Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 45 (3) 327-329, 2019 DOI: https://doi.org/10.32708/uutfd.569574 OLGU BİLDİRİMİ Yüksek Kardiyak Riskli Olguda Ultrasonografi Eşliğinde Kombine Femoral-Siyatik Blok* Nezir YILMAZ1, Selcan YEREBAKAN2, Alp GURBET2 1 Hatay Antakya Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Antakya. 2 Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa. ÖZET Yüksek kardiyak riskli hastalarda, hemodinamik duyarlılık ve antikoagülan kullanımı nedeniyle genel ve spinal anestezi kontraendi- ke olarak kabul edilmektedir. Hemodinami üzerine etkileri minimal olan periferik sinir blokları yüksek riskli hasta grubunda daha güvenli bir anestezi yöntemi olarak görülmektedir. Bu olgu sunumunda yakın zamanlı miyokard infarktüsü geçmişi olan yüksek riskli kardiyak hastada kombine femoral –siyatik blok uygulamasını sunuyoruz. Hastada operasyon süresince ek anestezi ve analjezi ihtiyacı gözlenmedi. Peroperatif ve erken postoperatif dönemde komplikasyona rastlanmadı. Sonuç olarak kombine femoral –siyatik blok yüksek riskli hastalarda alt ekstremite cerrahilerinde etkin ve güvenli bir anestezi yöntemi olarak uygulanabilir. Anahtar Kelimeler: Rejyonel anestezi. Yüksek kardiyak risk. Kombine femoral-siyatik blok. The Ultrasonography-Guided Femoral-Siatic Block in Patient with High Cardiac Risk ABSTRACT In patients with high cardiac risk general and spinal anesthesia considered contraindicated because of hemodynamic sensitivity and anticoag- ulant use. Peripheral nevre blocks that minimal effect on hemodynamic status are seen as a safer anesthetic method. In this case report, we present combined femoral-sciatic nerve block in a patient, has a near time myokard infarction story with high cardiac risk. During the surgery patient did not need any additional analgesic and anesthetic drugs. No complications observed in peroperative and early postoperative peri- od. In conclusion, combined sciatic-femoral nerve block can be used as an effective and safer anesthetic method for lower extremity surgery in patients with high cardiac risk. Key Words: Regional anesthesia. Combined femoral-siatic block. High cardiac risk. Geriatrik amputasyonlarda hasta populasyonunun dır.1 Bu tür hastalarda operasyonun aciliyet ve kar- büyük bir kısmını etiyolojisinde diyabetes mellitus ve zarar oranı düşünülerek en uygun koşullarda planlan- koroner arter hastalığı bulunan periferik damar hasta- ması önerilmektedir.2 Ancak fonksiyonunu kaybetmiş lıkları tanılı ileri yaşlı hastalar oluşturmaktadır. Bu ve dolaşımı olmayan uzuv beklenen süre içerisinde hastalar ileri yaş ve eşlik eden sistemik hastalıklar hastanın genel durumunda bozulma ve hareket şansını nedeni yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. yitirmesine neden olabilmekte; gelişebilecek enfeksi- Yüksek kardiyak riskli hastalarda non-kardiyak cerra- yon nedeni ile mortalite ve morbiditede artışa yol açabilmektedir.3,4hi planlanırken preoperatif, peroperatif ve postoperatif komplikasyon riskinin artmış olduğu unutulmamalı- Cerrahi planlanan yüksek kardiyak riskli hastalarda anestezi yöntemi seçiminde solunum ve hemodinami üzerine etkileri minimal olan periferik sinir blokları ideal bir uygulamadır.5,6 Geliş Tarihi: 24 Mayıs 2019 Kabul Tarihi: 13 Eylül 2019 Literatürde yüksek kardiyak riskli olgularda periferik sinir blokları uygulamalarına ilişkin vaka sunumları * Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi’nde elekt- olmakla birlikte yakın zamanlı miyokard infarktüsü ronik poster formatında sunulmuştur (25-29 Ekim 2017, sonrası periferik sinir blokları bildirimi sınırlıdır.7,8 Antalya). Transtibial amputasyon planlanan yakın zamanlı mi- Dr. Nezir YILMAZ yokard infarktüsü geçmişi olan hastamızda uyguladı- Hatay Antakya Devlet Hastanesi, ğımız femoral ve siyatik blok uygulamamızı paylaş- Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, mayı amaçladık. Antakya, Hatay Tel.: 0506 893 94 96 E-posta: yilmaznezir@hotmail.com 327 N. Yılmaz, ark. sensoriyal blok seviyesi L1 seviyesine ulaşınca turnike Olgu Sunumu uygulanarak operasyon başlatıldı. Operasyon yaklaşık 30 dk sürdü. Operasyon süresi boyunca hipotansi- Diyabetes mellitus ve koroner arter hastalığı tanıları yon,bradikardi gibi hemodinamik bir problemle karşı- ile takipli 70 yaş kadın hasta diyabetik ayak enfeksi- laşılmadı ve ek analjezi ihtiyacı olmadı. Peroperatif ve yonu nedeni ile acil servise başvurdu. İskemik ayak erken postoperatif dönemde komplikasyon gözlenme- nedeni ile amputasyon planlanan hasta ortopedi klini- yen hastada analjezi süresi 6 saat olarak belirlendi. ğine yatırıldı. Yatışının 2. gününde göğüs ağrısı geli- şen hastaya çekilen EKG’de ST elevasyonu gözlenin- ce kardiyoloji kliniğine konsülte edildi. ST elevasyon- Tartışma ve Sonuç lu subakut inferior MI tanısı ile kardiyoloji kliniğince devir alınan hasta koroner yoğun bakım ünitesine Preoperatif değerlendirmede kardiyak risk belirlenir- yatırılarak antikoagülan ve antiagregan tedaviye baş- ken; daha önce herhangi bir zamanda MI geçirmiş bir landı. Hastanın yatışının 12. gününde ortopedi kliniği- hastanın perioperatif dönemde re-enfarktüs oranı % 5- nin yeniden değerlendirmesinde iskemi seviyenin 8, MI sonrası mortalite oranı ise % 36-70 olarak bildi- yükseldiği tespit edilen hastaya acil olarak transtibial rilmektedir.9 Şiddetli sol ventrikül yetmezliği olan, amputasyon planlandı. Preoperatiif kardiyoloji değer- çok damarlı koroner arter hastalığı olan ve yakın za- lendirmesinde acil şartlarda antikoagülan ve antiagre- manda miyokard infarktüsü geçirmiş hastaların majör gan tedavisi kesilmeden opere olabileceği belirtilmiş- kalp dışı cerrahiden sonra morbidite ve mortalite açı- tir. sından yüksek risk altında olduğu bildirilmiştir. 10 En Olgunun preoperatif değerlendirmesinde genel durum yüksek risk gurubunu ise Otuz gün içinde MI geçiren orta-kötü bilinç açık koopere olarak değerlendirildi. hastalar oluşturur ve bundan daha uzun zaman geç-mişse riski kardiyak patolojinin seyri ve egzersiz tole- Mallampati skoru 3 olarak değerlendirildi. Solunum ransı belirler.11 sistemi muayenesinde hasta takipneik görünümde ve dinlemekle bilateral bazal raller tespit edildi. Akciğer Genel anestezi ile kıyaslandığında derin ven trombozu, grafisinde bazallarde sıvı ile uyumlu radyoopasite pulmoner embolizm, hipoksi, pnömoni, solunum dep- gözlendi. Kardiyovasküler sistem muayenesinde EKG resyonu, renal yetmezlik ve miyokardiyal infarktüs de sinüs ritmi ve inferior derivasyonlarda (D2-D3- riskinin daha az görüldüğü rejyonel anestezi uygun AVF) derin Q formasyonu, ekokardiyografisinde bir alternatif yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. 12,13 EF %40-45 olarak tespit edildi. Dopamin infüzyon Alt ekstremite cerrahilerinde rejyonel anestezi yönte- desteğinde ölçülen kan basıncı değeri 100/60 mmHg mi olarak nöroaksiyal bloklar sıkça kullanılmaktadır. idi. Hemogram ve biyokimya değerleri normal sınır- Ancak antikoagülan ilaç kullanımına veya sepsise larda idi. bağlı koagülasyon bozukluğuna sahip yüksek riskli ASA 4 risk belirlenen olgunun hemodinamisinin dü- hastalarda nöroaksiyal blokların uygulanmasının gü- zensiz olması ve antikoagülan kullanımı nedeni ile venli olmadığı kabul edilmektedir. 14,15 Ayrıca blok genel anestezi ve santral blok uygulamalarının riskli seviyesinin altında oluşan vazodilatasyona bağlı hipo- olduğu düşünülerek kombine siyatik-femoral blok tansiyon ve sempatik denervasyon sonucu gelişen uygulanması planlandı. bradikardi kardiyak açıdan yüksek riskli olgularda mevcut durumu daha da ağırlaştırabilir.16 Shih ve ark Hasta operasyon odasına alındı. EKG, periferik oksi- tarafından biyoimpedans hemodinamik monitör kul- jen saturasyonu ve non-invaziv kan basıncı ölçümü ile lanrak yapılan çalışmada düşük seviye spinal anestezi monitörize edildi. Kalp tepe atımı 58 atım/dk, SpO2 sonrası kardiyak out-put daki düşüşün yalnızca kan 94 ve 5 mcg/kg/dk dopamin infüzyonu desteği altın- basıncı ölçümüne dayalı tahmin edilen düşüşten çok daki kan basıncı 96/55 mmHg olarak ölçüldü. Gerekli daha fazla olduğu bildirilmiştir.17 Fanelli ve arkadaşla- asepsi ve antisepsi sağlandıktan sonra supin pozisyon- rının kombine siyatik-femoral blok ile tek taraflı spi- da ultrasonografi eşliğinde siyatik sinir görüntülenerek nal anestezi uygulanan hastalardaki hemodinamik 10 ml %0,5 bupivakain (Marcaine %0.5, AstraZeneca, değişiklikleri karşılaştırıldığı çalışmada; ortalama arter İstanbul-Türkiye) + 5ml %2 lidokain (Aritmal %2, basıncı spinal anestezi uygulanan grupta ortala- Osel, İstanbul-Türkiye) ile anterior siyatik blok ve ma %15, kardiyak indeks %15-20 arasında düşüş femoral üçgende femoral sinir usg ile görüntülenerek gösterirken siyatik-femoral sinir bloğu uygulanan 10 ml %0,5 bupivakain (Marcaine %0.5, AstraZeneca, grupta değişiklik görülmediğini bildirmişlerdir.18 Naja İstanbul-Türkiye) + 5ml %2 lidokain (Aritmal %2, ve arkadaşları tarafından yaşlı hastalardaki kalça kırığı Osel, İstanbul-Türkiye) ile femoral sinir blokajı uygu- cerrahisi anestezisinde kombine siyatik-paravertebral landı. Blok sonrası sensoriyal seviye pinpirik testi ile, blok ile genel anestezinin karşılaştırıldığı çalışmada motor blok ise Bromage skalası (0: Motor blok yok, 1: kombine siyatik-paravertebral blok uygulanan hasta- Kalçada hareket yok, 2: Kalça ve dizde hareket yok, 3: larda ameliyat sırasında hipotansiyon görülme insi- Kalça, diz ve ayak bileğinde hareket yok) ile değer- dansının ve postoperatif yoğun bakım gereksiniminin lendirildi. Yaklaşık 30 dk sonra bromage skalası 3 ve daha az olduğunu bildirmişlerdir.19 328 Kombine Femoral-Siyatik Blok Periferik sinir bloklarının genel anesteziye ve santral 10. Masaki E, Takinami M, Kurata Y, Kagaya S, Ahmed A. Anest- bloklara göre en önemli avantajları; solunuma ve heticmanagement of high-risk cardiac patients undergoing non-cardiac surgery under the support of intraaortic balloon pump. J hemodinamiye etkisinin minimal olması, anestezi ile Clin Anesth 1999;11(4):342- 345 ilişkili komplikasyon gelişme riskinin daha az olması, 11. Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, et al. Guidelines for derlenme süresinin daha kısa olması, daha etkin ve perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. uzun süreli postoperatif analjezi sağlamasıdır.7,18,20 Report of the American College of Cardiology/American Heart Sonuç olarak, yüksek kardiyak riskli hastalarda uygu- Association Task Force on Practice Guidelines. Committee onPerioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Sur- lanacak anestezi yöntemi belirlenirken cerrahi alan ve gery. Circulation 1996;93(6):1278-1317. süre uygun ise kombine femoral-siyatik bloğun uygun 12. Goldstein S, Taragin MS. Chapter 7, Mitral valvedisease. In: bir alternatif olacağını düşünmekteyiz. Simpson JI, editor. Anesthesia and the patient with co-existing heart disease. Boston: Little, Brown and Co; 2003. pp. 145–6 13. Bahçeci F, Erkalp K, Başaranoğlu G, Yangın Z, Çömlekci M, Bay B, Saidoğlu L. Lomberpleksus bloğu ile birlikte siyatik si- Kaynaklar nir bloğunda bupivakain / lidokain ve alkalinize bupivakain / lidokainkombinasyonlarının etkinliğinin karşılaştırılması. Tür- 1. Mollhoff T, Theilmeir G, Aken HV. Regional anaesthesia in kiye Klin. Anest Reanim. Derg. 2009; 7 (3): 123-9. patients at coronary risk for noncardiac and cardiac surgery. 14. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp Current Opinion in Anesthesiology 2001;14: 17- 25 SL, Benzon HT, et al. Regional anesthesia in the patient recei- 2. Karcıoğlu M,Tuzcu K,Davarcı I,Bozdoğan Y,Turhanoğlu ving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society S,Akçay A, Altaş M. Çok Yüksek Riskli Koroner Arter Hasta- of Regional Anesthesia and pain medicine evidence-based gui- lığı ve Dejeneratif Kalp Kapağı Olan Bir Hastanın Acil Spinal delines (Third edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101 Cerrahisinde Başarılı Bir Anestezi Uygulaması; GKDA Derg 15. Horlocker TT. Regional anaesthesia in the patient receiving 17(4):91-95, 2011 antithrombotic and antiplatelet therapy. Br J Anaesth 2011;107 3. Aygan İ,Tuncayİ, Tosun N, Vural S. Ampütasyonlar: Nedenleri Suppl 1:i96-106 ve seviyeleri Turkish Journal Of Arthroplasty And Arthrosco- 16. Casati A, Cappelleri G, Fanelli G, Borghi B, Anelati D, Berti M, pic Surgery. 1999,2;179-83. et al. Regional anaesthesia for outpatient knee arthroscopy: a 4. Sümer A, Onur E,Altınlı A,Çelik A,Çağlayan K,Köksal N. Alt randomized clinical comparison of two different anaesthetic ekstremite ampütasyonlarında klinik deneyimlerimiz, İnönü techniques. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44(5):543-7. üniversitesi tıp fakültesi dergisi 15 (3) 187-190 (2008) 17. Shih H, Hadzic A, Vloka JD, Koorn R, Brusco L, Thys DM. 5. Kaygusuz A, Gürsoy S, Kol İÖ,Öztürk H, Mimaroğlu C. Yük- Non-Invasive, Real-time bioimpedance haemodynamic monito- sek Riskli Hastada Kombine Siyatik - Femoral Sinir Bloğu, ring in patients undergoing low-level spinal anaesthesia. Regio- Cumhuriyet Üniversitesi tıp fakültesi dergisi 28 (1): 37 – 40, nal anesthesia and pain medicine 1998; vol 23 No. 3 May-June 2006 Supplement. 6. Chandran R, Beh ZY, Tsai FC, Kuruppu SD, Lim JY. Periphe- 18. Fanelli G, Casati A, Aldegheri G, Beccaria P, Berti M, Leoni A, ral nerve blocks for above knee amputation in high-risk patients, et al. Cardiovascular effects of two different regional anaesthe- Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 34(4) : 458- tic techniques for unilateral leg surgery. Acta Anaesthesiol 464, 2018 Scand 1998;42(1):80-4 7. Chia N, Low TC, Poon KH. Peripheral Nerve Blocks for Lower 19. Naja Z, Hassan MJ, Khatib H, Ziade MF, Lonnqvist PA. Com- Limb Surgery – A Choice Anaesthetic Technique for Patients bined sciatic-paravertebral nerve block ve general anaesthesia with a Recent Myocardial Infarction?, Singapore Med J for fractured hip of the elderly. Middle East J Anesthesiol 2000; 43(11) :583-586, 2002 15: 559-568. 8. Choi YS, Shin HJ, Park JY, Kim HJ, Yun SH. Ultrasound- 20. Casati A, Grispigni C, Aldegheri G, et al. Peripheral or central guided femoral and popliteal sciatic nevre blocks for below nerve blocks for foot surgery: a prospective, randomized clini- knee surgery in patients with severe cardiac disease, Korean cal comparison. Foot and Ankle Surgery 2002; 8: 95-98. Journal of Anesthesiology 68(5):513-515, 2015 9. Mangano DT. Assesment of risk for cardiac and noncardiac surgical procedures. Anesthesiology Clinics of North America 1991;9(3):512-551. 329