T.C. ULUDA~ üNIVERSI TESI TIP FAKüLTESI DERGISI Sayı: 1, Yıl: 14, 1987 Kruris Ön Yüz Defektinin Kas Flebi ile Onarımı Mesut ÖZCAN* Ramazan KAHVECI** ÖZET Pseudoartroz gelişen bir kruris kırığının plaklı osteosentez yöntemi ile onarı­ mı yapılmış, ancak postoperati{ erken d ö nemde ortaya çıkan detaşman nedeni ile gelişen deri defekti so le us ve gastroknemius kas {lepleri ve serbest deri gre{ti ile ka- patı/mıştır. · Olgu ve uygulanan yöntem sunulmuştur. Elde edilen sonuç ve literatür veri- lerinin ışığı altında y öntemin alışılmış yöntemlere üstünlüğü tartışılmıştır. S UM MARY Reconstruction of Crural Defr cts with Muscle Flaps A pseudoarthrotic fracture of cruris was repaired with plate fixation method but a kırge skin de{ect developed because o{ wound dehiscence. The cortex of tibia and the plate was uncovered follo wing postoperative early wound dehiscence. The de{ect was reconstructed with locally prepared superior pedicled soleus and half gastrocnemius muscle {laps. A split-thickness skin gra{t was applied over the muscle flaps at the same stage. In this paper the case and the applied technique have been presented. The advantages of the technique to the conventional techniques have been discussed with the guidance of literature data and o ur result. Alt ekstremitedeki yumuşak doku kayıplarının uygun şekilde rekonstrüksi- yonu genellikle u~raştırıcıdır. Doku kaybının erken kapatılması ve hastanın erken mobilizasyonu sıklıkla sadece ekstremiteyi kuıtarmakla kalmaz bazen yaşamı da kurtarır. Alt ekstremite defektierinin rekonstruksiyonu için uzun yıllardan beri lokal flepler, uzak flepler ve kortikal kemi~in çıkartılarak oluşan granulasyon do- kusu üzerine cilt grefti konulması gibi yöntemler kullanılmaktadır. Ancak bazen * Doç. Dr.; Uludağ Vniv. Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabi- lim Dalı l:Jğretim üyesi. ** Dr.; Uludağ üniv. Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstrükti{ Cerrahi Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi. -61 - bu işlemler kayıp dokuyu yerine koymakta veya üzeri örtülriıesi gereken kemik kıkırdak, tendon gibi dokuları kapatmakta yetersiz kalmaktadır. Bunların yanısıra bazı güçlüklerle de karşılaşılabilmektedir. Daha önceleri Ger, Mathes ve diğerleri kas flepleri ile uygun rekonstrüksiyon yöntemleri tanımlamışlardır 1 - 5 • Bu yön- temle altta kalan dokular sağlıklı olarak kapatılabilmekte, kanlanması zengin olan kas flepleri taşındığı bölgenin de kanlanmasını ve beslenmesini arttınnakta, defekt üzerinde yumuşak ve kalın bir doku yastıkçığı oluştunnakta, kasların üzerine de başarı ile deri grefti uygulanabilmektedir. Kas flebi ile rekonstrüksiyon yöntemi son yıllarda Plastik cerrahideki en gün- cel gelişmeler arasında olup, vücudun anatomik yapısı bu açıdan incelendikçe al- ternatifler ve vücutta kas fleplerinin uygulanabildiği bölgeler giderek yaygınlaşmak­ tadır. Kruris defektierinin kapatılmasında soleus kası en sık kullanılan kastır6 • So- leus kası ile birlikte veya yalnız başına gastroknernius kasıda kullanılabilir7 • Soleus kası fibulanın üst 1/3 'ünün arka yüzünden, tibia orta kısmından ve tibia fibula arasındaki arkus tendineustan başlayıp gastroknemiusun tendonu ile birleşerek Achillis tendonunu yapıp kalkaneusa yapışır. Ayağa plantar fleksiyon ve supinas- yon yaptırır. Aynı görevi yaptıran m. gastroknemius ise iki orijinlidir. Kondilis me- dialis femoristen ve kondilis lateralis femoristen başlar, Achillis tendonunu soleus ile birlikte yapıp kalkaneusa yapış ır. · Soleus ve gastroknemius kasları a. tibialis posteriordan kanlanırlar. Soleus ka- sının proksimalde bir major dominant pedikülü, bunun dışında da üç veya daha faz- la distal minor pedikillü vardır8 • Gastroknemiusun her iki parçası ise popliteal arte- rin süral dallanndan major dominant pedikülünü alır9 • Soleus kası ve gastroknemius kasının bir bölümü olgumuzda kruris ön yüzde mevcut yumuşak doku defektinin kapatılmasında kullanılmıştır. Soleus ve gastro- knemius kasının bir bölümünün flep olarak kullanımı fonksiyon kaybına yol açmaz. Çünkü gastroknemiusun kalan parçası fonksiyonun sürdürülmesinde yeterlidir. OLGU: 35 yaşında erkek. Prot. No. 235307-B, (Ş. T.) Bir yıl önce iş kazası sonucu sol tibia proksimalinde oluşan kınğın yetersiz tedavisi sonucu gelişen pseudoartroz, hastanemiz Ortopedi ve Travmatoloji kliniğin­ de plaklı osteosentez uygulanarak tedavi edilmiştir. Yara enfeksiyonu ve detaşmanı sonucu oluşan cruris defektinin onanmı amacı ile hasta Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi kliniğine yatırılmıştır. Yapılan muayenede cruris ön yüz 1/3 üst kısmında, 10x6 cm. lik deri, deri altı defekti saptanmış olup defekt tabanını tibianın korteksi ve osteosentez amacı ile konulan plak vida oluşturmakta idi (Resim: 1). Spinal anes- tezi altında sol cruris üzerindeki defekt kürete edildi ve yara kenarları eksize edildi. Sol cruris antemmedial yüzden yapılan longitudinal insizyonla girildi. Soleus kası proksimal dominant pedikülü korunarak serbestleştirildi ve distal ucu kesilerek proksimal pediküllü kas flebi haline getirildi. Defekt ile insizyon arasındaki deri altın­ da açılan _tünelden kas transpoze edildi. Kas alanının defektten daha küçük olduğu görülünce, gastroknemiusun medial parçası aynı şekilde proksimal pediküllü kas fle- bi şeklinde hazırlandı ve aynı deri altı tünelinden geç irilerek defektin kalan kısmına transpoze edildi. - 62 - Resim : 1 Preop. Hastanın Tibia ue Plağının De{ekten Görünijşü. Kas flebinin kanlanması ve dolanımının normal olduğu görüldü ve üzeri uyluk- tan alınan split-thickness deri grefti ile kapatıldı. Greft üzerine kas flebinin dolanı­ mını bozmayacak şekilde kompressif bandaj uygulandı (Kesim: 2 , 3, 4). Resim : 2 Perop . Soleus Kası Prepare Erlilmış Giiı·iiııiinıü. 63 - Resim: 3 Perop. Gastroknemius Medial Parçasının Prepare Edilmiş Görünümü. Resim: 4 Perop. Split Thickness Greft Konulmuş Görünümü. -64 - Postoperatir 3. gün pansurnan açıldı. Greftin tamamen tuttuğu görüldü. Dört gün daha gözlem altında t utulan hasta tibia kınğının izlem ve tedavisi için Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğine iade edildi (Resim: 5, 6, Postoperatir 15. gün). R esim : 5 Postop. Kas Flebi Alınan Sahanın Görünümü (15. gün) R esim : 6 Po stop. Cruris V n Yüz Defektinin lyileşmiş Görünümü (15. gün) - 65 - TARTIŞMA Cruris defektierinin kapatılmasında kullanılabilecek yöntemlerin başında de- kortikasyon ve deri grefti gelmektedir1 0 • Olgumuzda bu yöntem bölgenin uygun oJ. maması nedeni ile düşünülınedi. Ayrıca plak varken dekartikasyon uygulanması da olanak dışı idi. Defektli bölgede pla~m bulunması reverse dermis greftini de olanak- sız hale getirmekteydi 1 1 • Cruris defektierinin kapatılmasında sık kullanılan ve iyi sonuçlar alınan bir di~er yöntem de bir hacaktan ötekine taşınan cross leg flebleıdir1 2 • Ancak en az iki oturumda gerçekleştirilebilen bu yöntemde hasta uzun süre immobilize olmakta ve uzun süre hastanede kalmaktadır. Bazı küçük cruris defektierinin örtülmesinde kullanılan lokal flebler1 3 ise ol- gumuzda defektin. büyük olması, cruris derisinin elastikiyetinin ve beslenmesinin ye- teısizli~i nedeni ile kullanılmamıştır. Son yıllaıda yaygın hale gelen ve tüm vücuttaki defektierin kapatılınasında uy- gulanabilen mikrovasküler serbest Oeblerle1 4 onarım yöntemi de başka bir seçenek olarak sözkonusu olabilirdi. Ancak "bir defektin onarımmda mümkün olan en ko- lay yöntem en iyi yöntemdir" ilkesi gözönünde tutularak olgumuzda kas flebi ile rekonstrüksiyon planlanmıştır. Lokal kas Oebleri alt ekstremite defektierinin re- konstrüksiyonunda fonksiyon kaybına yol açmaksızın en kısa zamanda iyileşme sa~lamaktadır. Uygulamanın koJayl~ı, operasyon süresinin kısal~ı ve tek oturumda sorunun çözümlenebilmesi, hastanede kalma zamanını kısaltmakta, hastanın bir an önce rebabilitasyon programma almabilmesini sa~lamaktadır. Bu da kolayca tahmin edilebilece~i gibi birçok sosyo-ekonomik avantajlar sa~lamaktadır. KAYNAKLAR ı. GER, R.: The operative treatment of the advenced statis ulcer: A preliminary communication. Am. J. Surg., ll: 659, 1966. 2. GER, R. : The management of pretibial skin loss. Surgery, 63:757,1968. 3. GER, R.: Operative treatment of advanced statis ulcer using mu sel e transposi- tion : A follow-up study. Am. J . Surg., 120: 376, 1970. 4. GER, R.: The technique of muscle transposition in the operative treatment of travmatic and ulcerative lesions of leg. J . Travma, ll : 502, 1971. 5. MATHES, S.J., ALBERT, B., CHANG, N. : Use of the muscle flap in chronic osteomyelitis: Experimental and elinical correlation. PJ.ast. Reconstr. Surg., 69: 815, 1982. 6. TOBIN, G.R., MOBERG, A.W., BUNDRICH, L.: The soleus myocutaneous flaps: A long reliable flap for distal leg and ankle defects. Proceedings of the American Assodation of Plastic Surgeons, 60th Annual meeting, 1981, p. 25. 7. Mc GRAW, J.B., FISHMAN, J.H., SHARZER, L.A.: The versatile gastrocne- mius myocutaneous flap. Plast. Reconstr. Surg., 62: 15, 1978. 8 . MATHES, S.J., NAHAI, F .: Clinical Applications for Muscle and Musculo- cutaneous Flaps. St. Louis, C. V. Mosby Company, 1982, p. 78. - 66- 9. MATHES, S.J., NAHAI, F.: Clinical Applications for Muscle and Musculo- cutaneous Flaps. St. Louis, C. V. Mosby. Company, 1982, p. 76. 10. CLEMMEAR, T _: The early circulation in split skin grafts. Acta. Chir. Scand., 124 : ll , 1962. ll. HYNES, W.: The reversed dermis graft. Br. J. Plast. Surg., 7: 97, 1954. 12. ALMS, M. : Skeletal fixation for the cross leg flap. Can. Med. Assoc. J., 89: 419,1963. 13. CREECH, B.J., MILLER, S.H.: Evaluation of Circulation in Skin Flaps. In Grabb, W.C., Myers, M.B. (Eds), Skin FJaps, Boston, Little Brown, 1975, p. 21. 14. SEFARIN, D., GEORGIEDE, N.G., SMITH, D.H.: Microsurgical composite tissue transplantation for reconstruction of defects of the distal lower extre- mity: A comparison with other methods. Plast. Reconstr. Surg., 62: 537, 1978. 15. FENG, L.J ., PRICE, D., MATHES, S.J. : Relationship of blood flow and leukocyte mobilization in infection. Plast. Reconstr. Surg. Forum, 6 : 128, 1983. Doç. Dr. Mesut öZCAN lnud~ üniv. Tıp Fakültesi Plastik ve Re konstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı BURSA - 67 -