T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI MEME KANSERLİ HASTALARDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN UZUN DÖNEMDE OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE MORBİDİTESİ, LENFÖDEM VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. İbrahim ASLAN UZMANLIK TEZİ BURSA - 2016 T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI MEME KANSERLİ HASTALARDA UYGULANAN TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN UZUN DÖNEMDE OMUZ VE ÜST EKSTREMİTE MORBİDİTESİ, LENFÖDEM VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ Dr. İbrahim ASLAN UZMANLIK TEZİ Danışman: Prof. Dr. F. Jale İRDESEL BURSA - 2016 İÇİNDEKİLER Sayfa Özet………………………………….…………………………………… ii İngilizce Özet……………………………………………………………. iv Giriş………………………………………………................................. 1 Gereç ve Yöntem……………………………….................................. 11 Bulgular………………………………................................................. 19 Tartışma ve Sonuç…………..………………………........................... 39 Kaynaklar……………………………….............................................. 47 Ekler …………………………………………………………………….. 54 Teşekkür………………………………............................................... 61 Özgeçmiş……………………………….............................................. 62 i ÖZET Çalışmamızda meme kanseri tanısı konulan ve farklı tedavi yöntemleri uygulanan hastalarda, tedavi yöntemlerinin üst ekstremite, omuz fonksiyonları ve lenfödem ile ilişkisini belirlemek ve bunların yaşam kalitesi üzerine olan etkisini araştırmak amaçlandı. Çalışmaya tek taraflı meme kanseri nedeniyle opere olan, postoperatif 3. ayını tamamlamış 200 kadın hasta dahil edildi. Hastaların omuz istirahat ağrısı VAS (Vizüel Analog Skala), aktif omuz eklem hareket açıklığı (EHA) gonyometre, lenfödem varlığı çevre-hacim ölçümü, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi SF-36 (Kısa Form-36) ve EORTC QLQ-C30 (Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Yaşam Kalitesi Anketi) ile değerlendirildi. Çalışmamızda en sık saptanan üst ekstremite morbiditesi %94 sıklıkla omuz ağrısı idi. Hastaların %49,5’inde lenfödem ve %20,5’inde en az bir yöne EHA kısıtlılığı saptandı. Aksiller radyoterapi (RT) uygulanması ve çıkarılan aksiller (metastatik) lenf nodu sayısında artış ve modifiye radikal mastektomi (MRM) tipinde cerrahi uygulanması ile lenfödem gelişimi arasında anlamlı ilişki bulundu. Lenfödem varlığının yaşam kalitesine etkisine bakıldığında, EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin rol fonksiyon alt parametresine negatif yönde etkisi bulunurken, SF-36 ölçeğinin herhangi bir parametresine etkisi saptanmadı. MRM uygulanan hastalarda SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin emosyonel rol kısıtlanması skoru, EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin kognitif fonksiyon ve bulantı-kusma alt grup skorları anlamlı olarak daha kötüydü. Omuz EHA kısıtlılığı ile EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin tüm alt parametreleri arasında negatif yönde anlamlı ilişki tespit edildi. MRM uygulanan hastalarda, aksiller RT uygulanan hastalarda ve lenfödemi olan hastalarda omuz EHA kısıtlılığı daha fazla oranda bulundu. Çalışmamızda aksillaya RT uygulanması, aksiller lenf nodu çıkarılması ve MRM tipte cerrahi uygulanması ile lenfödem gelişimi arasında anlamlı ilişki saptandı. Omuz EHA kısıtlılığı da MRM yapılan, aksiller RT ii uygulanan ve lenfödemi olan hastalarda daha fazla oranda bulundu. Lenfödem, MRM tipinde cerrahi ve omuz EHA kısıtlılığı ise daha kötü yaşam kalitesi ile ilişkilendirildi. Anahtar kelimeler: Meme kanseri, lenfödem, yaşam kalitesi, omuz fonksiyonu iii ABSTRACT The Long Term Effect of Treatment Methods on Breast Cancer Survivors over Shoulder and Upper Extremity Morbidity, Lymphedema and Life Quality In our study, we investigated the effect of different treatment modalities on upper extremity, shoulder motion and lymphedema in patients with breast cancer, and their effect on quality of life. 200 patients that underwent operation for single sided breast cancer and had a follow up of 3 months were included. Patients shoulder resting pain was assessed with VAS (visual analog scale), active range of motion of shoulder joint was evaluated with goniometer, lymphedema was assessed with circumference-volume measurement, health-related quality of life was assessed with SF-36 and EORTC QLQ-C30. Our study revealed that most common upper extremity morbidity was shoulder pain. 49,5% of patients had lymphedema and 20,5% had a restricted range of motion at least in a single plane. There was a significant correlation between use of axillary radiotherapy, increased number of resected metastatic lymph node and modified radical mastectomy with development of lymphedema. Lymphedema’s effect on quality of life was suggested by negative impact on lower parameter function in EORTC QLQ- C30, however it had no effect on SF-36. Modified radical mastectomy patients had emotional role restriction score in SF-36, whereas in EORTC QLQ-C30, scores for cognitive function and nausea-vomiting subgroup were significantly lower. Restricted range of motion had a negative correlation with all parameters in EORTC QLQ-C30. Axillary radiotherapy, modified radical mastectomy and lymphedema rates were higher in patients with restricted range of motion in shoulder. Our study showed a significant correlation between use of axillary radiotherapy, increased number of resected metastatic lymph node and modified radical mastectomy with development of lymphedema. Restricted iv range of motion in shoulder was higher in patients with axillary radiotherapy, modified radical mastectomy and lymphedema. Lymphedema, use of modified radical mastectomy and restricted range of motion in shoulder were correlated with a poorer quality of life. Key words: Breast cancer, lymphedema, quality of life, shoulder function v GİRİŞ Meme Kanseri Meme kanseri, Amerika Kanser Cemiyeti’nin verilerine göre kadınlarda en yaygın görülen ve akciğer kanserinden sonra kadınlarda ikinci sıklıkta ölüme yol açan kanser türüdür (1). Literatürde, Kanada ve Amerika Birleşik Devletleri’nde her dokuz kadından birinde, Avustralya’da beş kadından birinde, Japonya’da elli kadından birinde yaşamlarının bir döneminde meme kanseri geliştiği belirtilmektedir (2). Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun 2016 yılında yayınladığı rapora göre kadınlarda en sık görülen meme kanseri, her 4 kadın kanserinden birisi olmaya devam etmektedir. Bir yıl içinde toplam 17.531 kadına meme kanseri teşhisi konulmuştur (3). Ülkemizde meme kanseri tanısı alan kadınların %45’inin 50-69 yaş arasında olduğu, %40’ının ise 25-49 yaş aralığında yer aldığı rapor edilmiştir (3). Tüm meme kanserlerinin %1’den azı erkeklerde görülmektedir (4). Etiyoloji ve Risk Faktörleri Meme kanserinin nedeni henüz tam olarak bilinmemektedir. Meme kanserinin oluşumuna yol açan ya da oluşumunu hızlandıran birçok etken ileri sürülmektedir. Nelson ve ark.’nın (5) yaptığı bir meta analizde meme kanserli hastaların birinci derece yakınlarında riskin 2 kat arttığı; oral kontraseptif kullanan, nullipar ya da ilk doğumunu 30 yaş üzerinde yapan bireylerde ise riskin 1-1.5 kat arttığı belirtilmiştir. Amerika Kanser Cemiyeti’nin verilerine göre, 60-69 yaşlar arasında riskin 3.5 kat arttığı, kadın cinsiyette erkek cinsiyete kıyasla meme kanserinin 100 kat daha sık geliştiği gösterilmiştir (6). Beden kitle indeksinde artış ve/veya perimenopozal dönemdeki kilo artışı, postmenopozal döneme 1 kıyasla meme kanseri riskini arttırmaktadır (7). Diabetes mellitus her ne kadar meme kanseri için bir risk faktörü olarak düşünülmese de, IGF (İnsülin ilişkili büyüme faktörü)-1’in hem premenopozal hem de postmenopozal kadınlarda meme kanseri riskini arttırdığı gösterilmiştir (8). Prognoz İngiltere Kanser Araştırma Kurumu’nun veritabanına kayıtlı, 1971- 2011 yılları arasında izlenen meme kanserli hastaların 10 yıllık sağkalım oranı %78 olarak bildirilmiştir (9). Başka bir çalışmada meme kanserli hastalarda tüm evrelere göre 5 yıllık sağkalım hızı, gelişmiş ülkelerde %73 iken, gelişmekte olan ülkelerde %53 olarak bildirilmektedir, bu oran çalışılan populasyon ve ülkelerin durumuna göre de değişiklik göstermektedir (10). Meme kanserinde erken tanı olanakları ve tedavideki gelişmeler sayesinde net sağkalım süresi uzamaktadır (11). Günümüzde meme kanseri tanısı alan kadınların çoğu, erken tanının sağlanması (1 cm’den küçük tümörler), tümörün biyolojik davranışı ve etkili adjuvan tedavi yöntemlerinin bulunması nedeniyle aynı yaş grubundaki kadınlarla benzer yaşam beklentisine sahip olabilmektedir (12). Tedavi Günümüzde meme kanserli hastaların çoğu erken dönemde saptanıp, etkinliği kanıtlanmış bölgesel ve sistemik tedavilerden yarar görmektedir. Meme kanseri tedavisinde amaç, evrelemeyi iyi yaparak buna bağlı doğru ve etkin adjuvan tedaviyi vermek, böylece kanserin bölgesel ve uzak kontrolünü sağlamaktır. Diğer amaç ise, cerrahi sonrası olabilecek en iyi kozmetik sonucu elde etmek ve hastalığa ve tedavilere bağlı olarak ortaya çıkan komplikasyonlar sonrasında hastanın rehabilitasyonunun ve kaliteli yaşamın sağlanmasıdır (13,14). 2 Meme kanseri, hastalığın yaygınlığına göre değişen tekniklerde uygulanan cerrahi, radyoterapi (RT), kemoterapi (KT) ve hormon terapi kombinasyonlarıyla (HRT) tedavi edilir (4). Cerrahi Tedavi Meme kanserinin erken evrelerde küratif tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Günümüzde, adjuvan tedavinin etkinliğinin artması, estetik kaygılar ve lenfödem konusundaki kaygıların ön plana çıkması nedeniyle meme kanserinin cerrahi tedavisinde kullanılan yaklaşımların sayısı artmıştır (15). Mastektomi -Basit mastektomi -Radikal mastektomi -Modifiye radikal mastektomi Meme Koruyucu Cerrahi -Lumpektomi -Tümörektomi -Kadranektomi Basit mastektomi (BM): Meme dokusunun tamamı ve pektoral kasın fasyası da içerisinde kalacak şekilde çıkarılmaktadır. Bu operasyonda lenf nodülleri çıkarılmaz. BM’nin amacı yapıldığı tarafta hiç meme dokusu bırakmamaktır. Radikal mastektomi (RM): Bu teknikte memenin tamamı, meme ucu, aynı taraf aksiller lenf nodülleri ve pektoral kasların tamamı çıkartılır (14,16). Günümüzde artık yerini modifiye radikal mastektomiye bırakmıştır. Modifiye radikal mastektomi (MRM): Meme kanserinde en yaygın yapılan ameliyat türüdür. Meme ucu ile birlikte cilt ve memenin tamamı ve aynı taraftaki aksiller lenf nodüllerinin çıkarılmasıdır. Bu işlemde M. pectoralis major ve M. pectoralis minor kaslarına dokunulmaz (14,16). 3 Meme koruyucu cerrahi (MKC): Tümör ile birlikte çevresindeki bir miktar sağlam meme dokusunun çıkartılması (tümörektomi, lumpektomi, kadranektomi) ve aksiller lenf nodlarından meme ile ilgili olanlarının örneklenmesi işlemlerini içerir. Memenin büyük bir bölümünün korunmasına ve iyi bir kozmetik sonuç elde edilmesine olanak sağlar. Bu tedavinin bir parçası olarak kalan meme dokusuna mutlaka radyoterapi yapılmalıdır (17). MKC daha az kapsamlı bir prosedür olmasına rağmen hastaların önemli kısmında üst ekstremite morbiditesi ile sonuçlanır (18). Erken evre meme kanserinin cerrahi tedavisinde meme koruyucu ameliyatlar öncelikle tercih edilmektedir (19). Yirmi yıldan fazla takip süresi olan çalışmalar sonucunda MKC’nin mastektomiye eşdeğer sağkalım sağladığı gösterilmiştir (19). Adjuvan Tedavi Radyoterapi (RT): Ameliyat öncesi büyük bir tümörü ameliyat edilebilir boyuta indirebilmek (neoadjuvan), ameliyat sonrası ise adjuvan olarak nüksleri azaltmak ve sağkalımı arttırmak amacı ile uygulanmaktadır (20,21). Aksiller diseksiyon sonrası bu bölgeye uygulanan RT omuz mobilitesini azaltmakta ve lenfödeme neden olmaktadır (22,23). Yalnızca memeye uygulanan RT ise üst ekstremite morbidite insidansını arttırmaz (24). MKC+RT alan hastalarda memede lenfödem en sık bildirilen RT komplikasyonudur (%8-25). Kemoterapi (KT): Günümüzde farklı kombinasyonlar şeklinde neoadjuvan veya adjuvan olarak kullanılmaktadır (25). Hormonoterapi (HRT): Östrojen reseptörü pozitif meme kanserinde anti-östrojen tamoksifen 5 yıl süre ile kullanılmaktadır. İlerlemiş meme kanserli postmenapozal kadınlarda aromataz inhibitörleri (letrozol, anastrozol, exemestan) etkilidir (4). 4 Meme Kanseri Tedavisi Sonrası Gelişen Komplikasyonlar Cerrahi, KT, RT ve HRT’yi içeren meme kanseri tedavisi, hastanın sonuçlarını düzeltse de birçok komplikasyonla yol açabilir (26). En sık üst ekstremite morbiditesi olarak omuz eklem hareket açıklığı (EHA) kısıtlılığı, kas zayıflığı, ağrı, uyuşukluk ve lenfödem görülmekte, özellikle üretken çağdaki kadınlarda önemli bir fonksiyonel yetersizlik nedeni oluşturmaktadır (27-29). Ağrı, uyuşukluk ve omuzda kısıtlılık birbirinden bağımsız oluşabileceği gibi, birbirleriyle ilişkili veya lenfödemin sonucu olarak da ortaya çıkabilmektedir (30). Yapılan çalışmalarda hastaların %8-45’inde omuz hareket kısıtlılığı, %7-35’inde lenfödem ve %9-60’ında opere edilen taraftaki kolda veya memede ağrı olduğu bildirilmiştir (31-33). Meme kanseri cerrahisi geçiren hastalarda özürlülüğün en önemli bileşenlerinden birisinin üst ekstremite fonksiyon kaybından kaynaklanan basit günlük yaşam aktivitelerinin yapılamaması olduğu bilinmektedir. Lenfödemi ve EHA’da kısıtlılığı olan hastalarda günlük yaşam aktivitesinde kısıtlanmalar olmaktadır (34). Bu problemlerin çoğu cerrahinin ilk üç ayında mevcuttur ve cerrahiden iki yıl sonra bile devam eder (35). Meme Kanseri Tedavisi Sonrası Üst Ekstremite Morbiditesi ve Omuz Problemleri Son yıllarda daha az radikal cerrahi yapılmasına ve aksiller bölgeye RT’nin mümkün olduğunca daha az uygulanmasına rağmen omuz hareketlerindeki kısıtlılık, meme cerrahisi sonrasında potansiyel bir problem olmaya devam etmektedir (36). Cerrahiden sonra bir yıla kadar meme kanserli hastaların %16- 43’ünde omuz fonksiyon bozukluğu olduğu belirtilmiştir (37). Omuz ağrısı %38,5-%76,1 arasında değişen oranlarda olup, genellikle hastanın en sık yakınmasıdır (38-40). Özellikle kronik dönemde ekstremite, göğüs ön ve yan duvar ağrısı da belirgin bir şekilde özürlülüğe neden olmaktadır (40). Mastektomili hastalarda omuz kısıtlılığı, adeziv 5 kapsülit, impingement sendromu, supraspinatus ve biseps tendiniti, brakiyal pleksus nevriti, akut ve kronik radyasyon pleksopatisi, lenfödem, selülit, lenfanjit ve kompartman sendromu da ağrı kaynağı olmaktadır (37,41). Ağrının şiddeti ile memeye ve aksillaya yapılan cerrahi girişim ve RT arasında ilişki saptanmamıştır (42). Meme kanseri cerrahisi sonrası çeşitli nedenlerle omuz mobilitesi azalabilmektedir. Bunlar arasında en önemli olanları cerrahiye bağlı doku bütünlüğünün bozulması (kas, deri ve sinirlerin kesilmesi, aksiller diseksiyon) veya RT gibi adjuvan uygulamaların yol açtığı fibrozis, eklem kapsülünde gerilmeler, ağrı ve nöral hasardır (43). Özellikle pektoralis major ve minör kaslarının çıkarıldığı mastektomi operasyonlarından sonra el kavrama gücünde azalma olması ve göğüs duvarının zayıflaması, hastanın kol ve omuz hareketlerini sınırlamaktadır (44). Azalmış omuz mobilitesi özellikle radikal mastektomili hastalarda MKC’ye oranla daha fazla gösterilmiştir (34,45,46). Ancak iki farklı cerrahinin omuz mobilitesi üzerine anlamlı farklılık oluşturmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (31,47). Omuz mobilitesini etkileyen bir diğer faktör de aksillaya uygulanan RT’dir (48). Cerrahi sonrası tıbbi rehabilitasyon programı uygulanmazsa skatris oluşumuna bağlı olarak omuz eklem kontraktürü %4-5 olguda gelişmektedir (44,49). Adeziv kapsülit, supraspinatus veya biseps tendiniti, üst ekstremite yüzeyel venlerinde tromboz ve tromboflebit, lenfödem omuz hareket ve fonksiyonlarını etkileyebilir (34,37,41,49). Hastaların %18-23’ünde üst ekstremite kas güçsüzlüğünün bulunduğu ve aynı zamanda bunun ilerleyerek el fonksiyonlarında kayba yol açabileceği belirtilmektedir. Bu semptomlar genellikle aksillayı içine alan cerrahi ve RT’ye bağlanmaktadır (50). 6 Meme Kanseri Tedavisi Sonrası Lenfödem Lenfödem, lenfatik sistemdeki yetersizliğe bağlı olarak proteinden zengin sıvının interstisyel alanda birikmesi sonucu oluşan bir dizi patolojik durumun genel ifadesidir (51). Etyolojisine göre iki forma ayrılır. Primer lenfödem, lenfatik sistemin gelişimsel anomalileri ile birlikte görülür (52). En sık rastlanılan ve genellikle meme kanseri tedavi yaklaşımları sonrası üst ekstremitede görülen formu ise sekonder lenfödemdir (51,53,54). Lenfödem meme kanserli hastalarda kanserin kendisine ya da uygulanan tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan önemli bir morbidite nedenidir. Mevcut kanser, lenf sistemine invaze olabilir ve buna bağlı lenf akışı engellenebilir ya da hastaya uygulanan operasyonlar sırasında lenf nodu çıkarılması veya lenf damarlarının hasarlanması sonucunda lenfödem oluşabilir. Meme kanserinde lenfödem gelişimine esas neden olan faktör olarak aksiller RT birçok yayında belirtilmiştir (45,55,56). RT, fibrozis etkisi ile lenfödeme neden olmaktadır (57,58). Lenfödem hayatı tehdit edici bir durum olmasa da etkilenen ekstremitede tekrarlayan enfeksiyonlara, mobilite kaybına ve de ağrıya yol açabilir. Hastanın fiziksel ve emosyonel durumunu, ev, iş, sosyal ve seksüel yaşamını dolayısıyla yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (59). Meme kanseri tedavisi sonrası lenfödem insidansı uygulanan tedaviye, lenfödem tanımlama kriterlerine ve takip süresine göre değişmekle birlikte beş yıllık izlemde lenfödem insidansı %42 oranında iken, üç yıllık izlemde ise %15 ile %54 arasında değişmektedir (60-62). Tedaviden hemen sonra ortaya çıkabildiği gibi yıllar sonra da oluşabilir (63). Meme kanserli hastalarda lenfödem sıklığına etkisi yönünden MKC’nin avantajlı olduğunu gösteren çalışmalar yanında, radikal mastektomi ve MKC yöntemleri arasında fark olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (47). Lenfödem gelişimi ve çıkarılan lenf nodu sayısı arasında ilişki olduğu da bazı çalışmalarda bildirilmiştir (64,65). Ancak bu durumun aksini savunan 7 görüşler de mevcuttur (31,66). Bunun yanısıra çıkarılan metastatik lenf nodu sayısının da lenfödem gelişimi ile ilişkisi gösterilmiştir (45,55,67). Meme kanserli hastalarda lenfödemle ilişkili risk faktörleri şöyle sınıflandırılabilir: Tedaviyle ilişkili risk faktörleri: Geniş cerrahi, meme ve özellikle aksillaya RT, KT ve kombine tedaviler Hastalıkla ilişkili risk faktörleri: Tanı anındaki ileri evre, patolojik ileri nodal tutulum, pozitif nod sayısı, tümörün memedeki üst-dış kadran lokalizasyonu Hasta ve kliniği ile ilişkili risk faktörleri: Tanı anında yaşlı hasta, obezite, hipertansiyon, lokal enfeksiyon ve enflamasyon öyküsü, dominant el tarafında meme kanseri operasyonu, aynı taraf kolun aşırı kullanımı olarak tanımlanmıştır (57). Lenfödemin değerlendirilmesinde ölçümde en sık kullanılan objektif yöntem, uygulaması da oldukça kolay olan çevre ölçümüdür. Bu yöntemde metakarpofalangeal bölge, el bileği ile lateral epikondil 10 cm distali ve 15 cm proksimalinden yapılan ölçümlerin diğer tarafla karşılaştırılması önerilmektedir (68,69). Burada lenfödemin derecesi ile ilgili varılmış bir fikir birliği yoktur. Çevre ölçümünde 2 cm fark sıklıkla saptanabilir, 3 cm’nin altı hafif, 3-5 cm arasındaki fark orta dereceli, 5 cm’nin üzeri ciddi lenfödem olarak tanımlanır (69,70). Yer değiştiren su hacminin ölçülmesi daha uygun bir yöntem olarak görülmektedir. Ölçümler etkilenen ekstremitede her 10 cm’de bir yapılarak karşı taraf ile karşılaştırılır. Bu ölçümde 200 ml’den fazla fark olması hafif dereceli lenfödemi, 400-700 ml fark bulunması orta derecedeki lenfödemi gösterir. 700 ml’nin üzerindeki fark ise ciddi lenfödem olarak adlandırılır (68- 70). 8 Lenfödem tedavisinde amaç;  Hastayı lenfödem hakkında ve planlanan ev programı hakkında eğitmek  Daha fazla ödem oluşmasını önlemek, mevcut ödemin gerilemesi amacıyla lenfatik sistem akışını artırmak  Deri bütünlüğünü korumak  Enfeksiyon oluşumunu önlemek, eğer var ise tedavi etmek  Kontraktür gelişmesini önlemek  Lenfödemin yaratabileceği psikolojik stres açısından hastayı desteklemek  Hastanın aile ve/veya arkadaşlarını hastanın bakımı ve tedavisine dahil etmek, onlara bu konuda eğitim vermek olmalıdır (71). Lenfödem tedavisinde kullanılan yöntemler;  Hasta eğitimi  Koruyucu önlemler  Elevasyon  Egzersiz (remedial egzersizler, aerobik kondisyon egzersizleri, germe ve dayanıklılık artırıcı egzersizler, EHA egzersizleri)  Manuel lenfatik drenaj  Kompresyon tedavisi(kompresyon bandajları, kompresyon giysileri, statik gradient kompresyon cihazları)  Kombine dekonjestif tedavidir (58,63,72-74). Meme kanserli hastalarda yaşam kalitesi Meme kanserinde erken tanı ve daha etkin tedavi ile sağkalım süresinin artması, bu tedavilere bağlı komplikasyonların azaltılması ve yaşam kalitesinin arttırılmasını gündeme getirmiştir. Bu tedavilerin yan etkileri kadınların yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir (75,76). Meme kanserine yönelik güncel tedavi yaklaşımlarında hedef, sadece hastalıksız ve genel sağkalımı uzatmak değil, tedavilerdeki başarıyla birlikte kadına iyi yaşam kalitesi sağlamak olmalıdır. Yaşam kalitesi, sağlık durumunun ve tedavilerin etkilerinin değerlendirilmesinde önemli bir sonuç 9 ölçümüdür. Ancak farklı kişilere farklı şeyler ifade eden bir kavram olduğundan net bir tanım yapmak güçtür. Sadece hastalık olmaması değil, tam bir fiziksel, mental ve sosyal iyilik halidir (77). Yaşam kalitesi, sağ kalımdan sonra hasta izlenmesinde önemli değerlendirme ölçütü olarak belirlenen bir kavram olmuştur. Sağlıkta yaşam kalitesi ölçümlerinin hedefi bir hastalık ve bu hastalığın tedavisinin yaşamın fiziksel, sosyal, emosyonel boyutları üzerine etkilerini incelemektir (78). Meme kanser cerrahisi sonrası iki yıllık yaşam kalitesinin üç cerrahi girişimi karşılaştırarak incelendiği bir çalışmada cerrahi sonrası yaşam kalitesinin MKC sonrası en iyi, daha sonra MRM + Rekostriksiyon ve MRM uygulanan grupta en düşük olduğu saptanmıştır. Ayrıca meme kanseri cerrahi sonrası yaşam kalitesinin sadece cerrahi tipinden değil hastaların preoperatif ve postoperatif fonksiyonel durumundan, yaşından, kemoterapi, radyoterapi, hormonterapi alma durumlarından ve ameliyat sonrası geçen süreden etkilendiği gösterilmiştir (79). Meme kanserli hastalarda tedavi sonrası kısa ve uzun dönemde gelişen sorunlar hastaların günlük yaşamlarını önemli ölçüde etkilemekte ve bu hastalarda yaşam kalitesi daha düşük bulunmaktadır (55,80). Hastaların yaşam kalitesine uygulanan cerrahi yöntemin etkisi açısından, MKC ve mastektomiyi takiben yaşam kalitesini karşılaştıran yayınlarda çelişkili sonuçlar mevcuttur (80). Erken dönemde MKC’nin yaşam kalitesi üzerine net bir yarar sağladığı gösterilememiştir (81). Bunun yanısıra MKC ve RT’nin hastaların yaşam kalitesinde azalmaya yol açabildiği de bildirilmiştir (82). Daha önce yapılmış çalışmalara göre meme kanserli hastalarda tedavi yöntemlerinin omuz mobilite kaybı, lenfödem gelişimi ve yaşam kalitesine etkisi ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Biz bu nedenle çalışmamızda meme kanseri tanısı konulan ve farklı tedavi yöntemleri uygulanan hastalarda, tedavi yöntemlerinin üst ekstremite, omuz fonksiyonları ve lenfödem ile ilişkisini belirlemeyi ve bunların yaşam kalitesi üzerine olan etkisini araştırmayı hedefledik 10 GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda meme kanseri tanısı konulan ve cerrahi sonrası Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi ya da Medikal Onkoloji polikliniklerine kontrol amacı ile başvuran hastalar ayrıca Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğinde de değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılayan 200 kadın hasta alındı. Çalışmaya Dahil Edilme Kriterleri  Unilateral meme kanseri nedeniyle cerrahi uygulanmış olması  Postoperatif 3. ayını tamamlamış olmaları  Kadın cinsiyet Çalışmadan Dışlanma Kriterleri  Bilateral mastektomi yapılmış olanlar  Servikal veya kraniyal kökenli üst ekstremite problemi olanlar  Operasyon öncesi impingement sendromu veya adeziv kapsülit tanısı alanlar  Operasyon öncesi geçirilmiş travma nedeni ile üst ekstremitede kalıcı hasarı olanlar  Bilişsel fonksiyonları bozan ve gerçeklik algısını değiştiren psikiyatrik bir hastalığı ya da bilişsel fonksiyon bozukluğu olanlar Hastalardan gönüllü olarak çalışmaya katılmak istediklerine dair onay alındı ve ‘Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu’ okutularak imzalatıldı. Çalışma Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 21.01.2014 tarihinde 2014-2/16 karar no ile onaylandı. 11 Hasta Değerlendirmesi Değerlendirmede hastaların yaşı, eğitim düzeyi, medeni durumu, mesleği, boy, kilo, vücut kitle indeksi, hastalık tanı yaşı, cerrahi sonrası geçen süre, lenfödem varlığı, lenfödem başlama zamanı, düzenli analjezik alımı olup olmadığı, uzak metastaz varlığı, tümör büyüklüğü, kanser evresi, yapılan cerrahi tipi, ortalama çıkarılan lenf nodu sayısı, pozitif (metastatik) aksiller lenf nodu sayısı, RT tedavisini hangi bölgeye aldığı (aksilla, meme), uygulanan KT, tamoksifen kullanımı kaydedildi. Hastaların omuz ağrısı varlığı ve şiddeti, omuz EHA, lenfödem varlığı ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi değerlendirildi. Ağrı Değerlendirmesi İstirahatteki ağrı Vizüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirildi. Bunun için 10 cm uzunluğunda bir doğru çizilip, bu doğru birer cm aralıklarla numaralandırıldı. 0:ağrısız ve 10:en şiddetli ağrı olduğu anlatılıp, hastanın ağrısına karşılık gelen değeri skala üzerinde işaretlemesi istendi. VAS≥1 ağrı olarak tanımlandı (83). Aktif EHA Değerlendirmesi: Her iki omuz (opere edilen ve edilmeyen taraf) aktif eklem hareket açıklığı gonyometre ile ölçüldü. Opere edilmeyen taraf ile opere edilen taraf arasında ≥20º fark olması, opere edilen taraf eklem hareket açıklığında kısıtlılık olarak kabul edildi (84). Ödem Değerlendirmesi Lenfödem değerlendirilmesi çevre ölçümü ve hacim ölçümü yöntemleri kullanılarak yapıldı. Çevre ölçümü: Metakarpofalangeal bölge, el bileği ile lateral epikondilin 15 cm proksimali ve 10 cm distali işaretlenerek karşı taraf kolun aynı seviyedeki ölçümü ile karşılaştırıldı. Kollar arasında 2 cm üzerinde fark olması lenfödem açısından anlamlı kabul edildi (85). 12 Şekil-1: Metakarpofalangeal bölgeden çevre ölçümü Şekil-2: El bileğinden çevre ölçümü 13 Şekil-3: Lateral epikondilin 10 cm distalinden çevre ölçümü Şekil-4: Lateral epikondilin 15 cm proksimalinden çevre ölçümü 14 Hacim ölçümü: El bileğinden itibaren kol her 10 cm’lik kısımda suyla dolu bir kaba dik açıyla daldırılarak taşan su miktarı dereceli bir kapla ölçüldü ve diğer kol ile karşılaştırıldı. Opere olmayan ekstremite diğer tarafın kontrolü olarak kullanıldı. Kollar arasında 200 ml’den fazla fark olması lenfödem açısından anlamlı kabul edildi (85,86). Şekil-5: El bileği düzeyinde hacim ölçümü 15 Şekil-6: 2. 10 cm düzeyinde hacim ölçümü Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi Hastaların yaşam kalitesi SF-36 (Kısa form-36) ve EORTC QLQ- C30 (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) Version 3.0 Türkçe formu kullanılarak değerlendirildi. SF-36 formu hasta tarafından da doldurulabilen, toplam 36 maddeden oluşan, kas iskelet sistemi rahatsızlığı olan hastalarda geçerliliği ve güvenilirliği çalışmalarla gösterilmiş bir ölçüttür (87). Bu ölçüt sağlıkla ilgili fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (4 madde), emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), zindelik (4 madde), ağrı (2 madde), genel sağlık (5 madde) olmak üzere 8 ayrı boyutu kapsamaktadır. SF-36’da maddeler sağlık durumu ile ilgili pozitif durumların yanısıra negatif durumları da sorgular. Her boyut için maddelerin skorları kodlanmakta ve 0’dan (en kötü sağlık durumu) 100’e (en iyi sağlık durumu) kadar puanlanmış bir skala haline dönüştürülmektedir. Puan yüksekliği sağlık durumunun iyi olduğunun göstergesidir ve Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır (88). 16 EORTC QLQ-C30 (Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Organizasyonu Yaşam Kalitesi Anketi) geniş alanda kullanılabilen, kanserli hastalara uygulanan anket programıdır. Bu ölçek genel sağlık durumu ölçeği, fonksiyonel ölçek, semptom ölçeği olmak üzere üç bölümden ve toplamda 30 sorudan oluşmaktadır. 15 sorudan oluşan fonksiyonel ölçekte; fiziksel fonksiyon (1–5), uğraş fonksiyonu (6 ve 7), duygusal fonksiyon (21–24), kavrama fonksiyonu (20 ve 25), sosyal fonksiyon (26 ve 27) sorular ile temsil etmekte olup, günlük hayatını sürdürme fonksiyonları sorgulanmaktadır. 13 sorudan oluşan semptom ölçeğinde; yorgunluk (10,12,18), bulantı ve kusma (14,15), ağrı (9,19), nefes darlığı (8), uykusuzluk (11), iştah kaybı (13), konstipasyon (16), diyare (17), mali zorluklar (28) sorular ile araştırılmakta olup hastanın hayat kalitesini etkileyen spesifik semptomlar ortaya konulabilmektedir. Son iki soru (29,30) genel sağlık durum ölçeğini temsil etmekte olup hastanın bir bütün olarak kendi hayat kalitesini değerlendirmesini gösterir. Fonksiyonel ve semptom ölçeklerini gösteren 28 soruda, her soru için hiç (1 puan), biraz (2 puan), oldukça (3 puan), çok (4 puan) şeklinde dört seçenek vardır. Genel sağlık ölçeğinde ise çok kötü ve mükemmel arası 1’den 7 puana kadar olan seçenekler vardır. Genel iyilik hali ve fonksiyonel ölçekte puan ortalamasının yükselmesi durumun iyiliğini, semptom ölçeğinde ise puanın yükselmesi sorunların arttığını göstermektedir (89). Güzelant ve arkadaşları tarafından Türkçe’ye uyarlanmış ve Türk toplumu için geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiştir (90). İstatistiksel Analiz Çalışmada yer alan kategorik veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak belirtildi. Ayrıca bu tür veriler gruplar arasında karşılaştırılırken Pearson ki- kare testi, Fisher Exact ve Fisher-Freeman Halton testleri kullanıldı. Sürekli 17 dağılım gösteren değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren değişkenlerde sürekli veri için (Ortalama±standart sapma) olarak belirtildi. Normal dağılım göstermeyen sürekli veri için gruplar arası karşılaştırmada Mann-Whitney U testi kullanıldı. Bu tür verilerin ise tanımlayıcı istatistikleri medyan (minimum-maksimum) olarak belirtildi. İstatistiksel analizler için IBM SPSS 20 programından yararlanıldı. İstatistiksel analiz sonuçları p<0.05 anlamlı kabul edilecek şekilde yorumlandı. 18 BULGULAR Bu çalışma, 2014 Şubat - 2015 Şubat tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon bölümünde 200 kadın hasta üzerinde yapıldı. Çalışmamıza katılan hastalara ortalama 5,1±4,6 yıl önce meme kanseri nedeni ile BM, MKC veya MRM operasyonu uygulanmıştı. Hastaların Fiziksel Özelliklerinin Dağılımı Çalışmaya katılan hastaların yaş, boy, kilo ve VKİ tablo 1’de görülmektedir. Tablo-1: Hastaların fiziksel özelliklerinin dağılımı Özellikler (n=200) Ort ± SS Yaş (yıl) 55 ± 10,9 Boy (cm) 160,20 ± 4,79 Kilo (kg) 73,93 ± 15,69 VKI (kg/m2) 29,5 ± 4,9 Ort ± SS: ortalama ± standart sapma Hastaların Sosyal ve Demografik Özelliklerinin Dağılımı Çalışmamıza katılan hastaların büyük çoğunluğunu ev hanımları oluşturmaktaydı (%73,5). Hastaların %87’si evliyken, ilkokul mezunları çoğunluktaydı (%60). Çalışmamızdaki hastaların sosyo-demografik özellikleri tablo 2’de görülmektedir. 19 Tablo-2: Hastaların demografik özelliklerinin dağılımı Özellikler n % (n=200) Meslek Ev hanımı 147 73,5 Memur 17 8,5 Emekli 35 17,5 İşçi 1 0,5 Medeni durum Evli 174 87 Bekar 26 13 Eğitim durumu İlkokul 120 60 Orta-lise 49 24,5 Üniversite 31 15,5 n:hasta sayısı %:hasta yüzdesi Hastaların Klinik Özellikleri Operasyon tarihi ile hastaların çalışmamıza dahil olmaları arasında geçen ortalama süre 5,1±4,6 yıl idi. Hastaların %26’sına MRM, %70’ine MKC, %4’üne BM uygulanmıştı. Hastaların büyük çoğunluğu adjuvan tedavi (RT, KT, HRT gibi) almıştı. Çalışmamıza katılan hastaların klinik özellikleri Tablo 3’de görülmektedir. Tablo-3: Hastaların klinik özelliklerinin dağılımı Cerrahi sonrası geçen süre (yıl) 5,1 ± 4,6 Tümör büyüklüğü (cm) 2,8 ± 2,05 Çıkarılan lenf nodu sayısı 11,3 ± 9,5 Metastatik aksiller lenf nodu 4,2 ± 6,4 sayısı Hastalık tanı yaşı (yıl) 49,7 ± 10,9 Omuz ağrısı şiddeti (VAS) 1,2 ± 0,9 20 Tablo-4: Hastaların tedavi özelliklerinin dağılımı Özellikler n % Cerrahi tipi MRM 52 %26 MKC(Lumpektomi) 140 %70 BM 8 %4 Radyoterapi Aksilla 132 %66 Aksilla dışı 68 %34 Hormonoterapi Yok 15 %7,5 Var 185 %92,5 Kemoterapi Yok 10 %5 Var 190 %95 Düzenli Yok 172 %86 analjezik alımı Var 28 %14 Lenfödem Yok 101 %50,5 varlığı Var 99 %49,5 Omuz ağrısı Yok 12 %6 varlığı Var 188 %94 n:hasta sayısı %:hasta yüzdesi MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi 21 Aksiller RT ve Lenfödem İlişkisinin Değerlendirilmesi Aksiller RT uygulanan hastalarda, uygulanmayanlara göre lenfödem anlamlı derecede fazla bulundu (p<0.001). Aksiller RT uygulananlarda lenfödem varlığı %65,2 iken, uygulanmayanlarda %19,2 olarak saptandı. Tablo-5: Aksiller RT ve lenfödem ilişkisinin değerlendirilmesi Aksiller Aksiller Radyoterapi Radyoterapi p Var (n=132) Yok (n=68) Lenfödem yok 46 (%34,8) 55 (%80,8) Lenfödem var 86 (%65,2) 13 (%19,2) <0,001 90 80 70 60 50 40 lenfödem yok 30 lenfödem var 20 10 0 Şekil-7:Aksiller RT ve lenfödem ilişkisi Ortalama Çıkarılan Aksiller Lenf Nodu Sayısı ve Lenfödem İlişkisinin Değerlendirilmesi Çıkarılan metastatik (aksiller) lenf nodu sayısındaki artışla lenfödem gelişimi arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,001). 22 Aksiller RT var Aksiller RT yok Tablo-6: Ortalama çıkarılan aksiller lenf nodu sayısı ve lenfödem ilişkisinin değerlendirilmesi Ortalama çıkarılan aksiller lenf nodu p sayısı Lenfödem yok (n=101) 1,1±2,4 <0,001 Lenfödem var (n=99) 7,3±7,6 Cerrahi Tipi ve Lenfödem İlişkisinin Değerlendirilmesi MRM uygulanan hastalarda, MKC uygulanan hastalara göre lenfödem anlamlı derecede fazla saptandı(p<0,001). Tablo-7: Cerrahi tipi ve lenfödem ilişkisinin değerlendirilmesi MRM MKC (n=52) (n=140) p Lenfödem yok 11 (%21,2) 85 (%60,7) Lenfödem var 41 (%78,8) 55 (%39,3) <0,001 MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi 23 90 80 70 60 50 lenfödem yok 40 lenfödem var 30 20 10 0 Şekil-8: Cerrahi tipi ve lenfödem ilişkisi MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi Ortalama Çıkarılan Lenf Nodu Sayısı ve Lenfödem İlişkisinin Değerlendirilmesi Çıkarılan lenf nodu sayısındaki artışla lenfödem varlığı arasında anlamlı ilişki saptandı (p<0,001). 24 MRM MKC Tablo-8: Ortalama çıkarılan lenf nodu sayısı ve lenfödem ilişkisinin değerlendirilmesi Ortalama çıkarılan lenf nodu sayısı p Lenfödem yok 6,5±6,7 (n=101) <0,001 Lenfödem var 16,3±9,5 (n=99) Lenfödem Varlığı ile Yaşam Kalitesi İlişkisinin Değerlendirilmesi(SF-36) Lenfödem varlığının, SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt parametrelerinde etkisinin olmadığı gösterildi. Tablo-9: Lenfödem varlığı ile SF-36 yaşam kalitesi ilişkisinin değerlendirilmesi Lenfödem yok Lenfödem var (n=101) (n=99) p FF 45,8±8,1 43,2±9,2 0,059 FRK 40±13,3 40,6±13 0,813 A 55,7±7,5 54,8±8,6 0,569 GS 51,8±8,1 52,3±8,3 0,609 E 53,4±9 51,7±9,3 0,229 SF 53±7,3 52,5±8,1 0,870 ERK 49±12,2 45,5±14,1 0,050 MS 47,4±9,9 46,4±11,4 0,932 FF:Fiziksel fonksiyon, FRK:Fiziksel rol kısıtlanması, A:Ağrı, GS:Genel sağlık, E:Enerji, SF:Sosyal fonksiyon, ERK:Emosyonel rol kısıtlanması, MS:Mental sağlık 25 60 50 40 30 lenfödem yok lenfödem var 20 10 0 FF FRK A GS E SF ERK MS Şekil-9: Lenfödem varlığı ile SF-36 yaşam kalitesi ilişkisi FF:Fiziksel fonksiyon, FRK:Fiziksel rol kısıtlanması, A:Ağrı, GS:Genel sağlık, E:Enerji, SF:Sosyal fonksiyon, ERK:Emosyonel rol kısıtlanması, MS:Mental sağlık Lenfödem Varlığı ile Yaşam Kalitesi İlişkisinin Değerlendirilmesi (EORTC QLQ-C30) Lenfödem varlığı ile EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin rol fonksiyon alt parametresi arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptandı. 26 Tablo-10: Lenfödem varlığı ile yaşam kalitesi ilişkisinin değerlendirilmesi Lenfödem yok Lenfödem var (n=101) (n=99) p GS 65±8,1 66,6±9,1 0,300 FF 74,6±11,1 73,57±10,8 0,101 RF 87±5,4 80±6,1 0,032 EF 76±8,2 75±7,5 0,369 KF 87,3±8,4 88,6±8,8 0,133 SF 74,2±7,5 75,6±8,6 0,801 Yorgunluk 35,4±4,1 38,1±6,5 0,124 Bulantı-kusma 13,5±5,6 13,8±6,1 0,274 Ağrı 20±7,6 17,6±5,9 0,141 Nefes darlığı 16,3±9,1 17,3±10 0,733 Uykusuzluk 30,3±5,4 32,5±5,2 0,796 İştahsızlık 28,4±9 30,1±9,3 0,612 Kabızlık 17,6±8,5 16,9±9,1 0,876 İshal 12,1±9,8 13,1±11 0,721 Finansal güçlük 33,8±7,5 33,3±8,1 0,772 GS:Genel sağlık, FF:Fiziksel fonksiyon, RF:Rol fonksiyon, EF:Emosyonel fonksiyon, KF:Kognitif fonksiyon, SF:Sosyal fonksiyon 27 90 80 70 60 50 40 lenfödem yok lenfödem var 30 20 10 0 Şekil-10: Lenfödem varlığı ile yaşam kalitesi ilişkisi GS:Genel sağlık, FF:Fiziksel fonksiyon, RF:Rol fonksiyon, EF:Emosyonel fonksiyon, KF:Kognitif fonksiyon, SF:Sosyal fonksiyon Cerrahi Tipi ile Yaşam Kalitesi İlişkisinin Değerlendirilmesi (SF-36) MRM uygulanan hastalarda SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin emosyonel rol kısıtlanması skoru, MKC uygulanan hastalara göre anlamlı olarak daha düşük bulundu. 28 GS FF RF EF KF SF Yorgunluk Bulantı-kusma Ağrı Nefes darlığı Uykusuzluk İştahsızlık Kabızlık İshal Finansal güçlük Tablo-11: Cerrahi tipi ile yaşam kalitesi ilişkisinin değerlendirilmesi (SF-36) MRM MKC (n=52) (n=140) p FF 42,2±9,9 45,5±8,1 0,050 FRK 40±12,6 40,2±13,3 0,934 A 54,2±9,5 55,8±7,4 0,407 GS 52,1±8,2 51,9±8,3 0,968 E 51,5±10 53±9,1 0,420 SF 50,2±10,6 53,8±6,1 0,075 ERK 44,1±14,5 48,3±12,9 0,029 MS 47,1±12 46,7±10,4 0,411 FF:Fiziksel fonksiyon, FRK:Fiziksel rol kısıtlanması, A:Ağrı, GS:Genel sağlık, E:Enerji, SF:Sosyal fonksiyon, ERK:Emosyonel rol kısıtlanması, MS:Mental sağlık 60 50 40 MRM 30 MKC 20 10 0 FF FRK A GS E SF ERK MS Şekil-11: Cerrahi tipi ile yaşam kalitesi ilişkisi (SF-36) FF:Fiziksel fonksiyon, FRK:Fiziksel rol kısıtlanması, A:Ağrı, GS:Genel sağlık, E:Enerji, SF:Sosyal fonksiyon, ERK:Emosyonel rol kısıtlanması, MS:Mental sağlık MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi 29 Cerrahi Tipi ile Yaşam Kalitesi İlişkisinin Değerlendirilmesi(EORTC QLQ-C30) MRM uygulanan hastalarda EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin kognitif fonksiyon ve bulantı-kusma alt grup skorları, MKC uygulanan hastalara göre anlamlı olarak daha kötüydü. Tablo-12: Cerrahi tipi ile yaşam kalitesi ilişkisinin değerlendirilmesi(EORTC QLQ-C30) MRM MKC p GS 63,3±6,1 65±6,8 0,674 FF 81,1±5,4 78,8±4,3 0,139 RF 73,4±7,4 75,1±8,2 0,584 EF 76,1±11,2 73,5±8,1 0,957 KF 79,5±6,4 86,1±6,5 0,017 SF 72,4±5,9 74±6,3 0,708 Yorgunluk 33,6±0,47 32,5±0,40 0,352 Bulantı kusma 16,6±7,3 11,2±8,5 0,018 Ağrı 28,1±9,2 27,5±8,8 0,555 Nefes darlığı 17,3±6,6 16,5±7,1 0,126 Uykusuzluk 27,4±8,2 28,1±7,9 0,726 İştahsızlık 22±4,4 23,1±5,1 0,979 Kabızlık 18,1±7,7 17,2±7 0,087 İshal 10,8±3,5 11,4±4,1 0,439 Finansal güçlük 23,2±8,9 21,9±7,9 0,290 GS:Genel sağlık, FF:Fiziksel fonksiyon, RF:Rol fonksiyon, EF:Emosyonel fonksiyon, KF:Kognitif fonksiyon, SF:Sosyal fonksiyon MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi 30 90 80 70 60 50 40 MRM 30 MKC 20 10 0 Şekil-12: Cerrahi tipi ile yaşam kalitesi ilişkisi (EORTC QLQ-C30) GS:Genel sağlık, FF:Fiziksel fonksiyon, RF:Rol fonksiyon, EF:Emosyonel fonksiyon, KF:Kognitif fonksiyon, SF:Sosyal fonksiyon MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi Omuz EHA Kısıtlılığı ile Yaşam Kalitesi İlişkisinin Değerlendirilmesi (SF-36) Omuz EHA kısıtlılığı varlığı ile SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt grupları arasında anlamlı ilişki tespit edilmedi. 31 GS FF RF EF KF SF Yorgunluk Bulantı-kusma Ağrı Nefes darlığı Uykusuzluk İştahsızlık Kabızlık İshal Finansal güçlük Tablo-13: Omuz EHA kısıtlılığı ile yaşam kalitesi ilişkisinin değerlendirilmesi (SF-36) EHA kısıtlılığı EHA kısıtlılığı olanlar olmayanlar p (n=41) (n=159) FF 44,1±9,5 44,6±8,6 0,684 FRK 38,8±13 40,7±13,1 0,412 A 55,1±8,4 55,3±8,04 0,975 GS 52,8±6,8 51,8±8,5 0,806 E 51,8±8,1 52,7±9,5 0,345 SF 52,3±7,9 52,8±7,7 0,565 ERK 45,5±14,6 47,7±12,9 0,408 MS 45,2±9,9 47,4±10,8 0,166 FF:Fiziksel fonksiyon, FRK:Fiziksel rol kısıtlanması, A:Ağrı, GS:Genel sağlık, E:Enerji, SF:Sosyal fonksiyon, ERK:Emosyonel rol kısıtlanması, MS:Mental sağlık EHA: Eklem Hareket Açıklığı 60 50 40 30 EHA kısıtlılığı var EHA kısıtlılığı yok 20 10 0 FF FRK A GS E SF ERK MS Şekil-13: Omuz EHA kısıtlılığı ile yaşam kalitesi ilişkisi (SF-36) FF:Fiziksel fonksiyon, FRK:Fiziksel rol kısıtlanması, A:Ağrı, GS:Genel sağlık, E:Enerji, SF:Sosyal fonksiyon, ERK:Emosyonel rol kısıtlanması, MS:Mental sağlık EHA: Eklem Hareket Açıklığı 32 Omuz EHA Kısıtlılığı ile Yaşam Kalitesi İlişkisinin Değerlendirilmesi (EORTC QLQ-C30) Omuz EHA kısıtlılığı varlığı ile EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin tüm alt parametreleri arasında negatif yönde anlamlı ilişki bulundu. Tablo-14: Omuz EHA kısıtlılığı ile yaşam kalitesi ilişkisinin değerlendirilmesi (EORTC QLQ-C30) EHA EHA kısıtlılığı olanlar kısıtlılığı olmayanlar p (n=41) (n=159) GS 50,4±8,7 70±7,7 <0,001 FF 74±7,1 83±6,9 <0,001 RF 73,3±6,5 83±4,8 <0,001 EF 70,3±11,1 82,9±7,5 <0,001 KF 81,3±6,8 89±5,4 <0,001 SF 70,1±9,6 80,2±7,5 <0,001 Yorgunluk 30,3±4,1 18,7±5,5 <0,001 Bulantı kusma 29,9±5,9 16,6±4,7 <0,001 Ağrı 29,2±7,7 18,5±7,1 <0,001 Nefes darlığı 19,8±8,9 11,1±7,5 0,016 Uykusuzluk 21,2±10,3 10±9,5 <0,001 İştahsızlık 24,1±6,1 17,2±4,9 0,034 Kabızlık 23,9±6,4 18,3±5,9 0,037 İshal 18,9±5,3 10,1±4,1 0,015 Finansal güçlük 26,4±7,9 17,1±6,5 <0,001 GS:Genel sağlık, FF:Fiziksel fonksiyon, RF:Rol fonksiyon, EF:Emosyonel fonksiyon, KF:Kognitif fonksiyon, SF:Sosyal fonksiyon EHA: Eklem Hareket Açıklığı 33 90 80 70 60 50 40 EHA kısıtlılığı var 30 EHA kısıtlılığı yok 20 10 0 Şekil-14: Omuz EHA kısıtlılığı ile yaşam kalitesi ilişkisi (EORTC QLQ-C30) FF:Fiziksel fonksiyon, FRK:Fiziksel rol kısıtlanması, A:Ağrı, GS:Genel sağlık, E:Enerji, SF:Sosyal fonksiyon, ERK:Emosyonel rol kısıtlanması, MS:Mental sağlık EHA: Eklem Hareket Açıklığı Cerrahi Tipi ile Omuz EHA Kısıtlılığının Değerlendirilmesi MRM uygulanan hastalarda tüm yönlere omuz EHA kısıtlılığı, MKC uygulananlara göre anlamlı olarak daha fazla tespit edildi. 34 GS FF RF EF KF SF Yorgunluk Bulantı-kusma Ağrı Nefes darlığı Uykusuzluk İştahsızlık Kabızlık İshal Finansal güçlük Tablo-15: Cerrahi tipi ile omuz EHA kısıtlılığının değerlendirilmesi MRM MKC (n=52) (n=140) p EHA kısıtlılığı Fleksiyon 21 (%40,4) 20 (%14,3) <0,001 Ekstansiyon 9 (%17,3) 6 (%4,3) 0,005 Abduksiyon 17 (%32,7) 17 (%12,1) 0,001 İç rotasyon 7 (%13,5) 6 (%4,3) 0,046 Dış rotasyon 7 (%13,5) 5 (%3,6) 0,019 EHA: Eklem Hareket Açıklığı MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi 40 35 30 25 20 MRM MKC 15 10 5 0 Fleksiyon Ekstansiyon Abduksiyon İç rotasyon Dış rotasyon kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı Şekil-15: Cerrahi tipi ile omuz EHA kısıtlılığının ilişkisi MRM:Modifiye Radikal Mastektomi MKC:Meme Koruyucu Cerrahi 35 Aksiller RT ve Omuz EHA Kısıtlılığı İlişkisinin Değerlendirilmesi Aksiller RT uygulanan hastalarda fleksiyon ve abduksiyon yönlerine omuz EHA kısıtlılığı oranı, uygulanmayan hastalara göre anlamlı derecede fazla saptandı. Tablo-16: Aksiller RT ve omuz EHA kısıtlılığı ilişkisinin değerlendirilmesi Aksiller Aksiller Radyoterapi Radyoterapi p var yok (n=132) (n=68) EHA kısıtlılığı Fleksiyon 37 (%28) 4 (%5,9) <0,001 Ekstansiyon 13 (%9,8) 2 (%2,9) 0,079 Abduksiyon 30 (%22,7) 4 (%5,9) 0,003 İç rotasyon 10 (%7,6) 3 (%4,4) 0,549 Dış rotasyon 10 (%7,6) 2 (%2,9) 0,228 36 30 25 20 15 Aksiller radyoterapi var Aksiller radyoterapi yok 10 5 0 Fleksiyon Ekstansiyon Abduksiyon İç rotasyon Dış rotasyon kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı Şekil-16: Aksiller radyoterapi ve omuz EHA kısıtlılığı ilişkisi Lenfödem Varlığı ve Omuz EHA Kısıtlılığı İlişkisinin Değerlendirilmesi Lenfödem olan hastalarda dış rotasyon dışında tüm yönlere omuz EHA kısıtlılığı oranı, lenfödem olmayan hastalara kıyasla anlamlı derece fazla bulundu. 37 Tablo-17: Lenfödem varlığı ve omuz EHA kısıtlılığı arasındaki ilişki Lenfödem var Lenfödem yok (n=99) (n=101) p EHA kısıtlılığı Fleksiyon 31 (%31,3) 10 (%9,9) <0,001 Ekstansiyon 12 (%12,1) 3 (%3) 0,014 Abduksiyon 25 (%25,3) 9 (%8,9) 0,002 İç rotasyon 11 (%11,1) 2 (%2) 0,009 Dış rotasyon 8 (%8,1) 4 (%4) 0,220 EHA: Eklem Hareket Açıklığı 35 30 25 20 lenfödem var 15 lenfödem yok 10 5 0 Fleksiyon Ekstansiyon Abduksiyon İç rotasyon Dış rotasyon kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı kısıtlılığı Şekil-17: Lenfödem varlığı ve omuz EHA kısıtlılığı arasındaki ilişki 38 TARTIŞMA VE SONUÇ Meme kanseri, hastalığın kendi doğasından, cerrahi girişimler ve RT uygulamalarından kaynaklanan çeşitli fonksiyon kayıplarına yol açabilmektedir. Bunlar arasında omuz fonksiyon bozukluğu (ağrı, EHA kısıtlılığı) ve lenfödem gibi fiziksel ve kozmetik sorunlar sayılabilir (91). Bu sorunlar özellikle üretken çağdaki kadınlarda fonksiyonel yetersizliğe yol açmakta ve ekonomik kayıplara neden olmaktadır (44,49). Meme kanserli hastalarda uygulanan tedavi yöntemleri sonucu gelişebilecek üst ekstremite disfonksiyonu, bireylerin günlük aktivitelerinde güçlüğe neden olmakta bu durum bireylerin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir (28). Çalışmamızda hastalarımızın yaş ortalamaları 55±10,9 yıl idi ve bu sonuç meme kanserinin en sık görüldüğü yaş aralığında olup, Türkiye istatistik verileriyle uyumlu idi (11). Çalışmamızda istirahat sırasında omuz ağrısı, meme kanseri tedavisinden sonra en sık karşılaşılan omuz problemi olarak saptandı. Ağrı şiddeti düşük olmasına rağmen (istirahat VAS ortalaması 1,2) hastaların %94’ünde istirahat sırasında omuz ağrısı saptandı. Kaya ve ark. meme kanseri cerrahisi geçirmiş hastalarda istirahat ağrı oranını %52, ağrı şiddetini VAS 1,7 olarak bildirmişlerdir (38). Rietman ve ark. meme kanseri tedavisinden sonra üst ekstremite morbiditesinin yaşam kalitesi ile ilişkisini değerlendirdikleri çalışmalarında hastaların %60’ında ağrı bildirmiştir (40). Devoogdt ve ark.’nın (92) meme kanseri tedavisi sonrasında üst ekstremite fonksiyonlarını değerlendirdikleri çalışmada ağrı oranı %79 olarak belirtilmiştir. Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak, ağrı düzeyinin düşük olmasına rağmen sıklığının yüksek bulunması, bizim çalışmamız da dahil olmak üzere birçok çalışmada VAS≥1 değerinin ağrı olarak tanımlanmasından kaynaklanmış olabilir. Meme kanseri tedavisi sonrası omuz EHA kısıtlılığı sık görülen ve hastaların yaşam kalitesini etkileyen önemli faktörlerdendir (55). 39 Çalışmamızda hastaların %20,5’inde opere edilen tarafta bir veya daha fazla yönde omuz EHA kısıtlılığı görüldü. Selçuk ve ark. (91), meme cerrahisi ve aksiler diseksiyon uygulanan 96 hastayı değerlendirdikleri çalışmada hastaların %81,3’ünde omuz EHA’da kısıtlılık saptarken, Maunsell ve ark. (41) ise 223 hastayı değerlendirdikleri çalışmada hastaların %32’sinde üst ekstremitede EHA kısıtlılığı saptamışlardır. Meme cerrahisi uygulanan hastalarda omuz ve göğüs duvarındaki büyük yumuşak doku kitlesinin çıkarılması, o bölge derisinin gerilmesi ve sinirlerin kesilmesi nedeniyle omuz EHA’da kısıtlılık gelişebilmektedir. Aksiller RT uygulaması fibrozis etkisi ile riski daha da arttırmaktadır (45). Lauridsen ve ark.’nın yaptığı çalışmada opere edilen tarafta %35 oranında bir veya daha fazla yönde omuz EHA kısıtlılığı saptanmıştır (93). Bu çalışmada kısıtlılık fleksiyon ve abduksiyonda en az 30 derecelik azalma olarak tanımlanmıştır. Tengrup I ve ark.’nın MKC sonrası 5 yıllık izlem sonunda omuz morbiditesini değerlendirdikleri çalışmada ise omuz EHA kısıtlılığı %49 olarak bildirilmiştir (18). Bu çalışmada geç dönemde yüksek oranda kısıtlılık saptanması, 15º’lik farkı kısıtlılık kabul etmelerinden veya geç dönemde görülen lenfödemden kaynaklanmış olabilir. Kaya ve ark. (38) omuz EHA kısıtlılık oranını %33,8, İrdesel ve ark. (49) %69,3, Sugden ve ark. (34) %48 olarak bildirmişlerdir. Literatürdeki çalışmaların büyük çoğunluğunda opere edilen tarafta değişik oranlarda omuz EHA kısıtlılığı saptanmış bulunmakta, ancak cerrahi tekniklerdeki farklılık, RT uygulama bölgeleri ve dozlarındaki farklılıklar, kısıtlılığın tanımlanması ve değerlendirme zamanındaki farklılıklardan dolayı sonuçları karşılaştırmak oldukça zor olmaktadır. Bizim çalışmamızda literatürdeki çalışmalara göre daha az oranda omuz EHA kısıtlılığının nedeni hastaları cerrahi sonrası daha geç dönemde değerlendirmemiz olabilir. Cerrahi yöntem tipi, aksillaya uygulanan RT ve lenfödem varlığının omuz EHA üzerine etkisine bakıldığında; Nagel ve ark. (94), Blomqvist ve ark. (95) meme kanseri operasyonu sonrası aksillaya RT uygulananlarda fleksiyon ve abduksiyonda kısıtlılık bildirmişlerdir. Wallgren operasyon öncesinde ve sonrasında aksillaya uygulanan RT’nin omuz ekleminin 40 hareketlerinde kısıtlanmaya yol açtığını bildirmiştir. En büyük kısıtlanma kol abduksiyonda iken yapılan dış rotasyon hareketinde görülmüştür (96). Isaksson ve ark.’nın çalışmalarında meme cerrahisi sonrasında omuz abduksiyon ve fleksiyonunda 20 derecelik kısıtlanma olduğunu ve aksillaya RT uygulamasının omuz ve kol problemlerini arttırdığını bildirilmişlerdir (97). Aksillaya RT uygulanan hastalarda, RT uygulanmayan hastalara göre omuz mobilitesi anlamlı olarak azalmaktadır (28). Biz de çalışmamızda aksillaya RT uygulanan hastalarda fleksiyon ve abduksiyon yönlerine omuz EHA kısıtlılığını, uygulanmayan hastalara göre anlamlı derecede daha fazla saptadık. Cerrahi yöntem tipi ile EHA ilişkisinin değerlendirildiği çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. MKC ile mastektomi yapılan hastalar karşılaştırıldığında, mastektomili hastalarda EHA anlamlı olarak azalmaktadır (28). Maunsell ve ark.’nın çalışmasında ise üst ekstremite morbiditesi ve sıklığının uygulanan cerrahi tipinden etkilenmediği belirtilmiştir (41). Literatürde çoğunlukla MRM yapılan hastalarda kısıtlılığın daha fazla olduğunu raporlayan çalışmalar bulunmakla birlikte (28,34,93) özellikle uzun dönemde kısıtlılık açısından MRM ve MKC yöntemleri arasında anlamlı fark olmadığını bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (41,92). Biz çalışmamızda MRM uygulanan hastalarda omuz EHA kısıtlılığını tüm yönlere olmak üzere, MKC uygulanan hastalara oranla anlamlı olarak daha fazla saptadık. Bu artış, bizim çalışmamızda MRM yapılan hastalarda lenfödem oranının daha yüksek olmasına (%78,8) ve bunun da eklem hareket açıklığına olan olumsuz etkisine bağlanabilir. Kootstra JJ ve ark. larının yapmış olduğu 200 hastanın dahil edildiği 7. yılın sonundaki değerlendirmede 110 hastanın tekrar değerlendirildiği çalışmada aksiller lenf nodu çıkarılan hastalarda omuz fonksiyonları daha kötü olarak saptanmış ve postoperatif 6. ayda yapılan değerlendirme bunun için en iyi prediktör olarak belirtilmiş. 7. yıl sonunda aksiller lenf nodu çıkarılan hastalarda lenfödem daha fazla görülmüştür. Bizim çalışmamızda 41 ortalama cerrahi sonrası geçen süresi 5 yıl olup sonuçlar bu uzun dönemli çalışmayla uyumluydu (107). Beaulac ve ark. (98) azalmış EHA’ya lenfödemin sebep olduğunu belirtmişlerdir. Özçınar ve ark.’nın 218 olgu üzerinde meme kanseri tedavisinin geç dönem (9-12.ay) etkilerini araştırdıkları çalışmada 51 (%24,8) olguda lenfödem gelişmiş ve lenfödem gelişen olgularda omuz hareketleri istatistiksel olarak anlamlı derecede bozuk saptanmıştır (99). Literatürle uyumlu olarak çalışmamızda da lenfödemli hastalarda omuz EHA kısıtlılığını anlamlı olarak daha fazla oranda saptadık. Meme kanseri operasyonundan ortalama 2,7 yıl sonra yapılan bir çalışmada lenfödem oranı %15 olarak belirtilmiştir (40). Rietman ve ark.’nın (28) yaptığı derlemede ise bu oran %6-43 olarak saptanmıştır. Operasyondan ortalama 12,5 ay sonra lenfödemi değerlendiren başka bir çalışmada bu oran %39,6 olarak bildirilmiştir (91). Meme kanseri operasyonundan ortalama 5,1 yıl sonra yaptığımız ve opere edilen- edilmeyen taraf çevre ölçüm farkının ≥2 cm ve kollar arasında 200 ml’den fazla hacim farkının olmasını lenfödem olarak tanımladığımız çalışmamızda %49,5 oranında lenfödem tespit ettik. Literatürdeki bu farklı sonuçlar; ölçüm için kullanılan yöntemler arasındaki farklılıklara, ödemin tanımlanmasında yapılan farklılıklara ve çalışmanın yapılma zamanına bağlı gibi görünmektedir. Meme kanseri cerrahisi sonrası hastalar aksiller lenf nodu çıkarılması ve RT nedeniyle lenfödem için yüksek risk altındadır (72). RT lenfödem gelişiminde bağımsız risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Cerrahi uygulanmayan hastalarda bile aksiler RT’nin lenfödem riskini arttırdığı, aksiller lenf nodu çıkarılması ve RT kombinasyon tedavisinin ise sinerjik etkiye sahip olduğu ve riski daha da arttırdığı bildirilmektedir (100). Devoogdt ve ark. (92) tarafından yapılan aksiller lenf nodu çıkarılması sonrası lenfödemin değerlendirildiği çalışmada, lenfödem oranı 3. ayda %4, 3. yıl sonunda ise %18 olarak bildirilmiştir. Biz de çalışmamızda, bu sonuçlarla uyumlu olarak çıkarılan aksiller lenf nodu sayısındaki artışla lenfödem gelişimi arasında anlamlı ilişki saptadık. Kebudi ve ark. yaptıkları 42 çalışmada MRM uygulanan fakat RT uygulanmayan hastalarda lenfödem oranının %2, RT uygulanan hastalarda ise %12,6 olduğunu ve RT uygulanmasının lenfödem gelişmesi açısından önemli bir risk faktörü olduğunu saptamışlardır (54). Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak aksiller RT uygulanan hastalarda, uygulanmayan hastalara göre lenfödem sıklığı anlamlı derecede fazla bulundu. Rietman ve ark. (28) yaptıkları derlemede lenfödemin MRM yapılan hastalarda anlamlı derecede daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Waren ve ark. mastektomi sonrası lenfödem insidansının %24-49, MKC sonrası lenfödem insidansının ise %4-28 olduğunu göstermişlerdir (101). Devoogdt ve ark. (92) ise operasyon tipleri arasında lenfödem açısından anlamlı fark saptamamışlardır. Selçuk ve ark.’nın (91) meme cerrahisi ve aksiller lenf nodu çıkarılması sonrası üst ekstremite problemlerini değerlendirdikleri diğer bir çalışmada, uygulanan cerrahi yöntem, çıkarılan lenf nodu sayısı, metastatik lenf nodu sayısı ve uygulanan adjuvan tedavi ile ödem ilişkisi gösterilememiştir. Biz de çalışmamızda MRM uygulanan hastalarda, MKC uygulanan hastalara göre lenfödem oranını anlamlı derecede fazla tespit ettik. Meme kanseri tedavisi sonrası yaşam kalitesi olumsuz yönde etkilenmektedir (28). Kenefick ve ark.’nın meme kanserli hastaların yaşam kalitesini belirlemeye yönelik yaptıkları araştırma sonuçlarında; hastaların en sık yaşadıkları sorunların ağrı ve halsizlik olduğu, bunların dışında bulantı, iştahsızlık, alopesi, dispne, kusma, ishal, uykusuzluk, mide yanması, sindirim sorunları, görme kaybı ve baş ağrısının da görüldüğü belirtilmiştir. Tüm bu sorunlar kanserli bireylerin fonksiyonel yaşamlarında zorluklara neden olmaktadır (102). Rietman ve ark. (40) meme kanseri operasyonu yapılan hastalarla sağlıklı kontrollerin yaşam kalitesini karşılaştırdıkları çalışmada, operasyon yapılan hastaların yaşam kalitesi, fiziksel fonksiyon, enerji ve genel sağlık skorlarının anlamlı düzeyde azalmış olduğunu belirtmişlerdir. Zanapalıoğlu ve ark.’nın yapmış oldukları çalışmada genel olarak yaşam kalitesi değerlendirmesinde; iyilik hissi, fonksiyonel durum ve 43 semptom kontrolü alt grupları MKC uygulanan hastalarda MRM uygulananlara oranla anlamlı derecede daha iyi bulunmuştur (103). Dubashi ve ark.’nın yaptıkları çalışmada, genel sağlık durumu mastektomi grubunda MKC uygulanan gruba oranla daha iyi, bölgesel ağrı MKC grubunda hafif olarak daha yüksek, finansal problemler de MKC grubunda daha fazla bulunmuştur (104). Jeffe DB ve ark.’nın (105) 549 hastalık bir kohortta cerrahi tipi ve adjuvan KT’nin yaşam kalitesine etkisini FACT-B ölçeği ile inceledikleri çalışmada, KT ve MKC’nin 6. ayda birbirinden bağımsız olarak daha kötü yaşam kalitesi ile ilişkili olduğu, MRM’ye kıyasla MKC yapılan grupta ise KT’nin bu etkisinin daha belirgin olduğu bildirilmiştir. Meme kanserli hastalara uygulanan cerrahi tipinin yaşam kalitesine etkisini gözden geçiren yayınlarda randomize kontrollü çalışma sayısının yetersiz olması, değerlendirmek için kullanılan ölçek tiplerinin çeşitlilik göstermesi nedeni ile cerrahinin etkisine yönelik daha standart, güncel çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (106). Bizim çalışmamızda MRM uygulanan hastalarda SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin emosyonel rol kısıtlanması skoru, MKC uygulananlara göre anlamlı olarak daha düşük bulunurken, MRM uygulanan hastalarda EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin kognitif fonksiyon ve bulantı-kusma alt grup skorları, MKC uygulanan hastalara göre anlamlı olarak daha kötü saptanmıştır. Pyzel ve ark. EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeği ile yapmış oldukları bir çalışmada lenfödemi olan hastalarda fiziksel, ruhsal ve sosyal durum bozukluğunun daha fazla olduğunu, ağrı ve yorgunluğun daha çok hissedildiğini bildirmişlerdir (99). Beaulac ve ark. (98) yaşam kalitesi olarak FACT-B ölçeğini kullandıklarında, operasyon tipi ile total FACT-B skor arasında anlamlı ilişki bulmadıklarını bildirmişlerdir. Lenfödem ve omuz hareket kısıtlılığının total FACT-B skor, fonksiyonel iyi olma hali, fiziksel iyi olma hali üzerine olumsuz etkisi bulunurken, sosyal iyi olma hali üzerine etkisi bulunmamıştır. Lenfödemin ayrıca emosyonel iyi olma hali üzerine de olumsuz etkisi görülmüştür. Yaşam kalitesi için en önemli faktörün araştırılması amacıyla yapılan analizde lenfödemin yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi bulunan 44 en önemli faktör olduğu bildirilmiştir. Tam tersine Kaya ve ark. (38) FACT- B+4 versiyonu ile yaptıkları çalışmalarında lenfödemin yaşam kalitesi ölçeğinin tüm alt gruplarında olumsuz etkisinin olmadığını saptamışlardır. Kwan ve ark.’nın (55) yaptığı çalışmada omuz hareket kısıtlılığı olan hastalarda EORTC QLQ C-30 yaşam kalitesinin fiziksel, sosyal ve ağrı semptom alt skorlarında asemptomatik hastalara göre belirgin bozukluk bulunmuştur. Nesvold ve ark. (45) omuzda hareket kısıtlılığı, lenfödem, omuz-kol problemlerinin kendi bildirimini içeren 3 problemden ikisini ve/veya üçünü içeren grubu kol-omuz problemli grup olarak kabul etmiş ve bu grubun problemi olmayan gruba göre SF-36’nın tüm alt gruplarında anlamlı olarak daha kötü sonuçlar gösterdiğini belirtmişlerdir. SF-36’nın alt gruplarında lenfödem ve omuzda hareket kısıtlılığı göz önüne alınıp hangisinin daha fazla olumsuz etkiye sebep olduğuna bakıldığında, fiziksel ve mental alt gruplarının hepsinin azalmış omuz abduksiyon hareket açıklığı ile anlamlı derecede ilişkili olduğu saptanırken, lenfödemin yaşam kalitesi alt parametreleri üzerine anlamlı ilişkisi gösterilememiştir. Bizim çalışmamızda da literatürle paralel olarak lenfödem varlığının, SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt parametrelerinde etkisinin olmadığı bulundu. Lenfödem varlığı ile EORTC QLQ-C30 yaşam kalitesi ölçeğinin rol fonksiyon alt parametresi arasında negatif yönde anlamlı ilişki olduğu belirlendi. Çalışmamızda omuz morbidite değerlendirmesinde omuz fonksiyonunu değerlendiren spesifik bir ölçek/anket kullanmayışımız ve SF- 36’nın lenfödemli hastalar için oldukça önemli olan kolda şişliğe bağlı kavramada azalma, objeleri tutamama gibi sorunlara yönelik olmaması, lenfödem ile yaşam kalitesi arasındaki değerlendirmede, lenfödemin SF-36 ölçeğinin hiçbir alt parametresine etkisi olmamasını açıklayabilir. Bizim çalışmamızda omuz EHA kısıtlılığı ile SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt grupları arasında anlamlı ilişki belirlenmezken, EORTC QLQ- C30 yaşam kalitesi ölçeğinin tüm alt parametreleri arasında negatif yönde anlamlı ilişki bulundu. EORTC QLQ-C30 anketi ile yaptığımız yaşam kalitesi değerlendirmesinde EHA kısıtlılığı ile belirgin bir ilişki saptanması bu ölçeğin kansere, SF-36 ölçeğine göre daha spesifik olmasına bağlanabilir. 45 Çalışmamızda 200 hastanın değerlendirilmiş olması, hasta sayısı bakımından diğer çalışmalardan daha üstün olmasını sağlamıştır. Hastaları operasyon öncesi değerlendirmemiş olmamız ve etkilenmiş ekstremiteyi dominant ve non-dominant olarak gruplandırmamamız ve sağlıklı kontrol grubumuzun olmaması gibi kısıtlamalar bulunduğundan, daha geniş çaplı ve randomize kontrollü yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Sonuç olarak, meme kanseri cerrahisi yapılan ve adjuvan tedavi alan hastalarda psikolojik travmanın yanı sıra, opere edilen üst ekstremitenin kas iskelet sistemi problemleri kişinin fonksiyonel yaşantısını ve günlük yaşam aktivitelerini etkileyen önemli bir faktördür. Meme cerrahisi öncesi veya hemen sonrası olası üst ekstremite problemlerinin hastaya anlatılması, koruyucu önlemlerin alınması ve düzenli izlem ile komplikasyonların en aza indirilerek hastaların yaşam kalitesinin korunması tüm rehabilitasyon alanlarında olduğu gibi bu hastaların yaklaşımında da temel hedef olmalıdır. Bu nedenlerle meme kanseri cerrahisi sonrası hastalar, üst ekstremite fonksiyonları açısından mutlaka bir fiziyatrist tarafından değerlendirilmeli, problemlerin tespiti ve tedavisi sağlanmalıdır. 46 KAYNAKLAR 1. Chandra RA, Miller CL, Skolny MN. Radiation therapy risk factors for development of lymphedema in patients treated with regional lymph node irradiation for breast cancer. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2015;91(4):760-4. 2. Eti Aslan F, Gürkan A. Kadınlarda meme kanseri risk düzeyi. Meme Sağlığı Dergisi 2007;3:63-8. 3. Türkiye kanser istatistikleri, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ankara, 2016. 4. Ayhan F, Yorgancıoğlu R. Meme Kanseri ve Rehabilitasyon. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(10):39-48. 5. Nelson HD, Zakher B, Cantor A. Risk factors for breast cancer for women aged 40 to 49 years: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine 2012;156(9):635-48. 6. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2016;66:7-30. 7. Alsaker MD, Janszky I, Opdahl S. Weight change in adulthood and risk of postmenopausal breast cancer: the HUNT study of Norway. British Journal of Cancer 2013;109(5):1310-7. 8. Key TJ, Appleby PN, Reeves GK. Insulin-like growth factor 1 (IGF1), IGF binding protein 3 (IGFBP3), and breast cancer risk: pooled individual data analysis of 17 prospective studies. The Lancet Oncology 2010;11(6):530-42. 9. Quaresma M, Coleman MP, Rachet B. 40-year trends in an index of survival for all cancers combined and survival adjusted for age and sex for each cancer in England and Wales, 1971-2011: a population-based study. Lancet 2015; 385:1206-18. 10. Özmen V, Aksaz E, Bayol Ü et al. Türkiyede meme kanseri erken tanı ve tarama programlarının hazırlanması. Meme Sağlığı Dergisi 2009;5(3):125- 34. 11. Weigel MT, Dowsett Mitch. Current and emerging biomarkers in breast cancer: prognosis and prediction. Endocrin-Related Cancer 2010;17:245-62. 12. Özçınar B, Güler SA, Özmen V. Meme kanserinde lokal/bölgesel tedavi sonrası görülen komplikasyonlar ve bunların hasta yaşam kalitesi üzerine etkileri. Meme Sağlığı Dergisi 2010;6:9-16. 13. Bozfakıoğlu Y, Dağoğlu T, İğci A. Meme Kanseri Genel Cerrahi, Tayf Ofset, İstanbul, 2002. 14. Mathes S, Lang J. Breast Cancer: Diagnosis, therapy and postmastectomy reconstruction. Ed: Hentz V, Mathes S.Plastic Surgery Elsevir Inc. Philadelphia, 2006. 15. Fisher B, Anderson S, Redmond CK. Reanalysis and results after 12 years of follow up in a ransomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. New England Journal of Medicine 1995;333:1456-61. 16. Ünal H. Meme kanserinin cerrahi tedavisi. Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi. Aralık 2003, İstanbul:169-17. 17. Uras C. Erken evre meme kanserinde cerrahi tedavi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 2006;54:93-7. 47 18. Tengrup I, Tenvall NL, Christiansson I. Arm morbidity after breast- conserving therapy for breast cancer. Acta Oncology 2000;39:393-7. 19. McCready D, Holloway C, Shelley W. Surgical management of early stage invasive breast cancer:a practice guideline. Canadian Journal of Surgery 2005;48(3):185-94. 20. Hogle P, Quinn E, Heron D. Advances in Brachtherapy:New approaches to target breast cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing 2003;7(3):324- 28. 21. Haydaroğlu A, Kamer S, Yalman D. Mastektomi sonrası adjuvan radyoterapi: 1494 olgu değerendirilmesi. Meme Sağlığı Dergisi 2006;2(2):77-84. 22. Hinrichs CS, Watroba NL, Rezaishiraz H. et al. Lymphedema secondary to postmastectomy radiation: incidence and risk factors. Ann Surg Oncol. 2004;11(6):573-80. 23. Senkus-Konefka E, Jassem J. Complications of breast cancer radiotherapy. Clin Oncol 2006;18(3):229-35. 24. Liljegren G, Holmberg L. Arm morbidity after sector resection and axillary dissection with or without postoperative radiotherapy in breast cancer stage I. European Journal of Cancer 1997;33:193-9. 25. Turna H. Erken Evre Meme Kanserinde Adjuvan Kemoterapi ve Hormonal Tedavi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Meme Kanseri Sempozyum Dizisi 2006;54:105-9. 26. Morrell RM, Halyard MY, Schild SE. Breast cancer-related lymphedema, Mayo Clinic Proceedings 2005;80:1480-4. 27. Hayes SC, Rye S, Battistutta D. Upperbody morbidity following breast cancer treatment is common may persist longer-term and adversely influences quality of life. Health Qual Life Outcomes 2010;8:92. 28. Rietman JS, Dijkstra PU, Hoekstra HJ. Late morbidity after treatment of breast cancer in relation to daily activities and quality of life: a systematic review. European Journal of Surgical Oncology 2003;29(3):229-38. 29. Smoot B, Wong J, Cooper B. Upper extremity impairments in women with or without lymphedema following breast cancer treatment. Journal of Cancer Survivorship 2010;4:167-78. 30. McCredie MR, Dite GS, Porter L. Prevalence of self-reported arm morbidity following treatment for breast cancer in the Australian Breast Cancer Family Study. Breast 2001;10:515-22. 31. Kuehn T, Klauss W, Darsow M. Long-term morbidity following axillary dissection in breast cancer patients-clinical assessment, significance for life quality and the impact of demographic, oncologic and therapeutic factors. Breast Cancer Research and Treatment 2000;64:275-86. 32. Schijven MP, Vingerhoest AJJM, Rutten HJT. Comparison of morbidity between axillary lymph node dissection and sentinel node biopsy. European Journal of Surgical Oncology 2003;29:341-50. 33. Fleissig A, Fallowfield LJ, Langridge CI. Post operative arm morbidity and quality of life. Results of the ALMANAC randomised trial comparing sentinel node biopsy with standard axillary treatment in the management of patients with early breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 2006;95(3):279-93. 48 34. Hidding JT, Beurskens CH, van der Wees PJ. et al. Treatment related impairments in arm and shoulder in patients with breast cancer: A systematic review. PLoS One. 2014;9:96748. 35. Karki A, Simonen R, Malkia E. Impairments, activity limitations and participation restrictions 6 and 12 months after breast cancer operation. Journal of Rehabilitation Medicine 2005;37:180-8. 36. Box RC, Reul-Hirche HM, Bullock-Saxton JE. Shoulder movement after breast cancer surgery:results of a randomised controlled study of postoperative physiotherapy. Breast Cancer Reserch and Treatment 2002;75:35-50. 37. Keramopoulos A, Tsionou C, Minaretzis D. Arm morbidity following treatment of breast cancer with total axillary dissection: A multivariated approach. Oncology 1993;50:445-9. 38. Kaya T, Karatepe AG, Gunaydın R. Disability and health related quality of life after breast cancer surgery: relation to impairments. Southern Medical Journal 2010;103:37-41. 39. Caffo O, Amichetti M, Ferro A. Pain and quality of life after surgery for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 2003;80:39-48. 40. Rietman JS, Dijkstra PU, Debreczeni R. Impairments, disabilities and health related quality of life after treatment for breast cancer: a follow-up study 2.7 years after surgery. Disability and Rehabilitation 2004;26:78-84. 41. Maunsell E, Brisson J, Deschenes L. Arm problems and physiological distress after surgery for breast cancer. Canadian Journal of Surgery 1993;36:315-20. 42. Karamanoğlu AY, Özer FG. Mastektomili hastalarda evde bakım. Meme Sağlığı Dergisi 2008;4(1):3-8. 43. Dinçer Ü, Kaya E, Çakar E. Mastektomiye bağlı orta geç dönem dizabilite tedavisinde kapsamlı rehabilitasyon ve ev egzersiz programlarının etkinliği. Türk Fiziksel Tıp ve Rehabillitasyon Dergisi 2007;53:138-43. 44. Kaplan E, Gumbort SL. Cancer rehabilitation. Ed: Goodgold J. Rehabilitation Medicine. The CV Mosby Company, St. Luis 1989:285-97. 45. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncology 2008;47(5):835-42. 46. Lauridsen MC, Christiansen P, Hessov IB. The effect of physiotherapy on shoulder function in patients surgically treated for breast cancer:A randomised study. Acta Oncology 2005;44:449-57. 47. Ernst MF, Voogd AC, Balder W. Early and late morbidity associated with axillary levels I-III dissection in breast cancer. Journal of Surgical Oncology 2002;79:151-5. 48. Bentzen SM, Overgaard AM, Thames HD. Fractionation sensitivity of a functional endpoint:Impaired shoulder movement after post-mastectomy radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1989;17:531-7. 49. İrdesel J, Kurt M, Kahraman S. Aksiller diseksiyon ve radyoterapi uygulanan olgularda omuz kısıtlılığı ve lenfödem gelişiminin önlenmesinde rehabilitasyonun rolü. Türk Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 1998;2:9- 17. 49 50. McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exercises on secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilot study. Journal of Clinical Oncology 2003;21:463-6. 51. Preston NJ, Seers K, Mortimer PS. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004;4: CD003141. 52. Karadibak D, Yurdalan SU, Saydam S. The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphoedema after breast surgery. Breast Canser Research and Treatment 2005;93(1):49-54. 53. Maclean RT, Miedema B, Tatemichi SR. Breast cancer–related lymphedema. Canadian Family Physician 2005;51(2): 246-55. 54. Kebudi A, Uludağ M, Yetkin G. Meme kanseri tedavisinde modifiye radikal mastektomi sonrası lenfödem: İnsidans ve risk faktörleri. Meme Sağlığı Dergisi, 2005;1(1):1-5. 55. Kwan W, Jackson J, Weir LM. Chronic arm morbidity after curative breast cancer treatment:prevalence and impact on quality of life. Journal of Clinical Oncology 2002;20:4242-8. 56. Haid A, Koberle-Wuhrer R, Knauer M. Morbidity of breast cancer patients following complete axillary dissection or sentinel node biopsy only: A comparative evaluation. Breast Cancer Research and Treatment 2002;73:31-6. 57. Kocak Z, Over gaard J. Risk factors of arm lymphedema in breast cancer patients. Acta Oncol 2000;39:389-92. 58. Cheville AL, McGarvey CL, Petrek JA. The grading of lymphedema in oncology clinical trials. Semin Radiol Oncol 2003;13:214-25. 59. Passik SD, McDonald MV. Psychosocial aspects of upper extremity lymphedema in woman treated for breast carcinoma. Cancer 1998;83:2817- 20. 60. Herd-Smith A, Russo A, Muraca MG. Prognostic factors for lymphedema after primary treatment of breast carcinoma. Cancer 2001;92:1783-7. 61. Paskett ED, Naughton MJ, McCoy TP. The epidemiology of arm and hand swelling in premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 2007;16:775-82. 62. Norman SA, Localio AR, Potashnik SL. Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. Journal of Clinical Oncology 2009;27:390-7. 63. Paskett ED, Stark N. Lymphedema: Knowledge, treatment and impact among breast cancer survivors. Journal of Breast 2000;6:373-8. 64. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncology 2000;39:349-54. 65. Goffman TE, Laronga C, Wilson L. Lymphedema of the arm and breast in irradiated breast cancer patients: Risks in an era of dramatically changing axillary surgery. The Breast Journal 2004;10:405-11. 66. Clark B, Sitzia J, Harlow W. Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer. A three year follow-up study. QJM:An International Journal of Medicine 2005;98:343-8. 50 67. Kiel KD, Rademacker AW. Early-stage breast cancer: Arm edema after wide excision and breast irradiation. Radiology 1996;198:279-83. 68. Sakorafas GH, Peros G, Cataliotti L, Vlastos G. Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer. Surg Oncol 2006;15(3):153-65. 69. Gerber LH. A review of measures of lymphedema. Cancer 1998;83:2803-4. 70. Sander AP, Hajer NM, Hemenway K, Miller AC. Determined Volume Obtained Via Water Displacement With Geometrically With Lymphedema: A comparison of Measurements Upper-Extremity Volume Measurements in Women. Phys Ther. 2002; 82:1201-12. 71. Cohen SR, Payne DK, Tunkel RS. Lymphedema: Strategies for Management. Cancer Suppl 2001;92:980-7. 72. Delialioğlu SÜ, Aras MD, Yiğit Z. Lenfödem ve Tedavisi. Türkiye Klinikleri Med Sci 2006;2(10):49-58. 73. Schultz I, Barholm M, Grondal S. Delayed shoulder exercises in reducing seroma frequency after modified radical mastectomy: a prospective randomised study. Annals of Surgical Oncology 1997;4(4):293-7. 74. Lerner R. Complete decongestive physiotherapy and the Lerner Lymphedema Services Academy of Lymphatic Studies. Cancer 1998;83:2861-3. 75. Hofsø K, Miaskowski C, Bjordal K, Cooper BA, Rustøen T. Previous chemotherapy influences the symptom experience and quality of life of women with breast cancer prior to radiation therapy. Cancer Nurs 2012;35(3):167-77. 76.Hack TF, Kwan WB, Thomas-MacLean RL. et al. Predictors of arm morbidity folloing brest cancer surgery. Psychooncology 2010; 19:1205-12. 77. Başaran S, Güzel R, Sarpel T. Yaşam kalitesi ve sağlık sonuçlarını değerlendirme ölçütleri. Romatizma 2005; 20(1): 55-63. 78. Aydemir Ö. Sağlıkta yaşam kalitesinin klinik uygulamalarda kullanımı. Sağlıkta Birikim, 2007; 1(2): 9-13. 79. Shia HY, Uen YH, Yen LC. et al. Two-year quality of life after breast cancer surgery: A comparison of three surgical procedures. EJSO 2011; 37: 695-702. 80. Engel J, Kerr J, Schlesinger-Raab A. Axilla surgery severely affects quality of life: results of a 5-year prospective study in breast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment 2003;79:47-57. 81. Fallowfield LJ. Assessment of quality of life in breast cancer. Acta Oncologica 1995;34:689-94. 82. Irwig L, Bennetts A. Quality of life after breast conservation or mastectomy: a systematic review. ANZ Journal of Surgery 1997;67:750-4. 83. Hladiuk M, Huchcroft S, Temple W. Arm function after axillary dissection for breast cancer: a pilot study to provide parameter estimates. Journal of Surgical Oncology 1992;50:47-52. 84. Jansen RF, Geel van AN, de Groot HG. Immediate versus delayed shoulder exercises after axillary lymph node dissection. American Journal of Surgery 1990;160(5):481-4. 51 85. Sparaco A. Arm lymphoedema following breast cancer treatment. International Journal of Clinical Practice 2002;56:107-10. 86. Johnson KC, Kennedy AG, Henry SM. Clinical measurements of lymphedema. Lymphat Res Biol 2014; 12(4): 216-21. 87. Koçyiğit H, Aydemir Ö, Ölmez N. et al. SF-36’nın Türkçe için geçerliliği ve güvenilirliği. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999;12:102-6. 88. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30:473–83. 89. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of- life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer İnst 1993; 85: 365-76. 90. Güzelant A, Göksel T, Ozkok S. The European Organization for Research and Treatment of Cancer C-30: An Examination into the cultural validity and reliability of Turkish version of the EORTC QLQ-C30. European Journal of Cancer Care 2004;13:135-44. 91. Selçuk B, Dalyan M, İnanır M. Meme cerrahisi ve aksiller diseksiyon uygulanan hastalarda üst ekstremite muskuloskeletal problemleri. Türk Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 2001;47:38-46. 92. Devoogdt N, VAN Kampen M, Christiaens MR. Short and long-term recovery of upper limb function after axillary lymph node dissection. European Journal of Cancer Care 2011;20(1):77-86. 93. Lauridsen MC, Overgaard M, Overgaard J. Shoulder disability and late symptoms following surgery for early breast cancer. Acta Oncology 2008;47:569-75. 94. Nagel PHAF, Bruggink EDM, Wobbes T. Arm morbidity after complete axillary lymph node dissection for breast cancer. Acta Chirurgica Belgica 2003;103:212-6. 95. Blomqvist L, Stark B, Engler N. Evaluation of arm and shoulder mobility and strength after modified radical mastectomy and radiotherapy. Acta Oncology 2004;43:280-3. 96. Wallgren A. Late effects of radiotherapy in the treatment of breast cancer. Acta Oncologica 1992;31:237-42. 97. Isasson G, Feuk B. Morbidity from axillary treatment in breast cancer: A follow-up study in a District Hospital. Acta Oncologica 2000;39(3):335-6. 98. Beaulac SM, McNair LA, Scott TE. Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Archives of Surgery 2002;137:1253- 7. 99. Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K. Disability, psychological distress and quality of life in breast cancer survivors with arm lymphedema. Lympology 2006;39(4):185-92. 100. Sakorafas GH, Peros G, Cataliotti L. Lymphedema following axillary lymph node dissection for breast cancer. Surgical Oncology 2006;15:153-65. 101. Waren AG, Barson H, Borud LJ. Lymphedema a comprehensive review. Annals of Plastic Surgery 2007;59(4):464-72. 52 102. Nagel GC, Schmidt S, Strauss BM. Quality of life in breast cancer patients: a cluster analytic approach. Breast Cancer Research and Treatment 2001;68: 75-87. 103. Zanapalıoğlu EY, Atahan K, Gür S. Effect of breast conserving surgery in quality of life in breast cancer patients. The Journal of Breast Health 2009;5(3):152-6. 104. Dubashi B, Vidhubala E, Cyriac S. Quality of life among young women with breast cancer: Study from tertiary cancer institute in South India. Indian Journal of Cancer 2010;47(2):142-6. 105. Jeffe DB, Perez M, Cole EF. The effects of surgery type and chemotheraphy on early-stage breast cancer patients’ quality of life over 2- year follow-up. Annals of Surgical Oncology 2016;23(3):735-43. 106. Ohsumi S, Shimozuma K, Kuroi K. Quality of life of breast cancer patients and types of surgery for breast cancer-current status and unresolved issues. Breast Cancer 2007;14:66-73. 107. Kootstra JJ, Dijkstra PU, Rietman H. A longitudinal study of shoulder and arm morbidity in breast cancer survivors 7 years after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection. Breast Cancer Res Treat 2013;139:125-34. 53 EKLER EK-1: YAŞAM KALİTESİ (SF-36) FORMU Adı-Soyadı: Tarih: 1. Genel sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz ? Bir tanesini yuvarlak içine alınız Mükemmel 1 Çok iyi 2 İyi 3 Orta 4 Kötü 5 2. Geçen yıl ile karşılaştırıldığında, sağlığınızı şu an için nasıl değerlendirirsiniz? Bir tanesini yuvarlak içine alınız Geçen seneden çok daha iyi 1 Geçen seneden biraz daha iyi 2 Geçen sene ile aynı 3 Geçen seneden biraz daha kötü 4 Geçen seneden çok daha kötü 5 3. Aşağıdaki tipik bir günümüzde yapmış olabileceğiniz bazı aktiviteler yazılmıştır. Sağlığınız bunları yaparken sizi sınırlandırmakta mıdır ? Öyleyse ne kadar? Bir tanesini yuvarlak içine alınız.. AKTİVİTELER Evet, çok Evet, çok az Hayır, hiç kısıtlıyor kısıtlıyor kısıtlamıyor a. Kuvvet gerektiren aktiviteler, koşma, ağır eşyaları 1 2 3 kaldırmak, zor sporlar b. Orta aktiviteler, bir masayı oynatmak, elektrik 1 2 3 süpürgesi ile süpürmek, bowling,golf c. Sebze-meyveleri kaldırmak, taşımak 1 2 3 d. Pek çok katı çıkmak 1 2 3 e.Tek katı çıkmak 1 2 3 f. Çömelmek, diz çökmek, eğilmek 1 2 3 54 g. 1 kilometreden fazla yürüyebilmek 1 2 3 h. Pek çok mahalle arası yürüyebilmek 1 2 3 i. Bir mahalleden (sokak) diğerine yürümek 1 2 3 j. Kendi kendine yıkanmak, giyinmek 1 2 3 4. Son 4 hafta içerisinde, fiziksel sağlığınız yüzünden günlük iş veya aktivitelerinizde aşağıdaki problemlerle karşılaştınız mı ? Bir tanesini yuvarlak içine alınız EVET HAYIR a. İş yada diğer aktiviteler için harcadığınız zamanda kesinti 1 2 b. İstediğinizden daha az miktar işin tamamlanması 1 2 c. İşin veya diğer aktivitelerin çeşidinde kısıtlama 1 2 d. İş veya diğer aktiviteleri yaparken zorluk olması 1 2 5. Son 4 hafta içerisinde, duygusal problemler (örnek-üzüntü ya da sinirli hissetmek) yüzünden günlük iş veya aktivitelerinizde aşağıdaki problemlerle karşılaştınız mı? Bir tanesini yuvarlak içine alınız EVET HAYIR a. İş yada diğer aktiviteler ayırdığınız süreden kesilme oldu mu? 1 2 b. İstediğinizden daha az kısım tamamlanması 1 2 c. İşin veya diğer aktiviteleri eskisi gibi dikkatli 1 2 6. Geçen 4 hafta içinde, fiziksel sağlık veya duygusal problemler, aileniz, arkadaşınız, komşularınız veya gruplar ile olan normal sosyal aktivitelerinize ne kadar engel oldu? Bir tanesini yuvarlak içine alınız Hiç 1 Çok az 2 Orta derecede 3 Biraz 4 Oldukça 5 55 7. Son 4 hafta içerisinde, ne kadar fiziksel acı (ağrı) hissettiniz? Bir tanesini yuvarlak içine alınız Hiç 1 Çok az 2 Orta 3 Çok 4 İleri derecede 5 Çok şiddetli 6 8. Son 4 hafta içerisinde, ağrı normal işinize ne kadar engel oldu? Bir tanesini yuvarlak içine alınız Hiç 1 Çok az 2 Orta 3 Çok 4 İleri derecede 5 9. Aşağıdaki sorular sizin son 4 hafta içerisinde kendinizi nasıl hissettiğiniz ve işlerin nasıl gittiği ile ilgilidir. Lütfen her soru için hissettiğinize en yakın olan sadece 1 cevap verin. Bir tanesini yuvarlak içine alınız. AKTİVİTELER Her Çoğu Bir Bazen Çok Hiçbir Zaman Zaman Kısım Nadir Zaman a. Kendinizi capcanlı hissediyormusunuz? 1 2 3 4 5 6 b. Çok sinirli bir kişi misiniz? 1 2 3 4 5 6 c. Kendinizi hiçbir şey güldürmeyecek kadar 1 2 3 4 5 6 batmış hissediyormusunuz? d. Kendinizi sakin ve huzurlu hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6 e. Çok enerjiniz var mı? 1 2 3 4 5 6 f. kendinizi çökmüş ve karamsar hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6 56 g. Yıpranmış hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6 h. Mutlu bir insanmıydınız? 1 2 3 4 5 6 i. Yorulmuş hissettiniz mi? 1 2 3 4 5 6 10. Geçen 4 hafta içende, fiziksel sağlık veya duygusal problemler, sosyal aktivitelerinize (arkadaşları, akrabaları ziyaret etmek gibi) ne kadar engel oldu? Bir tanesini yuvarlak içine alınız Her zaman 1 Çoğu zaman 2 Bazı zamanlarda 3 Çok az zaman 4 Hiçbir zaman 5 11. Aşağıdaki cümleler sizin için ne kadar doğru ya da yanlış? Bir tanesini yuvarlak içine alınız. AKTİVİTELER Tamamen Çoğunlukla Bilmiyorum Çoğunlukla Tamamen Doğru Doğru Yanlış Yanlış a. Diğer insanlardan biraz daha kolay 1 2 3 4 5 hasta oluyorum b. Tanıdığım herkes kadar sağlıklıyım 1 2 3 4 5 c. Sağlığımın kötüleşmesini bekliyorum 1 2 3 4 5 d. Sağlığım mükemmel 1 2 3 4 5 57 EK-2: EORTC QLQ-C30 ANKET FORMU Siz ve sağlığınız hakkında bazı şeylerle ilgileniyoruz. Lütfen soruların tamamını size uygun gelen rakamı daire içine alarak yanıtlayınız. Soruların “doğru” veya “yanlış” yanıtları yoktur. Verdiğiniz yanıtlar kesinlikle gizli kalacaktır. Lütfen ad ve soyadınızın başharflerini yazınız: Doğum gününüz (Gün, Ay, Yıl ): Bugünkü tarih (Gün, Ay, Yıl): Hiç Biraz Oldukça Çok 1 . Ağır bir alışveriş torbası veya valiz taşımak gibi zorlu hareketler yaparken güçlük çeker misiniz ? 1 2 3 4 2. Uzun yürüyüş yaparken herhangi bir zorluk çeker misiniz? 1 2 3 4 3. Evin dışında kısa bir yürüyüş yaparken zorlanır mısınız? 1 2 3 4 4 . Günün büyük bir kısmını oturarak veya yatarak geçirmeye ihtiyacınız oluyor mu? 1 2 3 4 5 . Yemek yerken, giyinirken, yıkanırken ve tuvaleti kullanırken yardıma ihtiyacınız oluyor mu? 1 2 3 4 6 . İşinizi veya günlük aktivitelerinizi yapmaktan sizi alıkoyan herhangi bir engel var mıydı? 1 2 3 4 Geçtiğimiz hafta zarfında: Hiç Biraz Oldukça Çok 7 . İşinizi veya günlük aktivitelerinizi yapmaktan sizi alıkoyan herhangi bir engel var mıydı? 1 2 3 4 7. Boş zaman aktivitelerinizi sürdürmekten veya hobilerinizle uğraşmaktan sizi alıkoyan bir engel var mıydı? 1 2 3 4 8. Nefes darlığı çektiniz mi? 1 2 3 4 9. Ağrınız oldu mu? 1 2 3 4 10. Dinlenme ihtiyacınız oldu mu? 1 2 3 4 58 11. Uyumakta zorluk çektiniz mi? 1 2 3 4 12. Kendinizi güçsüz hissettiniz mi ? 1 2 3 4 13. İştahınız azaldı mı? 1 2 3 4 14. Bulantınız oldu mu? 1 2 3 4 15. Kustunuz mu? 1 2 3 4 Geçtiğimiz hafta zarfında: Hiç Biraz Oldukça Çok 16. Kabız oldunuz mu? 1 2 3 4 17. İshal oldunuz mu? 1 2 3 4 18. Yoruldunuz mu? 1 2 3 4 19. Ağrılarınız günlük aktivitelerinizi etkiledi mi ? 1 2 3 4 59 2 0. Televizyon seyretmek veya gazete okumak gibi aktiviteleri yaparken dikkatinizi toplamakta zorluk çektiniz mi? 1 2 3 4 21. Gerginlik hissettiniz mi? 1 2 3 4 22. Endişelendiniz mi? 1 2 3 4 23. Kendinizi kızgın hissettiniz mi? 1 2 3 4 24. Bunalıma girdiniz mi? 1 2 3 4 25. Bazı şeyleri hatırlamakta zorluk çektiniz mi? 1 2 3 4 26. Fiziksel durumunuz veya tıbbi tedaviniz aile yaşantınıza engel oluşturdu mu? 1 2 3 4 27. Fiziksel durumunuz veya tıbbi tedaviniz sosyal aktivitelerinize engel oluşturdu mu? 1 2 3 4 28. Fiziksel durumunuz veya tedaviniz maddi zorluğa düşmenize yol açtı mı? 1 2 3 4 Aşağıdaki sorular için 1 ila 7 arasındaki size en uygun rakamı daire içine alınız 29. Geçen haftaki sağlığınızı genel olarak nasıl değerlendirirsiniz? 1 2 3 4 5 6 7 Çok kötü Mükemmel 30. Geçen haftaki hayat kalitenizi genel olarak nasıl değerlendirirsiniz? 1 2 3 4 5 6 7 Çok kötü Mükemmel 60 TEŞEKKÜR Başta tez danışmanım Prof. Dr. Fatma Jale İrdesel olmak üzere 4 yıllık uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle yanımda olan hocalarıma, başta Güzin Çakır Kandemirli ve Uğur Ertem olmak üzere görevim süresince birlikte çalıştığım araştırma görevlisi arkadaşlarıma, bölüm hemşirelerimize, fizyoterapistlerimize, sekreterlerimize, personellerimize teşekkürü bir borç bilirim. Son olarak bugüne gelmemde büyük katkıları olan sevgili anneme, babama ve biricik eşim Semra’ya sonsuz şükranlarımı sunarım. Dr. İbrahim ASLAN 61 ÖZGEÇMİŞ 23 Şubat 1982’de Hatay’da doğdum. İlköğrenimimi Vali Ürgen İlk Okulu’nda ve Atatürk Orta Okulunda tamamladım. Liseyi Antakya Merkez 23 Temmuz Lisesi’nde okudum. 2005 yılında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldum. 2005-2008 yılları arasında Bolu’nun Seben ilçesinde Aile hekimi olarak çalıştım. 2011 yılında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’nda uzmanlık eğitimime başladım. Halen bu bölümde eğitimime devam etmekteyim. 62