T.C. ULUDAĞ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ACĠL TIP ANABĠLĠM DALI ACĠL SERVĠSE NON-TRAVMATĠK BĠLĠNÇ DEĞĠġĠKLĠĞĠ ĠLE BAġVURAN 65 YAġ ALTI ĠLE 65 YAġ VE ÜZERĠ HASTALARIN ETĠYOLOJĠK NEDENE YÖNELĠK KARġILAġTIRILMASI Dr. Harun YILDIRIM UZMANLIK TEZĠ BURSA-2014 T.C. ULUDAĞ ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ ACĠL TIP ANABĠLĠM DALI ACĠL SERVĠSE NON-TRAVMATĠK BĠLĠNÇ DEĞĠġĠKLĠĞĠ ĠLE BAġVURAN 65 YAġ ALTI ĠLE 65 YAġ VE ÜZERĠ HASTALARIN ETĠYOLOJĠK NEDENE YÖNELĠK KARġILAġTIRILMASI Dr. Harun YILDIRIM UZMANLIK TEZĠ DanıĢman: Prof. Dr. Erol ARMAĞAN BURSA-2014 ĠÇĠNDEKĠLER Özet..................................................................................................................ii Ġngilizce Özet...................................................................................................iv GiriĢ.................................................................................................................1 YaĢlılık........................................................................................................3 Bilinç Tanımı...............................................................................................4 Bilinç Bozukluğunun Nedenleri…………………………………………...4 Bilinç Bozukluğu ile BaĢvuran Hastanın Değerlendirilmesi…………....7 Gereç ve Yöntem...........................................................................................17 Bulgular..........................................................................................................19 TartıĢma ve Sonuç.........................................................................................30 Kaynaklar.......................................................................................................37 Ekler ..............................................................................................................42 Ek-1: ÇalıĢma Formu.................................................................................42 Ek-2: Kısaltmalar.......................................................................................43 TeĢekkür........................................................................................................44 ÖzgeçmiĢ.......................................................................................................45 i ÖZET ÇalıĢmamızın amacı bilinç bozukluğu ile acil servise baĢvuran travmaya maruz kalmamıĢ hastalarda bilinç bozukluğu nedenlerinin yaĢlanmayla birlikte meydana gelen fizyolojik değiĢikliklerle iliĢkisini değerlendirmek ve 65 yaĢ altı ile 65 yaĢ ve üzeri hastalardaki tanı farklılıklarını karĢılaĢtırmaktır. ÇalıĢmaya 646 hasta alındı. Hastaların yaĢ grupları ile cinsiyet, mevsimsel olarak baĢvuru zamanları, vital bulguları, bilinç durumu, GKS skoru, istenen konsültasyonlar, aldığı tanılar ve sonlanma Ģekilleri karĢılaĢtırıldı. ÇalıĢmaya alınan hastaların ortalama yaĢı 64.9±16.4 yıl (min:18, max:103) idi. BaĢvuran hastalardan 312’si kadın, 334’ü erkek idi. Bilinç bozukluğu Ģikayeti ile en çok baĢvurunun yaz mevsiminde (n=200, %31) olduğu görüldü. 65 yaĢ ve üzeri hasta grubunda sistolik kan basıncı ortalama değerinde istatistiksel olarak anlamlı yükseklik saptandı (p<0.05). YaĢ grupları ile bilinç durumu (p>0.05) ve GKS skoru (p>0.05) karĢılaĢtırmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. ÇalıĢmamızda hastaların 262’si nörolojik nedenli tanı alırken, 384’ünün de nörolojik nedenli olmayan tanı aldığı görüldü. 65 yaĢ ve üzeri hasta grubunda nörolojik nedenli tanılarda serebrovasküler olayların (p<0.05), 65 yaĢ altı hasta grubunda da intrakranial kitle/metastaz ve nöbet/status olgularının (p<0.001) daha çok görüldüğü istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Nörolojik nedenli olmayan tanılarda ise renal nedenlerin (p<0.05) 65 yaĢ ve üzeri hasta grubunda, toksik nedenlerin de (p<0.001) 65 yaĢ altı hasta grubunda fazla görülmesi istatistiksel olarak anlamlı saptandı. Nörolojik nedenli tanılarda sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri daha yüksek bulunurken, nörolojik nedenli olmayan tanılarda ise nabız dakika sayısı, solunum dakika sayısı ve vücut sıcaklığı değerleri daha yüksek olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). 65 yaĢ ve üzeri hasta grubunda daha fazla konsültasyon istendiği (p>0.05) ve hastaneye daha çok yatıĢ (p>0.05) olduğu görüldü ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 65 yaĢ altı ii hasta grubunda ise taburculuğun daha fazla olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05). Bilinç bozukluğu ile gelen hastalarda bilinç bozukluğunun nedenini saptarken, yaĢlı hastalardaki fizyolojik değiĢikliklerin iyi bilinmesi gerekmektedir. YaĢlı hastaların vital bulguları ve baĢvuru anındaki kan Ģekeri düzeyi tanıda yardımcı olabilir. Anahtar kelimeler: Acil servis, bilinç bozukluğu, yaĢlı hasta. iii SUMMARY The Comparison of the Patients for Etiologic Causes Referred to Emergency Department for Non-traumatic Altered Mental Status 65- Above and Below 65 Years of Age In our study, we aimed to evaluate the relationship between the physiological changes occuring with aging and altered mental status in non- traumatic patients referring to emergency department and to compare the diagnostic differences between the patients aged over and below sixty-five. 646 patients were included in the study. Age groups were compared with gender, referring season time, vital signs, mental status, GCS scores, consultations, clinical diagnoses and final decisions. The median age of the patients was 64.9 + 16. 4 ( min: 18, max: 103). 312 of the patients were female and 334 were male. Most of all the referrals were done in the summer (n=200, %31). Systolic blood pressure was obtained to be statistically higher in patients aged 65 and above (p<0.05). Age groups were compared with mental status (p>0.05) and GCS score (p>0.05) and there were no statistically significant difference between these groups. In our study, 262 of the patients had neurological diagnoses and 384 of them had non- neurological diagnoses. In neurologic diagnoses, serebrovascular diseases were occured statistically higher (p<0.05) in patients aged 65 and above however ıntracranial tumors / metastases and seisures were higher (p<0.001) in patients aged 65 and below. In non-neurologic diagnoses group, renal causes were statistically higher (p<0.05) in patients aged 65 and above, nevertheless toxic causes were higher (p<0.001) in patients aged 65 and below. In neurological diagnoses group, systolic and diastolic blood pressure levels were obtained higher however in non-neurologic diagnoses group, pulse rate, respiratory rate and body temperature were obtained statistically higher and there was significant difference (p<0.05). In patients aged 65 and above, more consultations and hospital admissions were done iv although this was not statistically significant. In patients aged 65 and below group, hospital discharge was decided more and there was statistically significant difference (p<0.05). Finally, the physiological changes should be known and vital signs and blood glucose level can be helpful in elder patients while evaluating the causes of altered mental status. Key words: Emergency service, alterd mental status, elder patient v GĠRĠġ Beklenen yaĢam süresinin uzaması ve doğum hızının azalması ile dünya nüfusu bir önceki elli yıla göre daha hızlı yaĢlanmıĢ; tıp, bilim ve teknoloji üçgenindeki geliĢmeler ve doğum oranlarındaki azalma, toplumların yaĢlanmasında temel taĢı oluĢturmuĢtur (1). Türkiye Ġstatistik Kurumu verilerine göre Türkiye’de 1985 yılındaki nüfus sayımında 65 yaĢ üstü insanların oranı %4,2 iken, 1995 yılında %4,7, 2000 yılında %5,7 ve 2005 yılında Nüfus ve VatandaĢlık ĠĢleri’nin (NVĠ) nüfus kütükleri verilerine göre %7,8 olmuĢtur. 2012 verilerine göre Türkiye nüfusu 75.627.384 iken bu nüfusun 5.682.003’ü (%7,5) 65 yaĢ ve üzeri nüfusu oluĢtumaktadır (2,3). Bu verilere göre Türkiye toplam nüfusu içinde yaĢlı sayısı ve oranı giderek artmaktadır (ġekil-1). Yine Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) istatiksel verilerine göre ülkemizdeki doğumda beklenen yaĢam süreleri, erkeklerde 72,0 ve kadınlarda 78,0 yıl olarak belirtilmiĢtir (4). Yapılan çalıĢmalarda yaĢlı nüfusun artmasına paralel olarak yaĢlı hastaların, normal populasyona göre Acil Servise (AS) daha sık ve daha karmaĢık problemlerle baĢvurdukları, daha fazla radyolojik ve laboratuar iĢlemine tabi tutuldukları, AS’de daha uzun süre kaldıkları ve yüksek oranda hastane ve yoğun bakıma yatırıldıkları bildirilmektedir (5-10). Gelecek 25-30 yıl içinde yaĢlı hastaların acil servise baĢvurularının oran ve sayı yönünden daha da artacağı; günümüzde acil servis olguları içinde yaĢlı olguların yaklaĢık %15 oranında yer aldığı bildirilmektedir. 25-30 yıl içinde ise, bu oranın %25-30’a yükseleceği tahmin edilmektedir (11). 1 ġekil-1: Nüfus Piramidi, Toplam, Türkiye, 2000, 2012 (4). Genel olarak, hastane baĢvurularının %5’inden daha fazlası, bilinç bozukluğuna yol açan durumlar nedeniyledir (12). Bilinç bozukluğuna yol açan durumların mental iĢlevler üzerinde daha kolay etki gösterdiği yaĢlı popülasyonda ise, bilinç bozuklukları daha yüksek orandadır ve acil servise baĢvuran yaĢlılarda %10 oranında bilinç bozukluğu bildirilmektedir (13). YaĢlanma fizyolojisi, hastalıkların atipik belirti ve bulgularına, farmakodinamik değiĢikliklere, fonksiyonel rezervde azalmaya, aynı zamanda sosyal problemlere yol açmaktadır. Bu durum yoğun acil servis ortamında yaĢlı hastaların bilincinin değerlendirilmesini daha da zorlaĢtırmakta ve non- travmatik nedenlerle ortaya çıkan bilinç bozukluklarında tanısal bir güçlük oluĢturmaktadır. Bilinç bozukluğu yapısal nedenlere veya yapısal olmayan nedenlere (metabolik, enfeksiyon, toksik v.s.) bağlı olarak görülebilir. Bu nedenlerin bir kısmı hayatı ciddi oranda tehdit edebilir (14). Fakat zamanında yapılan acil bakım prognozu olumlu yönde etkileyebilir. Bu nedenle acil servis hekimleri bu hastaların acil tanı ve tedavi aĢamasında önemli rol oynarlar (15). Ayrıca acil servis hekimlerinin bu hastalarda etiyolojik nedeninin ayrımını yapabilmeleri gerekmektedir. 2 1. YaĢlılık DSÖ yaĢlılığı "çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azalması" olarak tanımlamıĢ olup 65 yaĢ ve üzeri nüfus yaĢlı nüfus olarak kabul edilmektedir. DSÖ yaĢlılık sınıflamasına göre, 45-59 yaĢ: orta yaĢ, 60- 64 yaĢ: genç yaĢlı, 65-74 yaĢ: yaĢlıca, 75-84 yaĢ: yaĢlı, 85 yaĢ ve üzeri: çok yaĢlı Ģeklinde tanımlanmıĢtır (16). Dünya nüfusuna paralel olarak ülkemizde de insan ömrü uzamakta ve yaĢlı insanların sayısı her geçen gün artmaktadır. 2050 yılında dünyada yaĢlı nüfusun 1,9 milyara ulaĢacağı, ülkemizde ise nüfusun yaklaĢık %17,6’sını yaĢlı nüfusun oluĢturacağı tahmin edilmektedir. YaĢlı nüfusun artması, bu özel popülasyonun sorunlarını daha iyi algılamayı gerekli kılmıĢtır (2,17). YaĢlılıkla beraber insan vücudunda bir takım fizyolojik değiĢiklikler ortaya çıkar. Bu değiĢiklikler; akciğer vital kapasitesinde azalma, gastrointestinal motilitede ve kan akımındaki azalma, hipotalamopituiter aksda değiĢiklikler, merkezi sinir sistemi ve periferik sinirlerde, immun fonksiyonlarda değiĢiklikler, dermiste bulunan kollajen liflerinin kalınlaĢmasına bağlı deride kırıĢıklıkların artması, fizyolojik kreatin klirensinde ve diğer laboratuar testlerde farklılıklar, idrar konsantrasyonunda azalma olarak görülebilir (18). YaĢlı hastada fonksiyonel kapasitede azalmalar ve kayıplarla birlikte günlük yaĢam faaliyetlerinde azalma ve kısıtlamalar geliĢir. Genellikle birden fazla kronik sistemik hastalığa sahiptirler ve çoklu ilaç kullanmaktadırlar. Sıklıkla yaĢlıların hastalık ve Ģikayetleri önemsenmez, yaĢlanmanın doğal bir sonucu olarak düĢünülür. YaĢlı hastanın da yaklaĢımı genelde benzer Ģekildedir. Bu nedenlerle semptomların doktora bildirilme oranı düĢüktür. YaĢlı hastada hastalık etkenleri, semptomları ve bulguları farklılık gösterebilir. Tüm bunlar geç tanı ve tedaviye neden olur. Bu nedenle tüm hekimler, yaĢlı hastaların değerlendirilmesinde Tablo-1’de özetlenen yaĢlılıktaki fizyolojik değiĢimleri göz önünde bulundurmalıdır (19). 3 Tablo 1: YaĢlanma, fiziksel inaktivite ve zayıflamada fizyolojik parametreler.  Sistolik Kan Basıncı ve Periferik rezistans  Vestibuler sensitivite ARTAN  Serum total kolesterol  Ġdrar azot ve kreatinin  Ġdrar kalsiyum  Maksimum oksijen tüketimi (maxO2)  Atım hacmi  Denge hissi AZALAN  Beden su ve sodyum Ġçeriği  Kan hücre kitlesi  Glukoz tolerans testi  Sempatik etkinlik ve nörotransmisyon  Termoregülasyon  Ġmmun yanıt  Endokrin değiĢiklikler  EEG değiĢiklikleri DEĞĠġKEN  Uyku değiĢiklikleri  ÖzelleĢmiĢ hislerde değiĢiklik EEG: Elektroensefalografi 2. Bilinç Tanımı: Bilinç kiĢinin kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumudur. Bu haberdar olabilme durumu öncelikle hastanın uyanık olmasını, sonra da dıĢ ve iç çevresinden gelen uyarıları doğru olarak almasını, algılamasını ve değerlendirmesini gerekmektedir. Uyanıklık hastanın bilinç düzeyini, diğerleri de bilinç içeriğini gösterir (20). Bilinçlilikten sorumlu anatomik yapılar assendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve serebral hemisferlerdir (21). ARAS; uyanıklığı sağlayan, anatomik sınırları kesin olarak belli olmayan ağsal bir yapıdır (22). Serebral hemisferlerin hasarında bilincin niteliği azalır. Fokal lezyonlar bilinçli görme, lisan ve çeĢitli derecelerdeki yüksek kortikal fonksiyonları bozar (21). 2.1. Bilinç Bozukluğunun Nedenleri: Bilinçlilik hali için gerek bilinç içeriğinden, gerekse bilinç düzeyinden sorumlu yapıların sadece anatomik olarak sağlam olmaları yeterli değildir. Bu yapıların metabolik yönden de yeterli olmaları, dolayısıyla serebral kan akımının, pH ve ısısının, hücrelere enerji sağlayacak glukoz ve oksijen içeriğinin yeterli olması, hücre metabolizmasında rol oynayan ana maddelerin 4 eksiksiz taĢınmaları gerekmektedir (23). Ayrıca sentez, membran aktivitesi ve nörotransmitter fonksiyonlarını bozabilecek endojen ve eksojen toksik- metabolik maddelerin olmaması gerekmektedir. Böylece bilinç bozuklukları baĢlıca anatomik kökenli bilinç bozuklukları (yapısal nedenli) ve metabolik kökenli bilinç bozuklukları olarak iki ana grupta incelenebilir (24). AS’e bilinç bozukluğuyla baĢvuran hastalarda en sık görülen nedenler; metabolik bozukluklar, travma, inme, ilaçlar, enfeksiyonlar, tümörler ve konvülsiyon olarak sayılabilir. YaĢlılıktaki bilinç bozukluğuna ait literatür bilgilerinin hemen tümü, kognitif bozukluk temelinde ya da böyle bir zemin bulunmaksızın, sistemik, metabolik veya toksik nedenlerle geliĢmiĢ deliryum (akut konfüzyonel durum) üzerine odaklanmıĢtır. Hem yapısal nedenler hem de yapısal olmayan nedenler yaĢlılarda daha sık görülmekle birlikte, 45 yaĢın altındaki gruplarda yapısal olmayan nedenlerin daha fazla görüldüğü dikkati çekmektedir (25-29). Bilinç bozukluğu ile acil servise getirilen bir hastada rastlanabilecek olası tanılar Tablo-2’de özetlenmiĢtir. 5 Tablo-2: Bilinç Bozukluğuna Yol Açan BaĢlıca Nedenler (30,31). 1- Bilateral veya diffüz hemisferik nedenler a) Travmatik beyin hasarı (kontüzyon, diffüz aksonal hasar) b) Ġskemik nedenler (kardiyoemboli, vaskülit, hiperkoagulabil durumlar) c) Hemorajik nedenler (subaraknoid kanama, intraventriküler kanama) d) Serebral venöz tromboz e) Malignansi f) Akut dissemine ensefalomiyelit g) Hidrosefali 2- Unilateral hemisferik nedenler a) Travmatik nedenler (kontüzyon, subdural hematom, epidural hematom) b) GeniĢ hemisferik iskemik inme c) Primer intraserebral kanama d) Serebral abse e) Beyin tümörü 3- Beyin sapı ile ilgili nedenler a) Kanama, infarkt, tümör, travma b) Santral pontin miyelinozis c) Serebellar infarkt, hematom, abse veya tümör kompresyonu 1- Toksik nedenler a) Ġlaç fazla alımı ve yan etkileri b) Madde kötüye kullanımı (alkol, kokain, opiatlar, metanol, vb.) c) Toksik madde maruziyeti (karbonmonoksit, ağır metaller) 2- Metabolik nedenler a) Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS), sepsis b) Enfeksiyon (menenjit, ensefalit, komplike üriner sistem enfeksiyonları) c) Hipoksi, hiperkapni d) Hipotermi e) Hipoglisemi, hiperglisemik krizler f) Hiponatremi, hipernatremi g) Hiperkalsemi h) Hepatik yetmezlik i) Renal yetmezlik j) Wernike ensefalopatisi 3- Endokrin nedenler a) Panhipopitüitarizm b) Adrenal yetmezlik c) Hipotiroidizm, hipertiroidizm 6 YAPISAL OLMAYAN NEDENLER YAPISAL NEDENLER 2.2. Bilinç Bozukluğu ile BaĢvuran Hastanın Değerlendirilmesi: Bilinç bozukluğuyla baĢvuran hastaların çoğunda hayatı tehdit eden bir durum olabileceğinden (27,32), bu hastalarda iyi bir anamnez alınmalı, sistemik ve nörolojik muayene yapılırken bir yandan da tanıya yönelik gerekli tetkikler planlanmalı, eĢzamanlı olarak da nonspesifik ve varsa spesifik tedavilerin bir an önce baĢlanması gereklidir (24). Bilinç bozukluğu ile gelen veya yakınları tarafından getirilen hastalarda, vital fonksiyonların (hava yolu bütünlüğü, solunumun devam ettirilmesi, oksijenasyonun sağlanması ve dolaĢımın desteklenmesi) korunması, tedavide en öncelikli yere sahiptir (33). Kısacası bu hastaların acil değerlendirilmesinde sırayla Ģu iĢlemler uygulanabilir (34); 1- Stabilizasyon sağlanması, 2- Acil tedavilerin uygulanması, 3- Esas tanının belirlenmesi. Stabilizsyonun sağlanması; Bilinç bozukluğu ile baĢvuran hastanın bilinç düzeyi koma olarak saptandıysa mümkün olan en kısa zamanda stabilizasyon sağlanmalıdır. Hızlıca hastanın ABC’ si (havayolu, solunum, dolaĢım) değerlendirilmeli, hava yolu açıklığı sağlanıp korunmalıdır. Travma Ģüphesi varsa servikal stabilizasyon sağlanmalıdır (35). Komada serebral oksijen gereksinimi arttığı için oksijenasyon sağlanmalıdır. Solunum düzensizse, hipoksik görünüm varsa ve Glaskow Koma Skoru (GKS) 8’in altındaysa hasta entübe edilmelidir. Ardından büyük venlerden birinden damar yolu açılarak kan tetkiki için kan örneği alınmalıdır. Kardiyak monitorizasyon ve pulse oksimetri ile nabız ve saturasyon monitorizasyonu sağlanmalıdır (32,36). Bilinç düzeyine göre idrar çıkıĢını gözlemek için foley sonda ve mide dekompresyonu için nazogastrik tüp takılabilir. Kan gazı takibi amaçlı arter-line açılabilir (35). Acil tedavilerin uygulanması; Bilinç düzeyi koma olarak saptanan hastalarda tanıya yönelik tedavinin baĢlanmasına kadar kaybedilen zaman, hastanın serebral fonksiyonlarının sağlam olarak geri dönebilmesi için aleyhine iĢlemektedir. Bunun için ampirik dahi olsa tedaviye baĢlamak gereklidir. 7 Kan glukoz düzeyi acilen bakılamıyorsa, anamnez verecek veya komaya tanık olan bir kiĢi yoksa yani çok kısa zamanda komanın nedeni aydınlatılamayacaksa %20-50 gibi yüksek orandaki glükoz solüsyonundan 25 g glukoz (örn: 50 mL %50 dekstroz) ihtiva edecek miktarda verilmelidir (36). Hasta hipoglisemide ise ve süre hipogliseminin etkisi kalıcı komplikasyonlara neden olacak kadar geçmemiĢse hasta hemen açılacaktır. Diabetik ve hiperozmolar komadaki bir hastada bu miktarda verilecek glikozun mevcut santral sinir sistemi hasarında anlamlı bir artıĢa yol açması beklenmez, buna karĢılık eğer hasta hipoglisemide ise glikoz verilmesindeki herhangi bir gecikmenin irreversibl bir ensefalopati tablosuna yol açabileceği unutulmamalıdır (32). Tiaminin besinsel eksikliği mental konfüzyonla seyreden Wernicke ensefalopatisine neden olabilir. Hipoglisemik kiĢilerde hızlı glukoz yüklenmesi akut Wernicke ensefalopatisini tetikleyebileceği için rutin intravenöz tiaminin 50-100 mg olarak uygulanması glukoz tedavisinin yan etkisi olarak ortaya çıkabilecek bu durumu engelleyecektir. Hücreler tarafından tiaminin alımı glukoza göre daha yavaĢ olduğu için glukoz tiaminden sonra verilecek olursa bile glukozun hücresel etkisi daha önce baĢlayacaktır (37,38). Flumazenil benzodiazepin reseptörlerinin spesifik reseptörü olup; benzodiazepin ile iliĢkili olabileceği düĢünülen komalarda antidot olarak, nedeni belli olmayan komalarda ise ampirik olarak 0.2-1 mg dozunda intravenöz yolla uygulanır (15,39). Nalokson, opiat zehirlenmelerinin antidotu olup; 0.4-2 mg dozunda intravenöz olarak nedeni bilinmeyen komalı hastalarda ampirik olarak uygulanır. Naloksonun yarı ömrü 20-30 dk. olup: bu süre kullanılan çoğu narkotiğin yarı ömründen kısadır (22). Glukoz, tiamin, naloksan ve flumazenilden oluĢan koma kokteylinin kullanımı konusunda Ģüpheler mevcuttur. Glukoz ve tiamin her hastaya verilebilir ancak naloksan ve flumazenil için kuvvetli klinik süphe olması gerekmektedir (40). 8 Hastada ilaç intoksikasyonundan Ģüpheleniliyorsa, absorbsiyonu engelleyerek ilacın toksik dozunu daha fazla arttırmamak amacıyla erken dönemde gastrik lavaj yapılmalı ve aktif kömür verilmelidir (15). Eğer klinik olarak herniasyon durumu tespit edildiyse acil olarak hiperventilasyon desteği verilir, hiperventilasyon ile PaCO2 düĢecek ve böylece oluĢan vazokonstriksiyon ile serebral kan akımı azalarak basınçta kısmi bir düĢme sağlanacaktır. Ayrıca hastaya 1 gr/kg dozunda 5-15 dakika içinde intravenöz yolla %20'lik mannitol solüsyonu uygulanmalı ve 4-6 saatlik aralıklarla mannitolün hızlı perfüzyon Ģeklinde uygulamasına devam edilmelidir (41). Esas tanının belirlenmesi; Hastanın stabilize edildikten sonra esas tanının belirlenmesi için, hastanın sistemik bir Ģekilde tekrar değerlendirilmesi ve bu değerlendirme içinde anamnezin, vital bulguların, fizik muayenenin, laboratuar bulgularının ve diğer ek tanı yöntemlerinin sonuçlarının tam bir değerlendirmesi yapılmalıdır (32). 2.2.1. Anamnez Bilinç bozukluğu ile gelen veya getirilen bir hastada güvenilir bir anamnez almak kolay değildir. Bunun için hastayı getiren kiĢilerden, aileden, arkadaĢlarından veya bakıcılarından semptomların baĢlangıç zamanı ve hastanın son davranıĢları hakkında önemli ve yararlı bilgiler sağlanabilir (42). Bilinç bozukluğunun ne zaman ve ne hızda geliĢtiği (akut, subakut, yavaĢ geliĢen), eĢlik eden semptomların varlığı, öncesinde nörolojik yakınmaların olup olmadığı, bilinen bir sistemik hastalık veya organ yetersizliğinin varlığı, yakın zamanda enfeksiyöz hastalık öyküsü, allerji öyküsü, ilaç, alkol kullanımı veya toksik madde bağımlılığı, travma öyküsü ve psikiyatrik özellikler mutlaka sorgulanmalıdır (23,42). 2.2.2. Fizik Muayene Genel görünüm: Bilinç bozukluğu ile baĢvuran hastada inspeksiyon muayenenin önemli bir parçasıdır. Hastanın fizik bakısında genel dıĢ görünümüne, derinin turgor- tonusuna, rengine, travma izine, yüzde asimetriye, baĢ ve/veya göz deviasyonuna, istemsiz hareketlere, vücudun bir tarafının az veya hiç 9 hareket ettirilmeyiĢine, nefesin kokusuna dikkat edilerek sistemik hastalığa ya da belli kokuya sahip maddelerle (alkol, organik fosfor gibi) intoksikasyona ait ipucu araĢtırılmalıdır (23,43) ( Tablo-3). Tablo-3: Deri bulgularına ait değiĢiklikler (14). A) RENK D) DERĠNĠN KURU/TERLĠ OLMASI a. Ġkterik (Karaciğer yetmezliği, hipotiroidi) 1) Kuru deri: b. Soluk (Anemi, üremi) a. Sıcak çarpması c. Siyanotik (Akciğer yetmezliği, yetersiz oksijenizasyon) b. Atropin vb. zehirlenmeler d. Pembe renk (CO intoksikasyonu) c. Hiperosmolar nonketotik koma e. PeteĢi/ ekimoz varlığı (Kanama diatezi, travma) 2) Terli deri: B) TRAVMA ĠZĠ a. Enfeksiyon a. Rinore/otore b. Hipoglisemi b. Battle bulgusu E) NEFESĠN KOKLANMASI c. BaykuĢ gözü görünümü a. Alkol intoksikasyonu C) KOLLARDA ĠĞNE ĠZĠ b. Üre, diyabetik asidoz koması Madde bağımlılığı (eroin-morfin intoksikasyonu) c. Fetor hepatikus CO: Karbon monoksit Vital bulgular: Bilinç bozukluğu ile baĢvuran hastada tansiyon yüksekliği artmıĢ intrakranial basıncı, hipertansif intraserebral hemoraji, subaraknoid kanama (SAK), hipertansif ensefalopati, amfetamin, kokain gibi ilaçların aĢırı doz alımını veya posterior lökoensefalopati sendromu, düĢündürür. Ancak hipertansiyon akut geliĢen intrakraniyel ya da sistemik duruma karĢı oluĢan hiperadrenerjik yanıta bağlı olarak nonspesifik olarak oluĢabilir (44). Hipotansiyonu olan veya Ģok tablosundaki bilinç bozukluğu olan hastada genel olarak dolaĢım sisteminin nörojenik olmayan mekanizmalar ile hasarının olduğunu düĢündürür. Ancak ciddi beyin hasarı sonucunda da myokardın nörojenik olarak etkilenmesine bağlı olarak da oluĢabilir (45). Hipertermi sıklıkla bir infeksiyonu gösterir. Bunun dıĢında sıcak çarpması, antikolinerjiklerle intoksikasyon, malign nöroleptik sendromda da görülebilir. Hipotermi soğuğa maruz kalma durumlarında görülebilir. Wernicke 10 ensefalopatisi veya tümörlere bağlı olarak hipotalamik disfonksiyon durumlarında da primer olarak görülebilir. Bunun dıĢında adrenal yetmezlik, hipotiroidizm, sepsis, ilaç-alkol intoksikasyonu durumlarında sekonder olarak görülebilir (46). Hipotermi, kafa içi basıncı artıĢ sendromu (KĠBAS), miyokard infarktüsü, miksödem durumlarında bilinç bozukluğuyla birlikte bradikardi geliĢebilir. Hipoglisemi, ritm bozukluğu, Ģok, infeksiyonlarda ise taĢikardi geliĢir (46). 2.2.3. Nörolojik Muayene Nörolojik muayenenin amacı bilinç bozukluğunun tipini tanımlamak ve etiyoloji hakkında çıkarımlarda bulunmaktır. Hızlı ve detaylı bir inceleme ile bilinç düzeyinin belirlenmesi, kraniyel sinirlerin, değerlendirilmesi, motor muayenenin ve solunum paterninin incelenmesi ile nöroanatomik olarak hasarın oluĢum yeri hakkında bilgi toplanabilir (30). Ek olarak; ense sertliğinin, beyin sapı reflekslerinin, derin tendon reflekslerinin ve derinin değerlendirilmesi (örn: meningokokal menenjitteki purpurik lezyonlar) önemli ipuçları sağlayabilir (31,47). Bilinç Durumu: Bilinç bozukluğu ile gelen hastanın gerek bilinç düzeyi gerekse bilinç içeriği değerlendirilmelidir. Bilinç düzeyi açısından yapılan değerlendirmede hasta, spontan vücut pozisyonu, motor aktivitesi, göz açması, ve sözel fonksiyonları açısından incelenmelidir (48). Glasgow Koma Skalası (Tablo-4), bu yanıtları değerlendiren ve bu yolla da komanın ağırlığını tespit eden bir skorlama sistemidir (46). Bilinç içeriği muayenesinde ise hastanın zaman, yer ve kiĢi oryantasyonu, dikkati, bellek ve soyut düĢünce fonksiyonları, hastanın duruĢu, davranıĢları-çevresindeki kiĢilerle ve sağlık personeliyle iliĢkileri değerlendirilmelidir (32). 11 Tablo-4: Glasgow Koma Skalası (49). PUAN Göz açma : Spontan açık 4 Sözel uyaranla açık 3 Ağrılı uyaranla açık 2 Göz açma yok 1 Verbal yanıt : Anlamlı konuĢma, oryante 5 Konfüze 4 Anlamsız sözler çıkarıyor 3 Anlamsız sesler çıkarıyor 2 Yanıt yok 1 Motor yanıt : Komutlara uyuyor 6 Ağrılı uyaranı lokalize ediyor 5 Ağrılı uyarandan kaçınıyor 4 Ağrılı uyarana flexör yanıt 3 Ağrılı uyarana extensör yanıt 2 Ağrılı uyarana yanıt yok 1 Bilinç bozukluğu düzeyleri: Konfüzyon: Yere, kiĢiye, zamana yönelim bozukluğu, yeterli hızda ve açıklıkta düĢünme yetersizliği, dikkat ve konsantrasyon kaybıdır (20). Somnolans (letarji) : Hasta uykuya eğilimlidir. Sesli uyaranlarla uyanıp sorulanlara doğru cevaplar verir. Fakat kendi haline bırakılınca yeniden uyuklamaya baĢlar (50). Obtundasyon: Uyanıklık durumunun biraz daha fazla etkilendiği dokunma ya da sese yanıtın bazen oluĢtuğu bilinç bozukluğu durumudur (20). Stupor: Sesli uyaranlara cevap alınamaz. ĠliĢki kurabilmek için kuvvetli uyaran uygulamak gerekir. Tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar. Bu sırada sözlü emirleri yerine getiremez veya emri yavaĢ ve yetersiz Ģekilde uygular. Koma: Hasta dıĢ uyaranlarla uyandırılamaz. Hafif ve orta dereceli komada hasta ağrılı uyaranı lokalize edip eliyle uzaklaĢtırmak ister. Yahut, yüz buruĢturma gibi genel bir cevap verir. Derin komada ise her türlü uyarıya 12 refleks düzeyde bir cevap bile alınamaz. Sadece vejetatif fonksiyonlar korunmuĢtur (50). Motor Sistem Muayenesi: Bilinç bozukluğu ile getirilen bir hastada hemiparezi/plejinin varlığı öncelikle anatomik bir lezyonun varlığını düĢündürtmelidir. Hastayla kooperasyon kurulabilir ise muayene ve böylece güç kayıplarını saptamak kolaydır. Motor sistem muayenesinde; kas gücü derecelendirme skalası kullanılarak değerlendirme yapılır (Tablo-5). Bilinci kapalı hastalarda da çoğu zaman taraf bulgularını ortaya çıkartmak güç değildir. Yattığı yerde hastayı spontan hareketlerin varlığı ve eğer varsa bunların simetrik ya da asimetrik olmaları açısından gözlemek yeterli ipuçlarını verebilir. Nitekim sadece bir tarafta hareketlerin varlığı veya bir tarafta diğerine göre daha belirgin olmaları karĢı tarafta pareziyi düĢündürtecektir. Öte yandan pipo-içer manzarası (paretik tarafta yanağın soluk alıp verme ile belirgin ĢiĢmesi), tek taraflı plantar ekstansör yanıt (Babinski), bir tarafta derin tendon reflekslerinin artıĢı gibi bulgular kontralateral hemisferik bir lezyona iĢaret edecektir. Komadaki bir hastada bir bacağın-ayağın dıĢa rotasyonu o tarafta bir hemiplejiyi düĢündürtür, bununla beraber böyle bir hastada düĢme ve ipsilateral femur boynu kırığı ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. Yatak baĢında bu ayrımı yapmaya yarayacak basit bir yöntem steteskopun çanını simfisis pubis üzerine koymak ve sonra muayene çekici ile sırasıyla her iki patellaya vurmak olacaktır. Eğer kırık yoksa her iki tarafta da aynı ses duyulacaktır, ama bir tarafta kırığın varlığı sesin iletimini engelleyeceğinden bacağın eksternal rotasyonda olduğu kırık tarafta steteskopla ses daha az duyulacaktır, ya da hiç alınmayacaktır. 13 Tablo-5: Kas Gücü Değerlendirmesi (51). Tanımlama Puan Normal kas gücü 5/5 Dirence karĢı güç var ama normalden az 4/5 Yer çekimine karĢı hareket var ama verilen dirence yok 3/5 Eklemde hareket var ama yerçekimine karĢı yok 2/5 Görülebilen kas hareketi var ama hiçbir eklemde güç yok 1/5 Hiçbir kas hareketi yok 0 Bir tarafta yakalama refleksinin varlığı, kontralateral frontal lob lezyonunu ya da bilateral serebral hemisfer disfonksiyonunu gösterir. Taraf bulgularının varlığı genellikle anatomik kökenli bir bilinç bozukluğunu düĢündürür. 2.2.4. Bilinç Bozukluğu ile Gelen Hastada Tanı Yöntemleri: Bilinç bozukluğu ile getirilen bir hastada tanısal yaklaĢımların esas hedefi bilinç bozukluğunun tedavi edilebilir sebeplerini tespit etmektir (infeksiyonlar, metabolik-toksik nedenler, epilepsi, cerrahi sebepler vb.) (46). Laboratuar Testleri: Genelde, akut ya da subakut bilinç bozukluğu bulunan hastalar acil değerlendirme gerektirir. Bilinç bozukluğunun çok sayıda nedeni bulunduğundan, tanısal incelemeler de kapsamlı olabilir. Her bir hasta için farklı değerlendirme araçları kullanılabilir. Bazen öykü ve muayene ile etiyoloji tahmin edilebilir. Ancak, öykünün yetersiz olduğu durumlarda bu tür bir tahminde bulunulamaz. Aynı zamanda, yaĢlı olgular birçok fiziksel hastalığa sahip olabildiklerinden, multipl etiyolojilerin de bilinç bozukluğuna neden olabileceği akılda tutulmalıdır ve sıklıkla laboratuvar testlerine ihtiyaç duyulur (11,12,52). Tam kan sayımı, glukoz, serum elektrolitleri, karaciğer-böbrek fonksiyon testleri, kalsiyum, fosfor, amilaz düzeyleri, arteryel kan gazı, protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) , international normalized ratio (INR), tam idrar tetkiki bakılmalıdır. Etil alkol, benzodiazepinler, asetaminofen, amonyak, barbitüratlar, opiyatlar, kokain, 14 amfetamin, etilen glikol ve metanol yönünden kan ve idrarda toksikolojik inceleme yapılabilir. Bu tetkiklere rağmen sebep bulunamıyorsa hastalarda adrenal ve tiroid fonksiyonları, kan kültürü, dissemine intravasküler koagülasyon (DĠK) yönünden periferik yayma, d-dimer incelenebilir, eğer karbon monoksit zehirlenmesinden Ģüpheleniliyorsa karboksihemoglobin düzeyi ölçülmelidir (46). Nötrofilik bir lökositoz bakteriyel bir infeksiyonu, bazen de serebral bir hemorajiyi düĢündürmeli, lökopeninin saptanması ise bir kan hastalığını ya da immün bir yetmezliğe iĢaret edebilir. Üre yüksekliği, elektrolit değiĢiklikleri, kreatin fosfokinaz, transaminaz yükselmeleri komadaki bir hastada sistemik ve metabolik nedenleri akla getirmelidir. Arteryal kan alınarak kanın; pH, osmolarite, oksijen, karbondioksit ve bikarbonat değerlerini saptamak bazen etyolojik, ama çoğu zaman hastanın o sıradaki vital durumunu değerlendirmek, izlemek ve prognoz açısından çok yararlı bilgiler verecektir. Ġdrar tetkiklerinde; diabetik komadaki hastalarda idrarda glikoz ve keton çıkacak, dansite ise yüksek bulunacaktır. Ağır serebral hasarla giden anatomik komalarda da hiperglisemi ve glikozüri ortaya çıkabilir (24). Görüntüleme: Elektrokardiyografi (EKG); Bilinç bozukluğu ile gelen hastalarda EKG mutlaka çekilmelidir. Bilinç bozukluğuna yol açabilecek kardiyak bir patolojinin yanı sıra metabolik durumlar ve intoksikasyonlar hakkında da bilgi verebilir (24). Beyin Tomografisi (BT); Bilinç bozukluğuna yol açan nedenin yapısal olabileceği düĢünülüyorsa veya meningeal irritasyona neden olan bir durum söz konusu ise ya da bu olasılıkların dıĢlanması gerekiyorsa ve hastanın genel durumu ve vital fonksiyonları yeterli ise o zaman beyin görüntüleme yöntemlerine en kısa sürede baĢvurmak yararlı olacaktır. Akut baĢlangıçlı nedeni açıklanamayan komalı tüm hastalarda beyin tomografisi acil Ģartlarda çekilmelidir. Ġntrakraniyel hemorajiler, hidrosefali, beyin ödemi, inme, abse ya da tümörü düĢündüren kompartmantal Ģift tanımlanabilir. Hipoksik iskemik veya toksik metabolik komada ise BT yetersiz kalmaktadır (24,53). 15 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG); Herpes simpleks ensefaliti, erken iskemik stroke (özellikle beyin sapında), serebral venöz tromboz, serebral abse, travmatik aksonal injüri ile iliĢkili küçük multipl hemorojilerde, kardiyak arreste bağlı hipoksik-iskemik hasarda ve beyaz cevheri ilgilendiren patolojilerde, BT’den üstündür. Buna karĢın MRG uygulamaları BT’den daha uzun zaman almakta ve bazen stabil olmayan hastalarda uygun olmayabilmektedir. Genel olarak baĢlangıç aĢamasında BT önerilmekte, BT’nin yetersiz olduğu durumlarda takip esnasında MRG uygulaması uygun görünmektedir (54). Lomber Ponksiyon (LP): Santral sinir sistemi (SSS) infeksiyonu düĢünülen bir hastada beyin omurilik sıvısı (BOS)’nın incelemesi acil olarak yapılmalıdır. Transtentoriyal herniasyona mani olmak için LP yapılacak hastada intrakraniyal bir kitle lezyonu olmadığından emin olmak gerekir. LP öncesinde ayrıca koagülasyon testleride kontrol edilmelidir (55,56). Daha önceki yapılan çalıĢmalar, bilinç bozukluğu ile acil servise baĢvuran hastaların demografik özelliklerine ve tanılarına yönelik olmasına karĢın, yaĢlanmayla meydana gelen fizyolojik değiĢikliklerle iliĢkili bilinç bozukluğuna yönelik çalıĢma kısıtlıdır. Ülkemizde de durum benzer Ģekilde olup, bilinç bozukluğuyla baĢvuran hastalarla ilgili çalıĢmalar birkaç tanedir (57,58). ÇalıĢmamızın amacı acil servise bilinç bozukluğu ile baĢvuran travmaya maruz kalmamıĢ 18 yaĢ ve üzerindeki hastalarda bilinç bozukluğu nedenlerinin yaĢla birlikte meydana gelen fizyolojik değiĢikliklerle iliĢkisini değerlendirmek ve 65 yaĢ altı ile 65 yaĢ ve üzeri hastalardaki tanı farklılıklarını karĢılaĢtırmaktır. 16 GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalıĢma Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi (UÜTF) Hastanesi Acil Servis’inde Aralık 2012- Kasım 2013 tarihlerini kapsayan 1 yıllık sürede prospektif olarak yürütüldü. ÇalıĢmamız için fakültemiz Tıbbi Etik Kurulunun 2013-10/11 sayılı kararı ile izin alındı. ÇalıĢmaya UÜTF Hastanesi Acil Servis’ine travma ile iliĢkili olmayan bilinç bozukluğu nedeniyle baĢvuran 18 yaĢ ve üstü hastalar dahil edildi. Travmaya maruz kalan ve 18 yaĢ altındaki hastalar çalıĢma dıĢı bırakıldı. ÇalıĢmaya dahil edilen hastalardan elde edilen veriler, hastayı değerlendiren Acil Tıp Asistanı tarafından Ek-1’deki forma kaydedildi. ÇalıĢma formunda hastanın adı soyadı, acile baĢvuru tarihi, hastane protokolü, yaĢı, cinsiyeti, geliĢ Ģikayeti, vital bulguları, baĢvuru esnasındaki kan Ģekeri seviyesi, bilinç durumu, GKS skoru, istenen konsültasyonlar, tanıları, sonucu ve yattığı klinik kaydedildi. Hastalar yaĢ grubuna göre <65 yaĢ ve ≥65 yaĢ olarak iki gruba ayrıldı. Vital bulgular olarak tansiyon arteryel, nabız dakika sayısı, solunum dakika sayısı, vücut sıcaklığı değeri kaydedildi. BaĢvuru anındaki kan Ģekeri seviyesi kaydedildi. Bilinç bozukluğunun Ģiddetini değerlendirmek için GKS kullanıldı. GKS skorlamasına göre hastaların bilinç düzeyleri hafif (13-15), orta (9-12) ve ağır (3-8) olarak kaydedildi. Hastaların aldığı tanılar ise nörolojik nedenli tanılar ve nörolojik nedenli olmayan tanılar olarak iki alt grupta toplandı. Serebrovasküler olaylar, intrakranial kitle/metastaz, nöbet/status ve santral sinir sistemi enfeksiyonları nörolojik nedenli tanılara dahil edildi. Nörolojik nedenli olmayan tanılar sepsis, endokrin/metabolik, kardiyovasküler, pulmoner, gastrointestinal, onkolojik/hematolojik, renal, psikiyatrik, toksik ve hepatik ensefalopati olarak gruplandırıldı. Hipoglisemi, hiperglisemi, sıvı- elektrolit bozukluğu tanıları endokrin/metabolik nedenlere, pnömoni, pulmoner emboli, hiperkarbik solunum yetmezliği tanıları pulmoner nedenlere, üremik ensefalopati, akut renal yetmezlik tanı ve komplikasyonları renal nedenlere dahil edildi. Sonlanma Ģekilleri ise yatıĢ, taburculuk, sevk, 17 AS’de eksitus ve AS’den tedaviyi red olarak belirlendi. ÇalıĢmamızda yaĢ grubuna göre cinsiyet, mevsimsel olarak baĢvuru zamanı, vital bulguları, bilinç durumu, GKS skoru, istenen konsültasyonlar, aldığı tanılar ve sonlanma Ģekilleri karĢılaĢtırıldı. Ayrıca hastaların aldığı tanılarla vital bulgular arasındaki korelasyon incelendi. ÇalıĢma verilerinin istatistiksel analizi SPSS20.0 istatistik paket programında yapılmıĢtır. Verilerin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile incelenmiĢtir. Normal dağılmayan veriler için iki grup karĢılaĢtırmasında Mann-Whitney U testi kullanılmıĢtır. Bağımlı grupların karĢılaĢtırılmasında kategorik verinin incelenmesinde Pearson Ki-kare testi ve Fisher’in Kesin Ki-kare testi kullanılmıĢtır. Anlamlılık düzeyi α=0.05 olarak belirlenmiĢtir. 18 BULGULAR ÇalıĢmanın yapıldığı tarihler arasında UÜTF AS'ine yaklaĢık 80.000 hasta baĢvurusu oldu. Bilinç bozukluğuyla baĢvuran 646 hasta çalıĢmaya alınmıĢtır. ÇalıĢmaya alınan hastaların ortalama yaĢı 64.9±16.4 yıl (min:18, max:103) idi. BaĢvuran hastalardan 312’si kadın, 334’ü erkek idi. Tüm hastaların 281’i 65 yaĢ altındaki, 365’i de 65 yaĢ ve üstündeki hastalar idi. 65 yaĢ altındaki hasta grubunun 128’ini kadın, 153’ünü erkek, 65 yaĢ ve üzerindeki hasta grubunun 184’ünü kadın, 181’ini erkek oluĢturuyordu. Hastaların yaĢ gruplarına göre yapılan karĢılaĢtırmalarda cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görüldü (p=0.220, ġekil 2.). KADIN ERKEK %54,4 365 281 %50,4 %56,5 %43,5 %49,6 %45,6 <65 YAŞ <65 YAŞ ≥65 YAŞ ≥65 YAŞ ġekil-2: Hastaların yaĢ gruplarına göre baĢvuru ve cinsiyet oranları. Hastaların bilinç bozukluğu Ģikayetiyle baĢvurdukları tarih göz önüne alınarak mevsimlere göre dağılımında en çok baĢvurunun yaz mevsiminde (n=200; %31) olduğu görülmüĢtür. Bunu sırasıyla ilkbahar mevsimi (n=174; %26.9), sonbahar mevsimi (n=163; %25.2) ve kıĢ mevsiminin (n=109; 19 %16.3) izlediği görüldü. YaĢ gruplarına göre hastaların mevsimsel olarak baĢvuru zamanları karĢılaĢtırıldığında 65 yaĢ altı hasta grubunun en çok yaz mevsiminde (n=84) baĢvurduğu, yine 65 yaĢ ve üstü hasta grubunun da en çok yaz mevsiminde (n=116) baĢvurduğu görülmüĢtür. Hastaların yaĢ gruplarına göre yapılan karĢılaĢtırmalarda mevsimsel olarak baĢvuru zamanı dağılımlarında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüĢtür (p=0.941) (Tablo-6). Tablo-6: Hastaların yaĢ grupları ile mevsimlere göre baĢvuru zamanlarının karĢılaĢtırılması. <65 yaĢ ≥65 yaĢ Toplam Mevsim n % n % n % KıĢ 49 %45 60 %55 109 %100 Ġlkbahar 75 %43.1 99 %56.9 174 %100 Yaz 84 %42 116 %58 200 %100 Sonbahar 73 %44.8 90 %55.2 163 %100 Toplam 281 %43.5 365 %56.5 646 %100 p=0.941 Hastaların yaĢ gruplarıyla baĢvuru anında ölçülen vital bulguları ve baĢvuru anındaki kan Ģekeri seviyelerinin ortalama değerleri karĢılaĢtırıldı (Tablo-7). 65 yaĢ ve üzeri hasta grubunda sistolik kan basıncı ortalama değeri 131.4±39.9 iken, sistolik kan basıncı ortalama değeri 124.2±36.8 olan 65 yaĢ altı grubundan daha yüksek olduğu görüldü ve istatistiksel olarak sistolik kan basıncı değerinde anlamlı fark bulundu (p=0.018). Diyastolik kan basıncı, nabız, solunum sayısı, vücut sıcaklığı ve baĢvuru anındaki kan Ģekeri için iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). 20 Tablo-7: Hastaların yaĢ gruplarıyla vital bulgularının ve kan Ģekeri seviyesinin karĢılaĢtırılması. <65 yaĢ ≥65 yaĢ p değeri Vital bulgular ve kan Ģekeri Ort değer±Std Ort değer±Std sapma sapma Kan basıncı (mmHg) Sistolik basınç 124.2±36.8 131.4±39.9 p=0.018 Diyastolik basınç 72.5±18.8 74.9±19.9 p=0.238 Nabız (dakika) 100.5±26.5 98.9±25.4 p=0.408 Solunum sayısı (dakika) 17.9±4.9 18.3±5.4 p=0.490 AteĢ (◦C) 36.6±0.7 36.7±0.6 p=0.253 Kan Ģekeri (mg/dl) 163.2±157.7 160.4±111.3 p=0.052 Ort: ortalama, Std: standart Bilinç bozukluğu ile baĢvuran tüm hastaların bilinç durumu incelendiğinde konfüzyonun (n=353) ilk sırada yer aldığı görüldü. Bilinç durumu olarak konfüzyonu sırasıyla takip eden stupor (n=80), obduntasyon (n=79), somnolans (n=72) ve koma (n=62) olduğu görülmüĢtür. Hastaların yaĢ gruplarına göre bilinç durumu karĢılaĢtırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıĢtır (p=0.476) (Tablo-8). Tablo-8: YaĢ gruplarıyla bilinç durumunun karĢılaĢtırılması. <65 yaĢ ≥65 yaĢ Toplam Bilinç durumu n % n % n % Konfüzyon 148 %41.9 205 %58.1 353 %100 Somnolans 27 %37,5 45 %62.5 72 %100 Obduntasyon 36 %45.6 43 %54.4 79 %100 Stupor 39 %48.8 41 %51.3 80 %100 Koma 31 %50.0 31 %50 62 %100 Toplam 281 %43.5 365 %56.5 646 %100 p= 0.476 21 Bilinç bozukluğunun Ģiddetini belirlemek için kullanılan GKS skorlama sistemini incelendiğinde, GKS skoru 13-15 arası olan 314 olgu hafif, 9-12 arası olan 242 olgu orta, 3-8 arası olan 90 olgu ağır Ģiddetli bilinç bozukluğu olarak değerlendirildi. YaĢ gruplarına göre yapılan karĢılaĢtırmada GKS skoru açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığı izlendi (p=0.196) (ġekil-3). a) b) GKS Skoru 49,6 47,3 50 45 38,6 90 40 35,9 %13,9 35 314 30 242 %48.6 25 20 16,7 %37.5 15 11,8 10 5 Hafif (13-15) 0 Orta (9-12) <65 YAŞ ≥65 YAŞ Ağır (3-8) Hafif (12-15) Orta (9-12) Ağır (3-8) ġekil-3: a) Tüm hastaların GKS skoru oranları b) YaĢ gruplarına göre GKS skoru oranları. ÇalıĢmaya alınan 646 hastanın %40.6’sına nörolojik nedenli tanılar, %59.4’üne nörolojik olmayan nedenli tanılar konuldu. YaĢ gruplarına göre nörolojik nedenli olan ve olmayan tanılar karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.075) (Tablo-9). 22 Tablo-9: YaĢ gruplarıyla nörolojik nedenli olan ve olmayan tanıların karĢılaĢtırılması. <65 yaĢ ≥65 yaĢ Toplam Tanılar n % n % n % Nörolojik nedenli tanılar 125 %47.7 137 %52.3 262 %100 Nörolojik nedenli olmayan 156 %40.6 228 %59,4 3 84 %100 Toplam 281 %43.5 365 %56.5 646 %100 p= 0.075 ÇalıĢmaya alınan tüm hastalar için en sık saptanan nörolojik nedenli tanı serebrovasküler olaylar iken, nörolojik nedenli olmayan tanılar için en sık endokrin/metabolik nedenler ve sepsis saptandı (ġekil-4 ve 5). 160 151 140 120 100 80 60 48 39 40 20 12 12 0 Serebrovasküler İntrakranial kitle/ Nöbet/ status SSS enfeksiyonları Diğer nörolojik nedenler metastaz tanılar SSS: Santral sinir sistemi ġekil-4: Nörolojik nedenli tanıların dağılımı. 23 120 99 100 85 80 60 52 41 41 40 22 22 20 10 9 3 0 GĠS: Gastrointestinal sistem ġekil-5: Nörolojik nedenli olmayan tanıların dağılımı. ÇalıĢmada 65 yaĢ altı hasta grubunda en sık nörolojik nedenli tanı olarak serebrovasküler olaylar 54 (%19.2) olguda görülürken, ikinci sırada intrakranial kitle/metastaz 33 (%11.7) olguda, üçüncü sırada nöbet/status 29 (%10.3) olguda görüldüğü belirlendi. 65 yaĢ ve üstü hasta grubunda da nörolojik nedenli tanıların sıralamasının aynı olduğu görülüp, serebrovasküler nedenler 97 (%26.6) olguda, intrakranial kitle/metastaz 15 (%4,1) olguda ve nöbet/status 10 (%2,7) olguda görüldüğü belirlendi. Hastaların yaĢ gruplarına göre nörolojik nedenli tanılar karĢılaĢtırıldığında intrakranial kitle/metastaz ve nöbet/status olgularının 65 yaĢ altı hasta grubunda daha çok görüldüğü (p<0.001), serebrovasküler nedenlerin ise 65 yaĢ ve üstü grubunda anlamlı olarak daha çok görüldüğü belirlendi (p=0.028) (Tablo-10). 24 Tablo-10: YaĢ gruplarıyla nörolojik nedenli tanıların karĢılaĢtırılması. <65 yaĢ ≥65 yaĢ Toplam p değeri Nörolojik tanılar n % n % n % Serebrovasküler nedenler 54 %35.8 97 %64.2 151 %100 0.028 Ġntrakranial kitle/metastaz 33 %68.8 15 %31.2 48 %100 <0.001 SSS enfeksiyonları 7 %58.3 5 %41.7 12 %100 0.295 Nöbet/status 29 %74.4 10 %25.6 39 %100 <0.001 Diğer nörolojik tanılar 2 %16.7 10 %83.3 1 2 %100 0.058 SSS: Santral sinir sistemi ÇalıĢmada 65 yaĢ altı hasta grubunda en sık nörolojik nedenli olmayan tanı olarak endokrin/metabolik nedenler 37 (%13.2) olguda görülüp, ikinci sırada sepsis 32 (%11.4) olguda ve üçüncü sırada pulmoner nedenler 23 (%8.2) olguda görüldüğü belirlendi. 65 yaĢ ve üstü hasta grubunda nörolojik nedenli olmayan tanılarda ilk sırada yine endokrin/metabolik nedenlerin 62 (%17) olguda, ikinci sırada sepsis 53 (%14.5) olguda ve üçüncü sırada renal nedenlerin 33 (%9) olguda görüldüğü belirlendi. YaĢ gruplarına göre nörolojik nedenli olmayan tanıların karĢılatırmasında 65 yaĢ ve üstü hasta grubunda renal nedenlerin istatistiksel olarak daha anlamlı fazla olduğu saptandı (p=0.003). 65 yaĢ altı hasta grubunda ise toksik nedenlerin istatistiksel olarak daha anlamlı fazla olduğu saptandı (p<0.001) (Tablo-11). 25 Tablo-11: YaĢ gruplarıyla nörolojik nedenli olmayan tanıların karĢılaĢtırılması <65 yaĢ ≥65 yaĢ Toplam p değeri Nörolojik olmayan tanılar n % n % n % Sepsis 32 %37.6 53 %62.4 85 %100 0.526 Endokrin/metabolik 37 %37.4 62 %62.6 99 %100 0.444 Kardiyovasküler 15 %36.6 26 %63.4 41 %100 0.577 Pulmoner nedenler 23 %44.2 29 %55.8 52 %100 0.569 GĠS nedenler 3 %33.3 6 %66.7 9 %100 0.743 Onkolojik/hematolojik 2 %20 8 %80 10 %100 0.211 Renal nedenler 8 %19.5 33 %80.5 41 %100 0.003 Psikiyatrik nedenler 3 %100 - - 3 %100 0.066 Toksik nedenler 20 %90.9 2 %9.1 22 %100 <0.001 Hepatik ensefalopati 13 %59.1 9 %40.9 22 %100 0.069 GĠS: Gastrointestinal sistem Nörolojik nedenli olan ve nörolojik nedenli olmayan tanılı hastalar, baĢvurdukları mevsimlere göre karĢılaĢırdıklarında nörolojik nedenli tanı alan hastaların kıĢ mevsiminde daha sık baĢvurduğu (n=55), nörolojik nedenli olmayan tanı alan hastaların ise yaz mevsiminde daha sık baĢvurduğu (n=134) görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05) (Tablo-12). 26 Tablo-12: Nörolojik nedenli olan ve nörolojik nedenli olmayan tanıların baĢvuru mevsimine göre karĢılaĢtırılması. Nörolojik Nörolojik Toplam p nedenli nedenli değeri tanılar olmayan tanılar Mevsim n % n % n % KıĢ 55 %50.5 54 %49.5 109 %100 0.021 Ġlkbahar 79 %45.4 95 %54.6 174 %100 0.128 Yaz 66 %33.0 134 %67.0 200 %100 0.009 Sonbahar 62 %38.0 101 %62.0 1 6 3 %100 0.448 Nörolojik nedenli tanı ve nörolojik nedenli olmayan tanı alan hasta grupları ile hastaların vital bulguları ve baĢvuru anındaki kan Ģekeri seviyeleri karĢılaĢtırıldığında; nörolojik nedenli tanılarda sitolik kan basıncı ortalama değeri 144.0±36.3 ve diyastolik kan basıncı ortalama değeri de 82.0±17.1 olup nörolojik nedenli olmayan tanılardaki sistolik ve diyastolik kan basıncı ortalama değerlerinden daha yüksek olduğu görüldü. Nörolojik nedenli olmayan tanılarda nabız dakika sayısı, solunum dakika sayısı ve vücut sıcaklığı ortalama değerlerinin nörolojik nedenli tanılara göre daha yüksek olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p<0.05) (Tablo-13). Her iki yaĢ grubunda da baĢvuru esnasındaki kan Ģekeri seviyesi 60’ın altında ve 200’ün üstünde olan hastalarda nörolojik olmayan tanıların daha fazla olduğu saptandı (p<0.001). 27 Tablo-13: Nörolojik nedenli olan ve nörolojik nedenli olmayan tanıların vital bulgulara ve kan Ģekeri seviyesine göre karĢılaĢtırılması. Nörolojik nedenli Nörolojik nedenli p değeri tanılar olmayan tanılar Vital bulgular ve kan Ģekeri Ort değer±Std Ort değer±Std sapma sapma Kan basıncı (mmHg) Sistolik basınç 144.0±36.3 117.5±36.7 p<0.05 Diyastolik basınç 82.0±17.1 68.4±19.1 p<0.05 Nabız (dakika) 92.1±25.1 104.7±25.2 p<0.05 Solunum sayısı (dakika) 15.9±2.7 19.6±5.9 p<0.05 AteĢ (◦C) 36.6±0.6 36.7±0.7 p<0.05 Kan Ģekeri (mg/dl) 146.9±63.6 171.6±164.2 p=0.741 Ort: ortalama, Std: standart ÇalıĢmaya alınan 646 hastanın 594’üne (%92) konsültasyon istendi. Bu 646 hastanın çoğuna birden fazla konsültasyon istenmiĢ olup, istenen konsültasyon sayıları incelendiğinde en fazla Nöroloji bölümünden konsültasyon istendiği belirlendi. En fazla konsültasyon istenen ilk beĢ bölümün dağılımı ġekil-6’da gösterilmiĢtir. Hastaların yaĢ gruplarına göre konsütasyon istenme durumu karĢılaĢtırıldığında; 65 yaĢ altındaki 252 (%89.7) olguya konsültasyon istendiği, 65 yaĢ ve üstündeki 342 (%93,7) olguya konsültasyon istendiği belirlendi ancak istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı (p=0.063) (Tablo-14). Konsültasyon istenme sayıları 224 218 137 113 99 Nöroloji Dahiliye Reanimasyon Enfeksiyon Göğüs hastalıkları ġekil-6: Konsültasyon istenme sayılarına göre ilk 5 bölümün dağılımı. 28 Tablo-14: YaĢ gruplarıyla konsültasyon istenme durumunun karĢılaĢtırılması. <65 YaĢ ≥65 YaĢ Toplam Konsültasyon durumu n % n % n % Konsültasyon istenmeyen 29 %55.8 23 %44.2 52 %100 Konsültasyon istenen 2 5 2 % 42.4 3 4 2 %57.6 594 %100 p=0.063 Hastaların yaĢ grubuna göre sonuçlanma Ģekilleri incelendiğinde 65 yaĢ altı hasta grubunda 55 hastanın taburcu olduğu, 65 yaĢ ve üstü grubunda ise 47 hastanın taburcu olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.020). 65 yaĢ altı hasta grubundan 96 hasta baĢka bir kuruma ileri tedavi amaçlı sevkedilirken, 65 yaĢ ve üstü hasta grubundan 159 hastanın sevkedildiği görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.015). Hastaneye yatıĢ (p=0.323), AS’de eksitus (p=0.850) ve tedaviyi red (p=0.191) oranlarında ise anlamlı bir farklılık saptanmadı (Tablo-15). Tablo-15: YaĢ gruplarıyla hastaların sonlanıĢ Ģekillerinin dağılımı. <65 yaĢ ≥65 yaĢ Toplam p değeri Sonuç n % n % n % YatıĢ 117 %45.9 138 %54.1 255 %100 0.323 Taburcu 55 %53.9 47 %46.1 102 %100 0.020 Sevk 96 %37.6 159 %62.4 255 %100 0.015 AS’de eksitus 10 %45.5 12 %54.5 22 %100 0.850 Tedaviyi ret 6 %26.1 17 %73.9 23 %100 0.191 AS: Acil servis 29 TARTIġMA ve SONUÇ Bilinç bozukluğuyla ilgili Ģikayetlerin acil servise yıllık baĢvuruların yaklaĢık %4-10’unu oluĢturduğu bilinmektedir (29,59,60). Biz çalıĢmamızda bilinç bozukluğunun bir yıllık tüm baĢvurular içinde oranını %0.8 bulduk. Bu oran literatürden az görünmekle birlikte, 18 yaĢ altı hastaların ve travmayla iliĢkili bilinç bozuklukların çalıĢmaya dahil edilmemesi, hastanemizin konum olarak Ģehir merkezine olan uzaklığı, hastanemizin bölgedeki tek travma merkezi olması ve acil servisimize baĢvuran hastaların önemli bir grubunu onkolojik veya hematolojik hastaların oluĢturması ile iliĢkili olabilir. Literatürde travmatik sebepleri de içine alan tüm bilinç bozukluğu sebeplerini, genel özelliklerini ve prognozunu inceleyen çok sayıda çalıĢma vardır (29,59-63). Bununla beraber travmatik olmayan bilinç bozukluğu sebeplerini inceleyen çalıĢma sayısı daha azdır (64-66). Bizim çalıĢmamızın literatürdekilerden en önemli farkı bilinç bozukluğuyla baĢvuran hastalarda yaĢ gruplarına göre bilinç bozukluğunun nedenlerini, hastaların demografik ve klinik özelliklerini incelemesidir. Daha önce yapılan çalıĢmalarda bilinç bozukluğu nedeniyle AS’e baĢvuran hastalarda erkeklerin daha sık baĢvurduğu belirtilmiĢtir (29,57). Bizim çalıĢmamızın sonucunda da literatürle uyumlu olarak bilinç bozukluğu nedeniyle AS’e baĢvuran hastaların 334’ü (%51,7) erkek, 312’si (%48,3) kadın olduğu saptandı. ÇalıĢmamızdaki olguların yaĢ dağılımı değerlendirilmesinde, yaĢın yükselmesiyle birlikte bilinç bozukluğu Ģikayetiyle acil servisimize baĢvuran hasta sayısının belirgin oranda arttığı görüldü. Bu hastaların yarısından fazlasını (n=365; %56.5) 65 yaĢ ve üstü hasta grubunun oluĢturduğu görüldü. Kekeç ve ark. (57) tarafından yapılan 790 vakalık çalıĢmada, bizim çalıĢmamızdakine benzer Ģekilde hastaların %47’sinin 65 yaĢ üzerinde olduğunu belirledi. Ancak aynı çalıĢmada ortalama yaĢ 45.6±15.5 yıl iken bizim çalıĢmamızda ortalama yaĢ 64.9±16.4 yıl idi. Her iki çalıĢmada da yarıya yakın oranda 65 yaĢ ve üstü hasta grubu görülmesine rağmen 30 ortalama yaĢın belirgin oranda farklı çıkmasının nedeni, diğer çalıĢmada 18 yaĢ altı hastaların da çalıĢmaya dahil edilmesidir. Ayrıca çalıĢmamızda yaĢ gruplarının cinsiyete göre karĢılaĢtırılmasında 65 yaĢ altı grubun 128’i (%45.6) kadın, 153’ü (%54.4) erkek, 65 yaĢ ve üstü grupta ise 184 (%50.4) kadın, 181 (%49.6) erkek idi ve istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Bu bulgu bize herhangi bir yaĢ grubunda bilinç bozukluğu açısından cinsiyetler arasında fark olmadığını gösterir. ÇalıĢmamızda hastaların baĢvuru tarihine göre baĢvuru tarihi açısından mevsimsel dağılımında yaz mevsiminde 200 (%31), kıĢ mevsiminde ise 109 (%16.9) baĢvurunun olduğu görüldü. Kekeç ve ark. (57) tarafından yapılan çalıĢmada baĢvuru sayılarının birbirine daha yakın olduğu görülmektedir. Bizim çalıĢmamızdaki farklılığın kaynağı acil servisimize hasta baĢvurularının yaz döneminde belirgin oranda artmasından kaynaklanmaktadır. YaĢ gruplarına göre mevsimsel olarak baĢvuru zamanları karĢılaĢtırıldığında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı bu durum da hastanemize bilinç bozukluğu Ģikayetiyle farklı yaĢ gruplarının her mevsim döneminde benzer oranda baĢvuracağını düĢündürmektedir. Hastaların yaĢ gruplarına göre vital bulguları ve kan Ģekeri seviyeleri karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark sadece sistolik kan basıncı değerinde görüldü. Yapılan çalıĢmalarda yaĢlı hastaların acil servise en sık baĢvuru nedenleri arasında ilk üç sırada hipertansiyon, kardiyovasküler ve pulmoner hastalıkların olduğu görüldü (67,68). Farklı olarak Hu ve arkadaĢlarının yaptıkları çalıĢmada ilk 3 neden serebrovasküler olay, kanser ve kardiyovasküler hastalık olarak rapor edilmiĢtir (69). Bizim çalıĢmamızda da 65 yaĢ ve üstündeki hastaların sistolik kan basıncı ortalama değerleri 131.4±39.9 hesaplanıp, 65 yaĢ altındaki gruptan (124.2±36.9) daha yüksek olduğu görüldü. Bu farklılığı; yaĢlı hastalarda aterosklerozun yaygın görülmesine ve yaĢlanmayla artan periferik vasküler dirence bağlı hipertansiyonun daha sık görülmesine ve literatürdeki çok sayıdaki çalıĢmada hipertansiyonla serebrovasküler olayların iliĢkisine bakarak açıklamak mümkündür. 31 ÇalıĢmamızdaki tüm hastaların bilinç durumu içinde en sık görüleni konfüzyon (n=353; %54.6) idi. Kekeç ve ark. (57) yaptığı çalıĢmada ise en sık karĢılaĢılan bilinç durumunun koma (%40) olduğu görüldü. Diğer bilinç durumlarında ise benzer oranlar mevcuttu. Ġki çalıĢma arasındaki bu farklılık hastaların yandaĢ hastalıklarına, bilinç bozukluğunun baĢlangıcından AS’e baĢvuru zamanına kadar geçen süreye ve diğer çalıĢmada travma hastaların da çalıĢmaya dahil edilmesinden dolayı kaynaklandığı düĢünülebilir. ÇalıĢmamızda konfüzyonun, somnolansın, obduntasyon ve stuporun dağılımını incelediğimizde; 65 yaĢ ve üstü hasta grubunda sayıca daha fazla görüldüğü saptandı. Komanın dağılımı ise her iki grupta aynıydı. Ancak yaĢ gruplarına göre yapılan bilinç durumu karĢılaĢtırmasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. YaĢlılıkla birlikte kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinde artıĢ, otonomik sistem fonksiyonlarında bozulma, ısıya karĢı vücut cevabında azalma ve nörotransmitterlerde azalma görülür. Bunun sonucu olarak yaĢlı hastaların bilinç durumları; altta yatan bir sepsis veya konjestif kalp yetmezliği, bir metabolik bozukluk, ilaç yan etkisi veya inme sonucu daha kolay bozulabileceği akılda tutulmalıdır (70). ÇalıĢmamızda bilinç bozukluğunun Ģiddetini belirlemede kullanılan GKS skoru ile yaĢ grupları karĢılaĢtırıldığında, her iki grupta da hafif Ģiddetli (GKS skoru:13-15) bilinç bozukluğunun daha sık olduğu görüldü fakat istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. ÇalıĢmamızdaki 646 hastanın 262’si (%40.6) nörolojik nedenli tanı alırken, 384’ü (%59.4) nörolojik nedenli olmayan tanı aldı. Nörolojik nedenli tanı alan hastalardan 125’i (%47.7) 65 yaĢ altındaki, 137’si (%52.3) 65 yaĢ ve üstündeki hastalardı. Nörolojik nedenli olmayan tanı alan hastalardan 156’sı (%40.6) 65 yaĢ altındaki, 228’i (%59.4) 65 yaĢ ve üstündeki hastalardı. Daha önce Hai-yu Xiao ve ark. (71) tarafından yapılan 1934 olguluk çalıĢmada 1831 hastanın tanı aldığı, 103 hastaya ise tanı konulamadığı görüldü. Bu 1831 hastanın 641’i (%35) nörolojik nedenli tanı alırken, 1190’ının (%65) nörolojik nedenli olmayan tanı aldığı görüldü. Kanisch ve ark. (29) 317 olgu içeren çalıĢmasında %42 hastanın nörolojik nedenli, %58 hastanın da nörolojik nedenli olmayan tanı aldığı görüldü. ÇalıĢmamız bu iki çalıĢmayla 32 karĢılaĢtırıldığında nörolojik nedenli olan ve nörolojik nedenli olmayan tanıların oranlarında benzer sonuçlar elde edildiği saptandı. ÇalıĢmamızda yaĢ gruplarıyla nörolojik nedenli olan ve olmayan tanıların karĢılaĢtırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Ayrıca Hai-yu Xiao ve ark. (71) tarafından yapılan çalıĢmada nörolojik nedenli tanı alan 641 hastanın 268’i 60 yaĢ altındaki hasta grubu iken, 373’ü 60 yaĢ üstündeki hasta grubuydu. Nörolojik nedenli olmayan tanı alan 1190 hastanın 806’sı 60 yaĢ altında, 384’ü 60 yaĢ üstündeki grup olduğu görüldü. Bizim çalıĢmamızda her iki yaĢ grubunun daha fazla çıkmasının nedeni, diğer çalıĢmada yaĢlılık sınırını 60 yaĢ olarak alması, çalıĢmaya 14 yaĢ ve üstü hastaları dahil etmesi, çalıĢmaların yapıldığı yerin, yapıldığı tarihlerin farklı olması ve çalıĢmalara dahil edilen hastaların özelliklerinden kaynaklanmasıdır. ÇalıĢmamızda tüm değerlendirmeler sonucunda nörolojik nedenli tanı alan ve nörolojik nedenli tanı almayan hastalar birer esas tanı almıĢlardır. AlmıĢ oldukları esas tanılar açısından dağılım her iki grup için gösterildiğinde, nörolojik nedenli tanı grubunda sıklık sırasına göre serebrovasküler hastalıklar, intrakranial kitle/metastaz, nöbet/status ve SSS enfeksiyonları yer almıĢken, nörolojik nedenli olmayan tanı grubunda sıklık sırasına göre endokrin/metabolik bozukluklar, sepsis, pulmoner nedenler ve kardiyovasküler nedenler ön sırada yer almıĢtır. Bu dağılımın da her iki grup için literatürle uyumlu olduğu görülmektedir (29,57). YaĢ gruplarına göre nörolojik nedenli tanıların alt grupları karĢılaĢtırıldığında serebrovasküler hastalıkların 65 yaĢ ve üstü hastalarda daha sık görüldüğü, intrakranial kitle/metastaz ve nöbet/statusun ise 65 yaĢ altında daha sık görüldüğü belirlendi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Bu bulguların da literatürle uyumlu olduğu görüldü (71). Serebrovasküler hastalıkların insidansı yaĢla birlikte artar, özellikle iskemik ve hemorajik stroklar altıncı dekattan sonra artıĢ gösterir (72-75). YaĢ gruplarına göre nörolojik olmayan nedenli tanıların alt grupları karĢılaĢtırıldığında, toksik nedenlerin 65 yaĢ altı hasta grubunda daha sık görüldüğü, renal nedenlerin 65 yaĢ ve üstü hasta grubunda daha sık 33 görüldüğü belirlendi ve bu iki tanıda istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Ayrıca Hai-yu Xiao ve ark. (71) tarafından yapılan çalıĢmada da benzer sonuçların olduğu görüldü. Acil servisimize suicid amaçlı ilaç alımıyla baĢvuran genç popülasyonun çok olması, alkol ve uyuĢturucu madde bağımlılığının genç popülasyonda daha sık görülmesi toksik nedenlerin 65 yaĢ altında daha sık görüldüğünü açıklayabilir. YaĢlılıkla birlikte görülen böbrek kitlesinde azalma, total vücut suyunun azalması, susamaya karĢı yanıtın ve renin-vazopressin yanıtının azalması hastaların dehidrate kalmasına, multiple ilaç kullanan hastalarda ilaçların eliminasyonunda azalmasına ve sıvı-elektrolit dengesizliğine yol açmaktadır (76). ÇalıĢmamızda renal nedenlerin 65 yaĢ ve üstü hastalarda belirgin oranda fazla görülmesinin nedenini yaĢlılıkla beraber görülen bu fizyolojik değiĢikliklerle açıklamak mümkündür. ÇalıĢmamızda nörolojik nedenli tanılar ve nörolojik nedenli olmayan tanılar, vital bulgu ve baĢvuru anındaki kan Ģekeri seviyeleri ile karĢılaĢtırıldığında tansiyon, nabız, solunum sayısı ve vücut sıcaklığı değerleri için istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Kan Ģekeri seviyesi için istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmadı. Nörolojik nedenli tanılarda sistolik ve diyastolik tansiyonun ortalama değerlerinin daha yüksek olduğu, nabız, solunum sayısı ve vücut sıcaklığı ortalama değerlerinin de nörolojik nedenli olmayan tanılarda daha yüksek olduğu görüldü. Bu sonuç hipertansiyon ile ilgili durumlarla iliĢkisi literatürde çok sayıda yayın ile gösterilmiĢ olan serebrovasküler hastalıklarının, nörolojik nedenli hastaların çok büyük bir bölümünü oluĢturması ile açıklanabilir. Nörolojik nedenli olmayan tanıların içinde sepsisin ön sıralarda yer alması hiperterminin bu grupta daha çok görüldüğünü açıklayabilir. Ayrıca hipoksik solunum yetmezliğine neden olan konjestif kalp yetmezliği, pnömoni, pulmoner emboli gibi tanılar, hiperkarbik solunum yetmezliği, toksik nedenler, endokrin/metabolik nedenler ve hipertermi gibi durumların taĢikardiye ve takipneye neden olabileceği akılda tutulmalıdır. AS’e bilinç bozukluğuyla baĢvuran yaĢlı hastalarda birçok değiĢiklik bilinç değiĢikliğine neden olabileceği için, bu durum tanısal bir güçlük 34 oluĢturmaktadır (12). Bu yüzden yaĢlı hasta grubunda konsültasyon eĢiğinin düĢük tutulması gerekir. ÇalıĢmamızda toplam 594 konsültasyon istemi yapıldı. Bu sayının %57,6’sı 65 yaĢ ve üzeri hastalar için istendi. Konsültasyon istenen hastaların 255’i yatırıldı, 255’i de ileri tedavi amaçlı baĢka bir kuruma sevkedildi. Yatırılan hastalardan 138’i, sevkedilen hastalardan 159’u 65 yaĢ ve üzerindeki hastalardı. Bu rakamlar dikkate alındığında yaĢlı hastalar için konsültasyon eĢiğinin düĢük tutulması gerekliliğini açıklamaktadır. ÇalıĢmamızda 646 hastanın aldıkları tanılar sonucunda sonlanıĢ Ģekillerinin dağılımına bakıldığında yatırılan hasta sayısı (n=255) ile ileri tedavi amaçlı sevk edilen hasta sayısının (n=255) aynı olduğu görüldü. AS’de eksitus olan hasta sayısı 22, AS’den tedaviyi red ile ayrılan hasta sayısı da 12 idi. Hastanemiz bölgenin tek 3. basamak sağlık kuruluĢu olmasına rağmen acil servisimizden baĢka bir hastaneye bu kadar çok sevk çıkmasının nedeni hastanemizde dahiliye, nöroloji ve göğüs hastalıkları bölümlerinin yoğun bakımlarının olmayıĢı, mevcut kliniklerde ve yoğun bakımlarda ise her dönemde yatakların doluluk oranının yüksek olması, hastanemize çevre illerden de olan baĢvuruların doluluk oranını arttırması ile açıklanabilir. Bilinç bozukluğuna neden olan bazı durumlarda (hipoglisemi, dehidratasyon, alkol alımı, nöbet, sıvı-elektrolit bozukluğu… vb.) acil serviste takibi sırasında Ģuuru açılan 102 (%15.8) hastanın taburcu olduğu görüldü. Kekeç ve ark. (57) yaptığı çalıĢmada taburculuk oranı %2.7 görülürken, Hai-yu Xiao ve ark. (71) tarafından yapılan çalıĢmada %28 oranında görülmektedir. Taburculuk oranındaki bu farklılık çalıĢmalara dahil edilen hastaların özelliklerinden kaynaklanmasıdır. YaĢ gruplarına göre hastaların sonlanıĢ Ģekilleri karĢılaĢtırıldığında 65 yaĢ ve üstü hastaların daha çok yatırıldığı ve sevk edildiği görüldü. YatıĢ için istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken, sevk için istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. 65 yaĢ altı hastalarda ise daha çok taburculuk olduğu görüldü ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. AS’den tedaviyi ret ile ayrılan ve AS’deki eksituslar için istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 35 Sonuç olarak bilinç bozukluğunun nedenlerinin belirlenmesinde hastaların demografik özellikleri, vital bulguları, muayene bulguları ve yaĢlanmayla birlikte meydana gelen fizyolojik değiĢikliklerin önemli olduğu görülmektedir. ÇalıĢmamızda bilinç bozukluğu ile baĢvuran hastalarda nörolojik nedenli olmayan tanıların daha çok olduğu ve çalıĢma popülasyonunun yarısından fazlasını da 65 yaĢ ve üstü hasta grubunun oluĢturduğu görüldü. Tansiyon yüksekliğinin varlığı nörolojik nedenli tanıları düĢündürürken, taĢikardi, takipne ve ateĢ yüksekliğinin varlığı nörolojik nedenli olmayan tanıları düĢündürür. YaĢlılıkla beraber sinir sistemindeki görülen değiĢiklikler ve kompanzasyon mekanizmalarındaki azalmalar sonucunda 65 yaĢ ve üstü hastaların bilinç durumlarının daha kolay etkilendiği görülmektedir. Ayrıca hekimler için korkutucu bir Ģikayet olan bilinç bozukluğunun hızlı tanı ve basit tedaviler ile geri döndürülebilir nedenleri olduğunu çalıĢmamızdaki tanı grularından ve taburculuk oranından görmek mümkündür. Böylece bilinç bozukluğu ile baĢvuran hastaların değerlendirmesinde acil servis hekimine düĢen en büyük görev bilinç bozukluğunun nörolojik nedenli mi yoksa nörolojik nedenli olmayan bir hastalıktan mı kaynaklandığına hızlıca karar vermektir. Artan yaĢlı nüfusu ile birlikte yaĢlı hastaların acil servis baĢvurularının daha da artacağı, bu yüzden yaĢlı hastalardaki fizyolojik değiĢikliklerin iyi bilinmesi gerektiğini ve yaĢlı hastaların vital bulgularıyla birlikte daha dikkatli değerlendirilmesi gerektiğini düĢünmekteyiz. 36 KAYNAKLAR 1. Kutsal YG. YaĢlanan dünyanın yaĢlanan insanları.Ġçinde: Geriatri. Türk Tabibleri Birliği Yayınları. Ankara, 2007. 2. T.C. BaĢbakanlık Türkiye Ġstatistik Kurumu, www.tuik.gov.tr/VeriBilgi.do 3. T.C. ĠçiĢleri Bakanlığı Nüfus ve VatandaĢlık ĠĢleri Genel Müdürlüğü Nüfus Kütükleri verileri, 2005, www.nvi.gov.tr/11,2005nufus_Kutukleri 4. T.C Sağlık Bakanlığı Ġstatistik Yıllıkları, www.saglik.gov.tr/TR/dosya/1- 87578/h/istaturk2012.pdf 5. Unsal A, Ayranci U, Cevik A, Metintas S, Arslantas D, Unluoglu I. Use of Emergency Departments by elderly patients in a city of Western Turkey. Eur J emerg Med 2007;14:125-9. 6. Blachford B, Capewell S. Emergency medicaladmissions. BMJ 1997;315:1322-3. 7. Strange GR. Use of Emergency Departments by elder patients: a five year follow up studay. Acd Emerg Med 1998;5:1157-63. 8. Singal BM, Hedges JR, Rousseau EH, Berstein E, McNamera RM, Hogan TM. Geriatric emergency patient visits part I: Comparison of geriatric and younger patients. Ann Emerg Med 1992;21:802-7. 9. Taymaz T. Acil polikliniğinden yatırılan geriatrik hastaların ayrıntılı irdelenmesi. Akad Geriatri 2010;2:167-75. 10. Karadağ B, Çat H, Öztür AO, Basat O, AltuntaĢ Y. Acil polikliniğine baĢvuran ve gözleme alınan hasta profili: Üç yıllık inceleme. Akad Geriatri 2010;2:176-85. 11. Wilber ST. Altered mental status in older emergency department patients. Emerg Med Clin North Am 2006;24(2):299-316. 12. Mahler ME. Neurological emergencies. Yoshikawa TT, Norman DC, eds. Acute Emergencies and Critical Care of the Geriatric Patient. 1nci baskı. New York: Marcel Dekker Inc., 2000:369-83. 13. Fitch MT. Altered Mental Status in the Elderly: Neurologic Nightmares. Presentation at Boston Scientific Assembly, October 2009, www.acep.org/workarea/downloadasset.aspx?id=46370. 14. Siva A. Bilinç bozuklukları. Nöroloji (Editörler: Özekmekçi S, Apaydın H), Ġ.Ü. Yayınları no:3883, Ġstanbul, 1995:157-202. 15. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006;34:31-41. 16. Koç. F. Kekeç. Z. Acil servise baĢvuran geriatric olgularının nörolojik yönden değerlendirilmesi. Turkish Journal of Geriatrics 2011;14:117-21. 17. Türkiye’de YaĢlıların Durumu ve YaĢlanma Ulusal Eylem Planı. DPT;2007. 18. Butler RN. Population aging and health. BMJ 1997;315:1082-4. 19. Cankurtaran M, Halil M. Geriatrik hastaya yaklaĢım. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2008;28:262-6. 20. Young GB, Pigott SE. Neurobiological basis of consciousness. Arch Neurol 1999;56:153-7. 21. Mesulam MM. From sensation to cognition. Brain; 1998;121:1013-52. 37 22. Feske SK. Coma and confusional states: emergency diagnosis and management. Neurol Clin 1998;16:237-56. 23. Ertan S. Nörolog olmayanlar için Nöroloji. Ġstanbul: Ġ.Ü. CerrahpaĢa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:42. 2005:87-102. 24. Saip S, Siva A. Bilinç bozuklukları. In Ongen Z, OĢar Z, Kadıoğlu P (eds): Ġç hastalıklarında aciller. Ġstanbul, Kaya basım; 2002:191-214. 25. Johnson J, Sims R, Gottlieb G: Differential diagnosis of dementia, delirium and depression: Implication for drug therapy. Drugs Aging 1994;5:431-45. 26. Erkinjuntti T, Wikstrom J, Palo J, et al: Dementia among medical inpatients: Evaluation of 2000 consecutive admissions. Arch Intern Med 1986;146:1923-6. 27. Wofford J, Loehr L, Schwartz E. Acutecognitive impairment in elderly ED patients: Etiologies and outcomes. Am J Emerg Med 1996;14:649-53. 28. Solomon P, Airing CD. The causes of coma in patients entering a general hospital. Am J Med Sci 1934;188:805-11. 29. Kanich W, Brady WJ, Huff JS, et al. Altered mental status: Evaluation and etiology in the ED. Am J Emerg Med 2002;20:613–7. 30. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. Contemporary Neurology Series 19. Third Edition. Philadelphia, Davis, 1980. 31. Wijdicks EFM. Neurologic Complications of Critical Illness. Contemporary Neurology Series 64. Second Edition. Oxford; New York, Oxford University Press, 2002. 32. Saip S. Bilinç Bozukluğunda ilk yaklaĢım ve tedavi. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3:104-10. 33. KabakuĢ N, Doğan Y. Approach of a Child With Acute Consciousness Disorders. Türkiye Klinikleri J Pediatr 2001;10(2):61-9. 34. Becker KJ, Ulatowski JA. Disorders of consciousness. In Johnson RT, Griffin JW (eds): Current Therapy in Neurologic Disease. Current Therapy Series. Fifth Edition. St. Louis, MO, Mosby 1997:221-37. 35. Ferrera PC, Chan L. Initial management of the patient with altered mental status. Amer Fam Physician 1997;55(5):1773-80. 36. Kocaman A. Bilinç Bozukluklarının Sınıflandırılması ve Komada Nörolojik Değerlendirme. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007;3:10-23. 37. Sechi G, Serra A. Wernicke's encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007;6:442-55. 38. Van Landeghem BA, Puts J, Claessens HA. The analysis of thiamin and its derivatives in whole blood samples under high pH conditions of the mobile phase. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci 2005;822:316-21. 39. Weinbroum A, Rudick V, Sorkine P, et al. Use of flumazenil in the treatment of drug overdose: a double-blind and open clinical study in 110 patients. Crit Care Med 1996;24:199-206. 40. Hoffman RS, Goldfrank LR. The poisoned patient with altered consciousness. Controversies in the use of a “coma cocktail”. JAMA 1995;274:562-9. 38 41. Chen HI, Malhotra NR, Oddo M, Heuer GG, LevineJM, LeRoux PD. Barbiturate infusion for intractable intracranial hypertension and its effect on brain oxygenation. Neurosurgery 2008;63:880-6. 42. O’Keefe KP, Sanson TG. Elderly patients with altered mental status. Emerg Med Clin North Am 1998;16(4):701-15. 43. Gerace RV, McCauley WA, Wijdicks EFM. Emergency management of the comatose patient. Coma and impaired conciousness. Mc Graw Hill ed. New York; 1998;563-78. 44. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000;118:214–27. 45. Samuels MA. Neurally induced cardiac damage. Definition of the problem. Neurol Clin 1993;11:273–92. 46. Küçükardalı Y. Komaya YaklaĢım. Gülhane Askeri Tıp Akademisi HaydarpaĢa Eğitim Hastanesi. Yoğun Bakım Dergisi 2008;8(3):121-30. 47. Ziai WC. Coma and altered consciousness. In: Handbook of Neurocritical Care. Current Clinical Neurology. Bhardwaj A, Mirski MA, Ulatowski JA (Eds.) Totowa, NJ, Humana Press, 2004. 48. Sulkowski JA, Judy KD. Acute mental status changes. AACN Clin Issues 1997;8:319-34. 49. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;2:81–4. 50. Bahar S, Aktin E. Koma ve komalı hastanın muayenesi. Öge E (Editör). Nöroloji. Ġstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2004;97-104. 51. Berger JR. Clinical Approach to Stupor and Coma. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds): Neurology in clinical practice 4th ed. Philadelphia, Butterworsh & Heinemann, 2004; 43-64. 52. Evyapan AkkuĢ D. Bilinç bozukluğunun nörolojik nedenlerine yaklaĢım. Ege Tıp Dergisi 2012;51:17-29. 53. Rafanan AL, Kakulavar P, Perl J II, et al: Head computed tomography in medical intensive care unit patients: clinical indications. Crit Care Med 2000;28:1306–9. 54. Sundgren PC, Reinstrup P, Romner B, Holtås S, Maly P. Value of conventional, and diffusion- and perfusion weighted MRI in the management of patients with unclear cerebral pathology, admitted to the intensive care unit. Neuroradiology 2002;44:674-80. 55. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Communityacquired bacterial meningitis: Risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998;129:862-9. 56. Van de Beek D, de Gans DJ, Spanjaard L, et al: Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849–59. 57. Kekec Z, Senol V, Koc F, Seydaoglu G. Analysis of altered mental status in Turkey. Int J Neurosci 2008;118:609-17. 58. TaĢdemir HA, Serdaroglu A, Aysun S. Akut ensefalopatili vakaların ikinci basamak degerlendirme sonuçları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1996;39:157-61. 59. Elesber AA, Decker WW, Smars PA, Hodge DO, Shen WK. American College of Emergency Physicians. Impact of the application of the 39 American College of Emergency Physicians recommendations for the admission of patients with syncope on a retrospectively studied population presenting to the emergency department. Am Heart J. 2005;149:826-31. 60. Wolfe RE, Brown DFM. Coma and depressed level of consciousness. In Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, et al (eds): Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice (5 th ed). St Louis, MO Mosby; 2002:137-44. 61. De Mendonca A, Melo TP, Crespo M, Ferro JM. Comas in the emergency room of a central hospital. Acta Med Port 1992;5:429-32. 62. Claps PJ, Berk WA. The John Doe syndrome: diagnosis and outcome of patients unidentified at the time of emergency department admission. Am J Emerg Med 1992;10:217-8. 63. Huff JS. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with syncope. Ann Emerg Med 2007;49:431-44. 64. Bates D, Caronna JJ, Cartlidge NE, et al. A prospective study of nontraumatic coma: methods and results in 310 patients. Ann Neurol 1977;2:211-20. 65. Thacker AK, Singh BN, Sarkari NB, Mishra RK. Non-traumatic coma- profile and prognosis. J Assoc Physicians India 1997;45:267-70. 66. Matuja WB, Matekere NJ. Causes and early prognosis of non-traumatic coma in Tanzania. Muhimbili Medical Centre experience. Trop Geogr Med 1987;39:330-5. 67. McLigeyo SO. The pattern of geriatric admissions in the medical wardsat the Kenyatta National Hospital. East Afr Med J 1993;70:37-9. 68. Ünlüoğlu Ġ, Elçioğlu Ö, Ġhtiyar E. Acil servise BaĢvuran 65 yaĢ üzeri Vakaların Değerlendirilmesi. Sağlık ve Sosyal Yardım Vakfı Dergisi, 1997;7:37-43. 69. Hu SC, Yen D, Yu YC, Kao WF, Wang LM. Elderly use of the ED in an Asian metropolis. Am J Emerg Med 1999;17:95-9. 70. Ġnanıcı F, Gökçe-Kutsal Y. Geriatri. Ġliçin G, Biberoğlu K, Ünal S, Akalın S, Süleymanlar G (editörler). Temel Ġç Hastalıkları. Cilt 2. Ankara:GüneĢ Kitabevi, 1997:89-103. 71. Xiao H, Wang Y, Xu T, et al. Evaluation and treatment of altered mental status patients in the emergency department: Life in the fast lane. World J Emerg Med 2012;3:270-7. 72. Kulchycki LK, Edlow JA. Geriatric neurologic emergencies. Emerg Med Clin N Am 2006;24:273-98. 73. van Gijn, Rinkel GJE. Subarachnoid hemorrhage. Pathy MSJ, Sinclair AJ, Morley JE, eds. Principles and Practice of Geriatric Medicine. 4th ed. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. 2006:1015-25. 74. Tuhrim S. Cerebrovascular disease and stroke. Cassel CK, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE, eds. Geriatric Medicine. An Evidence- Based Approach. 4th ed. New York: Springer-Verlag, 2003:1123-37. 75. Crome P, Epstein EF. Acute stroke. Pathy MSJ, Sinclair AJ, Morley JE, eds. Principles and Practice of Geriatric Medicine. 4th ed. Chichester: John Wiley & Sons Ltd. 2006:815-25. 40 76. Abrams WB, Bears M. The Merc Manual of Geriatrics. 2nd ed. Published By Merck Research Laborotiers, 1995. 41 EKLER EK-1: ÇALIġMA FORMU ACĠL SERVĠSE NON-TRAVMATĠK BĠLĠNÇ DEĞĠġĠKLĠĞĠ NEDENĠYLE BAġVURAN 65 YAġ ALTI VE ÜSTÜNDEKĠ HASTALARIN ETĠYOLOJĠK NEDENE YÖNELĠK KARġILAġTIRILMASI HASTA ADI SOYADI: TARĠH: PROTOKOL: YAġ : CĠNSĠYET: □ Erkek □ Kadın GELĠġ ġĠKAYETĠ: (intoksikasyon ise aldığı ilaç/maddeyi belirtiniz):……………………………………………… VĠTAL BULGULAR: TA:…./…..mmHg N:…..v/dk SS:…../dk A:…..◦C SatO2:….. Kan glukozu:……mg/dl (parmak ucu) FĠZĠK MUAYENE: Nörolojik muayene (patolojik olanları belirtiniz) :……………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………….. □ BĠLĠNÇ DURUMU: □ Konfü □ Letarjik □ Obduntasyon □ Stupor □ Koma □GKS:…….. A) Göz yanıtı B)Verbal yanıt C) Motor yanıt 4- spontan açık 5- oryante konuĢma 6- komutlara uyuyor 3- sözel uyaranla açıyor 4- konfüze 5- ağrıyı lokalize ediyor 2- ağrılı uyaranla açıyor 3- uygunsuz sözler 4- ağrıdan kaçınıyor 1- yanıt yok 2- anlaĢılmaz sesler 3- ağrıya flexör yanıt 1- yanıt yok 2- ağrıya extensör yanıt 1- yanıt yok ĠSTENEN KONSÜLTASYONLAR: □ Nöroloji □ Dahiliye □ Enfeksiyon □ Göğüs hastalıkları □ NöroĢirurji □ Genel cerrahi □ Reanimasyon □ Diğer (belirtiniz):……………………………………………………. ALDIĞI TANI: SONUÇ: □ YatıĢ(klinik belirtiniz):…………… □ Taburcu □ Sevk □ Exitus □ Tedaviyi red 42 EK-2: KISALTMALAR a PTT Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı ARAS Assendan Retiküler Aktive Edici Sistem AS Acil Servis BOS Beyin Omurilik Sıvısı BT Bilgisayarlı Tomografi CO Karbonmonoksit DĠK Disemmine Ġntravasküler Koagulasyon DSÖ Dünya Sağlık Örgütü EEG Elektroensefalografi EKG Elektrokardiyografi GĠS Gastrointestinal Sistem GKS Glasgow Koma Skalası INR International Normalized Ratio KĠBAS Kafa içi Basıncı ArtıĢ Sendromu LP Lomber Ponksiyon MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme NVĠ Nüfus ve VatandaĢlık ĠĢleri PaCO2 Parsiyel Karbondioksit Basıncı PT Protrombin Zamanı SAK Subaraknoid Kanama SPSS Statistical Package for Social Sciences SSS Santral Sinir Sistemi UÜTF Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi 43 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, anlayıĢ ve hoĢgörülü destekleri ile eğitimime büyük katkıda bulunan değerli Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Erol Armağan’a, tezimin hazırlanması ve değerlendirilmesinde her türlü desteği ile yol gösteren danıĢman hocam Uzm. Dr. Fatma Özdemir’e, eğitimimdeki emekleri ve destekleri için Doç. Dr. ġule Akköse Aydın’a ve Doç. Dr. Özlem Köksal’a, teĢekkür ve saygılarımı sunarım. Asistanlığım boyunca her anı paylaĢtığım ve birlikte çalıĢmaktan mutlu olduğum sevgili asistan arkadaĢlarıma, hemĢire, sekreter ve tüm personel arkadaĢlarıma, varlığı, desteği ve sabrı için sevgili eĢim FatoĢ ve canım kızım Defne’ye, hayatımın her anında yanımda olan ve beni her zaman destekleyen sevgili aileme, tez yazım aĢamasında yaĢadığım talihsiz menisküs yırtığını baĢarılı bir operasyonla gerçekleĢtiren ve iyileĢmemi sağlayan hocam Prof. Dr. Burak Demirağ’a sonsuz teĢekkür ederim. 44 ÖZGEÇMĠġ 20 Mayıs 1984 tarihinde TavĢanlı’da doğdum. Ġlköğrenimimi Tunçbilek Maden Ġlkokulu’nda tamamladım. Ortaokul ve lise eğitimimi TavĢanlı Anadolu Lisesi’nde bitirdikten sonra 2002 yılında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni kazanarak tıp öğrenimime baĢladım. 2008 yılında mezun oldum. Mezuniyet sonrası TavĢanlı Derbent köyü sağlık ocağında 1 yıl pratisyen hekim olarak çalıĢtım. Nisan 2009'da Tıpta Uzmanlık Sınavı’nı kazanarak Uludağ Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı’nda ihtisas yapmaya hak kazandım. 8 Eylül 2009 tarihinden beri bu bölümde araĢtırma görevlisi olarak çalıĢmaktayım. Evliyim, 1.5 yaĢında bir kızım var. 45