T.C. ULUDAĞ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ĠÇ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI ĠMATĠNĠB MESĠLAT TEDAVĠSĠ ALTINDA OLAN KRONĠK MĠYELOĠD LÖSEMĠLĠ HASTALARDA PLAZMA ĠMATĠNĠB KONSANTRASYONU ĠLE SĠTOGENETĠK REMĠSYON ARASINDAKĠ ĠLĠġKĠNĠN ARAġTIRILMASI Dr. Turgut KAÇAN UZMANLIK TEZĠ BURSA 2010 T.C. ULUDAĞ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ĠÇ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI ĠMATĠNĠB MESĠLAT TEDAVĠSĠ ALTINDA OLAN KRONĠK MĠYELOĠD LÖSEMĠLĠ HASTALARDA PLAZMA ĠMATĠNĠB KONSANTRASYONU ĠLE SĠTOGENETĠK REMĠSYON ARASINDAKĠ ĠLĠġKĠNĠN ARAġTIRILMASI Dr. Turgut KAÇAN UZMANLIK TEZĠ DanıĢman: Prof. Dr. Rıdvan ALĠ BURSA 2010 ĠÇĠNDEKĠLER Ġçindekiler…...………………………………………………………………………. i Türkçe Özet…….…………….................................………………………..........ii Ġngilizce Özet……………………………..................................…………...........iv GiriĢ…………………………..................………………................……………....1 Gereç ve Yöntem..........................................…………………………………..25 Bulgular………………………………...............…………….............................29 TartıĢma ve Sonuç……………………................…................……................33 Kaynaklar…………………………...............................…………………………39 TeĢekkür……………………………..............................………………………..46 ÖzgeçmiĢ…………………………….............................………………………..47 i ÖZET Kronik miyeloid lösemi (KML); Philadelphia (Ph) kromozomu olarak adlandırılan, 9 ve 22. kromozomlar arasında oluĢan translokasyon t(9;22)(q34;q11) ve BCR-ABL ek geninin varlığı ile karakterize malign hematopoietik kök hücre hastalığıdır. Ġmatinib hızlı, tam oral biyoyararlanım ve dozun orantılı olarak dağılması gibi önemli farmakokinetik-farmakodinamik özelliklere sahiptir. Ġmatinibin KML tedavisine girmesi ile yeni bir milad oluĢmuĢtur. Ancak imatinibin etkileyici sonuçlarına rağmen, baĢarısız olduğu veya yeterince baĢarılı olamadığı hasta grubu da mevcuttur. Bu özellikler nedeni ile çalıĢmamızda Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı‟nda takip edilen ve imatinib tedavisi altında olan kronik faz KML hastalarda plazma imatinib düzeyi ile sitogenetik remisyon arasındaki iliĢkinin değerlendirmesi amaçlandı. Bu çalıĢmaya halen takip ve tedavi altında olan 58 kronik faz KML olgusu alındı. Olguların 35‟i (%60.3) 400 mg/gün, 17‟si (%29.3) 600 mg/gün ve 6‟sı (%10.3) 800 mg/gün dozunda imatinib kullanmaktaydı. Toplam 58 olgunun 54‟ünde (%93.1) tam sitogenetik yanıtın olduğu (TSY), 4 olguda ise (%6.9) tam sitogenetik yanıtın olmadığı saptandı. Hastaların 30‟unda (%51.7) major moleküler yanıt (MMY) saptanırken, kalan 28 hastada (%48.3) MMY‟ın olmadığı belirlendi. Ortalama imatinib plazma düzeyi 2381.53 ng/ml olarak tespit edildi. Ġstatistiksel yönden fark olmamakla birlikte, erkek olguların imatinib plazma düzeyi, kadınların plazma imatinib düzeyinden daha yüksek olarak belirlendi. TSY‟ı olan hastaların ortalama imatinib plazma düzeyi 2417.66 ng/ml ve TSY‟ı olmayan hastalar da ise ortalama düzey 1893.75 ng/ml olarak saptandı. ÇalıĢmamızda; imatinib plazma düzeyinin geliĢen tedavi yanıtında önemli olabileceği, ancak yalnız baĢına etkili faktör olmadığı, olağan Ģartlarda imatinib plazma düzeyinin ölçülmesinin bir faydası olmadığı, imatinib plazma düzey tetkikinin ferdileĢtirilmesi gerektiği, hematolojik veya sitogenetik ii yanıtsızlık geliĢmesi durumunda nedenler araĢtırılırken imatinib plazma düzeyi tetkikinin de uygun olacağı sonuçları ortaya çıkmıĢtır. Anahtar kelimeler: Kronik miyeloid lösemi (KML), plazma imatinib düzeyi, sitogenetik remisyon. iii SUMMARY Determination of The Relationship Between The Cytogenetic Remission and Plasma Imatinib Levels in Patients with Chronic Myeloid Leukemia Treated with Imatinib Mesilat Chronic myeloid leukemia (CML) is a malignant hematopoietic stem cell disorder that is characterized by the Philadelphia (Ph) chromosome caused by t (9; 22) (q34; q11) which results in fusion of BCR and ABL genes. Imatinib has favorable pharmacokinetic-pharmacodynamic characteristics, including rapid and complete oral bioavailability (98%) and a proportional dose-exposure relationship. Treatment of CML with imatinib has been a new revolution. Despite the impressive results of imatinib, however, have failed or was not successful enough group of patients is also available. Because of these properties, we aimed to determine the relationship between the cytogenetic remisson and plasma imatinib levels of patients with chronic phase CML who were treated with imatinib mesilat, applied to outpatient clinic of Uludag University Medical Faculty Internal Medicine Department Hematology Division. 58 patients with chronic phase CML who were still under follow-up and treated were included in this study. 35 of the patients (60.3%) 400 mg/day, 17 patients (29.3%) 600 mg/day, 6 patients (10.3%) 800 mg/day dose imatinib were used. 54 of 58 cases (%93.1) have complete cytogenetic response (CCR), while in 4 (6.9%) cases have not. Major molecular response (MMR) was determined in the 30 of the patients, the remaining 28 patients (48.3) were determined thay there is no MMR. The average plasma levels of imatinib was 2381.53 ng/ml. Despite the lack of statistical difference imatinib plasma levels of male patients were higher than womens. The average plasma levels of the patiens with CCR were determined as 2417.66 ng/ml and the patiens with no CCR were determined as 1893.75 ng/ml. iv In our study; It ıs suggested that imatinib plasma levels may be important in developing response to the treatment, but not alone and measuring imatinib plasma levels is not benefical in normal conditions, imatinib plasma level study should individually an also imatinib plasma level study should be advisable for investigating the causes in case of hematologic or cytogenetic unresponsiveness. Key words: Chronic myeloid leukemia (CML), plasma imatinib level, cytogenetic remisson. v GĠRĠġ Kronik miyeloid lösemi (KML), anormal hemotopoetik kök hücreden kaynaklanan ve miyeloid, eritroid, monositer, megakaryositer serilerini etkileyen kronik miyeloproliferatif hastalıklardan birisidir. KML 9. ve 22. kromozomun resiprokal translokasyonu (Philadelphia komozomu) ve bu translokasyon sonucunda ortaya çıkan füzyon gen (BCR-ABL) ve protein ile (bcr-abl) karakterizedir (1, 2). KML, eriĢkin lösemilerin %15-20‟sini oluĢturur. Genellikle iyonize radyasyon dıĢında etiyopatogenezde suçlanan bir ajan yoktur. Philadelphia kromozomu ismi ile anılan özgün kromozomal anomali KML‟nin en belirleyici özelliğidir ve hastaların %90-95‟inde bulunur. Hastalık kronik faz, akselere faz ve blastik faz olmak üzere üç evreden oluĢan, kendine özgün bir seyir gösterir. Hastalık %90 oranında kronik faz ile kendini gösterir. Prognostik özelliklerine bağlı olmakla birlikte, genellikle 3-5 yıl sürer ve takiben akselere ve blastik faza ilerler (1-3). Sinyal iletim inhibitörü, tirozin kinaz inhibitörü olan (TKI) STI571‟in imatinib veya imatinib mesilat farmakolojik adıyla tedaviye giriĢi KML tedavisinde yeni bir milad oluĢturmuĢtur. Bu nedenle, güncel literatür KML tedavisindeki dönemleri, imatinib-öncesi ve imatinib-sonrası olarak ayırarak incelemektedir. Ġmatinib-öncesi dönemde KML tedavisine yaklaĢımda sitotoksik/sitoredüktif kemoterapötikler, biyolojik yanıt düzenleyicileri, kök hücre transplantasyonu gibi tedavi Ģekilleri tek baĢına veya bunların kombinasyonları Ģeklinde kullanılmıĢtır. Ġmatinib; ABL, c-kit ve platelet derived growth factor (PDGF) reseptörüyle iliĢkili sinyal iletim moleküleri olan tirozin kinazların potent kompetetif inhibitörüdür. Yapılan çalıĢmalar imatinibin, KML‟nin fizyopatolojisinde rol oynayan ve hematolojik anarjinin ortaya çıkmasına neden olan kromozomal bozukluk sonuçlarının yok edilmesinde yüksek oranda etkin olduğunu ortaya koymuĢtur (4-6). Ancak KML‟li olguların %30-35 gibi bir oranında ise imatinib tedavisine yetersizlik veya baĢarısızlık durumu söz konusu olabilmektedir (7, 8). 1 Kronik Miyeloid Lösemi’nin Tarihçesi Kronik miyeloid lösemi, kendisine özgün kromozomal bozukluk, moleküler düzeyde ilk ve en iyi tanımlanmıĢ kanser tipi, interferon tedavisi ile de lösemik klonun baskılandığı ve sağkalımın uzatıldığı ilk neoplastik hastalık olarak tarihe geçmiĢtir (1, 3). Bennet Ġskoçya‟da ve Virchow Almanya‟da dalak büyüklüğü, ağır anemi, granulositer seri artıĢı ile karakterize bir hastanın otopsi raporunu 1845 yılında yayınlamıĢlardır. Ġki yıl sonra Craigie ile birlikte leukemia tanımını kullanmıĢlardır. Neuman 1878 yılında kemik iliğinin sadece normal kan elemanlarını değil aynı zamanda lösemik hücrelerinde yapım yeri olduğunu ileri sürerek myelogenous leukemia tanımını kullanmıĢtır. Boverik 1914 yılında kanser hastalarında somatik mutasyonu, Nowell ve Hungerford da 1960 yılında KML hastalarında G-grubu kromozom anormalliğini tanımlamıĢlardır. Bu yeni belirleyici keĢfedildiği Ģehrin onuruna Philedelphia kromozomu (Ph) olarak adlandırılmıĢtır. Rovley tarafından 1973 yılında t(9,22) tanımlanmıĢ, 1976„da Fitzgerald 22. kromozomdaki kırığı keĢfetmiĢtir. Heisterkamp, De Klein, Swan 1982‟de 9. kromozomda abl geni, 9 kromozomdan abl geninin 22. kromozama translokasyonunu ve 22. kromozomdan 9. kromozoma sis onkogeninin tanslokasyonunu bildirmiĢlerdir. Collins ve Grouidine blastik krizdeki hastalarda Ph hücrelerinin 4-8 kat arttığını 1983 yılında bildirmiĢlerdir. Breakpoint cluster region (BCR) tanımı 1984 yılında Prakash ve Yunnis tarafından yapılmıĢtır. Kanapha 1985 yılında tirozin kinazın önemini bildirmiĢtir. Abl eksonlarını ve Bcr-Abl‟nin 210 kd olduğunu 1987 yılında Bernard tespit etmiĢtir. Scot 1991‟de, Haas 1992„de proonkogenik olduğunu belirtmiĢlerdir. Gen ekspresyonu 1993„de Melo tarafından ortaya çıkarılmıĢtır. Fioratas 1994‟te Ph pozitif olgularda imprinting‟den bahsetmiĢ, ancak bunun ispatlanması 1995 yılında Haas tarafından mümkün olabilmiĢtir. Bcr-Abl gen ekspresyonunun baskılanabildiği ve remisyonun sağlandığı 2000 yılında ilk olarak Claudia ve arkadasları tarafından bildirilmiĢtir (9, 10) 2 Ġnsidans, Etiyoloji KML eriĢkin lösemilerinin %15-20‟sini oluĢturur. Ġnsidansı 100.000‟de 1-2‟dir. Tanı anında ortanca yaĢ 45-55 olmakla birlikte, hastaların %12-30‟u 60 yaĢ ve üzerinde olabilmektedir. Cinsiyet farkı olmamakla birlikte, erkeklerde hafif bir baskınlık söz konusudur (11-14). Etyolojide suçlanmıĢ belirgin bir ajan yoktur. Japonya‟da 1945 yılında atom bombası patlaması ile radyasyona maruz kalanlarda KML insidansında artma olduğu, maruziyetten 5-12 yıl sonra bu riskin pik yaptığı ve doza bağımlı olarak arttığı saptandığı bildirilmektedir. Bu nedenle iyonizan radyasyona maruziyetin KML riskini artırabileceği savunulmaktadır. Diğer çevresel faktörlerin etkisi ise net olarak gösterilememiĢtir (12-14). Klinik Seyir KML 3 fazlı veya 2 fazlı bir klinik seyir gösterir. Vakaların %90‟ı kronik fazda tanı almaktadır ve hastaların %40-50‟si de asemptomatiktir (2, 3, 11). Kronik fazda en sık görülen semptomlar halsizlik, iĢtahsızlık, kilo kaybı ve abdominal dolgunluk hissi olmakla birlikte nadiren semptom olarak kanama ve tromboz da görülebilmektedir (12). BaĢ ağrısı, kemik ağrısı, artralji, splenik enfarkta bağlı olarak ortaya çıkan ağrı ve ateĢ KML‟nin erken evrelerinde nadir iken, hastalığın ilerlemesiyle birlikte görülme sıklığı artmaktadır. Belirgin lökositozu veya trombositozu olanlarda priapizm de görülen semptomlardandır. Dispne, koordinasyon bozukluğu ve konfüzyon gibi lökostaz semptomları kronik fazda beyaz küre sayısı 400.000/mm³‟i geçse bile daha azdır (1, 12-15). En sık saptanan fizik muayene bulgusu splenomegalidir ve tanı anında %50-60 oranında görülmektedir. Splenomegalinin boyutu lökosit sayısı ile doğru orantı göstermektedir. Hepatomegali, lenfadenopati ise daha az görülmektedir (1, 11, 12). 3 Prognostik özelliklerine bağlı olarak kronik faz ortalama 3-5 yıl sürer ve sonrasında akselere ve blastik faza ilerleme gösterir (1, 15). Ancak olguların %20-25 gibi bir oranın da hiç akselere faza geçiĢ göstermeden blastik faza geçiĢ söz konusu olabilmektedir (1, 16). Akselere ve blastik fazda en sık ateĢ, gece terlemesi, kilo kaybı, refrakter splenomegali, kemik ağrısı gibi semptomlar görülür (17). Laboratuvar olarak, beyaz küre sayısı artmıĢ ve genellikle 20000/mm³‟in üzerindedir. Nötrofil, eozinofil ve bazofil hâkimiyeti bulunmaktadır. T hücrelerinde sayıca artma görülürken B hücrelerinde artıĢ ise pek görülen bir özellik değildir. Periferik kan yayma preparatlarında miyeloid serinin tüm evrelerine ait hücreler görülür. Hastaların 1/3‟ünde normokrom normositer anemi bulunmaktadır. Otoimmun hemolitik anemi ve trombositopeni nadirdir. Tanı anında %35-50 hastada trombositoz görülebilir. Lökosit alkalen fosfataz (LAP) aktivitesi belirgin azalmıĢtır. LAP aktivitesinde artma KML‟nin akselere veya blastik faza ilerlemesi ve enfeksiyon durumu geliĢtiğinde ortaya çıkar. Artan nötrofil sayısı ile birlikte, nötrofiller tarafından üretilen transkobalamin I ve III ve kobalamin bağlayan glikoproteinlerin serum düzeyleri artar. Bu da yüksek serum kobalamin düzeylerine neden olur. Vitamin B12‟nin serum düzeyi normalden 10 kat fazla ölçülebilir. Serum laktat dehidrogenaz, ürik asit ve lizozim düzeyleri genellikle artmıĢtır (14, 15). Kemik iliği hiperselülerdir. Yağ oranı azalmıĢ, miyeloid: eritriod oranı 15:1-20:1 olacak kadar artmıĢtır ve megakaryositer seride de artıĢ mevcuttur (11-13). KML hücreleri nedeniyle vaskuler endotelyal büyüme faktöründe (VEGF) artıĢ olmaktadır. DüĢük VEGF düzeyi ile sitogenetik remisyon arasında anlamlı iliĢki vardır. Ġmatinib ile VEGF inhibisyonu sitogenetik remisyonu sağlanmasında ve prognozda önemli olabilmektedir. Bu nedenle retükulin fibrozisi ve vaskularitesinde artıĢ olmaktadır. Bu durum imatinib tedavisi ile geri dönebilmektedir (2, 18-21). KML hastalarında laboratuvar, hastalığın fazlarına göre değiĢkenlik göstermektedir (22, 23). Tablo-1‟de bu özellikler gösterilmiĢtir. 4 Tablo-1: Ph + KML hastalarında laboratuvar bulgular (22, 23). Hastalık fazı parametreler Kronik Akselere Blastik Ġmatinib tedavisi öncesi median süre 5-6 yıl 6-9 ay 3-6 ay 9 Lökosit ≥20x10 - - Blast %0 ≥%10 ≥%30 Bazofil ArtmıĢ ≥%20 - Trombosit ArtmıĢ/normal ArtmıĢ/azalmıĢ AzalmıĢ Kemik iliği Miyeloid hiperplazi Miyeloid hiperplazi Miyeloid hiperplazi Sitogenetik Ph+ Ph+ Ph+ BCR-ABL + + + KML‟li olguların prognostik özelliklerinin belirlenmesi tanı anında Sokal risk skorlama sistemine göre yapılabilmektedir (24-25). Diğer risk değerlendirme sistemi de Avrupa ya da Hassford risk skorlamasıdır (17, 26). Moleküler faktörler de önemlidir. Philadelphia kromozomuna ilaveten ek sitogenetik anomalilerin olması kötü prognostik özelliktir. Tablo-2‟de prognozu belirlemede kullanılan risk skorları özetlenmiĢtir. Tablo-2: KML‟de prognozu belirlemede kullanılan risk skorları (25, 26). Sokal indeksi: (25) SI = EXP [0.0116 (ya 43.4) + 0.0345 (dalak büyüklugü* - 7.51) + 0.188(trombosit sayısı /700] 2 0.563) + 0.0887 (periferik blast yüzdesi 2.10)] *Kot altı uzunluk Yeni skorlama sistemi (Hasford): (26) Yeni skor: (0.6666 x ya [eğer ya < 50 ise 0; aksi halde 1] + 0.420 x dalak büyüklüğü [cm kotaltı] + 0.0584 x blast [%] + 0.0413 x eozinofil [%] + 0.2039 xbazofil eğer bazofil < %3 ise 0; aksi halde 1] + 1.0956 x trombosit sayısı 9 [eğer trombositler < 1500 x 10 /l ise 0; aksi halde 1] ) x 1000 DüĢük risk: < 780; Orta risk: 781-1479; Yüksek risk: > 1480 KML Biyolojisi ABL Geninin Yapısı ve Proteininin Fonksiyonu Normal Abl proteini hücre siklusunun düzenlenmesinde, genotoksik strese karsı hücresel cevapta ve integrin sinyalizasyonu aracılığıyla hücresel çevre hakkında bilgi iletilmesinde etkilidir (27). Hücre siklusunun G1 fazında yer alan hücrelerdeki c-ABL ( cellular-hücresel ABL)‟ın nükleer havuzunun bir 5 kısmı Retinoblastoma (Rb) proteini ile kompleks haldedir. Bu komplekste Rb‟nın C-terminal paketi ABL kinaz bölgesinin ATP-bağlanma lobuna bağlanır ve ABL kinaz aktivitesinin inhibisyonu ile sonuçlanır. G1-S sınırında Rb‟nın siklin-D-cdk4/6 kinazlarca fosforilasyonu, S fazı süresince c-ABL‟ın ve ABL kinaz aktivitesinin serbest kalmasını sağlar ve S fazındaki genlerin transkripsiyonunu yardımcı olur. Bu da c-ABL‟nin S fazı süresince büyümeyi uyarıcı etkiye sahip olduğunu göstermektedir (27) (ġekil-1). ġekil-1: ABL proteininin yapısı (27). BCR Geninin Yapısı ve Proteini BCR geninin ürünü olan ve her yerde ekspresyonu yapılan 160-kd ağırlığındaki proteindir (ġekil-2). Ġlk N-terminal ekzon serin-treonin kinazı kodlar. BCR‟ın N-terminal bölgesinde „coiled-coil’ bölgesi in vivo ortamda birleĢmeye olanak sağlar. Merkezde Pleckstrin-homoloji (PH) bölgelerini içermektedir. PH bölgesi, Rho guanidin exchange faktörleri üzerindeki guanidin trifosfat (GTP)‟ın guanidin difosfat (GDP)‟e dönüsümünü uyarmaktadır ve NF-ĸB gibi transkripsiyon faktörlerinin aktivasyonunu sağlayabilmektedir. PH bölgesinden sonra kalsiyum bağımlı lipid bağlanma bölgesi (CaLB) yer alır. C-terminal bölgesi Rac için GTPase aktivitesine sahiptir ve Rac guanozin trifosfat-aktivatör protein bölgesi olarak geçer. BCR birkaç tirozin rezidüsü üzerinden fosforlanabilir ve Ras yolağının aktivasyonuna karısan önemli adaptör molekül olan growth factor receptor- bound protein 2 (Grb-2)‟e bağlanır. Buna rağmen BCR‟ın sinyal iletimindeki rolü tartısmalıdır (27). 6 ġekil-2: BCR proteininin yapısı (27). Translokasyon (9;22) Ph kromozomunun pozitif olması durumunda ABL onkogeni, 9 numaralı kromozom üzerinde bulunan 9q34.1 bölgesinden 22 numaralı kromozom üzerindeki 22q11.2 (BCR) bölgesine aktarılmaktadır. Bu translokasyon BCR/ABL füzyon geninin oluĢmasına neden olmaktadır. Bu durum kendini lösemi olarak ortaya koymaktadır. OluĢan yeni gen, artmıĢ tirozin kinaz aktivitesine sahip onkoprotein olan p210 BCR-ABL Ģifrelemektedir (28) (ġekil-3). ġekil-3: KML‟de t(9;22)-(q34;q11) translokasyonu (1). 7 BCR-ABL Translokasyonunun Moleküler Anatomisi Doğal c-ABL tirozin kinaz kısmen nukleus içinde bulunmaktadır. BCR- ABL füzyonu aktif sitoplazmik tirozin kinazı teĢkil eden üretimle sonuçlanır ve bu tirozin kinaz farklılasmayı bloke edemez ancak miyeloid seri hücrelerinin yaĢam kabiliyetini ve proliferasyonunu arttırmaktadır (28). Bcr-Abl Proteini BCR -ABL füzyon geni sitoplazmik protein olan Bcr-Abl onkoproteinini kodlar ve Bcr-Abl onkoproteinini de sürekli olarak aktif kinaz üreterek hücre klonunun çoğalmasını sağlar (11, 28). Bcr-Abl, gen transkripsiyonun aktivasyonu ya da regresyonu için önemli olan onkogenik sinyallerin iletiminde görevli çesitli proteinlerle etkileĢmesinde, apoptotik yanıtın mitokondrial iĢlenmesinde, hücre iskeleti organizasyonunda etkili olmaktadır (11). Malign fenotip Ras-MAP kinaz yolağı, Jak-STAT yolağı, PI3 Kinaz yolağı, MYC yolağı üzerinden oluĢturulmaktadır (27). ġekil-4: BCR-ABL‟ın tetiklediği KML oluĢumuna karıĢan mekanizmalar (27). 8 ġekil-5: p210BCR_ABL‟nin sinyal yolakları (1). KML’nin Hücresel Biyolojisi KML kronik miyeloproliferatif hastalıklardan biridir. Miyeloid öncül hücreler çeĢitli maturasyon evrelerine göre çoğalırlar ve olgunlaĢmanın tüm evrelerini tamamlamadan periferik kana geçerler, ekstramedüller bölgelere de yerleĢebilirler. Bcr-Abl protein miyeloid öncül hücrelerin aĢırı ve kontrolsüz çoğalmasına neden olur (29, 30). Ġmmatür hematopoetik KML progenitör hücrelerinin kemik iliğinin stromal elementlerine defektif adhezyonu onların periferal kana geçiĢinde kolaylık sağlamaktadır. Normal hematopoetik progenitor hücreler integrinler aracılığı ile ekstrasellüler matrikse veya immobil büyümeyi-düzenleyici sitokinlere bağlanabilmektedir (28, 31-33). ProgramlanmıĢ hücre ölümü veya apoptozisin baskılanması da KML patogenezinde önemli bir yere sahiptir (34-35). KML’nin Sitogenetik ve Moleküler Evrimi Hastalığın kronik fazdan diğer fazlara geçmesi ile kan ve kemik iliğindeki blastlarda artma, bazofili, tedaviyle iliĢkisiz olarak trombosit sayısında artma veya azalma, açıklanmayan ateĢ, splenomegali, 9 ekstramedüller hastalık, kilo kaybı, kemik, eklem ağrıları ortaya çıkar ve tedaviye direnç görülür (1). Blastik faza ilerleme gösteren olguların %60-80‟inde yeni geliĢen sitogenetik veya moleküler değiĢiklikler olmaktadır. KML hastalarında sekonder değiĢiklikler geliĢebilmektedir. En sık görülen sekonder değiĢiklikler; +8 (trizomi 8) (%34), +Ph (ek Ph kromozomu) (%30), izokromozom i(17q) (%20), +19 (trizomi 19) (%13), -Y (monozomi Y) (%8), +21 (trizomi 21) (%7), +17 (Trizomi 17) (%5) ve -7(monozomi 7) (%5)‟tir. Yapısal yeniden düzenlenmeye en çok katılan kromozom segmentleri 1q, 3q21, 3q26, 7p, 9p, 11q23, 12p13, 13q11-14, 17p11, 17q10, 21q22 ve 22q10‟dur ve kırılmaya yatkınlık göstermektedirler (36-38). i(17) ve onu izleyen +8 genellikle erken görülürken, trizomi 19 ise genellikle daha geç görülmektedir. Özellikle +8, +Ph ve i(17q) çoğunlukla beraber ve sık görülenlerdir. (+8,i(17); +8,+19; +19,+Ph) arasında pozitif iliĢki varken, i(17q),+19 ve i(17q) arasında negatif iliĢki vardır. En sık görülen sekonder değiĢiklikler, genellikle belli bir sırayla gerçekleĢir; i(17q) ile baĢlar, +8, + Ph ve sonra +19 ile devam eder (38). BCR/ABL transkriptinin artmıĢ ekspresyonu, EVI-1 gen up- regülasyonu, artmıĢ telomeraz aktivitesi ve tümör supresor genleri olan RB1, TP53 ve CDKN2A‟daki mutasyonlar hastalığın ilerlemesi ile görülen en sık moleküler genetik anomalilerdir (39-44). Kronik fazda verilen tedavi ile sitogenetik evolüsyon paterni arasında iliĢki olduğu gösterilmiĢtir. Trizomi 8 busulfan tedavisi sonrasi %44 oranında, hidroksiüre tedavisi sonrasında da %12 oranında görülür. IFN-α tedavisi ve KHT sonrasında sekonder değiĢiklikler geliĢebilmektedir ancak bunlar oldukça nadirdir. Diverjan klonlar ve pseudodiploidi kök hücre transplantasyonu (KHT) sonrası ve IFN-α sonrası daha sık görülen değiĢiklerdir. Bunlara busulfan ve hidroksiüre tedavisine göre daha sık görülmektedirler. Busulfan tedavisi sonrası, sık görülen sekonder değiĢiklikler busulfanın KML tedavisinde artık kullanılmaması nedeniyle azalabilir (44-48). Ġmatinib tedavisi sonrasında sekonder değiĢiklikler %3‟den %17‟ye varan oranda görülebilemektedir. En sık görülenler trisomi 8 ve monozomi 7‟dir. 10 Diğer kromozomal değiĢikler + 19, del 20, inv 9, loss 3 ve 6, 14p+, Y kromozom kaybıdır (49-51). Sekonder değiĢikliklerin prognoza etkisi konusunda net bir fikir birliği yoktur. Birçok çalıĢmada sekonder değiĢikliklerin olmamasının daha iyi prognoz belirtisi olduğu bildirilse de, diğer çalıĢmalarda sekonder değiĢiklik olan ve olmayanlar arasında fark saptanmamıĢtır. i(17q) ve 17q kaybıyla sonuçlanan değiĢikliklerin, trizomi 8 ve + Ph‟nın kötü prognoz göstergesi olabileceği bildirilmektedir (52-56). KML’de Minimal Rezidüel Hastalığın Sitogenetik ve Moleküler Monitorizasyonu Minimal rezidüel hastalık (MRH) konvansiyonel yöntemlerle saptanabilen belli bir düzey altında olan lösemi hücrelerini ifade eder. KML tedavisi almakta olan hastaların tedaviye cevaplarının değerlendirilmesinde ve relapsın erken farkına varılmasında minimal rezidüel hastalığın (MRH) takibinde önemlidir. Sitogenetik ve molekuler değerlendirilme ve takip uluslar arası kabul gören kriterler ve takip önerileri doğrultusunda yapılmalıdır. Bu özellikler Tablo-3‟te özetlenmiĢtir (57). Sitogenetik nüks genellikle hematolojik nükse öncülük eder. Bu nedenle nüksün erken saptanmasıyla erken müdahale imkanı doğar. MRH‟ın saptanmasında kullanılan sitogenetik, moleküler teknikler Florasans in situ hibridizasyon (FISH) ve Polimeraz zincir reaksiyon (PCR) yöntemleridir. Enzim restriksiyonu, refrakter mutasyon sistem amplifikasyonu (ARMS), allel spesifik oligonukleotid hibridizasyon, revers tarnskriptas PCR (RT-PCR), real time kantitatif PCR (RQ-PCR) yöntemleri PCR temelli yöntemlerdir. Metafaz sitogenetiği, interfaz sitogenetiği, hipermetafaz sitogenetiği ise FISH temelli yöntemlerdendir (1, 58, 59). 11 Tablo-3: KML‟li hastanın kemik iliğindeki sitogenetik ve molekuler değerlendirilmesinde kullanılan kriteler ve takip önerileri (57). Moleküler ve sitogenetik yanıt kriterleri Takip önerileri Sitogenetik yanıt (SY) ÇalıĢma baĢlangıcında ve TSY doğrulanana kadar her Tam SY: Ph+ : %0 3-6 ayda; daha sonra her 12-18 ayda bir Kısmi SY: Ph + :%1-35 Minör SY: Ph + :%36-65 Minimal SY: Ph+ : %66-95 Yanıtsız: Ph+ : > %95 Moleküler Yanıt (MY) TSY ve MMY‟ a kadar her 3 ayda bir; daha sonra her 3- Majör MY: BCR-ABL ≥ 3 log azalma veya 6 ayda bir; RT-PCR değerlerinde artma varsa daha sık BCR-ABL/ABL oranı < %0.10 Tam MY : BCR/ABL (-) KML Tedavisi KML tedavisinde ilk amaç lösemik hücre kitlesini kontrol altına almaktı ve bu amaçla iyonizan radyasyon ve sitotoksik ajanlar olarak özellikle busulfan, hidroksiüre kullanılmıĢtır. Bu tedavi Ģekli konvansiyonel tedavi olarak adlandırılır. Konvansiyonel tedavilerin hastalığın ilerlemesine etkisinin olmadığı ve sağkalımı uzatmadığı görülünce palyatif tedavi olarak kabul edilmiĢtir (60). Ġnterferon (IFN) tedavisi 1980‟lerin ortasında, KML tedavisine katılmıĢtır. Interferon bazlı rejimlerin sağkalımı uzattığı, akselere ve blastik faza geçiĢi yavaĢlattığı ve hastaların bir kısmında sitogenetik remisyon sağladığı saptanmıĢtır. Aynı dönemlerde kullanılmaya baĢlanan allojeneik kök hücre transplantasyonunun Ģifa sağlayan tek tedavi Ģekli olduğu kabul edilmekteydi (60). Bu gün için KML‟nin standard tedavisi, tirozin kinaz inhibitörlerinden (TKĠ) biri olan imatinib‟in 400 mg/gün dozunda uygulanması ile baĢlamaktadır. Ġmatinib‟in KML tedavisine girmesi ve önemli etkilerinin olduğunun saptanması ile problemsiz kronik faz KML‟de allojeneik kök hücre nakli de önemini yitirmiĢtir (61, 62). 12 Kronik Miyeloid Lösemide Tirozin Kinaz Ġnhibitörü Uygulamaları KML‟nin fizyopatolojisinde tirozin kinaz aktivitesinin öneminin anlaĢılması ile tirozin kinaz inhibisyonu önemli hale gelmiĢtir. Ġlk olarak molekuler rearrajmandan kaynaklanan aberrant tirozin kinaz inhibe etmek için çalıĢmalar baĢlamıĢtır. Bu nedenle ilk olarak imatinib mesilat (önceden CFP-57148 yada STI-571, Glivec® Novartis Onkoloji, Basel, Ġsviçre) KML nin tedavisin için geliĢtirilmiĢtir. Bunu takiben dasatinib ve nilotinib ikinci kuĢak TKI olarak geliĢtirilmiĢtir. KML‟de tirozin kinaz inhibisyonu BCR-ABL yolağının aktivasyonunu inhibe ederek etki göstermektedir (63-65). Ġmatinib (Glivec®,STI571) Ġmatinib (Glivec® Novartis, Basel, Ġsviçre) eski adıyla STI-571 platelet- derived growth factor (PDGF) reseptörünü hedef alan spesifik bir tirozin kinaz inhibitorüdür. Ph pozitif KML‟li hastaların füzyon ürünlerini ve gastrointestinal stromal tümörlerde artmıĢ ekspresyonu olan C-Kit (CD117)‟i inhibe ettiği bulunmuĢtur. Amerika BirleĢik Devletleri‟nde Mayıs 2001‟de IFN tedavisine refrakter KML ve akselere faz KML‟nin tedavisinde, ġubat 2002‟de de gastrointestinal stromal tümörlerin tedavisinde kullanılmak üzere onay almıĢtır (66). ġubat 2003 tarihinde de kronik faz KML tedavisi için onay almıĢtır (67). Birçok kanser türündeki düzensiz aktiviteleri anlaĢıldıktan sonra BCR- ABL, protein kinaz C ve epidermal growth factor reseptörü (EGFR) selektif inhibisyon için hedef alınan ilk protein kinazlar olmuĢlardır. Epidermal growth factor reseptörünü inhibe eden trifostinler, daha sonra yine tirozin kinaz inhibitör aktivitesi olan 2-fenilaminopirimidin bileĢikleri 1988 yılında tanımlanmıĢtır. Bu ilk inhibitörlerin düĢük spesifiteleri ve etkinlikleri nedeniyle farklı kinazları hedef alan yeni bileĢikler sentezlenmiĢtir (68). Imatinib, PDGF reseptörünün veya c-kit‟in spesifik inhibitörü olarak geliĢtirilmiĢtir. Aynı zamanda tüm ABL tirozin kinazların-210 kD BCR-ABL ve 185-190 kD BCR-ABL dahil olmak üzere-güçlü ve relatif olarak selektif inhibitörüdür. Ġmatinib fosfatın substrata BCR-ABL bağımlı transferini bozar. 13 Ġmatinib tarafından inhibe edilen diğer tirozin kinaz stem cell factor reseptörü olan c-Kit‟tir. Epidermal growth factor reseptörü, FLT1 ve FLT3 gibi diğer tirozin kinaz reseptörleri imatinibden etkilenmez (69). Druker ve ark. (70) BCR-ABL mutasyonunun hemen hemen tüm KML hastalarında bulunduğunu, lösemik hücrelere has olduğunu ve dolayısıyla imatinib tedavisinin hedef noktası olduğunu saptamıĢlardır. 1996‟da Druker ve ark. (70) BCR-ABL içeren ve prolifere olan miyeloid hücrelerin imatinib ile spesifik olarak inhibe edildiğini veya öldürüldüğünü ama imatinibin normal hücrelere minimal zarar verdiğini göstermiĢlerdir. Ġn vitro çalıĢmalarda, imatinibin 1μM konsantrasyonunda, BCR-ABL pozitif koloni oluĢumunun %95 oranda azaldığı gösterilmiĢtir. Diğer laboratuvar çalıĢmaları da bu gözlemleri doğrulamıĢtır. Imatinib ile in vitro çalıĢmalarda elde edilen çarpıcı sonuçlar in vivo çalıĢmaların yapılmasına neden olmuĢtur. Ġmatinibe maruz kalma 16 saat veya daha az olduğunda BCR-ABL eksprese eden hücrelerde apoptozisin eskiye döndüğü saptandığı için, iyi tolere edilen oral bir ilaçla sürekli BCR-ABL supresyonu yapılması gerektiği düĢünülmüĢtür (66). ġekil-6: Ġmatinibin kimyasal Ģekli (Panel A) BCR-ABL‟nin etki mekanizması ve Ġmatinib tarafından inhibisyonu (Panel B) (66). 14 ġekil-7: Philadelphia (Ph ) kromozomunu oluĢturan translokasyon ve KML‟de BCR-ABL‟nin rolü (Panel A). Platelet-Derived Growth Factor ve Gastrointestinal tümörler üzerinde normal (Panel B) ve anormal (Panel C) c- kit‟in fonksiyonu (66). Farmakokinetik ve Farmakodinamik Ġmatinibin farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri sağlıklı bireylerde, KML hastalarında ve özel gruplarda değerlendirilmiĢtir. Ġmatinib ile potansiyel ilaç-ilaç etkileĢimleri araĢtırılmıĢtır. Ġmatinibin aktivitesi esasen ilaca bağlıdır. Tablo-4‟te sağlıklı gönüllülerde ve KML hastalarında intravenöz (iv) ve oral uygulamayı takiben belirlenen farmakokinetik parametreler özetlenmiĢtir (71-73). 15 Tablo-4: Ġmatinib farmakokinetik parametreleri (ortalama ± SD) (71-73). Popülasyon n Formülasyon Parametreler (doz) Cmax Tmax EAA t1/2 KI V (ng/ml) (saat) (ng (saat) (l/saat) (l) saat/ml) Sağlıklı 12 Kapsül 400 mg 1822 2.5 2769 17.9 14.9 382 gönüllüler tek doz ±1193 (1.0-6.0) ±2362* ±3.1 ±5.7 ±194 Peng et al. Oral solüsyon 1848 2.0 3317 18.3 14.5 385 2004 (71) 400 mg tek doz ±805 (1.5-4.0) ±1466* ±2.7 ±5.7 ±167 iv 100 mg 1206 1.0 1617 21.9 13.9 435 tek doz ±295 (0.5-1.0) ±398* ±4.3 ±5.0 ±154 Sağlıklı 64 Kapsül 400 mg 1748 2.5 2448 15.8± 17.1 383 gönüllüler tek doz ±702 (2.0-6.0) ±1198* 2.9 ±5.8 ±133 Nikolova et Tablet 400 mg 1638 2.5 2294 15.9 17.3 387 al. 2004 (72) tek doz ±604 (1.5-6.0) ±1076* ±3.1 ±5.1 ±114 KML 5 Tablet 400 mg 2596 3.3 40100 19.3 11.2 295 hastaları günlük ±940.5 ±1.1 ±15700+ ±4.4 ±4.0 ±62.5 Peng et al. 2004 (73) Cmax: maksimum konsantrasyon; Tmax: maksimum konsantrasyona kadar geçen süre; EAA: eğri altında kalan alan-zaman eğrisi; t1/2: terminal yarılanma ömrü; KI: tüm beden klirensi; V: terminal fazla iliĢkili dağılım hacmi *EAA0-2.5 +EAA0-24 Emilim Ġmatinib oral uygulamayı takiben gastrointestinal yoldan hızla emilir. Tmax 1-3.3 saat arasında değiĢmektedir. Ġmatinibin ortalama mutlak oral biyoyararlanımı %98‟e yakındır. Ancak sistemik yararlanımı değiĢkendir. Eğri altındaki alan (EAA) hastalar arasında %40-%60‟lık bir değiĢkenlik gösterir, değiĢkenliğin nedeni ise net değildir. Ancak CYP3A4 aktivitesindeki ve protein bağlamasındaki değiĢkenliğe bağlı olabilieceği düĢünülmektedir. Terminal yarı ömrünün (t1/2) yaklaĢık olarak 20 saat olması nedeniyle günde tek doz uygunabilir. Farmakokinetik parametreler ise tekrarlanan dozlardan sonra değiĢmediği gibi tokluk ve açlık durumlarında biyoeĢdeğerdir (71-73). Dağılım DolaĢımdaki imatinibin %99 kadarı plazma proteinlerine, primer olarak albümin ve alfa 1-asit glikoproteine bağlanmaktadır. Eritrositlere bağlanmada ise değiĢkenlik gösterir. Dokulara hızlı ve yaygın biçimde dağılır (74). 16 Metabolizma Ġmatinib karaciğerde sitokrom P450 (CYP) enzim sistemiyle metabolize edilir. Primer izoenzim CYP3A4‟tür. CYP1AZ, CYP2D6, CYP2C9 ve CYP2C19 izoenzimleri ise imatinibin metabolizmasında minör bir role sahiptir. Ġmatinib ayrıca N-oksidasyon, glukuronidasyon, hidroksilasyon ve N- dealkilasyon geçirir. Saptanan majör metabolit N-desmetil metaboliti CGP74588131 imatinibe benzer in vitro aktiviteye sahiptir (75). Atılım Ġmatinibin oral uygulamasından sonra ortalama klirensi sağlıklı gönüllülerde 14.5-17.3 l/saat iken KML‟li hastalarda 11.2 l/saat‟tir. Ġmatinib ve metabolitlerinin yaklaĢık %81‟i alımdan sonra 7 gün içinde elimine olur ve kararlı duruma 4 hafta içinde ulaĢır. DeğiĢen kısım %68 feçesle ,%13 idrarla elimine olurken değiĢmemiĢ kısım feçesle atılır (71-73, 75). Kronik fazdaki KML tedavisi için günde bir defa 400 mg/gün imatinib almakta olan 371 hastanın imatinib konsantrasyonları farmakokinetik yöntemlerle analiz edilmiĢ ve vücut ağırlığındaki artıĢın imatinib klirensini ve dağılım hacmini artırdığını göstermiĢtir. Ġmatinib klirensini artıran diğer bir durum da artan hemoglobin düzeyleri veya azalan lökosit sayılarıdır. Ancak vücut ağırlığı, hemoglobin ve lökosit sayılarının klirens üzerindeki etkileri minimaldir. Cinsiyetin ise farmakokinetik üzerine etkisi yoktur (76). Genel Tedavi Prensipleri Kronik faz KML hastalarında imatinib mesilatın baĢlangıç dozu 400 mg/gündür. Akselere ve blastik fazda ise önerilen dozu 600 mg/gündür. Ġmatinibin 300 mg/gün ve daha aĢağıda kullanılan dozları subterapotik kabul edilmekte ve çok nadiren kullanılmaktadır. Hastalara öneri olarak günde tek doz, yemekle ve bol su ile içilmesi önerilmektedir. Klinik değerlendirilmenin etkin bir Ģekilde yapılabilmesi için eğer mümkünse imatinib mesilat konsantrasyonunu arttıran yiyecek ve ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır (77). Yüsek doz imatinib mesilat 400 mg imatinib mesilata refrakter olan vakalarda kullanılmıĢtır. BaĢarılı sonuçler elde edilince yüksek dozun etkinliği araĢtrılmaya baĢlanmıĢtır. ĠFN‟a dirençli hastalarda günde 800 mg/gün imatinib kullanıldığında bu hastaların %89‟u komplet sitogenetik, %41‟inde 17 komplet molekuler yanıt elde edilmiĢtir. Bu doz yeni tanı almıĢ 114 hastaya uygulandığında TSY %90, TMY %28 olarak saptanmıĢtır. Yüksek doz imatinib daha az tolere edildiği gibi hastaların yaklaĢık 1/3 ünde doz azaltımı gerekmiĢtir. Randomize kontrollü değiĢik dozlarda imatinib çalıĢmaları devam etmektedir. Bu nedenle imatinib mesilat plazma konsantrasyonunu ölçmek ve imatinib mesilat tedavisi altında olup cevap oranı düĢük ya da cevapsızlık durumunda yüksek doz tedavi düĢünülmesi gündeme gelmektedir (78). Yan etki profilinde ise bulantı, kusma, diyare, kas krampları, deri döküntüleri, testesteron düzey azalımına bağlı jinekomasti, hafif bir anemi ile birlikte nedeni belli olmayan ortalama eritrosit hacmi (mean corpuscular volume, MCV) yüksekliği, hepatotoksisite, hipofosfatemi, kardiyak toksisite, kemik iliği inhibisyonu bulunmaktadır (79-87). Gebelik düĢünülüyorsa hasta iyice bilgilendirilmeli, gebelik varsa kadın doğum ve hematoloji uzmanı tarafından yakın takip edilmelidir (88). Her ne kadar imatinib önemli farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri bulunsa da bu özelliklere rağmen suboptimal cevap ya da tedavide baĢarısızlık olabilmekte, direnç geliĢebilmektedir. Direnç mekanizmaları primer ve sekonder olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Primer dirençte iki mekanizma teorik olarak açıklanmaktadır. Ġlki BCR-ABL kinazların zayıf inhibisyonu ve diğeri de kan hücrelerini sınırlandıran normal hücre sayısının azalmasıdır. Primer rezistansı olan hastalarda doz artırmakla iyi sonuçlarında alınabileceği de bildirilmektedir (16, 89). Sekonder direnç BCR-ABL reaktivasyonunu, etkisiz mutasyonları (örn. T3151 mutasyonu), yeni oluĢan mutasyonları, sinyal yolakları gibi daha birçok mekanizmaları içermektedir. Tedavide ise karar bu inhibisyon ve mutasyonlarına (ġekil-8) göre verilmektedir (90-97). 18 ġekil-8: Ġmatinib‟e karsı klinik direnç ile iliĢkili BCR-ABL kinaz bölge mutasyonlarının haritalanması (96). KML’de Ġmatinib ile Faz I ÇalıĢmaları Druker ve ark. (98) tarafından 1998‟de kronik faz KML‟de imatinibin etkinliğini ve güvenliğini araĢtırmak amacıyla bir faz I çalıĢması yapılmıĢtır. Bu çalıĢmaya, IFN-α‟ya yanıtı olmayan veya ilacı tolere edemeyen 83 hasta alınmıĢtır (IFN-α‟ya yanıtsızlık: 3 ay içinde tam hematolojik veya 1 yıl içinde sitogenetik yanıt oluĢmaması veya hematolojik veya sitogenetik yanıtın kaybolması; ilacı tolere edememe: ≥ grade 3 hematolojik olmayan ve 1 aydan fazla süren IFN-α‟ya bağlı toksisite). ÇalıĢmaya yaĢları 19-76 arasında değiĢen 83 hasta alınmıĢtır. IFN-α‟ya yanıtsız olan hastaların %44‟ünde hematolojik rezistans, %40‟ında sitogenetik rezistans bulunmaktadır. Hastaların %16‟sı ise IFN-α‟yı tolere edememiĢtir. ÇalıĢmadaki 83 hastanın özellikleri Tablo-5‟te özetlenmiĢtir. 19 Tablo-5: Hastaların özellikleri (98). Özellik Değer Toplam hasta sayısı 83 Cinsiyet-no. (%) 55 (66) Erkek 28 (34) Kız Hastalık hıkayesi-no.(%) 37 (45) Hematolojik rezistans veya relaps KML 33 (40) Sitogenetik rezistans veya relaps KML 13 (16) IFN-α‟yı tolere edemeyenler YaĢ – yıl 55 Ortanca 19-76 Range Hastalık süresi- yıl 3.8 Ortanca 0.8-14 Range Beyaz küre sayısı- hücre/mm³ 27,800 Ortanca 9,400-199,000 Range Platelet sayısı- hücre/mm³ 430,000 Ortanca 102,000-1,814,000 Range Hastalara 25-1000 mg/gün dozlarında imatinib tedavisi verilmiĢtir. Bu hastalardan 6‟sı 25 yada 50 mg/gün, 4‟ü 85 mg/gün, 3‟ü 140 mg/gün, 16‟sı 200 yada 250 mg/gün, 54‟ü 300-1000 mg/gün imatinib mesilat kullanmıĢtır. Hematolojik yanıt, beyaz küre sayısında %50 azalma ve bunun en az 2 hafta süre ile devam ettirilmesi Ģeklinde tanımlanmıĢtır. Ġmatibi 140 mg/gün ve üzeri kullanan tüm hastalarda hematolojik yanıt gözlenmiĢtir. Tam hematolojik yanıt ise beyaz küre sayısının 10.000/mm³‟den az, trombosit sayısının 450.000/mm³‟den az ve bunun en az 4 hafta idame ettirilmesi Ģeklindedir. Ġmatinibi 300 mg/gün ve üzeri alan 54 hastanın 53‟ünde (%98) tedavinin ilk 4 haftasında tam hematolojik yanıt sağlanmıĢtır. Bir hasta anjina nedeniyle tedaviyi 17.gününde bırakmıĢtır. 300 mg ve üzeri imatinib alan 54 hastanın 29‟unda (%54) sitogenetik yanıt oluĢmuĢtur. Sitogenetik yanıt oluĢan hastaların 17‟si (%31) major sitogenetik yanıt, 7‟si (%13) tam sitogenetik yanıttır. Sitogenetik yanıt geliĢinceye kadar geçen süre kıyaslandığında imatinib‟de daha kısa bulunmuĢtur. Major sitogenetik yanıt için geçen süre ortalama 5 ay civarındadır. IFN-α tedavisi alan hastalarda ise 20 major sitogenetik yanıt geliĢimi genellikle tedavinin 1. ve 2. yıllarındadır. CRK oncogene like proteini (CRKL) BCR-ABL kinazın major substratlarındandır. CRKL‟nin lösemik hücrelerde azalması imatinib‟in hedefi üzerine etkisini göstermektedir. Yan etkileri (Tablo-6) hafif ile orta Ģiddette olarak görülmüĢ ve doz azaltılması veya tedaviye ara verilmeyle genellikle yan etkilerin tamamen kaybolduğu tespit edilmiĢtir. Günde tek doz oral olarak verilen 400 mg imatinib hızlı absorbe olmuĢ ve bu doz daha ileride yapılacak çalıĢmalar için tavsiye edilmiĢtir (98). Tablo-6: Ġmatinib ile doza bağlı görünen yan etkiler (98). 25-140 200-300 350-500 600-1000 total (N=14) (N=23) (N=18) (N=28) ( N=83) Yan etki Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade Grade 1 veya 2 3 veya 4 1 veya 2 3 veya 4 1 veya 2 3 veya 4 1 veya 2 3 veya 4 1-4 Bulantı 21 0 30 0 50 0 59 0 36 (43) Kas ağrısı 21 0 52 0 33 6 28 14 34 (41) Ödem 21 0 22 0 33 0 55 7 32 (39) Ġshal 14 0 4 0 33 0 38 3 21 (25) Yorgunluk 14 0 22 0 11 0 24 3 17 (20) Döküntü 7 0 17 0 11 0 28 3 16 (19) Hazımsızlık 14 0 13 0 28 0 17 0 15 (18) Kusma 0 0 13 0 11 0 34 0 15 (18) Trombositopeni 0 0 4 0 11 6 7 24 13 (16) Nötropeni 0 0 9 4 6 6 0 24 12(14) Eklem ağrısı 0 0 4 0 6 0 28 3 11 (13) KML’de Ġmatinib Ġle Faz II ÇalıĢmaları 1000‟den fazla sayıda hasta içeren 3 çok-merkezli faz 2 çalıĢmaların sonuçları imatinibin faz 1 çalıĢmalarında rapor edilen etkinliği ve güvenilirliğini (Tablo-7) desteklemektedir (99-101). Kantarjian ve ark. (99) yaptığı çalıĢmada kronik faz KML hastalarının %90‟ından fazlasında tam hematolojik yanıt, yaklaĢık yarısında ise major sitogenetik yanıt oluĢmuĢtur. Kronik faz KML‟li hastaların %40‟ından fazlasında oluĢan tam sitogenetik yanıt IFN tedavisi alanlardan daha fazladır. Akselere ve blastik faz KML‟de elde edilen hematolojik ve sitogenetik yanıtlar kronik faz KML‟ya göre daha az olmakla beraber, konvansiyonel tedavi alanlara göre daha iyidir. Ġmatinib tedavisi alanlarda görülen hafif–orta Ģiddetteki yan etkiler faz 1 çalıĢmalarındakilere benzerdir. Yan etkiler ileri dönem hastalıkta daha sık 21 görülmektedir. Ancak bunun hastalığın fazına mı yoksa kullanılan daha yüksek imatinib dozlarına mı bağlı olduğu kesin bilinmemektedir (99-101). Tablo-7: KML nedeniyle imatinib tedavisi alan hastalardaki yan etkilerin sıklığı ve hematolojik ve sitogenetik yanıt oranları (%) (64). Kronik Akselere Blastik Faz KML (n=532) Faz KML (n=235) Faz KML (n=260) Doz 400 mg/gün 100 33 14 600 mg/gün 0 67 86 Yan etkiler Bulantı 58 71 69 Ödem 56 71 69 Karın agrısı 50 37 26 Ġshal 37 53 41 Kusma 30 55 52 Döküntü 39 43 34 BaĢ ağrısı 30 29 26 Yorgunluk 31 36 28 Eklem ağrısı 30 29 24 Nötrofil < 1.0x10³/mm³ 34 58 63 Platelet < 50x10³/mm³ 17 43 60 Hemoglobin < 8g/dl 5 39 51 Ciddi yan etkilerden dolayı ilacın kesilmesi 2 2 5 Tam hematolojik yanıt 95 34 7 Tam sitogenetik yanıt 41 17 7 KML’ de Ġmatinib ile Faz III ÇalıĢmaları KML faz III çalıĢması 2003 yılında O‟Brien ve ark. (102) tarafından yapılmıĢtır. Bu çalıĢma “International Randomised Study of Interferon and ST571 (IRIS)” olarak isimlendirilmiĢtir. Bu çalıĢmada yeni tanı almıĢ, allojenik kök hücre nakline (AKHN) aday olmayan KML hastalarında, IFN- α‟ya üstün olan ve standart tedavi kabul edilen IFN-α ve düĢük doz sitarabinden oluĢan kombinasyon tedavisi ile imatinib karĢılaĢtırılmıĢtır. Bu çalıĢmada imatinib koluna 400 mg/gün dozunda imatinib verilmiĢ, kombinasyon koluna IFN-α 5 milyon U/m²/gün ve sitarabin 20 mg/m²/gün (maksimum 40 mg) verilmiĢtir. Hastalar primer ve sekonder son noktalarına göre değerlendirilmiĢtir. Primer son nokta olarak hastalık progresyonu olarak kabul edilirken sekonder son noktalar olarak ta tam hematolojik yanıt oranı ve 22 major sitogenetik yanıt kabul edilmiĢtir. Hastalık progresyonu da, tedavi boyunca her hangi bir nedene bağlı ölüm, akselere veya blastik faz KML‟ye geçiĢ, tam hematolojik yanıtın kaybı, major sitogenetik yanıtın kaybı veya artan beyaz küre sayısı olarak kabul edilmiĢtir. Verilen tedaviye rağmen yanıtı olmayan veya yanıtı kaybolan, beyaz küre sayısında artıĢ olan veya tedaviyi tolere edemeyen olguların karĢı gruba geçmesine izin verilmiĢtir. ÇalıĢmaya toplam 1106 hasta alınmıĢtır ve her iki grupta da 553 hasta bulunmaktadır. Ortalama izlem süresi 19 aydır olan bu çalıĢmada toksisite oranları daha önce yapılan çalıĢmalardaki toksisite oranlarına benzer bulunmuĢtur. Ġmatinib grubunda yan etkiler daha hafif düzeyde seyretmiĢ olup, en sık görülenler süperfisyel ödem, bulantı, kas krampları ve döküntüler saptanmıĢtır. Ġmatinib grubunda tam hematolojik yanıt geliĢinceye kadar geçen süre ortalama 1 ay iken, kombinasyon grubunda ise ortalama 2.5 aydır. Bu nedenle de tam hematolojik yanıta ulaĢma hızının imatinib grubunda daha hızlı olduğu saptanmıĢtır. Ġmatinib grubunun tam hematolojik yanıt oranı kombinasyon grubuna göre daha yüksektir (%95.3 karĢılık %55.5). Major sitogenetik yanıt oranları da imatinib grubunda daha yüksek saptanmıĢtır (%85.2 karĢılık %22.1). Ġmatinib grubunda Sokal ve Hasford skorlarına göre yüksek riskli olan hastalarda major ve tam sitogenetik yanıtlar elde edilmiĢtir. Major sitogenetik yanıt sokal risk skoruna göre yüksek riskli olanlarda %69, Hasford risk skoruna göre yüksek riskli olanlarda %78.9 bulunmuĢtur. Tam sitogenetik yanıtlarda ise %56.3‟e karĢılık %65.8‟dir. Kombinasyon tedavisi alan gruptan 318 hasta imatinib grubuna geçmiĢtir. Ġmatinib grubuna geçen hastaların tam hematolojik yanıt oranı %55.7 ve tam sitogenetik yanıt oranı da %39.6 olarak saptanmıĢtır. Ġmatinib grubundan kombinasyon grubuna 11 hasta geçmiĢtir. Bu hastaların 3‟ünde tam hematolojik yanıt geliĢmiĢtir ancak hiçbirinde sitogenetik yanıt geliĢmemiĢtir (Tablo-8). Hastalığın ilerlemesi ve sağkalımına bakılmıĢtır. Onikinci ayda imatinib grubundaki hastaların %96.6‟sında, kombinasyon grubundakilerin ise %79.9‟unda ilerle olmadığı saptanmıĢtır. Onsekizinci ayda ise imatinib grubunda %92.1 ilerleme saptanmamıĢ iken kombinasyon grubunda ise bu oran %73.5‟tir. Akselere veya blastik faza ilerleme incelendiğinde imatinib 23 grubunda 12. ayda %98.5 hastada ilerleme olmadığı, kombinasyon grubunda %93.1 hastada ilerleme olmadığı saptanmıĢtır. Onsekizinci ayda ise bu oranlar %96.7‟ye karĢılık %91.5‟tir. Tüm Sokal risk gruplarında imatinib, kombinasyon tedavisinden anlamlı oranda üstün bulunmuĢtur. Sağkalımda imatinib grubu kombinasyon grubuna göre daha üstündür. Onsekizinci ayda beklenen sağkalım oranları imatinib grubunda %97.2, kombinasyon grubunda %95.1‟dır. Sonuç olarak hematolojik ve sitogenetik yanıta ulaĢma süreleri, yanıt oranları, tolerabilite ve akselere veya blastik faza ilerlemede yeni tanı kronik faz KML hastalarında imatinib tedavisi, interferon ve düĢük doz sitarabinden oluĢan kombinasyon tedavisinden daha üstün bulunmuĢtur. Tablo-8: Gözlenen en iyi hematolojik ve sitogenetik yanıt oranları (102). Yanıt BaĢlangıç Tedavi KarĢı Tedaviye Geçenler imatinibden IFN-α+ARA-Cden Ġmatinib IFN-α+ ARA-C IFN-α+ ARA-C imatinibe (N=553) (N=553) (N=11) (N=318) Tam hematolojik 95.3 (93.2–96.9) 55.5 (51.3–59.7) 27.3 (6.0–61.0) 82.4 (77.7–86.4) Major sitogenetik 85.2 (81.9–88.0) 22.1 (18.7–25.8) 0 (0–28.5) 55.7 (50.0–61.2) Tam 73.8 (69.9–77.4) 8.5 (6.3–11.1) 0 (0–28.5) 39.6 (34.2–45.2) Parsiyel 1 1 . 4 ( 8 . 9 – 1 4 . 3 ) 13.6 (10.8–16.7) 0 ( 0 – 2 8.5) 16.0 (12.2–20.5) IFN-α: Ġnterferon alfa ARA-C: sitarabin 24 GEREÇ VE YÖNTEM “Ġmatinib mesilat tedavisi alan kronik miyeloid lösemili hastalarda plazma imatinib mesilat konsantrasyonu ile sitogenetik remisyon arasındaki iliĢkinin araĢtırılması” isimli çalıĢma 10 Haziran 2008 tarih ve 2008-12/26 sayı ile Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu‟nda onaylandı. 01.09.08 - 30.06.09 tarihleri arasında da Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi (UÜTF) Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı (AD) Hematoloji Bilim Dalı ve UÜTF Tıbbi Genetik ABD iĢ birliği ile progresif bir Ģekilde yapıldı. ÇalıĢmanın amacı, yeni tanı alan ve imatinib tedavisi altında olan kronik faz KML‟li olgularda serum imatinib düzey özelliği, hematolojik ve sitogenetik yanıt özelliği bulunmaya çalıĢılırken, imatinib dozu ile yanıt arasında iliĢki olup olmadığı sorusuna da yanıt aranmaya çalıĢıldı. Ancak çalıĢmanın ilk 6 ayında yeni tanı KML olgusu oluĢmaması nedeniyle zaman darlığının ortaya çıktığı görüldü. Bunun üzerine eski olguların bulundukları tanı yaĢında serum ilaç düzeyi ve genetik remisyon arasındaki iliĢkiye bakılması planlandı. ÇalıĢmaya 01.09.2008-30.06.2009 tarihleri arasında UÜTF Ġç hastalıkları ABD Hematoloji BD‟nda takip edilen ve imatinib tedavisi altında olan KML‟li hastalar dahil edilme (Tablo-9) ve hariç tutulma (Tablo-10) kriterlerine göre alındı. Tablo-9: ÇalıĢmaya alınma kriterleri 1. KML tanısına sahip olmak (yeni ve önceden tanılı olgular) 2. KML‟nin kronik fazında olmak 3. KML tanısı ile imatinib tedavisi altında olmak 4. Gönüllü onam veren olgular Tablo-10: DıĢlanma kriterleri 1. Minor ve major sitogenetik yanıt elde edilememiĢ olgular 2. Ġmatinib tedavisine intolerans göstermesi nedeni ile düzenli olarak standard tedavi alamayan olgular 3. KML‟nin akselere ve blastik fazında olan olgular 4. Gönüllü onam vermeyen olgular 25 Olgulara ait demografik özellikler retrospektif arĢiv dosya taraması ile dökümente edildi. Hastalar izlem sürelerine göre 6 gruba (Tablo-11) ayrıldı. Tablo-11: Hastaların izlem sürelerine göre gruplandırılması. Gruplar Aylar Grup 1 12-15 ay Grup 2 16-21 ay Grup 3 22-24 ay Grup 4 25-30 ay Grup 5 31-36 ay Grup 6 37 ve üzeri ay Sitogenetik yanıtı değerlendirmek için kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Ġmatinib serum düzeyini ölçebilmek için eĢ zamanlı olarak periferik kandan EDTA‟lı tüpe yaklaĢık 3 cm³ örnek alındı. Kemik iliği aspirasyon örnekleri UÜTF Tıbbi Genetik ABD‟da flörosan in situ hibridizasyonu (FISH) ile ve polimeraz zincir reaksiyon yöntemleri (PCR) ile değerlendirildi. Ġmatinib serum konsantrasyonu yüksek performans likid kromotografi yöntemiyle ölçüldü. Tedaviye yanıt kriterleri olarak uluslararası fikir birliği sonucunda kabul edilmiĢ olan ve hali hazırda yürürlükte olan kriterler (Tablo-12, Tablo 13) alındı (57). Tablo-12: Kabul Edilen Remisyon kriterleri (57). Hematolojik Yanıt (HY) -Tam yanıt: Beyaz küre sayısı <10.000/mm³, normal periferik yayma, normal sınırlarda hemoglobin değeri ve trombosit sayısı, splenomegalinin kaybolması Tam olmayan yanıt: Beyaz küre sayısı ≥10.000/mm³ Sitogenetik yanıt (SY) - Majör SY: Tam SY + Kısmi SY Tam SY: Ph+ : %0 Kısmi SY: Ph + :%1-35 - Minör SY: Ph + :%36-65 - Minimal SY: Ph+ : %66-95 - Yanıtsız: Ph+ : > %95 Moleküler Yanıt (MY) 1. Majör MY: BCR-ABL ≥ 3 log azalma veya BCR-ABL/ABL oranı < %0.10 2. Tam MY : BCR/ABL (-) 26 Tablo-13: Ġzlem sürelerine göre yanıt kriterleri (57). Zaman Yanıtsız Suboptimal yanıt Uyarı Tanı Uygunamaz Uygunamaz Yüksek risk, del9q_, Ph hücrelerinde kromozomal 3 ay sonra HY(-) %95) %35) Uygunamaz 12 ay sonra %35