Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 46 (2) 209-216, 2020 DOI: https://doi.org/10.32708/uutfd.747187 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Pediyatrik Kaudal Anestezi Uygulamalarının Değerlendirilmesi: Ulusal Anket Çalışması Ümit Hüseyin TOPAL1, Selcan YEREBAKAN AKESEN2, Belgin YAVAŞCAOĞLU2 1 Agaplesion Diakonie Kliniken Kassel, Anestezi Kliniği, Kassel, Almanya. 2 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa. ÖZET Kaudal blok pediyatrik rejyonal anestezi pratiğinde çok sık kullanılan bir tekniktir. Ancak klinik pratikte kaudal blok uygulamaları hakkında çok az bilgi mevcuttur. Bu çalışmada Türkiye’de anestezistler tarafından yaygın olarak kullanılan kaudal blok ile ilgili; anestezistin deneyi- mini, uygulanan teknikleri, kullanılan ilaçları ve kaudal epidural kateter tekniğinin kullanım sıklığını değerlendirmeyi amaçladık. Anket çalışmasına, etik kurul onayı sonrası, 553 Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanı ve araştırma görevlisi katıldı. Formlar ilgili kişilere posta yoluyla veya elden iletildi. Katılımcıların büyük kısmı uzman anestezi doktoru olarak görev yapmaktaydı ve genelde 5 yıldan az pediyatrik anestezi deneyimine sahiplerdi. Sıklıkla 22- veya 24-gauge mandrenli kaudal iğne kullandıkları, kaudal epidural boşluğa dermoid doku implantasyonu riskinin yüksek olduğunu düşündükleri, aynı zamanda epidural aralığa yerleşimin doğrulanması için klinik belirteçleri kullan- dıkları saptandı. Lokal anestezik olarak sıklıkla % 0,125-0,25’lik bupivakain ve additif ilaç olarak çoğunlukla opioid kullandıkları, kaudal kateter kullanım oranının çok düşük olduğu ve asepsi yöntemi olarak genelde yalnızca eldiven kullanıldığı görüldü. Genellikle kaudal bloğun indüksiyon sonrası yapıldığı ve anestezi idamesinde inhalasyon anestezisi kullanıldığı, aynı zamanda kaudal bloğun en sık ürogenital operas- yonlarda tercih edildiği saptandı. Sonuç olarak, pediyatrik anestezide kaudal bloğun güvenli olarak uygulanması için kullanılan teknik ve ilaçların değerlendirileceği uluslararası katılımlı çok merkezli çalışmalara gereksinim olduğu kanısına vardık. Anahtar Kelimeler: Pediyatrik anestezi. Kaudal blok. Kaudal anestezi. Evaluation of Pediatric Caudal Anesthesia Administration: A National Survey Trial ABSTRACT Caudal block is the most commonly used regional technique in pediatric anesthesia but very little information is available about clinical practice of applications. The aim of the study is to evaluate a widely used technique caudal block; the experience of the anesthesiologist, applied techniques, the use of drugs and addivies and caudal epidural catheter in Turkey. 553 Anesthesiology and Reanimation expert or research assistant joined the survey after getting the approval of Ethic Committee. A questionnaire form delivered by hand or mail to the relevant people. The majority of participants were expert anesthesiologists, and they generally had a pediatric anesthesia experience <5 years. It was founded that most commonly used needle is 22 or 24 gauge styled caudal needle, the anesthetists considered that the risk of dermoid tissue implantation to the caudal epidural space exists in a high rate, also it was detected that they were using clinical markers for verification of epidural space exists in a high rate. It was founded that bupivacaine 0,125-0,25 % as a local anesthetic was the commonly used drug, opioids were the most frequent drugs as additive. Also caudal catheter usage rates were very low and only sterile gloves were usually used as aseptic technique and that caudal block was usually performed after induction and anesthesia was maintained usually with inhalational anesthesia. Also caudal block was preferred most common in urogenital surgery. In conclusion, a lot of international multicenter studies should be considered to evaluate that used drugs and techniques for the safety of caudal block in pediatric anesthesia. Key Words: Pediatric anesthesia. Caudal block. Caudal anesthesia. Geliş Tarihi: 02. Haziran.2020 Çocuklarda postoperatif ağrı, hem çocuk hem hekim Kabul Tarihi: 25.Ağustos.2020 hem de ebeveyn için önemli bir problemdir. Cerrahi Dr. Selcan YEREBAKAN AKESEN girişimlerden sonra analjezi sağlaması postoperatif Bursa Uludağ Üniversitesi, izlemde hekime kolaylık sağlar, çocukları rahatlatır, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, anne-babanın memnuniyetini arttırır. Çoğu pediyatrik Bursa. anestezist, genel anestezi ve rejyonal anesteziyi kom- Tel: 0532 397 17 16 E-posta: selcanyerebakan@hotmail.com bine ederek iyi bir anestezi ve uzun süreli bir analjezi sağlar1. Kaudal blok 1933’den günümüze pediyatrik anestezi Yazarların ORCID ID Bilgisi: Ümit Hüseyin TOPAL: 0000-0002-3275-0696 pratiğinde en sık kullanılan rejyonal anestezi teknikle- 2 Selcan YEREBAKAN AKESEN: 0000-0002-9518-541X rinden biridir . Torasik, abdominal, ürogenital ve alt Belgin YAVAŞCAOĞLU: 0000-0002-3980-4415 ekstremite cerrahisinde sık olarak kullanılır3. 209 Ü.H. Topal, ark. Kaudal blok ile ilgili uygulanan anestezik ve additif USA) kullanılarak yapıldı. Kategorik değişkenler (n) ilaçlar hakkında4,5, kaudal bloğun hemodinamik etki- ve yüzde (%) değerleri ile birlikte ifade edildi. Tablo- leri üzerine6,7, verilen lokal anesteziğin farklı volüm lar ve grafikler Microsoft Excel 97 kullanılarak yapıldı. ve konsantrasyonların etkinliklerinin karşılaştırılması konusunda8,9 bir çok çalışma bulunmaktadır. Fakat, özellikle ülkemizdeki klinik pratikte kaudal blok uy- Bulgular gulamalarını genel olarak değerlendiren bir çalışma bulunmamaktadır. Ankete Sağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastanesi, Bu çalışmada, Türkiye’de anestezistler tarafından üniversite hastanesi, devlet hastanesi, dal hastanesi, pediyatrik anestezi uygulamalarında intraoperatif ve özel hastaneler gibi kurumlarda çalışan Profesör Dok- postoperatif analjezi amacıyla yaygın olarak kullanılan tor, Doçent Doktor, Yardımcı Doçent Doktor, Uzman bir rejyonal anestezi tekniği olan kaudal blok ile ilgili Doktor ve araştırma görevlisi olarak hizmet veren anestezistin deneyimi, uygulanan teknikler, kullanılan toplam 553 kişi katıldı. Katılımcıların 250’si (% 45) ilaçlar ve kaudal epidural kateter tekniğinin kullanı- Uzman doktor, 192'si (% 35) araştırma görevlisi, 61’i mını değerlendirmeyi amaçladık. (% 11) Yardımcı Doçent Doktor, 31’i (% 6) Doçent Doktor, 19’u (% 3) Profesör Doktor idi. Katılımcıların 233’ünün üniversite hastanesinde (%42), 195’inin Gereç ve Yöntem (%35) Sağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastanesin- de, 86’sının (% 16) devlet hastanesinde, 33’ünün (% Çalışma, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik 6) özel hastanede, 6’sının (% 1) dal hastanesinde çalış- Araştırmalar Etik Kurulu’nun 2013-21/17 numaralı tıkları saptandı. kararı ile Aralık 2013 - Aralık 2014 tarihleri arasında Katılımcıların yıllık opere olan çocuk hasta sayıları, yapıldı. Çalışmamızda ankete katılmayı kabul eden deneyimleri ve aylık yaptıkları kaudal blok sayıları ile gönüllü uzman anesteziyoloji ve reanimasyon doktor- ilgili demografik veriler Tablo I’de görülmektedir. larından ve üçüncü yılını doldurmuş anestezi ve reanimasyon araştırma görevlilerinden, 20 soruluk bir Tablo I. Demografik veriler anket formu doldurmaları istendi (Ek-1). Hazırlanan anket formları Türkiye’de aktif olarak çalışmakta olan n % anestezi ve reanimasyon uzmanlarından, gönüllü ola- 250-500 136 25 rak katılmak isteyenlere, posta yolu ile veya elden 500-750 135 24 ulaştırıldı. Geri dönmeyen anket formları çalışma dışı 750-1000 101 18 bırakıldı. Yıllık opere edilen >1000 181 33 çocuk hasta sayısı 1-5 yıl 343 62 Anket formunda doktorların çalıştığı hastaneleri, has- 5-10 yıl 139 25 tanelerinde yıllık opere edilen çocuk hasta sayıları, 11-15 yıl 30 6 pediyatrik anestezi deneyimleri, aylık olarak uygula- >15 yıl 41 7 dıkları kaudal blok sayıları, kullandıkları iğne tipleri, 1-5 adet 219 40 iğne boyutları, kaudal epidural boşluğa dermoid doku 5-10 adet 139 25 implantasyonu riski olduğunu düşünüp düşünmedikle- Aylık yapılan blok sayısı 10-20 adet 100 18 ri, bu riskin olduğuna inanıyorlarsa bunun olmaması için ne önlem aldıkları, kanül yerleşim yerinin doğru- >20 adet 95 17 lanması için hangi teknik veya teknikleri kullandıkları, kullandıkları lokal anestezikler, lokal anestezik kon- Kullanılan iğne tipi ve boyutu Şekil 1 ve Şekil 2’de santrasyonları, additif ilaç kullanıp kullanmadıkları, görülmektedir. Anestezistlerin en çok kullandıkları kaudal kateter kullanıp kullanmadıkları, kullanıyorlar- iğne tipi mandrenli kaudal iğne (%60) olarak saptandı. sa hangi yaş gurubuna ne kadar süre ile kullandıkları, En çok tercih edilen iğne boyutunun 22 gauge veya 24 kullandıkları asepsi yöntemleri, kaudal bloğun yapıl- gauge (%82) olduğu görüldü. ma zamanı, kaudal blok uygulanan hastanın anestezi Kullanılan iğne tipleri ve boyutlarını deneyim yılına idamesinde ne tür bir anestezi uyguladıkları, kaudal göre değerlendirdiğimizde tüm deneyim yıllarında bloğu hangi cerrahi türlerinde tercih ettikleri gibi anestezistlerin en çok tercih ettiği iğnenin mandrenli konular ile ilgili sorular sorularak pediyatrik kaudal kaudal iğne olduğu, iğne boyutunun ise genelde 22 ve bloğu uygulama şekilleri ile ilgili bilgi toplandı. 24 gauge olduğu tespit edildi. Tablo II’de detaylı Pediyatrik anestezi deneyimi hesaplanırken, anestezi- olarak deneyim yılına göre kullanılan iğne tipleri ve ye balama senesi baz alındı. boyutları görülmektedir. İstatistiksel Değerlendirme Çalışmanın istatistiksel analizleri IBM SPSS Statistics 22.0 paket programı (2013, IBM corp. Armonk NY, 210 Türkiye'de Pediyatrik Kaudal Epidural Anestezi Tablo III. Epidural boşluğa dermoid doku implantasyonu riski olduğunu düşünen katılımcıların deneyimlerine göre dağılımı Deneyim Epidural boşlu- ğa implantasyon 1-5 yıl 5-10 yıl 11-15 yıl >15 yıl riski n % n % n % n % Şekil 1: Yok 190 55,4 82 59,0 23 76,7 10 24,4 Kullanılan iğne tipleri (%) Var 153 44,6 57 41,0 7 23,3 31 75,6 Tablo IV’de katılımcıların epidural aralığa erişimi doğrulamada kullandıkları teknikler görülmektedir. Anestezistlerin büyük bir çoğunluğunun bir veya bir- den çok tekniğin kombinasyonunu kullandığı gözlendi. En çok sakrokoksigeal membranı geçerken direnç kaybı, enjeksiyon öncesi aspirasyon, kaudal epidural boşluğa kanül ilerleme kolaylığı tekniklerinin kombi- ne edildiği saptandı. Katılımcıların 40’ının (%7) ultra- son kullandığı görüldü. Şekil 2: Kullanılan iğnelerin boyutları (%) Tablo IV. Kaudal epidural aralığa erişim doğrulanma- sı için kullanılan teknikler Tablo II. Kullanılan iğne tipi ve boyutlarının deneyim n % yılına göre dağılımı Kanül Yerleşim Yerinin Doğrulanması için kulla- Deneyim nılan teknik 1-5 yıl 5-10 yıl 11-15 yıl >15 yıl Sakrokogsigeal membranı geçerken direnç kaybı 484 88 n % n % n % n % Kaudal epidural boşluğa kanül ilerleme kolaylığı 249 45 Kullanılan İğne Enjeksiyon öncesi aspirasyon 342 62 Mandrensiz Kaudal epidural boşluğa lokal anestezik enjeksiyonu 133 24 42 12,2 20 14,4 5 16,7 0 0,0 kaudal iğne Kaudal epidural boşluğa SF enjeksiyonu 124 22 Mandrenli 197 57,4 91 65,5 14 46,7 29 70,7 kaudal iğne Kaudal epidural boşluğa hava enjeksiyonu 6 1 İV kanül 104 30,3 28 20,1 11 36,7 12 29,3 Ultrason görüntüleme 40 7 İğne boyutu Sinir stimülatörü 4 1 18G 13 3,8 0 0,0 0 0,0 0 0,0 20G 62 18,1 11 7,9 6 20,0 9 22,0 22G 160 46,6 59 42,4 10 33,3 18 43,9 Katılan anestezistlerin deneyim yılları ne olursa olsun 24G 108 31,5 69 49,6 14 46,7 14 34,1 kaudal aralığa erişim doğrulanması için genel olarak İV: intravenöz G:gauge en çok kullanılan tekniklerin klinik belirteçler olduğu görüldü (Tablo V). Anestezistlerin blok sırasında kaudal epidural boşluğa Tablo VI- VIII’de en çok tercih edilen lokal dermoid doku implantasyonu riski olduğunu %45 gibi anestezikler, en çok tercih edilen lokal anestezik kon- yüksek oranda düşündükleri saptandı. Deneyimi 15 santrasyonları, en çok kullanılan additif ilaçlar görül- yıldan fazla olan anestezistlerin %75 oranında bu mektedir. Katılımcıların çok büyük bir çoğunluğunun riskin olduğunu düşündükleri gözlendi (Tablo III). Bu (%93) bupivakain kullandığı gözlendi. Katılımcıların riskin olduğunu düşünen 248 (%45) anestezistin 170’i 119’u (%22) additif ilaç kullandıkları belirlendi. (%31) mandrenli iğne kullanımını, 51’i (%9) cilt çen- tiklenmesini, 23’ü (%4) kanül kullanımını, 4’ü (%1) içiboş iğne kullanımını tedbir olarak tercih ettikleri belirlendi. 211 Ü.H. Topal, ark. Tablo V. Kanül yerleşiminin doğrulamasında kullanı- Tablo VIII. Katılımcıların kullandıkları additif ilaçlar lan tekniklerin katılımcıların deneyimlerine (n,%) göre değişimi n % Kanül Yerleşim Deneyim Ek İlaç Yerinin Klonidin 7 1 Doğrulanması İçin 1-5 yıl 5-10 yıl 11-15 yıl >15 yıl Ketamin 8 1 Kullanılan Opioid 68 12 Teknik Adrenalin 5 1 n % n % n % n % Midazolam 8 1 Sakrokoksigeal Neostigmin 24 4 memmran 302 88,0 115 82,7 30 100,0 37 90,2 gecerken direnç Lidokain 4 1 kaybı Bikarbonat 2 0 Kaudal epidural boşluğa kanül 153 44,6 66 47,5 9 30,0 21 51,2 ilerleme kolaylığı Anestezistlerin en çok kullandıkları bupivakain, Enjeksiyon levobupivakain, ropivakain konsantrasyonun %0,25, öncesi 217 63,3 82 59,0 20 66,7 23 56,1 lidokain konsantrasyonunun ise %1 olduğu tespit aspirasyon Kaudal epidural edildi. boşluğa lokal 72 21,0 38 27,3 11 36,7 12 29,3 Ülkemizde en fazla kullanılan additif ilaçların anestezik opioidler ve neostigmin olduğu saptandı. enjeksiyonu Kaudal epidural Kaudal kateter kullanım oranının ise çok düşük (%1) boşluğa SF 93 27,1 20 14,4 3 10,0 8 19,5 olduğu belirlendi. Kaudal katater kullanan anestezist- enjeksiyonu Kaudal epidural lerin genelde 2-8 yaş arası çocukları tercih ettikleri ve boşluğa hava 32 9,3 4 2,9 0 0,0 4 9,8 kateteri 24 saat süre ile kullandıkları tespit edildi. enjeksiyonu Kullanılan asepsi sağlama yöntemlerine bakıldığında Ultrason görüntü- 6 1,7 0 0,0 0 0,0 0 0 leme anestezistlerin 361’inin (%65) yalnız eldiven, 50’sinin Sinir stimülatörü 0 0,0 0 0,0 4 13,3 0 0 (%9) “no touch” tekniği, 166’sının (%30) eldiven önlük ve maske kullandığı saptandı. Anestezistin Tablo VI. Kaudal blokta tercih edilen lokal deneyim yılı ne olursa olsun en çok tercih ettiği yön- anestezikler temin yalnız steril eldiven giymek olduğu gözlendi (Tablo IX). n % Kullanılan lokal anestezikler Tablo IX. Asepsi sağlamada kullanılan yöntemlerin Bupivakain 512 93 deneyim yıllarına göre değişimi (n,%) Levobupivakain 24 4 Deneyim Ropivakain 4 1 1-5 yıl 5-10 yıl 11-15 yıl >15 yıl n % n % n % n % Lidokain 13 2 Asepsi Sağlama Yöntemleri Yalnız eldiven 213 62,1 88 63,3 25 83,3 35 85,4 Tablo VII. Katılımcıların en çok tercih ettikleri lokal No touch 31 9,0 17 12,2 0 0,0 2 4,9 anestezik konsantrasyonları Eldiven-önlük- 115 33,5 42 30,2 5 16,7 4 9,8 Kullanılan lokal anestezik konsantrasyonları maske Bupivakai Levobupiv Ropivakai n akain n Lidokain Kaudal blok uygulama zamanı olarak anestezistle- n % n % n % n % rin %85 indüksiyon sonrasını, %8 sedasyon sonrası- nı, %8 ekstübasyon öncesini tercih ettikleri belirlendi. % 0.01 0 0,0 4 16,7 0 0 0 0 Tablo X’da kaudal bloğa ilave olarak uygulanan anes- % 0.125 192 37,5 4 16,7 0 0 0 0 tezi idame teknikleri görülmektedir. En çok sevofluran % 0.20 29 5,7 4 16,7 0 0 0 0 ile inhalasyon anestezisinin tercih edildiği saptandı. % 0.25 247 48,2 8 33,3 4 100 0 0 % 0.50 44 8,6 4 16,7 0 0 0 0 Tablo X. Anestezi idamesi (n, %) % 1 0 0,0 0 0,0 0 0 13 100 n % Anestezi idamesinde tercih Tiva+ kaudal 58 10 Sevofluran +kaudal 449 81 Ketamin + kaudal 40 8 Midazolam+kaudal 6 1 212 Türkiye'de Pediyatrik Kaudal Epidural Anestezi Kaudal bloğun tercih edildiği operasyon tipleri değer- nılmaktadır17. Yapılan bir çalışmada kaudal epidural lendirildiğinde; anestezistlerin %96’sının ürogenital aralığa erişimi doğrulamak için kullanılan klinik belir- operasyonlarda, %14’ünün alt ekstremite operasyonla- teçler, ‘whoosh’ testi, modifiye ‘swoosh’ testi karşı- rında, %13’ünün abdominal operasyonlarda, %4’ünün laştırıldığında hiçbirinin diğerine bir üstünlüğü olma- torakal operasyonlarda kaudal bloğu uygulamayı ter- dığı saptanmıştır18. Yine yapılan başka bir çalışmada cih ettkleri gözlendi. çocuklarda kaudal epidural erişim doğrulaması için ultrasonografinin ‘swoosh’ testine üstün olduğu bu- lunmuştur19. Çalışmaya katılan anestezistlerin büyük Tartışma ve Sonuç bir çoğunluğunun kaudal epidural aralığa yerleşimi doğrulamak için klinik belirteçlerin farklı kombinas- Kaudal blok, pediyatrik hastalarda, perioperatif anal- yonlarını kullandıkları saptandı. Epidural boşluğa jeziyi sağlamanın güvenli ve etkili bir yöntemidir2. Bu hava enjeksiyonu “Woosh testi”, serum fizyolojik çalışma, pediyatrik kaudal blok uygulamaları ile ilgili veya lokal anestezik enjeksiyonu “Swoosh testi”, sinir yapılmış ilk ulusal anket çalışmasıdır. sitümülatörü, ultrasound gibi testlerin çok az oranlarda Çocuklarda kaudal epidural anestezi Campell tarafın- kullanıldıkları saptanmıştır. Teorik avantajlarına rağ- dan tanımlandıktan sonra10, iğne tekniği geliştirilerek men USG kullanımın çok az olması yüksek maliyeti kullanılmaya devam etmektedir. Kaudal epidural ara- nedeniyle ulaşımın kolay olmaması, teorik eğitim ve lığa erişim tekniği ile ilgili sınırlı sayıda derleme mev- eğitici gözetiminde pratik uygulama gerekmesi gibi cuttur11. Kaudal epidural aralığa erişim için çeşitli sebeplere bağlanabilir. Buna ek olarak çalışmamızın avantajlarından dolayı kanül kullanımının tercih edil- yapıldığı 2013 yılına kıyasla günümüzde geliştirme diği çalışmalar yayınlanmıştır12. Yapılan bir çalışma- kurslarının arttığı ve ultrasound ulaşılabilirliğinin da anestezistler kaudal blok yaparken %43 stilesiz kolay olduğu düşünülürse bu oran artmış olabilir. iğne, %27 stileli spinal iğne, %30 iv kanül kullanmayı Klinik belirteçlerin bu kadar çok kullanılması yıllardır tercih etmişlerdir13. Kaudal kanala kolay yerleştirilme- düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranları ile si, vasküler ponksiyonların kolay tespit edilmesi, kaudal blok uygulanmasına bağlanabilir. intraosseoz yerleşimlerden kaçınılmasını sağlaması Sağlıklı ve uygun postoperatif analjezi sağlamak için gibi avantajlarından dolayı 22 gauge İV kanül kulla- kaudal yolla çeşitli lokal anestezikler uygulanabilir ve nımı önerilmektedir14. Bizim çalışmamızda epidural bloğun süresini uzatmak, kalitesini artırmak için de kaudal aralığa erişim için en çok 22 gauge ve 24 lokal anesteziklere çeşitli ilaçlar ilave edilebilir. gauge, mandrenli kaudal iğnenin tercih edildiği belir- Sanders ve ark’nın 20 yaptığı çalışmadakine benzer lendi. Epidural boşluğa dermoid doku olarak çalışmaya katılan anestezistlerin en çok tercih implantasyonunu önlemek için kullanılan tedbirler ettikleri lokal anestezik bupivakain olmuştur. Menzies arasında en çok seçilen önleme metodu olarak ve ark 12 yaptığı çalışmada bupivakain ve mandrenli kaudal iğne kullanımın olması en çok tercih levobupivakain kullanımı eşit oranda bulunmuştur. edilen iğne tipi olmasını açıklar niteliktedir. Levobupivakainin artan popülaritesi bupivakainle Teorik olarak epidural ya da subaraknoid aralığa kul- karşılaştırıldığında daha güvenli kardiyak profile sahip landığımız iğne ya da kanül aracılığı ile dermoid doku olmasından olabilir. Çalışmada %93 oranında implantasyonu sonucu tümör formasyonu riski mev- bupivakain tercih edildiği saptandı. cuttur15. Değişik mandrenli mandrensiz iğneler kulla- Bupivakainin %0,25 ve takiben %0,125 konsantras- nılarak yapılan blok sonrası epidermal implantasyon yonlarını en çok tercih edilen konsantrasyonlar olduğu riskini ölçme amacı ile gerçekleştirilen çalışmalardan görüldü. birinde modern iğneler ile dermoid doku implantasyon Kaudal blok genelde yaygın olarak tek doz şeklinde miktarı çoğu iğne tipinde benzer bulunmuştur14. An- uygulanır. Bu durum analjezi süresinin kısa olmasına cak bildiğimiz kadarıyla şu ana kadar literatürde rapor ya da yüksek dozda ilaç yapılmasına bağlı istenmeyen edilmiş kaudal blok sonucu epidermoid tümör formas- geçici motor bloklar ile sonuçlanabilir. Kaudal blokta yonu oluşumu vakası yoktur16. Bu literatür bilgilerine kullanılan additif ilaçların çoğu lisans ve endikasyon rağmen çalışmamıza katılan anestezistlerin yakla- dışı olarak kullanılmaktadır 21. Menzies ve ark12 yaptı- şık %45 lik bir kısmı bu riskin olduğuna inanıyorlardı. ğı çalışmada additif ilaç kullanım oranı %77, Sanders ark20Bu riskin olduğunu düşünen 248 (%45) anestezistin yaptığı çalışmada additif ilaç kullanım oranı %95 170’inin (%31) mandrenli iğne kullanımını, 51’inin iken aksine bizim çalışmamızda additif ilaç kullanım (%9) cilt çentklenmesini, 23’ünün (%4) kanül kulla- oranı %22 olarak bulunmuştur. Menzies ve ark ve nımını, 4’ünün (%1) içiboş iğne kullanımını tedbir Sanders ark’nın yaptığı çalışmalarda en çok kullanılan olarak tercih ettikleri belirlendi. additif ilaçlar klonidin ve ketamin iken, çalışmada en Kaudal epidural aralığa sorunsuz erişim kaudal bloğun sık opioid (%57) takiben neostigmin (%20) olarak başarısı için çok önemlidir. Erişim doğrulama için bulunmuştur. Klonidin kullanımının ülkemizde çok az klinik belirteçlerin yanında ‘whoosh’ testi, modifiye olmasının sebebi ilaç teminindeki sıkıntılar ile ilgili ‘swoosh’ testi, sinir stümülatörü gibi teknikler kulla- olabilir. 213 Ü.H. Topal, ark. Bhandal ve ark22 kaudal kateter kullanarak yüksek de, eğer kateter kullanılıyorsa torakal seviyelerdeki lumbal ve torasik seviyelere ulaşım için en iyi başarıyı cerrahilerde de uygulanabilir. Yapılan çalışmalarda 3 yaş altı çocuklarda sağladığını rapor etmiştir. ürogenital29,30, abdominal31, alt ekstremite32 ve Menzies ve ark12 yaptığı çalışmada kaudal kateter torakal33 operasyonlarda kaudal bloğun kullanıldığı kullanım oranını %43,6, Apthorp ve ark23 yaptığı gösterilmiştir. Yapılan başka bir çalışmada 2200 vaka- çalışmada ise %54 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda lık bir seride 2088 adet kaudal blok yapılmış ve bu ise kaudal kateter kullanım oranı ise %1 olarak bu- blokların %36’sının (756) ürogenital operasyon- lunmuştur. Kaudal katater kullanan anestezistler ge- da, %64’ünün (1332) abdominal operasyonda yapıldı- nelde 2-8 yaş arası çocukları tercih etmiştir ve kateteri ğı tespit edilmiştir34. Çalışmamızda kaudal bloğun 24 saat süre ile kullanmışlardır. Ülkemizde bu kadar tercih edildiği operasyon tiplerine bakacak olursak; düşük oranlarda kaudal kateter kullanımı olmasının anestezistlerin %96’i ürogenital operasyonlar- sebebi, yetersiz iş gücü nedeniyle işlem sonrası kateter da, %14’ü alt ekstremite operasyonlarında, %13’ü bakımına olan güvenin az olması ve bunun sonucunda abdominal operasyonlarda, %4’ü torakal operasyon- enfeksiyon oranının yüksek olabileceğinin düşünül- larda kaudal blok uygulamayı tercih etmiştir. mesi olabilir. Bunun yanında ülkemizde küçük çocuk- Türkiye’de pediyatrik anestezide kaudal blok uygula- lar için üretilmiş standardize edilmiş set ve ekipmanla- yan anestezistlerin genel olarak değerlendirildiği anket rın olmaması da kaudal kateter kullanımının bu kadar çalışmamızda; uygulayıcıların sıklıkla kaudal blok az olmasını açıklayabilir. uygulamalarında epidural boşluğa dermoid doku Nöroaksiyel bloklar öncesi asepsi gerek anestezi ki- implantasyonu riski olduğunu düşünerek mandrenli taplarında gerek dergilerde yeterince önem verilmemiş kaudal iğne kullanımını tercih ettiklerini, epidural bir konudur24. Çocuklarda kaudal blok sonrası santral aralığa erişim doğrulanmasında sakrokoksigeal nöroaksiyel enfeksiyon çok nadir karşılaşılan bir olay- membranı geçerken direnç kaybı ve enjeksiyon öncesi dır25. Menzies ve ark12 yaptığı çalışmada katılımcıla- aspirasyon gibi klinik belirteçleri kullandıklarını, lokal rın %74’ü yalnız eldiven, %11’i eldiven önlük mas- anestezik ajan olarak %0,125-0,25 konsantrasyonda ke, %15’i ise ‘no touch’ tekniğini kullanmıştır. Yapı- bupivakaini uyguladıklarını, asepsi sağlamada sıklıkla lan başka bir çalışmada katılımcıların %81’i antiseptik yalnızca eldiven giymenin yeterli olduğunu düşündük- el yıkamayı, %86’i steril eldiven giymeyi, %100’ü lerini saptadık. Kaudal bloğu anestezi indüksiyon antiseptik cilt hazırlığını, %57’si cildi steril yara örtü- sonrası cerrahi insizyon öncesinde ve daha çok sü ile kaplamayı tercih etmişlerdir13. Bizim çalışma- ürogenital cerrahilerde uygulamayı tercih ettiklerini mızda ise anestezistlerin %65’inin yalnız eldi- belirledik. ven, %30’unun eldiven-önlük-maskeden oluşan tam Anketin sadece Türkiye’de çalışan anestezi doktorla- bariyer önlemlerini, %9’unun ‘no touch’ tekniğini rına uygulanması nedeni ile global bir karşılaştırma kullandığı saptandı. İngiltere ve İrlanda Anestezistler yapılamadı. Ülkemizde bulunmayan medikal ajanlar Birliği [Association of Anaesthetist of Great Britain nedeni ile literatür ile farklı sonuçlar bulundu. Anketin and Ireland (AAGBI)] nin yayınladığı bir kılavuzda dizaynı aşamasında; kaudal bloğun tercih edildiği yaş tam bariyer (cerrahi sterilizasyon) önlemlerinin kulla- grubu, tercih edildiği kilo aralığı, yaşa ya da kiloya nılmasının gerekliliği belirtilmiştir26. Bu kılavuz öne- uygulanan ilaç volümü, karşılaşılan komplikasyonlar, rilerine rağmen Maddock A. ve ark27 yaptığı ankette asepside kullanılan solüsyonun içeriği gibi sorular tam aseptik önlemleri katılımcıların %5,5’unun sağla- sorulmadı. Bu soruların sorulması değerlendirme dığını saptamıştır. Katılımcıların %90’ının aşamasında bize daha değerli bilgiler sunabilirdi. klorheksidin, %8,5’unun iodin bazlı solüsyonlar kul- Sonuçta, pediyatrik anestezide kaudal bloğun güvenli landığını bildirmiştir. Çalışmamızda tam bariyer ön- olarak uygulanması için kullanılan teknik ve ilaçların lemlerinin kullanımı %30 gibi yüksek oranda saptan- değerlendirileceği uluslararası katılımlı çok merkezli mıştır. Kaudal blok öncesi asepsi sağlanmasında kul- çalışmalara gereksinim olduğu kanısına vardık. lanılacak solüsyon ile ilgili yapılmış randomizde kont- rollü geniş ölçekli bir çalışma bulunmamaktadır. Kaudal blok uygulama zamanı ile ilgili anestezistin Etik Kurul Onay Bilgisi: Onaylayan Kurul: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araş- tercihine göre seçenekler bulunmaktadır. Yapılan bir tırmalar Etik Kurulu. çalışmada kaudal blokların %95’inin genel anestezi Onay Tarihi: 17.12.2013 sonrası yapıldığı tespit edilmiştir28. Bizim çalışma- Karar No: 2013-21/17 mızda kaudal blok uygulama zamanı olarak anestezist- ler %84 indüksiyon sonrasını, %8 sedasyon sonrası- nı, %8 ekstübasyon öncesini tercih etmişlerdir. Bizim Kaynaklar çalışmamız da bu konudaki literatürde yapılmış az sayıdaki çalışma sonuçları ile benzer bulunmuştur28. 1. Dalens BJ. Regional anesthesia in children. In: Miller RD.ed.,Anesthesia. 5th edition Volume II. Philedelphia: Churc- Kural olarak kaudal yol kullanılarak sağlanan analjezi, hill Livingstone; 2000. 1549-85. tek doz blok kullanılarak umblikus altı tüm cerrahiler- 214 Türkiye'de Pediyatrik Kaudal Epidural Anestezi 2. Lönnqvist P, Marhofer P, Wiegele M. Caudalepidural blocks in 24. Goodman NW. Evidence based medicine: cautions before using. paediatric patients: a review and practical considerations. Br J In: Tramer M, ed. Evidence Based Resource in Anaesthesia and Anaesth 2019; 122(4):509-17 Analgesia. London: BMJ Books, 2000: 3–25. 3. Cyna AM, Middleton P. Caudal epidural block versus other 25. Cook TM, R Mihai, Wildsmith JAW. A national census of methods of postoperative pain relief for circumcision in boys. central neuraxial block in the UK: results of the snapshot phase Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4 of the Third National Audit. Anaesthesia 2008; 63: 143– 6. 4. Shukla U, Prabhakar T, Malhotra K. Postoperative analgesia in 26. Gemmell L, Birks R, Radford P et al. Guidelines: Infection children when using clonidine or fentanyl with ropivacaine control in anaesthesia. Anaesthesia 2008; 63: 1027– 36. given caudally. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 205- 27. Maddock A, Ball DR, Jefferson P. Aseptic precautions for 10. caudal anaesthesia. Anaesthesia 2015; 70: 233-4. 5. Singh R, Kumar N, Singh P. Randomized controlled trial 28. Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ et al.Pediatric Regional comparing morphine or clonidine with bupivacaine for caudal Anesthesia Network (PRAN): a multi-institutional study of the analgesia in children undergoing upper abdominal surgery. Br J use and incidence of complications of pediatric regional Anaesth 2011; 106: 96- 100. anesthesia. Anesth Analg 2012; 115: 1353-64. 6. Beyaz SB. Comparison of preemptive intravenous paracetamol 29. Morrison K, Herbst K, Corbett S et al. Pain management and caudal block in terms of analgesic and hemodynamic practice patterns for common pediatric urology procedures. parameters in children. J Clin Exp Invest 2012; 3: 202- 8. Urology 2014; 83: 206-10 7. Karacalar KS, Korfalı G. Pediyatrik olgulardaki kaudal blok 30. Wang T, Xiang Q, Liu F et al. Effects of caudal sufentanil uygulamalarında bupivakain solüsyonuna eklenen klonidinin supplemented with levobupivacaine on blocking spermatic cord hemodinami, postoperatif analjezi ve sedasyon üzerine etkileri. traction response in pediatric orchidopexy. J Anesth 2013; 27: Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 32: 71- 5. 650-6. 8. Çelik JB, Apilioğulları S, İnci İ ve ark. A comparison of the 31. Ahuja S, Aggarwal M, Joshi N et al. Efficacy of caudal effects of caudal anesthesia with constant dosage of clonidine and fentanyl on analgesia, neuroendocrine stress levobupivacaine in different volumes and concentrations in response and emergence agitation in children undergoing lower children. Erciyes Med J 2013; 35: 42-5. abdominal surgeries under general anaesthesia with sevoflurane. 9. Ingelmo P, Frawley G, Astuto M et al. Relative analgesic J Clin Diagn Res 2015; 9: UC01-5. potencies of levobupivacaine and ropivacaine for caudal 32. Schloss B, Martin D, Tripi J et al. Caudal epidural blockade for anesthesia in children. Anesth Analg 2009; 108: 805-13. major orthopedic hip surgery in adolescents. Saudi J Anaesth 10. Dalens B Cudal Anesthesia. In:Dalens B (ed). Regional 2015; 9: 128-31. Anesthesia in Infants, Chidiren and Adolescents 1st edition. 33. Tamai H, Sawamura S, Kanamori Y et al. Thoracic epidural London: Williams &Wilkins ; 1995. 171-94. catheter insertion using the caudal approach with an electrical 11. Ivani G. Caudal block: the ‘no turn technique. Pediatr Anesth nerve stimulator in young children. Reg Anesth Pain Med 2004; 2005; 15: 80–4. 2: 92– 5. 12. Menzies R, Congreve K, Herodes V et al. A survey of pediatric 34. Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A. Regional anaesthesia in caudal extradural anesthesia practice. Paediatr Anaesth 2009; paediatric surgery: results of 2200 children. J Pak Med Assoc 19: 829-36. 2011; 61: 782-6. 13. Fahy CJ, Costi DA, Cyna AM. A survey of aseptic precautions and needle type for paediatric caudal block in Australia and New Zealand. Anaesth Intensive Care. 2013; 41: 102-7. 14. Baris S, Guldogus F, Baris YS et al. Is tissue coring a real problem after caudal injection in children? Pediatr Anesth 2004; 14: 755–8. 15. Jeong IH, Lee JK, Kim JH. Iatrogenic intraspinal epidermoid tumor. J Korean Neurosurg Soc 2004; 36: 254–6. 16. Jöhr M, Berger TM. Caudal blocks. Paediatr Anaesth 2012; 22: 44-50. 17. Orme RM, Berg SJ. The ‘swoosh’ test – an evaluation of a modified ‘whoosh’ test in children. Br J Anaesth 2003; 90: 62– 5. 18. Talwar V, Tyagi R, Mullick P et al. Comparison of 'whoosh' and modified 'swoosh' test for identification of the caudal epidural space in children. Paediatr Anaesth 2006; 16: 134-9. 19. Raghunathan K, Schwartz D, Connelly NR. Determining the accuracy of caudal needle placement in children: a comparison of the swoosh test and ultrasonography. Paediatr Anaesth 2008; 18: 606-12. 20. Sanders JC. Paediatric regional anaesthesia, a survey of practice in the United Kingdom. Br J Anaesth 2002; 89: 707–10. 21. Hill P. Off licence and off label prescribing in children: litigation fears for physicians. Arch Dis Child 2005; 90: i17–i18. 22. Bhandal N, Rogers R, Berg S et al. Paediatric caudal extradural catheterisation: an evaluation of a purpose designed equipment set. Anaesthesia 2006; 61: 277– 81. 23. Apthorp M, Challands J, Visram A. A survey of the usage of caudal catheters amongst paediatric anaesthetists practising in the UK. Paediatr Anesth 2000; 10: 692- 5. 215 Ü.H. Topal, ark. EK-1 11) Kullandığınız lokal anestezikler ve konsantrasyonları nelerdir ? (birden çok işaretleme yapılabilir) Ek 1: Anket formu Bupivakain :□ levobupivakain : □ Türkiye'de Pediatrik Kaudal Epidural Anestezi Ropivakain: □ lidokain: □ Uygulamalarının Değerlendirilmesi Kons:……………. Kons:…………… Kons:…………… Kons:…………… 1) Unvan : Arş görv/ yıl:………………. 12) İlave ilaç kullanıyormusunuz ? Uzman:□ Yrd. Doç: □ Doçent : □ Prof:□ evet : □ hayır : □ 2) Çalıştığınız hastane ? klonidin: □ ketamin: □ opioid: □ SB Eğt Arş :□ Üniversite:□ Devlet hastanesi :□ adrenalin: □ midazolam: □ diğer : □……….. Dal hastanesi:□ Özel Hast :□ 13) Kaudal Katater Kullanıyormusunuz ? Evet: □ Hayır: □ 3) Hastanenizde yıllık opere edilen çocuk sayısı nedir ? 14) 10. Soruya yanıtınız evet ise bu amaçla hangi kateteri 250-500 □ 500-750 □ 750-1000 □ 1000>□ kullanıyorsunuz ? 4) Pediatrik anestezi deneyimi : 1-5 yıl : □ 5-10 yıl: □ …………………………. 11-15 yıl: □ 15 yıl >:□ 15) Kaudal Katater kullandığınız hastaların yaş gurupları nelerdir ? 5) Ayda yaptığınız kaudal blok sayısı : 1-5: □ 5-10: □ □ 0-2: □ 2-4: □ 4-8: □ 8>:□ 10-20: □ 20>:□ 16) Kaudal Katater kaç saat sonra çıkartıyorsunuz ? 6) Kullandığınız iğne? mandrensiz kaudal iğne: □ mandrenli kaudal iğne : □ İV kanül: □ diğer : □…. □ 0-24 saat: □ 24-48 saat : □ 48-72 saat: □ 72 saat >:□ 7) İğne boyutu : 18G: □ 20G: □ 22G: □ 24G: □ 17) Asepsi Sağlama Yöntemleri 8) Kaudal epidural boşluğa dermoid doku implantasyonu yalnız eldiven: □ ‘no touch’ tekniği: □ riski olduğunu düşünüyor musunuz? eldiven, önlük ve maske ile tam aseptik önlem: □ Evet : □ Hayır: □ diğer: □……………………… 9) Bu riskin olduğuna inanıyorsanız bunun olmaması içi ne 18) Kaudal blok uygulama zamanı olarak tercihiniz nedir ? önlem alıyorsunuz ? Sedasyon sonrası : □ indüksiyon sonrası:□ ekstübasyon cilt çentiklemesi: □ mandrenli iğne kullanımı : □ öncesi : □ diğer: □............ kanül kullanımı : □ içi boş iğne kullanımı: □ 19) Kaudal blok uyguladığınız hastalarda anestezi idamesin- 10) Kanül Yerleşim Yerinin Doğrulanması için hangi de tercihiniz nedir? teknikveya teknikleri kullanıyorsunuz ? GA(TİVA)+ Kaudal : □  Sakrokoksigeal membrandan geçerken direnç kaybı sedasyon(ketamin)+ kaudal: □ oluşması: □ GA(sevofluran)+ Kaudal : □  Kaudal epidural boşluğa kanül ilerleme kolaylığı: □ sedasyon(midazolam)+ kaudal: □  Enjeksiyon öncesi aspirasyon: □ sedasyon (diğer ….…….)+ kaudal: □  Kaudal epidural boşluğa lokal anestezik enjeksiyo- 20) Kaudal blok uygulamasını tercih ettiğiniz operasyon nu: □ tipleri nelerdir? Abdominal : □ torakal : □  Kaudal epidural boşluğa SF enjeksiyonu: □ alt ekstremite: □ ürogenital : □  Kaudal epidural boşluğa hava enjeksiyonu: □  Ultrason görüntüleme: □  Sinir sitümülatörü: □  Diğer: □ …………. 216