T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHi ANABİLİM DALI PRİMER HİPERPARATİROİDİLİ OLGULARDA VÜCUT KİTLE İNDEKSİNİN LABORATUVAR, GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ve AMELİYAT SONUÇLARINA ETKİSİ Dr. Nazım Serhat PARLAK GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ BURSA – 2016 T.C. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHi ANABİLİM DALI PRİMER HİPERPARATİROİDİLİ OLGULARDA VÜCUT KİTLE İNDEKSİNİN LABORATUVAR, GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ve AMELİYAT SONUÇLARINA ETKİSİ Dr .Nazım Serhat PARLAK GENEL CERRAHİ UZMANLIK TEZİ Danışman: Doç. Dr. Türkay KIRDAK BURSA – 2016 İÇİNDEKİLER Özet………………………………..….……………………………………………………….…..ii İngilizce Özet………………………….………………………………………………………..…iii Giriş……………………………………………………………………………………………..….1 Gereç ve Yöntem………………..…………………………………………………..……….….21 Bulgular………………………………………………………………………………………..….24 Tartışma …………..………………………………………………………………………………35 Sonuç………………………………………………………………………………………..……39 Tablolar……………………………..…………………………………………………………….40 Kısaltmalar………………………………………………………………………………………..41 Kaynakça……………………………………………………………………...........................42 Teşekkür………………………………………………………………………………………..…51 Özgeçmiş……………………………………………………………………………………..….53 ÖZET Primer hiperparatiroidi (PHPT) günümüzde diabet ve tiroid hastalıklarından sonra en sık görülen endokrin hastalıktır. Parathormon (PTH) nedeni ile gelişen hiperkalsemi sonucu ortaya çıkan bir dizi spesifik semptomlar ile karakteristiktir. PHPT hipertansiyon, insülin direnci, dislipidemi, kardiovasküler mortalite ve artmış kanser prevelansı ile ilişkilendirilmiştir. Obezite günümüzde görülme sıklığı hızla artan, vücutta yağ birikimidir. Obezlerde normal kilolulara göre PTH değerinin yüksek olduğu, kalsiyum metabolizmasının farklı olduğu tesbit edilmiştir. PHPT ile obezite arasında anlamlı ilişkiler olduğu saptanmıştır. Literatürdeki veriler obezitenin PHPT üzerine etkisini açıklamak için yetersizdir. Çalışmamızda vücut kitle indeksi (VKİ)’nin PHPT hastalarının tetkiklerine, ameliyat bulgularına ve tedavilerine olan etkisi araştırılmıştır. Çalışmaya merkezimizde PHPT nedeniyle ameliyat edilen 385’i kadın 61’i erkek toplam 446 hasta dahil edilmiştir. Hastalar 3 gruba ayrılmıştır. Grup-1; VKİ < 25 kg/m2 ‘normal kilolu’, Grup-2; 25≤VKİ<30 ‘fazla kilolu’ ve Grup -3; VKİ≥30 ‘obez’ hasta grubu olarak ayrılmıştır. Olguların VKİ’lerinin preoperatif laboratuvar sonuçlarına, görüntüleme yöntemlerine, kemik mineral yoğunluklarına, ameliyat bulgularına ve postoperatif komplikasyonlara etkisi incelenmiştir. Çalışmaya dahil olan kadın hastaların sayısı erkek hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (p<0.05). Obez hastalarda normal kilolu hastalara göre postoperatif 1. gün sabah kalsiyum değerinin preoperatif kalsiyum değerine göre düşüşü anlamlı olarak düşük saptanmıştır (p<0.05). Preoperatif kemik dansitometri ölçümlerinde obez hastaların kemik mineralizasyonu normal kilolu hastalara göre daha yüksek saptanmıştır (p<0.05).Postoperatif geçici hipokalsemi normal kilolu hastalarda obez hastalara göre daha fazla bulunmuştur (p<0.05). Diğer yandan, VKİ’nin PHPT’li olgularda preoperatif laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarına, ameliyat bulgularına, intraoperatif parathormon (İOPTH) ölçümlerine belirgin etkisi yoktur. Literatürdeki farklı sonuçlar coğrafi, genetik, etnik, iklimsel ve sosyokültürel farklardan kaynaklanıyor olabilir. II ABSTRACT Primary hyperparathyroidism is the most common endocrine disease, after diabetes and thyroid disease. Primary Hyperparathyroidism is characterized by specific symptoms becouse of the increasing PTH caused hypercalcemia. PHP is association with hypertension, dislipidemia,cardiovasculer mortality, insulin resistance and increasing of cancer prevelance. The rapidly increasing incidence of obesity is simply fat accumulation in the body. Obes patients have a higher value of parathyroid hormone levels and differences in calcium metabolism than non-obes individuals. PHP is found to be significantly related to obesity. There are limitations about effects of obesity on PHP in the literature. İn our work we want to find the impact of obesity on PHP patients preoperative laboratory, operation findings and manegment. İn this study there are 446 patients includes 385 female and 61 male which were operated in our unversity becouse of PHP. Patients devided in to 3 groups. Group-1; BMI < 25kg/m2 named ‘normal weight’, Group-2; 25≤BMI<30 named ‘over weight’ and Group-3 named ‘obes’. Our aim was the effect of BMI on the preoperative laboratory results, imagining techniques, bone mineral dansisity, operative findings and postoperative complications. Female patients are significantly much more than male patients (p<0.05). Normal weight patients changes calcium (falling of calcium value from preoperative findings to postoperative first day) is significantly more than obes patients (p<0.05). Preoperative bone mineral dansity results in obese patients is signişfivantly better than normal weight patients(p<0.05). Postoperative fleeting hipocalsemia is significantly more seen in normal weight patients. There are no differences in preoperative laboratory findings imagening techniques, operative findings, intraoperative parathyroid hormone results between groups. Different findings in literature is about geographical, genetic, ethnic, climate and socio-cultural results. III GİRİŞ Obezite bütün toplumlarda çığ gibi artan, dünya çapında 300 milyondan fazla insanda görülen çağımızın epidemisi sayılan bir sağlık sorunu haline gelmiştir. Diabetes mellitus, hipertansiyon ve osteoartrit gibi birçok sağlık problemleri riski obez olan kişilerde obez olmayanlara göre artmıştır. Önceki çalışmalarda obez hastalarda kolektomi ve pankreotikoduodenektomi gibi özellikle major abdominal cerrahi girişimleri takiben artmış morbidite ve mortalite riski gösterilmiştir (1,2). Ancak primer hiperparatiroidi (PHPT) ve cerrahisi üzerine obezitenin etkisi henüz yeterince incelenmemiştir (3,4). Primer hiperparatiroidi günümüzde diabet ve tiroid hastalıklarından sonra 3. en sık görülen endokrin hastalıktır (4). PHPT, parathormon düzeyinin artışı ile ilişkili olarak kan kalsiyum düzeyinin artması olarak tanımlanır (5). Parathormon yüksekliği ile obezite ilişkilendirilmiştir. Bu ilişki başlangıçta asemptomatik PHPT’ li postmenapozal kadınlarda artmış vücut ağırlığının gözlemlenmesi ile ortaya konulmuştur (6). Bunu takip eden çeşitli çalışmalarla tüm yaş grup ve cinsiyetlerde bu ilişki gösterilmiştir (4). PHPT ile obezite arasındaki ilişki gösterilmesine rağmen altta yattan mekanizma halen bilinmemektedir. PHPT’ nin şiddeti ve seyri ile ilişkili faktörler tam olarak anlaşılmamıştır. PHPT sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen artmış hipertansiyon, insulin direnci, dislipidemi, kardiovasküler mortalite ve kanserin artmış prevalansı ile ilişkilidir (4,7,8,9,10). Ancak vücut ağırlığındaki artış ile hipertansiyon, insulin direnci, dislipidemi ve kardiovasküler hastalıkların da ilişkili olduğu bilinir (11). Artmış vücut ağırlığı PHPT’ nin bu diğer birlikteliklerine neden olur. Bu yüzden ‘vücut ağırlığındaki artış primer hiperparatiroidiye sekonder değildir ve paratiroid cerrahisinden etkilenmesi olası değildir’ görüşü ortaya atılmıştır (12,13). Mevcut veriler hipertansiyon, dislipidemi veya kardiovasküler hastalık insidansını paratioidektominin 1 etkilemediğini ileri sürer (10). PHPT ve artmış vücut ağırlığı arasındaki olası ilişkiyi onun sadece etyoloji bakımından değil de aynı zamanda morbidite ve optimal tedavisi yönünden anlamak esastır. PHPT’nin obezite ile ilişkili olduğu hakkında ipuçları olmasına rağmen, vücut kitle indeksi (VKİ)’ nin PHPT’li olgularda tetkik ve tedavi sonuçlarını etkileyip etkilemediği ile ilgili literatürde yeterli veri yoktur. Bu çalışmanın amacı PHPT’li, olgularda VKİ’nin klinik bulgu, laboratuvar, kemik mineral yoğunluğu, görüntüleme yöntemleri ve cerrahi sonuçlar üzerine etkisini incelemektir. 1.Genel bilgiler 1.a.Tarihçe Londra Hayvanat Bahçeleri Müdürü olan Sir Richard Owen, 1849 yılında Hindistan gergedanının otopsi incelemesi sırasında normal paratiroid bezlerinin ilk doğru tanımını yapmıştır. Total tiroidektomi yapılan hastada gelişen tetani tablosu 1879’ da Anton Wölfler ve C.A. Theodor Billroth tarafından belgelenmiştir. Yine aynı sene İsveçli Ivar Sandström paratiroidleri makroskopik ve mikroskopik olarak tanımlamış ve ‘glandulae parathyroideae’ adını vermiştir. von Recklinghausen hiperparatiroidizm ile osteitis fibroza sistika arasındaki ilişkiyi 1903’ de ortaya koymuştur. 1909 yılında serum kalsiyum düzeylerinin ölçülmeye başlamasıyla paratiroid bezleri ile kalsiyum arasındaki ilişki açığa çıkarılmıştır. Felix Mandl tarafından Viyana’da 1925’ de ilk başarılı bilateral boyun eksplorasyonu ve paratiroidektomi osteitis fibroza sistikalı bir primer hiperparatiroidi vakasına uygulanmış ve modern paratiroid cerrahisinin temelleri atılmıştır (14,15). Dr. Fuller Albright 1940’ larda hiperparatiroidizm fenomenini ilk kez ortaya atmıştır (14). Hiperparatiroidi tanısında en değerli tanı yöntemi olan parathormon (PTH) ölçümü, 1963 yılında Berson ve arkadaşlarının kandaki 2 küçük miktarda hormonun ölçülebildiği özel radyoimmunoassay metodunu ortaya koymaları ile mümkün oldu (16). 1970’ lerde rutin kalsiyum ölçümünün yapılmaya başlanması ile erken dönem PHPT vakaları saptanmaya başlandı (14). Minimal invazif gama prob yardımlı paratiroidektomi 1996 yılında Norman ve Chheda tarafından geliştirilmiştir (17). Endoskopik paratiroidektomi ilk kez 1997 yılında Michael Gagner tarafından ailesel hiperkalsemisi olan bir hastaya uygulanmıştır (18). 1.b. Embriyoloji Paratiroid bezleri endoderm orijinlidir. Gebeliğin 5-14. haftalarında brankiyal poşların 3. ve 4. çiftlerinden gelişirler ve boynun ventral kısmına göç ederek tiroide çok yakın bir komşulukla yerleşirler. Üst paratiroid bezleri ve tiroid dokusu dördüncü brankial keseden, alt paratiroid bezleri timus dokusu ile beraber üçüncü brankial keseden oluşur ve timusla beraber kaudal migrasyona uğrarlar (20). Üst paratiroid bezlerinin büyük çoğunluğu (%80) krikoid kıkırdak düzeyinde üst ve orta tiroid loblarının posterior komşuluklarında bulunmaktadırlar. Üst paratiroid bezlerinin % 1’i paraözofageal yada retroözofageal boşlukta bulunurlar. Gerçek ektopik üst paratiroid bezleri nadir görülür ve genellikle aorta-pulmoner pencerede orta yada posterior mediastinumda bulunabilir (19,20). Alt paratiroid bezlerin en sık görüldüğü yer inferior tiroid arter ve rekürren laringeal sinirin kesiştiği noktanın 1 cm uzağında bulunurlar. Alt bezlerin yaklaşık % 15’ i timusta bulunur. Alt paratiroid bezlerinin göç yolunun uzun olması nedeni ile ektopik olarak bulunması daha sıktır. Kafatası tabanı kenarında mandibula açısında süperior bezlerin daha üstünde bulunabilir. İntratiroidal bez görülme sıklığı %0,7 ile % 3,6 arasında değişmektedir (21,22). 3 1.c.Anatomi İnsanlarda ikisi altta ikisi üstte olmak üzere dört adet paratiroid bezi bulunur. Nadiren beş veyadaha fazla (%0,6) veya dörtten az sayıda olabilir. Embriyolojik gelişiminden dolayı paratiroid bezleri çeneden mediastinuma kadar çok geniş bir alanda bulunabilmektedir. Üst bezler genellikle rekürren laringeal sinirin dorsalinde, alt bezler genelde sinirin ventralinde bulunurlar. Normal paratiroid bezlerinin rengi gri yada açık sarıdır. Büyüklükleri 5 – 7 mm her biri yaklaşık 40-50 mg ağırlığındadır. Bezler kanlanmalarının büyük çoğunluğunu inferior tiroideal arterden alırlar. Paratiroidin beslenmesi genellikle ana tiroid arterlerinden gelen tek bir terminal dal ile sağlanır. Alt paratiroid %90 oranında inferior tiroid arter, %10 oranında süperior tiroid arter veya bu iki sistem arasındaki anastomozlardan gelen dal veya inferior tiroid arterin olmadığı durumlarda Neubauer arteri ile beslenir (19). Tirotimik ligament veya timusun üst kutbunda yerleşen paratiroidler, hemen her zaman inferior tiroid arter tarafından beslenir. Alt paratiroidler, kapsülden gelen damarlarla da beslenebilir. Üst paratiroidlerin %80'i inferior tiroid arter, %15'i süperior tiroid arter dalı veya %5 oranında bu iki arter sisteminden oluşan anastomozlardan beslenir. Paratiroidlerin venöz drenajı tiroid kapsülündeki venöz ağ ve/veya tiroidin ana venlerince sağlanır (19). Paratiroidlerin lenfi ise glanda ait lenfatikler ve paratrakeal lenf nodülleri yolu ile internal jugüler lenf zincirine oradan da duktus torasikus'a dökülür (23-24). 1.c.1.Ektopik paratiroid lokalizasyonları Gilmour 527 otopsi ile çalışıldığı bir seride; vakaların % 80’inde 4 paratiroid bezi, % 23’ünde 3 bez ve % 6’sında 5 bez tespit ettiğini bildirmiştir (25). Wang 160 otopside % 1,9 oranında 5 bez ve % 0,6 oranında 6 bez tespit etmiştir (26). Alveryd 354 otopsi tetkiki sonucu % 90,6 oranında 4 bez ve % 3,7 oranında 5 bez bulmuştur (27). Ayrıca mediasten gibi ektopik yerleşimde görülebilir (28). Ektopik lokalizasyondaki paratiroid bezleri % 16 olguda görülmekle birlikte genellikle mediastende timus içerisinde paratrakeal 4 paraözofageal alanda ve intratiroideal olarak bulunabilir. Bu nedenle cerrahi eksplorasyonda üst paratiroid bezi bulunamaz ise tiroid içi yerleşimden şüphelenilmeli ve aynı taraftaki tiroid nodülü aksi ispatlanmadıkça paratiroid bezi olarak kabul edilmelidir. Alt paratiroid bezleri üsttekilere göre daha geniş bir alanda bulunabileceğinden, cerrahi eksplorasyonu da daha zor olabilir. Üst paratiroid bezler, kadavrada yapılan disseksiyonlarda en sık olarak (% 77) krikotiroid köşenin arkasında veya tiroid üst polünün arkasında (% 22) bulunmuştur. Paratiroid bezleri ile nervus rekürrens arasındaki komşuluk ilişkisi önemlidir. Tiroid lobu mediale devrildikten sonra üst sınırı tiroidin en sefalad kısmı, alt sınırı trakea üzerinde tiroid alt polünden 4 cm uzakta bir nokta, arkada özofagus, önde tiroid lobu olan hayali bir üçgen oluşturulduğunda nervus rekürrens bu üçgeni iki eşit parçaya böler. Üst paratiroid glandlar sinirin posteriyor-superiyorunda, alt paratiroidler de sinirin anteriyorunda yer alırlar. Boyun orta hattı, trakea arkası, farenks veya çene köşesi gibi ektopik yerleşimleri çok nadir (% 1) saptanmıştır. 1.d. Histoloji Erişkin paratiroit bezi iki tipte hücre ve stromal yapı içerir. Hücresel komponenti esas (chief cells) ve saydam hücreler (oxyphil cells ve clear cells), stromayı da büyük oranda yağ dokusu oluşturur. Esas hücre, bezin hormonal fonksiyonundan sorumlu başlıca yapıdır. Saydam hücreler, puberte çağında görülmeye başlar ve artan yaşla birlikte sayıları da artar. Mitokondriden zengin olup hormonal fonksiyonları olup olmadığı halen tartışmalıdır. Yağ hücreleri veya stromal yağ, çocukluk çağında hiç bulunmaz, puberteden sonra belirmeye başlar. 40 yaşına kadar artarak devam eder, bu yaştan sonra kişide aynı seviyede kalır. Hiperparatiroidizmde stromal yağ büyük oranda azalır veya tamamen kaybolur, buna karşın normal bezde artar. Paratiroit bezleri histolojik olarak fibröz stroma, yağ dokusu ve epitelyal hücrelerden oluşur. Her bir bez ince bir konnektif doku kapsülü ile çevrilidir. Bu bağ dokusu, parankim içinde lobüller oluşturan fibröz septasyonlar olarak devamlılık gösterir (29). 5 1.e. Fizyoloji Vücutta kalsiyum homeostazisinin asıl düzenleyicisi olan parathormon (PTH), paratiroid bezinin şef hücrelerinden salgılanır. Düşük serum iyonize kalsiyum seviyesine cevap olarak PTH üretimi ve sekresyonu artar. PTH kemik ve böbrek üzerine doğrudan, 1,25-dihidroksivitamin D3 sentezi üzerinden barsakta indirekt etki göstererek serum kalsiyum konsantrasyonunu artırır (30). PTH distal renal tübül hücrelerinden kalsiyum geri emilimini, osteoklastik aktiviteyi stimüle ederek kemik rezorbsiyonunu, gastrointestinal traktan kalsiyumun emililimini artıran 25-hidroksivitamin D3’ ün 1,25-dihidroksivitamin D3’e dönüşümünü sağlayarak etki eder (31). PTH serum kalsiyum konsantrasyonu ile yakın ilişki ile hücre dışı kalsiyum konsantrasyonunu düzenler. PTH ile serum kalsiyum konsantrasyonu arasında negatif feed back ilişkisi dik sigmoidal bir grafik şeklindedir. Eğrinin nispeten dik olan kısmı normal serum kalsiyum değeri arasına denk gelmektedir. Böylelikle serum iyonize kalsiyum seviyeleri belli bir aralıkta tutulabilmektedir. PTH kemikte bulunan osteoklastik ve osteoblastik hücreleri yönetir, pulsatil olarak PTH uyarımı daha çok osteoblastik aktivitede artışa neden olurken, primer hiperparatiroidide olduğu gibi devamlı olarak parathormona maruziyet osteoklastik aktiviteyi arttırır ve hiperkalsemiye neden olur (32). D vitamini yetmezliği, böbrek yetmezliği, ilaç kullanımı (tiazid grubu diüretikler, bifosfonatlar, denosumab, lityum), böbrekten kalsiyum kaybına neden olan idiopatik hiperkalisüri, loop diüretikleri ve gastrointestinal istemden kalsiyum absorbsiyununun azalması ile çöliak hastalığı, glüten enteropatisi ve bariatrik cerrahi gibi sekonder nedenler PTH artışına sebep olabilirler (33,34,35). 1.f.Primer hiperparatiroidizm : Primer hiperparatiroidizm her yıl yaklaşık erkeklerde 1/2000 ve kadınlarda 1/500 oranında yaygın görülen bir endokrin hastalıktır. En sık yaşamın 5-7. dekatları arasında görülmektedir (36). PHPT, parathormon düzeyinin artışı ile ilişkili olarak kan kalsiyum düzeyinin artması olarak 6 tanımlanır (5). Hiperkalseminin en sık nedenidir. Serum kalsiyum düzeylerinin rutin bakılması ile PHPT tanısı ve asemptomatik hastalık görülme sıklığı artmıştır (37). Büyük çoğunluğu (%75-85) tek paratiroid adenomuna bağlı olmakla beraber geriye kalan kısmında hastalıktan birden fazla adenom sorumludur (5). Hiperparatiroidi cerrahisinde amaç, patolojik paratiroid bezinin veya bezlerinin çıkarılmasıdır. Bilateral boyun eksplorasyonu, PHPT’nin cerrahi tedavisinde uzun yıllardan beri altın standart olarak kabul edilmektedir (14). Preoperatif görüntülemeler yardımı ile adenomun yerinin tesbiti ile minimal invaziv prosedürlerin başarısı artmıştır. Ancak normokalseminin sağlanamadığı % 10–20 hastada birden çok paratiroid bezi hastalığı göz önünde bulundurulmalıdır (36). 1.f.1 Etiyopatogenez Primer hiperparatiroidi günümüzde diabet ve tiroid hastalıklarından sonra 3. en sık görülen endokrin hastalıktır (3). İnsidası 1/1000’dir (38). Her yaşta görülmekle birlikte 50 yaş üzeri hastalarda daha fazla görülmektedir. Genele bakıldığında kadınlarda daha çok (%74) görülmektedir ancak 45 yaş altı kadın erkek hasta sayısı birbirine yakındır (39). PHPT’ye %80 bir adenom veya %2-4 daha fazla sayıda adenom, %15 hiperplazi ve %0,5-1 karsinom neden olmaktadır. %16 olguda adenomlar ektopik yerleşimli görülmektedir ( genelikle timus, trakeo-özofageal oluk, mediasten ve tiroid) (39,40). Etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Bazı araştırmacılar çocukluk çağında boynun radyasyona maruz kalmasını etiyolojik neden olarak göstermektedir. Paratiroid adenomları ile ilgili genetik çalışmalarda cyclin D1 (PRAD-1) onkogeni belirlenmiştir. Kromozom 11q13’ de bulunan bu onkogenin sporadik paratiroid adenomlarının bazılarının etiyolojisinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (41). PHPT olgularının çoğu sporadik (%85) olmakla beraber multipl endokrin neoplazi (MEN-1 ve MEN-2A), familyal hiperkalsiürik hiperkalsemi, izole familyal hiperparatiroidizm, familyal hiperparatiroidizm-çene tümor sendromu, neonatal şiddetli hiperparatiroidizm gibi bir dizi kalıtımsal 7 bozuklukla birlikte de görülebilirler (35). Bu sendromların tümü otozomal dominant geçişlidir. MEN-1’de PHPT daha genç yaşta ortaya çıkar ve geçiş %100’e yakındır. MEN-2A içinde PHPT daha nadir olarak (%20-30) görülmektedir (39,42). Psikiyatride kullanılan Lityum, kalsiyum duyarlı reseptörlerin kalsiyuma olan duyarlılığını ve ayrıca idrardan kalsiyum atılımını da azaltarak paratiroid hiperplazisine neden olmaktadır. Tiazid grubu diüretikler idrar kalsiyum atılımını azaltarak PTH’dan bağımsız hiperkalsemiye neden olabilir. Altta yatan PHPT’i ortaya çıkarabilir (35). 1.f.2 Klinik Hastalık semptomatik hiperkalsemi, insidental olarak saptanan asemptomatik hiperkalsemi veya normokalsemik hiperparatiroidi şeklinde görülebilir. Günümüzde PHPT hastalarının büyük çoğunluğu eskiden olduğu şekilde şiddetli kemik hastalığı veya böbrek taşlarının klasik semptomları yerine rutin biyokimyasal testlerde saptanan kalsiyum değerinin yüksek olması nedeniyle ile başvurur. PHPT’nin klinik belirtileri hiperkalsemi ile ilişkilidir. Hastalığın klinik bulguları farklı sistemlerde kendini gösterir. Bunlar; iskelet sistemi, böbrek, gastrointestinal sistem ve kardiovasküler sistem bulguları, nöromuskuler bulgular, psikiyatrik bulgulardır (14,35). Kemik hastalıkları: PHPT hastalarının %15’inde osteopeni, osteoporoz, osteitis fibrosa sistika gibi iskelet sistemi etkileri görülür. Yaygın demineralizasyon, kemik ağrıları ve tipik rayolojik bulgular (distal ve orta falankstaki subperiostal kemik rezorbsiyonu, subkondral rezorbsiyon nedeniyle distal klavikulada sivrileşme, kafatası kemiklerinde tuz-biber görünümü, kemik kistleri ve uzun kemiklerde Brown tümörü ) ile karakterize ‘Osteitis fibroza sistica’ adıyla bilinen şiddetli kemik hastalığı % 5’ ten az olguda görülmektedir. Artmış kemik metabolizmasına bağlı kanda alkalen fosfataz yüksekliği görülür. Azalmış kemik mineral dansitesi ve artmış kırık riski daha yaygın olarak görülmektedir (43-45). Böbrek Hastalıkları: Hiperkalsemi nedeniyle kalsiyumun üriner atılımı artar. Yüksek parathormon düzeyine bağlı olarak fosfat ve fosfat 8 ürünlerinin atılımı da arttığından üriner alkaloz oluşur. Bu iki faktör taş oluşumu için uygun bir ortam hazırlar. PHPT hastalarının yaklaşık %80’ inde belirli derecelerde böbrek disfonksiyonu ve üriner sistem ile ilişkili şikayetleri görülmektedir. Böbrek taşları %80’ lere kadar rapor edilmiş çalışmalar mevcutken günümüzde %20’ den daha az görülmektedir. Taşlar tipik olarak kalsiyum oksalat veya kalsiyum fosfat karışımıdırlar. Nefrolitiyazisle başvuran hastaların sadece % 3’ ü, nefrokalsinozisli hastaların ise % 5’ i PHPT ile ilişkilidir. Kronik hiperkalsemi aynı zamanda böbreğin konsantrasyon mekanizmasını bozarak poliüri, polidipsi ve noktüriye sebebiyet verir. Hipertansiyon insidansı değişkenlik göstermekle beraber daha çok yaşlı hastalarda olan %50’ den fazla PHPT hastasında bulunduğu rapor edilmiştir (25). Gastrointestinal hastalıklar: Genel popülasyonla benzer şekilde PHPT hastalarının da % 10’ unda peptik ülser görülmektedir. MEN-1 hastalığında % 40 gastrinoma eşlik etmesi nedeni ile MEN–1 komponenti olan PHPT hastalarında peptik ülser insidansı daha fazladır. Bu hastalarda PHPT’ nin neden olduğu hiperkalsemi nedeni ile daha ciddi klinik tablo oluşturmaktadır (40). Hiperkalseminin akut pankreatit gelişimine neden olmasına rağmen birçok seride hiperkalsemiye bağlı pankreatit insidansı artışı gösterilmemiştir. Mayo klinikte 1950-1975 yılları arasında yapılan çalışmada PHPT ye bağlı pankreatit insidansı %1,5 olarak rapor edilmiştir (46). Kardiovasküler Hastalıklar: Hipertansiyon, EKG değişiklikleri ( QT kısalığı ), sol ventrikül hipertrofisi, diastolik disfonksiyon veya artmış ortalama karotis intima-media kalınlığı gibi bozukluklar PHPT hastalarında karşılaşılabilir. Semptomatik PHPT hastalarında kardiovasküler ölüm riski artmıştır (40, 47). Nöropsikiyatrik Hastalıklar: Şiddetli hiperkalsemiye bağlı kognitif disfonksiyon, depresyon, letarji, psikozis ve koma görülebilir (44). Nöromüsküler Hastalıklar: Özellikle proksimal kas gruplarında görülen güçsüzlük kas zayıflığı ile karakterize semptomlardır (44,45). 9 Paratiroid Kriz: PHPT ile ilişkili, nadir görülen ciddi hiperkalsemiye sekonder (3,8 mm/L üzeri) gelişen özellikle sinir sistemi disfonsiyonu bulgularının (psikoz koma) ön planda olduğu ciddi karın ağrısı, bulantı, peptik ülser ve pankreatitin de görülebildiği bir durumdur (44). Asemptomatik PHPT: Asemptomatik hiperparatiroidizm yüksek PTH ve hiperkalsemiye özgü klinik semptom ve bulguların olmadığı durumdur (48). Rochester, Minnesota’da PHPT’ nin yıllık insidansı, 1965-1974 yılları arasında 0,15/1000 kişi iken, 1975 yılında 1,12/1000 kişi olarak artış göstermiştir (49). Bu durum biyokimyasal testlerin rutin uygulanmasına bağlanmıştır. Biyokimyasal testlerin rutin uygulanması sonucunda asemptomatik hastaların tespit edilme sıklığında ciddi artışlar izlenmektedir. Bu hastalarda serum kalsiyum konsantrasyonu genellikle en fazla 1 mg / dl artış gösterir. Ya hiç semptom yoktur yada yorgunluk, güçsüzlük, orta düzeyde depresyon ve orta düzeyde kognitif veya nöromusküler disfonsiyonlar gibi non-spesifik semptomlarla karşılaşılabilir. Asemptomatik ile semptomatik primer hiperparatiroidizm arasındaki ayrım her zaman mümkün olamamaktadır (11). Asemptomatik hastalarda tedavi protokolü tartışmalıdır. Takip veya cerrahi tedavi kararı için yıllar içerisinde endikasyonlar değimiştir. 1.f.3. Tanı Öykü ve Fizik Muayene: Hiperkalsemi ile başvuran hastada ayrıntılı anamnez alınmalı semptomatolojide anlatıldığı gibi hastaya sistematik sorgulama yapılmalıdır. Herediter formların sorgulaması için aile hikayesi sorulmalı ve aile anamnezi olan özellikle 50 yaş altı hastalarda MEN sendromu için genetik testler yapılmalıdır. Hastalara anamnez sırasında sorulması gereken en önemli sorulardan biri kullandığı ilaçlardır. Özellikle en çok karşılaşılan PTH’dan bağımsız hiperkalsemiye sebep olan tiyazid grubu diüretikler ve kronik kullanımda PHPT ye sebep olan lityum sorgulanmalıdır (14). 10 Laboratuvar testleri: PHPT’deki biyokimyasal değişiklikler tablo-1’ de özetlenmiştir. Kalsiyum: Parathormon yüksekliği ile birlikte hiperkalsemi saptanması PHPT için biyokimyasal olarak altın standart kabul edilmektedir (14). Serum kalsiyum değeri genellikle üst sınırın 1 mg/dl üzerine çıkmamıştır yada normalin üst sınırındadır (43). PHPT’de serum total kalsiyum değeri yükselir. Hipoalbuminemide serum kalsiyumunun önemli bir bölümü albümin tarafından taşındığından yanlış sonuçlarla karşılaşılabilir. Bunu önlemek için düzeltilmiş kalsiyum değeri hesaplanır. [Düzeltilmiş kalsiyum = Ölçülen kalsiyum + (40-Ölçülen albumin) x 0.02] (39). Serum iyonize kalsiyum; serbest kalsiyum konsantrasyonunu gösterir. Yalancı hiperkalsemileri dışlanmasına yardımcı olur. İdrar Kalsiyumu: İdrar kalsiyumu en iyi 24 saatlik idrarda yada spot idrarda bakılır ve kalsiyum kreatinin oranı ölçülebilir. Düşük idrar kalsiyumumun kreatinin klirensine oranı PHPT ile Familyal hipokalsiürik hiperkalsemiyi, birbirinden ayrılmasına yardımcıdır. Oranın 0,01’den küçük olması Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi lehinedir. Üriner kalsiyum atılımı tipik olarak normalin üst sınırında seyreder. % 40 hastada aşikar hiperkalsiüri vardır (43). Parathormon: PHPT’de hiperkalsemi ile birlikte yüksek PTH değerleri tipiktir. Ancak serum PTH değerleri normal yada hiperkalsemi nedeniyle baskılanmış olduğu için normalin üst sınırında olabilir (14). PTH tayini için en yeni ve en hassas yöntemler IRMA (immunoradiometric assey) veya ICMA (Two-site immunochemiluminescent assey)’ dır. IRMA ile intakt PTH’nın biyolojik aktif, tam uzun formu (1-84) ölçümü güvenilir yöntem olarak bulunmaktadır [normal değer 10-65 pg/ml (ng/L)] (33). Yalnızca parathormon düzeyi yüksekliği tanı için yeterli değildir ancak hiperkalsemi ile birlikte olması tanısal önem taşır. Hiperkalsemi ile beraber hiperparatiroidi olmaması durumunda malignite düşünülmelidir. Parathormon düzeyi ile hiperkalsemi derecesi ve patolojik paratiroid kitlesi arasında bir ilişki bulunur (27,49). 11 Fosfat: Serum fosfat değerleri düşük yada alt sınırda düşük idrar fosfat atılımı yüksektir ( PTH’nın fosfatürik etkisi ). 25-hidroksivitamin D3: PHPT hastalarında 25 hidroksivitamin D3 değerleri normaldir. Eğer 25 hidroksivitamin D3 değeri düşükse bir yetersizlik söz konusudur ve bu hastalarda hipokalsiüri görülebilir ve sekonder hiperparatiroidizme bağlı eksiklikden bahsedilir. PHPT hastasında d vitamini replasmanı idrar kalsiyum atılımını arttırır eğer düşük kalmaya devam ederse familyal hiperkalsiürik hiperkalsemi akla gelmelidir. 1,25-dihidroksivitamin D3: Üst sınıra yakın yada yükselmiş olarak bulunabilir. Tablo-1: Primer hiperparatiroidizmde biyokimyasal değişiklikler Biyokimyasal Değerler Değişiklikler Kalsiyum Yüksek ( normokalsemik hiperparatiroidiler hariç) i-PTH Yüksek veya uygunsuz yüksek Klor Yüksek veya üst sınırda yüksek Fosfor Düşük veya alt sınırda düşük Klor fosfor oranı Yüksek Magnezyum Değişmemiş veya yüksek(osteitis fibroza sistikalı hastalarda ) Ürik asit Normal veya yüksek Alkalen Fosfataz Normal veya yüksek (yüksek kemik metabolizması durumunda ) Asit Baz dengesi Orta derecede hiperkloremik metabolik asidoz Kalsiyum kreatinin oranı >0.02 (<0.01 familyal hiperkalsiürik hiperkalsemide ) 24 saatlik idrarda Ca++ Normal veya azalmış Görüntüleme Yöntemleri: Primer hiperparatiroidi hastalarında görüntüleme yöntemleri her zaman tartışma konusu olmuştur. Görüntüleme yapılmadan bilateral boyun eksplorasyonu ile bir PHPT hastasının kür şansı % 95-%98 arasındadır (50). Pozitif görüntüleme çalışmaları PHPT tanısının doğrulanmasında yararlı olmadığı gibi negatif görüntüleme çalışmaları da PHPT tanısını ortadan 12 kaldırmaz. Farklı oranlarda yanlış pozitiflik veya negatiflik, bu yöntemlerin en önemli dezavantajıdır (51). Bu nedenle preoperatif paratiroid görüntüleme çalışması yapılacak tüm hastalarda biyokimyasal PHPT tanısı kanıtlanmış olmalıdır. Minimal invaziv cerrahi başarısı için ve boyun kitlelerinin yada ektopik odakların tesbitinde görüntüleme yöntemlerinin önemi büyüktür (50,52,53). Görüntüleme yöntemleri daha çok reoperasyon gerektiren persistan ve rekürren hiperparatiroidi nedeni ile tekrar ameliyat gereken hastalar ile daha önce boyun cerrahisi geçiren (boyun diseksiyonu yada tiroidektomi), boyun anatomisi zorlu olan (obez kısa boyunlu hastalar) ve ameliyatı yüksek riskli olan hastalarda preoperatif görüntüleme yöntemleri ayrıca önem kazanmaktadır (50). Preoperatif lokalizasyon yöntemleri hem ameliyat süresinde kısalma sağlamaktadır ve morbiditeyi azaltmaktadır. Buna karşın maliyeti artırmaktadırlar. Tablo-2’de PHPT tanısındaki görüntüleme yöntemlerinin sensivitesi gösterilmiştir (54). Tablo-2: Radyolojik görüntüleme yöntemlerinin sensitiviteleri Radyolojik Teknik Sensitivite SestaMIBI %68-95 Ultrason %72-89 Bilgisayarlı Tomografi %76-83 PET %86 MR %70-100 SestaMIBI ve Ultrason %95 Bilgisayarlı Tomografi ve SestaMIBI %100 PET ve Bilgisayarlı Tomografi %92 Ultrasonografi: Ağrısız, noninvaziv ve ucuz olması; radyasyon verilmemesi; ve ameliyat sırasında tekrarlanabilir olması gibi özellikleri nedeniyle PHPT tanısında ultrasonografi tercih edilen yöntemlerden biridir. Ultrasonografi eş zamanlı tiroid patolojisini tanımlayabilir ve intratiroidal paratiroid adenomlarını saptamada kullanılabilir. Ultrasonografinin soliter adenomlar üzerindeki sensitivitesi % 72 ile % 89 arasında değişmektedir. 13 Paratiroid adenomları homojen hipoekoik karakterdedir ve genellikle 10 mm’nin altında zor görünürler. Doppler ultrasonografi ile nadiren periferik kenar kanlanma seçilebilir. Normal paratiroidler küçüktür ( yaklaşık 5 mm ) ve çok nadiren ultrasonografi ile değerlendirilebilirler. Hiperplazik paratiroid dokuları genellikle belirli bir boyutun üzerine çıkmadan ultrasonografi ile tanı alamazlar. Retrotrakeal ve mediastinal ektopik paratiroid dokuların gösterilmesinde sensivitesi düşüktür (52). Servikal lenf nodlarını da paratiroidlerden ayırmak zordur. Lenf nodlarının tipik özelliği yağlı bir hilus ve küçük hiler damarsallaşma mevcuttur. Tiroid nodülleri özellikle posterior yerleşimli olanların paratiroid dokularından ayırmak zordur ve tiroid nodüllerinde tipik kanlanma paterni yoktur. Aynı şekilde intratiroidal paratiroidlerinde de tiroid nodülerinden ayrılması zordur (52). İnce iğne aspirasyon biopsisi ile paratiroid dokusunu diğer boyun kitlelerinden ayrırmak için kullanılır (55). Tablo-3’de ultrasonografinin PHPT tanısındaki avantaj ve dezavantajları özetlenmiştir. Tablo-3: Ultrasonografinin PHPT tanısındaki avantaj ve dezavantajları Avantajları Dezavantajları Anatomik hakimiyeti sağlar Normal bezleri görüntülemekte güçlük Eşzamanlı tiroid patolojilerini ayrıt etmede Tiroid nodülünden ve lenf nodlarından yardımcı olur ayırmada zorluk İntraoperatif kullanılabilir Multigland hastalıkta tanısında zorluk SestaMIBI Sintigrafi: SestaMIBI sintigrafisi günümüzde paratiroid adenomların görüntülemesinde kullanılan en sensitif noninvaziv paratiroid lokalizasyon yöntemidir. Paratiroid bezlerin sintigrafik görüntülemesinde kullanılan ilk radyofarmasötik 1965 yılında selenyum-75 selenometiyonin’dir. Duyarlılığının düşük olması ve görüntü kalitesinin kötü olması nedeni ile kısa zamanda kullanımdan kalkmıştır (56). Cobalt 57-vitamin B12, Cesium-131 de 14 sintigrafik görüntülemeler için kullanılmış ancak benzer sebepler nedeni ile kısa süre sonra bırakılmıştır. Paratiroid sintigrafisinde yaygın olarak kullanılan ilk teknik Tl-201 / Tc-99m perteknetat çıkarma sintigrafisidir (57). SestaMIBI sintigrafisinin doğruluk oranı % 80 pozitif prediktif değeri % 89 olarak not edilmiştir (50). Soliter adenomlar üzerindeki sensitivitesi % 68-95 arasında rapor edilmiştir (52). Double adenomlarda başarısı % 30 lara kadar düşmektedir. Tiroid nodülleri lenf nodülleri ve kahverengi yağ dokusu varlığında yanlış pozitif sonuçlar verebilmektedir (58). SestaMIBI sintigrafisinin en önemli avantajı, diğer görüntüleme yöntemlerinden farklı olarak, sadece anatomik değil, aynı zamanda bezin fizyolojik fonksiyonlarını da göstermesidir. SestaMIBI’nin en önemli avantajları minimal invaziv bir girişim olması ve mediastende lokalize ektopik adenomların tespitinde sensitivitesinin yüksek olmasıdır (59). SestaMIBI sintigrafisinin preoperatif lokalizasyonda kullanılması PHPT hastalarının tedavi ile kür şansını arttırdığı, ameliyat süresini kısaltmakta ve minimal invaziv paratiroidektomiye olanak sağlamaktadır. SestaMIBI sintigrafi sonucu negatif olan hastalar ile bariz sintigrafik sonuç veren hastalar arasında cerrahi sonrası kür açısından fark vardır (60). Serum kalsiyum, PTH değerleri, oksifilik konsantrasyon ve D vitamini eksikliği arasında sestaMIBI sintigrafisinin pozitif olması arasında anlamlı bir korelasyon bulunmaktadır. Kalsiyum kanal blokeri kullanan hastalarda sestaMIBI sintigrafi sonucu daha çok negatif sonuçlanacağı düşünülmektedir (58). Tablo-4’ de PHPT tanısındaki sestamıbı sintigrafisinin avantaj ve dezavantajları özetlenmiştir. Ultrasonografi ve SestaMIBI sintigrafisi doğruluk oranı tekil kullanımlarda düşük olmasına rağmen beraber kullanıldıklarında soliter adenomda %95 ile %98 arasında doğruluk oranları bildirilmiştir (53). 15 Tablo-4: SestaMIBI sintigrafisinin PHPT tanısındaki avantaj ve dezavantajları Avantajları Dezavantajları Tek adenomlarda en yüksek sensitivite Tiroid nodülleri, lenf nodları, kahverengi yağ dokusu yanlış negatif sonuçlara neden Pozitif sonuçları yüksek kür şansını olmaktadır mümkün kılar Kalsiyum kanal blokeri kullanan, yüksek Tek adenomlarda minimal invaziv p-glikoprotein (ilaç rezistans geni ) içeren cerrahiye olanak sağlar hastalarda yanlış negatif sonuçlar oluşabilir Bilgisayarlı Tomografi (BT): Boyun ve özellikle mediastinal tomografik değerlendirmelerin paratiroid patolojilerinde sensitivitesi (%76-83) diğer yöntemlerden daha düşük olduğundan olduğundan rekürren yada persistant hiperparatiroidilerde kullanılmaktadır. Yüksek doğruluk oranına rağmen i.v. kontrast madde kullanımı ve radyasyona maruziyet nedeni ile nadir kullanılmaktadır. Ultrason ile saptanamamış paratiroid bezlerini saptayabilmektedir (61). BT ile sintigrafinin kombinasyonu ile %100’ e yakın sonuç elde edebilmektedir (61). SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography, SPECT/CT): Gelişen teknoloji ile yeni kullanılmaya başlanan SPECT/CT, daha iyi sintigrafik görüntü sağlayabilmektedir ve adenomlara olan sensitivitesi %88’dir (62). Ektopik paratiroid odakları bulmak için oldukça yardımcı ve daha önce geçirilmiş boyun cerrahisine bağlı anatomik değişiklikleri olan hastalarda sestaMIBI sintigrafisi yerine daha güvenli olarak kullanılabilir (63). Pozitron Emisyon Tomografisi (PET): PET’in yeni bir formu olan FDG-PET [ (18 F) 2 florodeoksiglukoz] paratiroid görüntülemelerinde oldukça iyi sonuçlar vermektedir. İşaretli metionin ile hiperfonksiyone paratiroid dokularının arasındaki sensitiviteye bağlı olarak çalışmaktadır. Diğer görüntüleme yöntemleri ile negatif sonuç alınan veya reoperasyon gereken 16 hastalarda kullanılması önerilmektedir. Sensitivitesi % 86 civarındadır ancak BT ile kombine edildiğinde % 92’ lere kadar ulaşabilmektedir (58). Manyetik Rezonans (MR): MR, PHPT hastalarında BT gibi kullanılabilen bir çeşit görüntüleme yöntemidir. Sık kullanılmamaktadır ve pahalı bir yöntemdir. Sensitivitesi % 71 ile % 100 arasında değişmektedir. SestaMIBI sintigrafisi ile kombine edilip kullanılabilinir. Ancak bu şekilde bir kullanma prokololü geliştirilmemiştir (58). Selektif Venöz Kateterizasyon İle PTH Ölçümü ve Anjiyografi: Daha önceden boyun ameliyatı geçiren diğer yapılan görüntüleme tetkikleri ile pozitif sonuç alınamayan nüks primer hiperparatiroidi vakalarında kullanılan bir yöntemdir. Kateterizasyon bölgesindeki venöz parathormon değerinin periferik PTH değerinden 2 katından daha fazla olması tanıda anlamlıdır. İntraoperatif Ultrasonografi: Özellikle nüks ve persistan hiperparatiroidi vakalarında cerrahi esnasında preoperatif görüntüleme yöntemlerine ek olarak kullanılabilir. Ameliyat esnasında adenomun yerinin daha kolay bulunmasını sağlar ve ameliyat süresini kısaltabilir. Mediasten içi yerleşimlerde yarar sağlamaz ancak intratiroideal yerleşimlerde katkısı bulunabilir (64). İnce İğne Aspirason Biyopsisi (İİAB): Paratiroid lezyonlarının BT veya USG eşliğinde yapılan iiab ile sitolojik inceleme yada PTH tayini yapılabilir. Paratiroidi lenf nodundan ve tiroid nodülünden ayırmada kullanılabilir (65.-66). İntraoperatif Gama Prob Uygulaması: Bu yöntem, preoperatif sintigrafisi pozitif olan hastalarda ameliyattan hemen önce sestaMIBI verilerek intraoperatif gamma probe yardımıyla adenomların bulunması esasına dayanır. Reoperatif girişimlerde gamma probe kullanımının eksplorasyon süresi ve genişliğini azaltmaktadır. Gamma probe kullanımı için en uygun durum, preoperatif yöntemlerle lokalize edilen tek adenomu minimal bir cerrahi girişimle çıkarmak için intraoperatif PTH uygulaması ile birlikte uygulanmasıdır (67). 17 İntraoperatif PTH ölçümü (iOPTH): Operasyon esnasında patolojik paratiroid bezi çıkarıldıktan 10 dakika sonra ölçülen PTH değerinin preoperatif PTH değerine göre % 50 oranında azalması başka anormal bez olmadığını belirtir. Preoperatif lokalizasyon çalışmalarında tek adenom lokalize edilen hastalarda iOPTH tayini tek taraflı veya minimal invaziv cerrahi girişimlere yardımcı olur. Tek paratiroid adenomu olan hastalarda sensitivitesi yüksek olmakla birlikte, multiglandüler tutulumu olan hastalarda sensitivitesi düşüktür (68). 1.f.6 Tedavi PHPT için standart cerrahi tedavi; bilateral servikal eksplorasyon ile tüm paratiroid bezlerinin görülmesi ve hastalıklı bez yada bezlerin çıkarılmasıdır. Son yıllarda PHPT cerrahisinde bilateral boyun eksplorasyonundan odaklanmış paratiroidektomiye doğru anlamlı bir değişim gözlenmektedir (69). Başlangıçta sestaMIBI sintigrafisi olmak üzere görüntüleme yöntemlerinin daha sık kullanılması, intraoperatif PTH kullanımı, ameliyatların lokal yada rejionel anestezi altında yapılabilmesi, intraoperatif gama prob kullanımı ve hastalardan minimal invaziv girişim yönünde artan talepler hem ameliyat ve hastanede kalış süresini kısaltmak hem de postoperatif komplikasyonları azaltmak amacı ile tek taraflı boyun eksplorasyonu yada minimal invaziv cerrahi olarak isimlendirilen direkt olarak paratiroid adenomuna yönelik bir cerrahi tedaviyi önerenlerin sayısı artmıştır. Preoperatif görüntülemeler yardımı ile adenomun yerinin tesbiti minimal invaziv prosedürlerin başarısını artırmıştır. Ancak normokalseminin sağlanamadığı %10–20 hastada birden çok paratiroid gland hastalığından bahsedilir. Hastaların ~ %85-90’ ında PHPT nedeninin tek bir adenom olması sebebi ile rutin bilateral servikal eksplorasyon ancak küçük bir hasta grubunda gerekli olmaktadır. Aynı şekilde tek taraflı boyun eksplorasyonu yapılıp patolojik gland saptanamaması veya intraoperatif biyokimyasal parametrelerde anlamlı değişim saptanamaması durumunda bilateral boyun eksplorasyonuna dönülür. Bilateral boyun eksplorasyonun %95 oranında başarı mevcuttur (14). 18 Preoperatif görüntülemelerdeki gelişmeler sayesinde hastalığın en çok görülen formu olan tek soliter adenomun saptanması neticesinde ameliyat tekniklerinde değişiklikler olmuştur. Lokal anestezi altında ameliyat esnasında paratiroidektomi öncesi ve sonrası hızlı parathormon ölçümü ve minimal invazif paratiroidektomi çoğu cerrahın tercihi olmakla beraber halen tekniğin tartışmalarına devam edilmektedir. Minimal invaziv paratiroidektominin başarısı tamamen preoperatif görüntüleme yöntemlerinin adenomu bulma başarısına bağlıdır. Paratiroidektomi sonrası hızlı çalışılan PTH düzeyi normal sınırda veya eksizyon öncesi değerinden % 50’ den daha fazla azalma olması durumunda ameliyat sonlandırılır. Ancak PTH değeri %50’ den daha az azalırsa yada azalma olmazsa o zaman boyun eksplorasyonu yapılması gerekmektedir (43). Minimal invaziv paratiroidektomi, klasik boyun eksplorasyonu ile dört bezin de görülmesi gibi % 90’ın üzerinde başarı oranlarına sahiptir. Minimal invaziv tekniğin ameliyat süresinin kısa olması ve hastaların genel anestezi almaması nedeni ile iyileşme süreci daha çabuk olmaktadır (43). Birçok merkezde hastalar ameliyat günü taburcu olmaktadırlar. Paratiroid hiperplazisi saptanması durumunda 3,5-paratiroidektomi yada total paratiroidektomi ve paratiroid ototransplantasyonu önerilmektedir. Bu teknik daha çok dört paratiroid bezinin de hiperplaziye uğradığı ailevi hiperparatirodilerde uygulanmaktadır (43). Odaklanmış paratiroidektomi, tek taraflı boyun eksplorasyonu, endoskopik paratiroidektomi ve Da Vinci yardımlı paratiroidektomi yöntemleri minimal invaziv paratiroidektomi yöntemleri arasında sayılabilir. 1.g.Obezite Obezite birçok gelişmiş ülkede ciddi bir sağlık problemi haline gelmiştir. Dünya sağlık örgütünün verilerinde 2008’de obezite ve fazla kilonun global sıklığı 1.5 milyar ve 500 milyon erişkin olarak belirlenmiştir. Mortalite ve bazı kanser tipleri, kardiovasküler hastalık, tip-2 Diabetes Mellitus sıklığında artış ile ilişkilidir (7,70). 19 Ulusal sağlık enstitüsü (NIH)’ nün obeziteyi; vücut kitle indexi 30 kg/m² ve üzeri obez, 25-30 kg/m² arası fazla kilolu olarak tanımlanmıştır. 35 kg/m² üzeri olan kişiler ise morbid obez olarak kabul edilir (70). 20 GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kuruluna 11 Kasım 2015’ te yapılan başvuru neticesinde 24 Kasım 2015’ te yayımlanan 2015-20/27 karar no’ lu onayı ile başlandı. Kliniğimizde 2004- 2015 yıllarında primer hiperparatiroidi nedeni ile ameliyat edilen hastaların klinik, laboratuvar, görüntüleme sonuçları, ameliyat bulgularına ait kayıtları incelendi. Çalışmamız Primer Hiperparatiroidi nedeni ile ameliyat edilen 446 hastanın verilerini içermektedir. Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidi tanısı alan hastalar, kreatinin değeri 1,4 mg/dl nin üzerinde olan hastalar, MEN sendromu hastalar, persistant hiperparatiroidi nedeni ile ameliyat edilen hastalar ve VKİ verisi bilinmeyen olgular çalışma dışı bırakıldı. PHPT nedeni ile ameliyat edilen 446 hasta vücut kitle indekslerine göre 3 grup altında toplandı. VKİ= [Kilo(kg)/[boy(m)×boy(m)] olarak hesaplandı. VKİ 25 kg/m2’den düşük olan hastalar Grup 1,25≤ VKİ<30 kg/m2 arasında olan hastalar Grup 2, VKİ ≥ 30 kg/m2 olan hastalar Grup 3 olarak adlandırıldı. Olguların preoperatif, peroperatif ve postoperatif bulguları oluşturulan gruplar içerisinde anlamlılık açısından değerlendirildi. Preoperatif belirteçler arasında laboratuvar değerleri (kalsiyum, PTH, fosfor, ALP, 24 saatlik idrarda kalsiyum, D-vitamini), görüntüleme yöntemleri (Ultrasonografi, SestaMIBI sintigrafisi), kemik mineral yoğunlukları (lomber Z ve T , femur Z ve T değerleri) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlılık esasına göre karşılaştırıldı. Laboratuvar değerleri median ve mean ± standart hataları hesaplanmıştır. Preoperatif PTH düzeyleri ile postoperatif 1. Gün sabah bakılan PTH düzeyleri karşılaştırılmış, VKİ’nin PTH yüzde değişimine etkisi araştırılmıştır. Preoperatif kan kalsiyum düzeyi ile postoperatif gece ve postoperatif 1. Gün sabah kan kalsiyum düzeyleri karşılaştırılmış ve aynı şekilde VKİ’nin kan kalsiyum yüzde değişimine etkisi değerlendirilmiştir. Görüntüleme yöntemlerinden USG ve MIBI sintigrafisinin sonuçları ameliyat bulguları ile karşılaştırılmış ve VKİ’ nin elde edilmiş bulgular üzerindeki etkisi 21 değerlendirilmiş. ultrasonografi ve MIBI-sintigrafisindeki lokalizasyon bulguları ameliyat bulguları ile karşılaştırılmış ve peroperatif aynı bulguları vermesi durumunda ‘başarılı’ olarak tanımlanmıştır. Ameliyat bulguları ile aynı sonuçların görüntüleme yöntemlerinde olmaması durumunda görüntüleme yönteminin sonucu ‘başarısız’ olarak tanımlanmıştır. Görüntüleme yönteminde bir adenom saptandığı halde, ameliyat sırasında birden fazla adenom saptanması durumunda görüntüleme yönteminin ‘kısmen başarılı’ olduğu kabul edilmiştir. Bu başarı tanımlarına VKİ’ nin etkileri değerlendirilmiştir. Kemik mineral yoğunluk değerleri ameliyat öncesi ölçülen kemik dansitometrisi (DEXA) sonuçları kullanılarak lomber-T, lomber- Z, femur-T, femur-Z değerleri median ve mean ± standart hataları hesaplanmış ve gruplar arasında fark olup olmadığı değerlendirilmiştir. Kemik mineral yoğunluğu değerlendirilirken T skoru -1.0’ ın üstü normal, -1.0 - 2,5 arası osteopeni -2,5 altı osteoporoz olarak değerlendirilmiştir. VKİ’ ye göre sınıflandırılan çalışma gruplarında adenom boyutu, adenom sayısı, eş zamanlı tiroidektomi oranları, intraoperatif PTH değişiklikleri, ameliyat süreleri gibi ameliyat bulguları karşılaştırılmıştır. Postoperatif komplikasyonların VKİ’ ye bağlı olup olmadığı, ameliyat sonrası PTH ve kalsiyum değerlerinin yüksek kaldığı hastalar gruplar arasında değerlendirilmiştir. VKİ’ nin aynı zamanda ameliyat öncesi ve sonrası PTH ve kalsiyum değerlerindeki (kalsiyum hem postoperatif akşam bakılan hem de postoperatif 1. gün sabah bakılan) yüzde değişime etkisi incelenmiştir. Hastaların laboratuvar değerleri değerlendirilirken normal sınırlar; PTH 15-68pg/ml, Total Kalsiyum 8.4-10.2 mg/dl, Fosfor2,4-4,4 mg/dl, Alkalen Fosfataz 40-150 µ/L, idrar kalsiyumu >400 mg/gün, Vitamin D 15-100 g/ml olarak kabul edilmiştir. Retrospektif olan bu çalışmada bazı hastalarda incelenen tüm parametreler mevcut olmadığı için bulgular kısmında tablolar verilirken o parametreye ait hasta sayıları ayrı ayrı verilmiştir. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken parametrelerin normal dağılıma uygunluğu 22 Shapiro Wilks testi ile değerlendirilmiştir. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, Frekans) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Student t test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin ikiden fazla grup arası değerlendirmelerinde Tek yönlü ANOVA testi, farklılığa neden olan grubun tespitinde ise Tukey HSD ve Tamhane T2 testleri kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin ikiden fazla grup arası karşılaştırmalarında Kruskall Wallis test, farklılığa neden olan grubun tespitinde ise Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi, Continuity (Yates) Düzeltmesi ve Fisher’s Exact test kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 23 BULGULAR Çalışma 2004-2015 tarihlerinde 385’ i (%86.3) kadın, 61’ i (%13.7) erkek olmak üzere toplam 446 hasta ile yapılmıştır. Hastaların yaşları 19 ile 88 yıl arasında değişmekte olup, ortalaması 52.76±12.34 yıldır. Hastaların vücut kitle indeksleri 14.84 ile 46.48 kg/m2 arasında değişmekte olup, ortalaması 28.03±5.15 kg/m2’dir. Hastaların 130’ unun (%29.1) vücut kitle indeksi 25 kg/m2’den düşük, 166’sının (%37.2) 25-30 kg/m2 arasında ve 150’sinin (%33.6) 30 kg/m2 ve üzerindedir. Gruplar arasında cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.022; p<0.05). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 3’teki kadınların oranı (%91.3), Grup 1’den (%80) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p:0.011; p<0.05). Diğer gruplar arasında cinsiyet dağılımları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo- 5). Tablo 5: Gruplara göre olgulara ilişkin genel özelliklerin değerlendirilmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) p n=130 n=166 n=150 Cinsiyet Kadın 104 (%80) 144 (%86,7) 137 (%91,3) 10,022* Erkek 26 (%20) 22 (%13,3) 13 (%8,7) Yaş (yıl) 49,42±1,35 53,06±0,90 55,33±0,76 20,001** VKİ (kg/m2) 22,23±0,19 27,41±0,11 33,73±0,26 20,001** 1Ki-Kare Test 2Student t Test *p<0.05 **p<0.01 Sonuçlar n (%) ve Ort±SH olarak sunulmuştur. 52.76±12.3452.76±12.34 Gruplar arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.001; p<0.01). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 3’ün yaş ortalaması, Grup 1’den anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur 24 (p:0.001; p<0.01). Diğer gruplar arasında yaş ortalamaları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında vücut kitle indeksleri açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.001; p<0.01). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 3’ün vücut kile indeksi ortalaması, Grup 1 (p:0.001) ve Grup 2’den (p:0.001) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p<0.01). Grup 2’nin vücut kitle indeksi ortalaması, Grup 1’den anlamlı şekilde yüksektir (p:0.001; p<0.01) (Tablo-5) Gruplar arasında ameliyat öncesi ölçülen kan PTH, total kalsiyum, fosfor,ALP, vitamin-D ve 24 saatlik idrarda kalsiyum düzeyleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır. (p>0.05) (Tablo 6). Tablo 6: Gruplara göre preoperatif laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 P (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) Preoperatif PTH (pg/ml) 246 (60,2-4262) 230 (71-3000) 230,7 (72-2094) 10,418 n 130 166 150 Preoperatif Ca (mg/dl) 11,28±0,10 11,12±0,07 11,21±0,08 20,386 n 130 166 150 Preoperatif P (mg/ml) 2,54±0,08 2,63±0,07 2,58±0,05 20,599 n 91 117 106 Preoperatif ALP (U/l) 107 (28-1665) 100 (10-416) 110 (18-701) 10,711 n 63 68 71 Preoperatif 24 saat idrar Ca (mg/gün) 314,25 (5,74-2033) 332,5 (1-4074) 273,9 (4,36-6000) 10,292 n 68 90 87 Preoperatif D vitamini (цg/l) 13,95 (4-338) 14,8 (2,8-68,9) 12,45 (4-47) 10,404 n 90 119 98 Preoperatif ALP Normal 47 (%74,6) 49 (%72,1) 50 (%70,4) 30,863 Yüksek 16 (%25,4) 19 (%27,9) 21 (%29,6) Preoperatif D vitamini eksikliği Var 59 (%64,8) 78 (%65,5) 74 (%75,5) 30,194 Yok 32 (%35,2) 41 (%34,5) 24 (%24,5) Preoperatif 24 saat idrar Ca Normal 32 (%29,2) 38 (%45,2) 49 (%57,6) 30,260 Yüksek 33 (%50,8) 46 (%54,8) 36 (%42,4) 1Tek Yönlü ANOVA Test 2Kruskall Wallis Test 3Ki-Kare Test Sonuçlar Ort±SH, Medyan (Min-Maks) ve n (%) olarak sunulmuştur. 25 Gruplar arasında ameliyatta adenom saptanmama (negatif eksplorasyon) oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Grup 1’deki olguların %94.6’ sında, Grup 2’ deki olguların %96.4’ ünde ve Grup 3’ teki olguların %98.7’ sinde ameliyatta adenom tespit edilmiştir. Gruplar arasında USG başarı dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Grup 1’ deki olguların %84’ünde, Grup 2’ deki olguların %70’inde ve Grup 3’ teki olguların %81.2’sinde USG adenomu doğru olarak tesbit etmiştir. Gruplar arasında MIBI-sintigrafisi başarı dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Grup 1’ deki olguların %84.3’ ünde, Grup 2’deki olguların %78.2’ sinde ve Grup 3’ teki olguların %84.3’ ünde MIBI-sintigrafisi adenomu doğru olarak tesbit etmiştir. Gruplar arasında hem ultrasonografi hem de MIBI başarısızlığı birlikte görülme oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında multiple adenom sayısı dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında multiple adenomda USG başarısı görülme oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında multiple adenomda MIBI başarısı görülme oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). (Tablo-7). 26 Tablo 7: PHPT’li olgularda ultrasonografi ve sintigrafi sonuçlarının VKİ’ne göre değerlendirilmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 P (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) Negatif eksplorasyon Yok 123 (%94,6) 160 (%96,4) 148 (%98,7) 0,168 Var 7 (%5,4) 6 (%3,6) 2 (%1,3) USG Başarısız 10 (%12,3) 15 (%16,7) 12 (%14,1) Başarılı 68 (%84) 63 (%70) 69 (%81,2) 0,079 Kısmen başarılı 3 (%3,7) 12 (%13,3) 4 (%4,7) MIBI-sintigrafisi Başarısız 12 (%11,1) 15 (%12,5) 14 (%11) Başarılı 91 (%84,3) 94 (%78,3) 107 (%84,3) 0,548 Kısmen başarılı 5 (%4,6) 11 (%9,2) 6 (%4,7) USG ve MIBI başarısızlığı 3 (%4,5) 4 (%5,9) 4 (%5,6) 0,930 n 67 68 72 Multiple adenom sayısı 1 adenom 114 (%92,7) 137 (%85,6) 134 (%90,5) 0,137 1’den fazla adenom 9 (%7,3) 23 (%14,4) 14 (%9,5) Double adenomda (1’den fazla 5 (%71,4) 12 (%80) 6 (%66,7) adenomda) USG başarısı† 0,756 n 7 12 9 Double adenomda (1’den fazla 5 (%71,4) 10 (%58,8) 8 (%72,7) adenomda) MIBI başarısı† 0,705 n 7 17 11 Ki-Kare Test Sonuçlar n (%) olarak sunulmuştur. †Double adenom hastalarında USG ve MIBI’deki “kısmen başarılı” değerlendirilenler, “başarılı” olarak değerlendirildi. Gruplar arasında kemik mineral yoğunluğu ölçümlerinde saptanan osteopeni osteoporoz oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında KMY, lomber-T skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında KMY, lomber Z skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.021; p<0.05). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 1’in lomber-Z skorları, Grup 2 (p:0.033) ve Grup 3’ten (p:0.008) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0.05; p<0.01). Grup 2 ve Grup 3 arasında 27 KMY, lomber-Z skorları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında KMY, femur-T skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.001; p<0.01). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 1’in femur-T skorları, Grup 2 (p:0.007) ve Grup 3’ten (p:0.001) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0.01). Grup 2 ve Grup 3 arasında KMY, femur- T skorları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında KMY, femur-Z skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.001; p<0.01). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 1’in femur-Z skorları, Grup 2 (p:0.001) ve Grup 3’ten (p:0.001) anlamlı şekilde düşük bulunmuştur (p<0.01). Grup 2 ve Grup 3 arasında KMY, femur- Z skorları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo-8). Tablo 8: PHPT’li olgularda ameliyat öncesi kemik mineral yoğunluğu ölçüm (DEXA) sonuçlarının VKİ’ye göre değerlendirilmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 p (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) DEXA Normal 12 (%11,8) 15 (%11,5) 21 (%17,1) Osteopeni 38 (%37,8) 69 (%53,1) 54 (%42,9) 10,072 Osteoporoz 52 (%51) 46 (%35,4) 48 (%39) Lomber-T skoru -2,2 (-5,4-3,4) -2 (-5,1-3,7) -2 (-5,2-2,8) 20,219 n 82 117 107 Lomber-Z skoru -1,4 (-4,8-3,4) -1,1 (-4,5-4,2) -1 (-4,4-4) 20,021 N 77 113 106 * Femur-T skoru -1,6 (-3,9-2,1) -1,3 (-3,2-1,9) -0,9 (-6,3-2) 20,001 N 77 106 100 ** Femur-Z skoru -0,9 (-3,6-2,2) -0,3 (-3-4,2) -0,1 (-5,5-3) 20,001 N 73 104 99 ** 1Ki-Kare Test 2Kruskall Wallis Test *p<0.05 **p<0.01 Sonuçlar n (%) ve Medyan (Min-Maks) olarak sunulmuştur. 28 Gruplar arasında intraoperatif PTH-preeksizyon düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında ıntraoperatif PTH-posteksizyon düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında posteksizyon PTH düzeylerinin yüksek kalma oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında ameliyat başında (indüksiyon sonrası) ölçülen İOPTH düzeylerine göre adenom çıkarıldıktan 10 dakika sonra ölçülen İOPTH düzeylerinde azalma miktarları açısından anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05) (Tablo-9). Tablo 9 : Gruplara göre intraoperatif PTH düzeylerinin değerlendirilmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 p (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) İntraoperatif PTH-Preekzisyon (pg/ml) 238,55 (35,9-2995) 223 (56,69-3000) 244,6 (34,88-1944) 10,446 n 100 100 98 İntraoperatif PTH-Postekzisyon (pg/ml) 52,62 (3,6-933) 45,4 (1,6-401) 53 (3-320) 10,250 n 137 142 136 Posteksizyon PTH yüksek kalan hasta 18 (%16,4) 23 (%16,4) 21 (%16,7) 20,998 Intraoperatif PTH yüzde değişim† -82,31 (-98,73-15,88) -80,32 (-99,19-44,31) -80,89 (-98,48-16,43) 10,920 n 110 140 126 1Kruskall Wallis Test 2Ki-Kare Test Sonuçlar Medyan (Min-Maks) ve n (%) olarak sunulmuştur. †Olguların anestezi aldıktan sonra adenom çıkarılmadan önce ve çıkarıldıktan 10.dakika sonraki PTH değerlerindeki yüzde değişimleri Gruplar arasında ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası 1.gün PTH düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında ameliyat öncesi, ameliyat sonrası gece ve 1.gün sabah kalsiyum düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası 1.gündeki PTH düzeylerinde görülen yüzdelerinde düşüş miktarları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 29 Gruplar arasında ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası 1.gündeki kalsiyum düzeylerinde görülen yüzde düşüş miktarları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.008; p<0.01). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 1’in ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası 1.gündeki kalsiyum düzeylerinde görülen düşüş yüzdeleri, Grup 3’ten anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p:0.005; p<0.01). Diğer gruplar arasında öncesine göre ameliyat sonrası 1.gündeki kalsiyum düzeylerinde görülen yüzde düşüş miktarları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo- 10). Tablo 10 : Gruplara göre laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 p (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) Preoperatif PTH (pg/ml) 246 (60,2-4262) 230 (71-3000) 230,7 (72-2094) 10,418 n 127 164 147 Postoperatif 1.gün PTH (pg/ml) 21,5 (1,40-810) 25,8 (1,6-558) 25,56 (2,09-282,4) 10,289 n 118 155 136 Preoperatif Ca++ (mg/dl) 11,28±0,10 11,12±0,07 11,21±0,08 20,386 n 127 163 148 Postoperatif ilk 12 saat Ca++ (mg/dl) 8,63±0,10 8,68±0,07 8,89±0,07 20,055 n 122 160 145 Postoperatif 1.gün sabah Ca++ (mg/dl) 9,14±0,11 9,07±0,07 9,32±0,07 20,101 n 116 148 137 PTH yüzde değişim† -92,69 (-99,86-42,19) -89,38 (-99,64-50,66) -90,99 (-99,8-10,1) 10,117 Ca++ yüzde değişim‡ -23,50±0,76 -21,52±0,67 -20,41±0,60 20,008** 1Krsukall Wallis Test 2Tek Yönlü ANOVA Test **p<0.01 Sonuçlar Medyan (Min-Maks) ve Ort±SH olarak sunulmuştur. †Ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası 1.gündeki PTH yüzde değişimi ‡Ameliyat öncesine göre ameliyat sonrası 1.gündeki kalsiyum yüzde değişimi Gruplar arasında aynı seansta tiroidektomi yapılan olgu sayısı, ameliyat ve hastanede kalış süreleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo-11). 30 Tablo 11: Gruplara göre hastalara ilişkin diğer özelliklerin değerlendirilmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) P (n=128) n=163 n=149 Ameliyat süreleri (dk) 60 (20-200) 65,5 (20-210) 70 (21-300) 20,385 Adenom boyutu (mm) 20 (6-60) 20 (5-50) 20 (7-60) 20,215 Tiroidektomi* 23 (%18,1) 35 (%21,7) 31 (%21,7) 10,702 Hastanede kalış süresi (gün) 1 (1-8) 1 (0-18) 1 (0-6) 20,064 1Ki-Kare Test 2Kruskal Wallis Test Sonuçlar n (%) ve Medyan (Min-Maks) olarak sunulmuştur. *Paratiroidektomi ile beraber tiroidektomi yapılan hastalar Gruplar arasında çıkarılan adenom sayısı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo-12). Tablo 12: VKİ’ye göre çıkarılan adenom sayıları Grup 1 Grup 2 Grup 3 Çıkarılan adenom sayısı p (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) 1 114 (%87,7) 137 (%82,5) 134 (%89,3) 2 6 (%4,6) 19 (%11,4) 12 (%8) 0,200 3 3 (%2,3) 4 (%2,4) 2 (%1,3) Negatif exploration 7 (%5,4) 6 (%3,6) 2 (%1,3) Ki-Kare Test Sonuçlar n (%) olarak sunulmuştur. Gruplar arasında reoperasyon gerektiren kanama görülme oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplar arasında semptomatik geçici hipokalsemi görülme oranları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p:0.014; p<0.05). Farklılığın hangi gruptan kaynaklandığını saptamak amacıyla yapılan ikili karşılaştırmalar sonucunda; Grup 1’de semptomatik geçici hipokalsemi görülme oranı (%10.2), Grup 3’ten (%2) anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur (p:0.009; p<0.01). Diğer gruplar arasında semptomatik geçici hipokalsemi görülme oranları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05) (Tablo-13). 31 Tablo 13: Gruplara göre postoperatif komplikasyon değerlendirmesi Grup 1 Grup 2 Grup 3 (VKİ<25) (25≤VKİ<30) (VKİ≥30) p n=130 n=166 n=150 Reoperasyon gerektiren kanama 1 (%0,8) 0 (%0) 1 (%0,7) 0,546 Semptomatik geçici hipokalsemi 13 (%10,2) 9 (%5,5) 3 (%2) 0,014* Ki-Kare Test *p<0.05 Sonuçlar n (%) olarak sunulmuştur. 32 TARTIŞMA Obezitenin dünya çapındaki epidemisiyle obez hastalar ile ilgili yapılan çalışmalar artmıştır. Bir çok çalışmada majör abdominal ve kardiak cerrahi için obez hastalardaki artmış cerrahi riskler gösterilmiştir (5,42,71-74). Ancak primer hiperparatiroidili hastaların klinik laboratuvar bulguları ve ameliyat sonuçları üzerine obezitenin etkisi ile ilgili sınırlı sayıda çalışma vardır (3). Ayrıca obez ve morbid obezlerdeki kalsiyum metabolizmasındaki bozukluklar da göz önüne alındığında VKİ’ nin PHPT’ li olguların preoperatif ve postoperatif değerlendirmesinde önemi ortaya çıkmaktadır. Bu çalışmada obez ve fazla kilolu PHPT hastalarla normal kilolu PHPT hastaların klinik laboratuvar görüntüleme sonuçları ve ameliyat bulgu ve sonuçları karşılaştırılmıştır. Primer hiperparatiroidi 100 yılı aşkın süredir bilinen, rutin kalsiyum testlerinin bakılması ile kliniği ve tedavisi son dekatlarda değişiklik gösteren sık karşılaşılan bir endokrin hastalıktır (75-76). PHPT’nin sebebi halen tam olarak açığa kavuşturulamamıştır. Fakat bilinen birkaç risk faktörü vardır. Uzun süreli Lityum kullanımı, boyun bölgesine radyasyon yada tiroid patalojisine bağlı alınmış radyoaktif iyot, PRAD1, cyclin D1 genindeki ve HPRT ve MEN 1 genindeki bozukluklar gibi etkenler sorumludur (77-79). Obezite de PHPT ile ilişkilendirilmiştir. Bu ilişki başlangıçta asemptomatik primer PHPT’ li postmenapozal kadınlarda artmış vücut ağırlığının gözlemlenmesi ile ortaya konulmuştur (72). Bunu takip eden çeşitli çalışmalarla tüm yaş grup ve cinsiyetlerde bu ilişki gösterilmiştir. 17 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde PHPT hastaları kontrol gruplarına göre daha yüksek vücut ağırlık ve vücut kitle indeksine sahip oldukları saptanmıştır (3). Bizim çalışmamızda da tüm olguların ortalama VKİ’si 27,55kg/m2 bulunması ve normal kiloda (< 25kg/m2) olan olguların oranının sadece % 29 olması literatür ile uyumludur. PHPT ile obezite arasındaki ilişki gösterilmesine rağmen altta yattan mekanizma halen bilinmemektedir. 33 PHPT normal popülasyonda kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir (39,40). Çalışmamızda kadın hastaların oranı %86.3 erkek hastaların oranı %13.7’ dir. Literatürle uyumlu şekilde kadın hasta sayısı erkeklere göre fazla saptanmıştır. Ancak bizim çalışmamızda diğer çalışmalara göre kadınların oranı 2 kat daha yüksek bulunmuştur. PHPT’ li hastaların kontrol gruplarına göre daha kilolu olduğu gösterilmiştir (3). Çalışmamızda PHPT’ li 446 hastanın VKİ medyan değeri 27,55 kg/m2’dir ve VKİ<30 kg/m2 olan 296 (%66.3) , VKİ≥30 kg/m2 olan 150 (%33.6) hasta vardır. Glenn ve ark. (80) 1305 PHPT’li hastada VKİ medyan değerini 28.9 kg/m2, VKİ<30 kg/m2 olan 731 (56%), VKİ≥30 kg/m2 olan 574 (%44) hasta olarak yayınlaşmışlardır. Bizim hastalarımızın vücut kitle indeksine göre dağılımı %29,1’i normal ve düşük kilolu, %37,2’ si fazla kilolu, %33,6’sı obez ve morbid obez sınıfında olduğu görüldü. 819 hasta sayısı ile Susan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya kıyasla ise Susan ve ark. (70), VKİ≥30 kg/m2 olan hasta yüzdesini %52.8 bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda hastalarımızın daha çok fazla kilolu ve normal kilolu sınıfında olduğunu obez ve morbid obez sınıfının Susan ve ark. (70) göre yaklaşık % 20 daha az olduğu görülmüştür. Primer hiperparatiroidi hastalığı daha çok 5-7. dekatları arasında postmenapozal kadın hastalarda görülmektedir (36,47). Çalışmamızda değerlendirdiğimiz hastaların ortalama yaş değeri 52.76±12.34 dür. Yaş ve cinsiyet bakımından verilerimiz global literatürlerle örtüşmektedir. Ancak gruplara baktığımızda VKİ arttıkça ortalama yaş artmaktadır veyaşlı nüfus daha obez olarak görülmektedir. Bu oranlar Türkiye Diyabet Endokrin Prevalans çalışma grubunun (TURDEP-2) yapmış olduğu Türkiye geneli VKİ yaş dağılımına uymaktadır. Susan ve ark. (70) çalışmasında ise obezite ve morbid obezite daha çok genç yaş hastalarda görülmektedir (47). Sonuçlardaki farklılıklar, değişik ülke ve coğrafyadaki obezite-yaş dağılımının farklılığına bağlanabilir. Bu farkın çalışmalar arasındaki sonuçları etkileyeceği görüşündeyiz. Literatürde obezlerde ve metabolik sendromlu hastalarda artmış parathormon düzeylerinden bahsedilir (81,82). Bunun tersini gösteren 34 çalışmalarda vardır (83). 213 morbid obez ile yapılan bir çalışmada; 65 pg/ml üzeri PTH değeri olguların % 25’inde görülürken, kalsiyum anormalliği nadir saptanmıştır (82). Bizim çalışmamızda; preoperatif PTH değerleri incelendiğinde gruplar arasından anlamlı farklılık saptanmamış ancak literatüre göre PTH değerleri yüksektir (p=0.418). Glenn ve ark. (80)’ nın verilerinde obezite arttıkça ortalama PTH değerleri artış göstermektedir. Silverberg ve ark. çalışmalarında 1984-2000 yılları arasında PTH ortalaması 121 mg/dl iken Cusano ve ark. 2010-2012 yılları arasındaki bildirsinde PTH ortalaması 74 olarak raporlanmış bu da PHPT hastalarında erken tanı ve asemptomatik hastalık görülme sıklığındaki artışı desteklemektedir (43). Ancak bizim hasta popülasyonumuzda halen tanıda gecikme ve daha çok semptomatik hastaların cerrahisinin yapıldığının bir göstergesi olabileceği düşünülmüştür. Kalsiyum metabolizmasındaki bozukluk morbid obezlerde çeşitli komorbiditelerden biridir. Şiddetli vitamin D eksikliği sıklıkla gözlenir ve VKİ ve PTH arasında pozitif korelasyon vardır. Birçok obez kişide kalsiyum normal olmasına rağmen bu anormallikler sekonder hiperparatiroidinin formu olarak kabul edilir. Ancak vitamin D eksikliğinin altta yatan nedeni obez popülasyonda açık değildir (82). Çalışmamızda obez PHPT hastaları ile obez olmayan PHPT hastaları arasında yapılan karşılaştırmada preoperatif ve postoperatif kalsiyum değerlerinin VKİ ile bağlantısı saptanamamıştır. Ancak kalsiyum yüzde değişim olarak bakıldığında ameliyat öncesi Ca++ değerlerine göre postoperatif ilk 12 saatte kalsiyum değeri ile postoperatif 1. gün kalsiyum değeri yüzde değişimi arasında VKİ’ ne göre fark saptanmıştır. Bu da VKİ arttıkça kalsiyum metabolizmasının hızlandığının bir göstergesi olabilir. Obezite, vitamin D eksikliğine bağlı otonomik stimülasyon ve paratiroid bezinin büyümesinden dolayı PHPT gelişimine katkıda bulunabilir. PHPT’in de obezite gelişimine katkıda bulunduğu öne sürülür. Gerçekte PHPT’li hastalarda yüksek obezite sıklığı gözlemlenmiş olup bazı otörler obeziteyi PHPT’nin bir özelliği gibi kabul ederler (72). Çalışmamızda D vitamini değerleri açısından karşılaştırıldığında VKİ ile arasında bir ilişki 35 saptanmamıştır. Obez hastalarda 1-25 OH D vit fazla saptanmıştır. 25 OH D vit düşük saptandığı çalışmalarda mevcuttur. Çalışmamızdaki D vitamini değerlendirilmesi hastaların D-vit replasman alıp almadığı göz önünde bulundurulmadığından anlam yüklenmemiştir. Preoperatif laboratuvar değerlerinden; 24 saatlik idrarda kalsiyum, kan ALP, ve fosfor değerlerinin VKİ’ ne göre ayrılan gruplar arasında değerlendirildiğinde belirli fark saptanmıştır. İntraoperatif PTH değişikliklerinin değerlendirilmesinde gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Son yapılan çalışmalarla bizim çalışmamız arasındaki farklılıklardan biri İOPTH değerlerinde VKİ’ne göre anlamlı farklılık bulunmamış olmasıdır. Dış merkezli çalışmalarda özellikle morbid obezite ile beraber görülen PHPT vakalarında preoperatif PTH değeri ile beraber İOPTH değeri de yüksek saptanmıştır. Çalışmamız literatürdeki diğer çalışmalarla bu parametrede farklılık göstermektedir. Bizim çalışmamızda İOPTH preeksizyon ve posteksizyon değerlerinde VKİ’ne bağlı fark yoktur. Aynı zamanda intraoperatif preeksizyon ve posteksizyon değerler arasında yüzde değişim değerlendirilmesi yapılmıştır ve yine obez hastaların diğer hastalardan farkı saptanmamıştır. Bu parametre obez hastalarda VKİ’si normal olan hastalara göre daha yüksek saptanan PTH değerinin obezite ile ilişkili değil, tamamen hasta bezin kendisine ait bir sonuç olduğunu akla getirmektedir. Obez hastalarda preoperatif görüntüleme yöntemlerinden sadece MIBI sintigrafisinin adenom bulma açısından başarısı karşılaştırılmıştır. Ultrasonun paratiroid adenomlarını saptamada obeziteden ne kadar etkilendiğine dair herhangi bir çalışma yoktur. Ultrasonun soliter adenomlar üzerinde sensitivitesi %72-89 arasında bildirilmiştir (52). Çalışmamızda ultrasonun doğruluk oranı %78,1’dir. VKİ’ne göre yapılan gruplarda obez hastalar ile diğer hastalar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. MIBI sintigrafisi üzerinde yapılan çalışmalarda Shaha ve arkadaşları %80 doğruluk %89 pozitif prediktif değer belirtmişler, Johnson ve arkadaşlarına göre soliter adenomları ayırmadaki sensitivitesi %68 ile %95 arasında saptanmıştır (50,52). Çalışmamızda MIBI-sintigrafisinde başarı 36 %82.3 olarak saptanmıştır. Birden fazla hastalıklı bez olması durumunda hem ultrasonun hem de MIBI sintigrafisinin doğruluk oranı azalmaktadır. Obez hastalarda diğer hastalara kıyasla görüntülemelerde anlamlı farklılık saptanmamıştır. VKİ arttıkça özellikle abdominal obezite ve cilt altı yağ dokusu artmaktadır ancak boyunda cilt altı yağ dokusunun görüntülemeyi etkilemediği düşünülmüştür. PHPT hastalarında ve obez hastalarda en çok etkilenen sistemlerden biri de iskelet sistemi elemanlarından kemik dokusudur. Kalsiyum metabolizmasının bozulması ile ileri bir PHPT hastasında kemik mineral yoğunluğundaki azalma neredeyse kaçınılmazdır. Olgularımızın preoperatif değerlendirmesinde % 85 osteopeni ve osteoporoz saptanmıştır. DEXA ölçümlerinde Femur T ve Z skorlarında ve lomber Z skorlarında anlamlı olarak gruplar arasında farklılık tesbit edilmiştir. Obez hastalarda kemik mineral yoğunluğunun daha yüksek olduğu tesbit edilmiştir. Literatürde de obez hastalar ile obez olmayan hastaların kıyaslanmasında obezlerde kemik mineral dansisitesinin daha iyi olduğu tesbit edilmiş. Çalışmamızda paratiroidektomi yapılan hastalarda bir paratiroidektomi yapılan hasta sayısı 385 (%89,3) birden fazla paratiroidektomi yapılan hasta sayısı 46(%10,7) olarak saptanmıştır ve literatür bilgileri ile koreledir. Ancak VKİ’nin hem tek adenom hem de birden fazla adenom görülme oranına etkisi saptanmamıştır. Bu durum Glenn ve ark.(80)’ nın yaptığı çalışma ile uyuşmamaktadır. Glenn ve arkadaşları özellikle obez ve morbid obez hastalarda birden fazla adenom için cerrahları uyarmakta ve bilateral boyun eksplorasyonu yapılmasını önermektedir. Ancak bizim çalışmamızda birden fazla adenom tesbit edilen hastalar ile VKİ arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Postoperatif semptomatik geçici hipokalsemi oranları serilere göre farklılık göstermekle beraber %10 ile %35 arasında değişmektedir. Bizim olgularımızda bu oran yüzde 10 un altında saptanmıştır ve VKİ yüksek olan hasta grubunda anlamlı olarak daha az görülmüştür. Paratiroid patolojisi ile beraber değerlendirilen tiroid patolojileri %20 ile %60 arasında görülmektedir (84-86). Primer hiperparatiroidi ile birlikte eş 37 zamanlı tiroid kanseri varlığı ilk olarak Ogburn ve arkadaşları tarafından 1956 yılında rapor edilmiştir (87). Ardından pek çok çalışmada %1,3 ile %17,6 arasında değişen oranlarda papiller kanser ile birliktelik gösterilmiştir. (84- 86). Literatürde PHPT ile beraber benign tiroid patolojileri % 17–66 arasında değişmektedir (88). Çalışmamızda paratiroidektomi ile beraber tirodektomi yapılan hastalarımız bulunmaktadır. 446 hastadan 89 hastaya (% 20) tiroidektomi yapılmıştır. Sadece bir olguya adenomun lokalize edilememesi nedeni ile hemitiroidektomi yapılmıştır. Diğer hastalara tiroid patolojileri nedeni ile total yada hemitiroidektomi uygulanmıştır. PHPT nedeni ile paratiroidektomi yapılan hastalarda adenom ağırlığının VKİ ile korele olarak arttığından bahsedilmektedir (70,89). Çalışmamızda adenom ağırılığı değil adenomun uzun eksen boyutu göz önüne alınmış ve VKİ’ne göre karşılaştırmalar yapılmıştır. Ancak diğer benzer literatürler gibi korelasyon tesbit edilememiştir. VKİ ile adenom boyutu arasında anlamlı bir birliktelik saptanamamıştır. Postoperatif hastanede kalış süresi açısından bakıldığında tüm gruplarda median değerin 1 gün olduğu görülmektedir. Her 3 grupta da postoperatif takip açısından 1 günden fazla yatış hikayesi mevcuttur. Susan ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada non-obez ve obez hastaların %25–35 oranında 1 gece hastanede kaldığı not edilmiştir. Çalışmamızdaki oranlarla karşılaştırıldığında diğer çalışmada hastanede yatış süresinin daha az olduğu görülmektedir. Mevcut farkın kurumumuzda genellikle genel anestezi altında paratiroidektomi yapılması nedeni ile 1 gece takip edilmektedir. Toplamda 13 hastamıza lokal anestezi ile cerrahi yapılmıştır. Minimal invaziv tekniğin yaygınlaştığı ve preoperatif lokalizasyon yöntemlerinin geliştiği göz önünde bulundurulduğunda dünya literatürüne kıyasla kliniğimizde daha az oranda lokal anestezi ile paratiroidektomi yaptığımızı söyleyebiliriz. Bu uygulama cerrahların tercihi ilişkilidir.Yine Susan ve ark. (70)’ nın çalışmasında ameliyat süreleri bakımından anlamlı farklılık olmamakla beraber VKİ arttıkça ameliyat sürelerinde uzama olduğu göze çarpmaktadır. 38 SONUÇ Sonuç olarak; normal kilolu olgularda kemik mineral yoğunluğu ölçümlerine göre femur-T ve Z skorları, lomber-Z skorları kilolu ve obez olgulara göre daha düşüktür. Normal kilolu olgularda paratiroidektomi sonrası 1. Gün ölçülen kan Ca++ değerlerinde azalma yönünde değişim (preoperatif ölçülen bazal Ca++ değerlerine göre) kilolu ve obez olgulara göre daha belirgindir ve bu grupta geçici semptomatik hipokalsemi daha sıktır. Diğer yandan, VKİ’nin PHPT’li olgularda preoperatif laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarına, ameliyat bulgularına, İOPTH ölçümlerine belirgin etkisi yoktur. Literatürdeki farklı sonuçlar coğrafi, genetik, etnik, iklimsel ve sosyokültürel farklardan kaynaklanıyor olabilir. 39 TABLOLAR Tablo-1 Primer hiperparatiroidizmde biyokimyasal değişiklikler Tablo-2 Radyolojik görüntüleme yöntemlerinin sensitiviteleri Tablo-3 Ultrasonografinin PHPT tanısındaki avantaj ve dezavantajları Tablo-4 Sestamibi sintigrafisinin PHPT tanısındaki avantaj ve dezavantajları Tablo 5: Gruplara göre olgulara ilişkin genel özelliklerin değerlendirilmesi Tablo 6: Gruplara göre preoperatif laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi Tablo 7: PHPT’li olgularda ultrasonografi ve sintigrafi sonuçlarının VKİ’ne göre değerlendirilmesi Tablo 8: PHPT’li olgularda ameliyat öncesi kemik mineral yoğunluğu ölçüm (DEXA) sonuçlarının VKİ’ye göre değerlendirilmesi Tablo 9 : Gruplara göre intraoperatif PTH düzeylerinin değerlendirilmesi Tablo 10 : Gruplara göre laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi Tablo 11: Gruplara göre hastalara ilişkin diğer özelliklerin değerlendirilmesi Tablo 12: VKİ’ye göre çıkarılan adenom sayıları Tablo 13: Gruplara göre postoperatif komplikasyon değerlendirmesi 40 KISALTMALAR PHPT: Primer hiperparatiroidi VKİ : Vücut kitle indeksi PTH : Parathormon MEN : Multipl endokrin neoplazi IRMA :İmmunoradiometric assey ICMA : Two-site immunochemiluminescent assey BT/CT: Bilgisayarlı Tomografi MR: Manyetik rezonans SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography PET : Pozitron Emisyon Tomografisi USG: Ultrasonografi İİAB : İnce İğne Aspirason Biyopsisi iOPTH : İntraoperatif PTH ölçümü NIH : Ulusal sağlık enstitüsü ALP: Alkalen fosfataz DEXA: Kemik dansitometrisi Ca: Kalsiyum KMY : Kemik mineral yoğunluğu TURDEP-2: Türkiye Diyabet Endokrin Prevalans çalışma grubu 41 KAYNAKÇA 1.Merkow R, Bilimoria K, McCarter M, et al. Effect of body mass index on short-term outcomes after colectomy for cancer. J Am Coll Surg 2009;208(1):53–61. 2.Williams T, Rosato E, Kennedy E, et al. Impact of obesity on perioperative morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2009;208(2):210–7. 3.Bolland M, Grey AB, Gamble GD, Reid IR. Association between primary hyperparathyroidism and increased body weight: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(3):1525–30. 4.Norman J, Aronson K. Outpatient parathyroid surgery and the differences seen in the morbidly obese. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136(2):282–6. 5.Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009;374(9684):145-58. 6.Grey AB, Evans MC, Stapleton JP, Reid IR. Body weight and bone mineral density in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. Ann Intern Med 1994;121(10):745–49. 7.Guasch A, Bullo M, Rabassa A, et al. Plasma vitamin D and parathormone are associated with obesity and atherogenic dyslipidemia: a cross-sectional study. Cardiovasc Diabetol 2012;11:1-49. 8.Cvijovic G, Micic D, Kendereski A, et al. The effect of parathyroidectomy on insulin sensitivity in patients with primary hyperparathyroidism-an never ending story? Exp Clin Endocrinol Diabetes 2015;123(06):336-341. 9.Procopio M, Barale M, Bertaina S, et al. Cardiovascular risk and metabolic syndrome in primary hyperparathyroidism and their correlation to different clinical forms. Endocrine 2014;47(2):581-89. 10.García-Martín A, Reyes-García R, García-Castro JM et al. Cardiovascular risk factors in patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism. Endocrinol Nutr. 2014;61(10):516-22. 42 11.Silverberg SJ, Lewiecki EM, Mosekilde L, et.al. Presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(2):351-65. 12.Vestergaard P, Mollerup CL, Frokjaer VG, et al. Cardiovascular events before and after surgery for primary hyperparathyroidism.World J Surg 2003;27:216–222. 13.Valdemarsson S, Lindblom P,Bergenfelz A. Metabolic abnormalities related to cardiovascular risk in primary hyperparathyroidism: effects of surgical treatment. J Intern Med. 1998;244:241–9. 14.Madkhali T, Alhefdhi A, Chen H et al. Primary hyperparathyroidism. Ulus Cerrahi Derg. 2016;32(1):58-66. 15.Norton JA. History of endocrine surgery. IN: Norton JA et al (Eds), Surgery, Springer Verlag, New York. 2001: 849-55. 16.Hackett DA, Kauffman GL. Historical perspective of parathyroid disease. Otolaryngol Clin North Am. 2004, 37(4): 689-700. 17.Norman J, Chheda H. Minimally İnvasive Parathyroidectomy Facilitated By İntraoperative Nuclear Mapping. Surgery 1997;122(6):998-1004. 18.Gagner M. Endoscopic Subtotal Parathyroidectomy İn Patiens With Primary Hyperparathyroidism. Br J Surg.1996;83(6):875. 19. MohebatI A, Shaha AR. Anatomy of Thyroid and Parathyroid Glands and Neurovascular Relations. Clinical Anatomy. 2012;25:19–31. 20.Sadler TW, Langman J. Langman’s Medical Embryology.10th Ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006; p274. 21.Bahar G, Feinmesser R, Joshua BZ, et al. Hyperfunctioning intrathyroid parathyroid gland: a potential cause of failure in parathyroidectomy. Surgery 2006 139:821–826. 22.Goodman A, Politz D, Lopez J, et al. Intrathyroid parathyroid adenoma: Incidence and location—The case against thyroid lobectomy. Otolaryngl Head Neck Surg . 2011;144:867–871. 23.Falk SA. Metabolic Complications of thyroid surgery: Hypocalcemia and hypoparathyroidism; hypocalcitonemia; and hypothyroidism and 43 hyperthyroidism. In: Ed. Falk SA, Thyroid Disease 2nd ed. NewYork: Lippincott – Raven Publishers. 1997, Chap: 39, p:717-38. 24.Sayek İ, Altaca G, Onat D. Temel cerrahi. Tiroidektomi komplikasyonları. Üçüncü baskı, Ankara. Güneş kitabevi 2004; 172:1621-31. 25.Gilmour JR. Gross anatomy of the parathyroid glands. J Pathol Bacteriol. 1938; 46: 133-49. 26.Wang CA.The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg. 1976 ; 183:271- 5. 27.Alveryd A. Parathyroid glands in thyroid surgery I. Anatomy of parathyroid glands. II. Postoperative hypoparathyroidism-identification and autotransplantation of parathyroid glands. Acta Chir Scand Suppl.1968;389:1-120. 28.Özarmağan S, Tezelman S. Paratiroid hastalıkları. Genel Cerrahi cilt 1 İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi. 2002;467-480. 29.Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Anatomical Complieations in General Surgery. New York: McGraw-Hill Book Comp. 1986:2-36. 30.Fauci SF. Harrison’s principles of internal medicine. In: Holick MF et al editors. Calcium, phosphorus, and bone metabolism: Calcium regulating hormones USA, Mc Graw Hill 1998, 2214-2227. 31.Khan A, Bilezikian J. Primary hyperparathyroidism: pathophysiology and impact on bone. CMAJ 2000;163(2):184-7. 32.Brown EM. Four-parameter model of the sigmoidal relationship between parathyroid hormone release and extracellular calcium concentration in normal and abnormal parathyroid tissue. J Clin Endocrinol Metab 1983;56(3):572-81. 33.Eastell R, Arnold A, Brandi ML, et al. Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: Proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(2): 340-350 34.Applewhite MK, Schneider DF. Mild primary hyperparathyroidism: a literature review. Oncologist. 2014;19(9):919-29 44 35.Pallan S, Khan A. Primary hyperparathyroidism: Update on presentation, diagnosis, and management in primary care. Can Fam Physician 2011;57(2):184-9. 36.Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(3):359-72 37.Bilezikian JP, Potts JT, Fuleihan GE, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(12): 5353-61. 38.Tran H. Grange J.S. Adams-Huet B et al . The İmpact of Obesity on Presentation of Primary Hyperparathyroidism J Clin Endorinol Metab. 2014 ; 99(7) : 2359-64. 39.Pallan S, Rahman MO, Khan AA. Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. BMJ. 2012;344(e1013):1-8 40.Blezikian JP, Brandi ML, Rubin M, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism: New concepts in clinical, densitometric and biochemical features. J Inter Med 2005;257(1):6-17 41.Arnold A, Shattuck TM, Mallya SM, et al. Molecular pathogenesis of primary hyperparathyroidism. Bone Miner Res. 2002;17 Suppl 2:N30-6. 42.Merkow R, Bilimoria K, McCarter M, et al. Effect of body mass index on short-term outcomes after colectomy for cancer. J Am Coll Surg. 2009;208(1):53–61. 43.Bilezikian JP. Primary hyperparathyroidism. Endocr Pract. 2012;18(5):781-90. 44.Gasser RW. Clinical aspects of primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Wien Med Wochenschr. 2013;163(17-18):397-402. 45.Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Principles of Surgery Chapter 38 the Thyroid, Parathyroid and Adrenal. Schwartz’s Principles of Surgery, Ninth Edition. 2009;1377-1378. 46.Bess MA, Edis AJ, van Heerden JA. Hyperparathyroidism and pancreatitis. Chance or a causal association? JAMA 1980;243: 246–7. 45 47.Marcocci C, Cetani F. Primary Hyperparathyroidism N Engl J Med 2011; 365:2389-2397 48.Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop 2014;99(10):3561-9. 49.Weber CJ, Sewell CW, McGarity WC. Persistent and recurrent sporadic primary hyperparathyroidism: histopathology, complications and results of reoperation. Surgery, 1994;116(6):991-8. 50.Shaha AR, Sarkar S, Strashun A, et al. SestaMIBI scan for preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Head Neck. 1997; 19: 87–91. 51.Duh QY, Uden P, Clark OH. Unilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: Analysis of a controversy using a mathematical model. World J Surg 1992; 16: 654-662. 52.Johnson, NA. Tublin ME, Ogilvie JB. Parathyroid imaging: Technique and role in the preoperative evaluation of primary hyperparathyroidism. AJR, 2007;188(6): 1706-15. 53.Lumachi F, Zucchetta P, Marzola MC, et al. Advantages of combined techneticum- 99m – sesta MIBI scintigraphy and high-resolution ultrasonography in parathyroid localization: comparative study in 91 patients with primary hyperparathyroidism. European Journal of Endocrinology 2000; 143: 755-760. 54.Rose J, Guerrero MA. Management of Primary Hyperparathyroidism, Thyroid and Parathyroid Diseases - Chapter 14 -New Insights into Some Old and Some New Issues, Dr. Laura Ward (Ed.), InTech,Arizona 2012;203-20. 55.Dimashkieh H, Krishnamurthy S. Ultrasound guided fine needle aspiration biopsy of parathyroid glands and lesions. Cytojournal. 2006;3: 6. 56.Ziessman HA, Malley JP, Thrall JH. The requisites: Nuclear Medicine. Third edition. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2006; 10-105 57.Palestro CJ, Tomas MB, Tronco GG. Radionuclide imaging of the parathyroid glands. Semin Nucl Med. 2005 Oct;35(4):266-76. 46 58. Mihai R, Simon D, Hellman P. Imaging for primaryhyperparathyroidism - an evidence-based analysis. Langenbeck’s Arch Surg, 2009; 394(5):765–84. 59. Arıcı C, Cheat K, Ituarte PH, Clark OH. Can localization studies be used to direct focused parathyroid operations? Surgery 2001; 129(6): 720- 29. 60.Allendorf J, Kim L, Chabot J, et al. The impact of SestaMIBI scanning on the outcome of parathyroid surgery. J Clin Endocrinol Metab, 2003; 88(7): 3015-18. 61.Lumachi F, Tregnaghi A, Zucchetta P,et.al. Technetium-99m sestaMIBI scintigraphy and helical CT together in patients with primary hyperparathyroidism: a prospective clinical study. BJR, 2004; 77(914): 100-3. 62.Neumann, DR. Obuchowski NA. DiFilippo FP. Pre-operative 123I/99mTc- SestaMIBI subtraction SPECT and SPECT/CT in primary hyperparathyroidism. Nucl Med 2008; 49(12):2012–2017. 63.Krausz Y, Bettman L, Guralnik L, et.al. Technetium-99m-MIBI SPECT/CT in primary hyperparathyroidism. World J Surg, 2006; 30(1): 76–83. 64.Kim CK, Haber RS. SestaMIBI Scintigraphy and Ultrasonography in Primary Hyperparathyroidism, IN, Schwartz AE (Ed), Endocrine Surgery, Marcel Dekkel Inc, New York, 2004, pp:231-242. 65.Doppman JL, Krudy AG, Marx SJ, et al. Aspiration of enlarged parathyroid glands for parathyroid hormone assay. Radiology 1983; 148(1): 31–35. 66.Abati A, Skarulis MC, Shawker TS, Solomon D. Ultrasound guided fine needle aspiration of parathyroid lesions: A morphological and immunocytochemical approach. Hum Pathol; 1995; 26(3): 338-43. 67.Rubello D, Casara D, Giannini S, et al. Importance of radio-guided minimally invasive parathyroidectomy using hand-held gamma probe and low (99m) Tc-MIBI dose. Technical considerations and long-term clinical results. Q J Nucl Med. 2003;47(2):129-138. 68.Miura D, Wada N, Arici C, et al. Does intraoperative quick parathyroid hormone assay improve the results of parathyroidectomy? World J Surg. 2002;26(8):926-30. 47 69.Laird AM, Libutti SK. Minimally Invasive Parathyroidectomy Versus Bilateral Neck Exploration for Primary Hyperparathyroidism. Surg Oncol Clin N Am 2016;25(1):103–18. 70.Pitt SC, Panneerselvan R, Sippel RS, et al. Influence of Morbid Obesity on Parathyroidectomy Outcomes inPrimary Hyperparathyroidism. Am J Surg 2010;199(3):410-15. 71.Williams T, Rosato E, Kennedy E, et al. Impact of obesity on perioperative morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2009;208(2):210–7. 72.Grey AB, Evans MC, Stapleton JP, et.al.. Body weight and bone mineral density in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. Ann Intern Med 1994;121(10):745–9 73.Adam MA, Untch BR, Danko ME, et al. Severe Obesity Is Associated with Symptomatic Presentation, Higher Parathyroid Hormone Levels, and Increased Gland Weight in Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 2010;95(11):4917–24. 74.Moosgaard B, Vestergaard P, Heickendorff et al. Plasma 25- hydroxyvitamin D and not 1,25-dihydroxy vitamin D is associated with parathyroid adenoma secretion in primary hyperparathyroidism: across- sectional study. Eur J Endocrinol 2006;155:237–244. 75.Bilezikian J. Approach to parathyroid disorders. In: Rosen CJ, editor. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 8th ed. Ames: Wiley-Blackwell & American Society for Bone and Mineral Research; 2013. p. 537-42. 76.Silverberg SJ, Clarke BL, Peacock M, et al. Current issues in the presentation of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3580-94 77.Gopinath P, Mihai R. Hyperparathyroidism. Surgery 2011; 29(9): 451- 8. 78.Westin G, Bjorklund P, Akerstrom G. Molecular geneitics of parathyroid disease. World J Surg 2009; 33: 2224-33. 48 79.Colaco SM, Si M, Reiff E, et al. Hyperparathyroidism after radioactive iodine therapy. Am J Surg 2007; 194(3): 323-27. 80.Glenn JA, Yen TW, Javorsky BR, et al. Association between body mass index and multigland primary hyperparathyroidism. journal of surgical research 2016; 202(1) :132-8 81.Hultin H, Edfeldt K, Sundbom M, et al. Left-shifted relation between calcium and parathyroid hormone in obesity. Clin Endocrinol Metab. 2010;95(8):3973-81. 82.Hamoui N, Anthone G, Crookes PF. Calcium metabolism in the morbidly obese. Obes Surg 2004;14(1):9-12. 83.Rueda S, Fernández-Fernández C, Romero F, et al. Vitamin D, PTH, and the metabolic syndrome in severely obese subjects. Obes Surg. 2008;18(2):151-4. 84.Fedorak IJ, Salti G, Fulton N, Straus FH, Kaplan EL. Increased incidence of thyroid cancer in patients with primary hyperparathyroidism: a continuing dilemma. Am Surg 1994; 60(6): 427-431. 85.Morita SY, Somervell H, Umbricht CB, Dackiw AP, Zeiger MA. Evaluation for concomitant thyroid nodules and primary hyperparathyroidism in patients undergoing parathyroidectomy or thyroidectomy. Surgery 2008;144(6):862-7. 86.Nishiyama RH, Farhi D, Thompson NW. Radiation exposure and the simultaneous occurrence of primary hyperparathyroidism and thyroid nodules. Surg Clin North Am 1979; 59(1): 65-75. Sadece adı var 87.Ogburn P, Black B. Primary hyperparathyroidism and papillary adenocarcinoma of the thyroid: Report of four cases. Proc Staff Meet Mayo Clin 1956; 31: 295-298 88.Kösem M, Algün E, Kotan Ç, et al. Coexistent thyroid pathologies and high rate of papillary cancer in patients with primary hyperparathryoidsm cotroversies about minimal invasive parathyroid surgery. Acta chir belg. 2004;104;568-71 89.Adam MA, Untch BR, Danko ME, et al. Severe Obesity Is Associated with Symptomatic Presentation, Higher Parathyroid Hormone Levels, and 49 Increased Gland Weight in Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab, 2010;95(11):4917–24. 50 TEŞEKKÜR 2010 yılında başladığım cerrahi hayatım inşallah son nefesime kadar doğru yol üzere devam eder. Herşeyden önce bana bu günleri gösteren Allah’ıma çok şükür ediyorum. Babam H.Emin Parlak, annem Cemile Parlak’a ve kardeşim N.Sedat Parlak’a bu zamana kadar hiçbir zaman yardımlarını esirgemedikleri, her zaman bir nefes kadar yakın oldukları ve bu günlere gelmemde bana her türlü desteği sağladıkları için, ailem oldukları için şükranlarımı sunarım. Allah’ın onlara daha uzun hayırlı ömür nasip etmesini dilerim. 2011 yılında çocuk cerrahisinin uzun soluklu genel cerrahi rotasyonu vesilesi ile tanışıp hayatımı birleştirdiğim, bir ömür boyu beraber olmaya yemin ettiğim, yol arkadaşım, meslekdaşım Ayşe Parlak’a her zamanki desteğini fazlası ile hissettiğim için teşekkür ederim. Her vakit yan yana olmayı Allah’ımdan dilerim. Cerrahi eğitimimde bana her alanda yardımcı olan deneyimlerini aktaran nerede ne yapılması gerektiğini, nerede ne yapılmaması gerektiğini öğreten, hocadan çok kimi zaman baba kimi zaman abilik yapan başta Genel Cerrahi AD. Başkanı Sayın Prof.Dr.Ekrem Kaya’ ya, tez danışmanım Sayın Doç.Dr.Türkay Kırdak’ a, hocalarımın hocası Sayın Prof.Dr.Halil BİLGEL’ e, Sayın Prof.Dr.Nusret KORUN’a, Sayın Prof.Dr.Yılmaz ÖZEN’e, Sayın Prof.Dr.Sadık KILIÇTURGAY’a, Sayın Prof.Dr.Tuncay YILMAZLAR’a, Sayın Prof.Dr.Şehsuvar GÖKGÖZ’e, Sayın Doç.Dr.Ersin ÖZTÜRK’e ve yakın zamanda emekli olan Sayın Prof.Dr.İsmet Taşdelen’e teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca kliniğimize benden sonra başlayan ama her biri ailenin temel taşları, olmazsa olmazı olan, çalışmayı, bilgiyi, şevkati, öğreten ablam Sayın Uzm.Dr.Pınar SARKUT’a ve abilerim Sayın Uzm.Dr.Halit Ziya Dündar’a ve Uzm.Dr.Özgen IŞIK’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 51 Kliniğimize geldiğim günden beri nasıl çalışılması gerektiğini öğrendiğim, şu an herbiri Türkiye’nin çeşitli yerlerinde çalışan, iş arkadaşlığından çok bana abilik yapan kıdemlilerime çok teşekkür ederim. Çalışma arkadaşlarımdan burada ismini tek tek zikretmek istediğim bir çok arkadaşım var. Klinik, yoğun bakım, ameliyatane ve poliklinik hemşire arkadaşlarıma, sekreter arkadaşlarıma, personel arkadaşlarıma hastanenin herbir alanında hizmet veren çalışma arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilir burada isimlerini tek tek yazamadığım için özür dilerim.Dostluğumuzun, arkadaşlığımızın daim olmasını dilerim. 52 ÖZGEÇMİŞ 20 ağustos 1985 de Konya doğumluyum. İlk öğrenimime 1992 yılında Konya Mümtaz Koru İlköğretim Okulu’nda başladım.1995 yılında Barbaros İlkokulu’na nakil oldum.1997 yılında Konya Karatay Anadolu Lisesi’ne başladım.2000 yılında İzmir Özel Yamanlar Fen Lisesi’ ne başladım.2003 yılında mezun oldum ve aynı sene İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde 6 yıl tıp fakültesi okudum.2010 yılından itibaren Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesinde genel cerrahi asistanlığı yapmaktayım. 53