-what is it all about? Vet Nurs J. 2020;35:231–4. 51) Satoh K, Ohashi A, Kumagai M et al. Evaluation of Differences between PaCO 2 and ETCO 2 by Age as Measured during General Anesthesia with Patients in a Supine Position . J Anesthesiol. 2015;2015:1–5. 52) Hochwald O, Borenstein-Levin L, Dinur G, Jubran H, Ben-David S, Kugelman A. Continuous Noninvasive Carbon Dioxide Monitoring in Neonates: From Theory to Standard of Care. Pediatrics. 2019;144: 2018-3640. 53) Rao Kadam V, Danesh M. Post operative capnostream monitoring in patients with obstructive sleep apnoea symptoms - Case series. Sleep Sci. 2016;9:142–6. 54) Colman Y, Krauss B. Microstream capnography technology: A new approach to an old problem. J Clin Monit Comput. 1999;15:403–9. 55) Capnostream 20p Portatif Hasta Başı Monitörü Kapnograf/Puls Oksimetre Kullanım Kılavuzu, Oridion Medical, 2014. 56) Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2007 Aug;50(2):172-81. 57) Carol R, Frank T. Capnography: Beyond the numbers. Air Med J. 2002;21:43–8. 48 58) Miller’s Anesthesia, 2-Volume Set - 9th Edition [Internet]. [cited 2021 Jan 29]. Available from: https://www.elsevier.com/books/millers- anesthesia-2-volume-set/gropper/978-0-323-59604-6 59) Nagler J, Krauss B. Capnographic Monitoring in Respiratory Emergencies. Clin Pediatr Emerg Med. 2009;10:82–9. 60) Sandroni C, De Santis P, D’Arrigo S. Capnography during cardiac arrest. Resuscitation. 2018;132:73–7. 61) Cook TM, Nolan JP. Use of capnography to confirm correct tracheal intubation during cardiac arrest. Anaesthesia. 2011;66:1183–4. 62) Shibutani K, Muraoka M, Shirasaki S, Kubal K, Sanchala VT, Gupte P. Do changes in end-tidal PCO2 quantitatively reflect changes in cardiac output? Anesth Analg. 1994;79:829–33. 63) Kodali BS, Urman RD. Capnography during cardiopulmonary resuscitation: Current evidence and future directions. Journal of Emergencies, Trauma and Shock. Medknow Publications. 2014;7:332–40. 64) Kartal M, Eray O, Rinnert S, Goksu E, Bektas F, Eken C. EtCO2: A predictive tool for excluding metabolic disturbances in nonintubated patients. Am J Emerg Med. 2011;29:65–9. 65) Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH et al. Pulmonary Dead-Space Fraction as a Risk Factor for Death in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2002;346:1281–6. 66) Restrepo RD, Nuccio P, Spratt G, Waugh J. Current applications of capnography in non-intubated patients. Expert Review of Respiratory Medicine. 2014;8:629–39. 67) Beitz A, Riphaus A, Meining A et al. Capnographic monitoring reduces the incidence of arterial oxygen desaturation and hypoxemia during propofol sedation for colonoscopy: A randomized, controlled study (colocap study). Am J Gastroenterol. 2012;107:1205–12. 68) Ishiwata T, Tsushima K, Terada J, et al. Efficacy of End-Tidal Capnography Monitoring during Flexible Bronchoscopy in Nonintubated Patients under Sedation: A Randomized Controlled Study. Respiration. 2018;96:355-62. 69) Kim SH, Park M, Lee J, Kim E, Choi YS. The addition of capnography to standard monitoring reduces hypoxemic events during gastrointestinal endoscopic sedation: A systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2018;14:1605–14. 70) Rhodri Saunders A, Erslon M, Vargo J, Saunders R. Modeling the costs and benefits of capnography monitoring during procedural sedation for gastro-intestinal endoscopy. Endoscopy International Open 2016;4:340– 51. 49 71) Wall BF, Magee K, Campbell SG, Zed PJ. Capnography versus standard monitoring for emergency department procedural sedation and analgesia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 23;3:CD010698. 72) Sivilotti MLA, Messenger DW, Van Vlymen J, Dungey PE, Murray HE. A comparative evaluation of capnometry versus pulse oximetry during procedural sedation and analgesia on room air. Can J Emerg Med. 2010;12:397–404. 73) Barnett S, Hung A, Tsao R et al. Capnographic monitoring of moderate sedation during low-risk screening colonoscopy does not improve safety or patient satisfaction: A prospective cohort study. Am J Gastroenterol. 2016;111:388–94. 74) Schlag C, Wörner A, Wagenpfeil S, Kochs EF, Schmid RM, Von Delius S. Capnography improves detection of apnea during procedural sedation for percutaneous transhepatic cholangiodrainage. Can J Gastroenterol. 2013;27:582–6. 75) Vargo JJ, Zuccaro G Jr, Dumot JA et al. Automated graphic assessment of respiratory activity is superior to pulse oximetry and visual assessment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointest Endosc. 2002;55:826-31. 76) Chung F, Wong J, Mestek ML, Niebel KH, Lichtenthal P. Characterization of respiratory compromise and the potential clinical utility of capnography in the post-anesthesia care unit: a blinded observational trial. J Clin Monit Comput. 2020;34:541–51. 77) Broens SJ, He X, Evley R et al. Therapeutics and Clinical Risk Management Dovepress Frequent respiratory events in postoperative patients aged 60 years and above. Ther Clin Risk Manag. 2017;13:1091-8. 78) Michael FA, Peveling-Oberhag J, Herrmann E et al. Evaluation of the Integrated Pulmonary Index® during non-anesthesiologist sedation for percutaneous endoscopic gastrostomy. J Clin Monit Comput. 2020; doi: 10.1007/s10877-020-00563-2. Epub ahead of print. 79) Kaur R, Vines DL, Liu L, Balk RA. Role of Integrated Pulmonary Index in Identifying Extubation Failure. Respir Care. 2017;62:1550-6. 50 EKLER Ek – 1: Kısaltmalar A/hr: Saatlik Apne ARDS: Akut Respiratuar Distres Sendromu ASA: Amerikan Anesteziyoloji Derneği α: Alfa BNZ: Benzodiazepinler β: beta CO2: Karbondioksit DKB: Diastolik Kan Basıncı EKG: Elektrokardiyografi ERKP: Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatikografi EtCO2: Ekshalasyon Sonu Havasındaki Karbondioksit ETT: Endotrakeal Tüp GA: Genel Anestezi GABA – A: Gama - Aminobütrik Asit - A GİS: Gastrointestinal Sistem HCO3: Bikarbonat HTM: Head-Tilt Manevrası IPI: İntegre Pulmoner İndeks İAB: İntraarteriyel Kan Basıncı 51 İV: İntravenöz İM: İntramuskuler JTM: Jaw-Thrust Manevrası KAH: Kalp Atım Hızı KB: Kan Basıncı KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KPR: Kardiyopulmoner Resüsitasyon LA: Lokal Anestezi LMA: Laringeal Maske N2O: Nitröz Oksit OAB: Ortalama Arteriyel Basınç ODI: Oksijen Desatürasyon İndeksi PA: Pulmoner Arter PaCO2: Parsiyel Karbondioksit Basıncı PetCO2: Parsiyel Solunum Sonu Karbondioksit Basınç Değeri PO: Puls Oksimetre RSS: Ramsay Sedasyon Skalası RASS: Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Skalası SKB: Sistolik Kan Basıncı SpO2: Periferik Oksijen Satürasyonu SS: Solunum Sayısı STU: Sözel – Taktil Uyarı ÜHYO: Üst Hava Yolu Obstrüksiyonu VA: Vücut Ağırlığı 52 VKİ: Vücut Kitle İndeksi V/P: Ventilasyon/Perfüzyon Ek – 2: Tablo ve Şekil Listesi Şekiller Şekil 1: Kapnografi cihazı çeşitleri Şekil 2: Capnostream® 20p monitör ana ekranı Şekil 3: Capnostream® 20p cihazı ile ERKP uygulanan hasta monitorizasyonu Şekil 4: Normal bir zaman kapnogramının fazları Şekil 5: Çeşitli kapnogram örnekleri Şekil 6: Normal ve patolojik zaman kapnogramı örnekleri Tablolar Tablo 1: Ramsay Sedasyon Skalası Tablo 2: Richmond Ajitasyon Sedasyon Skalası Tablo 3: Kontrol ve hasta gruplarına ait demografik verilerin, işlem ve anestezi sürelerinin tanımlayıcı istatistikleri. Tablo 4: Kontrol ve hasta gruplarındaki olgulara ait ERKP tanılarının tanımlayıcı istatistikleri. Tablo 5: Kontrol ve hasta grubunda uygulanan ilaç dozları. Tablo 6: Kontrol ve hasta grubunda gelişen hipoksemi, desatürasyon, bradikardi, taşikardi ile uygulanan STU, JTM, HTM parametrelerinin görülme yüzdesi. Tablo 7: Kontrol ve hasta grubunda desatürasyon, taşikardi, bradikardi, STU,JTM, HTM epizod sayıları ve epizod sayılarının görülme yüzdeleri. 53 Tablo 8: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama KAH düzeyleri. Tablo 9: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama SKB düzeyleri. Tablo 10: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama DKB düzeyleri. Tablo 11: 0 - 9. dakika arası ve derlenme ortalama SpO2 düzeyleri. Tablo 12: Hasta ve kontrol gruplarında; sedasyon sonrası KAH, SpO2, SKB ve DKB değerlerinin, sedasyon öncesi değerlere göre değişimini yansıtan p değerleri. Tablo 13: Hasta grubundaki olgularda düşük EtCO2, yüksek EtCO2, takipne, bradipne, apne, bronkospazm, ÜHYO epizod sayılarının oranı. Tablo 14: EtCO2 düzeyine göre gruplanan olguların diğer parametreler açısından karşılaştırılması. Tablo 15: Dikkat edilmesi gereken durum (IPI 5-7) gelişimi ile diğer parametreler arasındaki ilişki. Tablo 16: Müdahale edilmesi gereken durum (IPI 1-4) gelişimi ve diğer parametreler arasındaki ilişki. 54 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca ve tezimin hazırlık sürecinde bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan, her an desteğini hissettiğim değerli tez hocam Prof. Dr. Ferda Kahveci başta olmak üzere yanlarında eğitim almış olmaktan mutlululuk duyduğum tüm kıymetli hocalarıma, bu zorlu süreçte birbirimize her konuda destek olduğumuz araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve diğer çalışma arkadaşlarıma teşekkür ve saygılarımı sunarım. Beni bugünlerime getiren değerli anneme, babama, abime; varlığıyla ve sevgisiyle beni mutlu eden minik Bilgem’e, ne zaman düşsem elini uzatıp beni kaldıran, iyi günümde mutluluğumu, kötü günümde üzüntümü paylaşan canımdan öte İlknur ablama, beraber kilometrelerce yol teptiğim, kısacık zamana onlarca güzel anı sığdırdığım arkadaşım Simge’ye, Bursa’da kimseyi tanımadığım günlerden bugüne dek bana aile olan Sibel teyzeme ve Aytunç amcama teşekkür ederim, iyi ki varsınız. 55 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Ankara’da doğdum. İlköğretimi Ankara Semiha İsen İlköğretim Okulu'nda, lise eğitimimi Ankara Atatürk Anadolu Lisesi'nde tamamladım. 2009 yılında Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni kazandım. 2015 yılında mezun oldum. Mezun olduktan sonra 3 ay Kırklareli Vize Devlet Hastanesi’nde pratisyen hekim olarak görev aldım. Haziran 2016 tarihinden bu yana Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı'nda araştırma görevlisi olarak çalışmaktayım. 56