T.C. ULUDA~ ÜNiVERSiTESi TIP FAKÜLTESI DERGiSi Sayı : 2, Yı l : 18, 1991 Açık Kalp Cerrahisinde Yüksek Doz Fentanil-02 ile Birlikte Kullamlan Pankuronyum ve Vekuronyum'un Kardiyevasküler Etkilerinin Karşılaştırılması tsrnet YANIK• Gülsen KORFALI•• Gü rayten ÖZYURT•• • ÖZET Çalışma, kalp kapağı değiştirilecek 20 hastada yapıldı. Tüm hastalara 50 fllj!kg Fentanil, I. gnıptaki hastalara 0.1 mg/kg Pankuronyum, ll. gntptaki hastalara 0.1 mg/kg. Vekuronyum verildi. . Pankuronyum ve Vekuronyum gntplannda entüba- syondan önce ve entübasyondan sonraki Kalp Hızı (HR), Ortalama Pulmoner Ar- ter Basıncı (MPA P), Atım Volüm İndeksi (SVI), Sol Ventrikül Atım İşi (LVSW) ve Sağ Ventrikül Atım İşindeki (RVSW) değişiklikler istatistiksel olarak anlamlı idi. Kardiak cerrahide yüksek doz Fentanil ile birlikte seçilecek kas gevşeticinin he- modinamik etkileri mutlaka gözönüne alınmalıdır. • Uzm. Dr.; Uludağ Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzmanı •• Doç. Dr.; Uludağ Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ••• Prof. Dr.; Uludağ Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Öğretim Üyesi -291- SUMMARY Cardiovascular Effects of Pancuronium and Vecuronium Wıth Higb Dose Fentanly Anesthesia During Cardiopulmonary Bypass This study was conducted in twenty patients undergoing valve replacement surgery. Anaesthesia induced with 50 JJ~?Ikg Fentanly in combination with Pancuro· nium 0.1 mg/kg (Group I) or Vecuronium 0.1 mg/kg (Group II). Before and after intubatian tlıe differences in Jıeart rate (HR), mean pulmonary arterial pressrıre (MPAP), stroke volume index (SVI), /eft ventricu/ar stroke work (LVSW), right ventricular stroke work (RVSW) were found statistically important between Pancu· ronium and Vecuronium group. High-dose narcotic anesthetic and the selection of neuromuscular bloeker on cardiovascu/ar system is very important in cardiac surgi· cal patients. GiRIŞ Kardiak cerrahi uygulanacak hastalarda çeşitli balans anestezi teknikleri uygulanmıştır. Yüksek doz narkotik anestezik indüksiyonu genelde dolaşım dep- resyonunu diğer teknikiere oranla daha fazla önler1. Bununla birlikte narkotik ve kas gevşeticilerin seçimi hemodinamik yanıtı etkiler. Bazı yazarlar Fentanil ve Pankuronyum kombinasyonunun kan basıncı ve kalp hızını arttırdığınıı.2, bazı yazarlar ise aynı kombinasyonun taşİkardi ve myo- kardial iskemiye neden olduğunu söylemişlerdir3. Son yıllarda klinik kullanıma 45 giren Vekuronyum'un kardiyovasküler yan etkilerinin olmadığı belirtilirken , 6 7 bradikardi · ve hatta asistoli8 durumları bildiren yayınlar vardır. Gerek kardiyak patolojili hastaların bozulmuş fızyolojileri, gerekse ilaçla· rın yukarıda belirtilen etkileri nedeniyle kombinasyonda kas gevşeticilerin ve narkotiğin uygun kullanımı gerekir. Bizde açık kalp cerrahisi uygulanacak hastalarda indüksiyonda yüksek doz Fentanil'le birlikte aynı dozda Pankuronyum ve Vekuronyum kullanarak he· modinamik yönden karşılaştırdık. OLGULAR VE YÖNTEM Çalışma, 14-57 yaşları arasındaki açık kalp cerrahisi uygulanan 20 olguda yapıldı. Tüm olgulara ameliyattan 30 dakika önce iM ı mg/kg. Dolantİn yapıldı . Olgulara, ameliyat masasına alındıklarında maske ile % 100 Oı verilmeye başlandı ve "PETA Ş-KMA 450" monitörüyle D II derivasyonu ile kalp hızı ve EKG sürekli izlendi. Lokaİ anestezi altında radial artere 20 no'lu kateter ile in· t~rnal jugu~er venden de 8F kateter ve içinden 7F Swan-Ganz kateteri yerleştiril· dı. Hemodına~ik ölçümler termodilüsyon tekniği ile Gould Hemodynanıic. Pr~ file Computer ıle ölçüldü. Kas gevşemesi kontrolü fasial sinir Periferik sinır sU· mülatörü "Neurostim T4" ile uyarılarak yapıldı. -292- YÖNTEM Olgular rastgele lO' ar kişilik iki gruba ayrıldı. Tüm hastalara % 100 0 2 ile indüksiyon ajanı olarak Fentanil 50 ~glkg. İ.V. verildi. Birinci gruptaki olgulara Pankuronyum bromür (Pavulon) 0.1 mg/kg. İ.V., II. gruptakiolgularada Veku- ronyum bromür (Norkuron) 0.1 mg/kg. İ.V. verildi. Her 4 uyarıya da yanıtsızlık oluştuğunda hastalar entübe edildiler. Entü- basyonu takiben "DRAGER ROMULUS 800V" anestezi cihazı ile, % 100 Oı'le 12/dk. frekansında ve 10 ml/kg. volümünde kontralle ventilasyonla anesteziye de- vam edildi. Hemodinamik ölçümler; monitorizasyon ve kateterizasyon işlemleri ta- mamlanıp ilaç infüzyonuna başlanmadan hemen önce (Kontrol), entübasyondan önce ve entübasyondan sonra olmak üzere 3 defa yapıldı. Bu ölçümler esnasında kardiyak bernadinamiği etkileyebilecek (vazoaktif, beta adrenerjik bloker, anti- aritmik, antikolinerjik gibi) herhangi bir ilaç uygulanmadı. Hemodinamik ölçümler; Kalp Hızı (HR), Ortalama Arter Basıncı (MAP), Santral Venöz Basınç (CVP), Ortalama Pulmoner Arter Basıncı (MPA P), Pulmoner Kapiller Wedge Basıncı (PCWP), Kalp Debisi (CO), Kalp indeksi (CI), Atım Volümü (SV), Atım Volüm indeksi (SVI), Sol Ventrikül Atım İşi (LVSW), Sol Ventrikül Atım İş indeksi (LVSWI), Sağ Ventrikül Atım işi (RVSW), Sağ Ventrikül Atım İş indeksi (RVSWI), Pulmoner Vasküler Di- renç (PVR), Pulmoner Vasküler Direnç indeksi (PVRI), Sistemik Vasküler Di- renç (SVR), Sistemik Vasküler Direnç indeksi (SVRI)'ni içerdi. Tüm veriler Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik AıtabiJim Da- lı Uygulama Laboratuvarında bilgisayarla değerlendirildi. Gruplar arasındaki far- kın önemliliği "Student-t tablosundan T dağılımının Önemlilik Düzeyi" bakılarak P < 0.05 olduğunda önemli olarak kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya alınan olguların cins, yaş ve vücut yüzeylerine ait bilgiler aşağı­ daki gibidir (Tablo: I). Tablo: ı - Olguların Cins, Yaş ve Vücut Yüzeyleri Pankuronyum Vekuronyum Kadın 7 8 Erkek 3 2 Ortalama Yaş (Yıl) 44.7+ 105 32.2 + 19.9 Ortalama Vücut Yüzeyi 1.674 + 1.67 1529 + 2.13 (BSA) (m2) -293- Tablo: ll - Pankuronyum ve Vekuronyum Gruplarında Ölçüm Zamanlarında Hemodinamik Verilerin Ortalama DeOerleri 1\) U) ~ PANKURONYUM VEKURONYUM 1 Ko nt. Ent. Ö. Ent. S. Ko nt. Ent. Ö. Ent. S. --- HR (Vurum/dk) 90.8+4.23 110.7"+6.18 116.9"+9.19 100.4"+6.10 95.7"+7.90 95.3+6.42 MAP (mmHg) 92.0"+2.40 86.4"+5.86 96.2"+5.26 92.8"+2.62 92.4+6.86 90.9+5.56 CVP (mmHg) 12.1"+0.94 14.2"+0.81 12.8"+1.06 12.6"+1.04 14.3"+1.13 14.2+1.47 MPAP (mmHg) 29.8"+4.52 33.6"+6.99 34.9+7.21 41.6"+5.13 42.9+5.01 35.0+3.07 PCWP (mmHg) 22.2"+4.22 26.6"+4.82 29.6"+7.13 23.8"+3.53 29.5"+4.38 25.8+3.32 co (Udk) 5.05"+0.42 5.07"+0.47 5m+o.54 5.08"+0.46 5.34-:to.so 5.29+0.65 Cl (Udk!m2) 2.97"+0.27 2.98+0.29 2.99+0.33 3.30+0.31 3.45"+0.31 3.38+0.36 SV (ml/vurum) 56.5"+5.32 49.3"+4.64 47.0"+6.16 52.6"+6.13 58.2"+7.27 56.1 +6.21 SVI (ml/vurum/m2) 33.6"+3.54 28.9+2.83 27.5"+3.72 33.7"+3.54 37.2"+3.80 36.3+4.27 L VSW (gm/m2) 54.1+6.16 41.5"+5.68 41.9+"7.13 50.5"+6.93 47.1+"7.96 51.5+9.05 LVSWI (gr/M/m2/vurum) 32.0"+3.95 24.3+3.30 24.6+4.09 32.5"+4.39 29.7+4.67 33.1+6.23 RVSW (gmlm2) 13.0"+3.51 13.3+"5.o7 13.3+"4.37 18.2+"2.33 20.1"+2.03 12.6+1.83 RVSWI (gr/M/m2/vurum) 7.2+2.01 7.1+2.78 7.2"+2.48 11.8+1.78 12.9"+1.62 8.5+1.22 PVR (dyn/sn/cm-5) 129.0"+21.95 118.9"+50.30 86.2"+22.89 337.3"+91.98 238.1"+62.75 150.5 + 31.67 PVRI (mmHgxdkxm2!L) 214.8"+35.01 205.6"+91.44 144.9"+38.29 503.2+ 139.67 366.6+94.87 234.1 +45.73 SVR (dyn/sn/cm-5) 1387.2"+167.28 1211.6"+113.30 1531.2"+254.27 1381.1"+150.17 1300.7"+189.73 1323.0 + 174.60 SVRI (mmHgxdkxm2!L) 2325.9"+280.o7 2041.9"+213.96 2553.9"+409.45 2095.1 +223.78 1964.5 + 283.20 1998.2 + 259.67 Kont.: Kontrol Dejterleri Ent. Ö.: E ntübasyon Öncesi Dejterleri E.nt. S.: Entübasyon Sonrası DeR,ertcri Pankuronyum ve Vekuronyum gruplarında ölçüm zamanlarında hemodi- namik verilerin ortalama değerleri Tablo: Il'd e verilmiştir. Veriler incelendiğinde: HR'de pankuronyum grubunda giderek bir artma varken Vekuronyum grubunda aksine azalmaktadır. Bunlar arasında istatistiksel olarak kontrol ile entübasyon öncesi ve kontrol ile entübasyon sonrası değerler (P < 0.05) anlamlı olarak bulunmuştur. MAP; Pankuronyum grubunda entübasyondan önce azalıp, entübasyon- dan sonra artarken, Vekuronyum grubunda minimal bir azalma görülmüş ve farklılıklar istatistiksel olarak (P > 0.05) anlamlı bulunmamıştır. CVP; Entübasyondan önce her iki grupta da yükselmiş, entübasyondan sonra ise Vekuronyum grubunda aynı seviyede seyrederken Pankuronyum gru- bunda belirgin azalmıştır. Fakat farklılıklar (P > 0.05) anlamsız bulunmuştur. MPA P; her iki grupta da entübasyondan önce artmış, entübasyondan son- ra ise Pankuronyum grubunda miniınal bir artma olurken, Vekuronyum grubun- da fazlaca azalma görülmüştür. Ölçümlerden Kontrone entül)asyon sonrası ve entübasyon öncesiyle arasındaki farklılıklar (p < 0.05) anlamlı bulunmuştur. PCWP; Pankuronyum grubunda her ölçümde giderek artarken Vekuron- yum grubunda ise entübasyondan önce artarken, entübasyondan sonra azal- mışt ır. Her iki gruptaki değişimler istatistiksel olarak (P > 0.05) anlamsız bulu!l- muştur. CO ve Cl'de; Pankuronyum grubunda minimal bir artış görülürken, Vı;ı­ kuronyum grubunda artışlar biraz daha fazla olmuş, fakat anlamlılık bulunma- mıştır (P > 0.05). SV ve SVI'de; Pankuronyum grubunda sürekli bir azalma görülürken, Ve- kuronyum grubunda entübasyondan önce artıp, entübasyondan sonra da aynı düzeylerde kalmıştır. Kontrone entübasyon öncesi ve entübasyon sonrası arasın­ daki farklılıklar istatistiksel olarak (P < 0.05) anlamlı bulunmuştuır. LVSW ve L VSWI'ye bakıldığında; entübasyondan önceki azalmalar Pan- kuronyum grubunda daha fazla olurken, entübasyondan sonra l?ankuronyum grubunda aynı düzeylerde kalıp, Vekuronyum grubunda fazlaca bir artış ~örül~ müştür. Kontrolle entübasyon sonrası arasındaki farklılık (P < 0.05) anlamlı ol- muştur. R VSW ve RVSWI de ise; Pankuron)'Wll grubunda minimal bir artış olur- ken, Vekuronyum grubunda entübasyondan önce artış, entübasyondan sonra ise belirgin bir azalış görülmektedir. Entübasyondan önce ile entübasyondan sonra- ki ölçümler arasındaki farklılık (P < 0.05) anlam)ı bulunmuştur. PVR ve PVRI'de; H er iki grupta da belirgin bir azalma g·5rülrnüş ve öl- çümler arası farklılıklar (P > 0.05) anlamsız bu~unmuştur. -295- SVR ve SVRI'de; Her iki grupta da Pankuronyum grubunda daha fazla olmak üzere entübasyondan önce azalma görülürken, entübasyondan sonra artış olmuştur. Farklılıklar (P > 0.05) anlamsız bulunmuştur. Kas gevşemesinin kontrolünde kullandığıınız maksimum vuruş depresyon zamanı her iki grupta da ortalama 3.6 dakika bulundu. Göğüs duvarı sertliği Pankuronyum grubunda 1, Vekuronyum grubunda ise 3 olguda orta derecede görüldü. Ancak bunlar olgularda aşırı bir kardiyovas- küler değişiklik oluşturmadılar. TARTIŞMA Yüksek doz Fentanil anestezisi, koroner arter cerrahisi için iyi bilinen bir anestezik yöntemdir ve bu teknik, anestezik indüksiyonda dolaşımsal dinamikler- de minimal değişikliklere sahiptir1. Çalışmamızda Pankuronyum grubunda HR'de görülen artış Kelman ve Kennedy'nin çalışmalarındaki bulgularıyla aynı oranlardaydı. HR'deki artış bul- gusu diğer birçok yayınlarla da uyumluydu5·10·11.12·13·14. Vekuronyum grubunda HR'de entübasyondan önce görülen azalma Gravlee15 ve Salmenpera'nm16 bul- gularıyla benzer oranlardaydı. Buna karşılık bazı yayınlarda belirtilen bradikardi veya asistoli seviyelerine inmedi6·7·15·17• Narkotikler santral vagotonik etki yoluy- la bradikardiye sebep olabilirler ki Vekuronyum, Pankuronyum gibi bunu baskı­ layamaz3·15. Çalışmamızda bulduğumuz MAP'deki değişiklikler aynı dozların uygulan- dığı Salmenpera'nın16 bulgularıyla çelişiyordu. Yine Gravlee'nin15 Pankuron- yum'un daha az hipotansiyon yaptığı şeklindeki bulgularıyla entübasyon önce- sinde ters düşerken, entübasyon sonrası daha fazla artışla uyumluydu. Fentanil'- in tek başına MAP'de yaptığı değişiklik konusunda kesin bir fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar MAP'i az veya çok arttırdığını 18·19·20·21.22, hatta hipertansiyon oluşturduğunu23 bildirirken, bazı yazarlar MAP'i azalttığını bildirm~Ier­ dir24.25.26_ İlaçların verilmesini takiben CVP'de her iki grupta da görülen aynı yön- deki değişiklikler Salmenpera'run16 bulgularıyla benzer olup, entübasyon sonrası değişimleri de aynıydı. Yine aynı şeklide MP AP ve PCWP deki değişimlerde ay- nı yönlerdeydi. Entübasyon sonrasında kas gevşemesine bağladığımız özellikle Vekuronyum grubunda CVP, MPAP ve PCWP'deki azalmalar benzer yayınlarla da desteklenınektedir5·16·27·28. Ancak Pankuronyum grubunda MPAP ve PCWP'de entübasyon sonrasında artışın devam etmesi bazı yayınlarla ters düşmektedir 15·1 6·24·29. CO ve CI değişiklikler özellikle Vekuronyum grubundaki belirgin artışla 16 Salmenpera ve Gravlee'nin15 bulgularıyla ters düşmektedir. Yüksek doz Fenta· -296- nil'le CO'un fazla değişmediğini bildiren Stanley'in24 ve Fentanil-Pankurr.nyum kullanımıyla CO ve CI'in değişmediğini19·30 bildiren yayınlarla bulgulanmız uyuşmaktaydı. Her iki grupta da SV ve SVI'deki değişimler Salmenpera'nın16 ve Grav- lee15 nin bulgularıyla aynı yönlerde olmasına rağmen değişiklikler onlarda bizim- kilere göre daha azdı. Benzer bulgular çeşitli yayınlarda da yer almakta- dırl8.19.24.25 LVSW ve LVSWI'deki değişimlerimiz Salmenpera16 ve Graviee15 nin bul- gularıyla aynı paraleldedir. Yine Fentanil ve Pankuronyum'la LVSWI'de belirgin azalma olduğunu bildiren yayınlar12·20·21 ·30 bizim bulgularımızı desteklemektedir. RVSW ve RVSWI ile ilgili yaptığımız kaynak taramasında sadece bir ça- lışma bulduk. Takkunen ve Meretoja12 koroner arter cerrahisinde Fentanil ve Pan kuronyum' la R VSWI'nin giderek azaldığını bulmuşlar, bizde ise Pankuron- yumla çok küçük bir artış görülmüştür. PVR ve PVRI'deki Pankuronyum grubumuzdaki bulgular çeşitli yayınla­ rın 12 15· ·20·21 bulgularıyla ters düşmekteydi. SVR ve SVRI'deki değişimlerimiz Gravlee'nin15 bulgularıyla ters düşmek­ teydi. Çeşitli yayınlar bizim bulgulanmlZI destekler yöndedir5·27·29. Kalp debisi yönünden baktığımızda Pankuronyum'un HR'i arttınrken SV'ü azalttığını ve böylece CO'u oldukça sabit tuttuğunu görmekteyiz ki bu çoğu hasta için istenen bir özeiJiktir. Buna karşılık Vekuronyum HR'de hafif bir azal- ma oluştururken SV'de belirgin bir artmayla CO'u fazlaca arttırmaktadır. Bu özellikle düşük kardiyak debili hastalar için arzu edilebilir. Olgulanmızın % 90'ı kapak lezyonu olduğundan bulgularımızı kapak lez- yonlarına göre değerlendirecek olursak; - Mitral stenozunda HR önemlidir. Bu nedenle Pankuronyumun sakıncalı olabileceği ve Vekuronyumun tercih edilmesi gerektiği düşüncesindeyiz. - Mitral yetmezliğinde arzulanan HR'in biraz artması ve SVR'nin azalma- sıdır ki bunları sağlayan Pankuronyum ideal seçenek olmalıdır. - Aort stenozunda ani hipotansiyon çok risklidir. Bu olgularda her iki aja- nın da özellikleri gözönüne alınarak dikkatli bir uygulamayla kulJamlabileceği ka- naatindeyiz. - Aort yetmezliğinde; HR hafif yüksek olmalı, bradikardiden kaçınıimalı ve diastolik arter basıncını düşürmemelidir. Bu nedenlerle Pankuronyumun daha fazla tercih edilmesi gerektiği kanaatindeyiz. Sonuç olarak diyebiliriz ki; yüksek doz Fentanil-üz ile birlikte kas gevşeti­ ci uyguladığımız bu anestezi tekniği, hemodinamik stabilite sağlaması, uygulama kolaylığı, düzenli ve yumuşak indüksiyonu sağlaması gibi avantajları nedeniyle -297- kardiyak cerrahi için tercih edilecek bir anestezi şekli olmalıdır. Seçilecek kas gevşeticisinin hemodinamik etkileri mutlaka gözönüne alınmalıdır. KAYNAKLAR 1. KETTLER, D., HILFIKER, 0., SONNTAG, H.: Narcotics and the coro- nary circulation. In: O pioids in Anesthesia (ed. Estafanous, F.G.) Butter- worth Publishers, Boston, 1984, p. 194. 2. HUG, C.C.: Anesthesia for cardiac surgery. In: Anesthesia, Volume 2 (ed. Miller, R.D.) Churchill Livingstone, New York, 1981, p. 992. 3. DUTHIE, D.J.R., NIMMO, W.S.: Adverse effects of opioid analgesic drugs. Br. J. Anaesth, 59:61-77, 1987. 4. FAHEY, M.R., MORRIS, R.B., MILLER, R.D., SOHN, Y J., CRON· NELLY , R., GENCARELLI, P.: Clinical pharmacology of ORG NC 45 (Norcuron) Anesthesiology, 55:6-11, 1981. 5. MORRIS, R.B., CAHALAN, M.K., MILLER, R.D., WILKINSON, P.L, QUASHA, A.L., ROBINSON, S.L.: The cardiovascular effects of Veeu· ronium (ORG NC 45) and Pancuronium in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesthesiology, 58:438-440, 1983. 6. COZANITIS, D.A., POUTTU, J., ROSENBERG, P.H.: Bradycardia as· sociated with the use of vecuronium. A comparative study with paneuro- niuro with and without glycopyrroniurn. Anesthesia, 42:192-194, 1987. 7. INOUE, K., EL-BANAY OSY, A., STOLARSKI, L., REICHELT, W.: Vecuronium induced bradycardia following induction of anaesthesia with etornidate or thiopentone, with or without fentanyl. Br. J. Anaesth, 60:1G- 17, 1988. 8. CLAY TON, D.: Asystole associated with vecuronium (Letter). Br. J. Anaesth, 58:937, 1986. 9. KELMAN, G.R., KENNEDY, B.R.: Cardiovascular effects of paneuro- niuro in man. Brit. J. Anaesth, 43:335-338, 1971. 10. KERR, WJ., BAIRD, L.M.: Clinical studies on Org NC 45:Comparison with pancuronium. Br. J . Anaesth, 54:1159-1164, 1982. 11. GRAMSTAD, L., LILL EAASEN, P.: Dose, response relation for Atra· curium, Org NC 45 and Pancuroniurn. Br. J. Anaesth, 54:647-651, 1982. 12. TAKKUNEN, 0., MERETOJA, O.A.: Thiopentone reduces the haemo- dynamic response to induction of high-dose fentanyl-pancuronium anaes- thesia in coronary artery surgery patients. Acta Anaesthesiol. scand, 32:222-227, 1988. -298- 13. IVANKOVICH, A.D., MILETICH, D.J., ALBRECHT, R.F., ZAHED, B.: The effect of pancuronium on myocardial contraction and catechola- mine metabolism. J. Pharm. Pharmac., 27:837-841, 1975. 14. PEDERSEN, T., ENGBAEK, J., ORDING, H., VIBY-MOGENSEN, J.: Effect of vecuronium and pancuronium on cardiac performance and transmoral myocardial perfusion during ketarnine anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand., 28:443-446, 1984. 15. GRA VLE, G.P., RAMSEY, F.M., ROY, R.C., ANGERT, K.C., RO- GERS, A.T., PAUCA, A.L.: Rapid administration of a narcotic and neu- romusculer blocker: A hemodynamic comparison of Fentanyl, Sufentanyl, Pancuronium and Vecuronium. Anesth. Analg., 67:39-47, 1988. 16. SALMENPERA, M., PELTOLA, K., TAKKUNEN, 0., HEIONEN, J.: Cardiovascular effects of Panucuronium and Vecuronium during high- dose fentanyl anesthesia. Anesth. Analg., 62:1059-1064, 1983. 17. BARASH, P.G.: The value of fentanyl in cardiovascular anesthesia. In: Opioids in anesthesia (ed. Estafanous, F.G.) Butterworth Publishers, Bos- ton, 1984, p. 202. 18. ZURICK, A.M., URZUA, J., YARED, J.P., ESTAFANOUS, F.G.: Comparison of hemodynamic and hormonal effects of large single-dose fentanyl anesthesia and halothane/Nitrous Oxide anesthesia for coronary artery surgery. Anesth. Analg., 61:521-526, 1982. 19. WALLER, J.L., HUG, C.C., NAGLE, D.M., CRA VER, J.M.: Hemody- namic changes during fentanyl-oxygen anesthesia for aortocoronary by- pass operation. Anesthesiology, 55:212-217, 1981. 20. HOWIE, M.B., MC SWENEY, T.D., LINGAM, R.P., MASCHKE, S.P.: A comparison of Fentanyl-02 and Sufentanyl-02 for cardiac anesthesia. Anesth. Analg., 64:877-887, 1985. 21. BOVILL, J.G., WARREN, P.J., SCHULLER, J.L., VAN WEZEL, H.B., HOENEVELD, M.H.: Comparison of fentanyl, sufentanyl and alfentanyl anesthesia in patients undergoing valvular heart surgery. Anesth. Analg., 63:1081-1086, 1984. 22. STANLEY, T.H., PHILBIN, D.M., COGGINS, C.H.: Fentanyl-oxygen anaesthesia for coronary artery surgery: Cardiovascular and antidiuretic hormone responses. Canad. Anaesth. Soc. J., 26:168-172, 1979. 23. BOULTON, A.J., WILSON, N., TURNBULL, K.W., YIP, R.W.: Hae- modynamic and plasma vasopressin responses during high-dose fentanyl or sufentanyl anaesthesia. Can. Anaesth. Soc. J., 33:475-483, 1986. 24. STANLEY, T.H., WEBSTER, L.R.: Anesthetic requirements and cardio- -299- vascular effects of fentanyl-oxygen and fentanyl-diazepam-oxygen anes- thesia in man. Anesth. Analg., 57:411-416, 1978. 25. SONNTA G, H., LARSEN, R., HILFIKER, 0., KETTLER, D., BROCK- SCHNIEDER, B.: Myocardial blood flow and oxygen consuınption du- ring high-dose fentanyl anesthesia in patients with coronary artery di- sease. Anesthesiology, 56:417-422, 1982. 26. DE LANGE, S., BOSCOE, M.J., STANLEY, T.H, PACE, N.: Compari- son of sufentanyl-Oı and fentanyl-Oı for coronary artery surgery. Anes- thesiology, 56:112-118, 1982. 27. GALLO, J.A., CORK, R.C., KüBAY ASHI, H., PUCHI, P.: Hemodyna- mic effects of atracurium versus vecuroniurn in cardiac surgical patients. Anesth. Analg., 65-S1-S170, 1986. 28. KORFALI, G., Y ANlK, İ., ÖZYURT, G.: Mitral Kapak De~ştirilen Hastalarda Yüksek Doz Fentanil ile Düşük Doz Fentanil + Etomidat'ın Hemodinamik Yönden Karşılaştırılması, Türk Anest. Rean. Cem. Mec- muası, 18:81-84, 1990. 29. HEINONEN, J., YRJOLA, H.: Comparison of haemodynamic effects of metocurine and pancuronium in patients with coronary artery disease. Br. J. Anaesth., 52:931-936, 1980. 30. MATHEWS, H.M.L., FURNESS, G., CARSON, I.W., ORR, LA., LYONS, S.M., CLARKE, SJ.: Comparison of Sufentanyl-Oxygen and Fentanyl-Oxygen anaesthesia for coronary artery bypass grafting. Br. J. Anaesth, 60:530-535, 1988. Doç. Dr. Gülsen KORFALI U.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı BURSA -300 -