T.C ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI TEMİZLİK İŞÇİLERİNDE MESLEKSEL DERMATİT VE ASTIM: BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ ÖRNEĞİ Dr. Tuncay AYDIN TAŞ UZMANLIK TEZİ Bursa – 2017 T.C ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI TEMİZLİK İŞÇİLERİNDE MESLEKSEL DERMATİT VE ASTIM: BİR ÜNİVERSİTE HASTANESİ ÖRNEĞİ Dr. Tuncay AYDIN TAŞ UZMANLIK TEZİ Danışman: Doç. Dr. Nalan AKIŞ Bursa – 2017 İÇİNDEKİLER Özet……………………………………………..………………….………..…… ii Summary……………………………………………………….………………… iii Giriş…………………………………………………………………………......... 1 Genel Bilgiler:……………………………………………………………………. 3 I. Mesleksel dermatozlar ………………………………………………..…... 3 I.A. Mesleksel dermatoz kavramı…………………………………….... 3 I.B. Mesleksel dermatoz türleri.………………………………………… 3 I.C. Mesleksel kontakt dermatit………………………………………… 8 I.C.a. Mesleksel kontakt dermatit tanımı ve sınıflaması …………….. 8 I.C.b. Mesleksel kontakt dermatit epidemiyolojisi.………………….... 11 I.C.c. Mesleksel kontakt dermatit etyolojisi ve risk faktörleri………... 11 I.C.d. Mesleksel kontakt dermatit tanısına yaklaşım ilkeleri……….... 12 II. İş ile ilgili astım ve mesleksel astım…………..………………………......14 II.A. İş ile ilgili astım, mesleksel astım tanımı ve sınıflaması……….. 14 II.B. İş ile ilgili astım ve mesleksel astım epidemiyolojisi……….…… 16 III. Temizlik işi, kullanılan kimyasallar ve sağlık etkileri…………………... 17 Gereç ve Yöntem.………………………………………………………………. 21 Bulgular………………………………….……………………………………….. 39 Tartışma ve Sonuç………………………………………………………….…... 74 Kaynaklar………………………………………………………………………… 93 Ekler……………………………………………………………………………… 101 Teşekkür……………………………………………………………………….... 112 Özgeçmiş………………………………………………………………………... 113 i ÖZET Bu araştırmadaki amacımız; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezinde çalışan temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit, mesleksel el egzaması prevalansı ve ilişkili faktörleri; mesleksel kontakt dermatitin günlük yaşama etkilerini, psikososyal ve tıbbi çıktılarını; iş ile ilgili astım semptom sıklığı ve ilişkili faktörleri incelemektir. Kesitsel tipte olan araştırmamızda 245 temizlik işçisine (katılım oranı %95,0) anket uygulanmıştır. Dermatit ön tanısı konulanlara dermatoloji polikliniğinde fizik muayene ve gerekli görülenlere yama testi, deri biyopsisi, total IgE tetkikleri yapılmıştır. Kontakt dermatit kesin tanısı konulanlara Mathias kriterleri uygulanarak mesleksel kontakt dermatit tanısı konulmuştur. Katılımcıların %69,0’ı kadındır ve kadın/erkek oranı 2,22’dir. Kontakt dermatit prevalans hızı %25,0’dır (59 işçi) ve bunların %86,4’ünde kontakt dermatit meslek ile ilişkilendirilmiştir. Mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %21,6’dır ve kadın işçilerde (%26,4) erkek işçilere (%11,0) göre anlamlı olarak daha yüksektir. Kadın cinsiyeti; düşük öğrenim düzeyi; tıbbi cihaz, monitör ve aksesuarlarının dış yüzeylerinin temizliği; temizlik ürünlerini karıştırarak kullanmak mesleksel kontakt dermatit için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. Mesleksel kontakt dermatit olgularının %78,4’ünde (40 olgu) el , %21,6’sında bilek-önkol, %17,6’sında ayak, %11,8’inde yüz kontakt dermatiti saptanmıştır. Mesleksel el egzaması prevalans hızı %16,9’dur. Mesleksel kontakt dermatit olgularının %41,2’si dermatit şikayetleri nedeniyle en az bir kez doktora başvurduğunu belirtmiştir. Katılımcıların %21,2’sinde (52 işçi) astım semptomu saptanırken, bunların %75,0’ının (39 işçi) işle ilgili olduğu belirlenmiştir. İş ile ilgili astım semptomu sıklığı %15,9’dur. Atopi, taşıma görevi ve temizlik işçisi olarak çalışılan süre iş ile ilgili astım semptomu için bağımsız risk faktörleri olarak bulunmuştur. Kontakt dermatit varlığı ile iş ile ilgili astım semptomu arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Anahtar kelimeler: Mesleksel kontakt dermatit, Mathias kriterleri, temizlik işçileri, mesleksel el egzaması, iş ile ilgili astım semptomu ii SUMMARY Occupational Dermatitis and Asthma in Cleaning Workers: A Case of University Hospital The objective of this cross-sectional study was to examine the prevalence and associated factors of occupational contact dermatitis and occupational hand eczema; effects of occupational contact dermatitis on daily life, its psychosocial and medical outcomes; frequency and associated factors of work related asthma symptom in cleaning workers working at Uludag University Medical Faculty Health Practice and Research Center. In our cross- sectional study, 245 cleaning workers (participation rate 95,0%) were surveyed. For the people with preliminary diagnosis of dermatitis, physical examination and if required patch test, skin biopsy and lgE tests were made in dermatology polyclinic. For thus with definite diagnosis of contact dermatitis, occupational contact dermatitis were diagnosed with Mathias Criteria. Of the participating hospital cleaning workers, 69.0% were female and the male/female ratio was 2.22. In our study, the prevalence rate of contact dermatitis was found to be 25.0% (59 workers) and in 86.4% of them, contact dermatitis was associated with occupation. The prevalence rate of occupational contact dermatitis was 21.6% and it was significantly higher in the female workers (26.4%) than the male workers (11.0%). Female gender; lower education status; cleaning the outer surfaces of medical devices, monitors, and their accessories; using cleaning products by mixing them were identified as independent risk factors for occupational contact dermatitis. Contact dermatitis of the hand was detected in 78.4% (40 cases) of the cases with occupational contact dermatitis, of the wrist-forearm in 21.6% of them, of the foot in 17.6% of them and of the face in 11.8% of them. The prevalence rate of occupational hand eczema was 16.9%. Of the cases with occupational contact dermatitis, 41.2% reported that they were admitted to the doctor at least once. Asthma symptom was found in 21.2% of the participating cleaning iii workers (52 workers) and 75.0% of them (39 workers) were determined to be work-related. The frequency of work-related asthma symptom was 15.9%. Atopy, working as carrier and the time period as cleaning worker are independent risk factors for asthma symptom. No significant relationship was detected between the presence of contact dermatitis and work related asthma symptom. Key Words: Occupational contact dermatitis, Mathias criteria, cleaning worker, occupational hand eczema, work related asthma symptom iv GİRİŞ Meslek hastalığı (occupational disease) Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “başlıca iş faaliyetinden kaynaklanan risk faktörlerine maruziyet sonucu herhangi bir hastalığa yakalanılması” (1) ve 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununda da “mesleki risklere maruziyet sonucu ortaya çıkan hastalık” olarak tanımlanmaktadır (2). 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununda meslek hastalığı tanımı; “sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal engellilik halleri” olarak yapılmıştır. Kanuna göre sigortalının çalıştığı işten dolayı meslek hastalığına tutulduğunun kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından usulüne uygun olarak düzenlenen sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbî belgelerin incelenmesi; kurumca gerekli görüldüğü hallerde iş yerindeki çalışma şartlarını ve buna bağlı tıbbî sonuçlarını ortaya koyan denetim raporları ve gerekli diğer belgelerin incelenmesi sonucu Kurum Sağlık Kurulu tarafından tespit edilmesi zorunludur (3). Mevzuatımızda tanımı olmayan iş ile ilgili hastalık (work related disease); DSÖ tarafından “birden çok nedeni olan ve gelişmesinde çalışma ortamındaki faktörlerle birlikte diğer risk faktörlerinin de rol oynayabildiği hastalık” olarak tanımlanmaktadır (1). Dünyada her yıl 160 milyon çalışanda meslek hastalığının görülmesi beklenmektedir. Çalışma yaşamındaki patolojilere bağlı 2,34 milyon ölümün %14’ü iş kazalarına, %86,0’ı meslek hastalıklarına bağlıdır (4). Meslek hastalıklarının dünyadaki oranlarına bakıldığında bin işçide 4- 12’dir. Türkiyede ise 2008 yılından önce meslek hastalığı sıklığı 100 000 işçide 15-22 arasındayken, 2014 yılında 100 000 çalışanda 3,5’tir (5). Meslek hastalıklarının yetersiz tanı ve eksik bildirimleri nedeniyle ülkelerin ulusal kayıtları genellikle tam değildir (6). Dünyada bildirilen meslek hastalıklarının %30 kadarını deri hastalıkları oluştururken (7), Türkiyede %23,3’ünü solunum yolu hastalıkları ve %1,2’sini deri hastalıkları 1 oluşturmaktadır (5). Mesleksel kontakt dermatit olarak adlandırılan ve iş ortamındaki çeşitli fiziksel, kimyasal ve biyolojik maddelerin temasına bağlı olarak ortaya çıkan eksojen egzama tüm mesleki deri hastalıklarının yaklaşık %90,0 ile %95,0'ını oluşturmaktadır (8,9). Mesleksel faktörlere bağlı olarak solunum sisteminde havayolları etkilenmesi de sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Temizlik işçilerinin temizlik yaparken kullandıkları kimyasallar olan sabun, deterjanlar, dezenfektanlar, çözücüler, cila sökücüler, pestisitler ve temizlik ürünlerinin içerdikleri parfüm ve renklendiriciler deri yüzeyine direkt temas edip ya da solunduğunda, deriden emildiğinde sistemik dolaşıma geçip insan sağlığına zarar verebilmektedir (10). İritan veya allerjik temizlik ürünlerine deri maruziyeti dermatit ve astıma neden olabilmektedir (11). 2 Genel Bilgiler I. Mesleksel dermatozlar I.A. Mesleksel dermatoz kavramı Mesleksel dermatozlar olarak da bilinen mesleksel deri hastalıklarının gelişmesi sanayi, tarım, madencilik ve imalattaki büyümeye paralel olmuştur. İşteki koşullar ve ajanlar tarafından indüklenen deride meydana gelen değişikliklerin çeşitliliğinden dolayı oluşan hastalıklar mesleksel dermatozlar olarak adlandırılmaktadır. Bu terim doğrudan iş ortamına bağlı olarak ortaya çıkan ya da iş ortamı nedeniyle şiddetlenen anormallikleri içermektedir (7). En çok etkilenen alanlar ellerdir ve vakaların % 80 ile %90'ını oluşturmaktadır (12). I.B. Mesleksel dermatoz (mesleksel deri hastalığı) türleri Derinin zararlı durum ya da ajana maruz kalmasından sonraki zararlı etkiler arasında lokalize zararlı etkiler, deri penetrasyonunundan kaynaklanan sistemik zararlı etkiler ve mesleksel dermatozlar yer almaktadır (13). Mesleksel dermatozlar görünüşleri, şiddetleri ve nedenleri bakımından farklılık göstermektedir. Mesleki maruziyetin etkisi, derinin ufak bir kızarıklık veya renk değişikliğinden malignite gibi çok daha karmaşık bir değişime kadar olabilmektedir. Deride çeşitli etkilere neden olduğu bilinen geniş yelpazedeki maddelere rağmen, uygulamada spesifik bir lezyonun belirli bir maddeye maruz kalma ile ilişkilendirilmesi zordur. Lezyonların doğası ve yerleri nedensellik konusunda güçlü bir ipucu sağlayabilmektedir (7,13). I.B.a. Mesleksel akut kontakt dermatit (iritan veya alerjik) Akut kontakt egzamatöz dermatite yüzlerce iritan (tahriş edici) ve duyarlandırıcı (sensitizan) kimyasallar, bitkiler ve fotoreaktif ajanlar neden olabilir. Çoğu mesleksel alerjik dermatoz akut ekzematöz kontakt dermatit olarak sınıflandırılabilir. Akut egzamatöz kontakt dermatitin klinik belirtileri ısı, kızarıklık, şişlik, vezikülasyon ve sızıntıdır. Semptomları ise kaşıntı, yanma ve genel rahatsızlığı içermektedir. Ellerin arka kısmı, iç bilekler ve kollar genel atak yerleridir, ancak akut kontakt dermatit cildin herhangi bir yerinde olabilir. Eğer dermatoz alın, göz kapakları, kulaklar, yüz veya boyunda meydana 3 gelirse, reaksiyonda bir toz veya buharın yer aldığından şüphelenilmelidir. Bir veya birkaç spesifik bölgeyle sınırlı olmayan yaygın bir kontakt dermatit olduğunda, genellikle kontamine giysilerin giyilmiş olması gibi geniş kapsamlı bir maruziyetten veya önceden var olan bir dermatitten dolayı otosensitizasyondan kaynaklanıyor olabilir. Şiddetli su toplaması veya doku tahribi genellikle mutlak veya güçlü iritan etkiyi göstermektedir (7). I.B.b. Mesleksel subakut kontakt dermatit Zayıf ve orta derecedeki iritanlara tekrarlayan maruziyetin kümülatif etkisi kontakt dermatitin kuru, kırmızı plaklarla karakterize olan sub-aktif formuna neden olabilir. Maruziyet devam ederse dermatit kronikleşir (7). I.B.c. Mesleksel kronik egzamatöz kontakt dermatit Bir dermatit uzun bir zaman peryodu boyunca tekrarlarsa kronik egzamatöz kontakt dermatit adı verilir. Kuru, kalınlaşmış ve pullu cilt ile karakterize kronik egzamatöz lezyonlardan en sık etkilenen bölgeler eller, parmaklar, bilekler ve önkollardır. Parmaklar ve avuç iç kısımlarında çatlama ve yarıklanma olabilir. Kronik tırnak distrofisi de yaygın olarak bulunur. Sorumlu ajana tekrar maruz kalınması veya ihtiyatsız tedavi ve bakım nedeniyle sıklıkla lezyonlarda sızıntı başlayacaktır. Asıl dermatozdan sorumlu olmayan birçok materyal kronik tekrarlayan deri problemini sürdürecektir (7). I.B.d. Mesleksel kontakt ürtiker Nedensel ajanlarla temastan sonra bir saat içinde ortaya çıkıp, 24 saatte kaybolan eritem ve ödemle karakterize lezyonlardır. Kutanöz lezyonlar nadiren tüm vücuda da yayılabilir ve sistemik bulgular da eşlik edebilir. İmmünolojik (Tip I, IgE aracılıklı) veya non-immünolojik mekanizmalarla oluşabilmektedir. İmmünolojik olmayan kontakt ürtiker, immünolojik kontakt ürtiker ve hayvansal, bitkisel proteinlerin veya toksinlerin neden olduğu kontakt dermatit alt gruplardır. İmmünolojik kontakt ürtikerin en iyi bilinen örneği latekse karşı gelişen tip I yanıttır ve özellikle sağlık sektöründe çalışanlarda ve kuaförlerde görülmektedir (13,14). 4 I.B.e. Mesleksel fotosensitivite dermatiti (fototoksik veya fotoalerjik) Derideki fotoreaksiyonların çoğu fototoksiktir. Doğal ve yapay ışık kaynakları tek başına veya çeşitli kimyasallar, bitkiler veya ilaçlarla kombinasyon halinde fototoksik veya fotosensitif cevabı tetikleyebilir. Fotoreaktif kimyasalların bazı örnekleri antrasen ve krozel gibi kömür katranı damıtma ürünleridir. Umbelliferae (maydanozgil) bitki ailesinin üyesi olan inek havucu, kereviz, yabani havuç, rezene ve dereotu da bilinen fotoreaktörlerdir (7). Lezyonların ortaya çıkabilmesi için foto-duyarlandırıcı veya fototoksik kimyasallara maruziyet sonrası ek olarak güneşle temas gereklidir (14). Fototoksik reaksiyon genellikle ışığa maruz kalan alanlarda sınırlı iken fotosensitif (ışığa duyarlı) reaksiyon sıklıkla maruz kalmayan vücut yüzeylerinde gelişebilir (7). Lezyonlar genellikle el sırtı, önkollar, yüz ve boyunda görülmektedir. İlişkili enerjiler genellikle UVB ve UVC’dir. Reaksiyonun şiddeti kimyasalın dozuna ve alınan radyasyon miktarına bağlıdır. Önce saatler içinde bir erken reaksiyon, sonraki 6-48 saat içinde ise geç reaksiyon görülür. Reaksiyona genellikle lokal pigmentasyon eşlik eder. Daha çok çiftçiler, inşaat işçileri gibi özellikle dış mekanda çalışılan işlerde gözlense de bazen iç mekan işlerinde de ortaya çıkabilir (14). I.B.f. Mesleksel folikülit, klor akne ve akneiform dermatozlar Foliküler ve akneiform lezyonlar özellikle makine sanayi ve oto tamircilerinde belirli aromatik klorlu hidrokarbonlar, yağlar, çeşitli katran ürünleri, çözünmeyen kesme sıvıları ve parafin maruziyetine bağlı olarak gelişmektedir (7,14). Mesleksel akne, maruziyetin olduğu vücut alanlarında veya yağa bulanmış giysilerin temas yerlerinde gelişen inflamatuvar papül ve püstüllerle karekterlidir (15). Komedonlar (siyah uçlar) maruziyetin tek görünür etkisi olabilmektedir, ancak folliküllerin sekonder enfeksiyonu olan folikülit de sıklıkla görülebilmektedir. Kötü kişisel hijyen ve yetersiz temizlik alışkanlığı soruna katkıda bulunmaktadır. Genellikle önkolda, daha az sıklıkla uyluklarda ve kalçalarda görülen folikül lezyonları avuç içi ve tabanlar hariç vücudun herhangi bir yerinde oluşabilmektedir (7). Maruziyetin başlangıcından sonra aylar içinde gelişen tablo maruziyet sonlandıktan sonraki birkaç ayda 5 düzelmektedir (14). Klor akne olgularında kıl folikül açıklıklarında obstrüksiyon gelişir ve irritasyonla birlikte sekonder enfeksiyon eşlik edebilir. Siyah nokta ve kloraknenin kistik lezyonlarının ilk ortaya çıktıkları yerler sıklıkla alın kenarları ve göz kapaklarıdır. Maruziyet devam ederse, lezyonlar avuç içleri ve tabanlar hariç vücudun diğer bölgelerine de yayılabilir (7,14). Klor akne belirli klorlu aromatik bileşiklere (örneğin klornaftilenler, klorodifeniller, klorotrifeniller, heksaklorodibenzodi-p-dioksin, tetrakloroazoksibenzene, klorlu pestisitler ve tetraklorodibenzodioksin) maruziyetin derideki göstergeleridir. Klor aknenin şekil bozukluğuna (hiperpigmentasyon ve skar oluşturma) öncülük etmesi, ayrıca kimyasalların neden olabileceği diğer sistemik etkiler ve potansiyel karaciğer hasarı nedeniyle mesleksel aknenin en ciddi formudur. Maruziyetin başlangıcından iki ay sonra gelişir ve maruziyet sonlansa bile sebat eder. Bu etki aromatik klorlu pestisitlerin endüstriyel üretimi ve tarımda kullanımı sırasında veya çevresel kontaminasyonu sonucunda ortaya çıkabilmektedir (13,14). Halojenli bileşiklere maruz kalmış olan klor akne olguları oftalmik, nöropatik, hepatik ve lipoprotein anormallikleri gibi sistemik komplikasyonlar açısından dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır (16). I.B.g. Terle indüklenen reaksiyonlar Birçok iş türünde ısıya maruz kalınmaktadır. Çok fazla ısı ve terlemenin olması, fakat terin buharlaşmasının az olması nedeniyle deride isilik gelişebilmektedir. Özellikle koltuk altları, meme altları, kasıklar ve kalçalarda etkilenen bölgenin sürtünmesiyle ikincil bakteri veya mantar enfeksiyonu sıklıkla ortaya çıkabilmektedir (13). I.B.h. Mesleksel Pigmentasyon Bozuklukları İş yaşamında maruz kalınan boyalar, ağır metaller (gümüş, civa, altın, bizmut, krom, bakır), patlayıcılar, bazı klorlu hidrokarbonlar, katran ürünleri ve güneş ışığı nedeniyle meslekle indüklenen cilt rengi değişiklikleri oluşabilmektedir. Cilt rengindeki değişim, örneğin keratinin metafenilen- diamin, metilen mavisi veya trinitro toluen ile boyanırken olduğu gibi, keratin içinde meydana gelen kimyasal reaksiyon sonucu olabilir. Klorlu hidrokarbonlar, katran bileşikleri, ağır metaller ve petrol yağları tarafından indüklenen pigmentasyon artışı genellikle melanin stimülasyonu ve fazla 6 üretiminden kaynaklanmaktadır (7). Mesleksel kimyasal maruziyetlerine bağlı olarak ciltte vitiligo benzeri pigment kaybı meydana gelebilir (14). Önceki yanıklar, kontakt dermatit, belirli hidrokinon bileşikleri (17) (monobenzileter hidrokinon, monometil eter hidrokinon) veya yapıştırıcılar (18) ve sanitasyon/temizlik ürünlerinde kullanılan diğer antioksidan maddelerle (tersiyer amil fenol, tersiyer bütil katekol ve tersiyer bütil fenol) (19) temas hipopigmentasyon veya depigmentasyona neden olabilmektedir (13,17). Motor yağları, fotoğraf kimyasalları (17), mürekkep, boya, plastik, kauçuk (20), deterjan, dezenfektan ve antimikrobiyal üretimi gibi iş yerlerinde çalışanlarda gözlenmektedir (14,17,20). Mesleksel vitiligo (lökodermi ) mesleki olmayan post-inflamatuvar hipopigmentasyon ve vitiligodan ayırt edilmelidir (14). I.B.ı. Derideki yeni oluşumlar (iyi huylu ve kötü huylu) Mesleksel kaynaklı neoplastik lezyonlar malign (kanser) veya benign olabilir. Travmatik kistler, fibrom, asbestoz, petrol ve katran siğilleri ve keratoakantom tipik iyi huylu yeni oluşumlardır. Keratoakantomlar güneş ışığına aşırı maruz kalma ile ilişkili olabilmekle birlikte petrol, zift ve katranla temasa atfedilmektedir (7). Mesleksel deri kanserleri nadir gözlenmektedir (14). Özellikle alerjik ve iritan kontakt dermatit, kontakt ürtiker gibi inflamatuar mesleksel deri hastalıklarının aksine, uzun indüksiyon süreleri (yıllar veya on yıllar) ile karakterizedir ve sıklıkla mesleksel maruziyetten yıllar sonra ortaya çıkmaktadır (21). Genellikle kronik dermatit, akne ve papillomlar ülsere cilt kanserlerine öncülük etmektedir (14). Aktinik keratoz, katran keratozu, arsenik keratozu, Bowen hastalığı, lentigo maligna, skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom ve malign melanom mesleksel maruziyet sonucu oluşabilen prekanseröz lezyonlar ve deri kanserleridir. Böcek ilacı üreticilerinde, tarım ilaçları ile temas edenlerde, ağır metal dökmecilerinde, arsenik madencilerinde arsenik maruziyeti; tarım, inşaat sektörü gibi dış ortamda çalışanlarda, kaynakçılarda ultraviyole ışınıma maruziyet; nükleer tesis çalışanları, röntgen teknisyenleri, uranyum madencilerinde iyonize radyasyona maruziyet; kömür katranı distilasyonu yapanlarda, kömür gazı üreticilerinde, baca temizleyicilerinde polisiklik hidrokarbonlara maruziyet ve kaynak işçilerinde oluşan yanıklar nedeniyle mesleksel deri kanseri riski artmaktadır (22, 23). 7 I.B.i. Mesleksel deri ülserleri Güçlü iritan ve koroziv kimyasalların birçoğuna yeterli düzeyde maruziyetten kısa süre sonra gelişen epiderm nekrozudur (14). Başlangıçta görülen ağrılı beyazlık ve ödemi derin nekroz ve skar izler (8). Kromik asit, konsantre potasyum dikromat, arsenik trioksit, kalsiyum oksit, kalsiyum nitrat ve kalsiyum karbit dökümante edilmiş ülserojenik asit ve alkali kimyasallardır. En çok etkilenen bölgeler parmaklar, eller, palmar ve diğer kıvrımlardır. Kimyasal veya termal yanıklar, künt yaralanma veya bakteri ve mantarlardan kaynaklanan enfeksiyonlar da etkilenen bölgede ülserlere neden olabilmektedir (7). I.B.j. Mesleksel granülomlar Granülomlar, eğer uygun koşullar mevcut ise, birçok mesleksel kaynaklardan ortaya çıkabilir. Granülomlar bakteri, mantar, virüs veya parazit gibi enfeksiyon ajanlarına mesleksel maruziyet sonucu oluşabileceği gibi berilyum, silika, talk, magnezyum ve zirkonyum gibi minerallere karşı gelişen alerjik veya non-alerjik reaksiyondan da kaynaklanabilir (7,8). I.C. Mesleksel kontakt dermatit (MKD) I.C.a. Mesleksel kontakt dermatit tanımı ve sınıflaması Dermatit ve egzama birbirlerinin yerlerine kullanılabilen terimlerdir ve iç veya dış faktörlerle tetiklenebilen derinin iltihaplı (inflamatuar) reaksiyonunun özel bir türüdür. Mesleksel kontakt dermatit iş ortamındaki çeşitli fiziksel, kimyasal ve biyolojik maddelerin temasına bağlı olarak ortaya çıkan eksojen egzamadır (9). Kontakt dermatitte deride reaksiyona neden olan eksojen ajanlar hücresel bağışıklık cevabını oluşturmayan iritanlar ve hücresel bağışıklık cevabını oluşturan alerjenler olarak sınıflandırılmaktadır (24). Dermatitin olağan oluşum yolu iritan ya da alerjenlerle direkt temastır, ancak diğer mekanizmalar da söz konusudur. Toz veya duman gibi partiküler madde veya uçucu maddelerden gelen buharların havayoluyla deriye teması sonucu havayla taşınan (airborne) kontakt dermatitler; bazı ajanların parmaklardan vücudun uzak alanlarına aktarılması sonucu ektopik kontakt dermatit ve temas eden bir ajan ultraviyole ışıkla aktive olduğunda fotokontakt dermatit indüklenebilmektedir (9). 8 Kontakt dermatit reaksiyon tiplerine göre sınıflandırılmaktadır (24):  Subjektif iritasyon: Deride gözle görünür bir değişiklik olmadan acı ve sızının eşlik ettiği, temas sonrası birkaç dakika içinde genellikle yüzde meydana gelen reaksiyonlardır. Etken ajanlar kozmetikler veya güneş koruyucu bileşiklerdir.  Akut iritan kontakt dermatit: Tek seferde çok büyük miktardaki iritana maruziyet veya çok kısa süreliğine kuvvetli iritan veya kostik ajanlara maruziyet sonucunda oluşmaktadır.  Kronik (kümülatif) iritan kontakt dermatit: Deterjanlar, organik çözücüler, sabunlar, zayıf asitler ve alkaliler gibi "ıslak" olan veya daha düşük nemli hava, ısı, kağıt, karton ve tozlar gibi "kuru" olan zayıf iritanlara tekrarlayan maruziyet sonucu oluşmaktadır.  Alerjik kontakt dermatit: Alerjenin cilde temas yerinde gelişen geç tip (tip IV) hipersensivite reaksiyonudur (14). Bağışıklık sisteminin spesifik bir alerjene veya alerjenlere duyarlı hale gelmesini ve bunun sonucunda ortaya çıkan dermatit veya mevcut dermatitin şiddetlenmesini içermektedir.  Foto-toksik, foto-alerjik ve foto-agreve kontakt dermatit: Bazı alerjenler aynı zamanda foto-alerjendir.  Sistemik kontakt dermatit (sistemik alerjik dermatit): Daha önce topikal duyarlanmanın gerçekleştiği bir kimyasalın, genellikle bir ilacın sistemik yoldan uygulanmasından sonra görülmektedir.  Protein kontakt dermatiti: Proteinlerin, genellikle gıdaların, ellerle tekrarlayan teması sonucunda başlangıçta hemen ürtiker semptom ve belirtilerin görülmesi, ancak daha sonra egzamatöz bir reaksiyona ilerlemesidir. İmmünolojik (tip I, IgE aracılıklı, alerjik) veya non-immünolojik (iritan) mekanizmalarla olabilir. Sebzelerdeki (patates, sarımsak); etler ve balıklarlardaki (gıda işleyicilerinde); un ve enzimlerdeki (fırıncılarda ve farmasötik üretimde); hayvan tüyleri ve sıvılarındaki (veteriner hekimlerde ve mezbaha işçilerinde) proteinlerin alerjenine yönelik prick ve 9 radioallergosorbent (RAST) testleri pozitiftir, ancak yama testleri negatiftir (25). Mesleksel kontakt dermatitin iki ana etyolojik alt tipi olan iritan ve alerjik kontakt dermatiti birbirinden ayırmak için dikkate alınan belirgin özellikler Tablo 1’de verilmiştir (9,14,26). Tablo-1: İritan ve allerjik kontakt dermatitin belirgin özellikleri Özellikler İritan kontakt dermatit Alerjik kontakt dermatit Oluşum Direkt sitotoksik etki Geç tip (tip IV) hücresel mekanizması bağışıklık Potansiyel kişiler Herkes Bireylerin az kısmı Başlangıç Kuvvetli iritanlarla hızlı (saatler Hızlı, daha önce duyarlanmış içinde) kişilerde 12–72 saat içinde Zayıf iritanlarla geç (günler- haftalar içinde), tekrarlayan veya uzun süreli maruziyet sonrası Düzelme 3-6 hafta sonra Maruziyetten sonraki birkaç günde iyileşebilir; bazı durumlarda devam edebilir. Bulgular Eritem, pul pul dökülme ve Eritem, ödem, bül ve çatlakların eşlik ettiği subakut - veziküllerin eşlik ettiği Akut- kronik egzama subakut egzama Semptomlar Ağrı ve yanma hissi Kaşıntı Temas edilen Yüksek Düşük maddenin konsantrasyonu Atopi öyküsü Kolaylaştırıcı faktör Değişken Tanı-tetkik Tanı meslek öyküsü ve Öykü ve fizik muayene kuşkulanılan alerjenlerle Yama testi yapılan yama testlerinin negatif bulunmasına dayanır. 10 I.C.b. Mesleksel kontakt dermatit epidemiyolojisi Mesleksel deri hastalıklarının kayıtları bildirime dayanmakta ve birçok ülkede bulunan ulusal verileri sağlamaktadır. Ülkeler arasında meslek hastalıklarının raporlanmasındaki farklılıklar ulusal verilerin karşılaştırılmasını engellemektedir (6). Dünyada bildirilen meslek hastalıklarının %30 kadarını deri hastalıkları oluştururken (7), bunların da yaklaşık %90,0 ile %95,0'ı mesleksel kontakt dermatittir (8). Almanyada 1990 ile 1999 yıllarındaki ulusal kayıtlar değerlendirildiğinde tahmin edilen mesleksel deri hastalığı yıllık insidansı 10 000’de 6,7 olarak saptanmıştır (6). 2006 yılında ABD’de mesleksel deri hastalığı insidansı 100 000 tam zamanlı çalışanda 45 olarak bildirilmiştir (27). Bazı ülkelerde kayıtlı MKD yıllık ortalama insidans hızı 100 000 tam zamanlı çalışanda yaklaşık 50 ile 190 arasında değişirken (6), ülkemizde 100 000 çalışanda 0,04 civarındadır (28). Tüm mesleksel kontakt dermatit olgularının yaklaşık %80,0’ını iki ana alt tipinden biri olan iritan kontakt dermatit oluştururken, %20’sini alerjik kontakt dermatit oluşturmaktadır (29). Türkiyede bildirimi yapılan meslek hastalıklarının %1,2’sini mesleksel deri hastalıkları ve bunların da %66,7’sini alerjik; %16,7’sini iritan kontakt dermatit oluşturmaktadır (28). Ülkemizde üç yıllık hastane kayıtları incelenerek yapılan retrospektif bir çalışmada mesleksel iritan kontakt dermatit oranı %49,1 olarak saptanırken, bir tekstil fabrikası işçilerinde yapılan kesitsel tipte bir tez çalışmasında %81,8 olarak bulunmuştur (30,31). Meslek hastalıklarının yetersiz tanı ve eksik bildirimleri sonucunda ülkelerin ulusal kayıtlarının tam olmaması ve işçilerin çoğunluğunun küçük rahatsızlıklarını bildirmemeleri nedeniyle mesleksel kontakt dermatitin gerçek yaygınlığı bilinmemektedir (6,29). I.C.c. Mesleksel kontakt dermatit etyolojisi ve risk faktörleri İritan maddeler, alerjenler veya her ikisi ile deri teması MKD için gerekli ön şarttır. Maruziyet türü ve süresi ile birlikte, MKD gelişimini etkileyen birçok endojen ve eksojen faktör vardır (26). Yaş, ırk, cinsiyet, önceden var olan dermatoz (atopik dermatit) gibi morbid öncül ve eşlik eden hastalıklar, iklim (sıcaklık, nem) gibi çevresel faktörler, hijyen ve temizliğe kolay erişim dolaylı veya kolaylaştırıcı (predispozan) nedenlerdir (32). Endojen ve çevresel 11 faktörlere ek olarak, mesleğe özgün riskler de önemlidir. En çok tamirciler, otel oda hizmetçileri, inşaat işçileri, metal işçileri, temizlik işçileri, çiçekçiler, sağlık çalışanları, ofis çalışanları, boyacılar, kuaförler, matbaacılar, güzellik uzmanları, fırıncılar, aşçılar ve kasaplar etkilenmektedir (14,26,33). İş ortamında bulunan ve direkt cilde etki ederek dermatoza neden olan veya önceden var olanı ağırlaştıran biyolojik, fiziksel, kimyasal veya mekanik ajanlar doğrudan nedenleri oluşturmaktadır (32) ve aynı zamanda da mesleksel dermatit risk faktörleridir (Tablo-2) (14). Sağlık sektöründe en sık görülen iritan maddeler su, sabun, deterjanlar, alkol, solventler, reçineler, dezenfektanlar, antiseptikler ve ilaçlar iken; alerjen maddeler de kauçuk (lastik), kolofoni, formaldehit, glutaraldehit, dezenfektanlar, antibiyotikler, lokal anestezi, fenotiyazinler, benzodiazepinler, metaller, formaldehit, prezervatifler ve reçinelerdir (9,14). Tablo-2: Mesleksel dermatit risk faktörleri I.C.d. Mesleksel kontakt dermatit tanısına yaklaşım ilkeleri Kontakt dermatit ile iş yerinde belirli bir faaliyet veya meslek arasında objektif kriterler kullanılmadan nedensel bir bağlantı kurmak zordur (34). Kontakt dermatitli olgularda mesleksel ilişkiyi kurmak için, ayrıntılı mesleksel ve çevresel maruziyet öyküsü ile birlikte klinik bulgulardan elde edilen bilgiler hekim tarafından sistematik olarak değerlendirilmelidir. Bununla birlikte, çoğu durumda tanıyı doğrulamak ve sorun yaratan maddeyi tanımlamak için deri yama ve/veya provokasyon testleri gereklidir (9). Bu sistematik değerlendirme için Mathias tarafından 1989 yılında 7 maddeden oluşan “Mathias kriterleri” önerilmiştir. Mathias kriterlerindeki 7 sorudan 4’üne verilecek olan “evet” yanıtı, 12 kontakt dermatitte olası mesleki bağlantıyı kurmak için yeterli görülmüştür. Mathias kriterleri kontakt dermatitin mesleksel neden-sonuç ilişkisinin saptanmasında yüksek geçerliliğe ve tanı koydurucu özelliğe sahiptir (34-36). Mathias kriterleri (kontakt dermatitte olası mesleksel nedeni değerlendirme kriterleri): 1. Klinik görünüm kontakt dermatit ile uyumlu mu? - Klinik egzama özellikleri (kaşıntı, eritem, veziküller, eksudasyon, kabuklanma, likenifikasyon belirtileri) 2. İş yerinde potansiyel iritanlara ve alerjenlere maruziyet var mı? - Koruyucu kişisel ekipman, kremler ve sabunlara maruziyet 3. Döküntünün anatomik dağılımı mesleki maruziyetle uyumlu mu? - Kontak dermatit iş yerinde maruz kalınan yüzeylerde genellikle daha şiddetlidir 4. Maruz kalış ve başlangıç arasındaki zamansal bağlantı kontak dermatit ile uyumlu mu? - İlk maruziyet ya da artmış maruziyet yeni başlayan ya da agreve olan belirtilerden önce olması ve yeni başlayan ya da agreve olan belirtilerin ilk ya da artmış maruziyetten sonraki ilk 6 ayda görülmesi (alerjik kontakt dermatit durumunda beklenen latent dönem 6 aya kadar uzayabilir). 5. Mesleki olmayan maruziyetler sebeplerden dışlandı mı? - Kapsamlı bir iş dışı hikaye veya uygun zamanda yama testi ile diğer iritan ve alerjenlerin (örn, kosmetik ve yapıştırıcı gibi) dışlanması. 6. Dermatit, iş ortamında maruz kalınan şüpheli iritan ya da alerjenden uzaktayken düzeliyor mu? - Maruziyetten uzak kaldığı iş dışı zamanlarda (izinler, tatil, haftasonları) dermatitte iyileşme görülmesi 7. Yama ya da provokasyon testleri olası bir nedensel ilişkiyi belirleyebiliyor mu? - Pozitif reaksiyonun iş yerinde meydana gelen maruziyetle nedensel ilişkiyi desteklemesi 13 I. İş ile ilgili astım ve mesleksel astım II.A. İş ile ilgili astım, mesleksel astım tanımı ve sınıflaması Astım spontan olarak veya tedavi ile kısmen veya tamamen reversibilite gösteren hava yolu obstrüksiyonu, hava yolu iltihabı ve çeşitli uyaranlara havayolunun aşırı yanıt vermesi ile karakterize solunum yolu hastalığıdır. Mesleksel astım “iş yerindeki çevresel maruziyet nedeniyle oluşan astım” olarak tanımlanmaktadır ve yüzlerce ajan mesleksel astıma neden olmaktadır. İşle agrave olan astım (işin alevlendirdiği-ekzaserbe ettiği astım) ise “işteki fiziksel uyaran ya da iritan ajanlara maruziyet sonucu kötüleşen semptomların eşlik ettiği önceden var olan astım ya da hava yolu aşırı duyarlılığı” olarak tanımlanmaktadır (37). Son zamanlarda iş ortamındaki tüm astım tabloları iş ile ilgili astım (work-related asthma) olarak tanımlanmakta, bu ana kategorinin alt komponentleri olarak da mesleksel astım (sensitizan ve iritan kaynaklı) ve “işin ağırlaştırdığı - alevlendirdiği - agrave ettiği astım” olarak sınıflandırılmaktadır. (38,39). Mesleksel astım patofizyolojik mekanizmalar dikkate alındığında IgE aracılıklı olan ve IgE aracılıklı olmayan immünolojik mesleksel astım ve iritanların indüklediği mesleksel astım olarak sınıflandırılmaktadır (39). İmmünolojik mekanizmayla oluşan mesleksel astımda semptomsuz bir latent periyot vardır (latent periyotlu mesleksel astım), bu periyottan sonra ise astmatik reaksiyon çok düşük maruziyetlerde bile ortaya çıkabilir. Latent periyotsuz ya da nonimmünolojik mekanizmada da özellikle iritanların neden olduğu astımda iki tablo ortaya çıkabilir. Bunlardan biri reaktif havayolu disfonksiyonu sendromu (RADS), diğeri de iritanlara bağlı astımdır (40). Ulusal Mesleki Güvenlik ve Sağlık Enstitüsü (The National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH) sürveyans sisteminde iş ile ilgili astım vakaları yeni ortaya çıkan astım ve işin ağırlaştırdığı astım olarak iki kategoride incelenmektedir ve yeni ortaya çıkan astım da RADS ve mesleksel astım olarak sınıflandırılmaktadır (41). 14 Ülkemizde T.C. Çalışma Ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın yayınladığı Meslek Hastalıkları Ve İşle İlgili Hastalıklar Tanı Rehberine göre mediko-legal yaklaşım açısından mesleki astım 4 alt başlıkta incelenmektedir (14):  Mesleki astım: Herhangi bir atopi, allerji, hava yolu aşırı duyarlılığı, astım semptom ve kliniği olmayan bir kişide, astım yapıcı bir ajanın olduğu bir işe başlamasından en az 3-6 ay sonra ortaya çıkan, iş ile ilişkili astım kliniği ve fonksiyonel değişiklikleri ile karakterize olan tablodur.  Mesleğin ortaya çıkardığı astım: Atopi, allerji, hava yolu aşırı duyarlılığı veya astım öyküsü olan bir kişinin herhangi bir işe başladıktan sonraki herhangi bir zamanda astım semptom, klinik ve fonksiyonel değişikliğin artması ile karakterize durumdur.  Reaktif havayolu disfonksiyonu sendromu (Reactive Airways Dysfunction Syndrome - RADS): Daha önce herhangi bir solunum sorunu olmayan bir kişide ani ve yoğun bir kimyasal-gaz vb. maruziyetinden sonraki 24 saat içinde ortaya çıkan astım semptomları, klinik ve fonksiyonel bulguları ile karakterize ve ortalama 3-6 ay kadar süren tabloya denir.  İrritanlara bağlı astım: RADS tablosunun 6 aydan fazla devam etmesi ve tekrarlayan iritan maruziyeti ile alevlenmeler göstermesi halidir. Mesleksel astımda da genel astımda olduğu gibi öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık hissi yakınmaları en sık görülen semptomlardır ve bunlar özellikle etkene maruziyetle zaman zaman tekrarlar; tedavi ile veya tedavisiz olarak geçer. Bu semptomlar genellikle astım yapıcı etkenin olduğu bir işe başladıktan 3-6 aydan sonraki bir dönemde ortaya çıkar. Ancak bazen kişi tüm gün semptomsuz çalışır, akşam evde semptomlar ortaya çıkabilir, buna geç yanıt denir. Bazı durumlarda da hem erken hem de geç yanıt birlikte görülebilir, buna da dual yanıt denilmektedir. Mesleki astımlı olgularda belli bir aşamadan sonra iş ortamında veya dışında bulunan, etken ajan dışında, birçok iritan da (sigara gibi) semptomları alevlendirebilir. O nedenle mesleki astım düşünülen kişiye “iş ortamında şikayetleriniz artıyor 15 mu?” sorusundan ziyade, “iş dışı ortamlarda, tatillerde rahat mısınız ?” sorusu sorulmalıdır (14). Mesleksel astım tanısında meslek anamnezi, semptomları içeren anket formları, SFT(solunum fonksiyon testi), PEFR (peak expiratory flow rate) takibi, nonspesifik ve spesifik bronş provakasyon testleri (BPT), cilt testleri, serolojik testler (spesifik ve total IgE-IgG) kullanılmaktadır. Astım tanısı konulan kişide bunun meslek ile ilişkisinin objektif olarak ortaya konulması gerekir. Astımda tanı koydurucu en etkin yol fonksiyonel incelemedir. Astım düşünülen kişide yapılacak ilk iş basit spirometrik incelemedir. SFT’de FEV1’nin düşük olması halinde yapılacak erken reversibilite testi, uygun kliniği olan bir kişide başka bir teste gerek kalmadan astım tanısını koydurur. Kişinin FEV1’inin normal olması halinde yapılacak nonspesifik bronş provakasyon testlerinin pozitif olması da uygun kliniği olan kişide astım tanısını kesinleştirir. PEF-metre incelemesi mesleki astım tanısında kullanılan yöntemlerden en basit ve pratik olanıdır. Mesleksel etkilemeyi incelemek için günde en az 4 PEF kaydının alınması zorunludur. Kaydedilecek bu 4 değerin her gün aynı saatlerde yapılması gerekir. Mesleki astım tanısında diğer değerli bir yöntem de spesifik bronş provakasyon testleridir. Ancak mesleki astıma yol açan her ajan için henüz tam bir standardizasyon oluşturulamadığı için bu testler yerine SFT olanağının olduğu büyük iş yerlerinde mesleki astım düşünülen olgularda maruziyet başlamadan ve başladıktan sonra belli aralıklarla FEV1 takibi de yapılabilir. Ancak bu yöntemle tanı koyma konusunda henüz tam bir uzlaşı sağlanmış değildir (14). Mesleksel astım, RADS ve işin ağırlaştırdığı astım tanımlamaları Amerikan Göğüs Hastalıkları Birliği (ACCP: American College of Chest Physicians) tarafından çeşitli kriterler kullanılarak tıbbi vaka tanımı olarak işlevselleştirilmiştir (37). II.B. İş ile ilgili astım ve mesleksel astım epidemiyolojisi Çeşitli bilgi kaynakları (hekim bildirimleri, kişilerin kendi bildirimleri, mediko-legal istatistikler, ulusal hastalık ya da sakatlık kayıtları) kullanılarak elde edilen mesleksel astım insidans tahminleri halk sağlığı pratiği ve politikaları için son derece önemlidir (42). 16 Çalışma ortamı (iş çevresi) ile ilişkili erişkin astım vakalarının genel popülasyondaki oranının %2,0 ile %23,0 aralığında değiştiği bildirilmektedir. Son tahminler bu aralığın üst sınırdaki oranlara doğru eğilim gösterdiği yönündedir (37). Türkiye’de 2014 yılında bildirimi yapılan meslek hastalıklarının %23,3’ü (115 olgu) solunum sistemi ile ilgili hastalıklardır ve bunların da %5,2’si (6 olgu) astımdır. Mesleksel astım insidans hızı 100 000 çalışanda 0,04 civarındadır. ABD’de 1993-2002 yılları arasında toplam 4132 iş ile ilgili astım olgusu bildirilmiştir ve bunların %60,0’ı mesleksel astım, %20,2’si de iş ile alevlenen astım vakalarıdır. Bu olguların %3,0’ını (126 olgu) hizmet sektöründe çalışan kapıcı ve temizlik işçileri oluşturmaktadır. “İş ile ilgili astım” ile ilişkili olduğu bildirilen ajanların yaklaşık %20,0'ı çeşitli kimyasal maddeler, %13,0’ı mineral ve inorganik toz, %12,8’i temizlik malzemeleri, %11,0'ı kapalı ortam hava kirleticileri, %4,0'ı polimerlerle ve % 3,2’si doğal latekstir. ABD’de 1997-2004 döneminde, tahmin edilen astım prevalansı kadınlarda erkeklerden anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (43). III. Temizlik işi, kullanılan kimyasallar ve sağlık etkileri Profesyonel temizlik hem açık hem de kapalı alanda birçok çevrede yürütülen dünya çapında yaygın temel bir hizmet işidir. Temizleme işinin temel hedefleri, binalarda ve halka açık yerlerde işlevsellik, görünüm ve uygun hijyen koşullarını korumaktır. Birçok yerde temizlik işçileri toz almak, yüzeyleri yıkamak ve parlatmak, duvarları yıkamak; zemin paspaslamak, süpürmek ve cilalamakla birlikte atıkların veya atık suyun atılması gibi diğer ilgili faaliyetleri de gerçekleştirmektedir (10,44). Temizlik işçilerinin temizlik yaparken kullandıkları kimyasallar olan sabun, deterjanlar, yüzey gerilimini değiştiren kimyasallar (doğrusal alkil benzen, sülfonatlar), alkali ajanlar (sodyum hidroksit, amonyak), asitler (hidroklorik asit), komplex ajanlar (su yumuşatıcıları), korozyon inhibitörleri (monoetanolamin), film oluşturucular ve cilalar (akrilik polimerler, polietilen), koruyucular (benzalkonyum klorür, izotiyazolinonlar, formaldehit), dezenfektanlar, çözücüler, cila sökücüler, 17 pestisitler ve temizlik ürünlerinin içerdikleri parfüm ve renklendiricilere solunum yoluyla ve deri yüzeyine direkt temasla maruz kalma potansiyeli vardır (44,45). Maruziyet riski, kimyasalların konsantrasyonuna ve nasıl kullanıldığına bağlıdır. Spreylerle kimyasallar buharlaştığı için maruziyet artmaktadır. Bazı kimyasallar (asit, oksitleyici ajanlar veya bazlar) düşük konsantrasyonda iritan ve yüksek konsantrasyonda koroziftir. Etkin solventler veya deterjanlar cilt bariyerine zarar verebilmekte ve aynı zamanda deriyi diğer kimyasal maddelere karşı savunmasız hale getirebilmektedir. Bazı ürünler de metaller (nikel, kobalt, krom) veya alerjenler gibi davranabilen maddeler içermektedir. Farklı kimyasalların karıştırılması kaza ile zehirlenme veya yanıklara neden olabilmektedir. Yetersiz havalandırılmış alanlarda güçlü kimyasallarla çalışmak, konsantre olan kimyasalları seyreltmeden kullanmak temizlik işçileri için bir tehlike oluşturmaktadır ve bundan kaçınılmalıdır (10). Temizlik sektörünün bir parçası olan hastane temizlik işinde yürütülen görevler kimyasallara solunumsal maruziyet açısından niteliksel olarak değerlendirildiğinde paspaslama, ıslak temizlik, nemli bezle silme faaliyetlerini yürütme düşük maruziyet; tuvalet, klozet veya lavabo, pencere veya ayna ve mutfak tezgahı temizleme orta maruziyet; banyoları dahil izolasyon odalarını, hastaların olduğu odaları ve taburcu odalarını temizleme, yerleri parlatma, cilalama yüksek maruziyet kategorisi olarak üç grupta sınıflandırılabilmektedir. Kimyasallara deri maruziyeti açısından değerlendirildiğinde bez ve paspas kullanarak yüzey temizleme faaliyetleri düşük maruziyet; tuvalet, klozet veya lavabo, pencere veya ayna temizleme yüksek maruziyet potansiyeli ile ilişkilendirilmektedir. Çoğu temizlik faaliyetinde eller yüksek maruziyet potansiyeline sahiptir (45). Temizlik işçilerinin temizlik ürünlerinden çıkan uçucu bileşiklere ve aerosollere akut ve kronik maruziyet riskleri vardır (46) Temizlik ürünlerine maruziyet sonucu temel olarak deri ve solunumla ilgili sağlık çıktıları oluşmaktadır. İritan temizlik ürünlerinin kullanımı astım belirtileri ve el dermatiti ile; çok amaçlı temizlik ürünlerinin kullanımı astım belirtileri ve akciğer inflamasyon belirteçleri ile ilişkilidir. Büyük bir iş gücü oluşturan hastane temizlik işçileri astım belirtileri açısından yüksek risk taşımaktadır (11). 18 Temizlik ürünlerinin kullanımı yeni ortaya çıkmış astımla ilişkilidir, ancak iş ile alevlenen astıma ne ölçüde katkıda bulunduğu net değildir (46). İş ile ilgili solunum semptomları ile sıklıkla ilişkili olan temizlik ürünlerinin içerdiği kimyasallar Tablo-3’te gösterilmiştir (46). Çoğu temizlik maddesi, mukoza ve deri üzerinde iritan ve bazen de duyarlandırıcı bir etkiye sahiptir (Tablo-3). Tablo-3: İş ile ilgili solunum semptomlarıyla sıklıkla ilişkili olan temizlik ürünlerinin içerdiği kimyasallar Duyarlandırıcılar İritanlar • Amin bileşikleri (örn., Monoetanolamin) • Klor (çamaşır suyu) • Dezenfektanlar (örn., Aldehitler) • Amonyak • Kuaterner amonyum bileşikleri • Hidroklorik asit (örn.,benzalkonyum klorür) • Monokloramin • Terpenleri içeren kokular (örn., pinen, • Çamaşır suyu (sodyum hipoklorit) ve d-limonen), eugenol asit veya amonyak karışımı • İzotiyazolinonlar, formaldehit • Sodyum hidroksit (kostik soda) ( koruyucular) • Kuaterner amonyum bileşikleri • Diğerleri: Doğal kauçuk lateks • Monoetanolamin Sağlık çalışanlarında yapılan bir araştırmada iş ile alevlenen astım oranının %1,1; mesleksel astım oranının da %0,8 olarak saptandığı ve iş yerinde temizlikle ilgili maddelere maruz kalmanın iş ile alevlenen astım ve mesleksel astım ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (47). Uluslararası literatürde hastane temizlik işçilerinde temizlik ürünlerine mesleksel maruziyet ile mesleksel dermatit ve iş ile ilgili astım semptomlarını birlikte inceleyen kısıtlı sayıda çalışma varken ulusal bir çalışmaya rastlanmamıştır. Ayrıca ulusal literatürde temizlik işçilerinde; mesleki öykü, fizik muayene ve yama testi, biyopsi, total Ig E gibi gerekli tetkiklerin prospektif olarak yapılıp Mathias kriterleri uygulanarak mesleksel kontakt dermatit tanısının konulduğu herhangi bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmanın amacı; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezinde çalışan temizlik işçilerinde:  Mesleksel kontakt dermatit prevalansı ve ilişkili faktörleri,  Mesleksel el egzaması prevalansı ve ilişkili faktörleri, 19  Mesleksel kontakt dermatitin günlük yaşama olan etkilerini, psikososyal ve tıbbi çıktılarını,  İş ile ilgili astım semptom sıklığı ve ilişkili faktörleri,  Kontakt dermatit ile iş ile ilgili astım semptom varlığı arasındaki ilişkiyi incelemektir. 20 GEREÇ VE YÖNTEM I. Araştırmanın tipi ve evreni Kesitsel tipte olan bu araştırma Şubat 2017 – Haziran 2017 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi (UÜTF) Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezinde çalışmakta olan temizlik işçilerinde yapılmıştır. Örneklem seçilmemiştir. Veri toplama sürecinde çalışmakta olan işçilerin tümüne ulaşılması planlanmıştır. Veri toplamaya başlanıldığı 15 Şubat 2017 tarihinde, UÜTF Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Başhekimliğinin izniyle taşeron temizlik şirketinden alınan Şubat ayı temizlik personel listesinde yer alan 279 kişiden 6’sının temizlik şefi olduğu ve aktif temizlik işi yapmadıkları, 4’ünün emekli olduğu ve 11’inin işten ayrılmış olduğu belirlenmiştir. Bu nedenle çalışmakta olan 258 kişi araştırmaya dahil edilmiştir ve hepsine ulaşılması planlanmıştır. Araştırma evrenini oluşturan 258 kişiden 2’sine doğum izninde oldukları, 4’üne sağlık raporlu oldukları için ve 3’üne de çalıştıkları alanlar iki kez ziyaret edilmesine rağmen ulaşılamamıştır. 3 kişi araştırmaya katılmayı kabul etmediği ve 1 kişi de mental retarde olması nedeniyle sorulara net cevaplar veremediği için araştırmadan çıkarılmıştır. Araştırmaya katılmayı kabul eden ve temizlik işçisi olarak çalışmakta olan 245 kişiye (evrenin %95,0’ı) yüz yüze görüşme yöntemi ile anket uygulanmıştır. II. Araştırmanın uygulanması II.A. Veri toplama Araştırmada veri toplama aracı olarak anket formu kullanılmıştır. Yüz yüze görüşme yöntemi ile araştırmaya katılmayı kabul eden ve iletişim kurulabilen temizlik işçilerine hastanede oldukları ve uygun oldukları zamanlarda başhekimlik tarafından kullanılmasına izin verilen uygun bir odada anket formu uygulanmıştır. Anketi uygulamaya başlamadan önce temizlik işçileri araştırmanın yöntemi, amacı ve önemi hakkında bilgilendirilmiş ve sözel 21 onamları alınmıştır. Temizlik işçilerinin çalışma ortamları ve kullandıkları temizlik ürünleri araştırmacı tarafından gözlemlenmiştir. Dermatit ön tanısı alıp da UÜTF Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı alerji polikliniğine yönlendirilen katılımcılar poliklinikte uygulanabilecek işlemler ve olası yan etkileri hakkında bilgilendirildikten sonra Bilgilendirilmiş Gönüllü Onam Formu imzalatılarak yazılı onamları alınmıştır. II.B. Anketin uygulanması Araştırma anketi, mesleksel deri hastalıkları ile ilgili çalışmalarda standart verilerin elde edilerek; çalışmalar ve ülkeler arasında karşılaştırma yapmaya olanak sağlayan Nordik Mesleki Deri Hastalıkları Anketinden (NOSQ -Nordic Occupational Skin Questionnaire) (48,49), Aktaş ve arkadaşlarının (50,51) Türkçeye uyarladıkları anket (Türkçe NOSQ-2002/ Uzun Versiyon) ile literatürde yer alan çalışmalardan (44,45,52-57) faydalanılarak hazırlanmıştır. Anket 115 soru ve 15 bölümden oluşmaktadır (EK-2): 1. Sosyo-demografik özellikler, alışkanlıklar 2. Özgeçmiş (doktor tarafından tanı konulmuş olan hastalık varlığı, tanısı konulmuş cilt hastalığı, astım, atopi, alerjik hastalık varlığı) 3. Soygeçmiş: Ailede atopik hastalık öyküsü, anne baba arasında akrabalık varlığı vb. 4. Mesleki öykü (şu anda işteki görevi, ne zamandır bu görevi yaptığı, vardiyalı çalışma, faaliyet yürüttüğü alanlar, çalışma süreleri vb.) 5. Deride egzama ile ilgili şikayetler (egzama ile ilişkili lezyonun yerleşim yeri, şikayetin başladığı yıl, şikayet başladığındaki işi/görevi, şikayeti başlatan etmenler vb.) 6. Deriyle ilgili şikayetleri etkileyen faktörler 7. Mesleki maruziyet öyküsü (kullanılan temizlik ürünleri, görev yaptıkları alanlar vb.) 8. Güvenli çalışma uygulamaları 9. Çevresel maruziyet öyküsü 10. Mesleki dermatit tanı kriterlerinin uygulanması (Mathias kriterleri) 11. Dermatitin günlük yaşama olan ve psikososyal etkileri 22 12. Solunum sisteminin sorgulanması (solunum semptomları, iş ile ilgili astım semptomları, astımla ilişkili semptomların günlük yaşama olan etkileri) 13. Sağlık algısı 14. 2015 yılına ait SFT sonucu FEV1 (forced expiratory volüme after 1s- birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm), FVC (forced vital capacity-zorlu vital kapasite), FEV1/FVC, FEF25-75% (forced expiratory flow at 25%-75% of maximal lung volüme- vital kapasitenin %25-75’i arasındaki ekspiratuar akım hızı) 15. Dermatolojik muayene ve yama testi sonuçları - Dermatoloji uzmanı tarafından konulan tanı - Kesin tanı kontakt dermatit ise türü - Kontakt dermatitin yerleşim yeri - Kontakt dermatitin şiddeti - Avrupa standart deri yama testinin sonucu - İşyerindeki iritanlarla yapılan yama testinin sonucu - Duyarlılık saptanan alerjenler - Meslek gurubu ile ilişkili duyarlılık saptanan alerjenler Anketin ilk 34 soruluk kısmı (ilk dört bölüm) tüm katılımcılara uygulanmıştır. Ankette 34. soru (5. bölümün ilk sorusu) olan “elleriniz, bilekleriniz, önkollarınız veya vücudunuzun diğer bölgelerinde egzama ile ilişkili olarak; kuruluk/ kızarıklık/ çatlama, yarıklanma /pul pul dökülme/ bol kaşıntı/ deride su toplama gibi şikayetleriniz oldu mu?” sorusuna “hiç olmadı” yanıtını verenlerde deride egzama ile ilgili şikayetleri sorgulayan 5.bölüm, deriyle ilgili şikayetleri etkileyen faktörleri sorgulayan 6. bölüm ve dermatitin günlük yaşama olan ve psikososyal etkilerinin sorgulayan 11.bölüm soruları sorulmamıştır. 34. soruya “hiç olmadı” dışındaki yanıtları verenlere yani herhangi bir zamanda egzama ile ilişkili deri şikayeti yaşamış olan katılımcılara anketin tamamı uygulanmıştır. Ancak 12. bölümdeki solunum semptomları ile ilgili olan 90 - 98. sorulara hayır yanıtını veren katılımcılara astımla ilişkili 23 semptomların günlük yaşama olan etkilerinin sorgulandığı 99-104. sorular sorulmamıştır. Anketin 106. sorusu (14. bölüm) 6331 sayılı kanun bağlamında 2015 yılında temizlik işçilerinin bağlı oldukları taşeron temizlik şirketi tarafından yaptırılmış olan SFT’ler incelenerek doldurulmuştur. SFT’ler Özel Aritmi Osmangazi Tıp Merkezi ve UÜTF Göğüs Hastalıkları bilim dalında yapılmıştır. Anketin 107-115. soruları “dermatolojik muayene, yama testi ve total IgE düzeyi sonuçları” bölümünde (15. bölüm) yer almaktadır ve dermatoloji polikliniğinde muayene olan katılımcıların hasta dosyaları incelenerek olguları değerlendiren dermatoloji hekimi tarafından doldurulmuştur. II.C. Dermatit ön tanısının konması Anket formu uygulandığı sırada “eller, bilekler, önkollar veya vücudunun diğer bölgelerinde egzama ile ilişkili olarak; kuruluk/ kızarıklık/ çatlama, yarıklanma /pul pul dökülme/ bol kaşıntı/ deride su toplama gibi şikayetleri” (51) olduğunu belirtenlere anketi uygulayan araştırmacı tarafından dermatolojik fizik muayene yapılmıştır. Muayenede dermatit ön tanısı alanlar UÜTF Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı alerji polikliniğine yönlendirilmiştir. II.D. Kontakt dermatit tanısının konması II.D.a. UÜTF Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı alerji polikliniğinde dermatit ön tanısı alan temizlik işçilerinin muayenesi ve tetkikleri II.D.a.1. Dermatolojik muayene Alerji polikliniğine başvuran katılımcıların kesin tanıları dermatoloji hekimi tarafından anamnez, dermatolojik muayene ve eğer gerekiyorsa yama testi, biyopsi ve total IgE düzeyi verilerine göre konulmuştur. II.D.a.2. Deri punch biyopsi Deri biyopsisi dermatit tiplerini ayırt etmek için değil, klinik tanının net olmadığı dermatoz düşünülen nadir vakalarda sedef hastalığı veya liken planus gibi diğer durumların ekarte edilmesi için dermatoloji hekimi tarafından gerekli görülen olgulara yapılmıştır (9). 24 II.D.a.3. Total IgE düzeyi ve atopi varlığı Atopik dermatitli hastaların çoğunluğunda kan total IgE düzeyleri artmaktadır (58). Araştırmamızda alerjik kontakt dermatitin atopik dermatitten ayırıcı tanısında kan total IgE düzeyleri de dikkate alınmıştır. Total IgE referans değerleri 0-87 kU/l aralığındadır. Araştırmaya katılan temizlik işçilerinde bildirime dayalı doktor tarafından tanı konulmuş alerjik astım, alerjik rinit ve alerjik konjunktivit, hastalıklarının herhangi birinin (mukozal atopi) ve atopik dermatitin bulunması atopik durum olarak değerlendirilmiştir (59). II.D.a.4. Deri yama testinin uygulanması, kontakt dermatit ve el egzaması tanısının konması Deri yama testi (patch test, Epikutan Test), kontakt alerjenlere karşı oluşan, etkenle temastan saatler-günler sonra meydana gelen T lenfosit aracılı gecikmiş hücresel aşırı duyarlılık reaksiyonunun (Tip IV) tanı testidir ve dokudaki spesifik T lenfosit varlığını göstermektedir. Deri için toksik olmayan, güçlü iritan / duyarlandırıcı etkisi bulunmayan ve infeksiyon riski taşımayan, kişilerin günlük / mesleksel yaşamda ya da hobileri nedeniyle temas ettikleri maddeler de, standart olmayan maddelerle yama testi ilkelerine göre test edilebilmektedir (59). Araştırmamızda dermatoloji hekimi tarafından muayene edilen ve kontakt dermatit ön tanısı alan katılımcılara Uluslararası Kontakt Dermatit Araştırma Grubu ile Avrupa Çevre ve Kontakt Dermatit Araştırma Grubunun ortak işbirliği ile oluşturulan Avrupa standart seri yama testi (ASYT) alerjenleri ile (Tablo-4) (EK-1) ve ek olarak lateksle kontakt duyarlanmanın olabileceği düşünülen olgulara lateks ile yama testi uygulanmıştır. Avrupa standart seri içeriği, düzenli olarak yapılan uluslararası kontakt dermatit grup toplantılarında güncellenmektedir. Eğer bir alerjenin pozitif reaksiyon sıklığı %1,0’ın altında ise standart seriden çıkarılması gündeme gelmekte ve yerine başka bir maddenin konması söz konusu olmaktadır (60). 25 Tablo-4: Avrupa standart (baseline) yama testi serisi alerjenleri (kontakt duyarlandırıcı maddeler) (EK-1) 1. Potasyum dikromat 13. Merkapto karışımı 23. Metilisothiazolinone 2. Parafenilendiamin 14. Epoksi reçine + baz 15. Peru balsamı Metilchloroisothiazo 3. Tiuram karışımı 16. Formaldehit resin linone 4. Neomisin sülfat 17. Merkapto benzotiazol 24. Budesonid 5. Kobalt klorid 18. Formaldehit su 25. Tiksokortol-21 6. Benzokain 19. Fragrans karışımı- I pivalat 7. Nikel sülfat (koku karışımı- I ) 26. Methyldibromo 8. Klioquinol 20. Seskiterpen lakton glutaronitrile 9. Kolofoni karışımı 27. Fragans karışımı- II 10. Paraben karışımı 21. Kuarterniyum 15 (Koku karışımı- II) 11. N-isopropil-N-fenil 22. Primin (2-metoksi-6- 28. Lyral 4-fenildiamin N-pentil-4- 29. Temoin (vazelin) 12. Lanolin alkol (Yün benzoquinone) 30. Tekstil karışımı alkolleri) Yama testi uygulanacak katılımcılara uygulama bölgesine en az bir hafta öncesinden topikal kortikosteroid içeren ilaçlar ve en az 3 hafta öncesinden sistemik kortikosteroid, nonsteroid antiinflamatuvar ve antihistaminik ilaç kullanmamaları bildirilmiştir. Test odacığı olarak IQ Ultra™ (Chemotechnique) kullanılmıştır. IQ Ultra™, hipoalerjenik flaster üzerine yerleştirilmiş, polietilen plastikten yapılmış, 5’erli 2 sıra halinde 10 odacık şeklindedir (61). Chemotechnique® Diagnostics (Malmo-İsveç) tarafından hazırlanan ASYT alerjenleri, plastik enjektörler yardımı ile IQ Ultra™ test odacıklarına konularak kuru, temiz, lezyonsuz üst sırt bölgesine sıkıca yapıştırılmıştır. Sırtta kıllar varsa testin rahat ve sağlıklı olarak uygulanabilmesi için kılların 2 gün önceden kesilmesi sağlanmıştır. Olgular test süresince yıkanmamaları, test bölgesini ıslatmamaları, aşırı egzersiz ve güneşten uzak durmaları, test bantlarını gevşetici hareketlerden sakınmaları ve testin yanlış değerlendirilmesine neden olacak ilaçları kullanmamaları konusunda uyarılmıştır. Yama testinin uygulanmasından 48 saat sonra sırttaki bantlar kaldırılarak işaretlenmiştir ve 30 dakika sonra test Uluslararası Kontakt Dermatit Araştırma Grubu (International Contact Dermatitis Research Group- ICDRG) tarafından önerilen yama testi değerlendirme kriterlerine göre deride meydana gelen reaksiyon derecelendirilmiştir. Reaksiyon yok ise -; şüpheli reaksiyon (hafif maküler eritem) +/- yani ?; zayıf reaksiyon (hafif papüler 26 eritem) +; güçlü reaksiyon (eritem, ödem, vezikül) ++; şiddetli reaksiyon (büllöz veya ülseratif) +++ ; iritan reaksiyon (yanık benzeri cam kaplı gibi parlak olan eritem veya erozyon) İR olarak kaydedilmiştir (9). Test bölgesi 96. saatte yeniden değerlendirilerek 48. saate göre alerjen yerindeki reaksiyon devam ediyor veya arttı ise o alerjene karşı “alerjik kontakt reaksiyon”; reaksiyon azaldı veya kayboldu ise “iritan kontakt reaksiyon” varlığı şeklinde kaydedilmiştir. Dermatolojik muayene ve tetkikler sonucunda kontakt dermatit tanısı alan olgulardan el tutulumu gösterenler el egzaması olarak değerlendirilmiştir. El egzamasının şiddetini neden olduğu fonksiyonel yetersizliği dikkate alarak değerlendirmek için dermatoloji hekimi tarafından mesleksel kontakt dermatit hastalığının şiddet skorlaması (occupational contact dermatitis disease severity index- ODDI) kullanılmıştır. İndeks iki bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde dermatitin klinik bulgularının şiddeti, ikinci bölümde ise dermatitin neden olduğu iş ile ilgili faaliyetlerdeki kısıtlılığın şiddeti değerlendirilerek şiddet düzeyleri ve aynı zamanda şiddet puanları belirlenmektedir. İki bölümün puanlarının toplamı indeksin şiddet skorunu vermektedir (Tablo-5) (62). Tablo-5: Mesleksel kontakt dermatit hastalığının şiddet indeksi (ODDI) 27 Polikliniğe başvuran temizlik işçilerinden 31’ine sadece ASYT ve 7’sine de hem ASYT hem de lateks eldiven parçasıyla deri yama testi yapılmıştır. Daha önceden yama testi yapılmış olan 5 kişinin yama testi sonuçları hasta kayıtlarından elde edilmiştir. Yama testi istenen temizlik işçilerinden 11 kişi yama testi randevularına gelmediği veya yaptırmayı kabul etmediği, 3 kişi immünsüpresif veya sitotoksik ilaç kullandığı, 1 kişi gebe olduğu ve 1 kişi biyopsi sonucundan sonra kontrole gitmediği için toplam 16 kişiye yama testi yapılamamıştır. II.E. Mesleksel kontakt dermatit (MKD) tanısının konması Dermatoloji hekimi tarafından kontakt dermatit tanısı konulan olgulara araştırmacı tarafından Mathias kriterleri uygulanarak MKD tanısı konulmuştur. Kontakt dermatitte olası mesleksel nedeni değerlendirme kriterleri olan Mathias kriterlerini uygulayabilmek için anket soruları ile ayrıntılı mesleki öykü (işteki görevi, faaliyet yürüttüğü alanlar, çalışma süreleri vb. ile ilgili olan 4. bölüm soruları), deride egzama ile ilgili şikayetler (5. bölüm soruları), deriyle ilgili şikayetleri etkileyen faktörler (şikayetlerin ilişkili olduğu etken/kimyasal varlığı, iş yeri ve iş yeri dışında şikayetleri kötüleştiren etken varlığı vb. ile ilgili olan 6.bölüm soruları), mesleki maruziyet öyküsü (iş yerinde temizlik ürünlerine maruziyet, koruyucu eldiven kullanımı, ıslak çalışma vb. ile ilgili olan 7.bölüm soruları) ve çevresel maruziyet öyküsü (iş dışı temizlik yapma ve el yıkama süreleri vb. ile ilgili olan 9.bölüm soruları) sorgulanmıştır. Araştırmacı tarafından uygulanan “Mathias kriterleri” şöyledir (34): 1. Klinik görünüm kontakt dermatit ile uyumlu mu? 2. İş yerinde potansiyel iritanlara ve alerjenlere maruziyet var mı? 3. Döküntünün anatomik dağılımı mesleki maruziyetle uyumlu mu? 4. Maruz kalış ve başlangıç arasındaki zamansal bağlantı kontakt dermatit ile uyumlu mu (alerjik kontakt dermatit durumunda beklenen latent dönem 6 aya kadar uzayabilir)? 5. Mesleki olmayan maruziyetler sebeplerden dışlandı mı? 6. Dermatit, iş ortamında maruz kalınan şüpheli iritan ya da alerjenden uzaktayken düzeliyor mu? 28 7. Yama ya da provokasyon testleri olası bir nedensel ilişkiyi belirleyebiliyor mu? Mathias kriterlerindeki 7 sorudan 4’ünde “evet” yanıtını karşılayan olgulara MKD tanısı konulmuştur (34):  Yama testi yapılamayan ancak iş yerinde iritan ve alerjen maruziyeti olanlar MKD,  Yama testinde pozitif reaksiyon görülen alerjenin iş ile ilişkilendirilebilmiş olanları (occupational relevance - mesleksel uyum gösterenler) mesleksel alerjik kontakt dermatit (MAKD),  Yama testi ile alerjik kontakt dermatitin dışlandığı ve iritanlara maruziyeti olanlar mesleksel iritan kontakt dermatit (MİKD),  Yama testinde pozitif reaksiyon görülen alerjenin iş ile ve dermatitin tutulum yeri ile ilişkilendirilemediği ancak mesleksel iritanlara maruziyeti olanlar MİKD olarak kabul edilmiştir. Araştırmada uygulanan mesleksel kontakt dermatit tanı basamakları şematik olarak Şekil-1’de gösterilmiştir. 29 245 Araştırmaya katılanlar temizlik işçisi Egzama ile ilişkili Evet (113 kişi) Hayır olarak deri şikayetiniz Anketin tamamı hiç oldu mu? (132 kişi)uygulanmıştır Son bir yılda oldu Anketin 5., 6. Şu anda =35 kişi ve 11. var bölümleri Son bir yıldan daha 70 kişi sorgulanma- önce oldu=8 kişi mıştır 70 kişiye dermatolojik fizik muayene Dermatit ön yapılmıştır. Dermatit ön tanısı tanısı alanlar dermatoloji 70 kişipolikliniğine yönlendirilmiştir Polikliniğe Dermatoloji polikliğine başvuran ve Polikliniğe başvurma durumu muayene olan başvurmayan 61 kişi 9 kişi Dermatoloji hekimi tarafından istenen ve Yama testi Biyopsi Total IgE katılımcıların 43 kişi (38 yeni yaptırdıkları tetkiklerin 2 kişi 53 kişi + 5 kayıtlarda) dağılımı Dermatoloji hekimi tarafından kontakt dermatit tanısı konulanlara (n=59) araştırmacı tarafından “Mathias kriterleri” uygulanmıştır. ≥ 4 “evet” yanıtı < 4 “evet” yanıtı Mesleksel kontakt dermatit Mesleksel olmayan kontakt dermatit Şekil-1: Araştırmada uygulanan mesleksel kontakt dermatit tanı basamakları II. F. İş ile ilgili astım semptomlarının belirlenmesi II.F.a. Astım varlığı: Kişinin öyküsünde hekim tarafından tanı konulmuş bildirime dayalı astım hastalığının bulunmasıdır. 30 II.F.b. Astımla ilişkili semptom varlığı Venables ve arkadaşları (55) tarafından daha önce geçerlilik ve yeniden üretilebilirlik çalışması ile dokuz tane solunum semptomunun kendi kendine bildirilen astım ve bronş aşırı duyarlılığı için hassas ve özgül olduğu belirlenmiştir ve epidemiyolojik çalışmalarda astımla ilişkili semptom olarak değerlendirilmiştir. “İki veya daha fazla” veya “üç veya daha fazla” solunum semptom varlığının astım öyküsü için yüksek duyarlılığa (sırasıyla %91,0 ve %78,0) ve yüksek özgüllüğe (sırasıyla %85,0 ve %92,0) sahip oldukları saptanmıştır. Araştırmamızda temizlik işçilerinin bu 9 semptoma son 12 ay içinde sahip olup olmadıkları sorgulanmıştır ve duyarlılığı (%91,0) ile birlikte özgüllüğü (%85,0) de yüksek olan iki veya daha fazla solunum semptomunun olması “astım ile ilişkili semptom varlığı” olarak değerlendirilmiştir (55): 1. Son 12 ay içinde merdivenleri hızlıca çıktığınızda ya da koştuğunuz zaman öksürür müsünüz? 2. Son 12 ay içinde merdivenleri hızlıca çıktığınızda ya da koştuğunuz zaman göğsünüzde hışıltı (hırıltı) veya ıslık sesi oldu mu? 3. Son 12 ay içinde merdivenleri hızlıca çıktığınızda ya da koştuğunuz zaman göğsünüzde sıkışma hissi oldu mu? 4. Son 12 ay içinde hırıltılı solunum nedeniyle uykunuz bölündü mü? 5. Son 12 ay içinde nefes almakta zorlandığınız için (nefes darlığı ile) uykunuz bölündü mü? 6. Son 12 ay içinde sabahları (vardiyalı işçi ise herhangi bir zamanda uykudan) hırıltılı solunum ile uyandığınız oldu mu? 7. Son 12 ay içinde sabahları nefes darlığı ile uyandığınız oldu mu? 8. Son 12 ay içinde dumanlı bir odada bulunduğunuzda hırıltı bir şekilde soluduğunuz oldu mu? 9. Son 12 ay içinde tozlu bir yerde bulunduğunuzda hırıltı bir şekilde soluduğunuz oldu mu? II.F.c. İş ile ilgili astım semptomu Astımla ilişkili semptom varlığında “iş ortamından uzaklaştığınızda, tatilde bu şikayetinizde gerileme veya düzelme oluyor mu?” sorusuna evet 31 yanıtının verildiği iki veya daha fazla solunum semptom varlığı iş ile ilgili astım semptomu olarak değerlendirilmiştir (56). III. Temizlik ürünlerine mesleki maruziyet düzeyleri Temizlik işçilerinin kimyasallara maruziyet düzeyleri iki grupta incelenmiştir. Temizlik işçisi temizlik ürününe haftada en az 1 gün içinde maruz kalıyorsa “maruziyet var”, haftalık çalışma süresi boyunca hiç maruz kalmıyorsa “maruziyet yok” olarak değerlendirilmiştir. Araştırmamızda temizlik işçilerinin temizlik faaliyeti yürüttüğü alanlar, Uludağ Üniversitesi Sağlık Kuruluşları Genel Hastane Temizliği Talimatında yer aldığı gibi enfeksiyon riski açısından hastane bölümlerine göre 4 bölgede değerlendirilmiştir:  1. Bölge düşük riskli alanlar (idari bölümler, sekreterlik odaları, sınıflar, seminer salonları, yemekhane, teknik bürolar, hasta ile doğrudan teması olmayan bölümler),  2. Bölge orta riskli alanlar (klinikler, poliklinikler, mutfaklar, tedavi odaları, radyoloji, fizik tedavi ünitesi, çamaşırhane),  3. Bölge yüksek riskli alanlar (ameliyathane, yoğun bakım üniteleri, yanık ünitesi, hematoloji ve onkoloji, diyaliz ünitesi, nefroloji kliniği, doğumhane, izolasyon önlemi alınmış hasta odaları, yenidoğan kliniği, girişimsel radyoloji odaları, endoskopi odaları, hemodinami laboratuarı),  4. Bölge çalışan personel açısından enfeksiyon riski yüksek olan alanlar (laboratuar, çamaşırhane, merkezi sterilizasyon ünitesi)’dır. Talimata göre deterjan veya klor solüsyonu yüzeylerle iki dakika temas etmelidir. Mekan mutlaka havalandırılmalıdır. 1. Bölgede tüm yüzeylerde su ve deterjanla temizlik yeterlidir. 2. Bölgede el ve cilt ile sık temas eden yüzeyler (kapı kolu, yatakların korkulukları, ışık düğmeleri, tuvalet, tuvalet çevresindeki yüzeyler, lavabolar, banyolar) çamaşır suyu (500 ppm klor) ile dezenfekte edilirken yerler ve duvarlar su ve deterjanla temizlenir. 3. Bölgede zemin çamaşır suyu (500 ppm klor) ile dezenfekte 2. Bölge için kullanılan diğer 32 temizlik ve dezenfeksiyon kuralları burada da geçerlidir. Ameliyathanede ve enfeksiyon riski yüksek alanlarda tüm yüzeyler 1000 ppm klor solüsyonu ile silinerek dezenfekte edilir ve vaka odaları dışına çıkarılan malzemeler deterjanlı su ile silindikten sonra 1000 ppm klor içeren solüsyon ile dezenfekte edilerek yerlerine alınır. Araştırmada temizlik işçilerinin en çok faaliyet yürüttükleri ilk iki alan sorgulanmıştır. Analiz sırasında en çok faaliyet yürüttüğü birinci alanlar değerlendirilmiştir. IV. Araştırmada kullanılan diğer veriler ve tanımlar IV. A. SFT sonuçları Temizlik işçilerinin SFT sonuçlarından FVC, FVC %beklenen, FEV1, FEV1 %beklenen, FEV1/FVC (FEV1%), FEF25-75, FEF25-75 %beklenen verileri Statistical Package for Social Science (SPSS) 23.0 veri tabanına aktarılmıştır. SFT sonuçları ile anketleri eşleştirebilmek için katılımcıların ad soyadları anket formuna yazılmıştır ve isimlerinin herhangi bir amaçla başka bir yerde kullanılmayacağı kendilerine söylenmiştir. Kayıtlarda sadece 175 (%71,4) katılımcının SFT sonuçlarının bulunması nedeniyle bu veriler değerlendirilmemiştir. IV. B. Boy-kilo ölçümü ve vücut kütle indeksi (VKİ) Araştırmaya katılanların boy uzunlukları düz bir zemin ile dikey bir yüzeyin ( duvar) kesiştiği (dik açı yaptığı) noktaya kurulan tartılı boy ölçüm cihazı ile santimetre olarak ölçülmüştür. Boy ölçere baş, omuzlar, sırt, kalça ve topukların temas etmesi sağlanmıştır. Ölçüm 0,5 cm (5 mm) duyarlılıkla yapılmıştır. Katılımcıların vücut ağırlıkları 0,5 kilogram’a (500 g) hassas olan aynı boy ölçerli yetişkin tartı aleti ile üzerlerindeki ayakkabılar, ağır giysiler ve her türlü obje çıkartılmış olarak ayakta ölçülmüştür. VKİ (kg/m2); kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boy uzunluğunun karesine bölünmesi ile elde edilmiştir. VKİ’nin 18,5’in altında olması zayıflık, 18,5–24,9 aralığında olması normal kiloluluk, 25,0–29,9 33 aralığında olması fazla kiloluluk/şişmanlık öncesi (pre-obez) ve 30,0’ın üzerinde olması şişmanlık (obez) olarak kabul edilmiştir (63). IV. C. Islak çalışma (wet-work) Islak çalışma, işçilerin vardiya başına > 2 saat boyunca ellerini suya daldırmak zorunda olduğu ya da benzer süre boyunca su geçirmez (tıkayıcı) eldiven giymesini gerektiren faaliyetler olarak tanımlanmaktadır (64,65). Araştırmamızda temizlik faaliyetleri yürütülürken vardiya başına > 2 saat boyunca ellerin eldivenli ve/veya eldivensiz olarak suya daldırılması ıslak çalışma olarak kabul edilmiştir (65). V. Araştırmada incelenen değişkenler V.A. Bağımlı değişkenler  Mesleksel kontakt dermatit varlığı  Mesleksel el egzaması varlığı  İş ile ilgili astım semptomu varlığı V.B. Bağımsız değişkenler Sosyo demografik özellikler  Cinsiyet  Yaş  Medeni durum  Öğrenim durumu  Aylık kişi başı gelir miktarı Alışkanlıklar ve beslenme durumu  Sigara kullanımı  VKİ Hastalık durumu  Bildirime dayalı hekim tanılı kontakt dermatit varlığı  Bildirime dayalı hekim tanılı astım varlığı  Atopi durumu Mesleki öykü  İşteki başlıca görevi 34  Vardiya durumu  Görev süresi Mesleki maruziyet öyküsü  İş yerinde temizlik ürünlerine maruz kalma durumu  İş yerinde el dezenfektanı kullanma sıklığı  İş yerinde ıslak çalışma süresi  Koruyucu eldiven kullanımı  İşte günlük nemlendirici kullanma sıklığı  İş yerinde tozlu/dumanlı bir ortamda çalışma durumu Güvenli çalışma uygulamaları  Temizlik ürünlerinin talimatlarına uyma durumu  Temizlik ürünlerini birbiri ile karıştırma  Konsantre ürünleri seyreltmeden kullanma durumu  Yemeden içmeden önce elleri yıkama durumu  Temizlik ürünlerinin (kimyasalların) kullanımı sırasında havalandırma durumu  Temizlik ürünlerini (kimyasalları) kullanırken koruyucu kullanımı Çevresel maruziyet öyküsü  İş dışı gıda hazırlama durumu  İş dışı temizlik yapma durumu  İş dışı küçük çocuk bakımı  Bir sanayi tesisi, ticari işletme, endüstri, bacalı kirletici kuruluş, rafineri, inşaat alanı vb. yakınında yaşama durumu Dermatit olanlarda günlük yaşama olan ve psikososyal etkiler ve tıbbi çıktılar  Dermatit nedeniyle koruyucu eldiven kullanma durumu  Dermatitin günlük aktivitelerinizde engel oluşturma durumu  Dermatit nedeniyle uyku bozukluğu yaşama durumu  Dermatit nedeniyle duygudurum bozukluğu yaşama durumu  Dermatitin sosyal aktiviteleri etkileme durumu  Dermatit nedeniyle iş değişikliği yapma durumu 35  Dermatit nedeniyle işte görev değişikliği yapma durumu  Dermatit nedeniyle hastalık izni kullanma durumu/süresi  Dermatit nedeniyle muayene olma durumu/süresi  Dermatitin maddi kayba neden olma durumu Solunum sisteminin sorgulanması  Astım semptomu varlığı Astım ile ilişkili semptomların günlük yaşama olan etkileri ve tıbbi çıktılar  Astımla ilişkili semptomlardan dolayı; o İş değişikliği yapma durumu o İşte görev değişikliği yapma durumu o Doktora başvuru durumu/süresi o Tıbbi tedavi görme durumu o Hastalık izni kullanma durumu/süresi  Astımla ilişkili semptomların maddi kayba neden olma durumu Dermatolojik muayene, yama testi sonuçları  Kontakt dermatit türü  Kontakt dermatitin yerleşim yeri  Kontakt dermatitin şiddeti  Avrupa standart deri yama testinin sonucu  Duyarlılık saptanan alerjenler  Meslek gurubu ile ilişkili duyarlılık saptanan alerjenler V. Veri analizi Araştırma verileri SPPS (Statistical Package for Social Science) (versiyon 23.0) istatistik programı veri tabanına aktarılarak analizler gerçekleştirilmiştir. Tanımlayıcı istatistiklerden sayı ve yüzde kategorik verilerin; ortalama, ortanca, minimum ve maksimum değerler sürekli verilerin değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Sürekli değişkenler normal dağılım yönünden Kolmogorov-Smirnov testi ile incelenmiştir. Normal dağılım gösteren ve diğer parametrik varsayımları sağlayan grupların ortalamaları 36 t testi ile değerlendirilmiştir. Normal dağılım göstermeyen sürekli verilerin analizlerinde Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde ki-kare ve standart (enter) yöntemi kullanılarak ikili (binary) lojistik regresyon analizleri uygulanmıştır. Ki-kare analizlerinde herhangi bir gözde beklenen değer 5’in altında olduğunda Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. Anlamlılık düzeyi olarak p<0,05 kabul edilmiştir. Dermatit ön tanılı 9 temizlik işçisi polikliniğe başvurmadığı ve bu nedenle kesin tanıları konulamadığı için kontakt dermatitle ilgili değerlendirmelerde analiz dışı bırakılmıştır. Bu nedenle kontakt dermatit, mesleksel kontakt dermatit ve mesleksel el egzaması prevalans hızı hesaplamaları 236 temizlik işçisi üzerinden yapılmıştır. Sigara içme durumu “20 paket yıl altı ve hiç içmemiş” ve “20 paket yıl ve üstü” içmiş olarak iki grupta incelenmiştir. İşteki başlıca görev iki grupta incelenmiştir. Taşıma görevi yapanlar günlük mesailerinin %75’inden fazlasında evsel/tıbbi atık ve malzeme taşımakta; temizlik görevi yapanlar da temizlik faaliyetlerini yürütmektedirler. Sağlık algısını (algılanan sağlık) değerlendirirken sağlık durumu tanımlamaları “çok iyi/iyi” ve “orta/kötü/çok kötü” olmak üzere iki grupta incelenmiştir. Çevresel maruziyet öyküsü ile ilgili olan “iş dışı gıda hazırlama” süresi “yarım saatten az” ve “yarım saat ve daha fazla”; “iş dışı temizlik yapma” ve “iş dışı küçük çocuk bakımı” süreleri “iki saatten az” ve “iki saat ve daha fazla” olmak üzere iki grupta incelenmiştir. İş dışı gıda hazırlama faaliyetleri gıda ile direkt temasın olduğu faaliyetleri kapsamaktadır. İş dışı temizlik yapma faaliyetleri su ve /veya yemizlik ürünleri ile temasın olduğu (elle bulaşık yıkama vb. faaliyetleri içermektedir) faaliyetleri kapsamaktadır. “İş dışı küçük çocuk bakımı” 4 yaş ve daha küçük çocuk bakımını içermektedir Güvenli çalışma uygulamaları ile ilgili sorulara verilen yanıtlar “asla /nadiren / bazen” ve “çoğu zaman / her zaman” olmak üzere iki grupta incelenmiştir. 37 VI. İzinler Araştırmaya başlamadan önce Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 01 Kasım 2016 tarih ve 2016-18/20 sayılı kurul kararı ile araştırmanın yapılmasının uygun olduğuna dair izin alınmıştır. Ayrıca, 13 Aralık 2016 tarih ve 31393501-920/30190 sayılı yazı ile çalışmanın UÜTF Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hastanesinde temizlik işçilerinde yürütülmesinin uygun görüldüğü Dahili Tıp Bilimleri Bölüm Başkanlığınca tarafımıza bildirilmiştir. Etik kurul ve kurum izni alındıktan sonra araştırmanın yürütümü esnasında dermatolojik muayene için yönlendirilecek olan katılımcıların hekim muayeneleri, laboratuvar işlemleri, tıbbi girişim ve tetkiklerin masraflarının Uludağ Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından karşılanması için orta ölçekli uygulamalı araştırma projesi başvurusunda bulunulmuştur. Uludağ Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonunun 23 Aralık 2016 tarih ve 2016-12 sayılı oturumunda OUAP(T)-2016/12 no.lu projemizin ödenek ile desteklenmesine karar verilmiştir. Hekim muayeneleri, laboratuvar işlemleri, tıbbi girişim ve tetkiklerin yapılması için UÜTF Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hastanesinden hizmet satın alımı yapılmıştır ve masraflar Uludağ Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından karşılanmıştır. 38 BULGULAR I. Temizlik işçilerinin özellikleri I.A. Sosyo-demografik özellikleri ve alışkanlıkları Hastane temizlik işçisi olarak çalışmakta olan 258 kişiden 245’i araştırmaya katılmıştır (katılım oranı %95,0’dır). Katılımcıların %69,0’ı kadındır ve kadın/erkek oranı 2,22’dir. Katılımcıların yaşları 20 – 57 yıl arasında değişmekte olup, yaş ortalaması 40,2 (%95 G.A: 39,4 – 41,0)’dir. Kadınların yaş ortalaması 40,7 (%95 G.A: 39,7 – 41,7) ve erkeklerin yaş ortalaması 39,0 (%95 G.A: 37,5 – 40,5) yıldır. Kadın işçiler ile erkek işçiler arasında yaş ortalamaları açısından anlamlı bir fark yoktur (t=1,940; p=0,054). Araştırmaya katılan temizlik işçilerinin %49,4’ü 40 – 49 yaş aralığındadır ve cinsiyetler arasında yaş grupları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (Tablo-6). Araştırmaya katılan temizlik işçilerinin evde beraber yaşadıkları kişi sayısı ve toplam gelir dikkate alınarak hesaplanan kişi başı aylık gelir ortancası 700,0 TL (minimum 280,0 TL ve maximum 2200,0 TL) olarak saptanmıştır. Kadın işçilerde kişi başı aylık gelir miktarının ortancası 750,0 TL iken; erkek işçilerde 570,0 TL’dir. Kadın işçilerde kişi başı aylık gelir miktarı ortancası erkek işçilere göre anlamlı olarak daha yüksektir (Mann-Whitney U=4085,500; z=- 4,569; p<0,001). Kadın işçiler ile erkek işçiler arasında medeni durum (p<0,05), öğrenim durumu (p<0,05) ve sigara içme durumu (<0,001) açısından anlamlı bir fark saptanmıştır (Tablo-6). Temizlik işçilerinde sosyo-demografik ve diğer bazı özelliklerin cinsiyete göre dağılımı Tablo-6’da sunulmuştur. 39 Tablo-6: Araştırmaya katılan temizlik işçilerinde sosyo-demografik ve diğer bazı özelliklerin cinsiyete göre dağılımı Kadın Erkek Toplam Değişkenler χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde 20-29 6 3,6 7 9,2 13 5,3 30-39 62 36,7 32 42,1 94 38,4 4,770 0,189 Yaş grubu 40-49 89 52,7 32 42,1 121 49,4 50-59 12 7,0 5 6,6 17 6,9 Medeni Evli 146 86,4 57 75,0 203 82,9 durum 4,789 0,029 Evli değil 23 13,6 19 25,0 42 17,1 İlkokul mezunu 108 63,9 39 51,3 147 60,0 Öğrenim Ortaokul/ilköğre durumu 32 18,9 27 35,5 59 24,1 tim mezunu 7,893 0,005 Lise ve üzeri 29 17,2 10 13,2 39 15,9 mezunu Hiç içmemiş 92 54,4 15 19,7 107 43,7 Sigara Her gün içiyor 41 24,3 37 48,7 78 31,8 içme durumu Ara sıra içiyor 25,662 <0,001 11 6,5 4 5,3 15 6,1 Önceden içmiş, 25 14,8 20 26,3 45 18,4 bırakmış Toplam** 169 69,0 76 31,0 245 100,0 * Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. * *Satır yüzdesi verilmiştir. I.B. Sağlık durumları Temizlik işçilerinde atopisi olanların oranı kadınlarda (%18,9) erkeklere (%5,3) göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır (χ²=7,817; p=0,005). Temizlik işçilerinin bazı sağlık durumu değişkenlerinin dağılımı Tablo-7’de sunulmuştur. 40 Tablo-7: Temizlik işçilerinin bazı sağlık durumu değişkenlerinin cinsiyete göre dağılımı Kadın Erkek Sağlık durumu değişkenleri χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Özgeçmişinde Var 15 8,9 5 6,6 0,369 0,544 egzama öyküsü Yok 154 91,1 71 93,4 Özgeçmişinde Var 13 7,7 3 3,9 1,204 0,403* astım öyküsü Yok 156 92,3 73 96,1 Var 32 18,9 4 5,3 Atopi durumu 7,817 0,005 Yok 137 81,1 72 94,7 Toplam** 169 69,0 76 31,0 * Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. * *Satır yüzdesi verilmiştir. I.C. Çevresel maruziyet durumu Kadın temizlik işçileri ile erkek temizlik işçileri iş dışı gıda hazırlama (χ²=70,369; p<0,001) ve iş dışı temizlik yapma (χ²=11,659; p=0,001) süreleri açısından karşılaştırıldığında cinsiyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Sanayi yakınında yaşama durumu ile cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (χ²=0,539; p=0,463) (Tablo-8). 41 Tablo-8: Temizlik işçilerinin çevresel maruziyet durumlarıyla ilgili değişkenlerin cinsiyete göre dağılımı Kadın Erkek Toplam Çevresel maruziyet ile ilgili değişkenler χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde İş dışı gıda < 0,5 saat 47 27,8 65 85,5 112 45,7 70,369 <0,001 hazırlama süresi ≥ 0,5 saat 122 72,2 11 14,5 133 54,3 İş dışı temizlik < 2 saat 137 81,1 74 97,4 211 86,1 11,659 0,001 yapma süresi ≥ 2 saat 32 18,9 2 2,6 34 13,9 İş dışı küçük < 2 saat 156 92,3 74 97,4 230 93,9 çocuk bakımı 2,336 * 0,157 ≥ 2 saat 13 7,7 2 2,6 15 6,1 Sanayi yakınında Evet 31 18,3 17 22,4 48 19,6 0,539 0,463 yaşama durumu Hayır 138 81,7 59 77,6 197 80,4 Toplam 169 100,0 76 100,0 245 100,0 *Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. II. Egzama ile ilişkili deri şikayetleri Araştırmada anket uygulama esnasında “elleriniz, bilekleriniz, önkollarınız veya vücudunuzun diğer bölgelerinde egzama ile ilişkili olarak; kuruluk/ kızarıklık/ çatlama, yarıklanma /pul pul dökülme/ bol kaşıntı/ deride su toplama gibi şikayetleriniz oldu mu?” sorusuna yanıt olarak hiç olmadığını belirtenlerin oranı %53,9 ve “şu an dahil son bir yıl içinde” olduğunu belirtenlerin oranı da %42,9 olarak saptanmıştır (Tablo-9) . 42 Tablo-9: Temizlik işçilerinde egzama ilişkili deri şikayetlerinin dağılımı Egzama ile ilişkili deri şikayeti varlığı Sayı Yüzde Hiç olmadı 132 53,9 Şu anda var 70 28,6 Şu anda yok, son 1 yıl içinde oldu 35 14,3 Bir yıldan uzun süre önce oldu 8 3,2 Toplam 245 100,0 Ellerinde “şu an dahil son bir yıl içinde” deri şikayeti olduğunu belirtenlerin oranı ise tüm işçilerde %36,3 (89 kişi) iken; kadın işçilerde %42,6 (72 kişi), erkek işçilerde ise %22,4 (17 kişi)’tür ve cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ²=9,304; p=0,010). III. Kontakt dermatit prevalansı “Şu anda egzama ile ilgili deri şikayeti” olduğunu belirten 70 temizlik işçisi dermatit ön tanısı ile polikliniğe yönlendirilmiştir ve 61’i polikliniğe başvurmuştur. Alerji polikliniğinde dermatoloji hekimi tarafından konulan tanıların dağılımı Tablo-10’da sunulmuştur. Tablo-10: Dermatoloji hekimi tarafından konulan tanıların dağılımı Dermatolojik tanı Temizlik işçisi sayısı Kontakt dermatit 58 Kontakt dermatit + atopik dermatit 1 Tinea pedis 1 Rosacea 1 Araştırmamızda hastane temizlik işçilerinin 59’unda kontakt dermatit tespit edilmiştir. Kontakt dermatit prevalans hızı %25,0 olarak hesaplanmıştır (Dermatit ön tanılı 9 temizlik işçisi polikliniğe başvurmadığı ve bu nedenle kesin tanıları konulamadığı için prevalans hızı hesaplamalarında analiz dışı bırakılmıştır. 236 temizlik işçisinin verileri analiz edilmiştir). 43 Araştırmamızda kontakt dermatit tanısı alan 59 kişinin %66,1’ine (39 kişi ) ilk kez tanı konulmuştur. IV. Yama testi sonuçları Yama testi uygulanan ve kayıtlardan yama testi sonuçlarına ulaşılan toplam 43 temizlik işçisinin %58,13’ünde (25 olgu) yama testinde uygulanan standart seri alerjenlerine ve latekse karşı negatif reaksiyon saptanırken %37,21’inde nikel alerjenine ve %4,66’sında tiuram karışımına karşı pozitif reaksiyon saptanmıştır. Yama testi sonucu pozitif olan toplam 2 erkek olgu vardır. Nikel pozitif olan olguların hepsi kadındır. Yama testi sonuçları ve pozitif reaksiyon saptanan alerjenlerin dağılımı Tablo-11’ de sunulmuştur. Tablo-11: Yama testi sonuçları ve pozitif reaksiyon saptanan alerjenlerin dağılımı Yama testi sonuçları ve alerjenler Sayı Yüzde Yama negatif 25 58,13 Nikel pozitif a 13 30,22 Nikel, kobalt pozitif a 1 2,33 Tiuram karışımı, nikel pozitif a 1 2,33 Tiuram karışımı pozitif b 1 2,33 Methyldibromo glutaronitrile b 1 2,33 Fragrans karışımı- I ve II (koku karışımı- I ve II), 1 2,33 kobalt, nikel,potasyum dikromat, N-isopropil-N- fenil 4-fenildiamin a Toplam 43c 100,00 a Nikel pozitif olan olguların hepsi kadındır. b Yama testi sonucu pozitif olan toplam 2 erkek olgu vardır. c 16 kişinin yama testi sonucu yoktur. 44 V. Mesleksel kontakt dermatit prevalansı ve ilişkili faktörler Kontakt dermatit tanısı alan 59 temizlik işçisine “Mathias Kriterleri” uygulanmıştır ve %86,4’ünde (51 işçi) kontakt dermatit meslek ile ilişkilendirilmiştir. Hastane temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %21,6 olarak saptanmıştır (Tablo-14). Yama testi sonucunda pozitif reaksiyon gösteren 18 olgunun %27,8’inde (5 olgu) en az bir alerjenin meslekle ilişkili olduğu (mesleksel uyum gösterdiği) belirlenmiştir. Mesleksel kontakt dermatit olgularında meslekle ilişkili bulunan alerjenlerin dağılımı Tablo-12‘de sunulmuştur. Tablo-12. Mesleksel kontakt dermatit olgularında meslekle ilişkili bulunan alerjenlerin dağılımı Kadın Erkek Toplam Meslekle ilişkili bulunan alerjenler Sayı Sayı Sayı (%) Nikel, kobalt a 1 - 1 (2,33) Tiuram karışımı (lastik/kauçuk bileşeni) 1 1 2 (4,66) Methyldibromo glutaronitrile - 1 1 (2,33) Fragrans karışımı- I ve II (koku karışımı- I ve II), kobalt, potasyum dikromat, 1 - 1 (2,33) N-isopropil-N-fenil 4-fenildiamin b Toplam 3 2 5 (11,65) a Merkezi sterilizasyon ünitesinde çalışmakta olan temizlik işçisinde pozitif reaksiyon saptanmıştır. b Yoğun bakımda çalışmakta olan temizlik işçisinde pozitif reaksiyon saptanmıştır. Mathias kriterlerine göre mesleksel kontakt dermatit tanısı konulan ve yama testi sonucu bulunan 39 olgunun 87,2’sinin mesleksel iritan; %12,8’inin mesleksel alerjik kontakt dermatit olduğu tespit edilmiştir (Tablo-13). Mesleksel alerjik kontakt dermatit olgularının 2’si sadece el, 2’si el ve yüz, 1’i de el ve bilek tutulumu göstermektedir. Yama testi sonucu olan mesleksel kontakt dermatit olgularının etyolojik tanılarının cinsiyete göre dağılımı Tablo-13’de sunulmuştur. 45 Tablo-13: Mesleksel kontakt dermatit olgularının etyolojik tanılarının cinsiyete göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit alt Kadın Erkek Toplam grupları Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Mesleksel iritan kontakt dermatit 29 90,6 5 71,4 34 87,2 Mesleksel alerjik kontakt dermatit 3 9,4 2 28,6 5 12,8 Toplam* 32 82,1 7 17,9 39** 100,0 * Satır yüzdesi verilmiştir. ** 12 kişinin yama testi sonucu yoktur. Kadın temizlik işçilerinin (n=152) %19,1’inde, erkek temizlik işçilerinin (n=72) ise %6,9’unda mesleksel iritan kontakt dermatit saptanmıştır ve cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ²=5,588; p=0,018). V.A. Mesleksel kontakt dermatit olgularının sosyo-demografik özellikleri ve alışkanlıkları Araştırmada kadın temizlik işçilerinin %26,4’ünde, erkek temizlik işçilerinin ise %11,0’ında mesleksel kontakt dermatit saptanmıştır ve kadın işçilerde erkek işçilere göre anlamlı olarak daha yüksektir (χ²=7,078; p= 0,008). Mesleksel kontakt dermatit olgularının yaş grubu, öğrenim durumu ve medeni duruma göre dağılımı Tablo-14’de sunulmuştur. 46 Tablo-14: Mesleksel kontakt dermatit olgularının sosyo-demografik değişkenler ve bazı özelliklere göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit Değişkenler Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Cinsiyet Kadın 43 26,4 120 73,6 Erkek 7,078 0,008 8 11,0 65 89,0 Yaş grubu 20 - 39 22 20,8 84 79,2 40 - 57 0,083 0,773 29 22,3 101 77,7 Öğrenim durumu Ortaokul / ilköğretim ve 47 23,6 152 76,4 altı mezunu 3,021 0,082 Lise ve üzeri mezunu 4 10,8 33 89,2 Medeni durum Evli değil 8 19,5 33 80,5 0,129 0,720 Evli 43 22,1 152 77,9 Toplam* 51 21,6% 185 78,4% * Dermatit ön tanılı 9 temizlik işçisi polikliniğe başvurmadığı ve bu nedenle kesin tanıları konulamadığı için kontakt dermatitle ilgili analizlerde ve prevalans hızı hesaplamasında analiz dışı bırakılmıştır. 236 temizlik işçisinin verileri analiz edilmiştir. V.B. Mesleksel kontakt dermatit olgularının sağlık durumu Özgeçmişinde doktor tarafından tanı konulmuş egzama/kontakt dermatit öyküsü olan işçilerde olmayanlara göre mesleksel kontakt dermatit anlamlı olarak daha fazla saptanmıştır (χ²=8,093; p=0,008) (Tablo-15). Atopi durumu ve özgeçmişinde doktor tanılı astım öyküsü ile mesleksel kontakt dermatit varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,005) (Tablo-15). Mesleksel kontakt dermatiti olan işçilerde algılanan sağlık durumu “orta/kötü/çok kötü” olanların oranı %41,2 iken; olmayanlarda %33,5’tir. Mesleksel kontakt dermatit varlığı ile algılanan sağlık arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (χ²=1,030; p=0,310). 47 Tablo-15: Temizlik işçilerinin bazı sağlık durumu değişkenlerinin mesleksel kontakt dermatit varlığına göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit Sağlık durumu değişkenleri Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Özgeçmişinde Var 9 47,4 10 52,6 egzama öyküsü Yok 42 19,4 175 80,6 8,093 a 0,008 Özgeçmişinde Var 4 25,0 12 75,0 astım öyküsü a Yok 47 21,4 173 78,6 0,116 0,755 Var 9 25,0 27 75,0 Atopi durumub Yok 42 21,0 158 79,0 0,288 0,591 Toplam (n=236) 51 21,6 185 78,4 a Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. b Sadece 2 kişinin özgeçmişinde atopik dermatit tanısı olduğu için atopik dermatit ile mukozal atopi birlikte değerlendirilmiştir. V.C. Mesleksel kontakt dermatit olgularının iş özellikleri Araştırmamıza katılan temizlik işçilerinin %50,2’si iş yeri hekimi tarafından işe giriş muayenelerinin yapılmadığını; %48,2’si iş yeri hekimi tarafından periyodik muayene yapılmadığını belirtmiştir. Temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit varlığı ile göreve oryantasyon pratik eğitimi alma (χ²=2,748; p=0,097), işteki başlıca görev (χ²=0,000; p=1,000 ), vardiyalı çalışma (χ²=0,760; p=0,684 ) ve görev süresi (χ²=2,514; p=0,473) arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (Tablo-16). 48 Tablo-16: Mesleksel kontakt dermatit olgularında iş ile ilgili bazı değişkenlerin dağılımı Mesleksel kontakt dermatit İş ile ilgili değişkenler Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Göreve Eğitim 22 17,5 104 82,5 oryantasyon almamış pratik eğitimi Eğitim almış 2,748 0,097 29 26,4 81 73,6 Taşıma (tıbbi İşteki başlıca atık, evsel atık, 3 21,4 11 78,6 görevi a malzeme vb. ) 0,000a 1,000 Temizlik 48 21,6 174 78,4 Sürekli gündüz 44 22,4 152 77,6 (07.00-16.00) 16.00 – 24.00 Vardiya 6 19,4 25 80,6 vardiyası 0,760 0,684 24.00 – 08.00 1 11,1 8 88,9 vardiyası < 1 yıl 7 29,2 17 70,8 ≥1 - <5 yıl Hastanede 7 14,3 42 85,7 2,514 0,473 çalışma süresi ≥5 - <10 yıl 19 22,1 67 77,9 ≥10 18 23,4 59 76,6 Toplam (n=236) 51 21,6 185 78,4 a Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. Taşıma görevi yapan işçilerin hepsi erkektir ve günlük mesailerinin %75’inden fazlasında taşıma, %25’inden azında da temizlik faaliyeti yürütmektedirler. V.D. Temizlik ürünlerine mesleksel maruziyet durumu Araştırmada hastane temizlik işçilerinin haftalık ve günlük mesaileri süresince birden çok alanda ve birden çok temizlik faaliyeti yürüttüğü belirlenmiştir. Temizlik faaliyetlerini yürütürken de birden çok sayıda temizlik ürünü ve kimyasala maruz kaldıkları saptanmıştır. Araştırmaya katılan temizlik işçilerinin kullandıkları temizlik ürünlerinin malzeme güvenlik bilgi formları incelenerek belirlenen kimyasal içerikleri Tablo-17’de sunulmuştur. 49 Tablo-17: Temizlik işçilerinin kullandıkları temizlik ürünlerinin içeriğindeki kimyasallar Temizlik ürünü Kimyasal içeriği Dikloroizosiyanürat, dihidrat, sodyum bikarbonat, Klor tablet asetik asit Sodyum hipoklorit, yüzey aktif madde, alkalinite Çamaşır suyu sağlayıcı, parfüm, stabilizatör Etanol, izopropanol, lanolin, setil alkol, 1-3 El dezenfektanı butandiol, gliserin,vitamin E Cilalama, parlatma ürünleri Bütil glikol, neonol AF-9, izopropil alkol, TEA (çelik yüzey temizleyici, (trietanolamin) ve etanol, alkil alkol, etoksilat parlatıcı ve zemin cilası) Monoetanolamin, sodyum karbonat, sodyum Çözücüler/ kireç sökücüler h i d r o k s it , sodyum tripolifosfat, butil glikol, izopropil (kir, kireç, yağ ve cila alkol, aniyonik aktif madde, noniyonik aktif madde, çözücü) suda çözünen solventler, komplex yapıcı madde, boya ve parfüm Noniyonik aktif madde, etanol, suda çözünen Çok amaçlı sıvı temizlik solventler, komplex yapıcılar, boya ve parfüm, ürünü poliglikoller, stabilizatörler Sıvı el yıkama maddesi Sodium laureth sulfate, coconut fatty acid, (Sabun) diethanolamide, gliserin, boya ve parfüm Anyonik aktif madde, koruyucu Bulaşık deterjanı (metilisothiazolinone, benziisothiazolinone), boya ve parfüm (limonen, linalool) Araştırmamızda sıvı el yıkama maddesi (sıvı sabun) ile bulaşık deterjanına maruziyet birlikte sorgulanmıştır. Sıvı sabuna tüm temizlik işçilerinin her gün maruziyeti olması nedeni ile günlük maruziyet süreleri 1 saatten az, 1-2 saat arası ve 2 saat ve daha fazla olmak üzere üç grupta incelenmiştir. Maruziyet süreleri arasında mesleksel kontakt dermatit varlığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (χ²=0,675; p=0,704). Çözücüler/kireç sökücülere mesleksel maruziyeti olan temizlik işçilerinin %25,1’inde, maruziyeti olmayanların ise %10,5’inde mesleksel 50 kontakt dermatit tespit edilmiştir ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ² =5,450; p=0,020) (Tablo-18). Klor, çok amaçlı sıvı temizlik ürünleri (paspaslama yaparken de kullanılmaktadır), cilalama/parlatma ürünleri, parfümlü ürünler ve sprey formundaki ürün maruziyeti olanlarla olmayanlar arasında mesleksel kontakt dermatit açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,005) (Tablo-18). Mesleksel kontakt dermatit olgularının temizlik ürünlerine maruziyet durumunlarına göre dağılımı Tablo-18‘de sunulmuştur. Tablo-18: Mesleksel kontakt dermatit olgularının temizlik ürünlerine maruziyet durumlarına göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit Var Yok Temizlik ürünlerine maruziyet χ² p durumu Sayı Yüzde Sayı Yüzde Dezenfektanlar Maruziyet var 46 22,0 163 78,0 (Klor tablet 0,172 0,678 Maruziyet yok dahil) 5 18,5 22 81,5 Çok amaçlı Maruziyet var 46 23,1 153 76,9 sıvı temizlik 1,698 0,193 Maruziyet yok ürünleri 5 13,5 32 86,5 Cilalama, Maruziyet var 6 15,8 32 84,2 parlatma 0,906 0,341 Maruziyet yok ürünleri 45 22,7 153 77,3 Maruziyet var Çözücüler/ 45 25,1 134 74,9 5,450 0,020 kireç sökücüler Maruziyet yok 6 10,5 51 89,5 Toplam (n=236) 51 21,6 185 78,4 Hastanede enfeksiyon riski açısından düşük riskli alanları içeren 1. Bölgede temizlik faaliyetlerinin yürütümü (Tablo-19’daki faaliyetler) esnasında temizlik işçilerinin sıvı sabun, bulaşık deterjanı ve çok amaçlı sıvı temizlik ürünlerine maruz kaldıkları; 1.Bölge dışındaki alanlarda ise klor, çözücüler/ 51 kireç sökücüler ve çok amaçlı sıvı temizlik ürünlerine çoklu maruz kaldıkları saptanmıştır. Temizlik faaliyetinin yürütüldüğü enfeksiyon risk bölgeleri ile mesleksel kontakt dermatit arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (χ²=3,136; p=0,0371) (Tablo-19). Tablo-19: Mesleksel kontakt dermatit olgularının temizlik faaliyetinin yürütüldüğü enfeksiyon risk bölgelerine göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit Enfeksiyon risk bölgeleri Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde 1. Bölge 9 17,6 29 15,7 2. Bölge 22 43,1 99 53,5 3,136 0,371 3. Bölge 16 31,4 51 27,6 4. Bölge 4 7,8 6 3,2 Toplam (n=236) 51 100,0 185 100,0 “Tıbbi cihaz, monitör dış yüzeyleri ve aksesuarlarının” temizliğini yapanlarda yapmayanlara göre mesleksel kontakt dermatit daha yüksek oranda görülmektedir (p=0,038). Mesleksel kontakt dermatit olgularının yürüttükleri temizlik faaliyetlerine göre dağılımı Tablo-20’de sunulmuştur. 52 Tablo-20: Mesleksel kontakt dermatit olgularının temizlik faaliyetlerine göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit Temizlik faaliyetleria Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Maruziyet var 47 22,3 164 77,7 Paspaslama 0,520 0,471 Maruziyet yok 4 16,0 21 84,0 Maruziyet var 42 23,3 138 76,7 Tuvalet temizliği 1,330 0,249 Maruziyet yok 9 16,1 47 83,9 Pencere ayna Maruziyet var 38 24,2 119 75,8 1,862 0,172 temizliği Maruziyet yok 13 16,5 66 83,5 Sprey formunda Maruziyet var 6 17,1 29 82,9 0,484 0,487 ürünle temizlik Maruziyet yok 45 22,4 156 77,6 İzolasyon odası Maruziyet var 31 23,3 102 76,7 0,519 0,471 temizliği Maruziyet yok 20 19,4 83 80,6 Maruziyet var 11 14,5 65 85,5 Süpürme 3,370 0,066 Maruziyet yok 40 25,0 120 75,0 Maruziyet var 28 22,6 96 77,4 Mutfak temizliği 0,145 0,703 Maruziyet yok 23 20,5 89 79,5 Maruziyet var 30 22,2 105 77,8 Mobilya temizliği 0,070 0,792 Maruziyet yok 21 20,8 80 79,2 Tıbbi cihaz, monitör Maruziyet var 10 37,0 17 63,0 dış yüzeyleri ve 4,283 0,038 aksesuarlarının Maruziyet yok 41 19,6 168 80,4 temizliği b Girişimsel işlem Maruziyet var 3 42,9 4 57,1 1,922c 0,174 odası temizliği Maruziyet yok 48 21,0 181 79,0 Ameliyathane vaka Maruziyet var 6 22,2 21 77,8 0,007 0,935 odası temizliği Maruziyet yok 45 21,5 164 78,5 Toplam 51 21,6 185 78,4 a Mesai saatleri içerisinde bir işçi birden çok temizlik faaliyeti yürütmekte ve çoklu temizlik ürününe maruz kalmaktadır. b Yoğun bakımlar, ameliyathane, ameliyat vaka masaları, radyoloji ünitesi ve bazı kliniklerde kullanılan tıbbi cihaz, monitör dış yüzeyleri ve aksesuarlarının (hortum, kablo vb.) temizliği yüksek doz klor solüsyonu (1000 veya 5000 ppm) ile yapılmaktadır. Aynı mesai içerisinde paspaslama, ameliyat vaka masası ve lavabo temizliği gibi faaliyetler de yürütülebilmektedir. c Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. 53 IV.E. Güvenli çalışma uygulamaları Araştırmada temizlik işçilerinin güvenli çalışma uygulamalarına uyma durumları değerlendirilmiştir. Temizlik yaparken birden çok temizlik ürününü asla/nadiren/bazen karıştırdıklarınını belirten temizlik işçilerinin %20,3’ünde; çoğu zaman/her zaman karıştırdıklarınını belirtenlerin ise %55,6’sında mesleksel kontakt dermatit saptanmıştır (χ²=6,365; p=0,025) (Tablo-21). Diğer güvenli çalışma uygulamalarının mesleksel kontakt dermatit varlığına göre dağılımı Tablo-21‘de sunulmuştur. 54 Tablo-21: Güvenli çalışma uygulamalarının mesleksel kontakt dermatit varlığına göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit Güvenli çalışma uygulamaları Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Temizlik ürünü Asla, nadiren, bazen 5 35,7 9 64,3 talimatlarına uyma 1,748a 0,190 durumu Çoğu zaman, her zaman 46 20,7 176 79,3 Asla, nadiren, bazen 46 20,3 181 79,7 Temizlik ürünlerini 6,365a 0,025 karıştırma durumu Çoğu zaman, her zaman 5 55,6 4 44,4 Konsantre temizlik Asla, nadiren, bazen 49 21,3 181 78,7 ürünlerini 1,007a 0,297 seyreltmeden Çoğu zaman, her zaman 2 40,0 3 60,0 kullanma durumu Yemeden, içmeden Asla, nadiren, bazen 3 37,5 5 62,5 önce elleri yıkama 1,234a 0,375 durumu Çoğu zaman, her zaman 48 21,1 180 78,9 Temizlik ürününe Asla, nadiren, bazen 18 26,5 50 73,5 maruz kaldığında 1,280 0,258 cildi hemen yıkama Çoğu zaman, her zaman 33 19,8 134 80,2 durumu Temizlik ürünlerini Asla, nadiren, bazen 4 28,6 10 71,4 kullanırken 0,426a 0,509 havalandırmayı Çoğu zaman, her zaman 47 21,2 175 78,8 sağlama durumu Toplam (n=236) 51 21,6 185 78,4 a Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. IV.F. Temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit ile ilişkili olabilecek değişkenlerin lojistik regresyon modeli sonuçları Araştırmaya katılan temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit varlığına etki edebilecek bağımsız değişkenlerin incelendiği lojistik regresyon modeline göre kadınların erkeklere göre 3,405 kat (p=0,042; %95 G.A.: 1,048 – 11,062); ortaokul / ilköğretim mezunu olanların lise ve üzeri mezunu olanlara göre 4,013 kat (p=0,026; %95 G.A.: 1,179 – 13,663); mesailerinin çoğunluğunda tıbbi cihaz, monitör dış yüzeyleri ve aksesuarlarının temizliği 55 yapanların yapmayanlara göre 2,849 kat (p=0,038; %95 G.A.: 1,061 – 7,655) ve temizlik yaparken temizlik ürünlerini karıştıranların karıştırmayanlara göre 5,943 kat (p=0,019; %95 G.A.: 1,338 – 26,409) daha fazla mesleksel kontakt dermatite sahip oldukları saptanmıştır (Tablo-22). Mesleksel kontakt dermatit ile ilişkili olabilecek diğer değişkenlerin lojistik regresyon modeli sonuçlarının dağılımı Tablo-22‘de sunulmuştur. 56 Tablo-22: Temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit ile ilişkili olabilecek değişkenlerin lojistik regresyon modeli sonuçlarının dağılımı Bağımsız değişkenler B (β) SE p OR %95 Güven aralığı Kadın Cinsiyet 1,225 0,601 0,042 3,405 1,048 – 11,062 Erkek (ref.) 20-39 yıl Yaş grubu -0,118 0,367 0,749 0,889 0,433 – 1,826 40-57 yıl (ref.) Ortaokul / ilköğretim ve altı mezunu Öğrenim durumu 1,389 0,625 0,026 4,013 1,179 – 13,663 Lise ve üzeri mezunu (ref.) Yok (ref.) Atopi durumu 0,376 0,474 0,428 1,456 0,575 – 3,689 Var Taşıma (tıbbi, evsel İşteki başlıca atık ve malzeme -1,132 1,051 0,281 0,322 0,041 – 2,526 görevi taşıma) (ref.) Temizlik Göreve Eğitim almamış Oryantasyon (ref.) 0,660 0,350 0,059 1,935 0,975 – 3,840 pratik eğitimi Eğitim almış İş dışı temizlik < 2 saat (ref.) 1,210 1,066 0,256 3,355 0,415 – 27,098 yapma ≥ 2 saat İş dışı küçük çocuk < 2 saat (ref.) -1,240 0,886 0,161 0,289 0,051 – 1,642 bakımı ≥ 2 saat İşte çözücü/ kireç Yok (ref.) 1,442 0,777 0,064 4,228 0,921 – 19,396 sökücü maruziyeti Var İşte klor tablet Yok (ref.) -1,734 0,999 0,083 0,177 0,025 – 1,251 kullanımı Var İşte tıbbi cihaz, monitör Yok (ref.) dış yüzeyleri ve 1,047 0,504 0,038 2,849 1,061 – 7,655 aksesuarlarının Var temizliği Asla, nadiren, İşte temizlik bazen (ref.) ürünlerini 1,782 0,761 0,019 5,943 1,338 – 26,409 karıştırma durumu Çoğu zaman, her zaman Model Ki-kare = 34, 929; p<0,001 B (β): Regresyon katsayısı, SE: Standart hata, OR: Odds Ratio: Olasılıklar oranı 57 IV.G. Mesleksel kontakt dermatit tutulum yerleri Araştırmamızda mesleksel kontakt dermatit olguları yerleşim yerlerine göre değerlendirildiğinde %51,0’ının sadece el (26 olgu), %11,8’inin sadece bilek-önkol, %7,8’inin sadece ayak, %9,8’inin el ve bilek – önkol, %9,8’inin el ve yüz, %7,8’inin el ve ayak, %2,0’ının yüz ve ayak tutulumu gösterdiği tespit edilmiştir (Tablo-23). Mesleksel kontakt dermatit olgularında dermatitin yerleşim bölgelerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo-23’de sunulmaktadır. Tablo-23: Mesleksel kontakt dermatitin tutulum bölgelerinin cinsiyete göre dağılımı Mesleksel kontakt dermatit Kadın Erkek Toplam tutulum yeri Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde El 23 53,5 3 37,5 26 51,0 Bilek-önkol 5 11,6 1 12,5 6 11,8 Ayak 2 4,7 2 25,0 4 7,8 El ve bilek - önkol 5 11,6 - - 5 9,8 El ve yüz 4 9,3 1 12,5 5 9,8 El ve ayak 3 7,0 1 12,5 4 7,8 Yüz ve ayak 1 2,3 - - 1 2,0 Toplam* 43 84,3 8 15,7 51 100,0 *Satır yüzdesi verilmiştir. Tablo-23’de görüldüğü bir olgu birden fazla tutulum gösterebilmektedir. Buna göre, mesleksel kontakt dermatit olgularının %78,4’ünde (40 olgu) el, %21,6’sında (11 olgu) bilek-önkol, %17,6’sında (9 olgu) ayak, %11,8’inde (6 olgu) yüz kontakt dermatiti saptanmıştır. Araştırmamızda hastane temizlik işçilerinde mesleksel el egzaması prevalans hızı %16,9 (40 olgu) olarak hesaplanmıştır. 58 Kadın temizlik işçilerinin %21,5’inde, erkeklerin ise %6,8’inde mesleksel el egzaması saptanmıştır ve cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ²=7,659; p=0,006) (Tablo-24). Tablo-24: Mesleksel el egzaması olgularının cinsiyete göre dağılımı Mesleksel el Kadın Erkek Toplam egzaması Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde χ² p Var 35 21,5 5 6,8 40 16,9 7,659 0,006 Yok 128 78,5 68 93,2 196 83,1 Toplam 163 69,1 73 30,9 236 100,0 *Satır yüzdesi verilmiştir. Mesleksel el egzaması olgularının %47,5’i son bir yılda neredeyse her zaman egzama ile ilişkili deri şikayetleri olduğunu, %52,5’i de egzama ile ilişkili deri şikayetlerinin bir defadan fazla tekrarladığını belirtmiştir. Mesleksel el egzaması olgularının yaş ortalaması 42,0 ± 6,7 (minimum 28,2; maksimum 54,8) iken mesleksel el egzamasına sahip olmayan temizlik işçilerinin yaşlarının ortalaması 39,7 ± 6,5’tir (minimum 19,8; maksimum 57,3). Mesleksel el egzaması olan işçilerin yaş ortalaması olmayanlara göre anlamlı olarak daha yüksektir (t=-1,996; p=0,047). Atopi öyküsü olan temizlik işçilerinin %19,4’ünde; atopi öyküsü olmayanların ise %16,5’inde mesleksel el egzaması tespit edilmiştir ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (χ²=0,188; p=0,665). Mesleksel el egzaması tespit edilen temizlik işçilerinde özgeçmişinde atopi öyküsü olanların oranı %17,5 olarak saptanmıştır. Yama testi sonucu bilinen 32 mesleksel el egzaması olgusunun %84,4’ünün mesleksel iritan,%15,6’sının mesleksel alerjik kontakt dermatit olduğu tespit edilmiştir. Tablo-12’de gösterilmiş olan alerjenlerin 2’si sadece elin tutulduğu, 2’si el ve yüzün birlikte tutulduğu ve 1’i de el ve bilek-önkolun birlikte tutulduğu dermatit olgularında meslekle ilişkili bulunan alerjenlerdir. Yama testi sonucu 59 bilinen mesleksel el egzaması olgularının etyolojik tanılarının cinsiyete göre dağılımı Tablo-25’de sunulmuştur. Tablo-25: Mesleksel el egzaması olgularının etyolojik tanılarının cinsiyete göre dağılımı Mesleksel el egzaması alt Kadın Erkek χ² grupları (n=224) p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Mesleksel iritan Var 24 15,8 3 4,2 6,226 0,013 kontakt dermatit Yok 128 84,2 69 95,8 Mesleksel alerjik Var 3 2,0 2 2,8 0,145* 0,657 kontakt dermatit Yok 149 98,0 70 97,2 * Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. ** 12 kişinin yama testi sonucu yoktur. Islak çalışmaya 2 saatin üzerinde maruz kalan temizlik işçilerinin %18,7’sinde, 2 saat ve altında maruz kalanların ise %6,4’ünde mesleksel el egzaması saptanmıştır. Mesleksel el egzaması, 2 saatin üzerinde ıslak çalışmaya maruz kalanlarda 2 saat ve altında maruz kalanlara göre anlamlı olarak daha yüksektir (χ²=4,176; p=0,041) (Tablo-26). Mesleksel el egzaması olan olgularda 2 saatin üzerinde ıslak çalışmaya maruz kalanların %94,6’sı kadın; %5,4’ü erkektir ve cinsiyetler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ²=22,703; p=0,001) (Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır). Her gün nemlendirici kullanan işçilerin %22,5’inde, hiç nemlendiriciyi kullanmayan/her gün kullanmayan işçilerin ise %12,8’inde mesleksel el egzaması saptanmıştır ve her gün nemlendirici kullanan işçilerde her gün kullanmayanlara göre anlamlı olarak daha yüksektir (χ²=4,086; p=0,043) (Tablo-26). Mesleksel el egzaması olgularının işteki başlıca görevleri; işte el dezenfektanı, eldiven kullanma ve el yıkama sıklıklarına göre dağılımı Tablo- 26’da sunulmuştur. 60 Tablo-26: Mesleksel el egzaması olgularının iş ile ilgili bazı değişkenlere göre dağılımı Mesleksel el egzaması İş ile ilgili değişkenler Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Taşıma (tıbbi atık, İşteki başlıca evsel atık, malzeme 2 14,3 12 85,7 görevi* taşıma) 0,750** 1,000 Temizlik 38 17,1 184 82,9 İşte el 20 defa ve altında 39 17,3 187 82,7 dezenfektanı kullanma 0,358** 1,000 20 defanın üzerinde 1 10,0 9 90,0 sıklığı 20 defa ve altında 19 14,5 112 85,5 İşte el yıkama 20 defanın üzerinde 21 20,0 84 80,0 1,251 0,263 sıklığı 2 saat ve altında 3 6,7 42 93,3 Islak çalışma 2 saatin üzerinde 37 19,4 154 80,6 4,176 0,041 İşte eldiven*** 2 saat ve altında 3 17,6 14 82,4 0,006** kullanımı 1,000 2 saatin üzerinde 37 16,9 182 83,1 Her gün İşte 20 13,2 131 86,8 kullanmayan nemlendirici kullanım sıklığı Her gün kullanan 4,086 0,043 20 23,5 65 76,5 (1 kez ve daha fazla) Toplam (n=236) 40 16,9 196 83,1 *Taşıma görevi yapan işçilerin hepsi erkektir ve günlük mesailerinin %75’inden fazlasında taşıma, %25’inden azında da temizlik faaliyeti (kuru süpürme) yürütmektedirler. ** Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. *** Pudrasız ve pudralı doğal lateks (kauçuk), sentetik kauçuk/lastik (nitril, neopren vb gibi) eldiven plastik (vinil, pvc, polietilen gibi) eldiven kullanılmaktadır ve bir olgu birden fazla eldiven türünü kullanabilmektedir. Temizlik işçilerinde mesleksel kontakt el dermatiti ile ilişkili olabilecek bazı değişkenlerin lojistik regresyon modeli sonuçlarının dağılımı Tablo-27‘de sunulmuştur. 61 Tablo-27: Temizlik işçilerinde mesleksel kontakt el dermatiti ile ilişkili olabilecek değişkenlerin lojistik regresyon modeli sonuçlarının dağılımı Bağımsız değişkenler B (β) SE p OR %95 Güven aralığı Kadın Cinsiyet 0,925 0,644 0,151 2,523 0,714 - 8,913 Erkek (ref.) Yaş (yıl olarak) Sürekli veri 0,054 0,029 0,063 1,056 0,997 – 1,118 Ortaokul / ilköğretim ve altı Öğrenim mezunu 1,284 0,697 0,065 3,612 0,922 – 14,149 durumu Lise ve üzeri mezunu (ref.) Özgeçmişinde Yok (ref.) 0,179 0,487 0,713 1,197 0,460 – 3,110 atopi öyküsü Var < 2 saat (ref.) Islak çalışma 0,216 0,783 0,783 1,241 0,267 – 5,760 ≥ 2 saat Her gün kullanmayan (ref) İşte nemlendirici Her gün kullanan 0,451 0,378 0,233 1,570 0,748 – 3,293 kullanım sıklığı (1 kez ve daha fazla) İş dışı temizlik < 2 saat (ref.) 1,803 1,054 0,087 6,070 0,769 - 47,927 yapma ≥ 2 saat Model Ki-kare = 19,097; p=0,008 B (β): Regresyon katsayısı, SE: Standart hata, OR: Odds Ratio: Olasılıklar oranı Mesleksel el egzaması olgularında uygulanan mesleksel kontakt dermatit hastalığının şiddet skorlaması (ODDI) toplam puanının ortancası kadınlarda 3 (minimum 2 – maksimum 8), erkeklerde 3 (minimum 2 – maksimum 7) olarak saptanmıştır ve cinsiyetler arasındaki fark anlamlı değildir (Mann-Whitney U=86,000; p>0,005). ODDI skorlamasının 1. Bölümü değerlendirildiğinde, el egzaması şiddeti olguların %11,9’unda (5 olgu) düzey 3 ve düzey 4 olarak saptanmıştır. Bu olgularda genellikle semptomlar 6 ayın üzerinde bir süredir bulunmaktadır, işten uzaklaştığında iyileşmektedir ve sürekli aralıklarla tedaviye gerek duyulabilmektedir. 62 ODDI skorlamasının 2. Bölümü değerlendirildiğinde, el egzaması şiddeti olguların %7,5’inde (3 olgu) düzey 3 ve düzey 4 olarak saptanmıştır. ODDI şiddeti düzey 3 olan olgularda (1 olgu) birçok işle ilgili faaliyetlerin performansında orta seviyede sınırlama vardır. ODDI şiddeti düzey 4 olan olgularda (2 olgu) işin değişimi ile sonuçlanabilecek iş ile ilgili görevlerde ciddi sınırlama tespit edilmiştir (Tablo-28). Mesleksel kontakt dermatit hastalığının şiddet skorlaması (ODDI) düzeyleri tezin yöntem başlığı altındaki bölümde ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Tablo-28: Mesleksel el egzaması olgularının mesleksel kontakt dermatit hastalığının şiddet skorlaması (ODDI) düzeylerinin cinsiyete göre dağılımı Kadın Erkek Toplam ODDI düzeyleri Sayı Yüzde Sayı Yüzde Sayı Yüzde Düzey 1 13 36,1 3 50,0 16 38,1 Düzey 2 19 52,8 2 33,3 21 50,0 ODDI 1.bölüm Düzey 3 3 8,3 1 16,7 4 9,5 Düzey 4 1 2,8 - - 1 2,4 Düzey 1 26 74,3 4 80,0 30 75,0 Düzey 2 7 20,0 - - 7 17,5 ODDI 2.bölüm Düzey 3 1 2,9 - - 1 2,5 Düzey 4 1 2,9 1 20,0 2 5,0 Toplam 35 100,0 5 100,0 40 100,0 IV.H. Mesleksel kontakt dermatitin günlük yaşama olan etkileri; psikososyal ve tıbbi çıktıları Mesleksel kontakt dermatit olgularından el tutulumu olanların %30’u dermatit nedeniyle eldiven kullanmak zorunda olduklarını belirtmiştir. Mesleksel kontakt dermatit olgularının %41,2’sinin (21 kişi) dermatit şikayetleri nedeniyle en az bir kez fizik muayene için doktora başvurduğu saptanmıştır ve fizik muayene ortancası 2 (minimum 1 ve maksimum 6)’dir. 63 Mesleksel kontakt dermatit olgularının %27,5’i dermatitin günlük aktivitelerine engel oluşturduğunu, %27,5’i dermatit nedeniyle uyku bozukluğu yaşadığını, %25,5’i duygudurum bozukluğu yaşadığını ve %3,9’u sosyal aktivitelerinin etkilendiğini belirtmiştir (Tablo-29 ). Mesleksel kontakt dermatit olgularında dermatitin günlük yaşama olan etkileri; psikososyal ve tıbbi çıktılarının dağılımı Tablo-29‘da sunulmuştur. 64 Tablo-29: Mesleksel kontakt dermatitin günlük yaşama olan etkileri; psikososyal ve tıbbi çıktılarının dağılımı Mesleksel kontakt dermatitin etkileri Sayı Yüzde Dermatit nedeniyle eldiven kullanmak Hayır 28 70,0 zorunda mısınız? (n=40) a Evet 12 30,0 Günlük aktivitelerinizde engel Hayır 37 72,5 oluşturuyor mu? Evet 14 27,5 Hayır 45 88,2 Yaşam tarzınızda değişiklik oldu mu? Evet 6 11,8 Hobilerinizden vazgeçmek zorunda Hayır 47 92,2 kaldınız mı? Evet 4 7,8 Hayır 37 72,5 Uyku bozukluğu yaşıyor musunuz? Evet 14 27,5 Duygudurum bozukluğu yaşıyor Hayır 38 74,5 musunuz? Evet 13 25,5 Hayır 49 96,1 Sosyal aktivitelerinizi etkiledi mi? Evet 2 3,9 Sosyal ilişkilerinizde bozulmalar oldu Hayır 51 100,0 mu? Evet - - Dermatit nedeniyle işte görev Hayır 50 98,0 değişikliği yapıldı mı? Evet 1 2,0 Dermatit nedeniyle hiç muayene Hayır 30 58,8 oldunuz mu? Evet 21 41,2 Dermatit nedeniyle hastalık izni Hayır 51 100,0 kullandınız mı? Evet - - Olumsuz etkilemedi 46 90,2 Harcamalar oldu ama Dermatitin maddi durumunuza maddi durumumu 3 5,9 olumsuz bir etkisi oldu mu? değiştirmedi Orta derecede maddi 2 3,9 kayba yol açtı Toplam 51 100,0 a El tutulumu olmayan 11 kişi analiz dışı bırakılmıştır. 65 V. Astım semptomu, iş ile ilgili astım semptomu varlığı ve ilişkili faktörler Araştırmaya katılan temizlik işçilerinin %21,2’sinde (52 işçi) astım semptomu saptanırken bunların %75,0’ının (39 işçi) iş ile ilgili olduğu belirlenmiştir. İş ile ilgili astım semptomu araştırmaya katılan temizlik işçilerinin %15,9’unda saptanmıştır. V. A. Sosyo-demografik ve bazı özellikler Astım semptomu ve iş ile ilgili astım semptomu varlığı açısından cinsiyetler arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,005) (Tablo -30 ). Astım semptomu ve iş ile ilgili astım semptomu varlığının cinsiyete göre dağılımı Tablo-30‘da sunulmuştur. Tablo-30: Astım semptomu ve iş ile ilgili astım semptomu varlığının cinsiyete göre dağılımı Cinsiyet Değişkenler Kadın Erkek Toplam χ² p Sayı (%) Sayı (%) Sayı (%) Astım semptomu Var 39 (23,1) 13 (17,1) 52 (21,2) 1,118 0,290 Yok 130 (76,9) 63 (82,9) 193 (78,8) İşle ilgili astım semptomu Var 28 (16,6) 11 (14,5) 39 (15,9) 0,172 0,679 Yok 141 (83,4) 65 (85,5) 206 (84,1) Toplam 169 (100,0) 76 (100,0) 245 (100,0) İş ile ilgili astım semptomuna sahip olan temizlik işçilerinin yaş ortalaması 41,6 ± 6,4 (minimum 29,7; maksimum 57,3) iken, sahip olmayanların yaş ortalaması 39,9 ± 6,5’tir (minimum 19,8; maksimum 54,8). İş ile ilgili astım semptomuna sahip olan ve olmayan işçilerin yaş ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (t=-1,447; p=0,149). 66 Araştırmaya katılan temizlik işçilerinin iş ile ilgili astım semptomu varlığına göre sosyo-demografik ve bazı özelliklerinin dağılımı Tablo-31’de sunulmuştur. Tablo-31: Temizlik işçilerinde sosyo-demografik ve bazı özelliklerin iş ile ilgili astım semptomu varlığına göre dağılımı İş ile ilgili astım semptomu Değişkenler Var Yok Toplam χ² p Sayı % Sayı % Sayı % 20 - 39 15 14,0 92 86,0 107 100,0 Yaş grubu 0,512 0,474 40 - 57 24 17,4 114 82,6 138 100,0 Ortaokul / Öğrenim ilköğretim ve 34 16,5 172 83,5 206 100,0 durumu altı mezunu 0,333 0,564 Lise ve üzeri 5 12,8 34 87,2 39 100,0 Medeni Evli değil 9 21,4 33 78,6 42 100,0 1,150 0,284 durum Evli 30 14,8 173 85,2 203 100,0 Sigara 20 paket yıl altı 34 14,8 196 85,2 230 100,0 içme ve hiç içmemiş 3,621 0,070 durumu 20 paket yıl ve 5 33,3 10 66,7 15 100,0 (paket yıl)* üstü Vücut Zayıflık/normal 8 14,0 49 86,0 57 100,0 Kütle kiloluluk 0,197 0,657 İndeksi Fazla kiloluluk/ 31 16,5 157 83,5 188 100,0 (VKİ) şişmanlık Toplam 39 15,9 206 84,1 245 100,0 *Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. V. A. Algılanan sağlık ve sağlık durumu Araştırmada iş ile ilgili astım semptomu olan temizlik işçilerinin %56,4’ünün; iş ile ilgili astım semptomu olmayanların ise %32,0’ının sağlık algısı “orta/kötü/çok kötü” olarak saptanmıştır ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ²=8,462; p=0,004). 67 Doktor tanılı astım öyküsü olanların %50,0’ında ve atopisi olanların %30,6’sında iş ile ilgili astım semptomu tespit edilmiştir. İş ile ilgili astım semptomu özgeçmişinde doktor tanılı astım öyküsü (χ²=4,856; p<0,001) ve atopisi (χ²=6,755; p=0,009) olanlarda olmayanlara göre anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Araştırmamızda kontakt dermatit varlığını saptadığımız olgular ile diğer olgular arasında iş ile ilgili astım semptomu varlığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo-32). Tablo-32: Temizlik işçilerinin bazı sağlık durumu değişkenlerinin iş ile ilgili astım semptomu varlığına göre dağılımı İş ile ilgili astım semptomu Sağlık durumu değişkenleri Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde 9 23,7 50 25,3 Kontakt Var 0,042 0,838 dermatit varlığı* Yok 29 76,3 148 74,7 8 50,0 8 50,0 Özgeçmişinde Var 14,856 <0,001 astım öyküsü Yok 31 13,5 198 86,5 Var 11 30,6 25 69,4 Atopi durumu 6,755 0,009 Yok 28 13,4 181 86,6 Toplam (n=245) 39 15,9 206 84,1 * Araştırmamız sırasında konulan tanı V. B. İş özellikleri Göreve oryantasyon pratik eğitimi almamış olan temizlik işçilerinin 17,3’ünde, eğitim almış olanların da 14,3’ünde iş ile ilgili astım semptomu saptanmıştır (χ²=0,411; p=0,522). İşteki başlıca görevi taşıma olan işçilerin %33,3’ünde, temizlik olan işçilerin ise %14,8’inde iş ile ilgili astım semptomu saptanmıştır ve taşıma ile temizlik görevi yapanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (χ²=3,621; p=0,070) (Tablo-33) 68 Temizlik işçilerinin çalışma süreleri arttıkça iş ile ilgili astım semptomu varlığı da lineer ve anlamlı olarak artmaktadır (χ²eğim=8,742; p=0,003) (Tablo-33). İş ile ilgili astım semptomu olan işçilerde çalışma ortancası 10,0 yıl iken; olmayanlarda ise ortanca 7,9’dur ve aralarındaki fark anlamlıdır (Mann- Whitney U testi; U=2997,000; z=- 2,514; p=0,012). İş ile ilgili astım semptomu; iş yerinde tozlu çalışma ortamı algısı olanların %28,2’sinde, olmayanların ise %10,4’ünde saptanmıştır. İş yerinde tozlu çalışma ortamı algısı olanlar ile olmayanlar arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ² = 12,290; p <0,001) (Tablo-33). Göreve oryantasyon pratik eğitimi (χ² = 0,411; p =0,522), işteki başlıca görevi (χ²=3,621; p=0,070) ve vardiya (χ²=0,285; p=0,867) ile iş ile ilgili astım semptomu varlığı arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (χ²=0,285; p=0,867) (Tablo-33). 69 Tablo-33: İş ile ilgili astım semptomuna sahip olan işçilerin iş ile ilgili bazı değişkenlere göre dağılımı İş ile ilgili astım semptomu İş ile ilgili değişkenler Var Yok χ² p Sayı Yüzde Sayı Yüzde Göreve Eğitim almamış 23 17,3 110 82,7 oryantasyon 0,411 0,522 pratik eğitim Eğitim almış 16 14,3 96 85,7 Taşıma (tıbbi, İşteki başlıca evsel atık ve 5 33,3 10 66,7 a görevi a malzeme taşıma) 3,621 0,070 Temizlik 34 14,8 196 85,2 Sürekli gündüz 32 15,8 171 84,2 (07.00-16.00) 16.00 – 24.00 Vardiya 6 18,2 27 81,8 0,285 0,867 vardiyası 24.00 – 08.00 1 11,1 8 88,9 vardiyası < 5 yıl 5 6,8 69 93,2 Hastanede 5 – 10 yıl 14 15,9 74 84,1 8,742b 0,003 çalışma süresi ≥ 10 yıl 20 24,1 63 75,9 İş yerinde tozlu Var 22 28,2 56 71,8 çalışma ortamı 12,290 <0,001 algısı c (n=241) Yok 17 10,4 146 89,6 Toplam (n=245) 39 15,9 206 84,1 a Fisher’ın kesin testi uygulanmıştır. Taşıma görevi yapan işçilerin hepsi erkektir ve günlük mesailerinin %75’inden fazlasında taşıma, %25’inden azında da temizlik faaliyeti (kuru süpürme) yürütmektedirler. b Eğimde ki-kare testi uygulanmıştır. c 4 kişi fikrim yok dediği için analiz dışı bırakılmıştır. Erkek temizlik işçilerinde işte başlıca taşıma görevi (günlük mesailerinin %75’inden fazlasında tıbbi atık, evsel atık, malzeme taşıma ve %25’inden azında da kuru süpürme faaliyeti) yapanların %33,3’ünde; temizlik görevi yapanların da %9,8’inde iş ile ilgili astım semptomu saptanmıştır ve aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır (χ²=5,370; p=0,035). 70 Araştırmaya katılan temizlik işçilerinde iş ile ilgili astım semptomu varlığına etki edebilecek bağımsız değişkenlerin incelendiği lojistik regresyon modeline göre atopisi olanın olmayana göre 3,362 kat (p=0,013; %95 G.A.: 1,296 - 8,720); işte başlıca taşıma görevi yapanın (taşıma görevi yapanlar günlük mesailerinin %75’inden fazlasında taşıma, %25’inden azında da kuru süpürme faaliyeti yapmaktadır) temizlik görevi yapana göre 4,767 kat (p=0,035; %95 G.A.: 1,117 - 20,335); görev süresi 10 yıl ve daha fazla olanların 10 yıldan daha az olanlara göre 2,556 kat (p=0,017; %95 G.A.: 1,185 - 5,513) ve tozlu çalışma ortamı algısı olanın olmayana göre 2,982 kat (p=0,005; %95 G.A.: 1,385 - 6,419) daha fazla işle ilgili astım semptomuna sahip olduğu saptanmıştır (Tablo-34). İş ile ilgili astım semptom varlığı ile ilişkili olabilecek sigara içme durumu (paket yıl), vücut kütle indeksi, havalandırmayı sağlama ve maske kullanımı değişkenlerinin lojistik regresyon modeli sonuçlarının dağılımı Tablo- 34‘de sunulmuştur. 71 Tablo-34: Temizlik işçilerinde iş ile ilgili astım semptom varlığı ile ilişkili olabilecek değişkenlerin lojistik regresyon modeli sonuçlarının dağılımı %95 Güven Bağımsız değişkenler B (β) SE p OR aralığı Kadın Cinsiyet 0,799 0,539 0,138 2,223 0,773 - 6,388 Erkek (ref.) 20 paket yıl altı ve Sigara içme hiç içmemiş (ref.) 0,769 0,653 0,239 2,158 0,600 - 7,769 durumu 20 paket yıl ve üstü Zayıflık / normal Vücut kütle kiloluluk (ref.) 0,088 0,486 0,856 1,092 0,422 - 2,830 indeksi (VKİ) Fazla kiloluluk / şişmanlık Yok (ref.) Atopi durumu 1,213 0,486 0,013 3,362 1,296 - 8,720 Var Taşıma (tıbbi, evsel İşteki başlıca atık ve malzeme 1,562 0,740 0,035 4,767 1,117 - 20,335 görevi taşıma) Temizlik (ref.) < 10 yıl (ref.) Görev süresi 0,938 0,392 0,017 2,556 1,185 - 5,513 ≥ 10 yıl İş yerinde tozlu Yok (ref.) çalışma ortamı 1,093 0,391 0,005 2,982 1,385 - 6,419 algısı Var Asla, nadiren, Havalandırmayı bazen -1,095 1,153 0,342 0,334 0,035 - 3,207 sağlama Çoğu zaman, her zaman (ref.) Asla, nadiren, Maske kullanımı bazen (temizlik 0,708 0,532 0,183 2,030 0,716 - 5,755 yaparken) Çoğu zaman, her zaman (ref.) Sanayi yakınında Hayır (ref.) 0,584 0,459 0,203 1,794 0,730- 4,411 yaşama durumu Evet Model Ki-kare = 33,034; p<0,001 B (β): Regresyon katsayısı, SE: Standart hata, OR: Odds Ratio: Olasılıklar oranı 72 V.C. Günlük yaşama olan ve tıbbi etkiler İş ile ilgili astım semptomuna sahip olan temizlik işçilerinde astım semptomu nedeniyle işte görev değişikliği yapılma oranı %2,6; faaliyet alanı değişikliği yapılma oranı %10,3; doktora en az bir kez başvurma oranı %56,4; en az bir kez tıbbi tedavi görme oranı %41,0; hastalık izni kullanma oranı %12,8; orta ve önemli derecede maddi kayba neden olma oranı %7,7 olarak saptanmıştır (Tablo-35). Astım semptomu nedeniyle doktora başvuru sayısının ortancası 1’dir (minimum 1 ve maksimum 12). Tablo-35: İş ile ilgili astım semptomuna sahip olan temizlik işçilerinde astım semptomlarının bazı etkilerinin dağılımı Astım semptomlarının bazı etkileri Sayı Yüzde Hayır Astım semptomu nedeniyle işte görev 38 97,4 değişikliği yapıldı mı? Evet 1 2,6 Astım semptomu nedeniyle işte Hayır 35 89,7 faaliyet alanı değişikliği yapılmış mı? Evet 4 10,3 Astım semptomu nedeniyle hiç Hayır 17 43,6 doktora başvurdunuz mu? Evet 22 56,4 Astım semptomu nedeniyle hiç tıbbi Hayır 23 59,0 tedavi gördünüz mü) Evet 16 41,0 Astım semptomu nedeniyle hastalık Hayır 34 87,2 izni kullandınız mı? Evet 5 12,8 Olumsuz etkilemedi 33 84,6 Harcamalar oldu ama Astım ile ilişkili semptomlarınızın maddi durumumu 3 7,7 maddi durumunuza olumsuz bir etkisi değiştirmedi oldu mu? Orta derecede maddi 2 5,1 kayba yol açtı Önemli derecede 1 2,6 maddi kayba yol açtı Toplam 39 100,0 73 TARTIŞMA VE SONUÇ Bu araştırmada; Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezinde çalışmakta olan temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit ve mesleksel el egzaması prevalansı ve ilişkili faktörler; mesleksel kontakt dermatitin günlük yaşama olan etkileri, psikososyal ve tıbbi çıktıları; iş ile ilgili astım semptom sıklığı ve ilişkili faktörler; kontakt dermatit ile iş ile ilgili astım semptom varlığı arasındaki ilişki incelenmiştir. I. Mesleksel kontakt dermatit ve ilişkili faktörler Araştırmamızda hastane temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %21,6 olarak saptanmıştır. Yama testi sonucu bulunan 39 mesleksel kontakt dermatit olgusunun %87,2’sinin mesleksel iritan; %12,8’inin mesleksel alerjik kontakt dermatit olduğu tespit edilmiştir. Ulusal ve uluslararası literatürde hastane temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit prevalansını gösteren çalışma bulunamamıştır. Bu alanda yapılan çalışmalar daha çok el egzaması ile ilişkilidir. Bu nedenle mesleksel kontakt dermatit prevalansı diğer meslek gruplarında yapılan çalışmalarla karşılaştırılmıştır. Endonezya’da ayakkabı imalatında çalışan 514 işçide yapılmış olan kesitsel bir çalışmada mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %7,6 olarak saptanmıştır. Avrupa standart seri, ayakkabı seri ve iş yerindeki bazı alerjenlerle yama testi yapılan 33 mesleksel kontakt dermatit olgusunun %57,6’sının mesleksel iritan ve %42,4’ünün mesleksel alerjik kontakt dermatit olduğu tespit edilmiştir. Ayakkabı üretiminde kullanılan çözücüler, yapıştırıcılar, cilaların iritan kontakt dermatite ve kullanılan materyallerde (deri, kauçuk, poliüretan ve neopren), aksesuarlarda (nikel) ve ayakkabı boyama, cilalama ve temizlerken kullanılan kimyasallarda mevcut olan duyarlandırıcı maddelerin de alerjik kontakt dermatite neden olduğu belirtilmiştir (66). Çin’de giyim endüstrisinde yer alan 12 farklı fabrikada çalışan 529 işçinin katıldığı çalışmada mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %17,0 (90 olgu) olarak 74 bildirilmiştir. Aynı çalışmada 88 katılımcıya yama testi yapılmıştır ve katılımcıların %53,1’inin (45 olgu) mesleksel alerjik kontakt dermatit olduğu belirtilmiştir (67). Yakut ve ark.’ nın (68) Diyarbakır’da oto tamir sanayi işçilerinde yaptıkları çalışmada 405 işçi mesleksel dermatozlar açısından incelenmiştir ve %5,9’unda (24 işçi) mesleksel kontakt dermatit saptanmıştır. Mesleksel kontakt dermatit olgularının %83,3’ünün iritan, %16,7’sinin alerjik kontakt dermatit olduğu bildirilmiştir. Araştırmamızda mesleksel kontakt dermatit prevalans hızının ve iritan kontakt dermatit oranının daha yüksek olması ve alerjik kontakt dermatit oranının daha az olması hastane temizlik işinde maruz kalınan iritanların, alerjenlerin, işte yürütülen faaliyetlerin ve çalışma koşullarının diğer iş kollarından farklı olmasından kaynaklanabilir. Çalışmamızda her beş işçiden birinde saptanması, mesleksel kontakt dermatit için hastane temizlik işinin riskli iş kollarından olduğunu göstermektedir. Türkiye’de 2014 yılında bildirimi yapılan meslek hastalıklarının (494 meslek hastalığı) %1,2’ sini (6 olgu) mesleksel deri hastalıkları ve bunların da %66,7’sini alerjik; %16,7’sini iritan kontakt dermatit ve %16,6’sını da kontakt ürtiker oluşturmaktadır. Ülkemizde bildirimi yapılan mesleksel kontakt dermatit sıklığı 100 000 çalışanda 0,04 civarındadır (28). Büyük Britanya’da 2015 yılında bildirimi yapılan mesleksel deri hastalığı yeni tanı sayısı 1579'dur. Bu tanıların 1268'i (%80,0) kontakt dermatit, 66'sı (%4,0) diğer kanser dışı dermatozlar (çoğunlukla kontakt ürtiker ve tırnak değişiklikleri) ve kalan 245 (% 16)'i de deri kanseridir. 2006-2015 yılları arasında her yıl ortalama 57 temizlik işçisinin (ev temizliği dahil) mesleksel kontakt dermatit tanısı aldığı bildirilmiştir (69). Meslek hastalıklarının yetersiz tanı ve eksik bildirimi nedeniyle ülkelerin ulusal kayıtlarında mesleksel deri hastalığı oranları da genellikle eksiktir (6). Türkiye’de bildirimi yapılan mesleksel deri hastalığı oranı, sadece bir hastanede temizlik işçilerinde yapmış olduğumuz araştırmada saptanan mesleksel kontakt dermatit oranının ve diğer ülkelerdekinin çok çok altındadır. Bu da işçilerin periyodik muayenelerinde dermatit açısından değerlendirilmediğini, dermatit tespit edilse ve meslekle ilişkilendirilse bile bildirim yapılmadığını düşündürmektedir. 75 Araştırmamızda kadın temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %26,4’tür ve bunların da %90,6’sının mesleksel iritan, %9,4’ünün mesleksel alerjik kontakt dermatit olduğu tespit edilmiştir. Danimarka’da 1982 yılında bir ilçe hastanesinde çalışan 541 kadın temizlik işçisinde yapılan bir çalışmada mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %15,3’tür ve bunların %75’i iritan, %21’i alerjiktir ve %4’ünün kontakt dermatit türü belirtilmemiştir (70). Almanya’da 803 kadın temizlik işçisinin 1996 – 2009 yılları arasında yapılmış olan yama testi sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada mesleksel dermatitlerin %36’sı (287 olgu) iritan kontakt dermatit, %31’i (249 olgu) alerjik kontakt dermatit, %17’si (138 olgu) diğer mesleksel dermatitler ve %16’sı (129) da diğer mesleksel dermatozlar olarak saptanmıştır (71). Carøe ve ark.’nın (72) Danimarka’da yaptıkları çalışmada mesleksel kontakt dermatit tanısı alan 118 temizlik işçisinin %84,7’sinin iritan; %5,9’unun alerjik; %6,7’sinin iritan ve alerjik; %2,7’sinin de kontakt ürtiker olduğu saptanmıştır. Danimarka’da yapılan çalışmada mesleksel alerjik kontakt dermatit oranının daha yüksek olması, yıllar önce kullanılan temizlik ürünlerinin alerjen özelliği daha fazla olan kimyasalları içermiş olabileceğini düşündürmektedir. Araştırmamızda kadın temizlik işçilerinde mesleksel kontakt dermatit prevalans hızının ve mesleksel iritan kontakt dermatit oranının diğer çalışmalardan daha yüksek olması iş faaliyetlerinin yürütüldüğü alanların, maruz kalınan maddelerin/kimyasallların ve maruziyet sürelerinin farklı olmasından kaynaklanıyor olabilir. İspanya’da bir mesleksel alerji kliniğine başvurmuş olan hastalarda yapılan çalışmada en sık görülen pozitif alerjenin (%29.4) nikel, kobalt, bakır, altın, krom dahil metaller olduğu ve olguların %30,0'ındaki pozitif reaksiyonun klinikle uyumlu olmadığı (yani meslekle ilişkili olmadığı) saptanmıştır. Aynı çalışmada temizlik ürünlerini kullanan mesleksel alerjik kontakt dermatit tanısı alan işçilerdeki en yaygın duyarlandırıcıların tiüram, metilisothiazolinone /metilchloroisothiazolinone ve nikel (sırasıyla %30,0, %20,0 ve %20,0) olduğu bildirilmiştir (73). Carøe ve ark.’nın (72) yaptıkları çalışmada tespit edilen mesleksel alerjenlerin lastik/kauçuk bileşenleri (7 olgu) ve siyah kauçuk (1 olgu), biositler (2 olgu), nikel/kobalt (1olgu) ve parfümler (5 olgu) olduğu 76 belirtilmiştir. Hastane çalışanlarında methyldibromo glutaronitrile nedeniyle oluşan mesleksel alerjik kontakt dermatit sıklığı artmaktadır (74). Geier ve ark.’nın yaptıkları retrospektif çalışmada mesleksel kontakt dermatiti olan sağlık çalışanlarının %15’inde tiurama karşı, %2,3’ünde merkaptobenzotiazol ve / veya bunun türevlerine karşı yama testinde pozitif reaksiyon saptanmıştır. Aynı çalışmada mesleksel kontakt dermatiti olanlar içinde sağlık çalışanı olanlar ile olmayanlar tiuram alerjisi açısından karşılaştırılmıştır ve tiuram alerjisi sağlık çalışanlarında anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır (75). Araştırmamızda meslekle ilişkilendirilen alerjenler lastik/kauçuk bileşenleri (tiuram), nikel/kobalt, methyldibromo glutaronitrile ve koku karışımıdır (fragrans karışımı). Bizim çalışmamızda bulunan alerjenler de diğer çalışmalardakilerle benzerdir. Araştırmamızda yama testi yapılan olguların %37,2’sinde nikel alerjenine karşı pozitiflik saptanmıştır ve 1 olgu haricinde nikel alerjeni yürütülen faaliyetlerle ilişkilendirilemediği için bu olgular mesleksel alerjik kontakt dermatit olarak kabul edilmemiştir. Clemmensen ve ark.’nın (76) hastane temizlik işçilerinde yaptıkları çalışmada, temizlik yaparken kullanılan suda ve bezlerde nikelin tespit edilmesi nedeniyle nikel alerjeninin hastane temizlik işçilerinde el egzamasıyla ilişkili olabileceği sonucuna varılmıştır. İtalya’da yapılan bir çalışmada nikel duyarlılığı, metal işleri, mekanik işler ve temizlik işi ile anlamlı olarak ilişkili bulunmuştur (77). Bizim araştırmamızda nikel alerjenine karşı pozitiflik oranının yüksek olması, mesleksel iritanların deriye zarar vermesinden dolayı derinin nikel geçirgenliğinin artmasından kaynaklanabilir (78). Araştırmamızda nikel alerjenine pozitiflik saptanan olgular içinde meslekle ilişkili olanların oranı düşük saptanmış olabilir. Yama testinde nikel alerjenine karşı pozitiflik saptanan olgularda nikel alerjeninin meslekle ilişkili olup olmadığını göstermek için çeşitli kantitatif testlerin (örn. “acid wipe sampling” testi) yapılması mesleksel olanların ortaya çıkarılmasında faydalı olabilir (79,80). Araştırmamızda karıştırıcı faktörlerin etkisi ortadan kaldırıldığında mesleksel kontakt dermatit riskinin kadın işçilerde erkeklere göre 3,405 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu araştırmaya benzer olarak, Almanya’da 77 meslek gruplarındaki mesleksel deri hastalıklarının insidansları ve demografik özelliklerinin araştırıldığı toplum tabanlı bir çalışmada mesleksel kontakt dermatit gelişimi açısından kadınların erkeklerden daha yüksek riske sahip oldukları bildirilmiştir (6). Araştırmamızda kadın temizlik işçilerinde mesleksel iritan kontakt dermatit oranı erkeklerden anlamlı olarak daha yüksek saptanmıştır. Yunanistan’da 20 farklı ekonomik girişim şirketinde 2006 – 2012 yılları arasında çalışan işçilerde mesleksel dermatozların prevalanslarının araştırıldığı çalışmada, mesleksel kronik kontakt dermatit prevalansı kadınlarda anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (81). Bjornberg’in yaptığı çalışmada cinsiyetler arasında iritanlara karşı deri reaksiyonları karşılaştırılmıştır ve iritan maddelerle yapılan deri provakasyon testlerinde genel cilt tepkisinin erkekler ile kadınlar arasında anlamlı bir farklılık göstermediği belirtilmiştir (82). Araştırmamızda kadınlarda mesleksel iritan kontakt dermatit oranının erkeklerden daha yüksek olması su, deterjan, klor, çözücüler ve diğer temizlik ürünleri gibi iritanlara mesleksel maruziyetin kadınlarda daha fazla ve uzun süreli olmasından kaynaklanabilir. Norveç'te 18 747 katılımcı ile yapılan toplum tabanlı kesitsel bir çalışmada, düşük eğitim düzeyindeki bireylerde, yüksek eğitim düzeyindekilere göre daha fazla el egzaması saptandığı bildirilmiştir (83). Araştırmamızda lojistik regresyon modelinde karıştırıcı faktörlerin etkisi ortadan kaldırıldığında öğrenim düzeyinin “8 yıl ve altında” olması mesleksel kontakt dermatit (büyük çoğunluğu el egzamasıdır) için bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmıştır. Bu bulgu öğrenim düzeyi düşük olanların, temizlik faaliyetlerinin yürütümü esnasında iş sağlığı ve güvenliği uygulamaları ile temizlik ürünlerinin talimatlarına uyma konusunda eksiklikleri olabileceğini düşündürmektedir. Aynı zamanda öğrenim düzeyi düşük olanların sağlık okur- yazarlıkları da düşük olabileceği için yaptıkları işteki risk faktörlerinin farkında olmayabilirler. Temizlik işçilerinden mesailerinin çoğunluğunda tıbbi cihaz, monitör dış yüzeyleri ve aksesuarlarının temizliğini yapanların yapmayanlara göre 2,849 kat daha fazla mesleksel kontakt dermatit riskine sahip oldukları 78 saptanmıştır. Bu alanlarda yürütülen faaliyetler sırasında yüksek doz klor kullanılmaktadır. Aynı zamanda, temizlik işçilerinin haftalık ve günlük mesaileri süresince birden çok alanda, birden çok temizlik faaliyeti yürüttüğü ve birden çok sayıda temizlik ürünü/kimyasala maruz kaldıkları tespit edilmiş ve gözlemlenmiştir. Bu bulgulara benzer olarak Bauer’in yazmış olduğu derlemede temizlik faaliyetlerinin yürütüldüğü alanların türlerinin ve kullanılan temizlik ürünlerinin sayılarının artmasının temizlik işinde kontakt dermatit riskini arttırdığı sonucuna varılmıştır (84). Temizlik yaparken birden fazla temizlik ürününü karıştırarak kullanan işçilerin karıştırmayanlara göre 5,943 kat daha fazla mesleksel kontakt dermatit riskine sahip oldukları saptanmıştır. Bu bulgu, birden çok temizlik ürününü karıştırmanın sonucu olarak, farklı kimyasal yapıdaki temizlik ürünlerinin içerdikleri farklı alerjen ve iritanlara aynı anda maruz kalmanın kontakt dermatit için bir risk olduğunu göstermektedir. Araştırmamızda tüm mesleksel kontakt dermatit olgularının %78,4’ünde; kadın olguların ise %81,4’ünde el tutulumu saptanmıştır. İsveç’te mesleksel deri hastalığının uzun dönemli prognozunu incelemek amacıyla 1987 yılında mesleksel deri hastalığı tanısı ile bildirimi yapılan olgularda 12 yıl sonra yapılan çalışmada araştırma kohortunu oluşturan olguların %91,0’ının egzama ve egzama olgularının da yaklaşık %90,0’ının (tüm olguların %82,0’ı) el egzaması olduğu tespit edilmiştir (85). Liskowsky ve ark.’nın (71) yaptıkları çalışmada araştırmamız ile uyumlu olarak mesleksel kontakt dermatit tanısı almış kadın temizlik işçilerinin % 81,6’sında el dermatiti; daha düşük oranda yüz dermatiti (%3,6) ve araştırmamızdan farklı olarak bacak (%0,5) dermatiti saptanmıştır (bir olgu birden fazla yeri tutabilmektedir). Febriana ve ark.’nın ayakkabı fabrikasında çalışan işçilerde yaptıkları çalışmada çözücü ve yapıştırıcı buharına maruziyetin neden olduğu mesleksel yüz dermatiti vakaları bildirilmiştir (66). Literatürde mesleksel yüz dermatitinin glutaraldehit gibi dezenfektanlardan veya aerosol ile verilen ilaçlardan kaynaklanan partiküllerin hava yoluyla taşınması sonucu oluştuğu belirtilmektedir (12,86). İritan ve alerjenlerin yıkanmamış ellerle vücudun diğer bölgelerine taşınabildiği unutulmamalıdır (26). Araştırmamızda, el ve yüzün birlikte tutulduğu mesleksel 79 alerjik kontakt dermatit alerjenlerin hem hava yolu hem de el ile taşınmasından; mesleksel iritan kontakt dermatit ise temizlik esnasında maske kullanılmadığında iritanların yüz ile temasından kaynaklanmış olabilir. Mikrofiber bezlerle yüzey temizliği yapmak; eller ve bilek-önkollar deterjanlı ve zamanla kirlenen temizleme suyunun bulunduğu kovaya daldırıldığı için; deri maruziyeti için yüksek potansiyele sahiptir. Çoğu temizlik faaliyetinde; özellikle banyo, tuvalet, klozet ve lavabo temizliğinde, eller ve bilek-önkollar yüksek deri maruziyeti potansiyeline sahiptir (45). Araştırmamızda bilek-önkol ikinci en yüksek mesleksel dermatit tutulumu gösteren bölgedir. Mesleksel bilek-önkol dermatiti, temizlik bezlerinin suya daldırılması ve sularının sıkılması esnasında çeşitli kimyasallar içeren temizlik suyuna bilek-önkolların maruz kalmasından kaynaklanmaktadır. Yüzeyleri paspaslarken ise ayak ve alt bacaklar yüksek deri maruziyeti potansiyeline sahiptir (45). Brans ve ark. yaptıkları retrospektif kohort çalışması sonucunda ayak egzamasının hem mesleksel hem de mesleksel olmayan faktörlerle ilişkili olduğuna ve ayak egzamasının el egzaması olan hastalarda yaygın olduğuna dikkat çekmiştir (87). Araştırmamızda mesleksel kontakt dermatit olgularında ayak dermatiti tek başına görülmekle birlikte, el ile beraber de görülmektedir. Ayak dermatitinin tespit edilmiş olması, temizlik işçilerinin tüm hastane temizlik faaliyetlerini yürütüyor olmalarından; banyo temizliği sırasında ve yüzeyleri paspaslarken kimyasal içeren kirli temizleme suyuna maruz kalmalarından; kullandıkları ayakkabı, lastik iş ayakkabısı ve çizmelerin ayaklarda terlemeyi arttırarak iritan etki oluşturmasından kaynaklanıyor olabilir. II. Mesleksel kontakt el dermatiti ve ilişkili faktörler Meding ve ark.’nın (88,89) yaptıkları toplum tabanlı bir çalışmada el egzamasının yetişkinlerdeki prevalans hızının %11,8 olduğu bildirilmiştir (fizik muayene ile tanı konulmuş). Birçok iş kolundan yetişkin bireyin katıldığı toplum tabanlı bir çalışmada en yüksek el egzaması prevalans hızı %21,3 ile temizlik işçilerinde saptanmıştır (89). Hollanda’da stajyer hemşirelerde yapılmış olan 80 kohort çalışmasında prevalans hızı (1 yıllık sürede) %23,0 olarak tespit edilmiştir (90). Temizlik işçilerinde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda el egzaması prevalans hızı %12-24 aralığında tespit edilmiştir (57,84,91). Kuaförlük, sağlık hizmetleri, yemek hizmetleri, temizlik, boyama, çimento ve inşaat endüstrisi, elektronik endüstrisi, tarım, odun doğrama işleri, mühendislik ve lastik endüstrisi mesleksel kontakt dermatit/el dermatiti gelişimi için yüksek riske sahip olan iş kollarıdır (64,92). Hastane temizlik işinin sağlık hizmetleri içinde yürütülen temizlik faaliyetlerini kapsaması nedeniyle mesleksel kontakt dermatit/el dermatiti gelişimi için çok daha yüksek riske sahip olduğunu düşündürmektedir. Araştırmamızda saptanan mesleksel el dermatiti prevalansının %16,9 ile genel popülasyondan daha yüksek olması hastane temizlik işinin mesleksel el dermatiti için risk faktörü olduğunu göstermektedir. Ayrıca saptamış olduğumuz mesleksel el dermatiti prevalans hızının sağlıklı işçi etkisi nedeniyle, yani el egzamasına eğilimli olan kişilerin riskli meslekleri seçmekten kaçınmaları veya temizlik gibi riskli işlerin tavsiye edilmemesi, ciddi şikayetleri olan işçilerin işten ayrılmaları sonucunda düşük saptanmış olabilir (57,93). İritan kontakt el dermatiti sağlık çalışanlarında, özellikle hemşirelerde, diş hekimlerinde ve temizlik personelinde en sık görülen dermatittir (12). El egzamasının en yaygın türünün deride tekrarlayan hasarın etkisi ile oluşan iritan kontakt dermatit olduğu ve en yaygın nedeninin de ıslak çalışma ve deterjanlarla deri teması olduğu bilinmektedir (94). Bryld ve ark.’nın (95) yaptıkları çalışma sonucunda iritan el egzamasının gelişimi için genetik faktörlerin çevresel faktörlerden nispeten daha önemli olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada, el egzamasında şimdiye kadar bilinmeyen bir genetik risk faktörünün, atopik dermatit ile kontakt alerjiden bağımsız olarak, ellerde iritan kontakt dermatit gelişimi için büyük önem taşıdığı bildirilmiştir. Genetik risk faktörleri, atopik dermatitten bağımsız olarak, el egzaması riskinde orta derecede etkiye sahiptir (96). Lerbaek ve ark.’nın (97) yaptıkları çalışmada genetik faktörlerin el egzamasında önemli risk faktörleri olduğu; cinsiyet ve yaşın riski etkilemediği belirtilmiştir. Çalışmamızda yama testi sonucu bulunan 32 mesleksel el egzaması olgusunun %84,4’ünün mesleksel iritan, 81 %15,6’sının mesleksel alerjik kontakt dermatit olduğu tespit edilmiştir. İritan el dermatiti oranının yüksek olması, iritan kontakt dermatit için risk faktörü olarak kabul edilen mesleksel eksojen faktörlerin (su, deterjan, klor, çözücüler ve diğer temizlik ürünleri) etkisi ile açıklanabilir (98). El egzamasının genç yaş gruplarında kadınlarda erkeklerden yaklaşık iki kat daha yaygın olduğu bildirilmektedir (93, 96). Toplum tabanlı yapılan bir çalışmada da el egzamasının kadınlarda erkeklerden iki kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (89). El egzamasının kadınlarda erkeklerden daha yaygın olması özellikle ev ve iş ile ilgili çevresel maruziyetlerin farklı olması ile açıklanmaktadır (97,99). Çalışmamızda lojistik regresyon modelinde ev ve iş ile ilgili karıştırıcı faktörlerin (ıslak çalışma, iş dışı temizlik yapma vb.) etkisi ortadan kaldırıldığında cinsiyetler arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bu bulgular mesleksel el egzamasının gelişiminde cinsiyetin kendisinin risk olmadığını; çevresel, mesleksel ve sosyal birçok faktörün etkisinin olduğunu düşündürmektedir. Türkiye’de yapılan retrospektif bir çalışmada, el egzaması nedeniyle polikliniğe başvuran hastalarda mesleğe bağlı el egzaması tespit edilenlerde atopi oranı %18,0 olarak saptanmıştır ve bizim çalışmamızla (%17,5) benzerdir. Çalışmanın sonucunda atopik olguların, ellerin özellikle güçlü iritan ve alerjen maddelere maruz kaldığı riskli meslekleri seçmemeleri konusunda uyarılmaları gerektiği vurgulanmıştır (100). Lammintausta ve ark.’nın (101) yaptıkları hastanede ıslak çalışmaya maruz kalan işçilerde atopik belirtiler ile el egzaması arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada atopik dermatit, alerjik rinit / konjonktivit veya astımı içeren atopik belirtileri olan kişilerde yaklaşık %65,0 ile bizim çalışmamızdan (%19,4) daha yüksek oranda el dermatiti saptanmıştır ve atopik semptomların varlığının el dermatitinin gelişmesine önemli ölçüde katkıda bulunduğu sonucuna varılmıştır. Hastane çalışanlarında yapılan bir çalışmada atopik dermatitin el egzaması riskini arttırdığı ve atopik dermatiti olanların atopik mukozal semptomları olanlara göre daha şiddetli el egzaması geliştirdiği bulunmuştur (102). Çalışmamızda doktor tarafından tanı konulmuş atopik dermatit, alerjik rinit / konjonktivit veya astımı içeren atopik hastalık öyküsünün bulunması atopi olarak kabul 82 edilmiştir. Araştırmamıza katılanlar içinde atopik hastalık belirtileri olup da doktora başvurmamış olan ve çocukluklarında geçirdikleri atopik hastalıkları hatırlamayan olgulardan dolayı atopi oranı düşük saptanmış olabilir. Islak çalışma iritan kontakt dermatitin başlıca nedeni olarak bilinmektedir (103). Temizlik işi gibi suya ve sulu karışımlara yüksek maruziyetin olduğu çeşitli işler/meslekler, el egzaması gelişimi için yüksek riskli meslekler olarak kabul edilmektedir (64). Avustralyalı işçilerde çeşitli iş kollarında ıslak çalışmanın özelliklerinin incelendiği bir araştırmada, iş yerinde ıslak çalışmaya maruziyet ile kimyasal maruziyet arasında yüksek düzeyde korelasyon saptanmıştır (104). “Islak çalışma” teriminin “oklüzyon ve suyun her ikisine de maruz kalma biçimleri” olarak tanımlandığı Fartasch ve ark.’nın (65) su ve eldivene (oklüzyon) maruziyetin etkilerini taklit ettikleri çalışmada, 3 saatin üzerinde sadece suya maruziyetin normal deride fizyolojik değişiklikleri indüklediği; 2 saat ve üzerinde polivinil eldiven ile suya maruziyet (oklüzyon) sonrasında, sağlıklı derinin bariyer fonksiyonunu ve diğer fizyolojik parametrelerini etkilemediği ve iritana (sodyum lauril sülfat - SLS) karşı duyarlılığının artmadığı saptanmıştır. Aynı çalışmada, suya maruziyeti önleyen eldiven kullanımının “deriyi koruyucu” etkisinin, oklüzyonun indüklediği terlemenin etkisi olarak varsayılan “deriye iritan” etkisinden daha büyük olduğu yönünde deneysel bir kanıt sağlandığı belirtilmiştir (65). Danimarka’da toplum tabanlı olan ve yetişkin ikizlerde yapılan bir çalışmada araştırmamıza benzer şekilde ıslak çalışmanın el egzaması için bağımsız bir risk faktörü olmadığı saptanmıştır (95). İsveç’te düzenlenen bir çalıştay sonucunda uluslararası kabul gören “ıslak çalışma” (wet work) tanımına ihtiyaç olduğunun altı çizilmiştir. Bu tanım oluşturulurken, “ıslak çalışmanın” sadece su olmadığı; su, suda çözünen iritanlar ve eldiven kullanımı nedeniyle nemli ellerin birleşimi olduğunun dikkate alınması gerektiği vurgulanmıştır (105). Çalışmamızda yapılan lojistik regresyon modelinde ıslak çalışmanın (ellerin eldivenli ve/veya eldivensiz olarak 2 saatin üzerinde suya daldırılması) bağımsız bir risk faktörü olmadığı tespit edilmiştir. Bu bulgu ıslak çalışma sırasında eldiven kullanımının, su ve temizleme suyunun içerdiği kimyasalların deriye doğrudan 83 temasını engelleyerek derinin iritanlardan daha az etkilenmesini ve derinin nemli kalmasını sağladığını düşündürmektedir. III. Mesleksel kontakt dermatitin günlük yaşama olan etkileri; psikososyal ve tıbbi çıktıları Lazarov ve ark.’nın mesleksel kontakt dermatit olgularında (%88,6’sı el egzaması) yaptıkları çalışmada dermatitin iş değişikliği, işsizlik, hastalık izni kullanımı, sosyal ilişkilerde bozulmalar, depresyon ve uyku bozukluğu gibi sonuçlara yol açtığı bildirilmiştir (106). Yapılan çeşitli çalışmalarda mesleksel el egzamasının hastalık izni kullanımı, iş kaybı ve yaşam kalitesinin bozulmasına yol açtığı gösterilmiştir (107-110). Meding ve ark.’nın (89) yaptıkları toplum tabanlı çalışmada olguların %69,0'ının el egzaması nedeniyle doktora başvurduğu; %8,0’ının iş değişikliği yaptığı ve %2,0'ının en az bir kez hastalık izni kullandığı bildirilmiştir. El tutulumunun yüksek olduğu araştırmamızda, mesleksel kontakt dermatit olgularının %41,2’si (21 kişi) dermatit şikayetleri nedeniyle en az bir kez doktora başvurduğunu, %27,5’i uyku bozukluğu yaşadığını, %25,5’i duygudurum bozukluğu yaşadığını, %27,5’i dermatitin günlük aktivitelerine engel oluşturduğunu, %3,9’u sosyal aktivitelerinin etkilendiğini, %9,8’i dermatit nedeniyle harcamalar yaptıklarını belirtmiştir. Araştırmamızda iş değişikliğini gerektirecek kadar ciddi dermatit olguları olmasına rağmen, diğer çalışmalardan (85,106) farklı olarak dermatit nedeniyle hastalık izni kullanımı yoktur. Hastalık izni kullanmama nedenleri işçilerin işsiz kalma korkuları ve maaş kesintisi olabilir. Dermatit nedeniyle işte görev değişikliği yapılan 1 kişi vardır. Bu durum iş yeri hekiminin durum tespiti ve çevresel riskler konusunda yetersiz kaldığını düşündürmektedir. İşçilerin yaklaşık yarısının işe giriş ve periyodik muayenelerini yaptırmadıklarını belirtmesi de bu düşünceyi güçlendirmektedir. Ayrıca kontakt dermatit olgularının yaklaşık üçte ikisine ilk defa bu çalışma sırasında tanı konulmuştur. Dermatit aynı çevresel etmenlere maruz kaldıkça tekrarlayacağı için işçilerin yaşam kaliteleri ve temizlik işi ile ilgili becerileri sürekli olarak olumsuz yönde etkilenecektir. Mesleksel dermatit nedeniyle doktora başvurular, tıbbi tedaviler 84 ve hastalık izinleri ve iş gücü kayıpları olumsuz ekonomik etkilere de yol açacaktır (107). Bu nedenle iş yeri hekimi tarafından işe giriş ve periyodik muayenelerin eksiksiz yapılması gerekmektedir. IV. Astım semptomu, iş ile ilgili astım semptomu varlığı ve ilişkili faktörler Araştırmamızda iş ile ilgili astım semptom varlığını saptamada astım ve hava yolu duyarlılığı için iyi bir belirteç olduğu bildirilen ve geçerlilik çalışmaları yapılmış olan solunum semptomlarına dair anket soruları kullanılmıştır (55). Araştırmamızda iş ile ilgili astım tanısı konulmamıştır. Araştırmamızda kadın ve erkek temizlik işçilerinin sırasıyla %23,1 ve %17,1’inde astım semptomu; %16,6 ve %14,5’inde “iş ile ilgili astım semptomu” saptanmıştır. Obadia ve ark’nın (111) yaptıkları çalışmada kadın ve erkek temizlik işçilerinde bizim araştırmamızdan daha yüksek oranda astım semptomu (sırasıyla %35,2 ve %25,9) ve “iş ile ilgili astım semptomu” (sırasıyla %20,9 ve %15,3) saptanmıştır. Ayrıca erkek temizlik işçilerinde iş ile ilgili astım semptomu; cilalama ve cilaların soyulması, halı lekelerinin temizlenmesi, mobilyaların yağlanması ve temizlik ile ilişkili bulunmuştur. Profesyonel sağlık çalışanlarında yapılan bir çalışmada tespit edilen “bir veya daha fazla “iş ile ilgili astım septomu” oranı %5,6’dır. Aynı çalışmada çamaşır suyu ya da klor bazlı ürünlere maruziyetin “iş ile ilgili astım septomu” için bağımsız bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Temizlik ürünlerine ve dezenfektanlara maruziyet sıklıkları arttıkça iş ile ilgili astım septomunun da doğrusal olarak arttığı bulunmuştur (112). Yapılan çalışmalar (111,112) ile bizim çalışmamız arasında astım ve iş ile ilgili astım semptomu oranlarının farklı olması; temizlik işçilerinin çalışma sürelerinin, temizledikleri alanların ve malzemelerin, kullanılan temizlik ürünlerinin ve bunlara maruziyet sürelerinin farklı olmasından kaynaklanıyor olabilir. Hastane temizliğinde iritan ve duyarlandırıcılara maruziyet potansiyelinin yüksek olduğu temizlik faaliyetlerinin banyolar dahil izolasyon odalarını, hastaların olduğu odaları ve 85 taburcu odalarını temizleme; yerleri parlatma, cilalama olduğu bildirilmektedir (45). Araştırmamızda temizlik işçileri birçok alanda faaliyet yürüttükleri ve temizlik ürünlerine çoklu maruziyet (çamaşır suyu ya da klor, deterjanlar, dezenfektanlar, çözücüler vb.) nedeniyle maruz kalınan etken ile “iş ile ilgili astım semptomu” ilişkisi değerlendirilememiştir. Araştırmamızda temizlik işçilerinin çalışma süreleri arttıkça iş ile ilgili astım semptomu varlığının da anlamlı olarak artttığı saptanmıştır. Kuzey Avrupa popülasyonlarında temizlik işçisi olarak çalışanlarda yapılan anket çalışmasında bizim çalışmamızla uyumlu olarak temizlik işçisi olarak çalışılan süre arttıkça astım semptomu (3 ve/veya daha fazla astım ile ilişkili semptom) varlığının da anlamlı olarak arttığı bildirilmiştir (113). Taşıma görevi yapmak ve tozlu çalışma ortamı algısı araştırmamızda “iş ile ilgili astım semptomu” için bağımsız birer risk faktörü olarak saptanmıştır. Bunun nedeni temizlik işçisi olarak çalışmakta olan ve mesailerinin çoğunluğunda evsel/tıbbi atık ve malzeme taşıyan işçilerin; organik ve inorganik artıklara, inşaat kalıntılarını temizlerken ve her gün bir saatten fazla hastane dış alanlarını süpürürken toz vb. maddelere maruz kalmaları olabilir. Taşıma görevi yapanlar ayrıca hastane bahçesi ve hastane koridorlarında kuru süpürme faaliyetini de yürütmektedir. Amerikan Toraks Derneğinin iş yerindeki astım üzerine olan çalıştay raporunda duyarlandırıcıların indüklediği mesleksel astımda atopinin kişiye ait risk faktörü olduğu bildirilmektedir (39). Duyarlandırıcıların indüklediği mesleksel astım için sağlık hizmetleri çalışanlarının risk grubu olduğu belirtilmektedir (37). Araştırmamızda atopi öyküsünün varlığı iş ile ilgili astım semptomu için bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmıştır. İşe giriş ve aralıklı kontrol muayeneleri sırasında çalışana uygun işe yerleştirmede atopi öyküsü de dikkate alınmalıdır. Polonya’da Tıp merkezlerinde çalışan 142 temizlik işçisi ile yapılan bir çalışmada; solunum semptomları olanlarda olmayanlara göre deri semptomlarının 2,6 kat daha fazla olduğu, solunum semptomları ile diğer faktörler (sigara kullanımı, evcil hayvanının olması, ailede atopi öyküsü, pozitif 86 prick testi, 100 IU/ml total IgE) arasında herhangi bir ilişkinin bulunamadığı, temizlik işçilerinde kimyasalların hava yollarına iritan etkisinin dikkate alınması gerektiği bildirilmiştir (114). Kanada’da profesyonel temizlik işçileri ile diğer bina çalışanlarının karşılaştırıldığı çalışmada, son 12 ayda deri döküntüsü olan erkek temizlik işçilerinin iş ile ilgili astım semptomuna sahip olma olasılıkları deri döküntüsü olmayanlara göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Çalışmanın sonucunda bizim araştırmamızdan farklı olarak temizlik işçilerinde iş ile ilgili astım semptomu ile dermatit arasında kuvvetli bir ilişki olduğu bildirilmiştir (56). Temizlik ürünlerinin deriye maruziyeti ve solunum yoluyla işçi sağlığını etkileyebilecek birçok kimyasal bileşenin karışımı olduğu bilinmektedir (45). İritan veya allerjik temizlik ürünlerine deri maruziyeti dermatit ve astıma neden olabilmektedir (11). Yapılan çalışmalarda septoma dayalı dermatit ya da deri döküntüleri ile astım semptomları ilişkisine bakılmıştır. Araştırmamızda septoma dayalı dermatit ön tanısı konulanlar ya da deri döküntüsü olanlar değil, muayene sonucunda kesin dermatit tanısı konulanlar ile iş ile ilgili astım semptomu arasındaki ilişki değerlendirilmiştir ve anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Astımın, işgücüne katılım ve istihdam oranlarındaki düşmeye, işteki görev değişikliklerine, iş günü kayıplarına ve iş veriminin düşmesine neden olduğu bilinmektedir (115). Larbanois ve ark.’nın (116) yaptıkları çalışmada iş ile ilişkili astım semptomlarının önemli sosyoekonomik etkiler ile ilişkilendirilebileceği belirtilmiştir. Çalışmamızda iş ile ilgili astım semptomuna sahip olanların %12,8’i astım semptomları nedeniyle hastalık izni kullanmış; %56,4’ü doktora en az bir kez başvurmuş ve %41,0’ı en az bir kez tıbbi tedavi görmüştür. Bu da işte devamsızlığa, iş gücü kaybına, işte verimin düşmesine ve doğrudan ekonomik maliyete neden olmuş olabilir. Araştırmamızda 39 kişi işteki faaliyetler sırasında astım semptomlarına sahip olduklarını belirtmelerine rağmen sadece 1 kişinin görev değişikliği yapılmış ve 4 kişinin faaliyet alan değişikliği yapılmıştır. Bu durum iş yeri hekiminin durum tespiti ve çevresel riskler konusunda yetersiz kaldığını düşündürmektedir. İşçiler aynı çevresel etmenlere maruz kaldıkça astım semptomları tekrarlayacağı için şikayetlerinin seyri ağırlaşacak ve yeni hastalıklara da yol açabilecektir. Aynı zamanda 87 yaşam kaliteleri olumsuz yönde etkilenecek ve iş verimi de düşecektir. İş yeri hekimi tarafından işe giriş ve periyodik muayeneleri ile çalışma ortamı gözetiminin eksiksiz yapılması gerekmektedir. Sonuç Araştırmamızda; Hastane temizlik işçilerinde kontakt dermatit prevalans hızı %25,0 (59 işçi) olarak saptanmıştır ve bunların da %86,4’ünde (51 işçi) kontakt dermatit temizlik işi ile ilişkilendirilmiştir. Mesleksel kontakt dermatit prevalans hızı %21,6’dır. Mesleksel kontakt dermatit olgularının %78,4’ünde (40 olgu) el, %21,6’sında (11 olgu) bilek-önkol, %17,6’sında (9 olgu) ayak, %11,8’inde (6 olgu) yüz kontakt dermatiti saptanmıştır. Mesleksel el egzaması prevalans hızı %16,9’dur (40 olgu). Hastane temizlik işçilerinin haftalık ve günlük mesaileri süresince birden çok alanda ve birden çok temizlik faaliyeti yürüttüğü belirlenmiştir. Temizlik faaliyetlerini yürütürken de birden çok sayıda temizlik ürünü ve kimyasala maruz kaldıkları saptanmıştır. Kadın cinsiyeti; düşük öğrenim düzeyi; yüksek doz klorun kullanıldığı tıbbi cihaz, monitör ve aksesuarlarının dış yüzeylerinin temizliği; temizlik ürünlerini karıştırarak kullanmak mesleksel kontakt dermatit için bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Cinsiyetin ve ıslak çalışmanın mesleksel el egzaması için bağımsız bir risk faktörü olmadığı saptanmıştır. Mesleksel kontakt dermatit olgularında dermatitin doktora başvuruları arttırdığı, günlük aktivitelere engel oluşturduğu, uyku bozukluğu ve duygudurum bozukluğu yaptığı, sosyal aktiviteleri etkilediği belirlenmiştir. Temizlik işçilerinin %21,2’sinde (52 işçi) astım semptomu saptanırken bunların %75,0’ının (39 işçi) iş ile ilgili olduğu belirlenmiştir. İş ile ilgili astım semptomu sıklığı %15,9’dur. 88 Cinsiyet, yaş ve sigara kullanımı gibi karıştırıcı faktörlerin etkisi ortadan kaldırıldıktan sonra atopi, taşıma görevi, görev süresinin 10 yıl ve daha fazla olması ve tozlu çalışma ortamı algısı iş ile ilgili astım semptomu için bağımsız risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Kontakt dermatit ile iş ile ilgili astım semptomu arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Temizlik işçilerinin %50,2’si iş yeri hekimi tarafından işe giriş muayenelerinin yapılmadığını; %48,2’si periyodik muayene yapılmadığını belirtmiştir. Kontakt dermatit tanılarının çoğunluğu (%66,1’i) ve mesleksel kontakt dermatit tanılarının ise hepsi (%100’ü) ilk kez bu çalışma sırasında konulmuştur. Dermatit veya astım şikayetleri nedeniyle görev değişimi yapılan işçi sayısı çok azdır. Öneriler İş yeri hekimi tarafından işçilerin işe giriş muayeneleri, periyodik muayeneleri, çalışma ortamı gözetimi ve sık aralıklarla sağlık eğitimleri yapılmalıdır. Sağlık eğitimleri planlanırken işçilerin öğrenim düzeyleri de göz önünde bulundurulmalıdır. İşe giriş muayenesi sonucunda dermatit ve astımı olan işçiler uygun göreve yerleştirilmelidir ve öncelikli temel koruma olmak üzere gerekli koruma önlemleri alınmalıdır. Periyodik muayeneler sonucunda dermatit tanısı konulan işçilerin çalışma koşulları ve iş yerindeki maruziyetleri iş yeri hekimi tarafından değerlendirilmelidir. İş yerindeki alerjenlerden kaynaklandığı düşünülen; yaygın ve tekrarlayıcı dermatiti olan işçilerin tamamlayıcı muayeneleri yaptırılmalıdır. İş yeri hekimi dermatiti olan temizlik işçilerini temizlik faaliyetinin yürütümü sırasında gözlemlemeli ve mesleksel maruziyetleri değerlendirmelidir. 89 İş yeri hekimi mesleksel maruziyetle ilişkisini saptadığı dermatiti olan işçilerde gerekli koruma önlemlerini almalıdır (görev değişikliği, kişisel koruyucu önlemler vb.). Deri koruması hakkındaki öneri iş yeri durumunu, kişinin çalışma koşullarını ve deri yapısı göz önünde bulundurulmalıdır. İş yeri hekimi tıbbi muayenenin sonuçlarına dayanarak koruyucu eldivenler, koruyucu deri kremleri, dezenfektanlar ve deri bakım preparatlarının uygun kişilerde kullanımını sağlamalıdır. İş yeri hekimi periyodik muayeneler sırasında iş anamnezi (görev süresi, maruz kaldığı kimyasallar, toksik maddeler, toz vb.) ve hastalık anamnezini (atopik hastalık vb.) sorgulamalıdır. İşçilerin SFT sonuçları eksiktir. İş yeri hekimi SFT’lerin tamamlanmasını sağlamalıdır. İş ile ilgili astım semptomu olan işçilerin mesleksel maruziyetleri değerlendirmeli ve çalışma ortamları ile ilgili ölçümler yapılmalıdır. Astım semptomu tespit edilen işçiler fizik muayene, spirometri ve PEFR (peak expiratory flow rate) takibi ile ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. İş ile ilgili astımı tespit edilen işçilerin görev yerleri ile ilgili düzenleme yapılmalı ve kişisel koruyucu donanımların kullanımı sağlanmalıdır. Dermatit ve astımı olan işçiler mesleksel hastalık açısından değerlendirilip meslek hastalığı tanısı konulanların bildirimleri yapılmalıdır ve tedavileri düzenlenmelidir. Meslek hastalıklarının tıbbi tanı koyma süreçleri uzundur. Bu nedenle, tıbbi meslek hastalığı tanısı koyan hekim Sağlık Bakanlığının rutin kayıt sistemine bu tanıyı girebilmelidir. Böylelikle aynı ortamda çalışan diğer kişilerin de mesleksel etkilenim açısından araştırılması ve koruyucu önlemlerin alınması sağlanmış olacaktır. Hastane hizmetleri iş yeri tehlike sınıfları içerisinde çok tehlikeli sınıfta yer almaktadır. Az tehlikeli sınıfta yer alan hastane temizlik iş kolu da çok tehlikeli sınıfta olmalıdır. 90 Araştırmanın güçlü yanları ve kısıtlılıkları Bu araştırmanın en güçlü yanı semptoma dayalı değil fizik muayene ve tetkik sonucundaki klinik değerlendirme ile kontakt dermatit tanısı konulmuş olmasıdır. Araştırmaya katılım oranı yüksektir (%95,0). İşçi sağlığı kapsamında bir iş kolundaki mesleksel kontakt dermatit prevalansını hesaplarken fizik muayene ve yapılan tetkikler sonucunda konulan kesin tanılı olguların değerlendirilmiş olması ve multidisipliner bir çalışma olması güçlü yanlarıdır. Temizlik işçilerindeki mesleksel dermatit ve iş ile ilgili astım semptomları ve bunlar arasındaki ilişkinin incelendiği ilk ulusal çalışmadır. Aynı zamanda psikososyal ve günlük yaşama olan etkilerine de dikkat çekmektedir. Astım semptomunu saptamak için epidemiyolojik araştırmalarda astım için iyi bir belirteç olduğu bildirilen ve geçerlilik çalışmaları yapılmış olan solunum semptomlarına dair anket soruları kullanılmış olması da güçlü yanıdır. Anketi uygulama esnasında dermatit ön tanısı konulan 70 temizlik işçisinin 9’u polikliniğe başvurmadığı için mesleksel kontakt dermatit ile ilgili analizlerden çıkarılmıştır. Bundan dolayı araştırmamızda mesleksel kontakt dermatit prevalans hızının saptanandan daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Yama testini yaptırmayı herkes kabul etmediği için, iritan ve alerjik kontakt dermatit ayrımı yapılan mesleksel kontakt dermatit olgusu eksiktir. Ayak dermatiti (3 işçi nikel pozitif ve lastik terliklerde bulunabilen tiuram negatif) olan olgular içinde koruyucu ayakkabılara alerjik olanlar olabilir. Standart seriye ek olarak, ayak dermatiti olan olgularda ayakkabı serisi, çoğunlukla giyim ve boya serisi ile de test edilirler. Çalışmada mesleksel alerjik kontakt dermatit oranı, terliklerin alerjen etki yapacak kadar nikel içerip içermedikleri belirlenebilseydi ve diğer alerjen serileri ile de test edilebilseydi daha yüksek çıkabilirdi. Ciddi şikayeti olanlar işten ayrılmış olabilirler. Bunun sonucunda, sağlıklı işçi etkisi nedeniyle mesleksel dermatit ve iş ile ilgili astım semptomu prevalans hızları düşük saptanmış olabilir. 91 Daha önceden ciddi dermatit şikayeti olanların mesleksel maruziyetlerini azaltmak için temizlik faaliyetlerini yürüttükleri alanlar değiştirilmiş olabilir. Kullanılan bazı temizlik ürünleri, iritan ya da alerjik etkilerinin görülmüş olması nedeniyle kullanımdan kaldırılmış olabilir. SFT sonuçları eksik olduğu için “iş ile ilgili astım semptomlarını değerlendirirken” kullanılamamış olması bir kısıtlılıktır. 92 KAYNAKLAR 1. WHO. Occupational Health. Occupational and work-related diseases. Erişim adresi: http://www.who.int/occupational_health/activities/occupational_work_d iseases/en/ . Erişim tarihi: 08.07.2017. 2. 6331 sayılı İş Sağliği Ve Güvenlİğİ Kanunu. 28339 sayılı Resmi gazete: 30. 06. 2012. 3. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu. 26200 sayılı Resmi gazete: 16. 06. 2006. 4. International Labour Organization 2013. World Day for safety and health at work 28 April 2013. The Prevention Occupational Diseases. 5. Bilir N. Occupational safety and health profile: Turkey; International Labour Organization, ILO Office for Turkey. Ankara: ILO, 2016. 6. Diepgen TL. Occupational skin-disease data in Europe.Int Arch Occup Environ Health 2003;76:331–8. 7. Birmingham DJ. Occupational Skin Diseases. In: Durocher LP (Eds). Skin Diseases. In: Stellman JM ( Editor-in-Chief). Encyclopedia of Occupational Health and Safety, International Labor Organization. 4th Edition. Geneva; 2011. 8. Coenraads PJ, Diepgen T, Uter W, Schnuch A, Gefeller O. Epidemiology, Incidence and Prevalence of Notified Occupational Contact Dermatitis. In:Frosch PJ, Menne T, Lepoittevin JP (eds). Contact Dermatitis. 4th Edition. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidel; 2006. 9. Sasseville D. Occupational Contact Dermatitis. In: Durocher LP (Eds). Skin Diseases. In: Stellman JM ( Editor-in-Chief). Encyclopedia of Occupational Health and Safety, International Labor Organization. 4th Edition. Geneva; 2011. 10. Weber A. Indoor Cleaning Services. In: Babin A (Ed). Personal and Community Services. In: Stellman JM ( Editor-in-Chief). Encyclopedia of Occupational Health and Safety, International Labor Organization. 4th Edition. Geneva; 2011. 11. Fernández DV. Asthma and hand dermatitis in cleaning workers: characteristics and risk factors (PhD Thesis). Barcelona: Centre for Research in Environmental Epidemiology (CREAL) Universitat Pompeu Fabra; 2011. 12. Koch P. Occupational contact dermatitis. Recognition and management. Am J Clin Dermatol 2001;2(6):353–65. 13. De Craecker W, Roskams N and De Beeck RO. Occupational skin diseases and dermal exposure in the European Union (EU-25): policy and practice overview. Office for Official Publications of the European Communities; 2008. 14. Şimşek C. Meslek Hastalıkları ve İş İle İlgili Hastalıklar Tanı Rehberi. İSGİP. Ankara;2012. 93 15. Peate WE. Occupational skin disease. American Family Physician 2002; 66(6):1025-32. 16. Vazquez ER, Macias PC, Tirado JGO, Solana CG, Casanova A, Moncada JFP. Chloracne in the 1990s. International journal of dermatology 1996; 35(9):643-5. 17. Occupational depigmentation due to a hydroquinone-containing photographic developer. Contact Dermatitis 1980;6(3):238-9. 18. Bajaj AK, Gupta SC, Chatterjee AK. Contact depigmentation from free para-tertiary-butylphenol in bindi adhesive. Contact Dermatitis 1990;22(2):99–102. 19. Calnan CD. Occupational leukoderma from alkyl phenols. Proc R Soc Med 1973;66:258–60. 20. Boissy RE, Manga P. On the etiology of contact/occupational vitiligo. Pigment Cell Res 2004;17(3);208-14. 21. Diepgen TL, Drexler H. Occupational Skin Cancer. In: Rustemeyer T, Elsner P, John S-M, Maibach HI, editors. Kanerva's Occupational Dermatology. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg; 2012:65- 77. 22. Gawkrodger DJ. Occupational skin cancers. Occup Med 2004;54(7):458-63. 23. Ramirez CC, Federman DG, Kirsner RS. Skin cancer as an occupational disease: the effect of ultraviolet and other forms of radiation. Int J Dermatol 2005;44:95-100. 24. Johnston GA, Exton LS, Mohd Mustapa MF, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of contact dermatitis 2017. British Journal of Dermatology 2017;176(2):317-29. 25. Barbaud A, Poreaux C, Penven E, et al. Occupational protein contact dermatitis. Eur J Dermatol 2015;25:527–34. 26. Belsito DW. Occupational contact dermatitis: etiology, prevalence, and resultant impairment/disability. J Am Acad Dermatol 2005;53:303-13. 27. Hogan DJ, Ledet JJ. Impact of regulation on contact dermatitis. Dermatol Clin 2009;27:385–94. 28. Sosyal Güvenlik Kurumu, SGK İstatistik Yıllıkları, 2014. 29. Sasseville D. Occupational contact dermatitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2008;4(2): 59-65. 30. Aytekin A, Togral AK, Yilmaz ÖH, Büyüksekerci M. Mesleksel kontakt dermatit tanisi konulan hastalarin klinik ve demografik özellikleri: Üç yillik tek merkez deneyimi/Clinical and demographic characteristics of patients with occupational contact dermatitis: A 3-year single center experience. Turkderm 2015;49(4):257-62. 31. Coza C. Tekstil fabrikası çalışanlarında mesleksel kontakt dermatit prevalansının araştırılması (Uzmanlık Tezi). Denizli: Pamukkale Üniversitesi, 2016. 32. Alchorne AOA, Alchorne MMA, Silva MM. Occupational dermatosis. An Bras Dermatol. 2010;85(2):137-47. 33. Diepgen TL. Coenraads PJ. Occupational contact dermatitis. In: Rustemeyer T, Elsner P, John SM. Maibach HI (eds). Kanerva’s 94 Occupational Dermatology. 2nd Ed. Berlin: Springer-Verlag; 2012:51- 58. 34. de Carvallo MG, Calvo B, Benach J, Pujol R, Giménez-Arnau AM. Assessment of the mathias criteria for establishing occupational causation of contact dermatitis. Actas Dermo-Sifiliográficas 2012;103(5);411-21. 35. Mathias CGT. Contact dermatitis and workers compensation: criteria for establishing occupational causation and agravation. J Am Acad Dermatol. 1989;20:842-8. 36. Ingber A, Merims S. The validity of the Mathias criteria for establishing occupational causation and aggravation of contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2004;51: 9-12. 37. Jimenez GF, Petsonk EL. Occupational Asthma. In: David A., Wagner GR (Eds). Respiratory System. In: Stellman JM ( Editor-in-Chief). Encyclopedia of Occupational Health and Safety, International Labor Organization. 4th Edition. Geneva; 2011. 38. Akkurt İ. Mesleki solunum hastaliklari. Ankara: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti; 2014. 39. Malo JL, Tarlo SM, Sastre J, et al. An official American Thoracic Society Workshop Report: presentations and discussion of the fifth Jack Pepys Workshop on Asthma in the Workplace. Comparisons between asthma in the workplace and non–work-related asthma. Annals of the American Thoracic Society 2015;12(7);99-110. 40. Bernstein IL, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo JL. Definition and classification of asthma. In: Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. New York: Marcel Dekker; 1999. p. 1–3. 41. Occupational Respiratory Disease Surveillance, CDC. Erişim tarihi: 16.08.2017; Erişim adresi: https://www.cdc.gov/niosh/topics/surveillance/ords/statesurveillance/re portingguidelines-wra.html#surv. 42. Becklake MR, Malo JL, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma. In: Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chan- Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. New York: Marcel Dekker; 1999. p. 27–65. 43. The Work-Related Lung Disease Surveillance Report 2007, Department Of Health And Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Institutte for Occupational Safety and Health 2008. 44. Zock JP. World at work: cleaners. Occup Environ Med 2005;62(8):581- 4. 45. Bello A, Quinn MM, Perry MJ, Milton DK. Characterization of occupational exposures to cleaning products used for common cleaning tasks-a pilot study of hospital cleaners. Environmental Health 2009;8(1):1-11. 46. Quirce S, Barranco P. Cleaning agents and asthma. J Investig Allergol Clin Immunol 2010;20(7):542-50. 95 47. Ahmed AA, Delclos GL. Association between cleaning-related chemicals and work-related asthma and asthma symptoms among healthcare professionals. Occupational And Environmental Medicine Medicine Published Online First: 20 May 2011. 48. Susitaival P, Flyvholm M-A, Meding B, et al. Nordic Occupational Skin Questionnaire (NOSQ-2002): a new tool for surveying occupational skin diseases and exposure. Contact Dermatitis 2003; 49: 70-76. 49. NOSQ-2002/LONG translation master – Nordic Occupational Skin Questionnaire. Erişim tarihi:16.06.2016. Erişim adresi: http://www.arbejdsmiljoforskning.dk/~/media/Spoergeskemaer/nosq/n osq-uk-long-2002-03-01.pdf#. 50. Aktas E, Esin MN. A Turkish translation of the Nordic Occupational Skin Questionnaire (NOSQ‐2002/LONG) adapted for young workers in high‐ risk jobs. International journal of dermatology 2016;55(3):278-8. 51. Aktaş E. Türkçe NOSQ-2002/ Uzun Versiyon Nordik Mesleki Deri Hastalıkları Anketi. 52. Dratva J, Zemp E, Dharmage SC, et al. Early Life Origins of Lung Ageing: Early Life Exposures and Lung Function Decline in Adulthood in Two European Cohorts Aged 28-73 Years. Plos One 2016;11(1):1- 14 53. Skorge TD, Johannessen A, Bertelsen RJ, et al. Respiratory Health in Cleaners in Northern Europe: Is Susceptibility Established in Early Life? Plos One 2015;10(7):1-13. 54. The European Community Respiratory Health Survey II, Occupational Modules. 55. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproducibility. Thorax 1993;48:214–219. 56. Lynde C, Obadia M, Liss G, Ribeiro M, Holness D, Tarlo S. Cutaneous and respiratory symptoms among professional cleaners. Occup Med 2009; 59(4):249-254. 57. Mirabelli MC, Vizcaya D, Margarit AM, et al. Occupational risk factors for hand dermatitis among professional cleaners in Spain. Contact dermatitis 2012;66(4):188-96. 58. Leung DYM, Boguniewicz M, Howell M, et al: New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004;113:651-7. 59. Özkaya E. Alerjik deri hastalıklarında tanı testleri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri. 2015;15:705-82. 60. Bruze M, Conde-Salazar L, Goossens A, Kanerva L, White IR. Thoughts on sensitizers in a standard patch test series. The European Society of Contact Dermatitis. Contact Dermatitis 1999;41:241–50. 61. Patch Test Products. Erişim tarihi: 17.08.2017. Erişim adresi: https://www.chemotechnique.se/products/misc/iq-ultra/. 62. Curr N, Dharmage S, Keegel T, Lee A, Saunders H, Nixon R. The validity and reliability of the occupational contact dermatitis disease severity index. Contact Dermatitis 2008;59(3):157-64. 96 63. WHO Europe. Body Mass İndex- BMI. Erişim adresi: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease- prevention/nutrition/a-healthy-lifestyle/body-mass-index-bmi. . 64. Behroozy A, Keegel TG. Wet-work Exposure: A Main Risk Factor for Occupational Hand Dermatitis. Safety and Health at Work 2014;5(4): 175-80. 65. Fartasch M, Taeger D, Broding HC, et al. Evidence of increased skin irritation after wet work: impact of water exposure and occlusion. Contact Dermatitis 2012;67:217–28. 66. Febriana SA, Soebono H, Coenraads PJ. Occupational skin hazards and prevalence of occupational skin diseases in shoe manufacturing workers in Indonesia. International Archives of Occupational and Environmental Health. 2014;87(2):185-94. 67. Chen Y, Gao B, Cheng H, Li L. Survey of Occupational Allergic Contact Dermatitis and Patch Test among Clothing Employees in Beijing. Biomed Research International 2017. 68. Yakut Y, Ucmak D, Akkurt ZM, Akdeniz S, Palanci Y, Sula B. Occupational skin diseases in automotive industry workers. Cutan Ocul Toxicol 2014; 33(1):11-15. 69. Work-related skin disease in Great Britain 2016. Health and Safety Executive. Erişim adresi: http://www.hse.gov.uk/statistics/causdis/dermatitis/skin.pdf. 70. Hansen KS. Occupational dermatoses in hospital cleaning women. Contact Dermatitis 1983;9:343–51. 71. Liskowsky J, Geier J, Bauer A. Contact allergy in the cleaning industry: analysis of contact allergy surveillance data of the Information Network of Departments of Dermatology. Contact dermatitis 2011;65(3):159-66. 72. Carøe T, Ebbehøj N, Agner T. A survey of exposures related to recognized occupational contact dermatitis in Denmark in 2010. Contact Dermatitis 2014;70(1):56-62. 73. Holguín-Gómez L, Sastre Domínguez J. Occupational Contact Dermatitis in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol 2017;27(2):134-16. 74. Diba VC, Chowdhury MMU, Adisesh A, Statham BN. Occupational allergic contact dermatitis in hospital workers caused by methyldibromoglutaronitrile in a work soap. Contact Dermatitis 2003;48:118–9. 75. Geier J, Lessmann H, Mahler V, Pohrt U, Uter W, Schnuch A. Occupational contact allergy caused by rubber gloves—nothing has changed. Contact Dermatitis 2012;67:149-56. 76. Clemmensen OJ, Menné,T. Kaaber K, Solgaard P. Exposure of nickel and the relevance of nickel sensitivity among hospital cleaners. Contact Dermatitis 1981;7(1):14-18. 77. Rui F, Bovenzi M, Prodi A, et al. Concurrent sensitization to metals and occupation. Contact Dermatitis 2012;67(6):359-66. 78. Rui F, Bovenzi M, Prodi A et al. Nickel, cobalt and chromate sensitization and occupation. Contact Dermatitis, 62(4);2010:225-31. 97 79. Jensen P, Thyssen JP, Johansen JD, Skare L, Menné T, Lidén C. Occupational hand eczema caused by nickel and evaluated by quantitative exposure assessment. Contact Dermatitis 2011;64:32-6. 80. Aytekin A, Yılmaz H. Mesleksel nikel dermatiti. Marmara Medical Journal 2014;27(1):7-12. 81. Zorba E, Karpouzis A, Zorbas A, Bazas T, Zorbas S, et al. Occupational dermatoses by type of work in Greece. Saf Health Work 2013;4:142-8. 82. Bjornberg A. Skin reactions to primary irritants in men and women. Acta Derm Venereol 1975;55:191-4. 83. Dalgard F, Svensson Å, Holm JØ, Sundby J. Self‐reported skin morbidity in Oslo. Associations with sociodemographic factors among adults in a cross‐sectional study. British journal of dermatology 2004; 151(2):452-457. 84. Bauer A. Contact dermatitis in the cleaning industry. Current opinion in allergy and clinical immunology 2013;13(5): 521-4. 85. Meding B, Lantto R, Lindahl G, Wrangsjö K, Bengtsson B. Occupational skin disease in Sweden–a 12‐year follow‐up. Contact dermatitis 2005;53(6):308-13. 86. Hogan DJ. Contact dermatoses in healthcare workers. In: Menné T, Maibach HI, editor. Exogenous dermatoses: environmental dermatitis. Boston: CRC Press,1991:389-400 87. Brans R, Hübner A, Gediga G, John S. Prevalence of foot eczema and associated occupational and non-occupational factors in patients with hand eczema. Contact Dermatitis 2015;73(2):100-7. 88. Meding B, Swanbeck G. Prevalence of hand eczema in an industrial city. Br J Dermatol 1987;116:627-34. 89. Meding B. Epidemiology of hand eczema in an industrial city. Acta Dermato-venereologica 1990: suppl 153:1–43. 90. Visser M, Verberk M, van Dijk F, Bakker J, Bos J, Kezic S. Wet work and hand eczema in apprentice nurses; part I of a prospective cohort study. Contact Dermatitis 2014;(1):44. 91. Gawkrodger DJ, Lloyd MH, Hunter JA. Occupational skin disease in hospital cleaning and kitchen workers. Contact Dermatitis 1986;15:132–5. 92. Fonacier L, Bernstein DI, Pacheco K, et al. Contact dermatitis: a practice parameter–update 2015. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice 2015;3(3):1-39. 93. Montnemery P, Nihlen U, Goran LC, et al. Prevalence of hand eczema in an adult Swedish population and the relationship to risk occupation and smoking. Acta Derm Venereol 2005;85:429-32. 94. Meding B. Differences between the sexes with regard to work-related skin disease. Contact Dermatitis 2000;43:65-71. 95. Bryld LE, Hindsberger C, Kyvik KO, Agner T, Menne T. Risk factors influencing the development of hand eczema in a population-based twin sample. Br J Dermatol 2003;149:1214–20. 96. Sorensen AL. Epidemiological and clinical studies on hand eczema in a population-based twin sample (PhD Thesis). Copenhagen, Denmark: Faculty Of Health Scıences Unıversıty Of Copenhagen, 2007. 98 97. Lerbaek A, Kyvik K, Ravn H, Menné T, Agner T. Incidence of hand eczema in a population-based twin cohort: genetic and environmental risk factors. Br J Dermatol 2007;157(3):552-7. 98. Landeck L, Visser M, Skudlik C, Brans R, Kezic S, John SM. Clinical course of occupational irritant contact dermatitis of the hands in relation to filaggrin genotype status and atopy. Br J Dermatol 2012;167:1302-9. 99. Thyssen JP, Johansen JD, Linneberg A, Menné T. The epidemiology of hand eczema in the general population–prevalence and main findings. Contact dermatitis, 2010:62(2);75-87. 100. Bayazit E, Güngör H, Özİnan N, Özarmağan G. Yama testi uygulanan 225 el ekzemalı hastanın mesleksel faktörler ve atopi yönünden değerlendirilmesi. Türkderm 1999;33(3):160. 101. Lammintausta K, Kalimo K. Atopy and hand dermatitis in hospital wet work. Contact Dermatitis 1981:7:301–8. 102. Nilsson E, Mikaelsson B, Andersson S. Atopy, occupation and domestic work as risk factors for hand eczema in hospital workers. Contact Dermatitis 1985;13:216-23. 103. Holness DL. Recent advances in occupational dermatitis. Current opinion in allergy and clinical immunology 2013;13(2):145-50. 104. Keegel TG, Nixon RL, LaMontagne AD. Exposure to wet work in working Australians. Contact Dermatitis 2012;66:79–86. 105. Flyvholm MA, Lindberg M. OEESC-2005 – summing up on the theme irritants and wetwork. Contact Dermatitis 2006;55:317–21. 106. Lazarov A, Rabin B, Fraidlin N, Abraham D. Medical and psychosocial outcome of patients with occupational contact dermatitis in Israel. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2006;20(9):1061-5. 107. Diepgen T L, Scheidt R,Weisshaar E, John SM,Hieke K. Cost of illness from occupational hand eczema in Germany. Contact Dermatitis 2013;69:99–106. 108. Cvetkovski RS, Rothman KJ, Olsen J, et al. Relation between diagnoses on severity, sick leave and loss of job among patients with occupational hand eczema. Br J Dermatol 2005;152:93–8. 109. Boehm D, Schmid-Ott G, Finkeldey F. Anxiety, depression and impaired health-related quality of life in patients with occupational hand eczema. Contact Dermatitis 2012;67:184–92. 110. Weisshaar E. Saving the Barrier by Prevention. Curr Probl Dermatol 2016;49:152-8. 111. Obadia M, Liss G, Purdham J, Tarlo S, Lou W. Relationships between asthma and work exposures among non‐domestic cleaners in Ontario. American journal of industrial medicine 2009;52(9):716-23. 112. Arif AA, Delclos GL Association between cleaning-related chemicals and work-related asthma and asthma symptoms among healthcare professionals. Occup Environ Med 2012;69:35-40 113. Svanes Ø, Skorge TD, Johannessen A, Bertelsen RJ, Bråtveit M, Forsberg B et.al. Respiratory health in cleaners in Northern Europe: is susceptibility established in early life?. Plos One 2015;10(7):1-13 99 114. Lipińska-Ojrzanowska A, Wiszniewska M, Świerczyńska-Machura D, et al. Work-related respiratory symptoms among health centres cleaners: A cross-sectional study. International journal of occupational medicine and environmental health 2014;27(3):460-6. 115. Vandenplas O, Toren K, Blanc P. Health and socioeconomic impact of work-related asthma. The European Respiratory Journal 2003;22(4):689-97 116. Larbanois A, Jamart J, Delwiche J, Vandenplas O. Socioeconomic outcome of subjects experiencing asthma symptoms at work. European Respiratory Journal 2002;19(6):1107-13. 100 EKLER EK-1: Avrupa standart seri deri yama testi 101 EK-2: Araştırmada kullanılan anket formu 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca kıymetli bilgi, birikim ve tecrübeleri ile bana yol gösterici, destek olan ve her türlü sıkıntımda kapılarını çaldığım tez danışmanım Doç. Dr. Nalan Akış’a, anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Kayıhan Pala’ya, değerli hocamız Doç. Dr. Alpaslan Türkkan’a, her gördüğünde “sen ve ailen iyiler mi?” diye soran Uzm. Dr. Harika Gerçek’e; tezin yürütümü aşamasında katkılarından dolayı Prof. Dr. Hayriye Sarıcaoğlu’na; tez dönemimde verdiği psikolojik destekten dolayı arkadaşım Uzm. Dr. Elife Göksal’a; tüm asistan arkadaşlarıma ve sekreterimiz Mukadder Ekin’e; tez dönemimde yardımlarını esirgemeyen UÜTF Hastanesi Dahili Bilimler başhemşiresi Uzm. Hemşire Fatma Düzgün’e teşekkür ederim. Çocukluğumdan üniversiteye kadar eğitim ve öğrenim sürecimin her aşamasında yanımda olan, aydınlık bir gelecek için kız çocuklarının okuması gerektiğini savunan ve bir Ekim ayında kaybettiğim ilk öğretmenim dedem Haydar Aydın’a; her zaman yanımda olduklarını bana hissettiren sevgili annem, babam, kardeşlerim, babaannem ve eşimin ailesine teşekkür ederim. Evlendiğimiz günden beri benden desteğini esirgemeyen sevgili eşime uzmanlık eğitimim ile tez sürecimde gösterdiği anlayış için; “anne sen dersini çalış ben kendim resim yapar, oyun oynarım” diyen kendi küçük yüreği büyük canımın içi Derin kızıma sonsuz teşekkür ederim. Ellerine bakınca yaptıkları işin etkisini görebileceğimiz, her birinin ayrı bir hikayesi olduğuna tanıklık ettiğim temizlik işçilerine de ayrıca teşekkür ederim. 112 ÖZGEÇMİŞ 1983 yılında Tokat ili Turhal ilçesinde doğdum. 2001 yılında Turhal Cumhuriyet Lisesinden, 2008 yılında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesinden mezun oldum. 2008 yılında Bitlis Merkez Sağlık Ocağında tabip olarak ve 2011 yılında Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalında araştırma görevlisi olarak çalıştım. 2012 yılından itibaren Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalında araştırma görevlisi olarak çalışmaktayım. 113